загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

дегенеративні захворювання нервової системи

Е. П. Річардсон, М.Флінт Біл, Дж. Б. Мартін (EPRichardson, M. Flint Beat, JBMartin)





У класифікації захворювань нервової системи виділяють особливу групу патологічних станів - дегенеративні, підкреслюючи те, що вони характеризуються поступовою і неухильно прогресуючої загибеллю нейронів, причини якої залишаються до кінця не розкритими. Для ідентифікації цих захворювань необхідно виключити такі можливі етіологічні чинники, як інфекції, метаболічні розлади та інтоксикації. Клінічна практика свідчить про те , що значна частина хвороб, що відносяться до дегенеративних, має генетичну схильність і успадковується за аутосомним і рецесивним типами. Однак інші стани, що не відрізняються кардинальним чином від спадкових захворювань, зустрічаються тільки спорадично, у вигляді ізольованих випадків в окремих сім'ях.

Виходячи з визначення, класифікація дегенеративних захворювань не може грунтуватися на точному знанні їх причин або патогенезу. На різні синдроми їх поділяють переважно в патологоанатомічним змінам, але також з урахуванням клінічних даних. Клінічно розглянута група захворювань проявляється у вигляді декількох синдромів, розпізнавання яких допомагає лікареві у вирішенні питань діагностики. Крім особливих симптомів, що дозволяють віддиференціювати один синдром від іншого, існують деякі загальні ознаки, що характеризують всю обговорювану групу захворювань.



Загальні зауваження



Характерними рисами дегенеративних захворювань є їх поступове початок і неухильно прогресуючий перебіг протягом багатьох років, як правило, більш тривалий, ніж при спадкових хворобах обміну речовин з ураженням нервової системи (див. гл. 349). Початкові зміни можуть бути настільки слабкими, що часто неможливо точно визначити час їх появи. Іноді сам хворий або його родичі можуть повідомити про інцидент (травма або яке-небудь драматична подія), який спровокував дебют хвороби. Однак при детальному расспросе нерідко вдається з'ясувати, що хворий або члени його сім'ї в подібних обставинах лише раптово усвідомлюють наявність розладу, який раніше вже було, але залишалося непоміченим.

Важливе значення має сімейний анамнез, але заперечення випадків захворювання у родичів не завжди потрібно приймати на віру. Однією з причин служить бажання родичів приховати наявність в сім'ї неврологічної патології. Іншою обставиною може стати відносно слабка схильність захворювання в інших членів родини, так що сам пацієнт і члени його родини можуть не знати про випадки захворювання у інших родичів; це, зокрема, характерно для спадкових атаксий. Крім того, діагностика добре відомих спадкових хвороб утруднена, якщо сім'я нечисленна. Тим часом сімейна зустрічальність захворювання не завжди свідчить про його спадкової природі і в ряді випадків обумовлюється впливом загального інфекційного або токсичного чинника.

Іншою загальною рисою тривало прогресуючих дегенеративних захворювань нервової системи є те, що вони резистентні до вживаються терапевтичним впливам. Тому лікування пацієнтів із захворюваннями даної групи приносить глибоке розчарування всім тим, хто ним займається. Однак клінічний досвід і необхідні знання часто дозволяють домогтися полегшення деяких симптомів, причому в ряді випадків - вельми значного (наприклад, при хворобі Паркінсона). Таким чином, докладне знайомство лікарів з даною проблемою може істотно допомогти хворим, навіть якщо немає методів, здатних привести до вилікування.

Важлива ознака даної групи захворювань - це тенденція до двостороннього симетричного розподілу патологічних змін, що вже саме по собі допомагає диференціювати їх від інших форм неврологічних розладів. Проте на ранніх стадіях може спостерігатися залучення тільки однієї половини тулуба або однієї кінцівки. Але раніше чи пізніше, незважаючи на асиметричне початок, двосторонній характер процесу неминуче проявляє себе.

Примітно те, що хвороби, що класифікуються як дегенеративні, супроводжуються майже виборчим залученням певних анатомо-функціональних нейрональних систем, тоді як інші структури залишаються інтактними. Типовими прикладами є бічний аміотрофічний склероз, при якому патологічний процес обмежений лише церебральними і спінальними мотонейронами, а також деякі форми прогресуючих атаксий, при яких уражаються тільки клітини Пуркіньє в мозочку. При атаксії Фридрейха і деяких інших синдромах страждають багато нейрональні системи.

У цьому відношенні дегенеративні нейрональні захворювання нагадують деякі патологічні процеси відомої етіології, особливо інтоксикації, які також можуть супроводжуватися виборчими змінами з боку нервової системи. Наприклад, дифтерійний токсин викликає селективне руйнування мієліну периферичних нервів, тріортокрезіла фосфат впливає на кортікоспінальних шляху в спинному мозку і на периферичні нерви, і, як буде показано нижче. нещодавно відкритий нейротоксин 1-метил-4-феніл-1 ,2,5,5-тетрагідропірідін (МФТП) призводить до локальної загибелі нервових клітин чорної речовини. Виборче залучення певних систем нейронів не є, однак, патогномонічним для всіх дегенеративних захворювань; деяким з них властиві дифузні і неселективні патологоанатомічні зміни. Ці винятки, тим не менш, не применшують значущості ураження певних нейрональних систем як відмітної ознаки багатьох захворювань аналізованої групи.

Для розвитку патологічного процесу в нервовій системі характерна повільна інволюція тіл нервових клітин з її поширенням по нервових волокнах, що не супроводжується скільки-небудь вираженої тканинної реакцією або клітинною відповіддю. Водночас загибелі нейронів і їх волокон супроводжує реактивна гіперплазія фібріллообразующіх астроцитів (глиоз). З боку спинномозкової рідини (СМР) змін немає або вони незначні і, як правило, полягають в невеликому підвищенні рівня білка без змін вмісту специфічних протеїнів, числа клітин та інших компонентів. Оскільки ці захворювання неминуче призводять до загибелі тканини, а не до утворення нової, то при радіографічної візуалізації мозку, шлуночкової системи і субарахноїдального простору змін не виявляють або визначають розширення ликворосодержащих просторів. Тим самим перераховані негативні результати лабораторних досліджень допомагають в розмежуванні дегенеративних захворювань з іншими великими класами прогресуючих хвороб нервової системи - пухлинами та інфекціями.



Класифікація



Оскільки етіологічної класифікації в даний час не розроблено, поділ дегенеративних захворювань на окремі синдроми виробляють з урахуванням описових критеріїв. Ці критерії грунтуються головним чином на патологічної анатомії, але певною мірою також і на клінічних проявах. У назвах багатьох з цих синдромів використані імена деяких видатних неврологів і невропатологів. Захворювання згруповані відповідно до провідними клінічними ознаками. Класифікація, що наводиться в табл. 350-1 і розглянута нижче, побудована саме за таким планом.

Таблиця 350-1. Клінічна класифікація дегенеративних захворювань нервової системи

I. Розлади, що характеризуються прогресуючою деменцією, за відсутності інших виражених неврологічних симптомів А. Хвороба Альцгеймера

Б. Сенільна деменція типу Альцгеймера В. Хвороба Піка (лобарная атрофія)

II. Синдроми прогресуючої деменції, що поєднується з іншими вираженими неврологічними порушеннями А. Переважно дорослого віку:

1. Хвороба Гентінгтона

2. Множинна системна атрофія, поєднання деменції з атаксією та / або проявами хвороби Паркінсона

3. Прогресуючий супрануклеарний параліч (синдром Стіла - Річардсона - Ольшевського) Б . Переважно дитячої та молодого дорослого віку

1. Хвороба Галлервордена - Шпатца

2. Прогресуюча сімейна міоклонус-епілепсія

III. Синдроми , що супроводжуються поступовим розвитком порушень пози і рухів

А. Дрожательний параліч (хвороба Паркінсона) Б. стріонігральная дегенерація

В. Прогресуючий супрануклеарний параліч (див. вище II, А , 3) Г. Торсионная дистонія (торсіонний спазм, деформуюча м'язова дистонія)

Д. Спастическая кривошия та інші органічні дискінезії Е. Сімейний тремор Ж. Синдром Жілль де ла Туретта

IV. Синдроми, що супроводжуються прогресуючою атаксією А. Мозочкові дегенерації

1. Мозочкова кортикальная дегенерація

2. олівопонтоцеребеллярная атрофія (ОПЦА) Б. спіноцеребеллярние дегенерації (атаксія Фридрейха і подібні розлади)

V. Синдром центральної недостатності вегетативної нервової системи (синдром Шая - Дрейджера)

VI. Синдроми м'язової слабкості і атрофий без порушень чутливості (хвороби рухового нейрона ) А. Бічний аміотрофічний склероз Б. Спинальні аміотрофії

1. Сімейна спінальна аміотрофія дитячого віку (хвороба Верднига - Гоффманна)

2. Юнацька спінальна аміотрофія (хвороба Вольфарта - Кугельберга - Веландер)

3. Інші форми сімейних спінальних аміотрофій В. Первинний бічний склероз Г. Спадкова спастична параплегія

VII. Синдроми поєднання м'язової слабкості і атрофий з розладами чутливості (прогресуючі невральні аміотрофії, хронічні сімейні поліневропатії)

А. Перонеальная амиотрофия (Шарко - Марі - Тута) Б. Гипертрофическая інтерстиціальна поліневропатія (Дежерина - Сотта гіпертрофічний неврит) В. Різні форми хронічної прогресуючої невропатії

VIII. Синдроми прогресуючої втрати зору

А. Пігментна дегенерація сітківки (пігментний ретиніт) Б. Спадкова атрофія зорових нервів (хвороба Лебера)



Синдроми з переважанням прогресуючої деменції



Клінічна картина розглянутих нижче нозологічних форм характеризується переважанням поступової втрати інтелектуальних здібностей, тобто деменцією. Інші неврологічні симптоми, якщо не брати до уваги термінальних стадій, відсутні або відносно слабко виражені . (Для подальшого розгляду деменції, включаючи питання клінічного обстеження, рекомендується звернутися до гол. 10, 11 і 23.)



Хвороба Альцгеймера



Хвороба Альцгеймера - найбільш значуща серед всіх дегенеративних захворювань. Це пояснюється її високою поширеністю і руйнівною природою. Вона служить найчастішою причиною деменції серед осіб похилого віку з усіма наслідками, що випливають звідси сумними наслідками як для самих хворих, так і для їх сімей, а також економічними витратами на оплату тривалого лікування та догляду за пацієнтами, повністю виведеними з ладу хворобою. Історично термін «хвороба Альцгеймера» стали використовувати для позначення прогресуючої деменції, що починається в кінці зрілого віку, але до настання старечого періоду, після першого опису, зробленого в 1907 р. Alois Alzheimer. Їм було проведено клінічний і патологоанатомічний аналіз випадку захворювання у жінки, яка померла у віці 55 років. Надалі подібні випадки стали класифікувати як пресенільного деменцію. Тим часом накопичувалося все більше даних про те, що у дуже старих людей з ознаками психічної деградації, позначається зазвичай як сенільна деменція, на аутопсії виявляли ураження мозку, ідентичні таким у хворих з пресенільной деменцією, описаної Альцгеймером. Тому подібні випадки запропоновано було класифікувати як сенільну деменцію типу Альцгеймера. Оскільки всі ознаки свідчать про те, що характер патологічного процесу в обох ситуаціях однаковий, то вік початку захворювання істотного значення не має. Водночас для хвороби характерна чітка вікова залежність. Вона практично не зустрічається у осіб молодого віку і вкрай рідко у людей середнього віку. Однак у міру старіння частота хвороби зростає так, що поширеність її серед осіб старше 80 років перевищує 20% (Ball, 1982). Безсумнівним фактором, що привертає служить похилий вік, а старіння саме по собі супроводжується втратою нейронів кори мозку. Однак було б помилковим вважати хворобу Альцгеймера неминучим супутником старості, оскільки широка клінічна практика показує, що у багатьох осіб похилого віку до кінця життя психіка не змінена. Характер генетичної предуготованность до хвороби Альцгеймера остаточно не встановлений. В основному захворювання зустрічається у вигляді спорадичних випадків. Тим часом відомі і чітко документовані сімейні випадки; в деяких сім'ях спадкування захворювання відбувалося за аутосомно-домінантним типом. Винятком для затвердження про рідкісну зустрічальності хвороби Альцгеймера серед осіб молодого віку служить приклад синдрому Дауна (трисомія по 21-й хромосомі), яке супроводжується розвитком характерних для хвороби Альцгеймера поразок у більшості пацієнтів після 30 років.

  Патологічні зміни. Характерний патологоанатомічний ознака хвороби Альцгеймера - загибель і зникнення нервових клітин в корі головного мозку. У кінцевому рахунку це призводить до атрофії звивин, особливо в лобових і медіально-скроневих областях. Шлуночки розширюються, хоча, якщо немає супутньої гідроцефалії, це виражено нерізко.

  Для даного захворювання патогномічним вважаються мікроскопічні зміни двох видів. По-перше, це Інтрацитоплазматичні накопичення в нейронах фибриллярного матеріалу у формі петель, спіралей і клубків (вперше описані Alzheimer). В даний час їх часто називають альйгеймеровскімі Нейрофібрилярних клубками. Походження цих філаментів зараз активно вивчається, оскільки наявні нейропатологіческіх дані свідчать про те, що фібрилярні маси відіграють важливу роль у феномені загибелі нейронів. Електронно-мікроскопічним методом встановлено, що ці накопичення складаються з попарно скручених филаментов, які чітко відрізняються від нормальних внутріцітоплазменних нейрофиламентов і тубул. Крім того, Rasool і Selkoe отримали підтвердження антигенних відмінностей альцгаймерівського филаментов і нормальних нейрофиламентов. Отже, нейрофібріллярние клубки, очевидно, являють собою відкладення патологічної субстанції, а не результат надмірного накопичення будь-яких нормальних цитоплазматичних компонентів. Нейрофібрилярних клубки зосереджені головним чином в області гіпокампу і в прилеглих відділах скроневої частки і характеризуються найбільш вираженою ступенем втрати нейронів. Показано, що ці структури відіграють важливу роль у здійсненні функції довгострокової пам'яті.

  По-друге, при хворобі Альцгеймера навколо сферичних депозитів з амілоїдних фібрил виявлені інтракортикальна вогнища з пучків потовщених нейрональних відростків, як аксонів, так і дендритів (разом охоплюють нейрити), зазвичай у формі неправильних кілець. Ці патологічні утворення, виявлені ще до опису нейрофібріллярних змін самим Alzheimer, протягом багатьох років іменували сенільного бляшками, а нині називають нейрітіческіе бляшками. Сучасними методами дослідження показано, що нейрітіческіе компонент цих бляшок представлений попарно скрученими филаментами, ідентичними виявленим в перинуклеарной цитоплазмі уражених нейронів. Природу і походження амілоїдного компонента інтенсивно вивчають. Встановлено, що за гістохімічним і ультраструктурні ознаками цей амілоїд не однорідний; його тинкторіальні та морфологічні властивості обумовлені певною молекулярною просторовою конфігурацією (бета-служіння смуга фібрил), створюваної різними білками, причому одні з них імунологічного походження, а інші - ні. В якості можливого джерела церебрального амілоїдного протеїну Glenner розглядає змінений циркулює білок (поки невстановленого походження), що придбає властивості амілоїду в результаті основного патологічного процесу, притаманного захворюванню. Самим раннім подією в розвитку бляшок (наскільки це вдається виявити) служить утворення аномальних нейритів; відкладення амілоїду - вторинний процес.

  Не можна не згадати ще про один аспект проблеми церебрального амілоїдозу при хворобі Альцгеймера. Часто, хоча і не завжди, ідентичні відкладення амілоїду вдається виявити в стінках дрібних оболонкових і інтракортикальна артерій. У зв'язку з цим виникає питання про тісний взаємозв'язок, можливо, навіть причинного характеру (як припускає Glenner) між даними цереброваскулярним амілоїдозом (часто званим церебральної амілоїдних ангиопатией, або конгофільной ангиопатией) і утворенням амілоїду бляшок. В даний час ці два процеси переважно розглядаються як супутні один одному і сильно взаємопов'язані, а не просто взаємопов'язані. Досвід свідчить про те, що будь-який з них може спостерігатися в мозку незалежно від іншого.

  З біохімічної точки зору являє інтерес факт зниження в корі головного мозку при хворобі Альцгеймера активності холінацетилтрансферази - ключового ферменту, необхідного для синтезу ацетилхоліну, а також ацетилхолінестерази. Як показали сучасні дослідження, головним джерелом неокортикальної холінергічної іннервації є група нейронів, розташованих в базальному відділі переднього мозку безпосередньо під смугастим тілом, - базальне ядро ??Мейнерта. Тонким патологоанатомічним аналізом вдалося показати, що при хворобі Альцгеймера саме в області цього ядра найбільш виражені загибель нейронів і освіта альцгаймерівського нейрофібрилярних клубків. Результати цих робіт дають підставу вважати, що порушення холінергічної передачі відіграє певну роль у клінічній експресії захворювання. Проте спроби проведення лікування холіноміметичними препаратами виявилися в основному безуспішними. Менш постійне зниження кортикальних рівнів норадреналіну і серотоніну, мабуть, обумовлюється загибеллю нейронів відповідно голубоватого місця і ядра шва. Втрата нейронів у корі мозку супроводжується також зниженням кортикальних концентрацій соматостатину. Повідомляється і про зниження вмісту соматостатину в спинномозковій рідині.

  Коли була встановлена ??причина однією з форм прогресуючих деменцій - хвороби Крейтцфельда - Якоба, яка виявилася результатом інфекції, спричиненої вірусоподібних агентом, постало питання про те, чи не обумовлювався хвороба Альцгеймера та інші нейрональні дегенерації впливом східних збудників. Проте всі спроби експериментального зараження хворобою Альцгеймера зазнали невдачі, тому її інфекційна природа вважається в даний час малоймовірною. Представляє інтерес наявність в нейрофібріллярних клубках алюмінію, але етіологічне значення цього факту залишається неясним.

  Клінічні прояви. Початок захворювання поступове і непомітне, при цьому найбільш очевидні погіршення з боку пам'яті на недавні події й інших сторін психічної активності. Емоційні розлади у вигляді депресії, тривоги або дивних, непередбачуваних вчинків можуть стати прихованими ознаками захворювання на ранніх його стадіях. Прогресує хвороба повільно і поступово, і, якщо на її протягом не накладаються які-небудь інші стани, цей процес може розтягуватися на 10 років і більше.

  У легких випадках, в тому числі під час сенильного періоду, клінічно значущі ознаки відповідають проявам простий деменції, описаної в гол. 23. Іноді з'являються такі розлади психіки та інтелекту, як афазія, елементи апраксія і порушення просторового сприйняття, особливо в пресенільной групі хворих. У рідкісних випадках і тільки в розгорнутих стадіях хвороби з'являється екстрапірамідна симптоматика: шаркающая хода дрібними кроками, дифузна м'язова ригідність з уповільненням і незручністю всіх рухів. У деяких пацієнтів при наявності інших типових симптомів хвороби Альцгеймера можуть раптово виникати судомні посмикування різних м'язів (міоклонус), але це вважається незвичайним і негайно повинно викликати підозру про хворобу Крейтцфельда - Якоба (див. гл. 347). В термінальній стадії настає стан декортикації, хворий втрачає здатність сприйняття, мислення, мови і рухів. Іноді це називають «пізньої ветегатівной стадією». При лабораторних дослідженнях, включаючи звичайні аналізи крові і сечі, яких значущих і постійних змін не виявляють. У розгорнутих стадіях на електроенцефалограмі виявляють дифузне уповільнення кіркових ритмів. У зв'язку із загальною атрофією мозку відбувається розширення шлуночкової системи і субарахноїдального простору, що може бути продемонстровано з допомогою КТ-і ЯМР-досліджень. Однак отримані при цьому дані не мають вирішального значення для діагностики, особливо на ранніх стадіях патологічного процесу, оскільки церебральну атрофію такої ж міри вираженості можна виявити в осіб того ж віку, що не мають інтелектуально-мнестичних розладів. По ходу перебігу хвороби періодично можуть виникати судомні напади, але це буває відносно рідко і повинно викликати підозру про інших захворюваннях. Коли бальні перебувають у стані повної безпорадності, що робить необхідним приміщення їх у спеціальні установи по догляду; смерть, як правило, настає від інтеркурентних захворювань.

  Диференціальний діагноз. Діагностику ускладнює те, що прояви деменції, спочатку відносять до альцгаймерівського типом і що вважається невиліковною, можуть маскувати інші захворювання, ефективні методи лікування яких вже розроблені. У першу чергу необхідно виключити об'ємні процеси, такі як хронічна субдуральна гематома або повільно зростаючі новоутворення лобової частки (наприклад, менінгіома і гліома). КТ і ЯМР зазвичай дозволяють продемонструвати такі об'ємні процеси, як гідроцефалія, при якій вентрикулярная декомпресія за допомогою шунтування може привести до значного поліпшення стану пацієнта. До числа інших піддаються лікуванню станів, що супроводжуються дементоподобнимі розладами, належать метаболічні порушення (наприклад, при хворобах печінки), дефіцит вітаміну В і (ціанокобаламін) і гіпотиреоз. Крім того, літні люди незвично чутливі до седативним ефектами лікарських препаратів, так що необхідно враховувати можливість медикаментозної інтоксикації. Цереброваскулярна патологія не служив ординарної причиною неускладненій деменції, але якщо при обстеженні хворого за допомогою КТ і ЯМР виявлені множинні інфаркти малих розмірів, то виникає досить складна диференційно-діагностична проблема у зв'язку з імовірністю мультиинфарктной деменції. Іншим станом, здатним імітувати деменцію, служить депресія, особливо у осіб похилого віку, у яких порушення мислення, мотивацій і пам'яті можна дуже легко зв'язати також з необоротним захворюванням мозку (див. гл. 11 і 23). Якщо дані симптоми дійсно обумовлені депресією, то такі хворі добре реагують на відповідне лікування (див. гл. 360).

  Коли була встановлена ??роль порушення холінергічної іннервації при хворобі Альцгеймера, робилися спроби фармакологічної корекції недостатності, дуже подібні з ситуацією при хворобі Паркінсона, коли хворим призначали L-ДОФА. Однак до теперішнього часу стійкого ефекту досягти не вдалося.

  Практикуються методи лікування при хворобі Альцгеймера наведені в гл. 11 і 23; там же пацієнтам з делірієм і деменцією дано відповідні рекомендації.



  Хвороба Піка (лобарная атрофія)



  Це захворювання мозку, що позначається як атрофія (лобарний склероз), вперше описав на початку століття Arnold Pick. При диференціальної діагностики деменції пресенільного періоду вона згадується поруч із хворобою Альцгеймера. Однак у порівнянні з дифузійної церебральної атрофією типу Альцгеймера цей стан зустрічається дуже рідко. Крім того, генетична передача (за домінантним типом) більш властива хвороби Піка; жінки вражаються частіше, ніж чоловіки. Розподіл за віковими групами хворих схоже при обох формах прогресуючої деменції.

  Патологічні зміни. У типових випадках патологічні зміни мозку виражені настільки, що діагноз може бути поставлений вже при візуальній оцінці. Спостерігається різка атрофія передніх відділів лобових і скроневих часток, а лінія відмежування ділянок атрофії від решти мозку (який виглядає нормальним або майже інтактним) надзвичайно чітка. У деяких випадках більш виражена атрофія лобових часток, в інших більше страждають скроневі частки, але в патологічний процес залучені, як правило, і лобові, і скроневі частки мозку. Іноді процес має переважно односторонню локалізацію - як це було у випадках, вперше описаних Піком. Атрофічні зміни зачіпають також деякі підкіркові освіти: хвостате ядро, зоровий бугор, чорна речовина і систему низхідних лобно-мостових волокон. В уражених областях локальна деструкція білої речовини, розташованої центрально і у звивинах, може бути непропорційною мірою загибелі тіл нервових клітин у відповідних зонах кори. Часто (у 20 з 32 спостерігалися Tissot et al.) Виявляють виражені зміни з боку нервових клітин уражених областей. Вони полягають у фібрилярних відкладеннях всередині цитоплазми у вигляді мас прямих фібрил, що відрізняються від парних спіральних філаментів при хворобі Альцгеймера. При використанні спеціальних методів фарбування (наприклад, імпрегнація сріблом) в деяких нейронах можна побачити щільно упаковані сферичні агрегати (тільця Піка). В інших уражених нейронах фібрили розосереджені більш широко і нейрональная цитоплазма розвивається і округляється, а клітини стають кулястими. В даний час встановлено, що, незважаючи на морфологічні відмінності, дані нейрональні зміни біохімічно подібні з такими при хворобі Альцгеймера, про що свідчать спільні антигенні властивості. Поряд із змінами з боку нейронів відбуваються також значна втрата нейронів і глиоз уражених часток з супутньою лобарной атрофією білої речовини. Іноді диспропорційно атрофія лобових і скроневих часток при хворобі Альцгеймера наводить на думку про хворобу Піка, але диференційно-діагностичною ознакою в подібних обставинах служить наявність характерних бляшок і нейрофібрилярних клубків, яких немає при хворобі Піка.

  Клінічні прояви. Для хвороби Піка характерні незвично виражені ознаки дисфункції лобових і скроневих часток (див. гл. 24). Типовими ранніми проявами служать ослаблення психічних процесів, зміна поведінки і вражаюча нездатність розуміти оточуючих. Останні стадії захворювання характеризуються втратою довготривалої пам'яті (при залученні скроневої частки), мовних функцій і у випадку переважного ураження лобових часток - вираженими хватальним феноменом і рефлексами орального автоматизму. При КТ і ЯМР діагностичну цінність можуть мати «стиснення» кори і зниження щільності білої речовини уражених часток. Прогресує хвороба Піка, як і хвороба Альцгеймера, повільно і неухильно; середня тривалість течії становить близько 7 років. На пізніх стадіях вираженими симптомами можуть стати ригідність, дистонічні пози і іноді тремор, що пояснюється поширенням патологічного процесу на підкіркові вузли.

  Диференціальний діагноз. Викладені вище зауваження, що відносяться до хвороби Альцгеймера, правомірні також і для хвороби Піка.



  Синдроми прогресуючої деменції, що поєднується з іншими неврологічними порушеннями



  Хвороба Гентінгтона



  Це захворювання, що характеризується поєднанням хореоатетоїдні рухів і прогресуючої деменції, зазвичай починається в середньому віці. Успадковується за аутосомно-домінантним типом. Як показали сучасні генетичні дослідження, що детермінують його ген локалізується на короткому плечі 4-й хромосоми. Класичне опис належить George Huntington (Гентінгтона), що спостерігав хворих членів однієї сім'ї, що проживала по сусідству з ним у Нью-Йорку на Лонг-Айленді. У 1872 р. Гентінгтона написав свою роботу «Про хореї», тому пізніше дане захворювання стали називати хореєю Гентінгтона. Використовуваний у цій главі більш загальний термін - «хвороба Гентінгтона» - краще, оскільки це патологічний стан включає в себе більше, ніж патологічні руху, і рухові розлади часто виявляються набагато складніше тих, які часто спрощено позначаються терміном «хорея».

  У зв'язку з тим що хвороба неухильно прогресує і неминуче призводить до інвалідизації, а також зачіпає інтереси всіх членів сім'ї хворого (ризик розвитку захворювання у дітей ураженої людини дорівнює 50%), хорея Гентінгтона в останні роки привертає особливу увагу. Виявилося, що хвороба поширена набагато ширше, ніж було прийнято вважати раніше. Практично у всіх випадках, що потрапляють у поле зору лікаря, сімейний анамнез по даному захворюванню позитивний. Вважають, що іноді новий випадок захворювання може виявитися результатом генетичної мутації, хоча поки невідомо жодного доведеного подібного випадку. Помилкове враження про те, що сімейний анамнез може бути негативним, складається тоді, коли хвороба має пізній дебют і її класифікують як сенільну хорею, особливо якщо члени сім'ї вмирали від інших причин до маніфестації захворювання.

  Патологічні зміни. Патогномонічними для хвороби Гентінгтона вважають атрофію хвостатого ядра і, меншою мірою, інших структур базальних (підкіркових) вузлів (шкаралупа і блідий шар), вираженість яких не залежить від будь-яких інших змін у мозку. Ступінь атрофії безпосередньо корелює з тяжкістю і тривалістю перебігу захворювання. На пізніх стадіях в області хвостатого ядра, що утворює в нормі округлий виступ на поверхні бічної стінки бокового шлуночка, формується сплощення або поглиблення. У результаті втрати тканини відбувається відповідне розширення шлуночкової системи, особливо в області лобових рогів. Поряд з цими змінами в підкіркових вузлах відбувається дифузна атрофія звивин, найбільш значна на конвекситальной поверхні півкуль.

  Як показують мікроскопічні дослідження, атрофія хвостатого ядра і шкаралупи обумовлена ??загибеллю великої кількості нейронів. Структури ж, розташовані в безпосередній близькості від них, - nucleus accumbens septi, nucleus basalis Meynert (останнє значно страждає при хворобі Альцгеймера) і зоровий бугор - залишаються інтактними.

  Патогномонічних для хвороби Гентінгтона морфологічних або цітопатологіческіх змін, властивих, наприклад, хвороби Альцгеймера і деяким іншим розладів, немає. При нейрохимических дослідженнях показано різке зниження рівня гамма-аміномасляної кислоти (ГАМК) і бере участь в її синтезі ферменту - декарбоксилази глутамінової кислоти (ДГК) в хвостатом ядрі, шкаралупі, блідій кулі, ретикулярної зоні чорної речовини, а також деяке зменшення активності холінацетилтрансферази (ХАТ) в хвостатом ядрі. Втрату ГАМК можна пояснити виснаженням безлічі середніх розмірів шиловидних нейронів в стриарной системі. При вивченні за методом Гольджі в шиловидних нейронах виявили велике число відростків-дендритів; показано, що ці клітини є проекційні нейрони смугастого тіла. Вони служать ефферентов як для блідої кулі, так і для чорної речовини. На противагу їм не шиловидні нейрони, що мають кілька відростків-дендритів, є стріарного інтернейронамі з локально розгалужуються аксонами. Крім ГАМК, в смугастому тілі і проекційно пов'язаних з ним областях відбувається виснаження інших нейромедіаторів, що містяться в шиловидних нейронах, в тому числі субстанції Р, енкефалінів і динорфінів.

  При хворобі Гентінгтона щодо підвищений вміст пептидного нейромедіатора соматостатину в хвостатом ядрі і шкаралупі, а також вибірково збережені клітини, ідентифіковані як соматостатінових нейрони (нешіповідние нейрони), що різко контрастує з загибеллю інших нейронів в тих же областях. Патофизиологическая сутність цього феномена поки неясна. Однак це підкреслює той факт, що при хворобі Гентінгтона, як і при інших нейронально-системних дегенерациях, існує селективна вразливість деяких нейронів у певних областях при схоронності інших. Природа стійкості певних фупп нейронів невідома, але її вивчення може дати ключі до розуміння основного патологічного процесу. Цікаво ще й те, що морфологічні зміни при хворобі Гентінгтона свідчать про відмінність функцій здаються ідентичними дрібних нейронів смугастого тіла.

  Прогресуюча деменція при хворобі Гентінгтона досі не має чіткого нейропсихологического опису. Її прийнято пов'язувати із загибеллю нейронів кори мозку, але існують значні складності в оцінці змін кори при їх зіставленні з відповідно підібраним контрольним матеріалом. Однак результати недавно проведених біохімічних досліджень підтверджують втрату невеликого числа нейронів переважно в лобовій корі. Для вирішення цієї проблеми необхідні подальші корелятивні біохімічні та нейропатологіческіх дослідження з використанням точних кількісних методів.

  Клінічні аспекти. Поширеність захворювання в Європі та Північній Америці становить 7-10 випадків на 100 000 населення. Рухові порушення зазвичай проявляються в молодому або середньому віці (35-40 років). Для даного захворювання характерно те, що більш молоді пацієнти, у яких перші симптоми захворювання виникли у віці 15-40 років, страждають більше важкої його формою, ніж особи похилого віку, у яких воно почалося після 50-60 років. Відповідно цьому нейропатологіческіх зміни набагато значніше і глибше у молодих хворих у порівнянні з літніми. Є також дані про те, що спадкування по батьківській лінії призводить до розвитку більш важких форм захворювання, ніж передача по лінії матері. Відомі поодинокі випадки дебюту хвороби в дитячому віці (навіть до 4 років). Подібні випадки виняткові і, як правило, характеризуються переважно м'язовою ригідністю, ніж хореєю, та іншими атиповими ознаками, в тому числі судорожними припадками і мозочкової атаксією (варіант Вестфаля).

  Насильницькі руху (химерні гримаси, нерегулярний ритм дихання, порушення артикуляції мови і нерегулярні, аритмічний, безсистемні рухи кінцівок, «пританцьовувати» хода) менш швидкі і більш «атетоїдную», ніж при хореї Сиденгама (див. гл. 15). Деякі випадки захворювання, які на підставі генеалогічних і патологоанатомічних ознак повинні бути віднесені до хореї Гентінгтона, супроводжуються переважно прогресуючої ригідністю, а не хореіформние рухами навіть у дорослих пацієнтів. Зазвичай деменція і рухові розлади розвиваються паралельно. Іноді деменція з'являється до виникнення хореї або після цього; дуже рідко обидві ознаки бувають слабко вираженими або відсутні. Нейропсихічного порушення у вигляді депресії, безладного поведінки і емоційних спалахів часто створюють для хворого значні складності ще до того, як деменція і рухові розлади стануть глибокими. Хвороба протікає повільно. Інвалідизація обумовлена ??посилюванням як рухових розладів, так і змін психіки. Смерть настає через багато років від интеркуррентной інфекції або, що нерідко трапляється, в результаті самогубства.

  Диференціальний діагноз. У типових випадках діагностика не становить труднощів. Щодо пізній початок, повільно прогресуючий перебіг, виражена деменція і відсутність супутньої ревматичної лихоманки допомагають виключити хорею Сиденгама. У пацієнтів з хворобою Паркінсона при передозуванні L-ДОФА можуть розвинутися поширена хорея або хореоатетоз, які в поєднанні з ранніми ознаками деменції, наблюдающимися у деяких пацієнтів, нагадують картину хвороби Гентінгтона. Препарати фенотіазинового ряду можуть індукувати генералізовану хорею і не давати ознак деменції, і рухові порушення іноді зберігаються протягом місяців і навіть років після відміни препарату (пізня дискінезія). Нарешті, існує форма обмеженою хореї, яка, як і інші локальні дискінезії, може розвинутися у осіб літнього віку без будь-якої певної причини. Гепатолентикулярна дегенерація (хвороба Вільсона) і неспадкові форми гепатоцеребральной дегенерації іноді супроводжуються клінічною симптоматикою, що нагадує таку при хвороби Гентінгтона, але в останньому випадку немає специфічних ознак даних захворювань [ураження печінки, кільця КайзераФлейшера на рогівці при хворобі Вільсона і типові біохімічні відхилення (см . гл. 311)]. Хореоатетоз, що з'являється на другому році після народження і зберігається протягом усього життя, обумовлений родовою травмою внаслідок гіпоксії або билирубиновой енцефалопатією. Встановити причину спорадичних хореіформние рухів, що починаються в середньому або літньому віці, досить складно. Ізольовані випадки насильницьких хореіформние рухів, викликаних судинними ураженнями (класична локалізація вогнища - субталамічного область), характеризуються раптовим початком, односторонньої локалізацією (гемібаллізм) і тенденцією до регресу після первісного важкого стану. Відомі кілька випадків гострого хореоатетоза, поєднувався з гіпертиреозом. Вірусний енцефаліт також іноді може супроводжуватися хореіформние рухами; поставити діагноз допомагають такі клінічні ознаки, як гострий розвиток хвороби, лихоманка і плеоцитоз. Імітувати хвороба Гентінгтона може також таке рідко зустрічається генетичне порушення, як спадковий акантоцітоз (абеталіпопротеінемія).

  Лікування. Поки не існує жодного методу лікування, який міг би призупинити неухильне прогресування хвороби. Спроби, спрямовані на придушення патологічних рухів, зазвичай закінчуються безрезультатно. Антагоністи дофамінових рецепторів (бутирофенони і фенотіазини) можуть у якійсь мірі зменшити вираженість хореї, але властиві препаратам цього класу побічні ефекти обмежують їх застосування. В даний час вивчається застосування молекулярно-генетичних зондів з метою досімптомного і пренатального виявлення мутантного гена.



  Множинна системна атрофія



  Як показує широка клінічна практика, у випадках множинних уражень нейронних систем прогресуюча деменція може поєднуватися з різного ступеня вираженості атаксією, дизартрією і паркінсонічний дискінезією залежно від анатомічного розподілу патологічних змін. Такого роду стану об'єднуються під загальною назвою «множинні системні атрофії або дегенерації». При деяких з них загибель нейронів кори мозочка, ядер моста і нижніх олив призводить до переважаючої картині олівопонтоцеребеллярная дегенерації, яка розглядатиметься нижче як один з синдромів прогресуючої атаксії. Ці зміни можуть поєднуватися також із загибеллю нейронів у чорній речовині (і в смугастому тілі при стріонігральная дегенерації), що обумовлює паркинсоническими симптоматику (див. нижче «Хвороба

  Паркінсона »). Патологоанатомічно процес характеризується загибеллю і зникненням уражених клітин з супутнім реактивним глиозом, при цьому внутрішньоклітинних включень і інших відмінних ознак немає. У корі головного мозку зміни настільки незначні, що досить складно підвести певний патологоанатомічний базис під деменцію, яку в зв'язку з цим іноді позначають як субкортікальную. Як правило, множинна системна атрофія зустрічається в пізньому дорослому віці у вигляді спорадичних, а також генетично детермірованних випадків. Особливості окремих синдромів характеризуються нижче.



  Прогресуючий супрануклеарний параліч (синдром Стіла-Річардсона-Ольшевського)



  Детальніше хвороба обговорюється нижче в числі синдромів, що супроводжуються поступовим розвитком порушень пози і рухів. Тут вона згадується у зв'язку з деменцією, яка може супроводжувати іншим неврологічним симптомам, хоча у міру прогресування захворювання з'являється пізно і зазвичай не буває вираженою.



  Хвороба Галлавердена-Шпатца



  Спадкова хвороба, часто вражає декількох сибсов в одній сім'ї; успадковується за аутосомно-рецесивним типом. Характеризується досить поліморфною клінічною картиною, що включає переважно позо-тонічні порушення, мимовільні рухи і прогресуючу деменцію. При патологоанатомічних дослідженнях в підкіркових вузлах виявляють типові зміни, що дають підставу припускати локальний метаболічний дефект. Класичне опис проявів захворювання в ураженій родині належить Hallervorden і Spate (1922).

  Патологічні зміни. Для даного захворювання характерно накопичення великих кількостей пигментированного матеріалу в блідій кулі і ретикулярної зоні чорної речовини, що приводить до вираженого зміни забарвлення цих областей - вона стає бурою. Мікроскопічно виявляються нерівномірно пігментовані іржавого кольору відкладення і гранули, відтінки яких варіюють від коричнюватого до зеленуватого залежно від використовуваних барвників. Хоча значна частина пігменту містить залізо, рівні сироваткового заліза і феритину нормальні, системний метаболізм заліза не порушений. Відзначається загибель волокон нервових клітин. Інша ознака захворювання полягає в фокальній набряклості аксонів, особливо їх термінальних відділів; вона особливо виражена в області пігментних накопичень, але її можна виявити на всіх рівнях центральної нервової системи, включаючи кору. Це нейроаксональное порушення зближує дане захворювання з нейроаксональной дистрофією дитячого віку.

  Клінічні аспекти. Захворювання починається в дитячому або підлітковому віці і проявляється розладами м'язового тонусу і рухів - ригідністю і хореоатетозом. У хворих спостерігаються патологічні пози тулуба, типові для торсіонного спазму (дистонії) або симптомокомплекс, що нагадує паркінсоніческій, а в деяких випадках і мозочкова атаксія. Мова стає невиразною, йде прогресуюча деградація інтелекту. Зрештою мимовільні рухи змінюються посилюється генералізованої ригідністю; смерть, як правило, настає через 10 років після дебюту захворювання. У рідкісних випадках спостерігається пізній початок з розвитком паркинсонического синдрому.

  Диференціальний діагноз. За одним лише клінічними ознаками захворювання не можна відрізнити від інших станів, що характеризуються деменцією з екстрапірамідними руховими розладами. Хвороба Вільсона виключають на підставі результатів відповідних лабораторних досліджень. Від клінічно подібних станів, обумовлених нещасними випадками, і поразок родового і неонатального періодів дане захворювання відрізняється чітко прогресуючим перебігом. Встановлено, що після внутрішньовенного введення міченого цитрату заліза відбувається виборче накопичення радіоактивного заліза в області базальних ядер; не виключено, що проведення подібних досліджень може виявитися доцільним при постановці діагнозу. На розгорнутій стадії хвороби при КТ визначають виражену атрофію мозку, що зачіпає головним чином базальні ядра, але пігментовані відкладення не привносять будь-якого збільшення радіографічної щільності. У деяких випадках збільшена яскравість зображення шкаралупи і блідої кулі. Ефективних методів лікування немає. Спроби застосування хелатного препарату дефероксамін-мезилату були неефективними, а призначення L-ДОФА та інших протипаркінсонічних засобів, триптофану і полівітамінів призводило лише до тимчасового і сумнівному поліпшення.



  Прогресуюча сімейна міоклонус-епілепсія



  Існує кілька неврологічних розладів, що обумовлюють розвиток синдрому, що включає судомні напади, швидкі міоклонічні посмикування м'язів і прогресуючу деменцію. У практиці частіше зустрічаються підгострий склерозуючий паненцефаліт у дітей, підлітків і молодих дорослих людей (див. гл. 347), а також подострая спонгіформна енцефалопатія (хвороба Крейтцфель-да-Якоба) у осіб старшого віку (див. гл. 347). Даний синдром може супроводжувати також деякі рідко зустрічаються форми спадкових хвороб обміну: дефіцит нейрамінідази, що поєднується з симптомом «вишневої кісточки» в області жовтої плями (див. гл. 316), і цероїд-ліпофусциноз (див. гл. 318). Після виключення цих та інших захворювань з відомою причиною залишається ще кілька клініко-патологічних форм, які входять до групи спадкових дегенерацій. Розглянутий синдром був детально вивчений на прикладі кількох родин у Північній Європі (Швеція і Фінляндія), але чіткого географічного поширення він не має.

  Хвороба Лафора. Ця форма спадкової прогресуючої міоклонічні епілепсії характеризується наявністю цитоплазматичних включень у нейронах мозку, званих тільцями Лафора після того, як вони вперше були описані Gonzalo Lafora (1911). Встановлено, що ці тільця утворені з полімерів глюкози (поліглюкозани), що відображає порушення вуглеводного обміну. Однак біохімічна основа цього феномену невідома. Тельця Лафора мають широке поширення, але в найбільшій кількості їх виявляють у зоровому горбі, чорній речовині, зубчастому ядрі мозочка. Пізніше аналогічні відкладення полісахаридів були виявлені в м'язових волокнах міокарда та скелетних м'язах, в печінці, що дозволяє в даний час ставити діагноз за допомогою біопсії печінки на досімптомной стадії хвороби.
трусы женские хлопок


  Вперше хвороба проявляється клінічно в дитячому або підлітковому віці повторними епілептичними припадками (генералізованими або вогнищевими) або непідвладними контролю миоклоническими сіпаннями, або сполученням тих і інших. З плином часу тяжкість міоклоніческіх феноменів наростає, відбувається поступовий розпад всіх інтелектуальних функцій. Смерть зазвичай настає до 25 років від інтеркурентних інфекцій. Застосування антиконвульсантів може допомогти контролювати епілептичні напади, але ефективних методів лікування самого захворювання в даний час немає.

  Інші форми міоклонус-епілепсії. Після того як виключені хвороба Лафора і перелічені вище метаболічні порушення та інфекційні хвороби, залишається досить гетерогенна група прогресуючих неврологічних захворювань, що характеризуються аутосомно-рецесивним типом успадкування, миоклоническими феноменами, епілептичними нападами і негрубой деменцією. Як правило, статико-локомоторная і динамічна атаксія виражена настільки яскраво, що для позначення цього стану часто використовують термін «dyssinergia cerebellaris myoclonica», запропонований Ramsay. У деяких випадках, в тому числі спочатку описаних Hunt, спостерігається «перекривання» з атаксією Фридрейха і з хронічними Сенсомоторні нейропатіями (див. гл. 353 і 355). Ней-ропатологіческіе зміни, які спостерігаються при аутопсії у кількох загиблих пацієнтів, були різними. Так, в одних випадках визначали виражену атрофію зубчастого ядра і його проекційних волокон, в інших - загибель нейронів, особливо клітин Пуркіньє в корі мозочка; крім того, описані дегенеративні зміни в довгих провідниках спинного мозку (задні стовпи і спіноцеребеллярние шляхи); у деяких пацієнтів виявлені вогнища ураження в корі, базальних ядрах і сітківці. Поліморфізм характерний також для віку дебюту і темпу прогресування хвороби. До тих пір, поки не буде більше відомо про біохімії та генетиці захворювань даної групи, створити їх задовільну класифікацію неможливо. Для більш детального ознайомлення з цими розладами можуть бути рекомендовані роботи Adams і Victor (див. «Список літератури»).

  У деяких нетяжких випадках ефективні антиконвульсанти, однак фенітоїн протипоказаний. У декількох хворих зменшення міоклонусу спостерігали на фоні прийому L-триптофану та карбідопи (Carbidopa) або вальпроєвої кислоти.





  Синдроми, що супроводжуються патологічними позами, тремором і насильницькими рухами



  Тремтливий параліч (хвороба Паркінсона)



  Це широко поширене захворювання названо по імені вперше описав його в 1817 р. James Parkinson. Даючи у своєму докладному повідомленні визначення хвороби, він звертає увагу на «мимовільні дрожательную руху зі зниженням м'язової сили, що спостерігаються час від часу, не в моменти вчинення дій, але навіть при наявності опори, з тенденцією до нахилу тулуба вперед і переходу з ходьби на біг ; чутливість та інтелект залишаються незачепленими ».

  Тремтливий параліч - це прогресуюче, тривало протікає захворювання. Зазвичай він зустрічається у вигляді спорадичних випадків, але спостерігаються також і сімейні випадки (частота останніх становить 1-2%). Проте добре відомо, що епідемічний енцефаліт Економо, поширений в роки після першої світової війни, за клінічними проявами в хронічній стадії майже не відрізняється від дрожательного паралічу. У подібних випадках прийнято говорити про постенцефаліческая паркінсонізмі, тоді як термін «хвороба Паркінсона» слід використовувати стосовно випадків істинного дрожательного паралічу, причина якого невідома. Для дрожательного паралічу не встановлено причинно-наслідкового зв'язку з яким-небудь відомим патологічним процесом, у тому числі з артеріосклерозом, травмою або інтоксикацією (за винятком МФТП. Див. нижче), хоча дані стану часто розглядаються в якості етіологічних факторів і можуть іноді викликати подібні клінічні прояви.

  Патологічні зміни. Патологоанатомічні зміни при дрожательном паралічі вивчені не повністю. Найчастіше спостерігають скупчення меланінсо-тримають нервових клітин в стовбурі мозку (чорна речовина, голубувате місце), де відзначаються різного ступеня вираженості загибель клітин і реактивний глиоз (особливо значні в області чорні речовини), а також з'являються характерні еозинофільні цитоплазматичні включення (звані тільцями Леві після того, як в 1913 р. FH Lewy вперше описав їх). Аналогічні зміни описані також в базальному ядрі Мейнерта, про який вже згадувалося при обговоренні хвороби Альцгеймера. У літературі минулих років наводилися дані про загибель клітин і в інших структурах базальних ядер, але виявилося, що ці зміни не можуть бути чітко відмежовані за своєю природою і ступеня вираженості від тих, які зустрічаються у інших пацієнтів того ж віку, але без будь-яких рухових екстрапірамідних розладів. Поразки цих ядер, в яких виявляється пігментація, але немає тілець Леві, характерні для патологоанатомічних змін, властивих постенцефалітіческій паркінсонізму, стріонігральная дегенерації і синдрому Шая-Дрейджера (див. нижче).

  Результати біохімічних досліджень, що вказують на зниження рівня дофаміну в хвостатом ядрі і шкаралупі (постійно виявляється при експериментальної деструкції чорної речовини), свідчать про те, що хвороба Паркінсона можна розцінювати як приклад захворювання нейрональної системи з переважним ураженням нігростріарной дофаминергической системи.

  Підтвердженням значимості поразки нігростріарной дофаминергической системи при хворобі Паркінсона служить випадкова інтоксикація у осіб, які застосовують МФТП і самостійно виробляють ін'єкції; при цьому відбувається виборче руйнування пігментних (дофаминергических) нейронів чорної речовини і розвиваються характерні клінічні симптоми захворювання. Однак патологоанатомічні ознаки хвороби Паркінсона, індукованої МФТП, відрізняються від таких при ідіопатичній формі тим, що в першому випадку немає тілець Леві і не відбувається загибелі нейронів у голубуватому місці. Хоча поразка, викликане МФТП. не зовсім точно імітує идиопатическую хвороба Паркінсона, механізм впливу даного препарату на нейрони чорної речовини активно вивчається, що, можливо, дозволить розширити уявлення про патогенез ідіопатичною форми хвороби.

  Клінічні ознаки. Якщо хвороба Паркінсона проявляється у своїй розгорнутій клінічній формі, діагностика не становить труднощів. Ознаки захворювання знайомі будь-якому лікареві: сутула постава, скутість і сповільненість рухів, маскообразное вираз обличчя, ритмічний тремор в кінцівках, який зменшується при активних цілеспрямованих рухах і при повному розслабленні. На пізніх стадіях симптоми виражені симетрично, тоді як на початку хвороби можуть бути асиметричними; наприклад, невеликий тремор іноді починається з пальців кисті або стопи. Характерні більш-менш генералізовані гіпокінезія і м'язова ригідність, так що навіть якщо тремор виражений незначно, хвороба виявляє інші ознаки - відсутність міміки (як би «застигле» вираз обличчя), монотонний голос, загальну сповільненість і збіднення рухів і дивне відсутність дрібних спонтанних рухів при зміні пози, які настільки характерні для здорових людей, служать своєрідною візитною карткою хвороби Паркінсона. Якщо тремор виражений мінімально, пацієнти найчастіше в стані приховати його, розслабившись, роблячи які-небудь руху або тримаючи руки в кишенях. Як правило, тремор особливо помітний в кистях рук, але іноді залучаються ноги (і тим самим вдруге - тулуб), губи, язик, м'язи шиї і навіть повіки, якщо вони не повністю зімкнуті. Частота коливання становить 4-5 в 1 с. але у деяких пацієнтів переважає більш швидкий тремор (дії) з частотою 7-8 в 1 с. Повний параліч ніколи не розвивається, незважаючи на те що цей термін використовують у назві хвороби. Тим часом для розгорнутій стадії хвороби типово загальне ослаблення довільних рухів. Сутула постава зазвичай поєднується зі своєрідною квапливої ??ходою, коли у хворого внаслідок порушення постурального тонусу не спрацьовують рефлекторні механізми, необхідні для ефективного забезпечення ходьби. У результаті хворий пересувається швидкими човгає кроками, темп яких прискорюється так, як якщо б йому доводилося наздоганяти центр ваги власного тіла. При дослідженні сухожильних і підошовних рефлексів відхилень не виявляють. Порушень чутливості немає, хоча хворі часто скаржаться на глибокі болю в суглобах і м'язах. У ряді випадків інвалідизація пацієнтів, обумовлена ??ригідністю і тремором, стає настільки значною, що вони втрачають здатність до самообслуговування. Однак нерідко спостерігаються такі ситуації, коли навіть хворі з різко обмеженими руховими можливостями, перебуваючи під дією сильного емоційного стресу, швидко і вправно виробляють складні рухові акти. Хоча подібне тимчасове поліпшення, провоковане сильними впливами, короткочасно, не викликає сумніву те, що на вираженість симптомів істотний вплив роблять емоційні чинники - хвороба посилюється на тлі тривоги, напруги, почуття нещастя; в тих же випадках, коли хворий відчуває задоволення, його стан поліпшується . Незважаючи на невблаганно прогресуючий перебіг захворювання, існуючі методи лікування дозволяють хворим протягом ряду років вести активну, щасливе життя, незважаючи на наявне розлад.

  Хоча інтелектуальна деградація не є постійною ознакою ранній стадії хвороби Паркінсона, все більш широке поширення набуває точка зору, згідно з якою деменція служить одним із симптомів розгорнутій стадії захворювання. Нею страждають до 30% пацієнтів. Як правило, деменція починається непомітно, поступово і спочатку може проявлятися дезорієнтацією в нічний час. На пізніх стадіях пацієнти можуть відчувати яскраві слухові і зорові галюцинації, часто провоковані прийомом леводопи.

  Диференціальний діагноз. У типових випадках діагностика хвороби не викликає труднощів. Екстрапірамідні синдроми, супутні більшості захворювань з відомою причиною або встановленої природою, такі як цереброваскулярна патологія, гіпоксія мозку (включаючи асфіксію, викликану моноксидом вуглецю) та отруєння металами, відрізняються від дрожательного паралічу по ряду ознак, у тому числі атипової динамікою тремору, наявністю пирамидной симптоматики або ранньою деменції. Відрізнити хвороба Паркінсона від постенцефалітіческій паркінсонізму може виявитися неможливим; орієнтирами для постановки цього діагнозу можуть служити чіткі вказівки в анамнезі на атаку епідемічного енцефаліту (з тривалою гіперсомніей, розладами свідомості, диплопией) і відносно ранній вік виникнення паркінсонізму, а також наявність тиків, локалізованих спазмів і окулогірні кризи. Неврологічний розлад, подібне до деякої міри з хворобою Паркінсона, розвивається при тривалому прийомі великих доз резерпіну і препаратів фенотіазинового ряду в результаті їх блокуючого дії на дофамінергічних передачу. Цей індукований лікарськими засобами синдром зазвичай регресує після їх скасування або зниження дози, але з незрозумілих причин він може перейти в синдром пізньої дискінезії. Паркінсонізм, індукований МФТП, стійкіший, тому що цей препарат чинить деструктивний вплив на дофамінергічні нейрони чорної речовини. Дуже рідко паркінсонізм викликають новоутворення мозку або інші вогнищеві ураження, але лише в тому випадку, якщо нігростріарной система, піддавалася великої деструкції, тоді як кортікоспінальних шляху залишаються відносно збереженими.

  Деякі паркінсоноподібних постуральні і рухові порушення спостерігають у боксерів після повторних ударів, що наносяться в голову - «синдром нокдауну», при якому одним із нейропатологіческіх змін є ураження чорної речовини. Даний стан проявляється деменцією, атаксією, дизартрією і неадекватністю поведінки; в корі мозку виявляють нейрофібріллярние клубки і загибель нейронів.

  До розвитку синдрому, до деякої міри схожого з дрожательним паралічем (так званий артеріосклеротіческой паркінсонізм), можуть призводити множинні двосторонні інфаркти в кортікоспінальних шляхах і центрально розташованих структурах мозку, але ретельний клінічний аналіз анамнестичних відомостей і даних огляду, особливо рефлекторного статусу, допомагає диференціювати цей стан від істинної хвороби Паркінсона. Стріонігральная дегенерація - рідко зустрічається синдром, клінічно відрізнити від хвороби Паркінсона, але не піддається впливу дофаминергических препаратів (див. нижче).

  Лікування. Лікування, що дозволяє принаймні призупинити нейрональну дегенерацію, яка лежить в основі хвороби Паркінсона, немає. Однак розроблені методи, застосування яких призводить до суттєвого зменшення патологічних проявів у багатьох пацієнтів. Лікування повинне бути спрямоване на підтримання оптимального рівня загального стану здоров'я пацієнта і функцій нервово-м'язової системи за допомогою планованих програм фізичних вправ, активності та відпочинку; особлива роль належить фізіотерапії. Крім того, необхідно надати хворим моральну підтримку. Поряд з цими загальними заходами, застосовуваними при багатьох хронічних станах, хворим потрібне лікування, специфічно націлене на протидію патофізіологічному дефекту, який обумовлює їх інвалідизацію.

  Принципи медикаментозного лікування описані Growdon. Згідно його рекомендацій, лікарська терапія повинна відповідати потребам хворих, які змінюються в залежності від стадії і переважаючих симптомів хвороби. Найбільш ефективними препаратами, що зменшують тремор спокою, зазвичай виявляються антихолінергічні засоби, серед них анаприлин (пропранолол) і гексамидин (примідон). L-ДОФА знижує акінезія і постуральну нестійкість; антихолінергічні засоби роблять слабкий вплив на ці порушення.

  Рішення про призначення лікарського препарату і про його вибір визначається стадією захворювання. З цією метою рекомендується використання шкали Hoehn і Jahr:





  Хворим з нетяжким станом (стадія I і II) медикаментозної терапії не потрібно або призначають лише антихолінергічний препарат або амантадин (агоніст дофаміну), або ці два препарати в комбінації. Леводопа показана на III. IV і V стадіях. В кожному випадку необхідно застосовувати найнижчу дозу, що дає достатню поліпшення; це дозволяє звести до мінімуму ймовірність небажаних побічних ефектів, таких як дискінезії, феномен «включення-виключення» і сплутаність свідомості, а також зниження ефективності препарату.

  Всі вживані антихолінергічні засоби мають здатність блокувати мускаринові рецептори і тим самим послаблювати холинергическую передачу. Вони не тільки ефективно зменшують тремор спокою при легкій формі хвороби Паркінсона, але їх також можна призначати одночасно з леводопою при лікуванні більш важких форм. Антихолінергічні препарати сприяють зворотному розвитку дистонії та паркінсонічних симптомів, викликаних нейролептиками.

  Доступними в даний час антихолінергічними засобами є циклодол, бензтропін (Benztropine), біпериден і Проциклідин. Звичайна доза трігексіденіділа становить 1-2 мг 4 рази на добу. Бензтропін володіє як антихолінергічними, так і антигістамінними властивостями; рекомендована доза дорівнює 0,5-1 мг 3 рази на добу. Для кожного конкретного хворого оптимальну дозу препаратів підбирають індивідуально. У низьких дозах ці засоби викликають сухість у роті і лише в рідкісних випадках будь-які інші побічні ефекти. Великі дози слід призначати з обережністю, оскільки у осіб похилого віку вони можуть спровокувати дезорієнтацію, зорові і тактильні галюцинації, закритокутова глаукому і затримку сечі. Антихолінергічні засоби здатні загострювати протягом деменції, і їх необхідно скасовувати при возніковеніі очевидних клінічних ознак цього порушення.

  Анаприлин (пропранолол), бета-адренергический антагоніст, зменшує бистрочастотний тремор дії при хворобі Паркінсона та при синдромі спадкового тремору. Звичайна доза становить 40-80 мг 3 рази на добу. Застосування препарату у великих дозах призводить до уповільнення серцевого ритму і зниження кров'яного тиску, що особливо несприятливо для пацієнтів з ортостатичної гіпотензією. Метопролол, специфічний бета-адренергический антагоніст, також ефективний і більш безпечний для пацієнтів з підозрою на астму. Показана також ефективність гексамидина (примідон) у дозі 50 мг перед сном. Якщо тремор не зменшується через 1 тиждень, дозу можна збільшити до 250 мг на день. В даний час багато клініцистів починають лікування саме з цієї схеми.

  Сприятлива дія Мідантан (амантадин) при хворобі Паркінсона виявили випадково. Воно обумовлене здатністю препарату вивільняти накопичений дофамін з пресинаптичних терминалей; в зв'язку з цим він ефективний на більш ранніх стадіях хвороби, до настання дегенеративних змін в більшості дофамінергічних нейронів. Препарат особливо ефективно зменшує тремор. Звичайна доза дорівнює 100 мг 2 рази на день. Прийом препарату у великих дозах може супроводжуватися побічними ефектами, такими як шкірні зміни (livido retfcularis), набряк в області кісточок, сплутаність свідомості. У деяких пацієнтів поєднане застосування амантадину та леводопи більш ефективно, ніж призначення кожного з цих препаратів окремо.

  Леводопа, що сприяє підвищенню рівня дофаміну в смугастому тілі і відновленню нейромедіаторного балансу між дофамином і ацетилхоліном, зменшує вираженість акинезії і постуральних порушень (і іноді тремору спокою) у 75% пацієнтів. В даний час леводопу призначають в комбінації з інгібітором ДОФА-карбоксилази (карбідопою), який запобігає руйнуванню леводопи в кровотоці і периферичних тканинах, але не проникає через гематоенцефалічний бар'єр. У разі такого поєднаного застосування оптимальний ефект досягається при більш низьких дозах леводопи, ніж якби цей препарат призначали окремо. У комбінованому препараті (сінемет) співвідношення карбідопи та леводопи становить 1:4 (25 мг/100 мг) або 1:10 (10 мг/100 мг; 25 мг/250 мг). Загальна доза леводопи може досягати 300-2000 мг на добу. Відносні кількості карбідопи та леводопи, а також час їх прийому потрібно підбирати для кожного хворого індивідуально. Хоча в даний час леводопа служить основним лікарським засобом при лікуванні пацієнтів з хворобою Паркінсона, її можна застосовувати в комбінації з антихолінергічними засобами, амантадином або бромокриптином.

  Бромокриптин - агоніст дофаміну, діючий безпосередньо на дофамінові рецептори на відміну від леводопи, яка в результаті ферментативних процесів у мозку повинна трансформуватися в дофамін. Бромокриптин ефективний при хворобі Паркінсона, головним чином у комбінації з леводопою. Самостійно в дозах 15-30 мг на добу препарат можна застосовувати при неважких ранніх формах хвороби. На пізніших стадіях може знадобитися призначення 50-100 мг на добу. У випадках комбінованого застосування з іншими препаратами рекомендуються більш низькі дози, починаючи з 2,5 мг 3 рази на добу. Бромокриптин в дозі 20-30 мг на добу виявився ефективним доповненням до терапії леводопою. Рішення про застосування бромокриптину і про величину дози індивідуально для кожного хворого. Побічні дії в основному подібні з такими леводопи.

  Необхідно відзначити, що, хоча сучасне лікування при хворобі Паркінсона більш ефективно, що всі методи, які були доступні до впровадження в клінічну практику леводопи, включаючи стереотаксичну хірургію, в цій області все ще залишається багато проблем. Насамперед це пов'язано з тим, що жоден з терапевтичних методів не робить впливу на основний патологічний процес - нейрональну дегенерацію. А в ході лікування зрештою настає такий момент, коли фармакотерапія більше не в змозі компенсувати наявний дефіцит. Значні труднощі пов'язані з коливаннями або раптовими змінами стану хворого на тлі прийому препаратів (реакція «включення-виключення»), розвитком слабкості і знерухомленості (акінезія), а також дискінезією, які з плином років стають все більш вираженими. Дискінезії характеризуються хореіформние або хореоатетоїдні рухами, які на пізніх стадіях хвороби перемежовуються з акинезией, що обумовлюється дуже невеликим перепадом доз леводопи (від 50 до 100 мг). Певну роль може грати порушення абсорбції леводопи, оскільки тривалі внутрішньовенні вливання препарату призводять до стабілізації клінічного стану. Втрата терапевтичної ефективності означає також, що якщо перш одноразова доза була дієвою протягом 5-6 год, то тепер цей час обмежується лише однією годиною. У деяких випадках позитивний результат досягається при більш частому прийомі зменшених доз препарату. Крім того, іноді більшою ефективністю володіють засоби, що діють безпосередньо на постсинаптичний рецептор, такі як бромокриптин. Надавно було продемонстровано, що тимчасова відміна леводопи, рекомендований як методу корекції тривалих ускладнень хвороби Паркінсона, пов'язана з певним ризиком і не сприяє зростанню ефективності леводопи.

  Прогресуюча деменція, яка врешті-решт вражає 30-50% хворих в пізні роки, може зробити їх менш толерантними до медикаментозного лікування. У цій групі пацієнтів особливо виражені зорові і тактильні галюцинації.

  Майже у 50% пацієнтів з хворобою Паркінсона виражені симптоми депресії. Рекомендації з лікування наведені в гл. 360.

  Впровадження в практику методу стереотаксичної хірургії, за допомогою якого проводиться фокальна деструкція точно локалізованих центральних структур мозку - головним чином вентролатерального ядра таламуса і блідої кулі, контралатеральних стороні найбільш вираженою симптоматики, стало важливим досягненням у лікуванні осіб з хворобою Паркінсона.

  Успіхи, досягнуті при використанні леводопи, дещо зменшили значимість стереотаксичного методу, досить ефективного при ретельному відборі хворих, але не завжди безпечного і іноді приводить до важкої інвалідизації. Нейрохірургічне лікування цим методом може бути рекомендовано лише окремим хворим молодого віку, що мають хорошому соматичному стані і мають виражений односторонній тремор, що супроводжується інвалідизацією або обезображиванием.



  Стріонігральная дегенерація



  Клінічні прояви цього рідко зустрічається синдрому мають багато спільного з такими при хворобі Паркінсона, тоді як патологоанатомічні зміни при двох цих станах різні. Класичне клініко-патологічне опис належить Adams, van Bogaert і Vander Eecken, які спостерігали дане захворювання у чотирьох пацієнтів середнього віку, які не мали позитивного сімейного анамнезу. У трьох відзначалася типова клінічна картина хвороби Паркінсона; один хворий страждав ортостатичної гіпотензією, ще один - мозочковою атаксією.

  Загибель нейронів відбувається головним чином у смугастому тілі і чорній речовині. У деяких випадках цей процес поєднується з прогресуючими атактична розладами, що нагадують олівопонтоцеребеллярная дегенерацію, в інших - з дегенерацією вегетативних нейронів спинного мозку, подібна до такої при синдромі Шая-Дрейджера, важливим проявом якого служить постуральна гіпотензія (див. нижче). Виразність паркінсонічних симптомів, ймовірно, обумовлена ??ступенем ураження чорної речовини і співвідношенням останнього з залученням мозочка і його зв'язків. Подібні випадки являють собою приклади полісистемній дегенерації, про що йшлося вище.

  Хворіють, як правило, особи старше середнього віку. Лікування антипаркінсонічними засобами звичайно неефективно. Заходи. спрямовані на контроль гіпотензії, см. в розділі «Синдром Шая-Дрейджера» (нижче і в гол. 12).



  Синдром прогресуючого супрануклеарная паралічу (синдром Стіла-Річардсона-Ольшевського)



  Дане захворювання, вперше чітко описане в 1963 р. Richardson, Steele і Olszewski. зустрічається серед осіб похилого віку, приблизно в тому ж віковому періоді, що і тремтливий параліч (хвороба Паркінсона). Більше того, серед хворих паркінсонізмом і виявляють основне число випадків цього захворювання.

  Патологічні зміни. При аутопсії при посмертному дослідженні в даху і покришці середнього мозку, субталамічного люісових ядрах, вестибулярних ядрах і до деякої міри в ядрах окорухових нервів виявляють загибель нейронів і глиоз. Характерною ознакою служить присутність видимих ??при світловій мікроскопії нейрофібрилярних клубків, схожих з такими при хворобі Альцгеймера. Однак електронно-мікроскопічними дослідженнями встановлено, що від останніх вони відрізняються своєю ультраструктурою, оскільки складаються з прямих, а не з попарно скручених филаментов. Причина захворювання невідома. Вважають, що певну роль відіграє повільна вірусна інфекція.

  Клінічні прояви. Клінічні ознаки досить своєрідні: порушення рівноваги і ходи (хворий може несподівано впасти); ригідність м'язів шиї і тулуба, що нагадує прояви хвороби Паркінсона; «маскообразное» вираз обличчя; тихий голос; виражена флексорная або екстензорная дистонія шиї; утруднення при погляді вниз. Це ранні симптоми, і з будь-яким з них хворий може вперше звернутися до лікаря. Кардинальним клінічною ознакою вважається офтальмоплегия. Типові первинне порушення вертикальних саккадических рухів і втрата швидкого компонента оптокинетического ністагму, зазвичай з переважним залученням погляду вниз порівняно з поглядом вгору. У міру прогресування хвороби страждають горизонтальні рухи очних яблук, але окуловестибулярний рефлекси залишаються збереженими. Симптоматика наростає протягом місяців і навіть до тих пір, поки у хворого не розвинуться анартрія, повна втрата довільного контролю рухів очей і виражена ригідність шиї і тулуба. Ознаки деменції зазвичай незначні: забудькуватість, уповільнення процесу мислення, апатія, порушення навичок використання набутих знань. Розладів зору, слуху, загальної чутливості немає; ознаки залучення кортико-спінальних шляхів мінімальні або відсутні. Припущення про даний діагнозі повинно виникати у всіх випадках, коли людина похилого віку раптом починає часто і без видимих ??причин падати при ходьбі, а при обстеженні у нього виявляють екстрапірамідні симптоми, що супроводжуються ригідністю шиї і паралічем поєднаного або вертикального погляду.

  Лікування. Лікування не дає жодних обнадійливих результатів. Протипаркінсонічні засоби відносно мало ефективні, але спробувати їх використовувати все ж доцільно. Іноді застосування леводопи або поєднане призначення леводопи з антихолінергічною препаратом дозволяє зменшити вираженість деяких симптомів.



  Гідроцефалія з нормальним внутрічерепним тиском



  Гідроцефалія з нормальним внутрічерепним тиском (ГНВД) являє собою синдром сполученої гідроцефалії, при якій внутрішньочерепної гіпертензії немає або її не виявляють. Тут це стан розглядається у зв'язку з частим його поєднанням з деменцією і розладами при ходьбі.

  Патологічні зміни і патофізіологія. Хоча відомо, що гідроцефалія може бути наслідком менінгіту, черепно-мозкової травми і субарахноїдального крововиливу, у більшості пацієнтів з ГНВД немає вказівок на ці захворювання в анамнезі. Як показали дослідження із застосуванням ізотопної цистернографії, ГНВД являє собою сообщающуюся гідроцефалію, обумовлену, відповідно до існуючих уявлень, часткової облітерацією субарахноїдального простору і порушенням реабсорбції СМЖ через арахноїдальні грануляції. Питання про те, чи виникають в процесі захворювання епізоди підвищення внутрішньочерепного тиску, в даний час дискутується. У деяких пацієнтів при тривалому моніторингу виявляють флюктуацию тиску СМЖ, включаючи так звані плоске хвилі.

  Клінічні прояви. Зазвичай хворий або його родичі повідомляють про підгострий початку (що займає тижні, місяці і іноді роки) прогресуючої інтелектуальної деградації, що супроводжується уповільненням рухів і обмеженням їх обсягу, особливо при ходьбі. Якого-небудь відмітної порушення ходи (див. гл. 16) немає. Звертає на себе увагу те, що хворий стоїть на широко розставлених ногах, ходьбу починає повільно. У деяких хворих спостерігають ознаки атаксії, гіперрефлексію в нижніх кінцівках і розгинальні патологічні стопного знаки. Нетриманням сечі страждає менше 50% пацієнтів.

  Диференціальний діагноз. Від хвороби Паркінсона ГНВД диференціюють на підставі клінічних ознак і реакції на сінемет. Двостороння поразка лобових часток, пов'язане з пухлиною (гліома у формі «метелика»), метастазами або інфарктом мозку, може бути ідентифіковано за допомогою КТ або ЯМР. Мультиінфарктна деменція, яка супроводжується порушеннями ходи, діагностується по наявності вогнищевих, часто асиметричних неврологічних симптомів і змін при КТ. Іноді зустрічається у осіб похилого віку стеноз водопроводу характеризується гідроцефалією, головними болями, деменцією і нетриманням сечі. При КТ і ЯМР можна бачити розширений III шлуночок і IV шлуночок нормального розміру.

  Лікування. Діагностика може бути ускладнена тим, що розширення шлуночків і порушення ходи часто зустрічаються і при інших дегенеративних ураженнях мозку, особливо при хворобі Альцгеймера. Тиск СМЖ при ГНВД зазвичай нормальне (80-150 мм води. Ст.). У деяких випадках інформативна ізотопна цистернографія, при якій визначається рефлюкс в шлуночкову систему. Однак виявлення шлуночкового рефлюксу не дозволяє достовірно судити про те, у кого з хворих після хірургічного шунтування може наступити поліпшення стану. У деяких хворих тимчасовий регрес порушень ходи можливий після видалення 25-30 мл СМЖ. У тих випадках, коли деменція і порушення при ходьбі розвиваються поступово і супроводжуються значною вентрикулярной дилатацією, показано проведення хірургічного шунтування. Найчастіше виробляють вентрикулярного-перитонеальне шунтування. Приблизно у 40-70% пацієнтів після цієї процедури стан поліпшується. Зміни ходи краще піддаються корекції за допомогою шунтування, ніж деменція (див. огляд Black et al.).



  Торсионная дистонія (торсіонний спазм, деформуюча м'язова дистонія)



  Цим клінічним терміном позначають стан, що характеризується неритмічні, відносно повільними мимовільними рухами, які призводять до формування патологічних, іноді химерних установок кінцівок і тулуба. Зрештою ці пози стають більш-менш фіксованими. В основі даного клінічного синдрому можуть лежати кілька патологічних станів, в тому числі гіпоксія новонароджених, хвороба Вільсона, пігментні поразки при хворобі Галлервордена-Шпатца (розглядалася вище), гангліозідоз GM1, атаксія-телеангіектазії і білірубінова енцефалопатія. Крім того, існує група хвороб з різними типами спадкової передачі. Іноді подібне захворювання зустрічається у вигляді спорадичних випадків в осіб старшої вікової групи. Для позначення як спадкових, так і спорадичних випадків захворювання правильно використовувати термін «торсіонна дистонія» (торсіонний спазм, деформуюча м'язова дистонія). Захворювання цієї групи, як правило, прогресуючі, а їх етіологія і патогенез невідомі.

  Патологічні зміни. Кілька хворих з деформирующей м'язової дистонією, не обумовленої ні одним з доступних діагностиці перерахованих вище процесів, були піддані ретельному обстеженню та докладного нейропатологіческіх вивченню. Однак результати цих досліджень не прояснили уявлень про патологоанатомічної основі даного стану, хоча у всіх випадках припускали поразки підкоркових вузлів. При детальному дослідженні, проведеному Leman і Dyken і включало зіставлення результатів патологоанатомічних досліджень, які спостерігаються у хворих з даними, отриманими при вивченні контрольного матеріалу, не вдалося продемонструвати таких нейропатологіческіх порушень, які могли б пояснити клінічні прояви хвороби. Однак ці негативні результати не слід розцінювати як показник «відсутності хвороби» мозку. Мабуть, патологоанатомічні зміни при даному стані не можна виявити за допомогою звичайних гістопатологічних методів. Цілком можливо, що більш ретельні кількісні дослідження певних популяцій нейронів і подальші роботи з патофізіології нейромедіаторів проллють світло на сутність цього захворювання.

  Клінічні прояви. Рухові порушення охарактеризовані в гол. 15. На ранніх стадіях мимовільні м'язові скорочення носять інтермітуючий характер і варіюють за своєю локалізації та вираженості. Їх вплив на рухові функції обумовлено формуванням патологічних поз частин тіла, що беруть участь у виконанні тих чи інших рухів. Нога на короткий час може згинатися або розгинатися, плече - підніматися. Пізніше в процес втягуються м'язи мови, глотки, шиї, грудної клітки; на обличчі хворого з'являються гримаси, які можуть бути першим протягом декількох років і єдиним симптомом захворювання. У тих випадках, коли хвороба дебютує в ранньому дитячому віці, вона зазвичай досить швидко прогресує, тоді як повільний плин характерно для її початку в пізньому дитячому або дорослому віці. Кінцевим же результатом є глибока інвалідизація, що супроводжується грубими деформаціями поз тулуба і контрактурами кінцівок. Залучення мускулатури обличчя і мови призводить до дефектів артикуляції, що врешті-решт робить мову нерозбірливою. Сухожильні і підошовні рефлекси збережені.

  Найважча форма, яка трапляється майже винятково серед євреїв ашкеназі, характеризується появою симптомів у дитячому віці після попереднього періоду нормального розвитку. Спочатку дистонія зазвичай з'являється в нижніх кінцівках і потім переходить, причому іноді досить швидко, в генералізовану форму, що супроводжується глибокою інвалідизацією. Тип спадкування - аутосомно-рецесивний або домінантний з вариабельной пенетрантністю - поки ще остаточно не з'ясований. При аутосомно-домінантному типі успадкування, зазначає головним чином у неєврейських популяціях, дебют захворювання припадає на пізніші роки (часто на середину дорослого віку), і воно протікає легше. При цьому уражаються спочатку верхні кінцівки, а дистонія часто залишається обмеженою по своїй поширеності. Перебіг хвороби не настільки безнадійна, як при формі з раннім початком. Спостерігаються в пізньому віці спорадичні випадки зазвичай подібні за своїми клінічними проявами з аутосомно-домінантною формою; у таких пацієнтів не завжди може бути виключений домінантний тип успадкування з неповною пенетрантностью.



  Локальні дистонії



  Крім генералізованих дистоний, описаних вище, існує група локальних, або сегментарних дистоний, які зустрічаються у вигляді спорадичних випадків у дорослих осіб. Їх насильницький характер і неможливість усвідомленого контролю з боку хворого відрізняють їх від простих типів, звичних спазмів і манірності, що розглядаються в гл. 15. Проте їх часто розцінюють як прояви істерії. Якщо м'язові скорочення часті і тривалі, вони супроводжуються тупими болями, причину яких помилково приписують спазмів.

  Найпоширенішим і відомим типом локальної дистонії служить спастична кривошия. Це захворювання зустрічається у дорослих осіб, причому жінки хворіють дещо частіше, ніж чоловіки. Спастична кривошия характеризується насильницьким поворотом голови в одну сторону - спочатку интермиттирующим, але потім поступово посилюється до більш-менш тривалого. У деяких хворих спастична кривошия є першим проявом генералізованої дистонії, але значно частіше залишається локальної та сегментарної.

  Інший поширений приклад локальної дистонії у дорослих являє собою писальний спазм, при якому дистонічні установки і руху відзначаються лише під час виконання певних дій. У результаті хворий позбавляється можливості виконувати звичайні дії, наприклад писати ручкою або олівцем, тоді як інші види рухової активності з включенням тих же груп м'язів збережені. Подібними порушеннями іноді страждають музиканти.

  Поєднання блефароспазму і оромандибулярна дистонії - краниальная дистонія - іноді позначають як синдром Мейжа. Залучення в патологічний процес глоткової і дихальної мускулатури порушує артикуляцію і призводить до формування спастичної дизартрії. Необхідно згадати, що аналогічні дистонічні стану (особі-шийна і більше поширені дискінезії) можуть обумовлюватися застосуванням фенотіазину і близьких до нього препаратів. Іноді вони персистируют після скасування лікарських засобів - це стан називають пізньої дискінезією, яка нерідко виявляється резистентної до всіх методів лікування.

  Диференціальний діагноз. При обстеженні хворих з подібними руховими розладами завжди слід пам'ятати про гепатолентикулярной дегенерації (хвороба Вільсона) і проводити витті необхідні дослідження з метою її виключення (див. гл. 311). Прогресуюче протягом, можливий сімейний анамнез відрізняють групу дегенеративних захворювань від «симптоматичних» дистоний, обумовлених інфекціями і метаболічними порушеннями, що виявляються при народженні або в більш пізні терміни. Тим часом хвороба Галлервордена-Шпатца не можна віддиференціювати лише на підставі клінічних ознак. Не слід випускати з уваги такі рідко зустрічаються порушення, як гангліозідоз GM1 та інші хвороби накопичення ліпідів, які можуть починатися в дорослому віці з дистонічного синдрому, а також індуковану медикаментозними засобами (пізню) дискінезію у всіх випадках локальної або генералізованої дистонії у дорослих, особливо якщо вони страждають або страждали психічними хворобами.

  Лікування. Лікування дуже складне і часто неефективне. При генералізованих дистоніях лікування більшості пацієнтів обов'язково потрібно починати з фармакотерапії, яку необхідно підбирати індивідуально. Marsden і Fahn, що мають величезний досвід роботи з хворими цієї групи, рекомендують починати лікування з антихолінергічних препаратів, таких як циклодол або етопропазін (Ethopropazine), поступово збільшуючи їх дози до тих пір, поки не проявиться їх лікувальну дію або нестерпні побічні ефекти. Автори встановили, що діти реагують на таку терапію (їм можна призначати до 80 мг циклодола в день) краще, ніж дорослі, у яких переносимість високих доз гірше, зазвичай через розладів психіки. Наступною по ефективності групою лікарських засобів, що гальмують дистонічні спазми, є бензодіазепіни (наприклад, діазепам). Ці препарати також застосовують у високих дозах, причому збільшувати дози слід повільно і поступово, як і у випадку антихолінергічних засобів (до 80 мг діазепаму в день). Знову-таки, діти переносять це лікування краще, у них рідше спостерігаються побічні ефекти (насамперед сонливість). Комбіноване застосування антихолінергічних та бензодіазепінових препаратів може бути більш ефективним. Використовують також агоністи і антагоністи дофаміну, в деяких випадках досить успішно.

  Раніше з метою лікування генералізованих дистоний здійснювали стереотаксичні операції, але співвідношення їх ризику з вірогідністю досягнення позитивних результатів виявилося не на користь останньої. Деяким пацієнтам допомагає більш безпечна процедура - стимуляція шийного відділу спинного мозку. Однак цей метод слід рекомендувати лише тоді, коли медикаментозне лікування виявилося неефективним.

  Якщо прояви локальних дистоний не надто важкі і не приносять хворому великих незручностей, то тривалий експериментування з різними препаратами або хірургічне втручання навряд чи можна вважати доцільними. Іноді хороші результати дають методи біологічного зворотного зв'язку. Процедури хірургічної денервации ефективні тільки в окремих випадках, якщо патологічним процесом охоплена лише дуже обмежена група м'язів (як це буває при спастичної кривошиї). При лікуванні блефароспазму недавно були досягнуті успішні результати тимчасового характеру при місцевому введенні ботулінічного токсину в кругові м'язи очей. Growdon рекомендує для лікування хворих з локальними дистоніями нейролептики (антагоністи дофаміну), у тому числі галоперидол і етаперазин. Важливо підкреслити, що програму лікування необхідно виробляти індивідуально, з урахуванням потреб кожного конкретного хворого.



  Сімейний тремор



  Одним з найпоширеніших спадкових порушень з боку нервової системи у людини служить сімейний тремор, що супроводжується бистрочастотним тремором дії (6-8 в 1 с). Він може виникнути в будь-якому віці, але частіше - в підлітковому і дорослому. Одного разу з'явившись, він триває протягом усього життя. Тип спадкування - домінантний. Ймовірно, у всіх випадках захворювання не становить собою одне і те ж порушення, оскільки у деяких пацієнтів тремор повільніший, подібний з таким при хворобі Паркінсона, але при цьому руху не уповільнені, немає ригідності і згинальних установок. У хворих похилого віку цей стан називають сенільним тремором. Прийом алкоголю пригнічує бистрочастотние форми тремору точно так само, як і застосування бета-адреноблокаторів (пропранолол) у дозі 20-40 мг 3 рази на день. Кілька більш повільний ритмічний тремор дії з частотою близько 6 в 1 з не завжди піддається впливу анаприлина (пропранолол) або алкоголю. В останні роки була виявлена ??ефективність гексамидина (примідон) у дозі 50 мг перед сном; деякі автори рекомендують його для первісної терапії. Якщо протягом тижня прийому препарату результатів немає, то дозу поступово підвищують до 250 мг перед сном. Як правило, тремор залишається єдиним порушенням, але у деяких хворих кілька років по тому можливий розвиток мозочкової атаксії або екстрапірамідного синдрому. Патологоанатомічна основа тремору невідома.



  Синдром Жілль де ла Туретта



  Даний стан, причина і патологоанатомічна основа якого невідомі, проявляється множинними тиками, що супроводжуються пирханням, хропінням, солінням і мимовільними вокализациями. Захворювання починається в дитинстві. зазвичай з ізольованих тиків, які спочатку важко віддиференціювати від звичних спазмів. З роками хвороба прогресує, з'являються порушення поведінки: хворий нав'язливо доторкається до інших людей, повторює слова і фрази, імпульсивно вимовляє лайливі слова (копролалія). Захворювання спадкове, однак тип спадкування остаточно не з'ясований; аналіз деяких родоводів дозволяє припускати аутосомно-рецесивне спадкування.

  Перебіг хвороби непередбачувано. У деяких хворих виявляють легкі супутні неврологічні порушення - гіперактивність, розлади активної уваги та відхилення при психологічному тестуванні. Деменції не розвивається. У деяких пацієнтів хвороба може призупинитися, але у інших прогресує, призводячи до серйозної інвалідизації. Лікування дає лише частковий ефект. Найбільшу увагу клініцистів привертає галоперидол, але його слід призначати тільки у важких випадках, причому лише в найнижчих лікувальних дозах: 0,25-0,5 мг на день. У деяких випадках ефективний клофелін.



  Синдроми, що супроводжуються повільно розвивається атаксією



  Ці стани характеризуються клінічно наростаючою нестійкістю в положенні стоячи і при ходьбі, а також з розладами координації рухів у кінцівках. При патологоанатомічних дослідженнях виявляють дегенеративні зміни в мозочку та / або пов'язаних з ним проводять шляхах, що служить ознакою класичних системних захворювань. Незважаючи на те що зустрічаються спорадичні випадки, частіше захворювання передається спадково. У зв'язку з цим дану групу порушень часто називають спадковими атаксія. Їх підрозділ на більш-менш нозологически самостійні форми значною мірою довільно, при цьому патологоанатомічні зміни різної локалізації детермінують розвиток клінічно подібних симптомокомплексов. До теперішнього часу недостатньо відомі основоположні процеси, що визначають патофізіологічні зміни, що ускладнює створення більш задовільною класифікації.

  Спроби побудови класифікації за генетичним принципом, виходячи з припущення про те, що мутантний ген, що виявляється у формі прогресуючої атаксії, повинен детермінувати захворювання з відмінною клінічної та патологоанатомічної картиною, не привели до успіху. Навпаки, фенотипічні прояви генетичного дефекту часто широко варіюють серед хворих з однієї і тієї ж сім'ї. Враховуючи перераховані складності, найбільше, що може зробити лікар, зустрівшись з подібним захворюванням, - це виключити ураження інфекційного, метаболічного або неопластичного характеру, для яких існують ефективні методи лікування, знайти підтвердження генетичної природи хвороби, а також оцінити якомога точніше стан пацієнта. До теперішнього часу отримані докази того, що деякі спадкові атаксії поєднуються з ідентифікованим біохімічним дефектом.
 Але поки, однак, використовувати дану інформацію таким чином, щоб скорегувати ці порушення і домогтися поліпшення стану хворих, не вдалося.

  Проте, якщо широко подивитися на всю групу спадкових атаксий, то виявляється можливим згрупувати їх за клініко-патологічним ознаками, що дозволяє сформулювати дуже спрощену описову класифікацію. У відповідності з даним принципом можна виділити три основні категорії: мозжечковая кортикальная дегенерація, олівопонтоцеребеллярная атрофія і спіноцеребеллярние дегенерації, включаючи атаксию Фридрейха.



  Церебеллярная кортикальная дегенерація



  При даному захворюванні основним нейропатологіческіх ознакою служить загибель нейронів (переважно клітин Пуркіньє) в корі мозочка. Характерно початок захворювання в пізньому дорослому віці. Хоча цей стан може зустрічатися у вигляді спорадичних випадків, частіше спостерігається його спадкування за аутосомно-домінантним типом.

  Патологічні зміни. Найбільшою мірою загибель клітин Пуркіньє виражена у верхній частині хробака і прилеглих відділах кори мозочка, але може бути і більш поширеною. Гранулярні нейрони ушкоджуються в меншому ступені. При більш тривалому перебігу хвороби відбувається також атрофія нейронів ядер олив довгастого мозку, очевидно, внаслідок транссінаптіческого ретроградної дегенерації, що є результатом загибелі клітин Пуркіньє, на які проектуються олівопонтоцеребеллярная волокна. На розгорнутих стадіях атрофія кори мозочка може бути виявлена ??при КТ. Якщо хвороба характеризується пізнім початком, успадковується за домінантним типом, характеризується пізнім початком, протікає легко і прогресує повільно, то інші нейрональні системи залишаються відносно інтактними.

  Клінічні прояви. Дискоординация спочатку виникає в нижніх кінцівках, з'являється нестійкість в положенні стоячи і при ходьбі. Хода стає хвилеподібною і хиткою, що типово для атаксії мозочка (див. гл. 16). Порушення ходи служать наслідком дегенеративних змін у верхньому відділі хробака і прилеглих до нього частинах кори мозочка. При більшої поширеності патологічних змін в мозочку з'являються розлади артикуляції і ритму мови, а також атаксія у верхніх кінцівках. Може відзначатися ністагм. Хвороба прогресує повільно - часто протягом двох або трьох десятиліть - і відчутно не впливає на тривалість життя. Деменція для розглянутої мозочкової атрофії пізнього віку нехарактерна. Однак церебеллярная кортикальная дегенерація, що супроводжується дуже схожою симптоматикою, може спостерігатися як компонент при багатьох інших атактичних розладах.

  Крім даної повільно прогресуючої, щодо обмеженою форми мозочкової кортикальной дегенерації, існує розвивається підгостро дифузна церебеллярная кортикальная дегенерація, вовлекающая без будь-якої вибірковості всі відділи кори мозочка і часто супроводжується запальними змінами. Цей стан виникає при різних формах злоякісних новоутворень і позначається як Карціноматозная церебеллярная дегенерація (див. гл. 304). До теперішнього часу стало очевидним, що це один з вторинних неврологічних дегенеративних синдромів, що розвиваються на тлі злоякісних захворювань, але не внаслідок якого прямого впливу новоутворення на нервову систему, наприклад інвазії або метастазування. Етіологія так званих паранеопластичних розладів до кінця не з'ясована; вважають, що певну роль відіграє імунне або вірусне вплив на структури нервової системи, хоча це поки не доведено. Паранеопластіческая церебеллярная дегенерація призводить до формування своєрідного клініко-патологічного синдрому, що має тенденцію до відокремлення в окрему нозологічну форму (див. гл. 304).



  Олівопонтоцеребеллярная атрофія (ОПЦА)



  У дану групу включені подібні стани, що характеризуються поєднанням церебеллярная кортикальной дегенерації та вторинної атрофії ядер нижніх олив, а також дегенерацією і зникненням нейронів в ядрах моста і їх проекційних волокон в основі мосту і середніх ніжках мозочка. Konigsmark і Weiner, виходячи з відмінностей за типами успадкування і за ступенем поширеності та вираженості інших змін як в межах, так і поза нервової системи, виділили п'ять різновидів ОПЦА. Більшість випадків ОПЦА в даний час розглядають як проявів різних форм мультисистемної дегенерації, об'єднуючою паркінсонізм, деменцію, пирамидную спастичність, хореоатетоз, дегенерацію сітківки, миелопатию і периферичну нейропатію, за якими іноді ховається атактический компонент. Для більш детального знайомства з сучасними підходами до класифікації ОПЦА та проявами різних їх форм можна рекомендувати монографію під редакцією Duvolsin і Plaitakis. Введення в практику нових методів діагностики - КТ і ЯМР - дозволило чітко діагностувати понтоцеребеллярние ураження і деякі інші атрофічні зміни з боку центральної нервової системи.

  Велике число випадків захворювання характеризується аутосомно-домінантним успадкуванням. Найбільш докладно вивчені кілька сімей - особливо сім'я Schut, в якій отримані відомості про п'ять поколінь родичів, а також сім'ї португальського походження, насамперед з Азорських островів; в групі останніх описані прояви різних синдромів, які були об'єднані під назвою «хвороба Йозефа». Ці родини представляють собою яскравий приклад широкого поліморфізму фенотипічних проявів якоїсь генетичної аномалії.

  Уявлення про ОПЦА з рецесивним успадкуванням менш сформовані, ніж про домінантних (або спорадичних) варіантах. Особливий інтерес привертає група сімей, де захворювання характеризується аутосомно-рецесивним типом успадкування і виникненням неврологічної симптоматики в пізньому дорослому віці. У хворих з таких сімей розвивається мультисистемная дегенерація, що включає у вигляді найважливішого компонента ОПЦА; у них виявлений також дефіцит дегідрогенази глутамінової кислоти (ДГК) в лейкоцитах і культурах фібробластів (Plaitakis, в монографії Duvoisin і Plaitakis). Глутамат, крім інших своїх функцій, діє як стимулюючий нейромедіатор і бере участь у передачі збудження від гранулярних клітин кори мозочка до клітин Пуркіньє. Надлишок даного медіатора супроводжується нейротоксичні ефекти, які можуть лежати в основі дегенерації клітин Пуркіньє, різко вираженою при ОПЦА. Ці результати, а також дані біохімічних досліджень при деяких домінантних формах ОПЦА вказують на перспективний напрямок наукового пошуку, який повинен привести до нових уявлень про етіологію і патогенез великої групи нейрональних дегенеративних захворювань, а в кінцевому результаті - до розробки підходів до лікування.

  Патологічні зміни. ОПЦА і подібні з нею захворювання являють собою яскраву ілюстрацію феномена виборчої передчасної загибелі нейронів і поразки певних, найбільш ранимих нейрональних систем, тоді як інші залишаються інтактними. Характеризує ОПЦА розподіл втрати нейронів, що відрізняє їх від інших нейронально-системних дегенерацій, вже було зазначено. Змін з боку нейронів, відмінних або специфічних для ОПЦА, немає. Правильніше було б говорити про локалізацію загибелі нейронів у певних областях, що й обумовлює клініко-патологічну картину. Захворювання даної групи часто супроводжуються деменцією, механізми розвитку якої поки ще точно не встановлені. Вважають, що певну роль у цьому відіграють патологічні зміни в корі великих півкуль, але при дослідженні кори не було виявлено патології, досить вираженою для того, щоб викликати розлади психіки та поведінки. З іншого боку, поразка мозочка і пов'язаних з ним систем служить логічним поясненням спостережуваних порушень координації (атаксія); зміни в підкіркових вузлах і чорній речовині (рівнозначне стріонігральная дегенерації) визначають розвиток ознак паркінсонізму та інших постуральних і рухових розладів, настільки часто спостерігаються при ОПЦА; залучення периферичних мотонейронів, схоже з таким при групі хвороб рухового нейрона, яка розглядатиметься пізніше, викликає поява значної м'язової слабкості і атрофий, що зустрічаються у деяких хворих. Окорухові порушення при ОПЦА вимагають подальшого анатомічного вивчення.

  Клінічні прояви. ОПЦА відрізняються широким поліморфізмом клінічних проявів. Іноді це відносно чиста мозочкова атаксія, практично не відрізняються від таких при виборчої атрофії кори мозочка (і вторинної - ядер нижніх олив). В інших випадках з'являються ознаки паркінсонізму, часто приєднується деменція. Детально ознайомитися з різними клінічними формами можна в посібниках з загальної неврології та спеціальних монографіях (наприклад, під редакцією Duvoisin і Plaltakis).



  Спіноцеребеллярние дегенерації (спадкова атаксія Фридрейха)



  Дана група атактичних розладів характеризується дегенерацією систем висхідних і низхідних волокон спинного мозку, включаючи спіноцеребеллярние шляху, з супутньою дегенерацією периферичних аксонів і мієлінових оболонок по типу хронічної поліневропатії.

  Класична форма спадкової атаксії, вперше детально описана Nikolaus Friedreich в 1863 р., являє собою досить своєрідний симптомокомплекс. Тим часом його клінічна картина почасти перекривається з проявами інших спадково-дегенеративних синдромів, зокрема інших форм спіноцеребеллярние атрофий. У деяких сім'ях захворювання успадковується за домінантним, але частіше - за рецесивним типом.

  Патологічні зміни. Насамперед відбувається загибель клітин міжхребетних вузлів і вторинна дегенерація задніх стовпів і спіномозжечковий шляхів спинного мозку і периферичних нервів. У більшості випадків дегенерація охоплює також кортико-спинальні тракти. Ступінь ураження мозочка різна. Крім перерахованих нейропатологіческіх змін, у деяких пацієнтів розвивається типова форма дегенерації міокарда, що призводить до загибелі волокон і фіброзу. Поразок інших внутрішніх органів не виявлено.

  Клінічні прояви. Як і при інших прогресуючих атаксіях, порушення спочатку з'являються в нижніх кінцівках. Дебют захворювання припадає на пізній дитячий вік. Хворий, який був до цього абсолютно здоровим, починає ходити нерівно, похитуватися при ходьбі, відчуває нестійкість в положенні стоячи. Пізніше виникають незручність рухів і мозжечковий тремор в руках і кистях, а також дизартрія з патологічним ритмом мови (скандування). Ці симптоми обумовлюються змінами з боку міжхребцевих вузлів, спіноцеребеллярние шляхів і мозочка; проте зв'язати атаксию з анатомічним розподілом патологічних змін скрутно. У кінцівках, крім атаксії, зазвичай виявляють також значну слабкість. При огляді, як правило, можна виявити ністагм і скелетні аномалії: кіфосколіоз, причина якого незрозуміла, а також типову деформацію стоп (pes cavus, порожниста стопа) з підйомом (розгинання) пальців, яку пояснюють атрофією і контрактурами м'язів стоп в той час, поки її кістки залишаються податливими. Характерно незвичайне поєднання повного випадання сухожильних рефлексів з присутністю патологічних розгинальних рефлексів (симптом Бабинського). Це пов'язано з дегенерацією кортікоспінальних шляхів одночасно з залученням периферичних чутливих нейронів, які перемикають аферентні сигнали від м'язових веретен. Виражені розлади почуття положення та вібраційної чутливості в кінцівках. У деяких хворих у зв'язку з аксононейропатіей, що вражає дрібні нервові волокна, симетрично знижена больова, температурна і тактильна чутливість в дистальних відділах кінцівок. Інтелект зазвичай збережений, хоча у незначної кількості хворих відбувається його зниження з розвитком деменції на пізніх стадіях захворювання. До дорослого віку хворі доживають рідко. Смерть частіше настає внаслідок супутньої кардіоміопатії.

  Іноді хвороба може протікати в легкій або абортивної формі (наприклад, наявність pes cavus, випадання або підвищення сухожильних рефлексів) і приводити до незначної інвалідизації або взагалі не супроводжуватися такої. Такі аномалії можна виявити серед родичів пацієнтів, які страждають розгорнутої клінічної формою захворювання. Схожий з ним синдром Руссі-Леві має багато спільного з атаксією Фридрейха, а також з перонеальная аміотрофією. У хворих відзначають негрубую атаксию, порожнисті стопи, ахіллове і колінні рефлекси відсутні, м'язи нижніх кінцівок атрофовані, у деяких виявлена ??гіпертрофія периферичних нервів, обумовлена ??проліферацією шванновских клітин (див. гл. 355). Хронічні сімейні поліневропатії особливо складно віддиференціювати від хвороби Фридрейха, оскільки вони також супроводжуються сенситивной атаксією; однак вони не дають симптомів ураження пірамідних шляхів (див. гл. 355). Відомі також підліткові і дорослі форми спадкової атаксії мозочка, що поєднуються з пирамидной симптоматикою (підвищенням сухожильних рефлексів) і розладами чутливості. Сімейна спастична параплегія з атрофією зорового нерва (синдром Бера) або без такої являє собою ще одне родинне стан. Якщо в сімейному анамнезі подібних порушень немає, а клінічна картина хвороби атипова, необхідно провести додаткові клінічні дослідження для того, щоб виключити вроджені аномалії, компресії спинного мозку, пухлини в області великого потиличного отвору і розсіяний склероз.

  Ефективних методів лікування до теперішнього часу не знайдено. Повідомлення минулих років про порушений метаболізмі пірувату не отримали підтвердження.



  Диференціальний діагноз атаксий



  Від інших захворювань та інших форм мозочків атаксий, які можуть супроводжувати спадкові хвороби обміну, новоутворення, інфекційні та демієлінізуючі захворювання, лікарські інтоксикації (наприклад, фенітоїном) і Гіперпірексія, спадкові атаксії відрізняються повільним, але неухильним прогресуванням при відсутності змін з боку інших структур нервової системи і СМЖ. Розглянуті дегенеративні захворювання мають тенденцію до повільного розвитку протягом багатьох років, тоді як в іншому стан здоров'я пацієнта залишається хорошим, будь-яких інших суб'єктивних і об'єктивних неврологічних симптомів у нього немає; все це поряд з іншими клінічними відмінностями дозволяє диференціювати їх від таких спадкових хвороб обміну, як ювенільні форми хвороб Гоше, Німана-Піка, дефіциту гексозамінідази, а також з алкогольною мозжечковой атаксією або недостатністю харчування з синдромом Верніке-Корсакова або без такого. Алкогольна мозочкова дегенерація зазвичай розвивається протягом декількох днів або тижнів, а потім картина залишається більш-менш незмінною протягом усього подальшого життя хворого (див. гл. 349).

  При супутньої карциномі швидкість прогресування процесу відносно висока, і глибока інвалідизація настає через всього декілька місяців. Запаморочення. диплопія і нудота можуть мати виражений характер. У окремих хворих неврологічні порушення з'являються ще до виникнення виразних ознак карциноми. Може спостерігатися поєднання опсоклонуса (швидкі посмикування очних яблук з боку в бік, очної міоклонус) і осціллопсія (руху назад і вперед до досліджуваних об'єктів). І якщо при вищеописаних формах мозочкової дегенерації результати аналізу СМЖ нормальні, то при паранеопластіческой дегенерації в СМЖ може з'явитися лімфоцитарний цитоз і збільшитися вміст білка.



  Лікування



  Доступних специфічних методів лікування атаксий немає. Хворому необхідна насамперед моральна підтримка, йому потрібно рекомендувати прагнути зберігати активний спосіб життя. Тренування ходи мало що дасть для подолання вже наявних порушень. Якщо у хворого спостерігають симптоми паркінсонізму, йому слід спробувати призначити протипаркінсонічні препарати (див. вище), але реакція на таке лікування у хворих з мультисистемними дегенерації зазвичай незадовільна. Trauner повідомив про те, що баклофен у високих дозах допомагає хворому контролювати насильницькі руху при ОПЦА, але не впливає на атаксию. Перші дані про сприятливу дію тіротропін-рилізинг гормону не отримали підтвердження.



  Синдром центральної недостатності вегетативної нервової системи (ідіопатична ортостатична гіпотензія, синдром Шая-Дрейджера)



  В даний час вважається, що порушення функцій центральної вегетативної нервової системи, які проявляються головним чином ортостатичної гіпотензією і нетриманням сечі, обумовлюються в деяких випадках прогресуючим дегенеративним захворюванням ЦНС, вражаючим кілька систем. Іноді відзначають також залучення периферичної нервової системи (постгангліонарних симпатичних нейронів). Bradbury і Eggleston в 1925 р. звернули увагу на своєрідне поєднання ортостатичної гіпотензії, нетримання сечі і порушень потовиділення (ангидроз). Пізніше у багатьох хворих розвиваються симптоми ураження ЦНС, переважно екстрапірамідної системи і мозочка.

  Патогенез і патологічні зміни. Причина захворювання невідома. У I960 р. Shy і Drager описали нейропатологіческіх зміни в стовбурі мозку і підкіркових вузлах. Пізніше інші дослідники виявили виражену загибель нейронів в центральних регіонах вегетативної нервової системи, у тому числі ураження клітин інтермедіолатеральних колонок грудного відділу спинного мозку. Зміни виявляються також у периферичних вегетативних гангліях (загибель клітин). У стовбурі мозку і підкіркових вузлах розвивається поширена симетрична нейрональная дегенерація, вовлекающая хвостаті ядра, чорна речовина, голубувате місце, ядра олив. дорсальні ядра блукаючих нервів і в деяких випадках - мозочка. Утретє клітин супроводжується глиозом; іноді можна виявити тільця Леві. типові для хвороби Паркінсона. З урахуванням цього багато неврологи вважають синдром Шая-Дрейджера унікальною формою мультисистемної дегенерації, подібної з хворобою Паркінсона та ОПЦА, але в той же час відмінною від них.

  Клінічні прояви. Захворювання починається непомітно і поступово, зазвичай на шостому-сьомому десятиліттях життя. Чоловіки уражаються частіше, ніж жінки. Першими симптомами служать розлади функції сечового міхура, включаючи затримку сечі і нетримання, постуральні запаморочення і синкопе, імпотенцію і зменшення потовиділення. Пізніше можуть з'явитися екстрапірамідні порушення, що нагадують паркінсонізм, і мозочкова симптоматика. Більшість пацієнтів через 5-7 років стають інвалідами. Відмітною ознакою хвороби є ортостатична гіпотензія, обумовлена ??як падіння артеріального тиску більш ніж на 30/20 мм рт. ст. при переході з горизонтального положення у вертикальне (див. гл. 12). Незважаючи на таке різке зниження артеріального тиску, компенсаторною тахікардії немає, частота пульсу не змінена. У деяких пацієнтів з'являються вегетативні порушення у вигляді асиметрії зіниць, часткового синдрому Горнера або парціальної парасимпатичної денервації. Часто спостерігають ангидроз (щоб продемонструвати це, пацієнту на шкірний покрив наносять крохмально-йодну суміш і поміщають його в теплу кімнату). Прояви паркінсонізму подібні з такими при ідіопатичному паркінсонізмі, хоча у багатьох хворих ригідність і брадикінезія виражені більше, ніж тремор. У деяких пацієнтів можливі атаксія мозочка при ходьбі, а також легка атаксія в кінцівках. Крім того, виникають параліч гортані і сонна задишка.

  Лікування. Лікування симптоматичне. Оскільки серед первинних симптомів найважчим зазвичай є ортостатична артеріальна гіпотензія, відповідні заходи необхідно спрямувати на її корекцію. Хворим рекомендують використовувати антигравітаційні панчохи, що зменшують кровонаповнення венозних судин нижніх кінцівок. Призначають також фармакологічні засоби, що сприяють збільшенню об'єму крові і посиленню судинної реактивності. Сприятлива дія зазвичай надає підвищене споживання NaCl в поєднанні з фторгідрокортізон в дозі 0,05-0,2 мг 2 рази на день (див. гл. 12). Тяжкохворим доцільно призначати адренергічні засоби, в тому числі ефедрин, леводопу або фенамін. Симптоми паркінсонізму на початку захворювання коригуються Сінемет або бромокриптином, але на більш пізніх стадіях хворі стають рефрактерними до даних препаратів. Ефективні також альфа-агоністи центральної дії [у тому числі йохимбин (lohimbine) і клофелін].





  Синдроми м'язової слабкості і атрофий без порушень чутливості: хвороби рухового нейрона



  Бічний аміотрофічний склероз (БАС)



  БАС - найпоширеніша форма прогресуючих захворювань рухового нейрона. Даний клінічний синдром добре відомий лікарям, що працюють з неврологічними бальними. Зазвичай БАС вражає людей пізнього середнього віку. Більшості пацієнтів до того моменту, коли вони починають усвідомлювати, що хворі, буває більше 50 років. БАС рідко розвивається до третього десятиліття життя, а в тих випадках, коли перші симптоми виникають в кінці підліткового віку, зазвичай складається враження про спадкове варіанті захворювання. Чоловіки хворіють частіше, ніж жінки. У зв'язку з тим що поразка обмежується лише мотонейронами ЦНС, БАС служить ще одним типовим прикладом хвороб нейрональних систем. Більшість випадків захворювання спорадичні. Сімейну форму хвороби, при якій спостерігається спадкування за аутосомно-домінантним типом, реєструють у 10% випадків; вона має деякі клінічні та патологоанатомічні особливості (табл. 350-2).





  Таблиця 350-2. Форми дегенеративних захворювань рухового нейрона



  I. Бічний аміотрофічний склероз

  А. Спинальная амиотрофия

  Б. Бульбарний параліч

  В. Первинний бічний склероз

  Г. Псевдобульбарний параліч

  II. Спадкові хвороби рухового нейрона

  А. Аутосомно-рецесивні спинальні аміотрофії (СА)

  1. Тип I: хвороба Верднига-Гофмана, гостра форма

  2. Тип II: хвороба Верднига-Гофмана, хронічна форма

  3. Тип III: хвороба Вольфа рота-Кугельберга-Веландер

  4. Тип IV: форма з початком у дорослому віці

  Б. Сімейний бічний аміотрофічний склероз

  В. Сімейний БАС з деменцією і хворобою Паркінсона (Гуам-тип)

  Г. Інші

  1. Множинний вроджений артрогріпоз

  2. Прогресуючий юнацький бульбарний параліч (синдром Фаціо-Лонде)

  3. Нейроаксональная дистрофія

  III. Поєднуються з іншими дегенеративними захворюваннями

  1. Олівопонтоцеребеллярная атрофії

  2. Перонеальная амиотрофия





  Патологічні зміни. Захворювання характеризується прогресуючою загибеллю мотонейронів як в корі великих півкуль, так і в передніх рогах спинного мозку, а також у гомологічних їм деяких рухових ядрах стовбура головного мозку. Типове ураження та центральних, і периферичних мотонейронів, хоча при різних варіантах БАС, особливо на ранніх стадіях хвороби, може спостерігатися переважне залучення лише певних груп мотонейронів. Так, при бульбарном паралічі та спінальної аміотрофії (або прогресуючої м'язової атрофії) найбільше страждають периферичні мотонейрони відповідно стовбура і спинного мозку, тоді як при псевдобульбарном паралічі та первинному бічному склерозі - центральні мотонейрони, що іннервують стовбур і спинний мозок. Загибель рухових нейронів не супроводжується якими специфічними цітопатологіческімі змінами. Уражені клітини зморщуються, при цьому в них часто відбувається надлишкове відкладення пигментированного ліпіду (ліпофусцин), що в нормі спостерігається тільки в процесі старіння; зрештою ці клітини зникають. Нерідко можливо локальне розширення проксимальних ділянок рухових аксонів. Як показує ультраструктурномудослідження вивчення, дані «сфероїди» утворені накопиченнями нейрофиламентов. Крім деякої астрогліальной проліферації, що є неминучим супутником будь-яких дезинтегративное процесів в ЦНС, інтерстиціальна і опорна тканина, а також макрофагальна система в основному залишаються неактивними, і ознак запалення не спостерігається. Утретє периферичних мотонейронів в стовбурі і спинному мозку призводить до денервації і подальшої атрофії відповідних м'язових волокон. Гістохімічні та електрофізіологічні дані свідчать про те, що на ранніх стадіях захворювання денервированной м'язи можуть реіннервіроваться за рахунок розгалуження сусідніх дистальних терминалей рухових нервів. Однак реіннервація при БАС виражена значно менше, ніж при більшості форм інших захворювань, що вражають мотонейрони (наприклад, поліомієліті, поліневропатії). У міру прогресування денервации обсяг м'яза зменшується, м'язові волокна атрофуються, що чітко видно при дослідженні біоптату м'язи. М'язову атрофію подібного характеру позначають терміном «амиотрофия», що відбивається і в загальноприйнятому назві захворювання. Загибель мотонейронів кори призводить до зникнення довгих аксонів з їх мієліновими оболонками, що формують кортікоспінальних шляхи, які проходять через внутрішню капсулу, стовбур мозку, включаючи піраміди довгастого мозку, бічні і частково передні стовпи білої речовини спинного мозку. Утретє волокон бічних стовпів поряд з фібрилярні глиозом викликає ущільнення (склероз) уражених тканин і робить бічний склероз одним з патологоанатомічних компонентів захворювання. Факт того, що загибель нервових волокон більше виражена в дистальних відділах залучених провідних шляхів в спинному мозку, ніж у розташованих більш проксимально відділах, наприклад внутрішній капсулі, дозволяє вважати, що в уражених нейронах спочатку відбувається дезінтеграція їх дистальних закінчень, а потім патологічний процес розвивається, в доцентровому напрямку і зрештою стає причиною загибелі тіл нервових клітин (цей феномен позначають як «зворотне вмирання»). Хвороба характеризується виборчим ураженням великих пірамідних клітин (клітини Беца) моторної кори прецентральной звивини, але в деяких випадках поширеність дегенерації довгих проекційних шляхів служить підтвердженням наявного поразки багатьох інших нейронів кори і підкіркових ядер, також беруть участь у виконанні довільних рухів.

  Відмітна особливість хвороби - це селективність загибелі нейронів. Весь сенсорний апарат, регуляторні механізми контролю і координації рухів, а також структури мозку, що забезпечують інтелектуально-мнестичну діяльність, залишаються інтактними. Спостерігається також деяка селективність у поразці рухової системи. Зберігаються в незміненому вигляді мотонейрони, що іннервують мускулатуру очних яблук, а також парасимпатичні нейрони сакрального відділу спинного мозку (ядро Onufrowicz, або Onuf), иннервирующие сфінктери кишечника і сечового міхура.

  Клінічні прояви. Першою ознакою захворювання служить поступово, непомітно розвивається асиметрична м'язова слабкість, спочатку зазвичай виявляється в якій-небудь одній кінцівки. Нерідко в уражених м'язах виражені стомлюваність і легкі спазми. Слабкість супроводжується видимим схудненням і атрофією залучених м'язів. Особливо на ранніх стадіях хвороби в уражених м'язах відзначаються локальні посмикування - фасцікуляціі (якщо вони не ховаються вищерозміщеної жировою тканиною). Практично будь-яка м'язова група може виявитися ураженої в першу чергу, але з плином часу в патологічний процес втягуються все нові і нові м'язи доти. поки атрофія не стане симетричною у всіх областях, включаючи жувальну, мімічну мускулатуру, а також м'язи глотки і мови. Раннє ураження дихальної мускулатури може призвести до смерті ще до значної вираженості атрофії іншої локалізації. Як правило, летальний результат обумовлений легеневої інфекцією, вторинною по відношенню до глибокої генералізованої м'язової слабкості.

  Поразка пірамідних шляхів при БАС проявляється підвищенням сухожильних рефлексів і клонусов і часто змінами м'язового тонусу по спастичному типу. Виникають патологічні стопного знаки (рефлекс Бабинського), нерідко зберігаються до розвитку глибоких порушень функції периферичних мотонейронів, що іннервують нижні кінцівки, коли розгинання великих пальців стоп стає неможливим. Поразка кортико-бульбарних зв'язків призводить до дизартрії і растормаживанию моторних еквівалентів емоцій, проявляющемуся насильницьким плачем і сміхом (так званий псевдобульбарний афект) або дивним поєднанням того й іншого. Окорухових розлади не розвиваються навіть при вираженому ураженні рухових ядер інших черепних нервів. Психічні та інтелектуальні функції не страждають. Деменція нетипова для БАС; в тих випадках, коли вона виникає, це обумовлюється іншим супутнім патологічним процесом.

  Перебіг невблаганно прогресуючий, що неминуче призводить до летального результату, але загальна тривалість хвороби різна. За даними досліджень останніх років, протягом 3-5 років від початку захворювання можна очікувати загибелі приблизно 50% хворих; деякі пацієнти можуть прожити набагато довше. Вкрай рідко при стані, розцінюємо як БАС, відбувається стабілізація або навіть повний регрес наявних симптомів аж до одужання.

  Диференціальний діагноз. Оскільки лежить в основі БАС патологічний процес в даний час не піддається лікуванню, то спочатку необхідно виключити доступні лікувальним впливам причини дисфункції рухового нейрона (табл. 350-3). особливо за наявності атипової клінічної картини.

  Здавлення шийного відділу спинного мозку і цервіко-медуллярного з'єднання пухлинами в області шийного відділу хребта або великого потиличного отвори, остеофітами при шийному спондилезе, виступаючими в хребетний канал, іноді може призводити до розвитку слабкості, атрофії і фасцикуляций у верхніх кінцівках і спастики в нижніх кінцівках, що дуже нагадує БАС. Відмінність полягає в тому, що не залучені черепні нерви, хоча деякі компріміруется вогнища в області великого потиличного отвору нерідко викликають ураження XII пари (під'язиковий нерв), що супроводжується ураженням мови. Відсутність болю і розладів чутливості, нормальне функціонування кишечника і сечового міхура, нормальні результати рентгенологічних досліджень хребта, а також відсутність змін складу СМЖ і ліквородинаміки свідчать на користь БАС і проти компресії спинного мозку. У тих випадках, коли сумніви таки залишаються, слід провести КТ і контрастну миелографию з метою візуалізації шийного відділу спинного мозку.



  Таблиця 350-3. Етіологія і обстеження при вторинних ураженнях рухового нейрона





  Подібними з БАС, але виліковними захворюваннями є хронічне отруєння свинцем і тиреотоксикоз. Їх можна запідозрити за наявності відповідних вказівок у соціальному чи професійному анамнезі або незвичайних клінічних симптомів. Якщо сімейний анамнез позитивний, то необхідно виключити спадкові ферментативні дефекти, у тому числі дефіцит гексозамінідази А і альфа-глюкозидази (див. гл. 349). Їх ідентифікують за допомогою відповідних лабораторних тестів. Іноді причиною для хвилювання є доброякісні фасцікуляціі, оскільки при огляді вони дуже подібні з фасцікулярниепосмикування при дегенерациях периферичного мотонейрона. Відсутність слабкості і атрофий, а також феномена денервации при електрофізіологічне дослідження виключає БАС та інші важкі неврологічні захворювання. Поліомієліт, згідно з сучасними уявленнями, викликає уповільнене прогресуюче ураження мотонейронів, клінічно проявляється наростанням слабкості, атрофії і фасцикуляціями. Його причина невідома; передбачається роль попереднього сублетального поразки рухових нейронів поліовірусом.

  Лікування. Методів лікування, що впливають на основний патологічний процес при будь-який з форм хвороб рухового нейрона, немає.

  Сучасні реабілітаційні заходи, включаючи механічні пристосування різних типів, дозволяють надати істотну допомогу хворим подолати наслідки їх інвалідизації; застосування апаратури, що підтримує подих, дає можливість продовжити терміни виживання. Дані сучасних досліджень (див. огляд Tandan і Bradley) показують, що внутрішньовенне (або підоболонковий) введення тіротропін-рилізинг гормону (ТРГ) дає тимчасове поліпшення рухових функцій у деяких хворих БАС, механізми якого недостатньо зрозумілі. Поки невідомо, чи робить ТРГ небудь довгострокові ефекти на перебіг захворювання.



  Спинальная амиотрофия (СА)



  Серед різних форм хвороб рухового нейрона, що об'єднуються під даним терміном, виділяють ураження периферичних мотонейронів без ознак залучення кортико-спінальних шляхів (див. табл. 350-2). У порівнянні з БАС СА в цілому спостерігаються в більш молодому віці, характеризуються більш повільним, затяжним перебігом (за винятком форми дитячого віку), мають тенденцію зустрічатися у вигляді спадкових (зазвичай з аутосомно-рецесивним типом передачі), ніж спорадичних форм. Група СА об'єднує, безсумнівно, кілька патологічних станів з різними типами успадкування та фенотипическими проявами.

  Сімейна спінальна аміотрофія дитячого віку (хвороба Верднига-Гофмана). Це бистропротекающее фатальне захворювання з аутосомно-рецесивним типом успадкування. Нерідкі випадки, коли СА дитячого віку (іноді позначається також як СА типу I) проявляється ще до народження, про що свідчить слабкість рухів плода в порівнянні з нормою. У хворих немовлят спостерігають слабкість і млявість (гіпотонія), відсутність рефлексів на м'язове розтяг при нормальному психічному розвитку. М'язова слабкість наростає досить швидко, і смерть, як правило, настає протягом першого року життя; в рідкісних випадках дитина проживає до 3-річного віку.

  Нейропатологіческіх хвороба Верднига-Гофмана характеризується поширеною загибеллю великих мотонейронів. При дослідженні зрізів м'язової тканини виявляють виражені зміни по типу денерваціонно атрофії. Прижиттєва діагностика заснована на результатах електрофізіологічних досліджень і біопсії м'язів; при цьому виявляються типові денерваціонние порушення, але немає ознак первинної міопатії або запального захворювання м'язів. Ефективних методів лікування немає, але сім'ї, в якій є хвора дитина, можна допомогти за допомогою генетичного консультування.

  Існує ще одна форма СА дитячого віку, також характеризується аутосомно-рецесивним типом успадкування, але відмінна від хвороби Верднига-Гофмана. Протікає вона набагато повільніше, і хворі виживають до преподростковом віку. Це захворювання, зване хронічної дитячої СА, або СА типу II, зустрічається значно рідше, ніж хвороба Верднига-Гофмана.

  За допомогою електрофізіологічного дослідження і біопсії м'язів ці захворювання рухового нейрона слід диференціювати від доброякісної вродженої гіпотонії, що представляє собою непрогрессірующую форму міопатії.

  Юнацька спінальна аміотрофія (хвороба Вольфарта-Кугельберга-Веландер). Це захворювання, що позначається як СА типу III, дебютує в пізньому дитячому віці і характеризується повільним, млявим перебігом. Насамперед найбільшою мірою уражаються м'язи тулуба і проксимальних відділів кінцівок, що дуже схоже з картиною прогресуючої м'язової дистрофії, аж до наявності у деяких пацієнтів з СА псевдогіпертрофії литкових м'язів. Електрофізіологічні і біопсійні ознаки денервації уражених м'язів дозволяють диференціювати дане захворювання від інших Міопатичні синдромів.

  Інші генетично детерміновані форми спінальної аміотрофії. В окремих сім'ях описані своєрідні варіанти СА. Раннедетского форму з переважним залученням мускулатури, иннервируемой руховими ядрами стовбура мозку, називають синдромом Фаціо-Лонде. У деяких випадках при дебюті СА в юнацькому віці локалізація атрофий буває дистальної, а не проксимальної, як при хворобі Вольфарта-Кугельберга-Веландер. Крім того, існує доросла форма СА з повільно прогресуючим перебігом, іноді звана СА типу IV (див. табл. 350-2). У різних сім'ях вдається простежити спадкування за аутосомно-домінантним, аутосомно-рецесивним або Х-зчепленим рецесивним типом.

  Синдром СА діагностують також у хворих з різного роду мультисистемними дегенерації, які розглядалися вище, наприклад хворобою Йозефа і деякими формами ОПЦА. Окремі спадкові хвороби обміну також супроводжуються виразною прогресуючої м'язової слабкістю і атрофіями. У їх число входять дефіцит гексозамінідази А у дорослих (ця форма ферментопатии в ранньому дитячому віці призводить до розвитку хвороби Тея-Сакса) і адреноміелополіневропатія. Детальніше ці захворювання обговорюються в спеціальних монографіях (наприклад, під редакцією Rowland), оглядах (Tandan і Bradley) і посібниках з загальної неврології (Adams і Victor).

  Первинний бічний склероз (ПБС). Слід вважати, що ПБС являє собою різновид БАС, при якій відсутній аміотрофічний компонент, але насправді лише в рідкісних випадках даний стан спостерігається в «чистій» формі. ПБС зустрічається у вигляді спорадичних випадків в осіб старшого віку, тобто в тій же віковій групі, що і БАС. Перебіг дуже нагадує БАС і закінчується летальним результатом приблизно через 3 роки після початку захворювання. Клінічно хвороба характеризується наростаючим спастичним парапарезом, якому передують або за яким слідують спастичні дизартрія і дисфагія, що вказують на залучення кортико-бульбарних зв'язків. Фасцикуляций, аміотрофій і розладів чутливості немає. При нейропатологіческіх дослідженні виявляють виборчу загибель великих пірамідних клітин в передній центральній звивині з дегенерацією кортико-спінальних і кортико-бульбарних зв'язків; периферичні мотонейрони та інші нейрональні системи залишаються інтактними.

  Про ПБС необхідно пам'ятати при проведенні диференціальної діагностики у випадках розвитку прогресуючого спастичного парезу нижніх кінцівок у пацієнтів пізнього віку. При цьому слід провести відповідні аналізи СМЖ і радіологічні дослідження з метою виключення піддаються лікуванню захворювань, таких як інтракраніальні парасагіттально пухлини, новоутворення спинного мозку, шийний спондильоз і запальні процеси.



  Спадкова спастична параплегія



  Це вкрай рідко зустрічається захворювання, відмінне від ПБС по ряду ознак. Воно не зустрічається у вигляді спорадичних випадків, а характеризується спадковою передачею - у більшості сімей по аутосомно-домінантним типом. Під наглядом перебувають кілька сімей, в яких захворювання виявлялося у багатьох послідовних поколіннях. Воно дебютує в більш молодому віці, зазвичай на четвертому десятилітті життя, прогресує дуже повільно, часто не надаючи впливу на тривалість життя пацієнтів. Ймовірно, захворювання генетично гетерогенно. Можна виділити групу хворих, у яких перші симптоми розвиваються в дитячому або підлітковому віці, а також пацієнтів, у яких ознаки ПБС не проявляються до 35 років або більш старшого віку; як і слід було б очікувати, ці дві групи помітно «перекривають» один одного. У кількох сім'ях зареєстровано захворювання, клінічно неотличимое від ПБС, але успадковане за аутосомно-рецесивним типом.

  Патологічні зміни. При нейропатологіческіх дослідженнях виявляють дегенерацію кортико-спінальних (пірамідних) шляхів, при цьому на рівні стовбура мозку пірамідні волокна виглядають майже нормальними, але стають все більш атрофічною в міру свого спадного руху вниз через спинний мозок. Крім того. спостерігають часткову загибель волокон задніх стовпів і спіноцеребеллярние шляхів, у зв'язку з чим патологоанатомічна картина має деяку схожість з такою при атаксії Фридрейха. Дійсно, окремі випадки практично «чистого» спастичного парапареза насправді являють собою неповну форму атаксії Фридрейха. У таких сім'ях спастичний парапарез виявляється вираженим фенотипическим проявом атаксії Фридрейха.

  Клінічні прояви. Як випливає з вищесказаного, раніше всього і найбільшою мірою уражаються нижні кінцівки. Основною причиною інвалідизації служить спастика, а не слабкість в ногах. Їй супроводжують посилення сухожильних рефлексів і розширення рефлексогенних зон. Пізніше можлива поява імперативних позивів на сечовипускання і нетримання сечі, іноді нетримання калу; сексуальна функція, як правило, збережена. При «чистих» формах захворювання атаксії і аміотрофії немає або вони виражені мінімально. У деяких пацієнтів на пізніх стадіях захворювання спостерігаються не різко виражене зниження вібраційної чутливості і почуття становища.

  Іноді прогресуючий нижній спастичний парапарез неможливо пояснити будь-якими очевидними причинами. У цих випадках навіть за відсутності позитивного сімейного анамнезу необхідно обстежити якомога більше число родичів хворого. Члени сім'ї, у яких ознаки захворювання виражені мінімально, можуть страждати безсимптомною формою або не підозрювати про його наявність, тоді як при огляді у них можуть визначатися спастика і гіперрефлексія.





  Синдроми поєднання м'язової слабкості та атрофії з порушеннями чутливості



  Прогресуюча невральна амиотрофия



  Дегенеративні ураження, що характеризуються прогресуючою слабкістю і атрофією скелетних м'язів, що поєднуються з розладами чутливості, зазвичай обумовлені хронічними захворюваннями периферичних нервів, часто мають спадкову природу. Незважаючи на існування клінічних та патологоанатомічних варіантів, між ними неможливо провести чіткі межі, і їх краще всього об'єднати під єдиною рубрикою, в якій термін «невральна» підкреслює залучення периферичних нервів. Хронічна поліневропатія є супутнім синдромом при деяких спадкових атаксіях і постійно зустрічається при класичній формі атаксії Фридрейха. Вона служить також компонентом адреноміелополіневропатіі та інших лейкодистрофії (див. гл. 316). У деяких випадках прогресуючої невральної аміотрофії можливі також інші генетично детерміновані захворювання ЦНС, наприклад прогресуюча атрофія зорових нервів і пігментна дегенерація сітківки. Поліневропатія починається з дистальних відділів кінцівок і в подальшому поширюється в проксимальному напрямку; спочатку уражаються стопи і нижні кінцівки, тоді як руки і більше проксимальні відділи залучаються до патологічного процесу лише значний час потому, як правило, через кілька років.

  Дві найпоширеніші форми спадкових полиневропатий - це перонеальная амиотрофия (хвороба Шарко-Марі-Тута) і гіпертрофічна інтерстиціальна поліневропатія (хвороба Дежерина-Сотта); вони розглядаються в гл. 355. Там дано також короткий опис рідкісного стану, званого хворобою Рефсума.

  Незважаючи на відсутність специфічних методів лікування (за винятком хвороби

  Рефсума, про що йдеться в гол. 355), пацієнтам, у яких хвороба має повільний плин, і в інших відносинах стан залишається відносно сприятливим, можуть допомогти заходи, що забезпечують стабільність опорної поверхні при ходьбі, в тому числі коригуюча взуття, скоби, що перешкоджають звисанням стоп, і навіть ортопедичні процедури, спрямовані на стабілізацію суглобів.



  Синдроми прогресуючого падіння зору



  Хоча в попередньому обговоренні різних спадкових прогресуючих захворювань нервової системи, що класифікуються як дегенеративні, насамперед зверталася увага на розвиток інтелектуальних, рухових і полиневропатического чутливих розладів, багато з них супроводжуються також руйнуванням невральних структур, що забезпечують функцію зору. Типовими прикладами в цьому відношенні служать спадкові атаксії, включаючи хворобу Фридрейха і спадкову спастичну параплегії. При широкому розгляді патологоанатомічних змін їх можна розмежувати на дві форми: виборчу дегенерацію гангліонарних клітин сітківки з вторинною атрофією зорових нервів і більше дифузний дегенеративний процес, що залучає всі шари сітківки, з подальшою міграцією меланінсодержащіх клітин пігментного епітелію в поверхневі шари сітківки, що призводить до формування картини пігментної дегенерації сітківки (перш помилково позначають як «пігментний ретиніт», оскільки ознак запалення немає). Іноді поразка зачіпає тільки лише або головним чином периферичний відділ зорового аналізатора, що супроводжується розвитком прогресуючої сліпоти при відсутності інших неврологічних дефектів. Основні нозологічні форми такого типу, включаючи спадкову атрофію зорових нервів Лебера, розглядаються в гл. 352. Більш повний огляд, що містить посилання на основні джерела літератури з даного питання, опублікував Adams і Victor. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "дегенеративне захворювання нервової системи"
  1.  АНОМАЛІЇ РОЗВИТКУ ТА ВРОДЖЕНІ ПОРОКИ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ
      Дж.Р.ДеЛонг, Р. Д. Адамі (С. R. DeLong, RDAdams) У цій главі йтиметься про хвороби, обумовлених ушкодженнями або вадами розвитку нервової системи, що виникли в процесі її формування, але надають несприятливий вплив і у дорослих осіб. В результаті виникають труднощі в питаннях їх діагностики та лікування хворих, з якими мають справу общепрактікующіе лікарі та
  2.  ДЕФОРМІВНИЙ ОСТЕОАРТРОЗ. ПОДАГРА.
      ДЕФОРМІВНИЙ ОСТЕОАРТРОЗ (ДОА). У 1911 році в Лондоні на Міжнародному конгресі лікарів всі захворювання суглобів були розділені на дві групи: первинно-запальні та первинно-дегенеративні. Ревматоїдний артрит і хвороба Бехтерева відносяться до першої групи. Представником другої групи є деформуючого остеоартрозу (ДОА), що представляє собою: дегенеративно-дистрофічних захворювань
  3.  Міжхребетний остеохондроз
      Остеохондроз хребта - дегенеративне ураження міжхребцевого диска найбільш часто зустрічається серед інших уражень хребта, що приводить до неврологічних порушень внаслідок компресії нервових корінців остеофітами або задніми міжхребетними грижами. ЕТІОЛОГІЯ. Як чинників розглядаються інтоксикація, інфекції, травми, охолодження, порушення статики, кіфоз і т.п.
  4.  Цироз печінки
      Вперше термін цирози печінки був запропонований Т. Н. Laenec (1819), який застосував його в своїй класичній монографії, що містить опис патологічної картини і деяких клінічних особливостей хвороби. Відповідно до визначення ВООЗ (1978), під цирозом печінки слід розуміти дифузний процес, що характеризується фіброзом і перебудовою нормальної архітектоніки печінки, що приводить до
  5.  Професійні інтоксикації
      У народному господарстві країни використовуються різноманітні за будовою та фізико-хімічними властивостями хімічні речовини. У виробничих умовах токсичні речовини надходять в організм людини через дихальні шляхи, шкіру, шлунково-кишковий тракт. Після резорбції в кров і розподілу по органах отрути піддаються перетворенням, а також депонуванню в різних органах і тканинах (легкі,
  6.  Цироз печінки
      Цироз печінки - хронічне захворювання з дистрофією і некрозом печінкової паренхіми, з розвитком посиленою регенерації з дифузним переважанням строми, прогресуючим розвитком сполучної тканини, повною перебудовою дольковой структури, освітою псевдодолек, з порушенням мікроциркуляції і поступовим розвитком портальної гіпертензії. Цироз печінки - дуже поширене
  7.  ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ УСКЛАДНЕНЬ У ПОЛОГАХ
      Найбільш частими ускладненнями в пологах є аномалії скоротливої ??діяльності матки, розвиток гіпоксії плоду або наростання її симптомів, загострення гестозу, кровотечі, травматичні ушкодження м'яких родових шляхів. Аномалії скорочувальної діяльності матки До групи підвищеного ризику розвитку аномалій пологової діяльності відносяться первородящие у віці до 18 років і старше 30
  8.  Затримка статевого розвитку яєчникового генезу
      ЗПР гонадного генезу можна розглядати як гіпергонадотроп-ную патологію, так як для неї характерний високий рівень гонадотропінів при низькому вмісті естрогенів. Найбільш частою причиною гонадной ЗПР служать генетичні дефекти. Можна стверджувати, що спадкові фактори мають вирішальне значення в порушенні становлення системи репродукції у дівчаток з різними формами гіпогонадизму
  9.  Лейоміома матки
      Визначення поняття. Лейоміома матки (ЛМ) - одна з найбільш часто зустрічаються доброякісних пухлин репродуктивної системи жінки. Пухлина має мезенхімального походження і утворюється з мезенхіми статевого горбка, навколишнього зачатки Мюллерова проток (рис. 4.8). Мезенхіма є попередником примітивного міобласти, індиферентних клітин строми ендометрію і різних клітинних
  10.  Синдром слабкості синусового вузла
      Синдром слабкості синусового вузла (Протипоказання) вперше описаний в 1965 р. американським кардіологом В. Lown. Поняття СССУ об'єднує в собі цілий ряд порушень серцевого ритму, патогенетично обумовлених: а) зниженням функціональної здатності синусового вузла (СУ) з бради-кардией/брадиаритмией і, як правило, б) наявністю супутніх ектопічних аритмій. СССУ може бути викликаний: а) органічним
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...