загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

БРУЦЕЛЬОЗ

Дональд Кайе, Роберт Г. Петерсдорф (Donald Kaye, Robert G. Petersdorf)



Визначення. Бруцельоз (ундулірующая лихоманка, мальтійська лихоманка, середземноморська лихоманка) - інфекційна хвороба, що викликається мікроорганізмами роду Brucella, що передаються людям від домашніх тварин. Характеризується лихоманкою, підвищеним потовиділенням, генералізованої слабкістю, нездужанням і втратою маси тіла, часто за відсутності вогнищевих змін.

Етіологія. Бруцельоз у людини викликає один з чотирьох видів збудника: В. melitensis (патогенні для дрібної рогатої худоби), В. suis (патогенні для свиней), В. abortus (патогенні для великої рогатої худоби) і В. canis (патогенні для собак). Зареєстровано відносно мало випадків інфекції, що викликається У . canis, однак поширена вона, ймовірно, набагато більше, ніж її діагностують.

Хоча циркуляція зазначених видів збудників відбувається головним чином між їх специфічними господарями, можливі випадки інфікування свиней В. abortus або великої рогатої худоби В . suis, крім того, випадки бруцельозу зареєстровані і у тварин інших видів. Диференціація видів бруцел заснована на біохімічних і серологічних реакціях. Бруцели - дрібні, нерухомі, неспорообразующие, грамнегативні кокобацили, зростаючі найкраще при температурі 37 ° С в тріптіказном соєвому бульйоні або в тріп-тозпом фосфатном бульйоні при рН від 6,6 до 6,8 і підвищеному вмісті двоокису вуглецю.

Епідеміологія. Природним резервуаром бруцельозу є домашні тварини, зокрема велика і дрібна рогата худоба, свині. Бруцельоз у природних хазяїв - вельми контагіозна інфекція. Водночас вона може вражати і вторинних господарів, таких як людина. Передача інфекції від людини людині відбувається рідко. Від тварини до тварини інфекція передається статевим шляхом або при вживанні інфікованих кормів або молока. Зараження людей найчастіше відбувається при вживанні інфікованих молока, продуктів тваринного походження або безпосередньо через пошкоджену шкіру.

У США щорічно реєструється в середньому близько 200 випадків бруцельозу, що за наявними оцінками складає тільки приблизно 4% всіх випадків. Загалом поширеність хвороби тісно корелює з рівнем ураженості тварин в тому чи іншому регіоні. У ряді країн Європи, де бруцельоз майже повністю ліквідовано, захворюваність тварин також знаходиться на дуже низькому рівні. У США більш високий рівень захворюваності на бруцельоз відзначається в районах, що спеціалізуються на тваринництві.

бруцельоз найчастіше заражаються особи, які мають контакт з інфікованим бруцеллами сировиною, молоком або молочними продуктами - працівники м'ясокомбінатів (боєнь), м'ясники, фермери, тваринники, ветеринарні лікарі, а також особи, що вживають непастеризовані молочні продукти. В більшості випадків, коли зараження бруцельозом сталося в результаті вживання непастеризованих молочних продуктів, останні були придбані в зарубіжних (стосовно США - перекл.) країнах, особливо Середземноморського басейну, Далекого Сходу, Південної Америки і в Мексиці. В США бруцельоз поширений головним чином серед чоловіків працездатного віку, велику частину яких складають працівники м'ясокомбінатів (боєнь). На щастя, при охолодженні м'яса містяться в ньому бруцелли частково гинуть, проте велика частота випадкових порізів і контактів з кров'ю і лімфою щойно вбитих тварин обумовлюють особливо високий ризик зараження бруцельозом працівників боєнь . На Алясці відзначалися випадки передачі бруцельозу при вживанні сирого м'яса оленів карібу і американських лосів.

У США бруцельоз найчастіше викликає В. abortus, потім В. suis, рідше - В. melitensis і В. canis . Приблизно 2-3% випадків зараження бруцельозом в

США відбувається в лабораторіях, часто серед ветеринарних лікарів, які інфікуються (через забруднені голки, шляхом потрапляння збудника на кон'юнктиву або аерогенним шляхом) живою вакциною. Захворювання, викликане вакцинами, зазвичай протікає легко.

Патогенез і патологічні зміни. Бруцели потрапляють в організм господаря через пошкоджену шкіру і рідше через ротоглотку, кон'юнктиву або дихальні шляхи. Вони взаємодіють з ссгментоядернимі лейкоцитами (СЯЛ) і тканинними макрофагами . Частина мікроорганізмів фагоцнтіруются, однак якщо доза інфікуються досить велика, вони проникають по лімфатичних судинах в регіонарні лімфатичні вузли, частіше в пахвові, шийні і надключичні. При подальшому поширенні бруцелли з потоком крові потрапляють в містять ретікулоендотсліальние елементи органи і тканини, такі як кістковий мозок , печінка і селезінка, а також в нирки, кістки, яєчка і ендокард. Бруцели можуть розмножуватися в СЯЛ, тканинних макрофагах, а також у клітинах ретикулоендотеліальної системи і руйнувати їх. Завдяки внутрішньоклітинної локалізації бруцелли захищені від впливі антитіл і протимікробних препаратів.

Характерна, але не специфічна реакція тканої на присутність бруцелл - це поява епітеліоїдних клітин, гігантських клітин чужорідних тіл і клітин Лангханса, а також лімфоцитів і плазмоцитів з формуванням гранульом. Хоча значна частина бруцелл знищується сегменто лейкоцитами, основними клітинами, викликають загибель збудника, є макрофаги. В. abortus викликає легко протікає захворювання з формуванням в печінці та інших ретикулоендотеліальних органах гранульом без казеозного некрозу. В. suis викликає більш важкі процеси з вогнищевими гнійними ускладненнями і гранульомами, які можуть піддаватися казеозного некрозу. Найбільш важкі форми бруцельозу, здатні призвести до ннвалндізаціі хворого, викликає В. melitensis. Інфекція В. canis, як і В. abortus, носить досить легку форму. Загоєння гранульом при бруцельозі відбувається з формуванням на їх місці фіброзної тканини і кальцифікації.

Хоча бруцельоз служить частою причиною абортів у великої рогатої худоби, свиней і кіз, немає даних про те, що аборти у жінок при цій інфекції відбуваються частіше, ніж при інших бактерісміях.

Клінічні прояви. бруцельоз може протікати безсимптомно і виявлятися тільки за позитивними результатами серологічних реакцій. Виражені форми інфекції можна розділити на три групи - гострий, локалізований і хронічний бруцельоз.

Гострий бруцельоз. Інкубаційний період при цій формі інфекції зазвичай коливається від 7 до 21 дня, але іноді продовжується і кілька місяців. Початок може бути гострим з вираженими явищами інтоксикації, особливо у випадку інфекції, викликаної В. melitensis. Проте частіше хвороба розвивається поступово з невеликим підйомом температури тіла. Хворі скаржаться на нездужання, стомлюваність, головний біль, слабкість, підвищене потовиділення, озноб, болі в області попереку, кашель, артралгії та міалгії при відсутності ознак локальних поразок; можлива анорсксія і втрата маси тіла.
трусы женские хлопок


Типовим є велика кількість скарг при нечисленність об'єктивних даних. З числа останніх найбільш вираженими можна вважати спленомегалию (у 10-20% хворих), лімфаденопатія (у 15% хворих) і гепатомегалию (менше ніж у 10%).

Локалізований бруцельоз. Патологічний процес може локалізуватися майже в будь анатомічної області, однак найбільш часто відзначаються такі форми захворювання - остеомієліт, абсцес селезінки, ураження сечостатевих органів, зміни в легенях, ендокардит. Остеомієліт, як правило, вражає хребет, частіше попереково-крижовий відділ, з залученням в патологічний процес міжхребцевих дисків і прилеглих до них хребців. Ранні зміни в кістках виявляються скануванням, надалі при рентгенографії виявляються ознаки остеопорозу, ерозія передньої пластинки хребця і формування остеофітів у вигляді «дзьоба папуги». Значно рідше спостерігаються артрити, в основному вражають колінні суглоби. У селезінці можливо розвиток абсцесів, на місці яких згодом формуються ділянки звапнення. Бруцели можуть викликати епідідімоорхіта і рідше клінічно виражені ураження передміхурової залози або нирок. До неврологічних ускладнень бруцельозу відносять менінгоенцефаліт, мієліт, радикуліт або невропатію. Рідкісними клінічними проявами бруцельозу є ексудативний плеврит і пневмонія.

Найбільш часта причина смерті хворих при бруцельозі - бактеріальний ендокардит. Реєструється він головним чином у чоловіків, характеризується млявим перебігом, часто супроводжується недостатністю кровообігу і артеріальної емболією. Для повного лікування цієї форми бруцельозу потрібно як хірургічна заміна уражених клапанів, так і терапія протимікробними засобами.

Хронічний бруцельоз. До даної формі інфекції відносять випадки захворювання, що тривають більше року після зараження. У цю групу включають хворих з рецидивуючим перебігом хвороби без ознак осередкової інфекції, у разі локалізації інфекційного процесу в одному або кількох органах, а також хворих, у яких не спостерігається об'єктивних ознак хвороби (наприклад, відсутня лихоманка) і немає вказівок на активний бруцельоз (згідно з результатами серологічних реакцій і посівів на наявність бруцелл). Досить імовірно, що в осіб, що відносяться до цієї групи, в основі скарг на стомлюваність і загальну слабкість лежать цсіхоневротіческіе порушення, а не активний бруцельоз.

У ветеринарних лікарів, що займаються видаленням плаценти у інфікованих тварин, зустрічається незвичайне прояв інфекції - поява на кистях рук еритематозних, папулезних або пустульозних висипань, походження яких, можливо, пов'язано з реакціями підвищеної чутливості до антигенів бруцел.

Діагноз. Бруцельоз - відносно рідкісне захворювання, і є ряд хвороб, що мають подібні з ним клінічні ознаки : наприклад, грип, інфекційний мононуклеоз, токсоплазмоз, вірусний гепатит, генералізована гонококковая інфекція, ревматизм, системний червоний вовчак, туберкульоз, лептоспіроз та черевний тиф. При наявності відповідної клінічної картини є більше підстав припустити інфікованість бруцеллами у фермерів, працівників боєнь, а також у інших осіб, які мають контакти з контамінованих сировиною і продуктами тваринного походження.

Основний доказ наявності бруцельозній інфекції полягає у виділенні збудника. Слід пам'ятати про те, що проведення посівів інфікованого матеріалу може становити небезпеку для персоналу лабораторій. Весь посівний матеріал повинен бути чітко маркований «можливий бруцельоз», і всі маніпуляції з ним повинні проводитися в стерильних умовах у спеціальному витяжному шафі, відповідному вимогам для роботи з інфекційними агентами III класу. У лабораторіях, що не мають зазначених умов, виділення і культивування бруцел проводити не рекомендується.

Культивування бруцелл. Приблизно в 50% випадків при посівах крові, взятої на ранніх стадіях хвороби від не отримували антибіотики хворих, в тріптіказний соєвий бульйон і культивуванні їх у присутності 5-10% двоокису вуглецю через 1-3 тижнів вдається отримати чисту культуру бруцел. Однак у багатьох лабораторіях посіви крові знищуються після 10-денної інкубації. Тому лікуючий лікар повинен повідомити в лабораторію і підозрі на бруцельоз і переконати лікаря-лаборанта спостерігати за подібними посівами не менше 4 тижнів. При гострому перебігу хвороби в ряді випадків при посівах крові отримують негативний результат, а при посівах кісткового мозку - позитивний. На пізніших стадіях-хвороби бактеріємія відзначається рідше, і в цьому випадку збудник може бути виділений з інфікованих лімфатичних вузлів або з гранульом н селезінці, печінці та кісткової тканини. Загалом діагноз бруцельозу підтверджується результатами посівів тільки в 15-20% випадків. При встановленні діагнозу локалізованих форм інфекції може виникнути необхідність у проведенні біопсії для виділення збудника. У більшості випадків захворювання діагноз ставлять на підставі результатів серологічних досліджень.

Серологічні дослідження. Підвищення титрів антитіл починається протягом 1-го тижня хвороби, досягаючи піку до 3-го місяця, і потім протягом декількох місяців знижуються. Імуноглобуліни цього класу здатні зберігатися в організмі строком до декількох років. Антитіла IgG з'являються на 2-3-му тижні від початку захворювання, титри їх досягають максимуму приблизно через 8 тижнів і зберігаються весь період активної інфекції, завдяки чому вони свідчать про триваюче активному інфекційному процесі. На тлі проведеного лікування титри антитіл IgG швидко знижуються і протягом року наближаються до нуля. У разі рецидивів рівні антитіл IgM і IgG підвищуються. Найнадійнішим серологічним тестом є реакція аглютинації (РА) з бруцеллами в пробірці, за допомогою якої визначають рівень антитіл, що реагують головним чином з ліпополісахарідние антигенами бруцел. Збільшення титрів антитіл в 4 і більше раз в пробах сироватки крові, отриманих з інтервалом 1-4 тижнів, свідчить про недавнє контакті з антигенами бруцел або схожих з ними мікроорганізмів. Реакції повинні проводитися з обома пробами одночасно в одній і тій же лабораторії при однакових умовах. За даними реакції аглютинації, у більшості хворих підвищення титрів специфічних антитіл відзначається на I-2-му тижні захворювання, а на 3-му тижні фактично у всіх відбувається сероконверсия. Причиною хибнопозитивних результатів можуть служити проведення шкірної проби на бруцельоз, вакцинація проти холери, а також інфекції, викликані холерним вібріоном , Francisella tularensis або Yersinia enterocolitica. Причини зазначених перехресних реакцій зазвичай легко виявляються.


  Значення результатів серологічних досліджень. Підвищення титрів антитіл в РА до 1: 160 і вище свідчить про контакт з антигенами бруцел або перехресно реагують з ними збудників в минулому або теперішньому часі. При досить обгрунтованій підозрі на бруцельоз реакцію слід ставити сироваткою, розведеною до 1:1280, оскільки при наявності блокуючих антитіл в титрах 1: 640 відзначаються помилково негативні результати. Фактично всі хворі з бруцельозом мають позитивні результати в РА в титрі ^ 1: 160. Більш низькі титри не мають діагностичного значення.

  Агглютинирующие антитіла IgG можна визначити в РА шляхом екстрагування з 2-меркаптоетанолом (2-МЕ). При цьому агглютинирующие антитіла IgM руйнуються, що дозволяє визначити активність тільки агглютинирующих антитіл IgG. Наявність одноразового підвищення титру (> 1:160) в РА з бруцеллами з використанням 2-МЕ є надійним об'єктивним вказівкою на поточну або мала недавно місце інфекцію і необхідність проведення лікування. У більшості випадків навіть після передбачуваного повного лікування протягом декількох років зберігається підвищений рівень агглютинирующих антитіл IgM. Завдяки цьому РА з бруцеллами з використанням 2-МЕ, що дозволяє визначати рівень тільки антитіл IgG, є самим надійним індикатором лікування хворого.

  Інші серологічні реакції не мають яких-небудь переваг. Шкірна проба на бруцельоз має не більше значення, ніж позитивний туберкуліновий тест у хворих з підозрою на туберкульоз. Більш того, вона може вплинути на інтерпретацію результатів серологічних реакцій, підвищуючи їх титр. Тому постановка шкірної проби недоцільна.

  При проведенні реакції аглютинації на бруцельоз використовуються антигени В. abortus. Антитіла до В. melitensis і В. suis перехресно реагують з В. abortus, але не з B.. Canis. Для виявлення антитіл до В. canis слід використовувати антигени, приготовані з збудника цього виду, комерційний випуск яких не налагоджений.

  Інші лабораторні дослідження. Іноді у хворих відзначається анемія. Кількість лейкоцитів в межах норми або знижений, ШОЕ в межах норми або підвищена.

  Лікування. Найбільш ефективною схемою лікування, що приводить до виліковування хворого, вважають комбіноване застосування тетрацикліну по 500 мг всередину 4 рази на день протягом 3-6 тижнів і стрептоміцину по 1 г внутрішньом'язово 2 рази на добу протягом перших 2 тижнів хвороби. При такому режимі медикаментозної терапії рецидиви виникають рідше, ніж при використанні одного тетрацикліну

  (Приблизно тільки у 2% хворих), причому н подібних випадках добрі результати дає повторний курс лікування. Тетрациклін не слід призначати вагітним жінкам або дітям молодше 8 років, зважаючи на небезпеку прокрашивания зростаючих зубів. Стрептоміцин може викликати токсичне ураження слухових нервів, у зв'язку з чим доза його в осіб, які страждають нирковою недостатністю, повинна бути зменшена.

  Робилися спроби замінити стрептоміцин гентаміцином, а тетрациклін - доксицикліном, але жоден з них не мав явних переваг над комбінацією тетрацикліну і стрептоміцину. При неможливості використовувати тетрациклін і стрептоміцин з успіхом застосовують триметоприм - сульфаметоксазол (480 мг триметоприму і 2400 мг сульфаметоксазолу на добу) протягом 4 тижнів. Додаткове призначення рифампіцину (900 мг / добу) до основного курсу лікування тетрацикліном - стрептоміцином або триметопримом - сульфаметоксазолом може підвищити ефективність лікування у хворих, які важко піддаються терапії. Роль цефалоспоринів третього покоління при лікуванні бруцельозу вимагає подальшого вивчення.

  Абсцеси при необхідності слід дренувати. Деяким хворим зі спленомегалією і множинними рецидивами здійснювали спленектомію, яка, очевидно, була ефективною в плані попередження подальших рецидивів.

  Лихоманить хворим з гострим або підгострим бруцельозом при наявності анорексії, депресії і загальної астенізація можна рекомендувати короткий курс лікування стероїдами. Хороший результат дає терапія преднизоном всередину по 60 мг на добу, при цьому дозу препарату слід швидко зменшувати і повністю скасувати протягом 5-7 днів. Однак лікування. Більшості хворих можна проводити, не вдаючись до стероїдів.

  Терапевтична ефективність бруцельозній вакцини піддається сумніву, тому її використання з цією метою не рекомендується. При головних болях, болях в області спини, генералізованих болях і ломота слід призначати анальгетики.

  Прогноз. Ще до початку застосування антимікробних препаратів летальність при бруцельозі була невисокою, і одужання 85% хворих наставала протягом 3 міс. З впровадженням хіміотерапії затяжні випадки інфекції стали зустрічатися ще рідше,, так само як і її ускладнення. Якщо тривалість хвороби перевищує 1-2 міс, є підстава підозрювати наявність іншого, що раніше не розпізнаного, фонового захворювання або ускладнення. Смертність при гострому бруцельозі не перевищує 2%.

  Хронічний бруцельоз, затяжний активний бруцельоз або ускладнення бруцельозу можна найточніше діагностувати при виявленні в реакції аглютинації з використанням 2-МЕ позитивних титрів порядку 1: 160 і вище. Якщо результат цієї реакції менше 1:40, вкрай сумнівно, що затяжне захворювання або рецидив пов'язані з бруцельозом.

  Більшості хворих, що заразилися бруцельозом під час роботи, може бути дозволено повернутися до колишнього місця роботи. У більшості випадків після першого зараження бруцельозом, мабуть, розвивається імунітет до повторного зараження, проте випадки реінфекції повністю не виключаються.

  Профілактика. З метою профілактики бруцельозу у великої рогатої худоби використовують живу аттенуірованних бруцельозного вакцину. У США комерційні вакцини для профілактики бруцельозу у людей не випускають. Ризик зараження бруцельозом може бути знижений шляхом обмеження контактів з тканинами убитих тварин і вживання пастеризованого молока і пастеризованих молочних продуктів. Щоб зменшити ризик зараження, працівники боєнь, ветеринарно-санітарні інспектори, ветеринарні лікарі та інші особи, змушені контактувати з великою рогатою худобою і свинями, повинні носити захисні окуляри і намагатися уникати порізів шкірних покривів на кистях рук, оскільки місця таких пошкоджень можуть служити вхідними воротами інфекції. Бруцельоз у людей не буде елімінувати до тих пір, поки ця хвороба не буде ліквідована у тварин. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "БРУЦЕЛЬОЗ"
  1.  Гломерулонефрит
      Дифузний гломерулонефрит - иммуноаллергической захворювання з переважним ураженням судин клубочків: протікає у вигляді гострого або хронічного процесу з повторними загостреннями і ремісіями. У більш рідкісних випадках спостерігається підгострий гломерулонефрит, для якого характерно бурхливе прогресуюче протягом, швидко приводить до ниркової недостатності. Дифузний гломерулонефрит-одне з
  2.  ПРИВАТНА МЕДИЧНА МІКРОБІОЛОГІЯ
      Визначення, цілі, завдання та методи приватної медичної мікробіології. Тема: Бактерії - збудники інфекційних хвороб 1.1. Грампозитивні коки Еволюція кокковой групи бактерій. Їх загальна характеристика. 1.1.1. Стафілококи. Таксономія. Біологічні властивості. Характеристика токсинів і ферментів патогенності. Патогенез стафілококових інфекцій, їх роль в госпітальних
  3.  3. ПИТАННЯ ДО ІСПИТУ
      Розділ 1. Загальна частина Морфологія мікроорганізмів 1. Основні принципи класифікації мікробів. 2. Морфологічні та тинкторіальні властивості бактерій. Методи забарвлення. 3. Структура та хімічний склад бактеріальної клітини. Особливості будови грампозитивних і грамнегативних бактерій. 4. Морфологія грибів. Принципи класифікації. 5. Морфологія найпростіших. Принципи
  4.  Плеврит
      ПЛЕВРИТ - термін, яким позначають запалення листків плеври з утворенням на їх поверхні фібрину або скупченням в плевральній порожнині ексудату того чи іншого характеру. Цим же терміном називають процеси в плевральній порожнині, що супроводжуються скупченням патологічного випоту, коли запальна природа плевральних змін не представляється безперечною (карціноматозний плеврит).
  5.  ВСТУП
      Хвороби сільськогосподарських тварин завжди були великим нещастям власників, фермерів і керівників господарств. Для їх попередження дослідники проводили вишукування коштів надійної профілактики. Відкриття Луї Пастером захисту тварин від інфекційних хвороб за допомогою вакцин сприйняли з великим визнанням і вдячністю. У порівняно короткий термін з їх допомогою
  6.  Шляхи, механізми і фактори передачі збудника інфекції
      Шляхи передачі збудника інфекції - це поняття теоретичне. Розрізняють горизонтальний і вертикальний шляхи передачі збудника інфекції. Вертикальний шлях характеризується проникненням збудника інфекції від зараженої тварини одного покоління до тварин наступного покоління. Він реалізується внутрішньоутробно, з молозивом або молоком в перший період постнатальної життя. Така
  7.  Епізоотологичеськие терміни, поняття, категорії
      Як відомо, епізоотичний процес явище природно-екологічне, на яке впливають природні та господарські чинники. Вони помітно змінюють протягом цього процесу серед тварин різних видів. Оскільки вивчати таке явище у всьому обсязі експериментальними методами не представляється можливим, стає необхідним проведення теоретичних досліджень. Для однозначного
  8.  Загальна характеристика існуючих класифікацій
      Класифікація інфекційних хвороб має мету об'єднати їх у групи на основі якого загального значимого ознаки. Це роблять для того, щоб краще знаходити спільне, для цих хвороб в питаннях діагностики, профілактики, з'ясування причин їх виникнення, характеру поширення та ін До того ж, потрібно така угруповання інфекційних хвороб, яка дозволила б
  9.  Пропонована раціональна епізоотологічне класифікація інфекційних хвороб тварин
      Раціональна епізоотологічне класифікація інфекційних хвороб сільськогосподарських тварин повинна сприяти розумінню особливостей, властивих групам епізоотичних процесів таких хвороб. Сформовані такою класифікацією групи інфекційних хвороб мають багато спільного в особливостях прояву і контролю їх епізоотичних процесів. Це дає можливість використовувати
  10.  ОСНОВИ ТЕОРІЇ епізоотичного процесу
      Вивчення епізоотичного процесу інфекційних хвороб сільськогосподарських тварин за допомогою експериментів, як показала багаторічна практика, не дає бажаних результатів. У такій ситуації велику допомогу може надати розробка теоретичної концепція цього процесу і її інтерпретація стосовно реальної епізоотичної ситуації відповідної інфекції.
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...