Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаКардіологія
« Попередня Наступна »
Коваленко В.Н.. Керівництво по кардіології. Частина 2, 2008 - перейти до змісту підручника

Стандартні засоби терапії та профілактики в гострій фазі захворювання

Ацетилсаліцилова кислота та інші антитромбоцитарні засоби

Переконливі докази ефективності ацетилсаліцилової кислоти отримані в дослідженні КК-2. У цьому дослідженні доведено додаткове сприятливий вплив ацетилсаліцилової кислоти на результати лікування стрептокіназою. Існує обмежений ряд протипоказань до застосування ацетилсаліцилової кислоти: її не слід призначати пацієнтам з гіперчутливістю, виразку в стадії загострення, патологічними змінами крові або важкими захворюваннями печінки. Іноді ацетилсаліцилова кислота є пусковим фактором бронхоспазму у пацієнтів з БА. На відміну від фібринолітичної терапії, немає чітких доказів зв'язку між ефективністю ацетилсаліцилової кислоти і періодом від початку симптомів. Попри це, ацетилсаліцилову кислоту потрібно якомога раніше призначати всім пацієнтам з гострим ІМ або підозрою на інфаркт. Цей препарат повинні отримувати 85-95% пацієнтів з ІМ. Слід пам'ятати про необхідність контролю кількості тромбоцитів і нейтрофілів. Результати дослідження ESPRIT свідчать про те, що профілактична дія ацетилсаліцилової кислоти може бути посилено комбінацією з ретардной формою дипиридамола, однак для прийняття рішення про доцільність рутинного використання цієї комбінації даних недостатньо. При наявності протипоказань до застосування ацетилсаліцилової кислоти слід розглянути можливість призначення тіенопірідінов, які мають інший механізм дії і позбавлені властивих ацетилсаліцилової кислоти побічних ефектів. Самий істотний недолік перших тіенопірідінов (тиклопідин) при застосуванні їх у хворих з гострим ІМ - занадто тривалий період досягнення максимуму їх клінічної ефективності, тоді як ацетилсаліцилова кислота починає діяти з перших хвилин після прийому під язик або в якості внутрішньовенної інфузії. Поява тіенопірідінов нового покоління (клопідогрель, празугрел) з розробкою навантажувальних режимів їхнього застосування наблизили швидкість їх клінічного ефекту до такої у ацетилсаліцилової кислоти. Щодо комбінованого застосування ацетилсаліцилової кислоти і тіенопірідінов при ОКС можна сказати наступне: дані проведеного великого рандомізованого дослідження CLARITY TIMI 28 продемонстрували істотне зменшення частоти 30-добової комбінованої кінцевої точки (кровотік 0-й або 1-го ступеня по TIMI на контрольній ангиограмме, смерть внаслідок будь причини або розвиток рецидиву ІМ). У дослідженні COMMIT-CCS у 46 тис. пацієнтів з ГІМ було отримано зниження частоти смерті, реінфаркту та інсульту на 9% при комбінованої терапії ацетилсаліциловою кислотою та клопідогрелем тривалістю 14 днів і більше. Новий препарат з цієї групи - CS-747 або прасугрел в 3 пілотних дослідженнях у здорових добровольців в навантажувальної (60 мг) і підтримуючої (5-20 мг) дозі продемонстрував більш повне (на 58% порівняно з клопідогрелем) і стабільне інгібування агрегації тромбоцитів з меншою частотою малих кровотеч, ніж широко відомий аналог клопідогрель в навантажувальної / підтримуючої дозі. Ці дані підтверджені у великому дослідженні TRITON TIMI 38 у хворих на ІХС (рис. 1.25).



Рис. 1.25.

Результати порівняння терапії прасугрелом і клопідогрелем у хворих з ГКС, що пройшли первинну ангіопластику та стентування (адаптовано за TRITON TIMI 38 Study Group, 2007)

_

У дослідженні застосування тіенопірідінов в якості додаткового до ацетилсаліцилової кислоти препарату виправдано тим фактом, що приблизно в 50% випадків відзначають так звану резистентність до ацетилсаліцилової кислоти, коли призначення ацетилсаліцилової кислоти не викликає селективної блокади метаболізму арахідонової кислоти з оптимізацією співвідношення продукції простагландинів і тромбоксану А2. У цій ситуації блокада АДФ-залежних рецепторів адгезії тромбоцитів тієнопіридини є дуже важливою для зниження схильності до тромбоутворення. Альтернативними по відношенню до похідних тіенопірідінов є такі пероральні препарати, як ривароксабан і субстанція AZD6140, дослідження по застосуванню яких у хворих з ГКС (TIMI 46 ATLAS, PLATO) ще не завершені.

Ще однією групою антитромбоцитарних препаратів є блокатори глікопротеїнових рецепторів IIB / IIIA. На даний час кілька інфузійних препаратів з цієї групи (абсиксимаб, ептифібатид і тирофібан) є золотим стандартом антитромбоцитарної терапії при проведенні ЧТКА або стентування з метою придушення тромбоутворення в зоні дилатації Іока. Є інформація про позитивний ефект щодо зниження частоти наступних ургентних ЧТКА при застосуванні абсіксімаба і половинної дози тенектеплази в якості модифікації реперфузійної терапії (дослідження ASSENT-3), хоча за показником 1-річної смертності достовірної різниці між цією тактикою і режимом введення повної дози тенектеплази з додаванням прямого антикоагулянту не було. Крім обов'язкової внутрішньовенної інфузії протягом не менше однієї доби, до негативних рис цих препаратів слід віднести їх високу вартість і збільшення геморагічних ускладнень при їх застосуванні (в порівнянні з еноксапарин натрієм і нефракціонованим гепарином).

Антиаритмічні засоби

Хоча показана здатність лідокаїну зменшувати частоту виникнення фібриляції шлуночків в гострій фазі ІМ, цей препарат істотно збільшує ризик асистолії. Результати метааналізу 14 досліджень виявили недостовірне підвищення летальності у пацієнтів, які отримували лідокаїн, в порівнянні з плацебо. Рутинне профілактичне застосування цього препарату не виправдане.

Як видно на рис. 1.26, в результаті проведеного метааналізу досліджень ефекту застосування антиаритмічної терапії у пацієнтів в різні терміни після перенесеного гострого ІМ єдиними препаратами, які знижують ризик аритмічних подій, виявилися блокатори? -Блокаторів та аміодарон, причому ефективність останнього кілька перевищувала таку для блокаторів? -Адренорецепторів.



Рис. 1.26.

Порівняльна характеристика ефекту застосування різних класів антиаритмічних препаратів у хворих з гострим ІМ



Найбільш вірогідним поясненням такої ефективності представника третьої групи антиаритмиков в порівнянні з препаратами першої групи є особливість його механізму дії. На відміну від препаратів першої групи аміодарон призводить до подовження реполяризації, в першу чергу в непошкоджених ішемією ділянках міокарда. Враховуючи, що в ишемизированной периинфарктной зоні реполяризация подовжується в силу дисфункції іонних каналів (переважно повільних калієвих), при призначенні аміодарону різниця в тривалості реполяризації між «здоровим» і ішемізованого міокарда нівелюється. Отже, зникають передумови для розвитку шлуночкових тахіаритмій за типом reentry. Спеціально проведений субаналіз дослідження CAMIAT встановив (рис. 1.27), що ефективність комбінації аміодарону та блокатора? -Адренорецепторів перевершує таку для кожного з цих препаратів окремо, причому якщо вихідна ЧСС у пацієнта була> 70 уд. / Хв, то відзначали додаткове збільшення ефекту від призначення комбінації цих препаратів, що дозволяє рекомендувати таку комбінацію для лікування пацієнтів після гострого ІМ з факторами ризику раптової смерті (особливо з підвищенням ЧСС у спокої> 70 уд. / хв).



Рис. 1.27.

Застосування аміодарону та блокаторів? -Адренорецепторів у хворих, які перенесли ІМ



Одним з можливих пояснень цього факту може служити гіпотеза, згідно з якою антиаритмики третьої групи мають таку властивість, як зворотна частотна залежність (reverse rate dependency). Суть цього феномену полягає в тому, що ступінь подовження реполяризації при використанні цих препаратів тим менше, чим вище ЧСС в певній точці, (для аміодарону ця точка знаходиться між 70 і 80 уд. / Хв, тоді як для інших антиаритмиков третьої групи вона, ймовірно , ще нижче), медикаментозне подовження інтервалу Q-T в неуражених зонах серцевого м'яза перестає компенсувати електрофізіологічні порушення в периинфарктной зоні. Підтвердженням цієї гіпотези можуть також служити результати досліджень EMIAT (за наявності вихідного рівня ЧСС> 84 уд. / Хв частота аритмічних подій на тлі лікування аміодароном становила 54%, тоді як у групі хворих з ЧСС <63 уд. / Хв аритмії виникали лише в 17 % випадків) і ECMA (якщо в ході лікування аміодароном не вдавалося досягти ЧСС <80, аритмії виникали в 59% випадків, тоді як уповільнення ритму серця до 63 уд. / хв і нижче асоціювалося з розвитком аритмій всього лише в 12% випадків). Таким чином, можна припустити, що призначення на додаток до аміодарону блокаторів? -Адренорецепторів призводить до зниження ЧСС, «виводячи» аміодарон в зону його найбільшої ефективності, що й обумовлює додатковий ефект їх комбінації. До негативних якостей аміодарону можна віднести відносно високий відсоток таких побічних явищ, як пневмосклероз, фотосенсибілізація, дисфункція щитовидної залози при його тривалому застосуванні. Ефективність нещодавно розробленої модифікації аміодарону, позбавленої атома йоду і багатьох його побічних ефектів, - дронедарону у хворих після гострого ІМ поки не доведена.

Блокатори? -Адренорецепторів

У гострій фазі ІМ здійснено чимало досліджень щодо призначення блокаторів? -Адренорецепторів з урахуванням здатності цих препаратів продовжувати діастолу, покращувати перфузію міокарда, особливо субендокарда, обмежувати зону некрозу, зменшувати частоту фатальних аритмій, послаблювати біль і знижувати частоту інших ускладнень, особливо у хворих без супутньої ТЛТ. Також серед ефектів блокаторів? -Адренорецепторів - доведене зменшення кількості реінфарктів після ТЛТ і зниження ранньої летальності. За даними сукупного аналізу 28 досліджень внутрішньовенне застосування блокаторів? -Адренорецепторів забезпечує абсолютне зменшення летальності через 7 днів з 4,3% до 3,7%, або 6 врятованих життів на 1000 лікувалися пацієнтів. Ці дослідження здійснювалися до впровадження фібринолітичних засобів або первинної ЧТКА. У проведених рандомізованих дослідженнях здійснювали внутрішньовенну блокаду? -Адренорецепторів на тлі застосування фібринолітиків, кількість подій було занадто малим для того, щоб зробити певні висновки. Ретроспективний аналіз застосування атенололу в дослідженні GUSTO-I (1996) і систематичний огляд чи не свідчать на користь рутинного раннього внутрішньовенного застосування блокаторів? -Адренорецепторів. Але тривале їх застосування в постінфарктний період має певні переваги (рис. 1.28, 1.29).

Призначення внутрішньовенних блокаторів? -Адренорецепторів особливо показано при тахікардії (коли немає СН), відносної гіпертензії або коли біль не проходить після введення опіоїдів. Усі хворі, які не мають протипоказань, повинні отримувати перорально блокатори? -Адренорецепторів, проте спочатку доцільно оцінити відповідь пацієнта на цю форму терапії шляхом використання препарату короткої дії (рис. 1.30).



Рис. 1.28.

Зниження кардіальної смертності при застосуванні блокаторів? -Адренорецепторів у постінфарктний період



- 82 рандомізованих дослідження

- 5477 з 54234 хворих (10,1%) померли

- 23% зниження ризику смерті виявлено в довгострокових дослідженнях (6-48 міс)

- Зниження смертності в короткострокових дослідженнях (до 6 тижнів від появи болю) було 4%

- У довгострокових дослідженнях кількість хворих, які потребують лікування для порятунку одного життя склало 42

Freemantie et al (1999) BMJ 318:1730-1737

Рис. 1.29. Метааналіз досліджень щодо застосування блокаторів?-Адренорецепторів при гострому ІМ



Рис. 1.30.

Ефективність раннього внутрішньовенного застосування блокаторів? -Адренорецепторів при гострому ІМ

(7-денна летальність,%)

Доцільність раннього (на 3-й-21-у добу гострого ІМ) призначення блокаторів? -Адренорецепторів підтверджена у дослідженнях із застосуванням багатьох блокаторів? -Адренорецепторів, зокрема пропранололу і карведилолу.

Слід зазначити, що серед препаратів, що пригнічують хронотропну функцію серця, з'явився новий клас - інгібітори автоматизму клітин - вводітелей ритму синусового вузла (представник класу препарат івабрадін). Даний препарат уповільнює частоту генерації імпульсів клітинами синусового вузла шляхом впливу на мембранні If канали, але не впливаючи при цьому на адренергічні рецептори серця і судин. Таким чином, терапія даним препаратом має контрольований ізольований негативний хронотропний ефект. В даний час проводять рандомізоване клінічне дослідження BEAUTYFUL щодо застосування івабрадину у якості ад'ювантної терапії у хворих зі стабільною ІХС та дисфункцією ЛШ, проте дані масштабних досліджень щодо застосування цього препарату у хворих з ГКС поки відсутні. Протягом тривалого часу обговорювали питання доцільності застосування блокаторів? -Адренорецепторів при проведенні реваскуляризації. За даними останніх досліджень поліпшення перебігу гострого ІМ при застосуванні блокаторів? -Адренорецепторів пов'язано з великим спектром ефектів цього класу препаратів (рис. 1.31).



Рис. 1.31.

Вплив часу призначення блокаторів? -Адренорецепторів у хворих з гострим ІМ



Нітрати

 Метааналіз 10 досліджень з раннім внутрішньовенним введенням нітратів, виконаним у 2041 пацієнта, виявив достовірне зменшення летальності приблизно на К Аналіз результатів GISSI-3 у 19 394 хворих з гострим ІМ свідчить, що ефективність комбінації нітратів та інгібіторів АПФ щодо зниження випадків смерті та ішемічних ускладнень перевершує таку для кожного з цих препаратів окремо (рис. 1.32).



 Рис. 1.32.

 Зниження кардіальної летальності при спільному застосуванні нітратів та інгібіторів АПФ у хворих з гострим ІМ



 При рутинному призначення нітратів не спостерігалося достовірного зменшення летальності. У дослідженні КК-4 пероральний ізосорбіду мононітрат призначали з початку захворювання протягом 1 міс, докази ефективності препарату не отримані. У дослідженні ESPRIM (1994) також не доведена користь застосування молсидомина, донора оксиду азоту. Отже, внутрішньовенне застосування нітратів показано при наявності больового синдрому, гострої СН, в окремих випадках - для корекції АГ. Доведено, що внутрішньовенне введення нітратів може сприяти обмеженню зони некрозу (рис. 1.33).



 Рис. 1.33.

 Ефект внутрішньовенної інфузії нітрогліцерину з обмеження зони некрозу у хворих з гострим ІМ



 Застосування форм нітратів внутрішньовенно дозволяє запобігати дилатацію порожнини ЛШ, розвиток ішемічних ускладнень інфаркту і знижувати внутрігоспітального летальність (ріс.1.34).



 Рис. 1.34.

 Ефекти внутрішньовенної інфузії нітрогліцерину у хворих з гострим ІМ





 Таким чином, пероральні нітрати слід призначати хворим для лікування і профілактики дисфункції ЛШ у поєднанні з інгібіторами АПФ. Крім того, є дані, що свідчать про те, що нітрогліцерин здатний пригнічувати адгезію та агрегацію тромбоцитів.

 Аденозин

 В даний час відсутні дані щодо вираженого позитивного ефекту аденозину на клінічний перебіг гострого ІМ. У рандомізованих дослідженнях АМКТАО і АМКТАО II отримані дані, що свідчать про зменшення розміру інфаркту (за даними позитронно-емісійної томографії) у хворих з гострим ІМ, які в гострий період захворювання отримували терапію аденозином. Достовірної інформації про вплив такої терапії на прогноз дослідники не отримали внаслідок недостатньої кількості пацієнтів. Але отриману в дослідженні ATTACC тенденцію до зниження кардіоваскулярної смертності протягом 1 року у хворих з гострим ІМ передньої локалізації після призначення аденозину у вигляді інфузії (10 мкг / кг / хв протягом 6 год в перші години гострого ІМ) слід підтвердити проведенням рандомізованих досліджень з залученням більшої кількості хворих для з'ясування питання щодо можливості рутинного використання аденозину в якості ад'ювантної терапії при гострому ІМ передньої локалізації.

 Антагоністи кальцію

 Метааналіз досліджень із застосуванням антагоністів кальцію при гострому ІМ виявив негативну тенденцію в плані їх впливу на коротко-і довгостроковий прогноз. Для використання антагоністів кальцію (особливо короткої дії) з профілактичною метою в гострій фазі ІМ немає підстав.

 Інгібітори AПФ

 Встановлено, що інгібітори АПФ слід призначати пацієнтам зі зниженою ФВ або проявами СН в ранній фазі захворювання. У дослідженнях GISSI-3, ISIS-4, FAMIS застосування інгібіторів АПФ з першого дня захворювання незначно, але достовірно зменшувало летальність протягом наступних 4-6 тижнів. Втім, у дослідженні CONSENSUS II сприятливого впливу еналаприлату на перебіг гострого ІМ не виявлено. Очевидно, це обумовлено або випадковими чинниками, або раннім введенням препарату внутрішньовенно у великій дозі, приводить до артеріальної гіпотензії.

 Систематичний аналіз досліджень ефективності інгібіторів АПФ в ранній період ІМ вказує на безпеку і хорошу переносимість цих препаратів в помірних дозах (табл. 1.14). Їх прийом асоціюють з невеликим, але достовірним зменшенням летальності після 30 днів від початку захворювання, причому в основному сприятливий ефект досягають протягом першого тижня. В даний час існує загальна згода щодо початку застосування інгібіторів АПФ в гострий період ІМ хворим з дисфункцією ЛШ, наявністю СН, цукрового діабету, АГ, з передньою локалізацією інфаркту, при відсутності протипоказань.


 У багатоцентрових дослідженнях (SAVE, AIRE, TRACE, SMILE, CCS-1, CATS, ISIS-4, GISSI-3) відзначено зниження летальності в госпітальному періоді гострого ІМ і збільшення виживаності у віддалені терміни захворювання. Інгібітори АПФ використовують з метою профілактики ремоделювання ЛШ, розвитку і прогресування СН.

 У той же час, незважаючи на численні дослідження, присвячені застосуванню препаратів цієї групи у хворих з гострим ІМ, в даний момент залишається відкритим питання про доцільність застосування інгібіторів АПФ в перші години розвитку ІМ, оскільки більшість великих досліджень оцінювали ефективність призначення інгібіторів АПФ в терміни між 24-72 год від початку розвитку захворювання (рис. 1.35). Слід врахувати той факт, що в перші години захворювання ці препарати можуть викликати гіпотензію з можливим посиленням порушення коронарної перфузії.

 Таблиця 1.14

 Дозування інгібіторів АПФ після ІМ в контрольованих дослідженнях





 Каптоприл є одним з перших препаратів, розроблених для модифікації активності РААС. Історично роль даного каскаду полягає в швидких адаптивних реакціях, що регулюють взаємовідносини між серцево-судинною системою і життєво важливими органами при раптових стресах і пошкодженні. Однак при хронічній стимуляції РААС відбуваються тривалі і малозворотні розлади її регуляції. Причому оскільки «розбалансування» піддаються як ендокринна (внутрішньосудинна), так і тканинні РААС, відповідно і наслідки даних порушень можуть бути досить різноманітні. До таких наслідків можна віднести стійке збільшення периферичного судинного опору, фіброз і гіпертрофію міокарда, порушення функції ендотелію і зниження фібринолітичних властивостей крові.



 Рис. 1.35.

 Застосування інгібіторів АПФ у хворих з гострим ІМ



 Терапевтичні завдання, які можна ставити перед інгібіторами АПФ в найгострішій фазі ІМ, стосуються впливу на функцію ендотелію, фібринолітичний баланс, а також на стан тромбоцитарної ланки гемостазу. З урахуванням зазначених вище механізмів регуляції судинного тонусу, тромбоутворення і аутогенного фібринолізу швидка блокада ендокринної РААС в найгострішій фазі ІМ, що перешкоджає руйнуванню брадикініну, здатна не тільки викликати брадікінінопосредованную вазодилатацію коронарних артерій, але і полегшити лізис тромбу, який викликав даний інфаркт, а також сприяти запобіганню ранньої тромботической реокклюзіі коронарної судини, включаючи реперфузійні мікросудинні тромбоемболічні ускладнення. Результати дослідження HEART дали клінічне підтвердження цій гіпотезі. Зокрема, раміприл, призначений в перші 24 год гострого ІМ, призвів до суттєвого (p <0,02) зниження активності PAI-1 до кінця другого тижня інфаркту. Цікаво, що як в даному дослідженні, так і в дослідженнях з лізиноприлом у хворих з АГ і у пацієнтів літнього віку цей ефект інгібіторів АПФ не був пов'язаний з їх гіпотензивну дію. Дослідження ефекту інгібування АПФ за допомогою інфузії еналаприлату (5 мкг / хв) на вазодилатацію та фібринолітичний баланс плазми проведено Pretorius і співавторами. У даній роботі показано значне збільшення концентрації tPA 572 в плазмі крові на тлі інфузії еналаприлату. Еналапрілат Потенційований ефекти екзогенного брадикініну як на вазодилатацію, так і на збільшення концентрації 1рА. Примітно, що в дослідженні вивчено також вплив специфічної блокади брадікінінових рецепторів препаратом НОЄ 140 на вищеописані ефекти брадикініну. В результаті отримано блокування ефектів як ендогенного, так і екзогенного брадикініну на вазодилатацію та фібринолітичний баланс плазми крові, причому навіть терапія еналаприлатом не призводила до зрушень фибринолитического балансу і вазодилатації.

 З приводу лабораторної верифікації ефекту інгібіторів АПФ на фібриноліз стверджують, що описане вплив на концентрацію 1рА і РА1-1 відзначено для різних інгібіторів АПФ, що дає підстави припускати наявність «класового» ефекту інгібіторів АПФ на фібриноліз. У зазначеному аспекті каптоприл є самим швидкодіючим інгібітором АПФ, водорастворимость якого передбачає більш активне його блокуючий вплив саме на внутрисосудистую РААС. Крім того, за частотою клінічних проявів підвищеного рівня брадикініну в крові («брадікінінових» кашель, гіпотензія) каптоприл перевершує практично всі відомі представники цього класу препаратів.

 Відносно додаткових позитивних механізмів блокади АПФ в найгострішій фазі ІМ за допомогою каптоприлу також відзначають наступне: даний препарат є одним з небагатьох інгібіторів АПФ, що містять у своїй структурі вільну SH-групу. Загальновідомий той факт, що довготривалий вазодилатирующий ефект екзогенних нітратів забезпечується їх перетворенням в длітельножівущіе донори N0-S-нітрозотіоли, стійкі до оксидативного інактивації супероксіданіон. Виснаження в плазмі крові молекул, що містять вакантні тіолові SН) групи L-аргінін, метіонін), призводить до розвитку так званої толерантності до нітратів I типу і, як наслідок цього, до зниження їх вазодилатирующего і антиангинального ефектів. При цьому толерантність розвивається як до екзогенного, так і до ендогенного N0, так як механізми накопичення і трансформації нітрозотіолів відбуваються по одному біохімічному каскаду. Зниження рівня вільного N0 в плазмі крові відбувається шляхом перетворення його супероксіданіон в неактивний пероксинітрит. У даному випадку каптоприл двояко дію: по-перше, може виступати в якості донатора сульфгідрильних груп і стимулювати не тільки брадикинин-опосередковану, але й нітратопосредованную вазодилатацію. Крім того, каптоприл блокує опосередковану ангиотензином II активацію мембранної NAD (P) H оксидази і, отже, знижує продукцію супероксид-аніону. Таким чином, стимулюючи підвищення в крові рівня оксиду азоту (N0) шляхом підвищення його продукції і зниження його інактивації, каптоприл тим самим потенціює та інші короткочасні системні ефекти N0 - інгібування АДФ-залежної адгезії та агрегації тромбоцитів, інгібування адгезії тромбоцитів до ендотелію шляхом блокади дегрануляции тромбоцитів. Це положення підтверджено при вивченні ефектів каптоприлу на агрегацію і адгезію тромбоцитів у ранній постінфарктний період.

 Ще один можливий механізм позитивного впливу блокади АПФ на перебіг найгострішої фази ІМ полягає в наступному. Будучи мембранної кініназой II, АПФ каталізує деградацію багатьох макромолекул, до яких, зокрема, відносять енкефаліни і бета-неоендорфін. Запобіганням розпаду цих речовин також почасти можна пояснити отримане в деяких дослідженнях зниження частоти рецидивуючого або пролонгованої ангинозного статусу в гострій фазі ІМ на тлі лікування каптоприлом.

 Проте група інгібіторів АПФ неоднорідна, складається з препаратів ліпофільних і гідрофільних, з наявністю сульфгідрильних груп короткого і тривалої дії. Застосування більшості інгібіторів АПФ довело їх клінічну ефективність при гострому ІМ у порівнянні з плацебо. Однак повномасштабного порівняння ефективності різних інгібіторів АПФ до теперішнього часу не проводили. Результати проведеного дослідження SМILЕ-2) прямого порівняння лізиноприлу і нового представника ліпофільних інгібіторів АПФ - зофеноприлу свідчать про порівнянної ефективності обох препаратів у запобіганні кардіальних подій у післяінфарктний період. Це зайвий раз доводить, що дані метааналізу, в яких порівнюють ефективність різних інгібіторів АПФ в різних дослідженнях (і у різних категорій пацієнтів), не можуть замінити інформації, одержуваної при прямому порівнянні цих препаратів в одному дослідженні.

 Блокатори рецепторів ангіотензину II першого типу

 Результати численних досліджень щодо застосування інгібіторів АПФ при гострому ІМ показали достовірне зниження летальності в госпітальний період ІМ і збільшення виживаності у віддалені терміни захворювання. Однак незважаючи на таку високу ефективність інгібіторів АПФ при гострому ІМ, в даний час систематизовані відомості про можливі обмеження при використанні даної групи препаратів. При цьому відзначені виражений сухий кашель (брадікінінових ефект), гіпотензія, що вимагають відміни препарату. У більшості представників класу інгібіторів АПФ виявлено феномен зниження ефективності дії препарату.

 Зниженню ефективності інгібіторів АПФ сприяє активація АПФ-незалежного шляху трансформації А1 в А11 через хімази, CAGE (chymostatin - sensitive angiotensin II - generating enzyme), катепсин G. Освіта А11 можливо безпосередньо з ангиотензиногена, в обхід стадії утворення А1 (тканинний активатор плазміногену, катепсин G, тонин). Блокатори рецепторів ангіотензину II (БРА) першого типу, дія яких не залежить від шляху перетворення ангіотензину II, блокуючи його ефекти на рівні рецепторів, однаково впливають на системні ефекти і тканинні.

 Ряд дослідників оцінював ефективність блокаторів рецепторів ангіотензину II при гострому ІМ. У пілотних дослідженнях блокатори рецепторів ангіотензину II визначені як препарати, які не поступаються інгібіторам АПФ. Разом з тим за результатами дослідження OPTIMAAL (The Optimal Therapy in Myocardial Infarction with Angiotensin II Antagonist Losartan), яке оцінювало ефективність застосування лозартану в порівнянні з каптоприлом, що не виявлено переваги блокаторів рецепторів ангіотензину II перед інгібіторами АПФ. В даний час проведено інше багатоцентрове дослідження VALsartan In Acute myocardial iNfarcTion (VALIANT), в якому для лікування 14500 хворих з високим ступенем ризику після перенесеного гострого ІМ застосовували валсартан, каптоприл і їх комбінацію. У даному дослідженні доведена рівна ефективність валсартану і каптоприлу при відсутності додаткового ефекту комбінованого застосування цих груп препаратів. Суперечливість результатів досліджень як при гострому ІМ, так і при СН тільки підтримує інтерес до вивчення ефективності інгібіторів АПФ, блокаторів рецепторів ангіотензину II, а також їх комбінацій. Крім того, немає переконливих даних про однакову ефективності всіх представників класу блокаторів рецепторів ангіотензину II у хворих з гострим ІМ. Показанням до призначення блокаторів рецепторів ангіотензину II залишається непереносимість інгібіторів АПФ.

 Незважаючи на те що в багатьох проведених раніше дослідженнях як при СН, так і при гострому ІМ не було отримано даних про перевагу блокаторів рецепторів ангіотензину II над інгібіторами АПФ, вишукування в даній області не зупинені.

 Результати останніх досліджень у нормотоніків і пацієнтів з метаболічним синдромом свідчать, що антагоністи рецепторів ангіотензину II першого типу, що викликають підвищення в крові його концентрації за механізмом зворотного зв'язку, щодо описаних функцій ендотелію виробляють ефект, відмінний від ефекту інгібіторів АПФ. Антагоністи рецепторів ангіотензину II першого типу знижують рівень активності 1рА, знижуючи при цьому рівень РАИ значно менше, ніж інгібітори АПФ, причому для цих препаратів відзначена нівелювання ефекту на рівень РАИ при тривалому призначенні. Більш того, деякі дослідники відзначають відсутність впливу антагоністів рецепторів до ангіотензину II першого типу на рівень РАИ або навіть деяке підвищення рівня РАИ у відповідь на блокаду ангіотензинових рецепторів першого типу. Одним з можливих пояснень того, що, за даними більшості досліджень, блокада цих рецепторів не приводить до значного підвищення рівня РАИ, є неоднозначність впливу ангіотензину II на рівень антифібринолітичної агента. Крім вищеописаної прямої стимуляції ендотеліальної вироблення РАИ, ангіотензин II стимулює також ангиотензіновиє рецептори другого типу, що призводить до опосередкованого збільшення вироблення брадикініну і N0. Дослідження ВоіеИе і співавторів показало, що оксид азоту поряд з натрійуретичний факторами блокує експресію РАИ в ендотелії. Проте, виходячи з результатів вищенаведених досліджень, позитивний ефект стимуляції ангиотензином II рецепторів другого типу частково нівелюється його опосередкованим блокуючою дією на фібриноліз.

 Магній

 Метааналіз досліджень ефективності препаратів магнію при гострому ІМ дозволяв зробити висновок про достовірність їх ефекту. Однак здійснене пізніше дослідження ISIS-4 не підтвердило цього, хоча існували розбіжності щодо недостатньої дози магнію в цьому дослідженні. Нещодавно опубліковані результати великого дослідження MAGIC підтвердили відсутність сприятливого впливу рутинного призначення солей магнію у хворих з гострим ІМ. Однак внутрішньовенне введення солей магнію може бути застосоване у хворих з подовженням інтервалу Q-T і наявністю поліморфних шлуночкових тахікардій. Солі магнію протипоказані при серцевих блокадах або погіршенні функціонування нирок.

 Препарати з мембранопротекторними властивостями

 Різні патологічні процеси, що розвиваються в серці при ішемії та реперфузії (як в умовах експерименту, так і у хворих з нестабільною стенокаріей або гострим ІМ), беруть участь у пошкодженні мембранних структур кардіоміоцитів. Серед них принципове значення мають збільшення утворення вільних радикалів, перекисне окислення ліпідів, кальцієва перевантаження, запалення, ацидоз, пригнічення антиоксидантної системи організму. Ці процеси не є взаємовиключними і діють синергічно, доповнюючи один одного. Головна мета заходів, спрямованих на захист мембранних систем кардіоміоцитів, - знизити ступінь їх пошкодження, перешкоджаючи переходу оборотних змін в незворотні. На цій концепції базується використання Мембранопротектором.

 Мембранопротектором надають комплексний вплив на міокард, що сприяє обмеження ішемічного та реперфузійного ушкодження. Однак по переважному впливу на одну з ланок патологічного процесу препарати можна умовно розділити на кілька груп:

 1) инактивирующие вільні радикали і процеси перекисного окислення ліпідів (природні та синтетичні антиоксиданти);

 2) знижують утворення прооксидантних факторів шляхом впливу на джерела їх утворення (блокатори?-Адренорецепторів, інгібітори ліпоксигеназ);

 3) оптимізують метаболічні процеси кардіоміоцитів (убіхінон, триметазидин);

 4) стабілізуючі мембрани кардіоміоцитів (екзогенний фосфокреатин, фосфатидилхолін, прогестерон, глюкокортикоїди);

 5) підвищують активність і потужність антиоксидантних ферментів (силімарин, селеніт натрію, препарати супероксиддисмутази).

 Триметазидин

 В останні роки отримані дані про ефективність застосування триметазидину, який надає пряму захисну дію на клітину без впливу на гемодинаміку. У терапевтичних концентраціях триметазидин прискорює відновлення енергетичних запасів клітини ізольованого серця щура під час реперфузії, сприяє збереженню нормального рівня АТФ. Захисна дія триметазидину на функцію мітохондрій доведено в дослідах на ізольованому перфузіруемих серце щура, підданому ішемії та реперфузії. Препарат зменшував викликане кальцієвої перевантаженням пригнічення окисного фосфорилювання АДФ шляхом впливу гидролитической форми мітохондріальної АТФази, інгібуючи рух іонів водню через мембрану мітохондрій.

 Механізм дії триметазидину полягає в інгібуванні ферменту? -Окислення жирних кислот - 3-кетоацил-КоА-тіолази, що полегшує перебіг аеробного окислення глюкози і забезпечує краще використання залишкового кисню ишемизированной кліткою. Триметазидин сприяє внутрішньоклітинного підтримці синтезу АТФ, поліпшенню обміну фосфоліпідів клітинних мембран, зменшення тканинного ацидозу, попередження кальцієвої перевантаження і підтримці скорочувальної функції міокарда. Це відображено в результатах експериментальних і клінічних досліджень при гострій ішемії та реперфузії міокарда. У дослідах in vitro триметазидин ингибировал агрегацію тромбоцитів, що стимулюється тромбіном, колагеном, арахідонової кислотою, кальцієвим іонофоров і АДФ, а в дослідах in vivo перешкоджав росту внутрікоронарного тромбоцитарного тромбу. Встановлено, що триметазидин змінює плинність зовнішнього шару плазматичної мембрани тромбоцитів і еритроцитів людини. Крім того, виявлено зменшення інфільтрації нейтрофілами зони ризику при введенні триметазидину за 30 хв до лигирования коронарної артерії, що сприяє обмеженню остаточної зони некрозу. Даний механізм частково пояснює відмічуване зменшення розміру зони некрозу при експериментальній регіональної ішемії міокарда під впливом триметазидину. В експериментальних дослідженнях на серце кролика відзначено значне зменшення виходу КФК з кардіоміоцитів і обмеження розмірів ІМ, переважно за рахунок дії на «зону ризику». На ізольованому серце щура додавання до перфузіруемих розчину триметазидину призводило до зменшення дисфункції ЛШ і поліпшенню постішеміческого відновлення скорочувальної здатності міокарда, дозволяло запобігти викликаються ішемією порушення електрофізіологічних властивостей кардіоміоцитів.

 Вищевикладені результати експериментальних досліджень підтверджують теоретичні обгрунтування необхідності застосування триметазидину в клінічній практиці. Препарат широко досліджували при призначенні у хворих з хронічною ІХС (рекомендований Європейським товариством кардіологів). При проведенні ЧТКА у хворих з гострим ІМ внутрішньовенне болюсне введення триметазидину з наступним внутрішньовенним крапельним введенням препарату протягом 48 год призводило до більш швидкого зниження сегмента SТ до ізолінії і перешкоджало його реелеваціі, що пов'язують з більш ранньою реперфузією міокарда і зменшенням реперфузійного ушкоджень.

 Отримано дані про вплив триметазидину на вегетативну нервову систему. Втапе і співавтори встановили, що попередній прийом триметазидину сприяє зменшенню тонусу симпатичного і збільшенню тонусу вагусного відділу вегетативної нервової системи при проведенні ЧТКА у хворих з ІХС.
 Водночас виявлено, що застосування триметазидину в ранній період гострого ІМ призводить до підвищення тонусу парасимпатичної нервової системи і не впливає на виявлення ППШ (неінвазивний маркер електричної нестабільності міокарда).

 При призначенні препарату достовірно збільшується ФВ ЛШ у хворих з СН, що розвинулася після ІМ. Нами проведені дослідження з раннього призначенням таблетованій форми триметазидину у хворих з гострим ІМ. На тлі терапії триметазидином рідше виникали загрозливі для життя аритмії, АУ-блокади, виявлено зменшення маси некротизованого міокарда (за даними неінвазивних маркерів - скороченням часу нормалізації активності МБ-КФК в сироватці крові), що сприяло попередженню розвитку ранньої дилатації порожнини ЛШ.

 Незважаючи на результати дослідження EMIP-FR, опубліковані в 2000 р., де показано перевагу внутрішньовенного введення триметазидину тільки у хворих без втручань з реваскуляризації міокарда, теоретичні обгрунтування та проведені пілотні дослідження дають підстави для призначення метаболічно активного препарату триметазидину не тільки при лікуванні хворих зі стабільною стенокардією, а й при реваскуляризаційних втручаннях і розвитку гострого ІМ.

 Кверцетин

 Науково-дослідні роботи останнього часу показали, що в основі патологічних процесів в серці лежить порушення функціонування мембран клітин. Це такі мембранні механізми, як активація фосфоліпаз і оксигеназ, утворення вільних радикалів, активація перекисного окислення ліпідів. Особливу роль відіграє активація ліпоксигеназ та освіта її похідних (лейкотрієнів іГС4-ЦГЕ4, ЦГВ4, ліпоксінов), які звужують коронарні судини, надають аритмогенний ефект, проагрегантное дію. Тому гальмування активності ліпоксигеназ є важливим напрямком у лікуванні хворих з гострим ІМ.

 В останні роки ведуть інтенсивні дослідження інгібіторів ліпоксигеназ. Багато препаратів цієї групи, володіючи рядом позитивних властивостей, мають безліч побічних ефектів, застосування їх у клінічній практиці неможливо. Найбільш перспективним представником інгібіторів ліпоксигеназ є біофлавоноїд кверцетин, що впливає на активність ферментів, що беруть участь у деградації фосфоліпідів (фосфоліпаза, липоксигеназа, ЦОГ), ферментів, які беруть участь у вільнорадикальних процесах, ферментів продукції оксиду азоту, протеїнкінази і ін Кверцетин запобігає збільшення внутрішньоклітинного Са + + в тромбоцитах і гальмує їх аггрегацію, тобто гальмує процеси тромбогенеза. До основних позитивних рис препарату відносять його вазодилятаторну дія, яка частково опосередковано поліпшенням біодоступності оксиду азоту. Великий інтерес представляють дослідження з вивчення антиоксидантної активності флавоноїдних речовин, мембранозащітние властивості яких проявляються в здатності інактивувати вільні радикали, інгібувати освіту супероксидрадикалу і гідроксильних радикалів, збільшувати ефективність ферментативної антиоксидантної захисту, стабілізувати структуру клітинної мембрани.

 Результати експериментальних і клінічних досліджень свідчать, що лікарські форми кверцетину зменшують реперфузійні порушення колатерального кровообігу в серці, попереджають феномен невідновлення кровотоку (noreflow) в коронарних судинах, покращують гемодинаміку, зменшують обсяг некротизированного міокарда та надають протиаритмічними дію [1].

 Інгібуючий вплив кверцетину на процеси перекисного окислення ліпідів було експериментально і клінічно підтверджено при вивченні його захисної дії на міокард при ішемії. Препарат, обмежуючи накопичення продуктів перекисного окислення ліпідів, охороняє від окислення аскорбінову кислоту і адреналін, тривалий окислення яких здатне активізувати перекисне окислення ліпідів.

 Істотним недоліком кверцетину була нерозчинність у воді, тобто низька біологічна доступність. З розробкою перших у світі водорозчинної форми кверцетину принципово розширилися можливості застосування його в невідкладної кардіології, а саме при гострому ІМ.

 Кверцетин - аглікон флавоноїдного глікозиду рутина. При гострому ІМ кверцетин може бути застосований у всіх трьох формах: у вигляді таблеток, гранул кверцетину і розчину для внутрішньовенного введення. Перший досвід стосувався таблеток кверцетину, які при гострому ІМ призначали з першої доби захворювання на тлі базисного лікування, що призводило до зменшення розміру зони некрозу (за даними серійного визначення кардіоспецифічного ізоферменту МБ-КФК), кількості епізодів болю в першу добу захворювання, застосування наркотичних анальгетиків з метою знеболення, АУ-блокад, шлуночкових екстрасистол і епізодів шлуночкових тахіаритмій (фібриляція шлуночків / шлуночкова тахікардія (ФШ / ШТ)). Особливістю впливу таблеток кверцетину на рівень гиперферментемии МБ-КФК була відсутність впливу на значення піку активності ферменту і зменшення кількості повторних піків МБ-КФК, прискорення часу нормалізації рівня ферменту в крові. Госпітальний період хвороби при лікуванні кверцетином характеризувався меншим, порівняно з групою контролю, кількістю ускладнень - клінічних проявів СН, послеинфарктной стенокардії, шлуночкових і надшлуночкових аритмій. Кількість хворих з шлуночковою екстрасистолією протягом усього часу спостереження серед хворих, які отримують кверцетин, було істотно менше. Позитивний вплив препарату на електричну стабільність серця підтверджено під час проведення програмованої стимуляції шлуночків (інвазивного ЕФД). На тлі лікування кверцетином шлуночкову тахікардію (як головну детермінанту ризику раптової смерті в постінфарктний період) відзначали на 60% рідше, ніж у хворих контрольної групи.

 Це стало основою розробки нового методу лікування гострого ІМ із застосуванням розчинної у воді форми кверцетину. Для швидкого впливу на пошкоджений міокард під час розвитку гострого ІМ дану форму препарату вводили внутрішньовенно крапельно за спеціальною схемою. Раннє застосування внутрішньовенної форми кверцетину в комплексній терапії гострого ІМ покращує клінічний перебіг захворювання: зменшує вираженість аритмічного синдрому, гострої лівошлуночкової недостатності, рецидивирования больового синдрому, частоти використання наркотичних анальгетиків. Антиаритмічна дія корвітину може бути обумовлено як проявом мембранопротекторну його дії, так і поліпшенням внутрішньосерцевої гемодинаміки, зменшенням миокардиального стресу під впливом препарату. З іншого боку, позитивне дію розчинної форми флавоноїду кверцетину обумовлено його впливом на біологічно активні регуляторні речовини (оксид азоту, лейкотрієни), зменшенням прооксидантної стресу.

 Препарат покращує електрофізіологічні властивості міокарда і попереджає появу порушень ЕКГ високого дозволу - ППШ, позитивно впливає на тонус і регуляторної здатності вегетативної нервової системи.

 Найбільш ефективно кверцетин впливає на величину зони некрозу та процеси ремоделювання порожнини ЛШ у хворих з відкритою Іока на тлі тромболітичної терапії, при дисфункції міокарда ЛШ і у хворих з високим лейкоцитозом.

 Введення кверцетину до початку терапії фибринолитическим агентом дозволяє подолати тромборезістентность і збільшити частоту реканалізації Іока.

 Кверцетин стабілізує мембрани кардіоміоцитів шляхом інгібування перекисного окислення ліпідів. Кількість дієнових кон'югатів знижується вже через 2 год після початку введення препарату, а максимальний ефект настає на 5-у добу захворювання.

 У клінічних умовах доведена його здатність гальмувати активність ліпоксигенази, що проявляється в стійкому зниженні кількості лейкотрієну С4 протягом усього періоду спостереження, що зменшує патологічний вплив ішемії та реперфузії на міокард.

 Аналіз динаміки змін N02 показав, що під дією кверцетину стаціонарний рівень циркулюючого метаболіту оксиду азоту в порівнянні з контрольною групою значно знижується. Це може свідчити про вплив препарату на індукцію синтезу N02 клітинами крові або на зміни метаболізму цього короткоживучого біологічно активної речовини.

 Таким чином, включення кверцетину в схему лікування хворих з гострим ІМ покращує клінічний перебіг захворювання, призводить до зменшення розміру ІМ, підвищує електричну стабільність серця, має протизапальну і антиоксидантну дію.

 Фосфокреатініна

 В даний час в клінічній практиці вже добре себе зарекомендував і досить широко використовується екзогенний креатинфосфат - синтетичний аналог ендогенного макроергів, що грає важливу роль в енергозабезпеченні функцій кардіоміоцитів. Під впливом фосфокреатініна показано зменшення шкідливого впливу ішемії на клітинну мембрану кардіоміоцитів і відсутність їх гіпоксичної контрактури при реперфузії. Внутрішньовеннаінфузія препарату зменшувала площа ішемічного ушкодження серцевого м'яза, значно скорочуючи зону відносної ішемії міокарда, і приводила до обмеження розмірів некрозу у кролів з експериментальним ІМ. Виявлено здатність фосфокреатініна надавати захисну дію на ішемізованих міокард при реперфузії за рахунок збільшення колатерального кровотоку, поліпшення стану мікроциркуляторного русла та реологічних властивостей еритроцитів, збільшення їх пластичності. У кровоносній руслі фосфокреатініна сприяє швидкому зв'язуванню АДФ-індуктора агрегації тромбоцитів і утворенню АТФ, що є потужним антиагрегаційні фактором. Це запобігає агрегації тромбоцитів на пошкодженої судинної стінки і в осередку ішемічного ушкодження. Фосфокреатініна запобігає швидке утворення малонового діальдегіду, зменшує вихід КФК, МБ-КФК, ЛДГ. Препарат може чинити антіпероксідантное дію (непрямим шляхом), не викликаючи активації антиоксидантних ферментів і деградації перекису водню, але роблячи вплив на субстрат перекисного окислення ліпідів - мембранні фосфоліпіди. Введення фосфокреатініна перед оклюзією коронарної артерії запобігає накопиченню лізофосфогліцерідов і ряду інших продуктів деградації фосфоліпідів в зоні ішемії. У ряді робіт доведено, що екзогенний фосфокреатініна має антиаритмической активністю, запобігає розвитку фібриляції шлуночків в умовах експериментальної гострої ішемії міокарда.

 Дослідження фармакокінетики фосфокреатініна показали, що внутрішньовенне введення препарату супроводжується швидким зникненням його з крові. При цьому перша фаза введення характеризується часом напіввиведення 5-7 хв, а друга фаза - близько 50 хв. Позаклітинний фосфокреатініна не може підтримувати внутрішньоклітинний енергетичний метаболізм зважаючи на низьку швидкості проникнення в клітину, але може мати значення у збереженні деяких сарколеммальной пулів фосфокреатініна або АТФ. Екзогенний фосфокреатініна здатний стабілізувати мембрану після приєднання до її зовнішньої поверхні без проникнення в клітини.

 Введення фосфокреатініна хворим з гострим ІМ супроводжувалося інгібуванням процесів перекисного окислення ліпідів, зниженням кортізолеміі, що відображає зменшення органічних ушкоджень клітинних мембран, викликаних гіпоксією і стресом.

 У ряді досліджень підтверджено можливість використання фосфокреатініна в якості ефективного лікарського засобу для лікування гострого ІМ з метою обмеження зони некротизированного міокарда, зменшення частоти розвитку загрозливих життю порушень ритму, СН, розривів серця, з можливою тенденцією до зменшення летальності. Було показано, що застосування фосфокреатініна не пізніше 6 год від початку гострого ІМ надає потужний антиаритмічну дію як на ішемічні, так і на реперфузійні порушення ритму. Основними проявами кардіопротекторну дії екзогенного фосфокреатініна при гострому ІМ вважалося зменшення обсягу ішемічного ушкодження та підвищення скорочувальної здатності серцевого м'яза.

 Використання великих доз фосфокреатініна (до 80 г / добу) викликало значне поліпшення клінічного перебігу гострого ІМ, ускладненого набряком легенів і кардіогенний шоком. Дані багатоцентрових італійських досліджень щодо застосування фосфокреатініна при гострому ІМ показали швидку нормалізацію сегмента SТ і значне зменшення вираженості шлуночкових аритмій у групі хворих, які отримували фосфокреатініна, вже протягом першої години після появи симптомів гострого ІМ. Ці ж автори відзначили зменшення ступеня вираженості асинергии ЛШ за даними двомірної ехокардіографії, наявність статистично значимого зменшення вимивання МБ-КФК, сумарною глибини зубця б на ЕКГ після закінчення лікування фосфокреатініна.

 За результатами проведених нами досліджень, у хворих з гострим ІМ при призначенні фосфокреатініна достовірно раніше наступала нормалізація рівня КФК і МБ-КФК, рідше реєструвалися затяжні і многопіковие форми кривих активності МБ-КФК, що призводило до зменшення маси некротизованого пошкодження міокарда та свідчило про кардіопротекторну дію препарату. Це дозволяло обмежувати процеси раннього ремоделювання порожнини ЛШ, підтримувати систолічну функцію міокарда. Обмеження зони некрозу під впливом фосфокреатініна, мабуть, забезпечується поліпшенням мікроциркуляції, стабілізацією мембран життєздатних кардіоміоцитів і збереженням внутрішньоклітинного пулу АТФ.

 Наведені дані вказують як на перспективність використання фосфокреатініна при гострому ІМ, так і на необхідність подальших досліджень з виявлення місця фосфокреатініна серед інших кардіоактівних фармакологічних препаратів. Захист ішемізованого міокарда за допомогою фосфокреатініна може підвищити ефективність лікування хворих з гострим ІМ.

 Ліпін

 Основу будови мембрани, відмежовує клітину та клітинні органели від навколишнього середовища і що є матриксом для занурених у неї білкових молекул, становить ліпідний бішар. В умовах ішемії та реперфузії його функції порушуються. В експериментальних роботах вивчено руйнівний мембрану дію фосфоліпаз, які перетворять нормальні ліпіди мембрани в детергірованние. Тому цілком обгрунтованим є використання фосфоліпідів, головних компонентів ліпідного бішару, для заміщення виникають дефектів, що призводить до відновлення порушеної бар'єрної функції мембран та стабілізації мембранних білків. Одним із препаратів, здатних відновлювати функціональну активність пошкоджених мембран шляхом введення компонентів ліпідного шару, є ліпін, препарат на основі природного фосфатидилхоліну, який представляє собою суспензію одношарових фосфатіділхолінових ліпосом у фізіологічному розчині.

 У роботах останніх років показано, що лецитинові ліпосоми надають антиоксидантну, антигіпоксичну дію і сприяють підтримці енергетичного метаболізму тканин, що знаходяться у стані гіпоксії. В умовах експериментального гострого ІМ на тлі застосування ліпіну відзначали стабілізацію мембран кардіоміоцитів, зменшення структурних пошкоджень внутрішньоклітинних органел і контрактурних скорочень міофібрил. Застосування препарату сприяло зменшенню зони некрозу і частоти розвитку порушень ритму. Ці ефекти могли б істотно поліпшити клінічний перебіг гострого ІМ, однак на сьогодні не існує достатньо переконливих доказів клінічної ефективності використання ліпіну у хворих з гострим ІМ.

 Тріметілгідразінія пропіонат

 Певний теоретичний і клінічний інтерес представляє препарат триметилгідразинію пропіонат - засіб, що впливає на метаболічну ланка трансформації ішемії клітини в її некроз.

 При ішемії гліколіз і глікогеноліз є найбільш енергетично вигідними шляхами синтезу АТФ, але утилізація обмеженої кількості кисню, що надходить в зону ішемії, здійснюється головним чином за рахунок окислення вільних жирних кислот. Це відбувається внаслідок збільшення їх вмісту в плазмі в результаті посилення ліполізу (стрес, використання гепарину).

 Таким чином, тісний зв'язок функції міокарда та стану енергетичного обміну при ішемії та реперфузії теоретично може зумовити можливість застосування триметилгідразинію пропіонату, в основі дії якого лежить стимуляція окислення глюкози шляхом пригнічення окислення вільних жирних кислот внаслідок зменшення їх транспорту в мітохондріях.

 За нечисленним експериментальним роботам триметилгідразинію пропіонат сприяє зменшенню маси вогнища некрозу, надає вазодилатирующее дію на коронарні і периферичні артерії, має антиішемічний ефект, зменшує електричну нестабільність міокарда.

 При всьому теоретичному обгрунтуванні доцільності його використання при СН і у хворих з гострим ІМ на сьогодні не існує переконливих доказів (досліджень) для його застосування в клінічній практиці кардіолога (на відміну від неврології). При цьому, незважаючи на бажання ряду клініцистів рекомендувати препарат для призначення хворим з СН і гострим ІМ, ми вважаємо це передчасним.

 Рекомендації з профілактичної терапії в гострій фазі ІМ представлені в табл. 1.15.

 Таблиця 1.15

 Засоби базисної терапії в гострій фазі ІМ

 Рекомендації

 Ацетилсаліцилова кислота 150-25 мг (форма без оболонки)

 Пероральний бетаблокаторов всім пацієнтам без протипоказань

 Пероральний інгібітор АПФ на перший день захворювання всім пацієнтам без протипоказань Нітрати при наявності постінфарктної ішемії або лівошлуночкової недостатності

 Клопідогрел у пацієнтів, яким проводилася реперфузійна терапія 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Стандартні засоби терапії та профілактики в гострій фазі захворювання"
  1.  Лекції. Основи реаніматології, 2011
      Лекції для акушерів і фельдшерів (для мед. Училищ і мед. Коледжів). Лекція 1 Термінальні стану. Серцево-легенева і церебральна реанімація. Лекція 2 Реанімація та ІТ при гострій серцево-судинної недостатності. Лекція 3 Реанімація та інтенсивна терапія при гострій дихальній недостатності. Лекція 4 Реанімація та інтенсивна терапія при шоку. Лекція 5 Реанімація та інтенсивна
  2.  Список використаної літератури
      . Лобзин Ю.В., Михайленко В.П., Львів Н.І «Повітряно-крапельні інфекції. Санкт-Петербург, Фоліант 2000. 2. Ткаченко В.К. Лікування ОРЗ у дітей. / / «Лікуючий лікар» 2005, № 7. 3. Геппе Н.А. Довідник з педіатрії. Москва 2002. 4. Морозова С.В. Лікування гострих інфекцій верхніх дихальних шляхів. / / «РМЗ» 2005, Т.13, № 26, с. 1748-1751. 6. Маркова Т.П., Чувіров Г.Н. Лікування і профілактика
  3.  ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ гемолітична анемія
      ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА: Дієтотерапія. Режим. Лікування гемолітичного кризу. 1. Оксигенотерапія. 2. Інфузійна терапія. 3. Стимуляція діурезу. 4. Глюкокортикоидная терапія. 5. Лікування імуноглобуліном. 6. Засоби, що зв'язують білірубін. 7. Купірування анемії. 8. Антибактеріальна терапія. 9. Антитромботична терапія. 10. Мембраностабілізатори (частіше при
  4.  Родіонов А.Н.. Грибкові захворювання шкіри, 2000
      У другому виданні керівництва наведено дані про етіологію, патогенез, клініку, сучасні методи діагностики грибкових захворювань шкіри. Особливу увагу приділено диференціальної діагностики та профілактики поверхневих дерматомікозів. Розглянуто сучасні засоби і методи етіотропної і патогенетичної терапії. Спеціальна глава присвячена особливостям перебігу, діагностики і терапії
  5.  План лікування
      При визначенні тактики лікування інфекційного хворого необхідно в кожному конкретному випадку прагнути визначити головну ланку патогенезу, вплив на яке буде вирішальним (наприклад, етіотропна терапія). У плані лікування необхідно відобразити наступні заходи: лікувальне харчування; особливості режиму та догляду за хворим; необхідність спостереження черговим лікарем; вплив на
  6.  ТОКСОПЛАЗМОЗ
      Токсоплазмоз - інфекція, що викликається найпростішими Toxoplasma gondii, що характеризується великою різноманітністю варіантів перебігу і поліморфізмом клінічних проявів. У більшості випадків в результаті інфікування токсоплазмами розвивається безсимптомне носійство. Найбільш важкі форми уражень органів і систем розвиваються у пацієнтів з імунодефіцитом (СНІД тощо). Вибір антимікробних
  7.  Курсова робота. Профілактика і лікування грипу та інших ГРВІ, 2008
      Введення. Глава I. Характеристика основних аспектів виникнення та розвитку гострих респіраторних захворювання: Поняття гострі респіраторні захворювання (ГРЗ). Етіологічний та епідеміологія ГРЗ в Росії. Характеристика спалахів ГРЗ. Глава II. Засоби профілактики та лікування грипу та інших ГРВІ: Клінічна картина грипу та інших ГРЗ. Новітні засоби профілактики ГРЗ. Глава III. Вплив
  8.  69.ОПІСТОРХОЗ. ПАТОГЕНЕЗ, КЛІНІЧНІ СИМПТОМИ, ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ, ПРОФІЛАКТИКА.
      Опістархоз - гельмінтос, х-ся ураженням печінки, жовчного міхура, підшлункової залози, збудник - опісторхіс фелінеус. Патогенез - поразка гепатобілярной системи підшлункової залози і поджел залози проис наслідок механічного пошкодження стінок жовчних проток молодими гельмінтами, які, накопичуючись, можуть ускладнювати відтік жовчі і секрету поджел залози. Клініка - симптоми бол-ні
  9.  КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ
      Клінічна картина при зараженні ВІЛ може бути досить різноманітною, починаючи від гострої сероконверсії і закінчуючи повністю вираженим істинним СНІДом через багато років. Інфекція може протікати безсимптомно або проявлятися клінічно. Початковий період після першого контакту з вірусом зазвичай буває безсимптомним і може тривати до шести тижнів. Коли нарешті з'являються симптоми, вони
  10.  СИНДРОМ набутого імунодефіциту (СНІД)
      Синдром набутого імунодефіциту (СНІД) - вірусна, повільно поточна інфекція, що викликається ретровирусом імунодефіциту людини, що передається статевим, парентеральним і вертикальним шляхом, характеризується специфічним переважним ураженням T-лімфоцитів-хелперів, що призводить до розвитку вторинного імунодефіцитного стану. Клінічна діагностика Інкубаційний період від
  11.  Дизентерія
      Дизентерія (шигельози) - гостра інфекційна хвороба, характеризується синдромом загальної інфекційної інтоксикації і переважно дистального коліту. Джерелами збудників інфекції є хворі, а також особи з субклінічній формою інфекції, що виділяють шигели в зовнішнє середовище з випорожненнями. Механізм передачі інфекції фекально-оральний, що реалізується харчовим, водним і контактно-побутовими
  12.  Трематодозах
      ОПІСТОРХОЗ, Клонорхоз Описторхоз і клонорхоз - гельмінтози, що викликаються трематодами Оpisthorchis felineus і Сlonorchis sinensis, що характеризуються ураженням гепатобіліарної системи та підшлункової залози. Вибір антимікробних препаратів Препарати вибору: празиквантел, курс - 1 день. У гострій стадії при важкому перебігу використовують засоби десенсибілізуючої і дезінтоксикаційної
  13.  Гомеопатичне лікування захворювань серцево-судинної СИСТЕМИ
      При гострій і хронічній серцевій недостатності доцільно одночасне призначення як алопатичних, так і гомеопатичних засобів. При цьому гомеопатичні ліки можуть виступати в ролі основних терапевтичних засобів, наприклад при травматичному міокардиті, ендокардиті або створювати сприятливий фон для дії серцевих глікозидів та інших хіміотерапевтичних агентів, наприклад
  14.  ПНЕВМОНІЇ
      Гостра пневмонія - запальний процес, що охоплює всі тканини легені. Частота захворюваності становить 3 - 4 на 1000 осіб (0,4%). Процес вражає бронхіоли, інтрестіціальную тканину, завжди втягуються судини і нерви. Від гострої пневмонії як основного захворювання за адекватної терапії хворі нині вмирати не повинні, але гостра пневмонія може бути супутньої при ряді
  15.  Висновок
      Завдяки розробленій терапії, ВІЛ-інфекція з абсолютно смертельного захворювання перейшла в групу хвороб, які вимагають, подібно діабету, постійного прийому ліків. У США та Західній Європі є сотні осіб, які отримують комбіновану терапію протягом п'яти і більше років, у яких ще не відзначали ознак імунодефіциту, незважаючи на великі терміни від моменту зараження. Як лікування,
  16.  МЕТОДИ АКТИВНОЇ ДЕТОКСИКАЦІЇ
      I. При отруєннях: 1. Обов'язковим є промивання шлунка через зонд. У коматозному стані проводять промивання тільки після попередньої інтубації трахеї. При отруєнні припікальними рідинами промивання холодною водою малими порціями (по 250 мл) після попереднього введення п / к по 1 мл 1% морфіну і 0,1% атропіну. 2. Після першого промивання через зонд ввести
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека