загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

3. Бронхоектазом



Бронхоектази являють собою постійно розширені бронхи. Зазвичай бронхоектази є кінцевим результатом важкого або рецидиви-
рующего запалення PI обструкції бронхів. Причини: вірусні, бактеріальні та грибкові інфекції, вдихання токсичних газів, аспірація шлункового вмісту, порушення мукоцілі-арного кліренсу (при муковісцидозі або дисфункції миготливого епітелію). Бронхіальні м'язи і еластичні волокна заміщуються багато васкуляризованной рубцевої тканиною, що викликає напади кровохаркання. Резекція легені показана при масивному кровохаркання, коли консервативне лікування неефективне, а бронхо-ектазія розташовані локально. При дифузних бронхоектазах розвивається виражене порушення вентиляції по обструктивному типу (гл. 23).
Анестезія
1. Передопераційна ПЕРІОД
Передопераційна підготовка пацієнтів із супутніми захворюваннями легень детально обговорюється в гл. 23. Куріння є фактором ризику вознікновеніяХОЗЛіІБС (гл. 20), які часто супроводжують хірургічної легеневої патології. Ехокардіографія дозволяє оцінити функцію серця, а також виявити збільшення і гіпертрофію ПЖ (cor pulmonale). Для діагностики ІХС можна використовувати стрес-ехокардіогра-фію з добутаміном (гл. 20).
При онкологічних захворюваннях виявляють зміни, зумовлені анатомічним поширенням пухлини і Паранеопластіческая синдромами. Ретельно досліджують рентгенограми і комп'ютерні томограми грудної клітини. Зсув трахеї і бронхів ускладнює інтубацію трахеї і правильну установку ендобронхіт-альної трубки. Здавлення дихальних шляхів ускладнює масочний вентиляцію при індукції анестезії. Обширні легеневі інфільтрати, ателектази і масивний плевральний випіт значно підвищують ризик виникнення гіпоксемії. Відзначають локалізацію бульозних кіст і абсцесів.
Після торакальних операцій високий ризик розвитку легеневих ускладнень (гл. 23). Правильна передопераційна підготовка допомагає знизити їх частоту. При серцевій недостатності або надшлуночкових тахікардіях в передопераційному періоді призначають серцеві глікозиди. Аритмії, особливо надшлуночкові тахікардії, можуть бути викликані хірургічними маніпуляціями або розтягуванням правого передсердя при редукції легеневої судинної мережі. Частота аритмій збільшується з віком і залежить від обсягу резекції.

Премедикация
При середньо-і важкої дихальної недостатності дозу седативних препаратів знижують або їх взагалі виключають з премедикації. Хоча м-холіноблокатори (атропін, 0,5 мг в / м, або гли-копірролат, 0,2 мг в / м) теоретично підвищують в'язкість секретів екзокринних залоз і збільшують мертвий простір, на практиці вони надзвичайно ефективно пригнічують надлишкову секрецію, покращуючи візуалізацію дихальних шляхів при повторних ларингоскопом і полегшуючи застосування фібробронхоскоп.
2. ІНТРАОПЕРАЦІЙНА ПЕРІОД Підготовка
Як і в кардіохірургії, правильна підготовка дозволяє уникнути катастрофічних ускладнень. Низький функціональний легеневий резерв, анатомічні аномалії, здавлення дихальних шляхів, однолегочной вентиляція - все це підвищує ризик гіпоксемії. Необхідно мати чіткий і добре продуманий план на випадок виникнення всіх можливих ускладнень. Більше того, крім обов'язкового набору для забезпечення прохідності дихальних шляхів (гл. 5), потрібно мати готове до роботи додаткове обладнання: кілька одно-і двопросвічуюча трубок різних розмірів, фібробронхоскоп, "трубкообменнік" малого діаметра, пристосування для допоміжної вентиляції в режимі постійного позитивного тиску в дихальних шляхах (ППДДП) і адаптер для інгаляції бронходілата-торів в дихальний контур наркозного апарату. Якщо в післяопераційному періоді планують епідуральну анальгезию, то доцільно встановити катетер перед індукцією анестезії. Пояснення пацієнту ходу виконання етапів анестезії полегшує правильну установку катетера і знижує частоту неврологічних ускладнень.
Венозний доступ
При торакальних операціях необхідно встановити мінімум один в / в катетер великого діаметра (14-16 G). Якщо прогнозується Масивні кровопо-теря, доцільно катетерізіровать центральну вену (на стороні операції), підготувати пристосування для зігрівання крові і швидкої інфузії.
Моніторинг
Показання до інвазивного моніторингу АД: одно-легенева вентиляція, резекція широких пухлин (особливо поширюються в середостіння
або на грудну стінку), важка дихальна недостатність, тяжкий серцево-судинне захворювання. Моніторинг ЦВД показаний при пульмо-нектоміі і при резекції великих пухлин. ЦВД відображає зміни венозної ємності, ОЦК і функції ПЖ, тому моніторинг ЦВД дозволяє тільки орієнтовно оцінити стан ге-модінамікі. При легеневої гіпертензії, легеневому серці і дисфункції ЛШ показана катетеризація легеневої артерії; після установки катетера необхідно виконати рентгенографію грудної клітини, щоб виключити його випадкове потрапляння в видаляється сегмент легені. Якщо кінчик катетера знаходиться в легеневій артерії коллабірованних-ного оперованого легкого, то при однолегочной вентиляції показники серцевого викиду і напруги кисню в змішаній венозній крові будуть занижені. Після пул'монектоміі балон катетер а роздувати не можна, тому що загальне поперечний переріз залишилися легеневих судин значно знижено і роздування балона різко підвищує навантаження поста ПЖ і може зменшувати преднагрузку ЛШ.
трусы женские хлопок
Індукція анестезії
Після адекватної попередньої оксигенації проводять індукцію анестезії барбітуратами. Вибір анестетика залежить від загального стану пацієнта. Для запобігання рефлекторного брон-хоспазма і прессорной реакції на пряму ларингоскопію слід ввести додаткову дозу індукційного анестетика та / або наркотичний анальгетик безпосередньо перед інтубацією (гл. 20). При підвищених рефлексах з дихальних шляхів доцільно поглибити анестезію інгаляційним анестетиком.
Сукцинілхоліну або недеполяризуючих міо-релаксант полегшують інтубацію трахеї. Якщо очікується важка інтубація, то краще використовувати сукцінілхолін. Для більшості торакотомій досить стандартної ендотрахеальної інтуба-

ції, але в деяких випадках однолегочной вентиляція значно полегшує виконання операції. Однопросветную ендотрахеальну трубку встановлюють в тому випадку, якщо перед операцією хірургу треба провести діагностичну бронхоскопію; після бронхоскопії її міняють на двох-просвітні ендобронхіальна трубку. Керована ШВЛ попереджає появу ателектазов, парадоксального дихання і зміщення середостіння, а також полегшує маніпуляції на легені.
Положення пацієнта на операційному столі
Після індукції анестезії, інтубації та підтвердження правильного положення ендотрахеальної або ендобронхіальной трубки встановлюють додаткові в / в катетери та лінії моніторингу, а потім пацієнту надають певне положення. Більшість резекцій легені виконують через задній доступ в положенні пацієнта на боці. Необхідно правильно укласти пацієнта, щоб уникнути травматичних сдавлений і полегшити оперативний доступ. Нижчерозташованими руку згинають, тоді як вищерозташованих розміщують перед головою так, щоб лопатка змістилася у бік від місця операції (рис. 24-9). Між руками і ногами прокладають подушечки; для профілактики травми плечового сплетіння обов'язково підкладають пахвовий валик. Слід уникати тиску на очі і нижерасположенной вухо.
Підтримання анестезії
В торакальної хірургії застосовують усі сучасні методики анестезії, але найбільшого поширення набуло поєднання потужних га-логенірованних інгаляційних анестетиків (галотан, енфлюран, ізофлюран, севофлюран і десфлюрана ) з наркотичним анальгетиком. Перевагами інгаляційних анестетиків є: (1) потужна дозозалежна бронходілата-


Рис. 24-9. Латеральна торакотомия: правильне положення пацієнта на операційному столі. (З дозволу. З: Gothard JWW, Branthwaite MA Anaesthesia for Thoracic Surgery. Blackwell, 1982.)

Ція; (2) придушення рефлексів з дихальних шляхів; (3) можливість використовувати високу FiO2; ( 4) легка керованість глибиною анестезії; (5) незначний вплив на гіпоксічес-кую легеневу вазоконстрикцію. У дозі <1 МАК галогеновані інгаляційні анестетики практично не пригнічують гипоксическую легеневу вазоконстрикцію (гл. 22). До переваг наркотичних анальгетиків відносяться: (1) незначний вплив на гемодинаміку; (2) придушення рефлексів з дихальних шляхів), (3) залишкова післяопераційна аналгезія. Якщо для післяопераційної аналгезії планується епід-рал'ное введення наркотичних анальгетиків, то щоб уникнути депресії дихання слід мінімізувати їх в / в введення під час операції. Інгаляція закису азоту спричиняє значне зниження FiO2, тому її застосування не рекомендовано. Як і галогеновані інгаляційні анестетики, закис азоту пригнічує гипоксическую легеневу вазоконстрикцію, а в ряді випадків провокує розвиток легеневої гіпертензії.
Недеполяризуючі міорелаксанти полегшують як ретракцію ребер, так PI ведення анестезії. У процесі розширення міжреберних проміжків необхідна максимальна глибина анестезії. Стійку брадикардію, обумовлену подразненням блукаючого нерва при хірургічних маніпуляціях, усувають введенням атропіну в / в. При негерметичной грудній клітці венозний повернення зменшується, тому що на стороні операції присмоктуються дію негативного внутригрудного тиску відсутня. Струменевий інфузія рідини збільшує венозний повернення.
При резекції легені необхідно строго обмежувати інфузію рідини, заповнювати тільки ба-зальні потреби організму в рідині і кро-вопотерю (гл. 29). Для заповнення крововтрати використовують колоїди та препарати крові. Інфузія надмірної кількості рідини в положенні пацієнта на боці може викликати "синдром нижерасположенного легкого", коли під дією сили тяжіння рідина накопичується в розташовані нижче легкому. Це збільшує внутріле-гочного шунт PI призводить до гіпоксемії, особливо при однолегочной вентиляції. Більш того, після розправлення в оперованому легкому PPICK розвитку набряку також досить високий.
У ході операції на бронх (або залишилася легеневу тканину) накладають шви за допомогою спеціального пристрою, після чого куксу бронха перевіряють на герметичність під водою (для цього

короткочасно піднімають тиск в дихальних шляхах до 30 см вод. ст.). Якщо при резекції легені проводили звичайну, а не однолегочной ШВЛ (тобто Оперируемое легке не спадав), то при зіставленні ребер щоб уникнути травмування легеневої паренхіми хірургічної голкою доцільно перейти на ручне вентиляцію дихальним мішком. Перед закриттям грудної порожнини вручну повністю розправляють всі сегменти легкого під контролем зору, після чого знову переходять на примусову ШВЛ, яку необхідно продовжувати до під'єднання плевральних дренажів до відсмоктування. Після пульмонектомії плевральні дренажі НЕ устанавлртвают.
Проведення однолегочной ШВЛ
Найбільш важке ускладнення однолегочной ШВЛ - гіпоксемія. Щоб знизити ризик розвитку гіпоксемії, необхідно мінімізувати тривалість однолегочной вентиляції і підтримувати FiO2 на рівні 100%. Якщо піковий тиск в дихальних шляхах перевищує 30 см вод. ст., потрібно знизити дихальний об'єм до 8-10 мл / кг і збільшити частоту дихання, щоб хвилинний об'єм дихання залишився незмінним. Для моніторингу використовують пульсоксиметр та аналіз ДАК в динаміці. Показники ETCO2 можуть недостовірно відображати PaCO2 (гл. 6).
При виникненні гіпоксемії рекомендовані наступні заходи:
Перший ступінь
1. Періодичне роздування спавшегося легкого киснем.
2. Рання перев'язка ІЛРТ пережатие іпсілате-ралиюй легеневої артерії (при пульмонектомії).
3. ППДДП, 5-10 см вод. ст., в бронхіальному каналі (ведучому до коллабірованних легкому); цей захід особливо ефективна, коли частково розправленими Оперируемое легке перешкоджає хірургіческрш маніпуляціям.
Другий ступінь
1. ПДКВ, 5-10 см вод. ст., в трахеальном каналі (ведучому до вентильованого легкому).
2. Постійна інсуффляція крюлорода в кол-лабргрованное легке.
3. Зміна дихального обсягу і частоти дихання.
Стійка гіпоксемія - показання до негайного расправлению коллабірованного легені. Повторні фібробрОНХОСКОПІР! ДОЗВОЛЯЮТЬ ВИЯВР1ТЬ
зсув ендотрахеальної трубки (або бронхо-
блокатора) стосовно кілю трахеї. Необхідно регулярно відсмоктувати виділення з обох присвятив трубки щоб уникнути обструкції секретом або твердими частинками. Якщо в дихальних шляхах є кров, то інсталяція 3-5 мл розчину бікарбонату натрію в трубку полегшує видалення згустків. Потрібно виключити пневмоторакс вентильованого легкого, який може виникати після обширного розтину середостіння або при високому піковому "тиску в дихальних шляхах.
Методи, альтернативні однолегочной ШВЛ
На короткий проміжок часу вентиляцію можна припинити, забезпечуючи оксигенацію ін-суффляціей чистого кисню; при цьому надходження кисню повинно перевищувати споживання. Дана методика носить назву Апнейстичне оксигенація. Апнейстичне оксигенація дозволяє тривало підтримувати задовільну оксигенацію, однак прогресуючий респіраторний ацидоз у більшості випадків обмежує час її застосування 10-15 - ю хвилинами. PaCO2 зростає на 6 мм рт. ст. в першу хвилину, потім на 3-4 мм рт. ст. у кожну наступну хвилину.
 Високочастотний ШВЛ з позитивним тиском (синонім - високочастотна об'ємна ШВЛ) і струменевий високочастотна ШВЛ використовуються в торакальної хірургії як альтернатива однолегочной ШВЛ (гл. 50). При високочастотної ШВЛ застосовують стандартну ендотрахе-альную трубку. Низький дихальний об'єм (<2 мл / кг) забезпечує повноцінну вентиляцію і одночасно зменшує легеневі екскурсії, що полегшує хірургічні маніпуляції. На жаль, в ряді випадків коливальні рухи середостіння ускладнюють оперативне втручання.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "3. Бронхоектазом"
  1.  ЛЕГЕНЕВІ еозинофіли з астматичним СИНДРОМОМ
      До цієї групи захворювань може бути віднесена бронхіальна астма і захворювання з ведучим бронхоастматіческое синдромом, в основі яких лежать інші етіологічні чинники. До цих захворювань відносяться: 1. Алергічний бронхолегеневої аспергільоз. 2. Тропічна легенева еозинофілія. 3. Легеневі еозинофілії з системними проявами. 4. Гіпереозінофільний
  2.  Бронхоектатичнахвороба
      Бронхоектатична хвороба - набуте (у ряді випадків вроджене) захворювання, що характеризується хронічним гнійних процесах в необоротно змінених (розширених, деформованих) і функціонально неповноцінних бронхах переважно нижніх відділах легенів. ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ. Бронхоектази бувають вродженими в 6% випадків, будучи пороком внутрішньоутробного розвитку, наслідком
  3.  КЛАСИФІКАЦІЯ бронхоектазом
      (А.І.Борохов, Н.Р.Палеев, 1990) 1. За походженням: 1.1. Первинні (вроджені кісти) бронхоектази. 1.1.1. Одиночні (солітарні). 1.1.2. Множинні. l .. l-З.Кістозное легке. 1.2. Вторинні (придбані) бронхоектази. 2. За формою розширення бронхів: 2.1. Циліндричні. 2.2. Мішечкуваті. 2.3. Веретеноподібні. 2.4. Змішані. 3. По важкості перебігу
  4.  ЛІКУВАННЯ.
      Терапія фибринозного (сухого) плевриту передбачає вплив на патологічний процес, що є його причиною. Хворі з діагнозом ексудативного плевриту підлягають госпіталізації для встановлення діагнозу основного захворювання і відповідного лікування. Основна увага має приділятися етіотроп-ної або патогенетичної терапії процесу, ускладнилися плевритом (пневмонія,
  5.  ПАТОГЕНЕЗ
      Для більш повноцінного вивчення механізмів розвитку гострих пневмоній, визначення тактики раціонального лікування і розробки питань первинної профілактики доцільно розділити їх на дві досить чітко окреслені групи: ПЕРВИННІ і Вторич-ІНШІ. Під терміном "Первинна гостра пневмонія" (за кордоном вона називається позагоспітальна), розуміють захворювання, що виникло у людини з раніше
  6.  КЛІНІКА ГОСТРИХ первинним паренхіматозних ПНЕВМОНІЙ
      значною мірою обумовлена ??видом збудника, особливостями патогенезу, поширення странения запального процесу і станом макроорганізму. Крупозна пневмонія Являє собою найбільш важко протікає форму пневмонії. Вона зустрічається майже в 5% випадків серед всіх гострих пневмоній, характеризується пайовою або сегментарним ураженням легкого і залученням в процес плеври.
  7.  Хронічному бронхіті. Хронічним легеневим серцем.
      За останні роки, у зв'язку з погіршення екологічної ситуацією, поширеністю куріння, зміною реактивності організму людини, відбулося значне збільшення захворюваності хронічними неспецифічними захворюваннями легень (ХНЗЛ). Термін ХНЗЛ був прийнятий в 1958 р. в Лондоні на симпозіумі, скликаному фармацевтичним концерном "Ciba". Він об'єднував такі дифузні захворювання
  8.  Пневмонії
      ПНЕВМОНІЯ - запалення легенів - група захворювань, що характеризуються запаленням паренхиматозной або переважно паренхиматозной, тобто респіраторної, частини легенів. Діляться на крупозних (пайові) і осередкові. Виділення гострої інтерстиціальної і хронічної пневмонії спірно. У вітчизняній літературі останніх років до хронічної пневмонії відносять рецидивуюче запалення легенів однієї і тієї
  9.  6. Розпитування ПРИ ЗАХВОРЮВАННЯХ СИСТЕМИ ДИХАННЯ.
      синдром (Гіпертермія, астенія, Дісвегетоз)-2Астено-Вегетативні. Синдром (Астенія + дісвегетоз, немає гіпертермії) 1. Задишка - Утруднене дихання, відчуття нестачі повітря. Властивості: а) Експіраторна, інспіраторна, змішана б) Постійна, напади в) Ступінь г) З чим пов'язана д) Що впливає Задуха - різкий напад і сильна задишка. Механізм розвитку задишки. 1) спазм гл. мускулатури 2) Набряк
  10.  51.ЕМФІЗЕМА ЛЕГКИХ. ЕТІОЛОГІЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА, ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ
      . Емфізема легень - ураження легень, характ зниженням еластичних властивостей легеневої тканини, порушенням структури альвеолярних стінок, розширенням повітряних просторів легких дистальніше термінальних бронхіол зі спадением останніх на видиху і обструкцією дихальних шляхів. У більшості випадків розвивається панацинарна емфізема легкіх.Етіологія-фактори, що сприяють розтягуванню повітряних
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...