загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Черепні нерви

У формуванні клінічного симптомокомплексу при ураженні будь-якого черепного нерва беруть участь не тільки його периферичні структури, які в анатомічному розумінні являють собою черепної нерв, а й інші утворення в стовбурі мозку, в підкіркової області. великих півкулях мозку, включаючи певні області кори головного мозку.

Для лікарської практики має значення визначення тій області, в якій розташовується патологічний процес, - від самого нерва до його коркового представництва. У зв'язку з цим можна говорити про систему, що забезпечує функцію черепного нерва.

Серед 12 пар черепних нервів три пари є тільки чутливими (I, II, VIII), п'ять пар - руховими (III, IV, VI, XI, XII) і чотири пари - змішаними (V, VII, IX, X). У складі III, V, VII, IX, Х пар є велика кількість вегетативних волокон. Чутливі волокна є також в складі XII пари.

Система чутливих нервів являє собою гомолог сегментарної чутливості інших ділянок тіла, що забезпечує пропріо-і екстрацептівную чутливість. Система рухових нервів є частиною пирамидного корково м'язового шляху. У зв'язку з цим система чутливого нерва, подібно системі, що забезпечує чутливість будь-якої ділянки тіла, складається з ланцюга трьох нейронів, а система рухового нерва, подібно корково спинномозговому шляху, складається з двох нейронів.

Нюхові нерви - nn. olfactorii (I пара). Структурно I пара черепних нервів не гомологична іншим нервах, так як утворюється в резульгате випинання стінки мозкового міхура. Він є частиною системи нюху, що складається з трьох нейронів. Перші нейрони - біполярні клітини, розташовані в слизовій оболонці верхньої частини носової порожнини. Неміелінізірованние відростки цих клітин утворюють з кожної сторони близько 20 гілок (нюхові нитки), які проходять через гратчасту пластинку решітчастої кістки і входять в нюхову цибулину. Ці нитки і є власне нюховими нервами. Другі нейрони - міелінізірованние відростки клітин нюхової цибулини, що утворюють нюховий тракт і закінчуються в первинної нюхової корі (періамігдалярная і препіріформная області), головним чином в бічній нюхової звивині і в миндалевидном тілі (corpus amygdaloideum). Треті нейрони - нейрони первинної нюхової кори, аксони яких закінчуються в передній частині парагіппокампальной звивини (енторінальная область, поле 28). Це і є кортикальной областю проекційних нулів і асоціативної зоною нюхової системи. Слід мати на увазі, що треті нейрони пов'язані з корковими проекційними полями як своєї, так і протилежної сторони; перехід частини волокон на іншу сторону відбувається через передню спайку. Ця спайка з'єднує обидві нюхові області та скроневі частки обох півкуль великого мозку, а також забезпечує зв'язок з лімбічної системою.

Нюхова система зв'язана за допомогою медіального пучка переднього мозку і мозкових смужок таламуса з гіпоталамусом, вегетативними зонами ретикулярної формації, зі слюноотделітельного ядрами і дорсальним ядром блукаючого нерва. Зв'язки нюхової системи з таламус, гіпоталамусом і лімбічної системою забезпечують супровід емоціями нюхових відчуттів.

Методика дослідження Стан нюху характеризується здатністю сприйняття запахів різної інтенсивності кожної половиною носа окремо і ідентифікації (впізнавання) різних запахів. При спокійному диханні і закритих очах проводиться притиснення пальцем крила носа з одного боку і поступове наближення пахучої речовини до іншої ніздрі. Найкраще використовувати знайомі нераздражающіе запахи (летючі масла): господарське мило, рожеву волові (або одеколон), горькоміндального воду (або валеріанові краплі), камфору. Слід уникати використання подразнюючих речовин, таких як нашатирний спирт або оцет, так як при цьому одночасно виникає роздратування закінчень трійчастого нерва. Відзначається, чи правильно ідентифікуються запахи. При цьому необхідно мати на увазі, чи вільні носові шляхи або є катаральні виділення з носа. Хоча обстежуваний може бути нездатним назвати тестоване речовина, саме усвідомлення наявності запаху виключає аносмію (відсутність нюху).

Симптоми ураження. Порушення сприйняття запаху - аносмия (відсутність нюху). Двостороння аносмия зазвичай спостерігається при вірусній інфекції, що вражає верхні дихальні шляхи, ринітах. Одностороння аносмия може мати діагностичне значення при таких ураженнях головного мозку, як пухлина підстави лобової частки.

Гиперосмия - підвищений нюх відзначається при деяких формах істерії і іноді у кокаїнових наркоманів.

Паросмія - збочене відчуття запаху спостерігається в деяких випадках шизофренії, ураження гачка парагіппокампальной звивини і при істеріях.

Нюхові галюцинації у вигляді запахів спостерігаються при деяких психозах і при епілептичних припадках, які викликаються поразкою гачка парагіппокампальной звивини.

Нюховий нерв може служити вхідними воротами для кріптогенних інфекцій мозку і менінгеальних оболонок, наприклад поліомієліту, епідемічного менінгіту та енцефаліту. Порушення нюху може бути викликане запальними та іншими пошкодженнями порожнини носа, переломом кісток передньої черепної ямки, пухлинами лобових часток і області гіпофіза, менінгітами, гідроцефалією, посттравматичним церебральним синдромом, атеросклерозом, церебральним інсультом, певними лікарськими інтоксикаціями, психозами, неврозами і вродженими дефектами. Специфічні синдроми, обумовлені залученням нюхового нерва, включають синдром Фостера-Кеннеді і епілептичну ауру (нюхове відчуття - провісник припадку).



Зоровий нерв - n. opticus (II пара). Утворений з аксонів мультиполярних клітин сітківки, які доходять до зовнішнього колінчатого тіла, а також з центральних волокон, які є елементами зворотного зв'язку.

Міелінізірованние відростки гангліозних клітин формують зоровий нерв. Він через зоровий канал входить в порожнину черепа, йде по підставі мозку і наперед від турецького сідла утворює перехрест зорових нервів (chiasma opticum), де нервові волокна від носової половини сітківки кожного ока перехрещуються, нервові волокна від скроневої половини сітківки кожного ока залишаються неперекрещеннимі. Після перехрещення зорові шляхи називаються зоровими трактами. Вони формуються з нервових волокон від однойменних половин сітківки обох очей.

Надалі зорові тракти з підстави піднімаються догори, огинаючи зовні ніжки мозку, і підходять до зовнішніх колінчастим тіл, верхнім горбкам даху середнього мозку і претектальной області.

Основна частина волокон зорового тракту вступає в зовнішнє колінчаті тіло. Аксони його нейронів, утворивши зорову лучистість, закінчуються в корі медіальної поверхні потиличної частки уздовж шпорной борозни (поле 17).

Центральні зв'язку зорового нерва наступні:

- від претектальной області до дрібноклітинним додатковим ядрам (Едінгера-Вестфаля) через задні коміссуру;

- від верхніх горбків через тектобульбарний і тектоспінномозговой шляху до інших черепним і спинномозковим ядрам;

- від потиличної області кори до інших кортикальним і субкортікальних областям.

Волокна від претектальной області забезпечують пряму і содружественную реакції на світло. Волокна від верхніх горбків відповідальні за мимовільні окулоскелетние рефлекси. Претектальная область пов'язана зі світловими рефлексами, а верхні горбки - з рухами очей і голови у відповідь на зорову стимуляцію.

Асоціативні і рефлекторні волокна проходять від потиличної області кори до інших кортикальним центрам (пов'язаним з вищими функціями, наприклад читанням, промовою) і до верхніх горбках і внаслідок цього через тектобульбарние і тектоспінномозговие шляху направляються до черепним і спинномозковим ядрам для забезпечення мимовільних рефлексів (наприклад, акомодація) і до ядер моста через корково мостовий шлях для забезпечення постуральних рефлексів.

Простір, який сприймається сітківкою ока, називається полем зору. Поле зору поділяють на 4 частини: зовнішнє і внутрішнє, верхнє і нижнє. Оптична система ока подібна лінзі фотоапарата: зображення розглянутих предметів на сітківці виходить зворотним Тому зовнішні (скроневі) половини полів зору проектуються на внутрішні (носові) половини сітківки обох очей, внутрішні (носові) половини полів зору проектуються на зовнішні (скроневі) половини сітківки обох очей , а праві половини полів зору сприймається лівими половинами сітківки і навпаки. У зоровому нерві, зоровому тракті і зорової лучистости волокна розташовані в ретинотопической порядку; такий же порядок зберігається в кірковій зоровому полі. Так, волокна від верхніх полів сітківки йдуть у верхніх відділах нерва і тракту; волокна від нижніх полів сітківки - в нижніх відділах. У результаті особливостей перехрещення зорових нервів в зоровому тракті проходять волокна не від одного ока, як в зоровому нерві, а від однойменних половин сітківки обох очей: наприклад, в лівому зоровому тракті від обох лівих половин сітківки. Таким чином, і зорові тракти, і зовнішні колінчаті тіла, і зорова лучистість, і коркові території в області шпорной борозни (sulcus calcaneus) пов'язані з однойменними половинами (свого боку) сітківки обох очей, але з протилежними половинами полів зору, так як заломлюючих середовища очі проектують на сітківку зворотне зображення видимого.

Методика дослідження. Для судження про стан зору необхідно досліджувати гостроту зору, поле зору, цветоощущение і очне дно.

Визначення гостроти зору здійснюється за допомогою спеціальних таблиць, на яких розташовано 10 рядів букв або інших знаків спадної величини. Досліджуваний поміщається на відстані 5 м від таблиці і називає позначення на ній, починаючи від найбільших і поступово переходячи до найдрібнішим. Проводять дослідження кожного ока окремо. Гострота зору (visus) дорівнює одиниці, якщо на таблиці розрізняють найдрібніші букви (10 й ряд); в тих же випадках, коли розрізняють тільки найбільш великі (1 й ряд) гострота зору становить 0,1 і т.д. Зір поблизу визначається за допомогою стандартних текстових таблиць або карт. Рахунок пальців, рухи пальців, сприйняття світла відзначаються у хворих з істотним порушенням зору.

Поле зору досліджується за допомогою периметрів різної конструкції (на білий і червоний колір, рідше зелений і синій). Нормальні межі поля зору на білий колір: верхня - 60 °, внутрішня - 60 °, нижня -70 °, зовнішня - 90 °; на червоний колір відповідно 40, 40, 40, 50 °. Результат дослідження зображується на спеціальних картах.

Нерідко у тяжкохворих доводиться вдаватися до орієнтовного визначення полів зору. Проводить обстеження сідає перед хворим (якщо є можливість, хворого також саджають, але обов'язково спиною до джерела світла) і просить його закрити око долонею, не натискаючи при цьому на очне яблуко. Друге око хворого повинен бути відкритий, а погляд фіксований на переніссі обследующего. Хворого просять повідомити, коли він побачить молоточок або палець руки обследующего, яку той веде по уявної лінії периметра кола, центром якої є око хворого. При дослідженні зовнішнього поля зору рух руки обследующего починається з рівня вуха хворого. Продовжуючи вести пальці по периметру кола, який досліджує направляє руку до внутрішнього полю зору і питає хворого, чи всі час він її бачить чітко. Внутрішнє поле зору досліджується аналогічним способом, але за допомогою іншої руки обследующего. Для дослідження верхньої межі поля зору руку встановлюють над волосистої частиною голови і ведуть по периметру зверху вниз. Нарешті, нижню межу визначають, рухаючи руку знизу вперед і вгору.

Для орієнтовного дослідження хворому пропонують пальцем вказати середину рушники, мотузки або палиці. Якщо порушення поля зору немає, то хворий правильно ділить приблизно навпіл всю довжину предмета. При наявності обмеження поля зору хворий ділить навпіл приблизно 3/4 предмета, у зв'язку з тим, що близько 1/4 його довжини випадає з поля зору Допомагає виявити геміанопсію дослідження мігательного рефлексу. Якщо несподівано піднести руку обстежуваного з боку очі з дефектом поля зору (гемианопсией), то моргання не виникне.

Дослідження відчуття кольору проводиться за допомогою спеціальних поліхроматичних таблиць, на яких за допомогою плям різного кольору зображені цифри, фігури і т.д. Використовують кольорові нитки, ворсинки або тканини.

Дослідження очного дна проводиться офтальмоскопом.

Симптоми ураження. При ураженні зорового шляху спостерігаються наступні розлади.

Зниження гостроти зору - амбліопія (ambliopia).

Повна втрата зору - амавроз (amaurosis).

Обмежений дефект поля зору, що не досягає його меж - скотома (scotoma). Патологічні скотоми виникають при ураженнях сітківки, власне судинної оболонки ока, зорових провідних шляхів і центрів. Розрізняють позитивні і негативні скотоми. Позитивними (суб'єктивними) скотомами називають такі дефекти поля зору, які бачить сам хворий у вигляді темної плями, що закриває частину розглянутого предмета. Наявність позитивної скотоми свідчить про поразку внутрішніх шарів сітківки або склоподібного тіла безпосередньо перед сітківкою. Негативні скотоми хворий не помічає, їх виявляють тільки при дослідженні поля зору (периметрія, кампіметрія). Зазвичай такі скотоми виникають при ураженні зорового нерва. При цьому відсутня або ослаблене зорове сприйняття. За топографії розрізняють центральні, парацентральние і периферичні скотоми. Двосторонні скотоми, розташовані в однойменних або різнойменних половинах поля зору, називають геміанопичною, або геміскотомамі. При невеликих вогнищевих ураженнях зорових шляхів в області зорового перехрещення спостерігаються Гетеронимная (різнойменні) бітемпоральние, рідше біназальние скотоми. При локалізації невеликого патологічного вогнища вище зорового перехрещення (зорова лучистість, підкіркові і коркові зорові центри) розвиваються гомонімной (односторонні) парацентральние або центральні геміаноптіческіе скотоми на стороні, протилежній локалізації патологічного вогнища.

  Випадання половини поля зору - гемианопсия. При випаданні однойменних (обох правих чи обох лівих) половин полів зору кожного ока говорять про гомонімной, тобто однойменної гемианопсии. Коли випадають обидві внутрішні (носові) або обидві зовнішні (скроневі) половини полів зору, то така гемианопсия називається різнойменною, тобто Гетеронимная. Випадання зовнішніх (скроневих) половин полів зору позначається як бітемпоральнаягеміанопсія, а внутрішніх (носових) половин полів зору як биназальная гемианопсия.

  Відзначаються порушення відчуття кольору, зміна очного дна, зміна зрачкових реакцій.

  Зорові галюцинації - прості (фотопсіі - у вигляді плям, забарвлених відблисків, зірок, смуг, спалахів) і складні (у вигляді фігур, осіб, тварин, квітів, сцен).

  Зорові розлади залежать від локалізації процесу в різних ділянках зорового шляху.

  При ураженні зорового нерва, тобто ділянки від сітківки до хіазми, розвивається зниження зору або сліпота відповідного очі з втратою прямої реакції зіниці на світло. Зіниця звужується на світ при висвітленні здорового очі, тобто співдружніх реакція збережена. Поразка тільки частини волокон нерва виявляється скотомами. Атрофія макулярних (тобто йдуть від жовтої плями) волокон викликає збліднення скроневої половини диска зорового нерва, яке може поєднуватися з погіршенням центрального зору при схоронності периферичного. Пошкодження периферичних волокон зорового нерва (періаксіальная травма нерва) призводить до звуження поля периферичного зору при схоронності гостроти зору. Повне ушкодження нерва, що приводить до його атрофії, супроводжується зблідненням всього диска зорового нерва.

  Розрізняють первинну і вторинну атрофію зорового нерва. При цьому диск зорового нерва стає світло рожевим, білим або сірим. Первинна атрофія диска зорового нерва обумовлена ??процесами, які безпосередньо втягують зоровий нерв (пухлина, інтоксикації метиловим спиртом, свинцем, спинна сухотка). Вторинна атрофія зорового нерва є наслідком набряку диска зорового нерва внаслідок глаукоми, підвищення внутрішньочерепного тиску при пухлини головного мозку, абсцесі, крововиливі, артеріальної гіпертензії. Слід мати на увазі, що інтраокулярні захворювання (ретиніт, катаракта, ураження рогівки, атеросклеротичні зміни сітківки тощо) можуть також супроводжуватися зниженням гостроти зору.

  При повному ураженні хіазми виникає двосторонній амавроз. Якщо уражається центральна частина хіазми, тобто та частина, в якій відбувається перехрест зорових волокон, наприклад при пухлині мозкового придатка, краніофарінгіоми, горбка турецького сідла, випадуть волокна, які беруть початок від внутрішніх (носових) половин сітківки обох очей, відповідно цьому випадуть зовнішні (скроневі) поля зору, т . е. для правого ока випадає права половина, для лівого ока - ліва половина поля зору, і клінічно буде різнойменна гемианопсия. Оскільки випадають скроневі поля зору, то така гемианопсия називається битемпоральной. При ураженні зовнішніх частин хіазми (наприклад, при аневризмі сонних артерій) випадають волокна, які від зовнішніх половин сітківки, яким відповідають внутрішні (носові) поля зору і клінічно розвивається різнойменна двостороння носова гемианопсия.

  При ураженні зорового тракту, тобто ділянки від хіазми до підкіркових зорових центрів, клінічно розвивається однойменна гемианопсия, випадають тільки половини полів зору, протилежні ураженого зорового тракту. Так, поразка лівого зорового тракту викличе несприйнятливість до світла зовнішньої половини сітківки лівого ока і внутрішньої половини сітківки правого ока, що призведе до випадання правих половин полів зору. Такий розлад носить назву однойменної правобічної гемианопсии. При ураженні зорового тракту праворуч випадають ліві половини полів зору - однойменна лівостороння геміанопсія.

  Однойменна гемианопсия настає не тільки при пошкодженні зорового тракту, але і при пошкодженні зорової лучистости (лучистість Грациоле) і коркового зорового центру (sulcus calcarinus)

  Для розпізнавання місця пошкодження зорового шляху при однойменній гемианопсии має значення реакція зіниць на світло. Якщо при однойменній гемианопсии реакція на світ з виключених половин сітківки (дослідження проводиться за допомогою щілинної лампи) відсутня, то пошкодження зорового шляху знаходиться в області зорового тракту.

  Якщо світловий рефлекс зіниць не порушений, то ураження локалізується в області лучистости Грациоле, тому що в ній вже немає зрачкових волокон, які перед входженням зорового тракту в зовнішнє колінчаті тіло відокремлюються, утворюючи медіальний зрачково чутливий пучок, який направляється до верхніх горбках даху середнього мозку і ядрам препокришечной зони. При трактусовой гемианопсии відзначаються значна асиметрія дефектів полів зору у зв'язку з особливостями ходу перехрещених і неперекрещенних волокон і нерівномірним залученням їх в процес при частковому ураженні зорового тракту, а також позитивна центральна скотома внаслідок порушення макулярного зору - залучення в процес проходить через тракт папілломакулярного пучка.

  Поразка зовнішнього колінчатого тіла характеризується гомонімной гемианопсией протилежних полів зору.

  Пошкодження зорової лучистости викликає гомонімной геміанопсію, протилежну стороні поразки. Геміанопсія може бути повною, але найчастіше вона неповна із за широкого розповсюдження волокон лучистости. Волокна зорової лучистости розташовані контактно лише у виході з зовнішнього колінчатого тіла. Після проходження перешийка скроневої частки вони віялоподібно розходяться, розташовуючись в білій речовині скроневої частки близько зовнішньої стінки нижнього і заднього рогу бокового шлуночка. Тому при ураженні скроневої частки може бути квадрантной випадання полів зору, зокрема верхнеквадрантная гемианопсия у зв'язку з проходженням нижній частині волокон зорової лучистости через скроневу частку.

  При ураженні коркового зорового центру в потиличній частці, в області шпорной борозни (sulcus calcarinus), виникають симптоми як випадіння (гемианопсия або квадрантні випадання поля зору), так і подразнення (фотопсіі - відчуття світяться точок, блиску блискавок, світяться кілець, вогненних поверхонь, поява зламаних ліній тощо) в протилежних полях зору. Вони можуть виникати при порушенні мозкового кровообігу, при офтальміческой мігрені, пухлинах, запальних процесах. Поразка в області шпорной борозни викликає на протилежній вогнищу стороні гомонімной геміанопсію, дефект поля зору утворює характерну виїмку, відповідну збереженню макулярного зору. Поразка окремих частин потиличної частки (клина або язикової звивини) супроводжується квадрантной гемианопсией на протилежній стороні: нижньої - при ураженні клина і верхньої - при ураженні язичної звивини.



  Окоруховий нерв - n. oculomotoris (III пара). Окоруховий нерв є змішаним нервом.

  Ядра окорухових нервів складаються з п'яти клітинних груп: два зовнішніх рухових крупноклітинних ядра, два дрібноклітинних ядра і одне внутрішнє, непарне, ДРІБНОКЛІТИННИХ ядро.

  Рухові ядра окорухових нервів розташовуються кпереди від центрального навколишнього водопровід сірої речовини, а вегетативні ядра - в межах центрального сірої речовини. Вони отримують імпульси від кори нижнього відділу прецентральной звивини. Імпульси ці передаються через корково ядерні шляхи, що проходять в коліні внутрішньої капсули. Всі ядра отримують іннервацію від обох півкуль великого мозку.

  Рухові ядра іннервують зовнішні м'язи очі: верхню пряму м'яз (рух очного яблука вгору і досередини); нижню пряму м'яз (рух очного яблука вниз і досередини); медіальну прямий м'яз (рух очного яблука досередини); нижню косу м'яз (рух очного яблука догори і кнаружи); м'яз, що піднімає верхню повіку.

  У кожному ядрі нейрони, відповідальні за певні м'язи, формують колонки.

  Два дрібноклітинних додаткових ядра Якубовича - Едінгера - Вестфаля дають початок парасимпатическим волокнам, які іннервують внутрішні м'язи ока: м'яз, звужують зіницю (m. sphincter pupillae), і ресничную м'яз (m. ciliaris), регулюючу акомодацію.

  Заднє центральне непарне ядро ??Перла є загальним для обох окорухових нервів і здійснює конвергенцію очей.

  Частина аксонів рухових нейронів перехрещується на рівні ядер. Разом з неперекрещеннимі аксонами і парасимпатичними волокнами вони минають червоні ядра і направляються в медіальні відділи ніжки мозку, де вони з'єднуються в окоруховий нерв. Нерв проходить між задньою мозковою і верхньої мозочкової артеріями. На шляху до очниці він проходить через субарахноїдальний простір базальної цистерни, прободает верхню стінку синуса і далі слід між листками зовнішньої стінки синуса до верхньої очноямкову щілини.

  Проникаючи в очну ямку, окоруховий нерв ділиться на 2 гілки. Верхня гілка іннервує верхню пряму м'яз і м'яз, що піднімає верхню повіку. Нижня гілка іннервує медіальну пряму, нижню пряму і нижню косу м'язи. Від нижньої гілки до війкового вузла відходить парасимпатичний корінець, прегангліонарних волокна якого перемикаються усередині вузла на короткі постгангліонарні волокна, що іннервують ресничную м'яз і сфінктер зіниці.

  Симптоми ураження. Повна поразка окорухового нерва супроводжується характерним синдромом.

  Птоз (опущення століття) обумовлений паралічем м'яза, що піднімає верхню повіку.

  Розходиться косоокість (strabismus divergens) - фіксоване положення очі із зіницею, спрямованим назовні і злегка вниз у зв'язку з дією не зустрічав опір латеральної прямий (иннервируется VI парою черепних нервів) і верхньої косою (иннервируется IV парою черепних нервів) м'язів.

  Диплопія (двоїння в очах) - суб'єктивний феномен, який відзначається в тих випадках, коли хворий дивиться обома очима. При цьому зображення фокусованої предмета в обох очах виходить не на відповідних, а на різних зонах сітківки. Двоїння розглянутого предмета відбувається в результаті відхилення зорової осі одного ока внаслідок слабкості м'язів у зв'язку з порушенням іннервації. При цьому зображення розглянутого предмета потрапляє в правильно фіксуючому віч-на центральну ямку сітківки, а з відхиленням осі - на нецентральних ділянку сітківки. При цьому зоровий образ по асоціації з звичними просторовими відносинами проектується в те місце простору, де мав би знаходитися предмет, щоб викликати при правильному положенні зорової осі цього очі роздратування саме даної ділянки сітківки. Розрізняють однойменну диплопію, при якій друга (уявне) зображення проектується в сторону отклоненногоглаза і різнойменну (перехресну) диплопію, коли зображення проектується в протилежну сторону.

  Мідріаз (розширення зіниці) з відсутністю реакції зіниці на світло і акомодацію. Рефлекторна дуга зрачкового рефлексу на світло: аферентні волокна в складі зорового нерва та зорового тракту, медіального пучка останнього, що прямує до верхніх горбках даху середнього мозку і закінчується в ядрі претектальной області. Вставні нейрони, пов'язані з додатковим ядром обох сторін, забезпечують синхронність зрачкових рефлексів на світло: світло, що падає на одне око, викликає також звуження зіниці іншого, неосвітленого очі. Еферентні волокна з додаткового ядра разом з окоруховим нервом входять в очну ямку і перериваються в ресничном вузлі, постгангліонарні волокна якого іннервують м'яз, звужують зіницю (m. sphincter pupillae). Цей рефлекс не залучає кору півкуль великого мозку. Тому поразка зорової лучистости і зорової області кори не впливає на цей рефлекс. Параліч м'язи, звужує зіницю, виникає при пошкодженні окорухового нерва, прегангліонарних волокон або війкового вузла. В результаті рефлекс на світло зникає і зіниця розширюється, тому що зберігається симпатична іннервація. Поразка аферентних волокон в зоровому нерві призводить до зникнення зрачкового рефлексу на світло як на стороні поразки, так і на протилежній, оскільки переривається спряженість цієї реакції. Якщо при цьому світло падає на контралатеральний, Неуражені очей, то рефлекс зіниці на світло виникає з обох сторін.

  Параліч (парез) акомодації обумовлює погіршення зору на близькі відстані. Акомодація ока - зміна заломлюючої сили очі для пристосування до сприйняття предметів, що знаходяться на різних відстанях від нього. Аферентні імпульси від сітківки ока досягають зорової області кори, від якої еферентні імпульси прямують через претектальную область до добавочному ядру окорухового нерва. Від цього ядра через війкового вузол імпульси йдуть до ресничной м'язі. Завдяки скороченню війкового м'яза відбувається розслаблення війкового паска і кришталик набуває більш опуклу форму, в результаті чого змінюється заломлююча сила всієї оптичної системи ока, і зображення наближається предмета фіксується на сітківці. При погляді вдалину розслаблення війкового м'яза призводить до сплощення кришталика.

  Параліч (парез) конвергенції очей характеризується неможливістю повернути очні яблука досередини. Конвергенція очей - зведення зорових осей обох очей при розгляданні близько розташованих предметів. Вона здійснюється за рахунок одночасного скорочення медіальних прямих м'язів обох очей; супроводжується звуженням зіниць (міоз) і напругою акомодації. Ці три рефлексу можуть бути викликані довільній фіксацією на що знаходиться поблизу предметі. Вони ж виникають мимоволі при раптовому наближенні віддаленого предмета. Аферентні імпульси йдуть від сітківки до зорової області кори. Звідти еферентні імпульси прямують через претектальную область до заднього центрального ядра Перла. Імпульси від цього ядра поширюються на нейрони, що іннервують обидві медіальні прямі м'язи (для конвергенції очних яблук).

  Обмеження руху очного яблука вгору, вниз і всередину.

  Таким чином, при ураженні окорухового нерва настає параліч всіх зовнішніх очних м'язів, крім латеральної прямого м'яза, иннервируемой отводящим нервом (VI пара) і верхньої косою м'язи, що одержує іннервацію від блокового нерва (IV пара). Настає також параліч внутрішніх очних м'язів, парасимпатичної їх частини. Це проявляється в відсутність зрачкового рефлексу на світло, розширенні зіниці і порушеннях конвергенції та акомодації,

  Часткове ураження окорухового нерва викликає тільки частина зазначених симптомів.
трусы женские хлопок




  Блокової нерв - n. trochlearis (IV пара). Ядра блокових нервів розташовані на рівні нижніх горбків даху середнього мозку кпереди від центрального сірої речовини, нижче ядер окорухового нерва. Внутрішні корінці нервів огинають зовнішню частину центрального сірої речовини і перехрещуються у верхньому мозковому вітрилі, який являє собою тонку пластинку, що утворить дах ростральної частини IV шлуночка. Після перехрещення нерви залишають середній мозок донизу від нижніх горбків. Блокової нерв є єдиним нервом, що виходять з дорсальній поверхні мозкового стовбура. На шляху в центральному напрямку до запалі синус нерви спочатку проходять через клювовидную мостомозжечкового щілину, потім через вирізку намету мозочка, а далі по зовнішній стінці печеристих синуса, а звідти разом з окоруховим нервом вони через верхню очноямкову щілину входять в очну ямку.

  Симптоми ураження. Блокової нервіннервують верхню косу м'яз, який повертає очне яблуко назовні і вниз. Параліч м'язи викликає відхилення ураженого очного яблука догори і кілька досередини. Це відхилення особливо помітно, коли уражене око дивиться вниз і в здорову сторону. Відзначається двоїння в очах при погляді вниз; воно чітко з'являється в тому випадку, якщо хворий дивиться собі під ноги, зокрема при ходьбі по сходах.



  Відвідний нерв - n. abductens (VI пара). Ядра відвідних нервів розташовані по обидва боки від середньої лінії в покришці нижній частині мосту поблизу довгастого мозку і під дном IV шлуночка. Внутрішнє коліно лицьового нерва проходить між ядром відвідного нерва і IV шлуночком. Волокна відвідного нерва прямують від ядра до основи мозку і виходять стволиком на кордоні моста і довгастого мозку на рівні пірамід. Звідси обидва нерва направляються догори через субарахноїдальний простір по обидва боки від базилярної артерії. Далі вони проходять через субдуральное простір наперед від ската, прободают оболонку і приєднуються в запалі синус до інших окоруховим нервах. Тут вони перебувають у тісному контакті з першою і другою гілками трійчастого нерва і з внутрішньої сонною артерією, які також проходять через запалі синус. Нерви розташовані неподалік від верхніх латеральних частин клиноподібної і гратчастої пазух. Далі відвідний нерв прямує вперед і через верхню очну щілину входить в очну ямку і іннервує латеральну м'яз ока, повертаючу очне яблуко назовні.

  Симптоми ураження. При ураженні відвідного нерва порушується рух очного яблука назовні. Це відбувається тому, що медійна пряма м'яз залишається без антагоніста і очне яблуко відхиляється убік носа (сходяться косоокість - strabismus convergens). Крім того, виникає двоїння в очах, особливо при погляді в сторону ураженої м'язи.

  Пошкодження будь-якого з нервів, що забезпечують рухи очних яблук, супроводжується двоїнням в очах, так як зображення об'єкту проектується на різні зони сітківки ока. Рухи очних яблук у всіх напрямках здійснюються завдяки содружественного дії шести очних м'язів з кожного боку. Ці рухи завжди дуже точно узгоджені, тому що зображення проектується в основному тільки на дві центральні ямки сітківки (місце найкращого бачення). Жодна з м'язів очі не іннервіруєтся незалежно від інших.

  При пошкодженні всіх трьох рухових нервів одного ока він позбавлений всіх рухів, дивиться прямо, його зіниця широкий і не реагує на світло (тотальна офтальмоплегия). Двосторонній параліч очних м'язів зазвичай є наслідком ураження ядер нервів.

  Найбільш частими причинами, що ведуть до пошкодження ядер, є енцефаліти, нейросифилис, розсіяний склероз, порушення кровообігу, крововиливи і пухлини. Найбільш частими причинами поразки нервів є також менінгіти, синусити, аневризма внутрішньої сонної артерії, тромбоз печеристих синуса і сполучної артерії, переломи і пухлини основи черепа, цукровий діабет, дифтерія, ботулізм. Слід мати на увазі, що минущі птоз і диплопія можуть розвинутися внаслідок міастенії.

  Тільки при двосторонніх і обширних над'ядерний процесах, що поширюються на центральні нейрони, що йдуть від обох півкуль до ядер, може виникати двостороння офтальмоплегія центрального типу, так як за аналогією з більшістю рухових ядер черепних нервів ядра III, IV і VI нервів мають двосторонню корковую іннервацію.

  Іннервація погляду. Ізольовані руху одного ока незалежно від іншого у здорової людини неможливі, обидва ока завжди рухаються одночасно, тобто завжди скорочується пара очних м'язів. Так, наприклад, при погляді вправо беруть участь латеральна пряма м'яз правого ока (нерв, що відводить) і медійна пряма м'яз лівого ока (окоруховий нерв). Поєднані довільні рухи очей в різних напрямках - функція погляду - забезпечуються системою медіального поздовжнього пучка (fasciculus longitudinalis medialis). Волокна медіального поздовжнього пучка починаються в ядрі Даркшевича і в проміжному ядрі, розташованих в покришці середнього мозку вище ядер окорухового нерва. Від цих ядер медіальний поздовжній пучок йде з обох сторін паралельно середньої лінії від покришки середнього мозку вниз до шийної частини спинного мозку. Він пов'язує ядра рухових нервів очних м'язів і отримує імпульси з шийної частини спинного мозку (що забезпечує іннервацію задніх і передніх м'язів шиї), від ядер вестибулярних нервів, з ретикулярної формації, яка контролює «центри зору» в мосту і середньому мозку, від кори великого мозку і базальних ядер.

  Рухи очних яблук можуть бути як довільними, так і рефлекторними, але при цьому тільки співдружними, тобто сполученими, у всіх рухах беруть участь всі м'язи очі, або напружуючись (агоністи), або розслабляючись (антагоністи).

  Напрямок очних яблук на об'єкт здійснюється довільно. Але все ж більшість рухів очей відбувається рефлекторно. Якщо в поле зору потрапляє який-небудь предмет, на ньому мимоволі фіксується погляд. При русі предмета очі мимоволі слідують за ним, при цьому зображення предмета фокусується в точці найкращого бачення на сітківці. Коли ми довільно розглядаємо інтересующійнас предмет, погляд автоматично затримується на ньому, навіть якщо ми самі або предмет рухається. Таким чином, довільні рухи очей засновані на мимовільних рефлекторних рухах.

  Афферентная частина дуги цього рефлексу являє собою шлях від сітківки, зорового шляху до зорової області кори (поле 17). Звідти імпульси надходять в поля 18 і 19. З цих полів починаються еферентні волокна, які в скроневій області приєднуються до зорової лучистости, слідуючи до контралатеральной окоруховим центрам середнього мозку і моста. Звідси волокна йдуть до відповідних ядрам рухових нервів очей, можливо, частина еферентних волокон прямує просто до окоруховим центрам, інша - робить петлю навколо поля 8.

  У передньому відділі середнього мозку знаходяться спеціальні структури ретикулярної формації, що регулюють певні напрямки погляду. Інтерстиціальне ядро, що розташоване в задній стінці III шлуночка, регулює рухи очних яблук вгору, ядро ??в задній спайці - вниз; інтерстиціальні ядро ??Кахала і ядро ??Даркшевича - обертальні рухи.

  Горизонтальні рухи очей забезпечуються областю задній частині моста мозку, близької до ядра відвідного нерва (мостовий центр погляду).

  Іннервація довільних рухів очних яблук здійснюється головним чином нейронами, розташованими в задньому відділі середньої лобової звивини (поле 8). З кори великих півкуль волокна супроводжують корково ядерний тракт на шляху до внутрішньої капсулі і ніжкам мозку, перехрещуються і передають імпульси через нейрони ретикулярної формації і медіальний поздовжній пучок і ядрам III, IV, VI пар черепних нервів. Завдяки цій содружественной іннервації здійснюється поєднаний поворот очних яблук вгору, в сторони, вниз.

  При ураженні коркового центру погляду (інфаркт мозку, крововилив) або лобного окорухового шляху (в променистому вінці, передній ніжці внутрішньої капсули, ніжці мозку, передньої частини покришки мосту) хворий не може довільно відвести очні яблука в бік, протилежну вогнища ураження, при цьому вони виявляються поверненими в бік патологічного вогнища, (хворий «дивиться» на вогнище і «відвертається» від паралізованих кінцівок). Це відбувається через домінування відповідної зони на протилежному боці, що виявляється співдружними рухами очних яблук в бік ураження.

  Роздратування коркового центру погляду проявляється співдружніх рухом очних яблук в протилежну сторону (хворий «відвертається» від вогнища роздратування). Іноді при цьому руху очних яблук супроводжуються поворотами голови в протилежну сторону. При двосторонньому ураженні лобової кори або лобного окорухового шляху в результаті атеросклерозу судин головного мозку, прогресуючої супрануклеарная дегенерації, кортікостріопаллідарной дегенерації випадають довільні рухи очних яблук.

  Поразка мостового центру погляду в області задньої частини покришки мосту, близької до ядра відвідного нерва (при тромбозі базилярної артерії, розсіяному склерозі, геморагічному поліоенцефаліт, енцефаліті, гліоми), веде до парезу (або паралічу) погляду у бік патологічного вогнища. При цьому очні яблука рефлекгорно повернені убік, протилежну вогнища (хворий відвертається від вогнища, а в разі залучення до процесу шляху довільних рухів - дивиться на паралізовані кінцівки). Так, наприклад, при руйнуванні правого мостового центру погляду переважають впливу лівого мостового центру погляду і очні яблука хворого повертаються вліво.

  Поразка (здавлювання) покришки середнього мозку на рівні верхнього двухолмія (пухлина, порушення мозкового кровообігу, вторинний верхнестволовой синдром при підвищенні внутрішньочерепного тиску, а також крововиливи і інфаркти в півкулях великого мозку, рідше - при енцефаліті, геморагічному поліоенцефаліт, нейросифилисе, розсіяному склерозі) обумовлює параліч погляду вгору. Рідше спостерігається параліч погляду вниз. При розташуванні вогнища ураження в півкулі великого мозку параліч погляду не настільки тривалий, як при локалізації вогнища в стовбурі.

  При ураженні потиличних областей зникають рефлекторні рухи очей. Хворий може здійснювати довільні рухи очима в будь-яких напрямках, але він не може стежити за предметом. Предмет негайно зникає з області найкращого бачення і відшукується знову за допомогою довільних рухів очей.

  При ураженні медіального поздовжнього пучка виникає меж'ядерних офтальмоплегия. При односторонньому пошкодженні медіального поздовжнього пучка порушується іннервація ипсилатеральной (розташованої на тій же стороні) медіальної прямого м'яза, а в контралатеральной очному яблуці виникає моноокулярний ністагм. У той же час скорочення м'язи у відповідь на конвергенцію зберігається. З огляду на те, що медіальні поздовжні пучки розташовуються близько один від одного, один і той же патологічний осередок може торкнутися обидва пучка. У цьому випадку очі не можуть бути приведені всередину при горизонтальному відведенні погляду. У провідному оці виникає монокулярний ністагм. Решта руху очних яблук і реакція зіниць зберігаються. Причиною односторонньої меж'ядерних офтальмоплегии зазвичай є судинні захворювання. Двостороння меж'ядерних офтальмоплегия зазвичай спостерігається при розсіяному склерозі.

  Методика дослідження. Дослідження всіх трьох пар (III, IV, VI) окорухових нервів ведеться одночасно. У хворого запитують, чи немає двоїння. Визначаються: ширина очних щілин, положення очних яблук, форма і величина зіниць, зрачковие реакції, обсяг рухів верхньої повіки і очних яблук.

  Двоїння в очах (диплопія) - ознака іноді більш тонкий, ніж об'єктивно встановлювана недостатність тієї або іншої зовнішньої м'язи ока. При скаргах на диплопію необхідно з'ясувати, ураження якого м'яза (або нерва) викликає цей розлад. Диплопія виникає або посилюється при погляді в сторону ураженої м'язи. Недостатність латеральних і медіальних прямих м'язів викликає двоїння в горизонтальній площині, а інших м'язів - у вертикальній або косих площинах.

  Визначається ширина очних щілин: звуження при птоз верхньої повіки (одне, двостороннє, симетричне, несиметричне); розширення очної щілини внаслідок підняття верхньої повіки. Спостерігають можливі зміни положення очних яблук: екзофтальм (одне, двосторонній, симетричний, несиметричний), енофтальм, косоокість (одне, двостороннє, сходяться або розходиться по горизонталі, розходиться по вертикалі - симптом Гертвіга-Мажанди), посилення при погляді в одному з напрямків.

  Звертають увагу на форму зіниць (правильна - округла, неправильна - овальна, нерівномірно витягнута, багатогранна або фестончатими - «зазубринки» контурів); на величину зіниць: 1) міоз - помірний (звуження до 2 мм), виражений (до 1 мм), 2) мідріаз - незначний (розширення до 4-5 мм), помірний (6-7 мм), виражений (понад 8 мм), 3) різницю у величині зіниць (анізокорія). Помітні іноді відразу анизокория і деформація зіниць не завжди доводять наявність ураження n. oculomotoris (можливі вроджені особливості, наслідки травми ока або запального процесу, асиметрія симпатичної іннервації та ін.)

  Важливим є дослідження реакції зіниць на світло. Перевіряється як пряма, так і співдружніх реакція кожного зіниці окремо. Обличчя хворого звернено до джерела світла, очі відкриті; досліджує, закриваючи спочатку щільно своїми долонями обидва ока досліджуваного, забирає швидко одну зі своїх рук, спостерігаючи таким чином пряму реакцію даного зіниці на світло; так само досліджується інше око. У нормі реакція зіниць на світло жива - при фізіологічній величиною 3-3,5 мм, затемнення призводить до розширення зіниці до 4-5 мм, а освітлення - до звуження до 1,5-2 мм. Для виявлення содружественной реакції одне око досліджуваного закривається долонею; в іншому відкритому оці спостерігається розширення зіниці; при відібранні руки від закритого очі в обох відбувається одночасне содружественное звуження зіниць. Те ж виробляється у відношенні іншого ока. Зручним для дослідження світлових реакцій є кишеньковий ліхтарик.

  З метою дослідження конвергенції лікар просить хворого подивитися на молоточок, відсунутий від хворого на 50 см і розташований посередині. При наближенні молоточка до носа хворого відбувається сходження очних яблук і утримання їх у положенні відомості при точці фіксації на відстані 3-5 см від носа. Реакція зіниць на конвергенцію оцінюється по зміні їхньої величини в міру зближення очних яблук. У нормі спостерігається звуження зіниць, що досягає достатній мірі на відстані точки фіксації в 10-15 см. Дослідження реакції зіниць на акомодацію проводиться таким чином: одне око хворого закривають, а іншим просять по черзі фіксувати погляд на далеко і близько розташованих предметах, оцінюючи зміну величини зіниці . У нормі при погляді вдалину зіниця розширюється, при перекладі погляду на близько розташований предмет звужується.

  Для оцінки рухів очного яблука досліджуваного пропонується, не рухаючи головою, стежити поглядом за пересувається догори, донизу, вправо і вліво пальцем або молоточком, причому може бути виявлено обмеження рухів очного яблука досередини, назовні, вгору, вниз, вгору і назовні, вниз і назовні (параліч або парез який або зовнішнього м'яза), а також відсутність або обмеження довільних співдружніх рухів очних яблук вліво, вправо, вгору, вниз (параліч або парез погляду).



  Трійчастий нерв - n. trigeminus (V пара). Трійчастий нерв - головний чутливий нерв обличчя і ротової порожнини, але в його складі є волокна, що іннервують жувальні м'язи. Чутлива частина системи трійчастого нерва утворена ланцюгом, що складається з трьох нейронів. Клітини першого нейронів знаходяться в полулуниями вузлі трійчастого нерва, розташованому на передній поверхні піраміди скроневої кістки між листками твердої мозкової оболонки. Дендрити клітин вузла направляються до шкіри обличчя, а також слизовій оболонці порожнини рота в області, іннервіруємих гілками трійчастого нерва, а аксони у вигляді загального корінця входять в міст і підходять до клітин, що створює ядро ??спинномозкового шляху трійчастого нерва, що відноситься до поверхневої чутливості. Це ядро ??проходить через міст мозку, довгастий мозок і два верхніх шийних сегмента спинного мозку. У ядрі мається соматотопической представництво. У оральної частини ядра представлена ??область обличчя, найбільш близько розташована до середньої його лінії, і навпаки, в каудальної частини - найбільш віддалені області. Тому при ураженні ядра на різних рівнях моста, довгастого мозку і шийного відділу зони розлади чутливості не відповідають розподілу в шкірі гілок трійчастого нерва. Вони носять сегментарний, «цибулинний» характер (зони Зельдера). Якщо уражуються каудальні частини ядра, виникає анестезія у формі смуги на бічній поверхні обличчя, що проходить від лоба до вуха і підборіддю, а якщо уражається його оральна частина, то смуга анестезії захоплює ділянку особи, розташований поблизу середньої лінії (лоб, ніс, губи).

  Нейрони, проводять імпульси глибокої і тактильної чутливості, також розташовані в полулуниями вузлі. Їх аксони направляються до стовбура мозку і закінчуються в ядрі среднемозгового шляху трійчастого нерва (nucl. sensibilis n. Trigemini), розташованому в покришці моста мозку.

  Волокна другого нейронів від обох чутливих ядер в основному переходять на протилежну сторону і в складі медіальної петлі (lemniscus medialis) направляються в таламус, де і закінчуються. Від клітин таламуса починаються треті нейрони системи трійчастого нерва, аксони яких спрямовуються до клітин кори великих півкуль мозку і закінчуються в нижніх відділах постцентральна і прецентральной звивин.

  Всі чутливі волокна V пари черепних нервів групуються в три гілки.

  I гілка - очний нерв (п.ophthalmicus). Проникає в очну ямку через верхню очноямкову щілину, проходить через надочноямкова вирізку (incisura supraorbitalis) у медіального краю очниці по верхній частині. Намацавши цю вирізку, визначають місце виходу 1 гілки. При ураженні цієї гілки виникають порушення чутливості в області шкіри чола, передньої волосистої частини голови, верхньої повіки, внутрішнього кута ока і спинки носа, слизової оболонки верхньої частини носової порожнини, очі, гратчастої пазухи, слізної залози, кон'юнктиви і рогівки, твердої мозкової оболонки, мозочкового намету, лобової кістки і окістя. Очний нерв поділяється на три гілки: носореснічного, слізний і лобовий нерви.

  II гілка трійчастого нерва - верхньощелепної нерв (п.maxillaris). Його гілки: I) виличної нерв (n. zygomaticus), иннервирующий шкіру скроневої і виличної областей; 2) крилопіднебінним нерви, що йдуть до крилопіднебінним вузлу, кількість їх вельми мінливе (від 1 до 7), вони віддають нервах, що починається від вузла, чутливі волокна: частина волокон приєднується до гілок вузла, не заходячи у вузол; чутливі волокна іннервують слизову оболонку задніх гратчастих осередків і клиноподібної пазухи, порожнини носа, зводу глотки, м'якого і твердого неба, мигдаликів; 3) подглазнічний нерв (n. Infraorbitalis) є продовженням верхньощелепного нерва, виходить на обличчя через подглазнічное отвір (foramen infraorbitale) під квадратну м'яз верхньої губи, розділяючись на кінцеві гілки. Подглазнічний нерв віддає верхні луночкового нерви, які іннервують зуби і верхню щелепу і діляться на задні, середні і передні гілки.

  Шкіра нижньої повіки иннервируется гілками подглазнічного нерва. Шкіру в області зовнішнього крила носа іннервують зовнішні носові гілки, слизову оболонку передодня носа - внутрішні носові гілки. Шкіру і слизову оболонку верхньої губи до кута рота - верхні губні гілки. Всі зовнішні галузі подглазнічного нерва мають зв'язку з гілками лицьового нерва.

  III гілка - нижньощелепний нерв (n. mandibularis). Змішана гілка трійчастого нерва, формована гілками чутливого і рухового корінців. Нижньощелепний нерв здійснює чутливу іннервацію нижній частині щоки, підборіддя, шкіри нижньої губи, передньої частини вушної раковини, зовнішнього слухового проходу, частини зовнішньої поверхні барабанної перетинки, слизової оболонки щоки, дна порожнини рота і передніх двох третин мови нижньої щелепи, тверду мозкову оболонку, а також рухову іннервацію жувальних м'язів: mm. masseter, temporalis, pterygoidei medialis et lateralis, mylohyoideus, переднє черевце m. digastricus, m. tensor tympani і m. tensor veli palatini.

  З гілками нижньощелепного нерва пов'язані три вузла вегетативної нервової системи: вушної (gangl. oticum) - з внутрішнім крилоподібним нервом, поднижнечелюстной (gangl. submandibulare) - з язичним нервом, під'язиковий (gangl. sublinguale) - з під'язиковим нервом. Від вузлів йдуть постгангліонарні парасимпатичні секреторні волокна до слинних залоз і смакові - до смакових сосочкам мови.

  Методика досліджений і я. З'ясовують у хворого, чи не відчуває він больових або інших відчуттів (оніміння, повзання мурашок) в області обличчя. Промацують точки виходу гілок трійчастого нерва, визначаючи, чи не є вони болісними. Досліджують в симетричних точках особи в зоні іннервації всіх трьох гілок, а також в зонах Зельдера за допомогою голки больову чутливість, за допомогою ватки - тактильну.

  Для дослідження рухової функції визначають, чи не відбувається зміщення нижньої щелепи при відкриванні рота. Потім досліджує накладає долоні па скроневі і жувальні м'язи послідовно і просить хворого кілька разів зціпити і розтиснути зуби, відзначаючи ступінь напруги м'язів з обох сторін і її рівномірність.

  Для оцінки функціонального стану V пари нервів має значення дослідження кон'юнктивальної, корнеального і нижньощелепного рефлексів. Дослідження кон'юнктивального і корнеального рефлексів проводиться шляхом легкого дотику смужкою паперу або шматочком вати до кон'юнктиві або рогівці. При цьому виникає змикання століття (дуга рефлексу проходить через V і VII нерви). Кон'юнктивальний рефлекс може бути відсутнім і у здорових. Нижньощелепний рефлекс досліджується шляхом постукування молоточком по підборіддя при злегкапрочиненому рте: відбувається змикання щелеп у результаті скорочення жувальних м'язів (дуга рефлексу включає чутливі і рухові волокна V нерва).

  Симптоми ураження. Поразка ядра спинномозкового шляху трійчастого нерва проявляється розладом чутливості по сегментарному типу. Можливо диссоциированное розлад чутливості, коли втрачається больова і температурна чутливість при збереженні глибоких видів (відчуття тиску, вібрації та ін.)

  Поразка рухових волокон III гілки або рухового ядра веде до розвитку парезу або паралічу в основному жувальних м'язів на стороні вогнища. Виникають атрофія жувальних і скроневих м'язів, їх слабкість, зміщення нижньої щелепи при відкриванні рота в сторону паретичних жувальних м'язів. При двосторонньому ураженні виникає отвисание нижньої щелепи,

  При подразненні рухових нейронів трійчастого нерва розвивається тонічна напруга жувальної мускулатури (тризм). Жувальні м'язи напружені і тверді на дотик, зуби настільки міцно стиснуті, але розсунути їх неможливо. Тризм може виникати також при подразненні проекційних центрів жувальних м'язів в корі великого мозку і йдуть від них шляхів. Тризм розвивається при правці, менінгіті, тетанії, епілептичному припадку, пухлинах в області мосту мозку. При цьому порушується або зовсім неможливий прийом їжі, порушена мова, є розлади дихання. Виражено нервово психічну напругу. Тризм може бути тривалим, що веде до виснаження хворого.

  Гілки трійчастого нерва анастомозируют з лицьовим, язикоглотковим і блукаючим нервами і містять симпатичні волокна. При запальних процесах в особовому нерві виникають болі у відповідній половині обличчя, найчастіше в області вуха, за соскоподібного відростка, рідше в області чола, у верхній і нижній губах, нижньої щелепи. При подразненні язикоглоткового нерва біль поширюється від кореня язика до його кінчика

  Поразка гілок трійчастого нерва проявляється розладом чутливості в зоні їх іннервації. Поразка III гілки веде до зниження смакової чутливості на двох передніх третинах мови відповідної сторони.

  Якщо страждає I гілка, випадає надбрівний рефлекс (він викликається ударом молоточка по переніссі або надбрівної дузі, при цьому відбувається змикання століття), а також рогівковий (корнеальна) рефлекс (його викликають дотиком ватки до рогівки - зазвичай відбувається змикання століття).

  При ураженні III гілки випадає нижнечелюстной рефлекс (його викликають нанесенням удару молоточком по нижньої щелепи при злегка відкритому роті, - відбувається закривання рота).

  У тих випадках, коли уражається напівмісячний вузол, виникає розлад чутливості в зоні іннервації всіх трьох гілок трійчастого нерва. Така ж симптоматика спостерігається і при ураженні корінця трійчастого нерва (відрізка нерва від полулунного вузла до моста мозку). Розпізнавання цих поразок представляє великі труднощі. Воно полегшується, коли з'являються герпетичні висипання, характерні для ураження полулунного вузла.

  Рухові ядра трійчастого нерва мають двосторонню корковую іннервацію, тому при ураженні центральних нейронів з одного боку порушення жування не виникає. Воно можливе при двосторонньому ураженні корково ядерних шляхів.



  Особовий нерв - n. facialis (VII пара). Особовий нерв є змішаним нервом. У його складі є рухові, парасимпатичні і чутливі волокна, останні два види волокон виділяють як проміжний нерв.

  Рухова частина лицьового нерва забезпечує іннервацію всіх мімічних м'язів обличчя, м'язів вушної раковини, черепа, заднього черевця двубрюшной м'язи, стремена м'язи та підшкірної м'язи шиї. Ця система складається з двох нейронів. Центральні нейрони представлені клітинами кори нижньої третини прецентральной звивини, аксони яких у складі корково ядерного шляху направляються в міст мозку до ядра лицьового нерва протилежної сторони. Частина аксонів йде до ядра свого боку, де закінчується лише на периферичних нейронах, іннервують м'язи верхньої частини обличчя.

  Периферичні рухові нейрони представлені клітинами ядра лицьового нерва, розташованого в дні IV шлуночка мозку. Аксони периферичних нейронів формують корінець лицьового нерва, який виходить з моста мозку спільно з корінцем проміжного нерва між заднім краєм моста і оливою довгастого мозку. Далі обидва нерва вступають у внутрішнє слуховий отвір і входять до лицьової канал піраміди скроневої кістки. В особовому каналі нерви утворюють загальний стовбур, який робить два повороти відповідно вигинів каналу. Відповідно колінця лицьового каналу утворюється колінце лицьового нерва, де розташовується вузол колінця - gangl. geniculi. Після другого повороту нерв розташовується позаду порожнини середнього вуха і виходить з каналу через шилососцевидного отвір, вступаючи в привушної слинної залози. У ній він ділиться на 2-5 первинних гілок, які в свою чергу діляться на вторинні, утворюючи Привушної нервове сплетіння. Існують дві форми зовнішньої будови привушного сплетення: сетевидная і магістральна. При сетевидной формі сплетіння є множинні зв'язку з гілками трійчастого нерва.

  В особовому каналі від лицьового нерва відходить ряд гілок.

  Великий кам'янистий нерв (n. petrosi major) починається від вузла колінця, на зовнішньому підставі черепа з'єднується з глибоким кам'янистим нервом (гілка симпатичного сплетення внутрішньої сонної артерії) і формує нерв крилоподібного каналу, який набирає крилопіднебінний канал і досягає крилонебного вузла. З'єднання великого кам'янистого і глибокого кам'янистого нервів складає так званий відіева нерв.

  У складі нерва є прегангліонарних парасимпатичні волокна до крилопіднебінним вузлу, а також чутливі волокна від клітин вузла колінця. У його поразку виникає своєрідний симптомокомплекс, відомий під назвою «невралгія відіева нерва» (синдром файлів). Великий кам'янистий нерв іннервує слізну залозу. Після перерви в крилопіднебінним вузлі волокна йдуть у складі верхньощелепного і далі скулового нервів, анастомозируют зі слізним нервом, який підходить до слізної залозі. При ураженні великого кам'янистого нерва виникає сухість ока внаслідок порушення секреції слізної залози, при подразненні - сльозотеча.

  Стремена нерв (n. stapedius) проникає в барабанну порожнину і іннервує стремена м'язи. При напрузі цього м'яза створюються умови для найкращої чутності. При порушенні іннервації виникає параліч стремена м'язи, в результаті чого сприйняття всіх звуків стає різким, викликає тяжке, неприємні відчуття (гіперакузія).

  Барабанна струна (chorda tympani) відділяється від лицьового нерва в нижній частині лицьового каналу, входить в барабанну порожнину і через кам'янисто барабанну щілину виходить на основу черепа і зливається з язичним нервом.
 У місці перехрещення з нижнім луночковим нервом барабанна струна віддає сполучну гілку до вушного вузла, в якій проходять рухові волокна з лицевого нерва до м'яза, що піднімає м'яке небо.

  Барабанна струна передає смакові подразнення з передніх двох третин мови до вузла колінця, а потім до ядра одиночного шляху, до якого підходять смакові волокна язикоглоткового нерва. У складі барабанної струни проходять також секреторні слиновидільні волокна з верхнього слюноотделітельного ядра до підщелепної і під'язикової слинних залоз, попередньо перериваючись в підщелепному і під'язиковому парасимпатичних вузлах.

  Методика дослідження. В основному визначається стан іннервації мімічних м'язів обличчя. Починають дослідження з огляду особи. При ураженні лицевого нерва відразу звертає на себе увагу асиметрія обличчя. Зазвичай мімічні м'язи досліджуються при рухової навантаженні. Обстежуваному пропонують підняти брови, нахмурити їх, заплющити очі. Звертають увагу на вираженість носогубних складок і положення кутів рота. Просять показати зуби (або ясен), надути щоки, задути свічку, посвістеть. Для виявлення незначно виражених парезів м'язів використовують ряд тестів.

  Тест мигання: очі блимають асинхронно внаслідок уповільненого мигання на стороні парезу мімічних м'язів.

  Тест вібрації століття: при закритих очах вібрація століття знижена або відсутня на стороні парезу, що визначається легким дотиком пальців рук до закритих століть у зовнішніх кутів ока (особливо при зволіканні століття заду).

  Тест дослідження кругової м'язи рота: на стороні поразки смужка паперу кутом губ утримується слабше.

  Симптом вій: на ураженій стороні при максимально замруженими очах вії видно краще, ніж на здоровій, із за недостатнього змикання кругової м'язи очі.

  Для диференціації центрального та периферичного парезу має значення дослідження електровозбудімості, а також електроміографія.

  Досліджують смакову чутливість на передніх двох третинах мови, зазвичай на солодке і кисле. Краплю розчину цукру або лимонного соку за допомогою скляної палички або піпетки наносять на кожну половину мови. Можна накладати на мову шматочки паперу, змоченою відповідними розчинами. Після кожної проби хворий повинен добре прополоскати рот водою. Утретє смакової чутливості називається агевзія, зниження її - гіпогевзіей, підвищення смакової чутливості - гіпергевзіей, перекручення її - парагевзіей.

  Симптоми ураження. При ураженні рухової частини лицьового нерва розвивається периферичний параліч лицьової мускулатури - так звана прозоплегія. Виникає асиметрія обличчя. Вся уражена половина обличчя нерухома, маскоподібним, згладжуються складки лоба і носогубних складка, очна щілина розширюється, око не закривається (лагофтальм - заячий очей), опускається кут рота. При наморщіваніі чола складки не утворюються. При спробі закрити око очне яблуко повертається догори (феномен Белла). Спостерігається посилене сльозотеча. В основі паралітичного сльозотечі лежить постійне роздратування слизової оболонки ока потоком повітря і пилом. Крім того, в результаті паралічу кругового м'яза ока і недостатнього прилягання нижньої повіки до очному яблуку не утворюється капілярна щілина між нижнім століттям і слизовою оболонкою ока, що ускладнює просування сльози до слізного каналу. Внаслідок зсуву отвори слізного каналу порушується всмоктування сльози через слізний канал. Цьому сприяють параліч кругової м'язи очі і втрата мігательного рефлексу. Постійне роздратування кон'юнктиви і рогівки потоком повітря і пилу веде до розвитку запальних явищі - кон'юнктивіту і кератиту.

  Для лікарської практики має значення визначення місця ураження лицьового нерва.

  У тому випадку, якщо уражається рухове ядро ??лицевого нерва (наприклад, при понтинной формі поліомієліту), виникає тільки параліч мімічних м'язів. Якщо страждають ядро ??і його корінцеві волокна, нерідко в процес втягується поруч розташований пірамідний шлях і, крім паралічу мімічної мускулатури, виникає центральний параліч (парез) кінцівок протилежної сторони (синдром Мійяра-Тублера). При одночасному ураженні ядра відвідного нерва виникає також і сходяться косоокість на стороні ураження або параліч погляду в бік вогнища (синдром Фовилля). Якщо ж при цьому страждають чутливі шляхи на рівні ядра, то розвивається і гемианестезия на стороні, протилежної осередку.

  Якщо лицьовий нерв уражається у місця виходу його з мозкового стовбура в мостомозжечковом кутку, що часто буває при запальних процесах в цій області (арахноїдит мостомозжечкового кута) або невриномі слухового нерва, то параліч мімічних м'язів поєднується з симптомами ураження слухового (зниження слуху або глухота) і трійчастого нервів. У зв'язку з порушенням проведення імпульсів по волокнах проміжного нерва виникає сухість ока (ксерофтальмія), втрачається смакова чутливість на передніх двох третинах мови на стороні поразки. При цьому повинна розвиватися ксеростомія (сухість в порожнині рота), але у зв'язку з тим, що зазвичай функціонують інші слинні залози, сухості в порожнині рота не відзначається. Не буває і гиперакузии, яка теоретично повинна бути, але внаслідок поєднаного ураження слухового нерва не виявляється.

  Поразка нерва в особовому каналі до його колінця вище відходження великого кам'янистого нерва призводить одночасно з мімічним паралічем до сухості очі, розладу смаку і гиперакузии. Якщо нерв уражається після відходження великого кам'янистого і стременного нервів, але вище відходження барабанної струни, то визначаються мімічний параліч, сльозотеча і розлади смаку. При ураженні VII пари в кістковому каналі нижче відходження барабанної струни або при виході з шилососцевидного отвори виникає лише мімічний параліч зі сльозотечею. Найбільш часто зустрічається ураження лицьового нерва на виході з лицьового каналу і після виходу з черепа. Можливо двостороннє ураження лицьового нерва, в ряді випадків рецидивирующее.

  У тих випадках, коли уражається корково ядерний шлях, параліч лицьових м'язів виникає лише в нижній половині особи на стороні, протилежної осередку ураження. Нерідко на цій стороні виникає і геміплегія (або геміпарез). Особливості паралічу пояснюються тим, що частина ядра лицьового нерва, яка має відношення до іннервації м'язів верхньої половини обличчя, отримує двосторонню корковую іннервацію, а інша - односторонню.

  При центральному мимическом паралічі не виявляються якісні зміни електровозбудімості і порушення при Електроміографічне дослідженні м'язів.



  Переддверно улітковий нерв - n. vestibulocochlearis (VIII пара). Переддверно улітковий нерв складається з двох корінців: нижнього - улиткового і верхнього - преддверно. Об'єднує дві функціонально різні частини.

  Завиткова частина (pars cochlearis). Ця частина як чисто чутлива, слухова, бере початок від спірального вузла (gangl. spirale cochleae), що лежить в равлику лабіринту. Дендрити клітин цього вузла йдуть до волоскові клітини спірального (кортиева) органу, які є слуховими рецепторами. Аксони клітин вузла йдуть у внутрішньому слуховому проході разом з переддверної частиною нерва і на невеликому протязі від porus acusticus internus поруч з лицьовим нервом. Вийшовши з піраміди скроневої кістки, нерв вступає в мозковий стовбур у верхньому відділі довгастого мозку і нижньому відділі моста. Волокна улитковой частини закінчуються в передньому і задньому улітковий ядрах. Велика частина аксонів нейронів переднього ядра переходить на протилежну сторону моста і закінчується в верхній оливі і трапецієподібної тілі, менша частина підходить до таких же утворень свого боку. Аксони клітин верхньої оливи і ядра трапецієподібного тіла формують латеральну петлю, яка піднімається вгору і закінчується в нижньому горбку даху середнього мозку і в медіальному колінчастому тілі. Заднє ядро ??посилає волокна у складі так званих слухових смужок, які йдуть по дну IV шлуночка до серединної лінії, де занурюються вглиб і переходять на протилежний бік, приєднуються до латеральної петлі, разом з якою піднімаються вгору і закінчуються в нижньому горбку даху середнього мозку. Частина волокон із заднього ядра направляється в латеральну петлю свого боку. Від клітин медіального колінчастого тіла аксони проходять у складі задньої ніжки внутрішньої капсули і закінчуються в корі півкуль великого мозку, в середній частині верхньої скроневої звивини.

  Методика дослідження. Шляхом опитування з'ясовують, чи немає у хворого зниження слуху або, навпаки, підвищення сприйняття звуків, дзвону, шуму у вухах, слухових галюцинацій. Після цього визначають гостроту слуху для кожного вуха окремо. Для цього хворий закриває пальцем слуховий прохід, повертається до провідного дослідження іншим вухом і повторює за ним слова, вимовлені пошепки. Обследующий повинен знаходитися на відстані 6 м. У нормі шепотная мова сприймається на відстані 6-12 м. На практиці можна досліджувати слух за допомогою прослуховування цокання годин, які підносять до зовнішнього слухового проходу хворого при закритих очах і закритому іншому вусі.

  Визначають відстань від вушної раковини до годин, на якому хворий перестає чути цокання годинника з одного і з іншого боку. Зазвичай ця дистанція виявляється однаковою для кожного вуха.

  При зниженні (гіпакузія) або втрати (анакузія) слуху необхідно визначити, чи залежить це від поразки звукопроводящего (зовнішній слуховий прохід, середнє вухо) або звуковоспрінімающего (кортів орган, завиткова частина VIII нерва та її ядра) апарату. Для відмінності ураження середнього вуха від поразки улитковой частини VIII нерва використовують камертон (прийом Рінне і Вебера) або аудіометрію.

  Симптоми ураження. Слухові провідники, вступаючи в міст мозку, крім того, що вони направляються в своє півкуля, піддаються ще перехрестився і таким чином кожен даний периферичний слуховий апарат виявляється сполученим з обома півкулями мозку, тому поразка слухових провідників вище переднього і заднього слухових ядер не викликає випадінь слухових функцій. Одностороннє зниження слуху або глухота можливі тільки при ураженні рецепторного слухового апарату, улитковой частини нерва та її ядер. При цьому можуть бути симптоми подразнення (відчуття шуму, свисту, гудіння, тріска та ін.) При подразненні кори скроневої частки мозку (наприклад, при пухлинах) можуть виникати слухові галюцинації.

  Реддверну частина (pars vestibularis). Перші нейрони знаходяться в реддверну вузлі, розташованому в глибині внутрішнього слухового проходу. Дендрити клітин вузла закінчуються рецепторами в лабіринті: в ампулах півколових каналів і в двох перетинчастих мішечках. Аксони клітин преддверно вузла утворюють реддверну частина нерва, яка покидає скроневу кістку через внутрішнє слуховий отвір, вступає в стовбур мозку в мостомозжечковом кутку і закінчується в 4 вестибулярних ядрах (другий нейрони). Вестибулярні ядра розташовані в бічній частині дна IV шлуночка - від нижнього відділу моста до середини довгастого мозку. Це латеральное, медіальне, верхнє і нижнє вестибулярні ядра.

  Існують численні зв'язки вестибулярних ядер.

  1. Від клітин латерального вестибулярного ядра починається преддверно спинномозкової шлях, який на своєму боці в складі переднього канатика спинного мозку підходить до клітин передніх рогів. Імпульси, принесені вестибулярної частиною VIII нерва з півколових каналів в латеральне вестибулярне ядро, впливають на спинномозкові рухові центри, особливо на центри шийних м'язів.

  2. Латеральное вестибулярное ядро ??посилає волокна в медіальний поздовжній пучок своєї і протилежної сторін, де ці волокна беруть спадний і висхідний напрямок. Спадні волокна спускаються до спинного мозку, де утворюють частина переднього канатика. Висхідні волокна простежуються до ядра окорухового нерва. На своєму шляху медіальний поздовжній пучок віддає колатералі до ядер рухових очних нервів; завдяки цим зв'язкам імпульси, принесені з півколових каналів в латеральне вестибулярне ядро, впливають на очні м'язи. Для здійснення функції рівноваги тіла це ядро ??має зв'язки з пропріоцептивних провідниками спинного мозку.

  3. Двосторонні зв'язки, здійснювані між вестибулярними ядрами і мозочком, вестибулярними ядрами і ретикулярної формацією стовбура мозку, а також із заднім ядром блукаючого нерва.

  4. Аксони нейронів вестибулярних ядер передають імпульси в таламус, екстрапірамідних систему і закінчуються в корі скроневих часток великого мозку поблизу слуховий проекційної зони.

  Методика дослідження. При дослідженні вестибулярного апарату спочатку з'ясовують, чи немає у хворого запаморочення: помилкових відчуттів зміщення в яку або сторону навколишніх предметів або його тіла, що посилюється при зміні положення голови, вставанні. Щоб виявити у хворого ністагм (мимовільні швидко наступні один за одним рухи очей з боку в бік), погляд його фіксують на молоточки або пальці і пересувають їх в сторони або вгору і вниз. Розрізняють горизонтальний, ротаторний і вертикальний ністагм. Для дослідження вестибулярного апарату застосовують обертальну пробу на спеціальному кріслі, калорическую і інші проби. Слід пам'ятати, що під запамороченням хворі нерідко описують різні відчуття, тому необхідно з'ясувати, чи є системне або запаморочення.

  Симптоми ураження. Поразка вестибулярного апарату - лабіринту, вестибулярної частини VIII нерва та її ядер - призводить до трьох характерних симптомів: запаморочення, ністагм і розладу координації рухів. Порушується свідома і автоматична орієнтація в просторі: у хворого з'являються помилкові відчуття зміщення його власного тіла і навколишніх предметів. Це відчуття і становить сутність запаморочення. Воно нерідко виникає нападами, досягає дуже сильному ступені, може супроводжуватися нудотою, блювотою. Під час сильного запаморочення хворий лежить із заплющеними очима, боячись поворухнутися, так як навіть легкий рух голови підсилює запаморочення. Рідко ністагм буває виражений при погляді прямо; зазвичай він краще виявляється при погляді в сторону. У здорової людини ністагм можна спостерігати при крайніх положеннях очних яблук, коли предмет розглядається на дуже близькій відстані (фіксаційний ністагм), і під час їзди на транспорті, коли розглядаються мелькають за вікном предмети. Роздратування вестибулярної частини VIII нерва та її ядер викликає ністагм в ту ж сторону. Вимкнення вестибулярного апарату веде до ністагму в протилежну сторону.

  Поразка вестибулярного апарату супроводжується неправильними реактивними рухами, порушенням нормального тонусу м'язів і їх антагоністів. Рухи позбавляються належних регуляторних впливів, звідси дискоординація рухів (вестибулярна атаксія). З'являється хитка хода, хворий відхиляється убік ураженого лабіринту, і в цю сторону він часто падає.

  Запаморочення, ністагм і атаксія можуть спостерігатися при ураженні не тільки вестибулярного апарату, але і мозочка, тому представляється важливою диференціація лабіринтових поразок від східних мозочків симптомів. Діагностика грунтується на наступних даних.

  - Запаморочення при лабиринтите надзвичайно інтенсивне.

  - У пробі Ромберга тіло нахиляється в сторону при закритих очах, причому існує залежність від положення голови і ураженого лабіринту.

  - Атаксия завжди буває загальної, тобто не обмежується тільки однією кінцівкою або кінцівками одного боку, не супроводжується інтенційним тремтінням, як це спостерігається при атаксії мозочка.

  - Ністагм при лабіринтовому ураженні характеризується ясно вираженою швидкої і повільної фазою і має горизонтальне або ротаторної напрямок, але не вертикальне.

  - Лабіринтові поразки зазвичай поєднуються з симптомами ураження слухового апарату (шум у вусі, ослаблення слуху).



  Язикоглоткового нерв - n. glossopharyngeus (IX пара). Язикоглоткового нерв містить 4 види волокон: чутливі, рухові, смакові і секреторні. Чутлива частина язикоглоткового нерва включає ланцюг з трьох нейронів. Клітини першого нейронів розташовані у верхньому і нижньому вузлах язикоглоткового нерва. Вони знаходяться в області яремного отвору. Дендрити цих клітин направляються на периферію, де закінчуються у рецепторів задньої третини язика, м'якого піднебіння, зіва, глотки, передньої поверхні надгортанника, слухової труби і барабанної порожнини, а аксони входять в довгастий мозок в заднебоковой борозні позаду оливи, де і закінчуються в ядрі одиночного шляху (другий нейрон). Аксони других нейронів переходять на протилежний бік, приймають висхідний напрям, приєднуються до волокон другого нейронів загальних чутливих шляхів і разом з ними закінчуються в таламусі. Аксони третіх нейронів починаються в клітинах таламуса, проходять через задню третину задньої ніжки внутрішньої капсули і йдуть до кори нижнього відділу постцентральної звивини.

  Чутливі волокна язикоглоткового нерва, які проводять смакові відчуття від задньої третини мови, являють собою дендрити клітин нижнього вузла цього нерва, аксони якого також вступають в ядро ??одиночного шляху. Від ядра одиночного шляху починається другий нейрон, аксон якого утворює перехрест, перебуваючи у складі медіальної петлі, і закінчується в вентральних і медіальних ядрах таламуса. Від ядер таламуса беруть початок волокна третього нейрона, що передають смакову інформацію в кору півкуль великого мозку (operculum temporale gyri parahippocampalis).

  Руховий шлях IX пари складається з двох нейронів. Перший нейрон представлений клітинами нижній частині прецентральной звивини, аксони яких проходять у складі корково ядерних шляхів і закінчуються у подвійного ядра своєї і протилежної сторін. Від подвійного ядра (другий нейрон) відходять волокна, які іннервують шілоглоточная м'яз, що піднімає верхню частину глотки при ковтанні.

  Парасимпатичні волокна починаються від переднього відділу гіпоталамуса і закінчуються у нижнього слюноотделітельного ядра, від якого волокна у складі язикоглоткового нерва переходять в одну з його великих гілок - барабанний нерв, утворюючи в барабанній порожнині разом з симпатичними гілками барабанне нервове сплетіння. Далі волокна вступають вушної вузол, де і перериваються. Постгангліонарні волокна йдуть у складі сполучної гілки до ушно височному нерву і проникають в привушну залозу, яку іннервують.

  Симптоми ураження. При ураженні язикоглоткового нерва спостерігаються розлади смаку в задній третини мови (гіпогевзія або агевзія), втрата чутливості у верхній половині глотки; порушення рухової функції клінічно не виражені через незначну функціональної ролі шілоглоточная м'язи. Роздратування корковою проекційної області в глибинних структурах скроневої частки призводить до появи помилкових смакових відчуттів (парагевзія). Іноді вони можуть бути передвісниками (аура) епілептичного припадку. Роздратування IX нерва викликає біль у корені мови або миндалине, що поширюються на піднебінну фіранку, горло, слуховий прохід.



  Блукаючий нерв - n. vagus (X пара). Блукаючий нерв містить чутливі, рухові і вегетативні волокна. Перші нейрони чутливої ??частини представлені псевдоуніполярние клітинами, скупчення яких утворюють верхній і нижній вузли блукаючого нерва, розташовані в області яремного отвору. Дендрити цих псевдоуніполярних клітин направляються на периферію і закінчуються у рецепторів твердої мозкової оболонки задньої черепної ямки, задньої стінки зовнішнього слухового проходу і частини шкіри вушної раковини, слизової оболонки глотки, гортані, верхньої частини трахеї і внутрішніх органів. Центральні відростки псевдоуніполярних клітин направляються в довгастий мозок до чутливого ядра одиночного шляху і в ньому перериваються (другий нейрон). Аксони другого нейрона закінчуються і таламусі (третій нейрон). Від таламуса через внутрішню капсулу волокна направляються в кору постцентральна звивини. Рухові волокна (перший нейрон) йдуть від кори прецентральной звивини до подвійного ядру обох сторін. У ядрі знаходяться клітини других нейронів, аксони яких направляються до поперечно смугастої мускулатури глотки, м'якого піднебіння, гортані, надгортанника і верхньої частини стравоходу

  Вегетативні (парасимпатичні) волокна починаються з ядер переднього відділу гіпоталамуса і направляються до вегетативного дорсальном ядру, а від нього - до м'яза серця, гладкої м'язової тканини судин і внутрішніх органів. Імпульси, що йдуть по цих волокнам, уповільнюють серцебиття, розширюють судини, звужують бронхи, посилюють перистальтику кишечника. У блукаючий нерв вступають також постгангліонарні симпатичні волокна з клітин паравертебральних симпатичних вузлів і поширюються по гілках блукаючого нерва до серця, судинах і внутрішнім органам.

  Методика дослідження IX і Х пари черепних нервів мають окремі загальні ядра, які закладені і довгастому мозку, тому досліджуються одночасно.

  Визначають звучність голосу, яка може бути ослабленою або зовсім відсутніми (афонія); одночасно перевіряється чистота вимови звуків. Хворому пропонують вимовити звук «а», сказати кілька слів, а після цього відкрити рот. Оглядають небо і язичок, визначають, чи немає звисання м'якого піднебіння, чи симетрично розташований язичок.

  Для з'ясування характеру скорочення м'якого піднебіння обстежуваного просять вимовити звук "е" при широко відкритому роті. У разі поразки блукаючого нерва піднебінна фіранка відстає на стороні паралічу. Досліджують піднебінний і глотковий рефлекси за допомогою шпателя. Слід мати на увазі, що двостороннє зниження глоткового рефлексу і рефлексу з м'якого піднебіння може зустрічатися і в нормі. Зниження або відсутність їх з одного боку є показником ураження IX і Х пар. Функція ковтання перевіряється за допомогою ковтка води або чаю. При наявності дисфагії хворий поперхивается вже одним ковтком води. Досліджують смак на задній третини мови. При ураженні IX пари втрачається смак на гірке і солоне на задньої третини мови, а також чутливість слизової оболонки верхньої частини глотки. Для з'ясування стану голосових зв'язок виробляється ларингоскопія.

  Симптоми ураження. При ураженні периферичного нейрона блукаючого нерва порушується ковтання внаслідок паралічу м'язів глотки і стравоходу. Відзначається потрапляння рідкої їжі в ніс в результаті паралічу піднебінних м'язів, головна дія яких в нормі зводиться до роз'єднання носової порожнини від порожнини рота і горла. Огляд глотки дозволяє встановити свисание м'якого піднебіння на ураженій стороні, що обумовлює носовий відтінок голосу. Не менш частим симптомом слід вважати параліч голосових зв'язок, що викликає зміна фонації - голос стає хриплим. При двосторонньому ураженні можуть настати повна афонія і задуха. До симптомів ураження блукаючого нерва відноситься розлад діяльності серця: прискорення пульсу (тахікардія) і, навпаки, при подразненні цього нерва - уповільнення пульсу (брадикардія). Слід зазначити, що при односторонньому ураженні блукаючого нерва порушення ці нерідко виражені незначно. Двостороння поразка блукаючого нерва веде до виражених розладів ковтання, фонації, дихання та серцевої діяльності. Якщо в процес втягуються чутливі гілки блукаючого нерва, виникає розлад чутливості слизової оболонки гортані і біль в ній, а також біль у вусі.



  Додатковий нерв - n. accessorius (XI пара). Додатковий нерв є руховим, складається з блукаючої і спинномозкової частин. Руховий шлях складається з двох нейронів - центрального і периферичного. Клітини центрального нейрона розташовуються в нижній частині прецентральной звивини. Їх аксони проходять через заднє стегно внутрішньої капсули поблизу коліна, вступають в ніжку мозку, міст, довгастий мозок, де менша частина волокон закінчується в каудальної частини рухового подвійного ядра блукаючого нерва. Більшість волокон спускається в спинний мозок, закінчується в дорсолатеральній частини передніх рогів на рівні СI-СV своєї і протилежної сторін, тобто ядра додаткового нерва мають двосторонню корковую іннервацію. Периферичний нейрон складається з спинномозкової частини, що виходить з спинного мозку, і блукаючої частини - з довгастого мозку. Волокна спинномозкової частини виходять з клітин передніх рогів на рівні СI-СV, складаються в загальний стовбур, який через великий потиличний отвір проникає в порожнину черепа, де з'єднується з черепними корінцями від каудальної частини подвійного ядра блукаючого нерва, разом складаючи стовбур додаткового нерва. Після виходу з порожнини черепа через яремний отвір додатковий нерв ділиться на дві гілки: внутрішню, яка переходить в стовбур блукаючого нерва, а потім у нижній гортанний нерв, і зовнішню, іннервують грудино ключично сосцевидную і трапецієподібну м'язи.

  Методика дослідження. Після огляду та пальпації м'язів, що іннервуються додатковим нервом, хворому пропонують повернути голову спочатку в одну, а потім в іншу сторону, підняти плечі і руку вище горизонтального рівня, зблизити лопатки. Для виявлення парезів м'язів обследующий чинить опір у виконанні цих рухів. З цією метою голову хворого утримують за підборіддя, а на плечі укладають руки обследующего. Під час піднімання плечей проводить обстеження утримує їх за допомогою зусилля.

  Симптоми ураження. При односторонньому ураженні додаткового нерва голова відхилена в уражену сторону. Поворот голови на здорову сторону різко обмежений, піднімання плечей (знизування ними) утруднено. Крім того, спостерігається атрофія грудино ключично соскоподібного і трапецієподібної м'язів. При двосторонньому ураженні додаткового нерва голова відхилена назад: при цьому поворот голови вправо або вліво неможливий. У разі подразнення XI пари виникає тонічна судома м'язів, що іннервуються цим нервом. Розвивається спастична кривошия: поворот голови в бік ураженої м'язи. При двосторонньої клонической судорозі грудино ключично соскоподібного м'яза з'являється гіперкінез з ківательной рухами голови.



  Під'язиковий нерв - n. hypoglossus (XII пара). Нерв переважно руховий. У його складі йдуть гілочки від язичного нерва, які мають чутливі волокна. Руховий шлях складається з двох нейронів. Центральний нейрон починається в клітинах нижньої третини прецентральной звивини. Відходять від цих клітин волокна проходять черезколено внутрішньої капсули, міст і довгастий мозок, де закінчуються в ядрі протилежної сторони. Периферичний нейрон бере початок від ядра під'язикового нерва, яке знаходиться в довгастому мозку дорсально по обидва боки від середньої лінії, на дні ромбоподібної ямки. Волокна з клітин цього ядра направляються в товщу довгастого мозку в вентральних напрямку і виходять з довгастого мозку між пірамідою і оливою. Функція під'язикового нерва - іннервація м'язів самої мови і м'язів, що рухають язик вперед і вниз, вгору і назад. З усіх цих м'язів для клінічної практики особливе значення має підборідно язична, що висуває язик вперед і вниз. Під'язиковий нерв має зв'язок з верхнім симпатическим вузлом і нижнім вузлом блукаючого нерва.

  Методика дослідження. Хворому пропонують висунути язик і при цьому стежать, чи не відхиляється він у бік, відзначають, чи немає атрофії, фібрилярніпосмикування, тремору. У ядра XII пари розташовуються клітини, від яких йдуть волокна, що іннервують круговий м'яз рота. Тому при ядерному ураженні XII пари виникають витончення, складчастість губ, неможливий свист.

  Симптоми ураження. При ураженні ядра або волокон, з нього виходять, виникає периферичний параліч або парез відповідної половини мови. Тонус і трофіка м'язів знижуються, поверхня язика стає нерівною, зморшкуватою. Якщо страждають клітини ядра, з'являються фібрилярніпосмикування. У зв'язку з тим що м'язові волокна обох половин мови значною мірою переплітаються, при односторонньому ураженні нерва функція мови страждає незначно. При висовиваніі мови він відхиляється в бік ураженої м'язи внаслідок того, що підборідно мовний м'яз здорової сторони виштовхує мову вперед і медіально. При двосторонньому ураженні під'язикового нерва розвивається параліч мови (глоссоплегія). При цьому мова нерухомий, мова нечітко (дизартрія) або стає неможливою (анартрія). Утруднюється формування і пересування харчової грудки, що порушує процес прийому їжі.

  Дуже важливо диференціювати центральний параліч м'язів мови від периферичного. Центральний параліч м'язів мови виникає при ураженні корково ядерного шляху. При центральному паралічі мову відхиляється убік, протилежну вогнища ураження. Зазвичай при цьому мається парез (параліч) м'язів кінцівок, також протилежний вогнища ураження. При периферичному паралічі мову відхиляється в бік вогнища ураження, маються атрофія м'язів половини мови та фібрилярніпосмикування в разі ядерного ураження 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Черепні нерви"
  1.  ГОЛОВНИЙ БІЛЬ
      Реймонд Д. Адамі, Дясозеф В. Мартін (Raymond D. Adams, Joseph В. Martin) Термін «головний біль» має включати всі типи болю і дискомфорту, локалізовані в області голови, але в побуті він найчастіше використовується для позначення неприємних відчуттів в області склепіння черепа. Болі в області обличчя, глотки, гортані і шийного відділу хребта описані в гл. 7 і 352 (табл. 6.1). Головний біль
  2.  Епідемічний паротит
      К. Джордж Рей (С. George Ray) Визначення. Епідемічний паротит (свинка) являє собою гостру висококонтагіозна хвороба вірусної етіології, що характеризується збільшенням привушних слинних залоз, а іноді і залученням до процесу статевих залоз,. мозкових оболонок, підшлункової залози і другіх'органов. Етіологія. Збудник епідемічного паротиту відноситься до сімейства
  3.  Нейроендокринної регуляції; ХВОРОБИ передньої долі гіпофіза І ГІПОТАЛАМУСА
      Гілберт Г. Денієла, Джозеф Б. Мартін (Gilbert H. Daniels, Joseph В. Martin) Гіпофіз, по праву званий головною залозою, продукує шість основних гормонів і, крім того, служить сховищем ще двох. Гормон росту (ГР) регулює ріст і робить істотний вплив на проміжній обмін (див. гл. 322). Пролактин (ПРЛ) необхідний для лактації. Лютеінізуючий (Л Г) і
  4.  ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ
      Деніел У. Фостер (Daniel W. foster) Цукровий діабет - найбільш поширене з важких метаболічних захворювань. Точне число хворих визначити досить важко через розбіжність критеріїв діагностики, але, по всій ймовірності, воно становить близько 1%. Хвороба характеризується метаболічними порушеннями, віддаленими ускладненнями, такими як поразка очей, нирок, нервів і
  5.  НОВОУТВОРЕННЯ ЦЕНТРАЛЬНОЇ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ
      Ф. Хочберг, Е. Пруітт (F. Hochberg, A. РгіШ) У США пухлини головного мозку, його оболонок і спинного мозку щорічно служать причиною смерті 90 000 чоловік. Причому / 4 цих випадків складають метастази, що виникають у хворих після лікування з приводу злоякісних захворювань. Первинні пухлини з клітинних елементів оболонок або паренхіми мозку, а також спинного мозку зустрічаються у людей
  6.  ГНІЙНІ ІНФЕКЦІЇ ЦЕНТРАЛЬНОЇ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ
      Д. X. Хартер, Р. Г. Петерсдорф (DH Harter, R. С. Petersdorf) Розвиток гнійних інфекцій, що вражають структури порожнини черепа, здійснюється одним із двох шляхів: гематогенним перенесенням інфекції або її контрактним поширенням з поверхневих структур, придаткових пазух носа, остеомієлітичних вогнищ в кістках черепа, при проникаючих пораненнях черепа, вроджених синусових трактах
  7.  Дегенеративні захворювання нервової системи
      Е. П. Річардсон, М.Флінт Біл, Дж. Б. Мартін (EPRichardson, M. Flint Beat, JBMartin) У класифікації захворювань нервової системи виділяють особливу групу патологічних станів - дегенеративні, підкреслюючи те, що вони характеризуються поступовою і неухильно прогресуючої загибеллю нейронів, причини якої залишаються до кінця не розкритими. Для ідентифікації цих захворювань
  8.  АНОМАЛІЇ РОЗВИТКУ ТА ВРОДЖЕНІ ПОРОКИ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ
      Дж.Р.ДеЛонг, Р. Д. Адамі (С. R. DeLong, RDAdams) У цій главі йтиметься про хвороби, обумовлених ушкодженнями або вадами розвитку нервової системи, що виникли в процесі її формування, але надають несприятливий вплив і у дорослих осіб. В результаті виникають труднощі в питаннях їх діагностики та лікування хворих, з якими мають справу общепрактікующіе лікарі та
  9.  УРАЖЕННЯ черепних нервів
      М. Віктор, Дж. Б. Мартін (М. Victor, J. В. Martin) Черепні нерви схильні до таких поразок, які рідко зачіпають спинальні периферичні нерви, і тому розглядаються окремо. У цьому розділі описуються основні синдроми, викликані порушеннями функцій черепних нервів. Поразки черепних нервів, що супроводжуються розладами смаку, нюху, зору, окоруховими
  10.  Соматичного НЕРВИ КОНЯ
      Наступна схема показує основні соматичні нерви периферичної нервової системи. Показані не всі нерви, що стосується шкірних нервів, то вони були детально показані на зображенні поверхневих тканин організму (рис. 11). Види збоку дистальних частин кінцівок в недостатній мірі показують розподіл нервів до цих важливих і потенційно вразливим частинам тіла. Знання розподілу цих
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...