загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

ВЕЛИКІ афективних розладів

Л.Л.Джадд, Л.Я.Хей (L. LJudd, LYHuey )





Протягом багатьох століть зазначалося, що крайні коливання настрою у людини успадковуються, однак диференціювання патологічної ступеня цих коливань від нормальної до останнього часу залишалося ілюзорною проблемою. Розуміння, що виражені ментальні розлади є психобіологічний феноменом, що виникають в результаті патологічного перебігу мозкових процесів, поряд з розвитком в основному емпірично встановлених класифікаційних схем, дозволило час впевнено розрізняти патологічні коливання настрою від їх нормальних коливань і властивих повсякденному житті змін в емоційній сфері.

За даними останніх оглядів літератури, приблизно 5-6% дорослого населення в XX в. страждає клінічно вираженими афективними розладами, інакше - патологією настрою. Великі афективні розлади - це гетерогенна група ментальних розладів, що характеризуються різкими коливаннями настрою і емоційних реакцій, що не може не відбиватися на пізнавальній і психомоторної функціях ЦНС. Характерними особливостями зазначених розладів є їх періодичність і рецидивирование протягом життя хворого. Ці розлади то з'являються, то зникають (стан еутіміей) на тижні, місяці або роки. Найбільш часто зустрічаються і найбільш важливими з клінічної точки зору серед великого числа афективних розладів є два діагностованих синдрому-велика депресія і біполярні розлади.

З метою зменшення діагностичної гетерогенності названої групи захворювання бальних з великими афективними розладами ділять на дві групи - хворі з депресією, в анамнезі яких є вказівки на маніакальні епізоди (це біполярні афективні розлади), і хворі з депресією , у яких цих вказівок немає (уніполярні розлади). Розрізняти хворих по біполярно-Уніполярні ознакою доцільно з точки зору клінічних характеристик, особливостей життя хворого і лікування.

Накопичуються факти на користь того, що уніполярні і біполярні порушення настрою багато в чому подібні один одному, вони, звичайно, Психобіологічний різні, проте цілком співставні один з одним. Виявилося практично доцільним також додатково розділити на дві категорії все різноманіття гетерогенної групи патології настрою, а саме - на первинні та вторинні. Справа в тому. що первинні порушення настрою, хоча і різних форм, більш схожі один на одного, ніж вторинні, тобто виникають на тлі іншої психіатричної патології або яких-небудь взагалі захворювань людини. Більшість афективних розладів носять первинний характер, тобто епізоди афективних розладів (маніакальні або депресивні) є вперше виникла психіатричної патологією у хворого і ніяк не пов'язані з іншою психіатричної чи взагалі медичної патологією. І відповідно, навпаки - зазначені розлади вторинні, якщо вони виникають на тлі якої-небудь психіатричної чи непсіхіатріческого патології (наприклад, епізоди депресії досить звичайні на тлі практично будь-якій іншій психіатричної патології - шизофренії, алкоголізму, деменції, розладів особистості). Афективні розлади часто виникають на тлі різних непсіхіатріческого захворювань, а також у процесі лікування лікарськими препаратами. З числа непсіхіатріческого захворювань депресивними станами нерідко супроводжуються ендокринопатії (хвороба Кушинга, гіпер-або гіпотиреоз), колагенози (ВКВ), захворювання серцево-судинної системи (застійна серцева недостатність, інфаркт міокарда), неврологічні хвороби (розсіяний склероз), інфекційні хвороби (гепатит, грип), злоякісні новоутворення (аденокарцинома підшлункової залози), порушення обміну речовин (порфірія) і, нарешті, вітамінна недостатність (недостатність вітаміну Bi і нікотинової кислоти). Слід також назвати і ті лікарські препарати, які можуть викликати афективні розлади: кортикостероїди, альфа-метилдофа, анаприлін (пропранолол), бензодіазепіни, похідні резерпіну і L-ДОФА. І хоча в подібних випадках афективні розлади мають безсумнівно вторинний характер, їх клінічні прояви можуть зажадати швидкого і спеціалізованого втручання (див. також гл. 11). Огляд основних афективних розладів представлений в табл. 360-1. У цій таблиці чітко видно класифікаційне поділ зазначеної патології на Уніполярні і біополярной, первинну і вторинну.



Таблиця 360-1. Великі афективні розлади



Первинне афективний розлад:

Уніполярна депресія (тільки епізоди великої депресії) Біполярна депресія (маніакальні стани змінюються епізодами великої депресії) Вторинні афективні розлади:

Афективні розлади, що виникають у зв'язку з іншими, непсіхіатріческого захворюваннями Афективні розлади, що виникають у зв'язку із застосуванням тих чи інших медикаментів Афективні розлади, що виникають на тлі інших психіатричних захворювань





Діагностичні категорії афективних розладів



Діагноз клінічно виражених випадків афективних розладів грунтується на критеріях, викладених у третьому виданні Диагностико-статистичного керівництва (DSM-ГО). Цей метод діагностичної класифікації був схвалений Американської психіатричної асоціацією і в даний час є стандартною діагностичною системою в США. Існує два загальних типу епізодів афективних розладів, які ми спостерігаємо у хворих: періоди (епізоди) великої депресії і періоди маніакального стану. Діагностичні критерії названих станів наведено в табл. 360-2 і 360-3. Більшість досвідчених клініцистів вважають, що за тиждень до розвитку зазначених порушень настрою у хворих зазвичай з'являються дисфория або ейфорія, різка дратівливість або експансивність (надмірна відвертість з оточуючими).

Велика депресія. Діагноз великої депресії ставлять, коли у хворого відзначаються ознаки і симптоми нападу (епізоду) великої депресії (див. табл. 360-2). Діагностика великої депресії означає, що у хворого має місце униполярная форма великого афективного розладу, при цьому явно виявляється лише один полюс афекту, тобто депресія. Діагноз рецидивуючої (возв

Таблиця 360-2. Діагностичні критерії стану великої депресії



А. Похмуро-дратівливий настрій (дисфорія), втрата інтересу до всякого роду звичайної діяльності та до приємного проведення часу. Для людей, що знаходяться в стані дисфорії, характерні наступні симптоми: депресія, переважає настрій смутку і безнадії, хворі дуже похмурі і дратівливі. Зміна настрою при цьому - це яскраво виражена і стійка риса захворювання, але може і не бути домінуючим симптомом . Однак даний стан не характеризується швидкими змінами одного дісфоріческого настрою іншим (наприклад, тривожний стан змінюється станом гніву), як це буває при гострих психотичних розладах.

Б. Принаймні чотири з перерахованих нижче симптомів повинні бути присутнім постійно протягом 2 тижнів.

1) поганий апетит або значне схуднення (за умови, що хворі не знаходяться на спеціальній дієті), але може мати місце і зворотне - посилений апетит і суттєве збільшення маси тіла ;

2) безсоння або виражена сонливість;

3) психомоторне збудження або загальмованість (але це не просто суб'єктивні відчуття або загальмованості);

4) втрата інтересу до всяких задоволень у звичайній життєдіяльності, зниження статевої активності (поза періодів марення або галюцинацій);

5) швидка стомлюваність, втрата життєвої енергії;

6) почуття безцільності життя, самобичування, неадекватне відчуття своєї провини (останнє може доходити до абсурду);

7) хворі зазвичай скаржаться на зниження здатності до мислення і до концентрування уваги; вони стають дуже нерішучими , але це зовсім не пов'язано з порушенням асоціативного мислення або неможливістю зібратися з думками, некогерентного мислення;

8) нав'язливість думок про смерть, самогубство, завзяте бажання не жити, спроби до самогубства.



Таблиця 360-3. Діагностичні критерії маніакального стану



А. Один або більше чіткий період (епізод) переважно піднесеного, експансивного (з бажанням виговоритися перед іншою особою) або неспокійного настрою. Піднесеність і занепокоєння в настрої повинні бути найбільш чіткими і стійкими рисами, хоча вони можуть змінюватися елементами депресивного стану або навіть поєднуватися з ними.

Б. Необхідно присутність принаймні трьох з перерахованих нижче симптомів (і чотирьох - у випадку лише стану занепокоєння і дратівливості) протягом не менше одного тижня (або протягом будь-якого відрізка часу в разі виникнення необхідності в госпіталізації хворого), причому зазначені симптоми повинні бути досить різко виражені:

1) підвищена активність у повсякденному життєдіяльності (у соціальній сфері або на роботі) або фізична занепокоєння

2) підвищена балакучість або нагальна вимогливість (хворого), щоб його вислухали;

3) «стрибка» ідей або суб'єктивне відчуття, що думки в голові «женуться один за одним»;

4) підвищена (роздута) самооцінка особистості, власні думки представляються масштабними, грандіозними, що часом приймає характер марення;

5) необхідність в сні стає все меншою і меншою;

6) легка відволікання: увага легко перемикається на погані і стосуються до справи зовнішні моменти;

7) легка вовлекаемость в різні ексцеси, нерідко із згубними наслідками для хворого, невміння передбачати ці наслідки (неадекватно дорогі покупки, нерозбірливість у сексуальних зв'язках, участь у необдуманих заходах по вкладенню капіталу, безрозсудна бравада при водінні транспорту)



ратної) великої депресії ставлять у тих випадках, коли епізоди великої депресії повторюються протягом життя хворого. Цей діагноз синонимичен терміну «поворотна уніполярні депресія». Після першого епізоду такої депресії у 50-80% цих хворих можливий принаймні ще один епізод великої депресії. У 10-15% хворих в подальшому можуть виникати епізоди маніакального стану, у зв'язку з чим таких хворих рекласифікуються (тобто у них переглядають діагноз) як страждають біполярним розладом настрою. Великою депресією приблизно в 2 рази частіше страждають жінки, ніж чоловіки.

Більш точно поширеність захворювання може бути виражена наступними цифрами: 4,5-9,3% для жінок і 3,2% - для чоловіків. У жінок найчастіше захворювання починається у віці 35-45 років, до віку 55 років частота знижується, потім же ризик захворюваності зростає. Ризик захворіти даної-нозологій у молодих чоловіків порівняно невеликий, але він неухильно зростає в міру збільшення віку. Більшість досліджень природного перебігу захворювання показує, що у осіб з уніполярні депресією протягом життя спостерігається в середньому 2-3 епізоду великої депресії, хоча бувають випадки і з одним епізодом протягом життя або ж таких епізодів буває багато. Якщо хворого не лікувати, то середня тривалість стану великої депресії становить 8-9 міс (від 5 до 13 міс).

При епізодах великої класичної депресії не завжди спостерігаються всі її симптоми. Такі випадки, коли присутні не всі феномени даного захворювання (великий депресії), отримали назву дістіміческого розлади і атипової депресії. Між двома останніми діагностичними категоріями існує як значна гетерогенність, так і феномен «накладання». Хворі, у яких є деякі ознаки і симптоми великої депресії і які хронічно перебувають у стані дисфорії, але не відповідають всім вищевказаним критеріям великої депресії, відносяться саме до останніх двох діагностичним підгрупах. Дослідження в цій області останнім часом допомогли ідентифікувати більше гомогенну групу хворих з атипові ознаками великої депресії. У хворих з атиповою депресією спочатку може спостерігатися швидше безсоння, ніж раннє прокидання, але часто може мати місце і гиперсомния. Настрій у таких хворих зазвичай погіршується до вечора, а не вранці, вони, як правило, скаржаться на загальну дисфорию на тлі швидкої стомлюваності, втрати енергійності в житті, дратівливості. відчуття тривоги і внутрішнього постійної напруги. Якщо для періодів великої депресії характерно байдужість до змін навколишнього середовища, то при атипової депресії хворі можуть адекватно реагувати на ці зміни, тобто іноді їх можна підбадьорити і кілька розвеселити. У них часто зберігається апетит, нерідко вони навіть багато їдять, особливо їжу, багату вуглеводами. Деякі клініцисти вважають, що хворих з атиповою депресією слід класифікувати як страждають реактивної депресією настрою.

Біполярні розлади (БР). Біполярні розлади настрою діагностуються на підставі відповідних критеріїв, характерних для маніакального стану і для великої депресії.
трусы женские хлопок
Таким чином, при зазначеному змозі одночасно спостерігаються обидва полюси афективного розладу - і манія, і депресія. Біполярний розлад, отже, може мати дві фази: маніакальну (за наявності відповідних критеріїв) і фазу великої депресії (також за наявності відповідних критеріїв). Якщо цикли великої депресії і маніакального стану дуже швидко змінюють один одного, тобто через кілька днів або тижнів, такі біполярні розлади вважаються змішаними. Біполярні розлади дещо частіше зустрічаються у жінок, ніж у чоловіків (приблизно у співвідношенні 1,2:1 або 2:1). У чоловіків частіше зустрічаються маніакальні стани, у жінок - депресивні. Хворіють особи будь-якого віку - від 6-7 до 65 років, але піковим віком початку цього захворювання як у жінок, так і у чоловіків є вік близько 30 років (середній вік, коли починається це захворювання, дорівнює 32 / г). Приблизно у 2/3 хворих БР захворювання починається з маніакального стану, причому у 60% подібних хворих надалі переважає, як правило, маніакальна фаза; у залишилися 25-30% хворих захворювання проявляється депресивним станом. За даними більшості клінічних спостережень за природним плином БР (без лікування), протягом життя у подібних хворих відзначають принаймні дев'ять епізодів великої депресії (з коливаннями від 1 до 20). Звичайно тривалість епізоду БР, вимірюваного від його початку до початку наступного епізоду, поступово зменшується, в той час як число епізодів (загострень) наростає. Так, наприклад, у нелікованих хворих з БР час між початком першого і другого загострення захворювання в середньому становить З ,5-4 роки, між другим і третім - 2 роки, між третім і четвертим - 12-18 міс. Тривалість ж самого загострення (епізоду) в середньому становить 8,5 міс з коливаннями від 4 до 13 міс. Була зроблена спроба класифікувати афективні розлади у «біполярних» хворих на підставі частоти загострень з переходом з одного полюса до іншого. Переважна кількість загострень є уніполярним, тобто маніакальною або депресивним; розладам цим передує асимптоматичний період.

  Є невелика, але досить чітко окреслена група хворих з БР, у яких обидві фази захворювання дуже швидко змінюють один одного (змішані БР). Про швидкій зміні циклів у хворого говорять у тих випадках, коли протягом року мається 4-5 загострень захворювання, але, звичайно ж, є хворі, у яких число цих загострень значно більше, і навіть хворі, цикли загострень у яких змінюються кожні 24 год . Так що у хворих з БР, що характеризуються швидкими змінами циклів, протягом життя цих циклів спостерігається в середньому у 8 разів більше, ніж в осіб, що страждають даним захворюванням з повільними циклами. Близько 80% хворих з швидкими циклами БР - жінки; за зовнішнім виглядом вони почасти нагадують хворих з патологією щитовидної залози. Є суперечливі дані щодо того факту, що швидка зміна циклів може бути спровокована трициклічнимиантидепресантами, і вони піддаються ефективної корекції лише при еутиреоїдного стані хворого і після скасування трициклічних сполук.

  Інтенсивність симптоматики БР навіть у хворих з повільними циклами захворювання буває значно більш різко виражена, ніж у хворих з уніполярними розладами. У «біполярних» хворих відзначається значно більше число загострень, ніж у «уніполярних», їх частіше госпіталізують, і сумарна тривалого-ність їх перебування в стаціонарах зазвичай більше.



  Етіологія і патофізіологія великих афективних розладів



  Хоча останнім часом і був досягнутий значний прогрес в розпізнаванні великих афективних розладів і встановленні їх етіологічних чинників, проте істинного розуміння причин захворювання все ж немає. Колосальні успіхи в розвитку медицини в останні 20 років дозволили більш цілеспрямовано зайнятися вивченням даного захворювання, що в свою чергу стало фундаментом для розробки досить специфічних і ефективних методів лікування хворих. Як і при багатьох інших хворобах людини, афективні розлади є результатом взаємодії генетичного статусу хворого і навколишнього його середовища. Звичайно, в клінічній практиці накопичується все більше фактів на користь значення впливу першого, але все ж його роль не настільки вже й велика, щоб затьмарити значимість впливу навколишнього хворого середовища. Швидше за все завжди взаємодіють обидва названих фактора. Один з них базується на конституціональної схильності до даного захворювання, інший - стрессорное вплив навколишнього середовища, сприяє реалізації цієї схильності в загостренні конкретного захворювання. Можуть бути і такі випадки, коли конституціональна схильність настільки велика, що захворювання реалізується як ніби б і без впливу навколишнього хворого середовища. Природно припустити і зворотну ситуацію, коли конституціональна схильність начебто б і відсутній, а захворювання виникає лише при екстремальних життєвих ситуаціях.

  Генетичні чинники. Не можна недооцінювати роль генетичного фактора у становленні великих афективних розладів, однак характер цієї генетичної трансмісії поки не встановлений. Слід зазначити, що ступінь генетичної експресії дуже сильно варіює від випадку до випадку: у деяких хворих генетичний фактор яскраво виражений і цілком передбачуваний, у інших - ні. Як відомо, в цьому плані в психіатрії широко використовується блізнецовий метод дослідження. Так, за даними блізнецових досліджень при афективних розладах, ступінь конкордантності серед монозиготних (MZ) близнюків коливається від 33.3 до 75%, в середньому 65%.

  На відміну від цього показник конкордантності для дизиготних близнюків (DZ) коливається від 9 до 23% (в середньому 15%). 'Різниця в показниках конкордантності між MZ і DZ близнюками змушує з більшою підставою вважати, що нахил до даного захворювання генетично успадковується. Більше того. можна припускати, що навіть рівень полярності БР також успадковується, тому що є конкордантность близько 80% для БР і близько 59% - для униполярного розлади у монозиготних близнюків. Для того щоб ще більше усвідомити внесок конституционального (спадкового) та виховного факторів у розвиток афективних розладів, широко використовували також і методику адоптівная (при усиновленні-удочеріння дітей) досліджень. На жаль, у зв'язку з методологічними труднощами і недостатнім числом обстежених при цьому не вдалося отримати чітких відповідей на поставлені проблемні питання. Однак наявні факти все ще вказують на те, що у взятих в чужі сім'ї дітей з афективними розладами серед їхніх генетичних батьків частіше відзначаються подібні захворювання, ніж у прийомних батьків. При афективних розладах проводили і широкомасштабні «сімейні дослідження», метою яких було встановлення незалежної і «сліпого» діагнозу у родичів першого ступеня хворих з афективними розладами, виходячи з положення, що за наявності генетичного фактора збільшується ризик захворювання цією недугою. Так, для родичів першого ступеня хворих з БР ризик захворюваності зазначеним розладом коливається від 2,8 до 17,7%, а для уніполярної депресії цей ризик дорівнює 0-22,4%. У родичів першого ступеня хворих з уніполярними розладами ризик захворіти уніполярні депресією становить 6,4-17% і 0,3-29% для БР.

  Таким чином, у «біполярних» хворих серед їхніх кровних родичів є як біполярні, так і уніполярні розлади, в той час як у родичів «уніполярних» хворих переважають уніполярні розлади, а не біполярні. У сучасних дослідженнях з генетичної трансмісії комбінуються як ретельний аналіз генетичного дерева даного хворого, так і молекулярно-генетичні дослідження в спробі встановити зв'язок між маркерами специфічного гена та проявами великого афективного розладу з «ураженої» або «інформативною» (за розповідями хворого) родині. У цьому відношенні в даний час не встановлено чітко домінантного або рецесивного принципу успадкування афективних розладів (АР). Видається, що скоріше існує генетична гетерогенність з великим числом «порогів» генетичної трансмісивне ™, що й обумовлює велику ступінь генетичної варіабельності при афективних розладах. Для «інформативних» сімей були зроблені огляди генетичних маркерів, при цьому проводилися дослідження з використанням генетично регульованих маркерів, які мають велике етіологічне значення при афективних захворюваннях. До цих маркерами, зокрема, ставилося співвідношення концентрації в еритроцитах і плазмі крові таких речовин, як допамін-бета-гідроксилази, моноаміноксидаза-А, моноаміноксидаза-В і літій. Однак маркера, який би дозволяв встановити наявність афективного розладу, досі не отримано. Все ж у невеликої підгрупи «біполярних» хворих виявили зв'язок між червоно-зеленої (Протан-дейтановой) колірною сліпотою (протанопія - сліпота на червоний колір, дейтанопія - сліпота на зелений колір) і групою крові Xg. Однак ця цікава генетичний взаємозв'язок була простежено в інших сім'ях, також страждають великими афективними розладами.

  Таким чином, генетичні дослідження вказують на наследуемость схильності до афективних захворювань, але генетична експресія цього явища надзвичайно гетерогенна, тому ступінь психологічної вразливості подібних хворих дуже різноманітна. Є дані, що змушують думати, що спадковий фактор набагато сильніше проявляє себе при БР в порівнянні з уніполярні депресією. В даний час проводяться широкомасштабні спостереження, що комбінують молекулярні дослідження та вивчення родоводів. Представляється, що в осяжному майбутньому буде встановлений ген (гени), що кодує афективні розлади.

  Нейротрансміттерние системи при афективних розладах. У спробах розкрити етіологічні механізми афективних розладів були початі дослідження, що стосуються різних нейротрансміттерних систем мозку. По-перше, слід зазначити оригінальну теорію, згідно якої в основі депресії або манії лежать кількісні зміни в біогенних аминах ЦНС (а саме в області її синаптичних зв'язків, що виконують нейротрансмітерної роль, - норадреналін, серотонін і допамін). Ця гіпотеза послужила стимулом для цілеспрямованих досліджень протягом багатьох років, причому виявляються все нові факти на користь зазначеної гіпотези. Відповідно з вищесказаним вміст норадреналіну і його метаболіту - 3-метил-4-гідроксіфенетіленгліколя і каталітичного ензиму - допамін-бета-гідроксилази в сечі і спинномозкової рідини було збільшеним або зменшеним, як і передбачалося, відповідно розвитку загострення у вигляді депресії або манії. Нещодавно встановлено, що як при манії, так і при депресії вміст у крові норадреналіну підвищено. У період загострення депресії у хворих були відзначені також зміни у змісті серотоніну і його метаболітів. А у хворих з депресією, що здійснювали неодноразові і агресивні спроби до самогубства, крім того, було виявлено зниження вмісту в СМЖ 5-гідроксііндолоцтової кислоти, метаболіту серотоніну. У хворих з великою депресією був встановлений також дефіцит та інших нейротрансмітерів, а саме: допаміну і гамма-аміномасляної кислоти. Інший біохімічної гіпотезою виникнення афективних розладів є холинергическая теорія, яка постулює збільшення холинергического тонусу в ЦНС при депресії і зниження його при манії. Відповідно до цієї теорії в основі афективних розладів лежить дисбаланс між холінергічної та адренергічної системами.

  За останні п'ять років в наукових дослідженнях даного напрямку стався зсув фокусу з вивчення біосинтезу, накопичення та вивільнення нейротрансмітерів в області пресинаптических нейронів на вивчення рецепторів постсинаптичних нейронів. Все більше накопичується даних, які говорять про зміну кінетики в рецепторах постсинаптичних нейронів, яка передбачувана і істотно змінюється при тих чи інших афективних епізодах або під впливом тих лікарських препаратів, які покращують стан подібних хворих. Подальші дослідження в цій галузі будуть зосереджені на вивченні ролі постсинаптических рецепторних систем і на каскаді межнейрональних біохімічних реакцій в постсинаптическом нейроні, які виникають після зв'язування нейротрансмітерів з рецепторами.

  На закінчення слід зазначити, що більшість досліджень, проведених до теперішнього часу, пов'язують епізоди депресії з нестачею нейротрансмітерів або інактивацією і гальмуванням постсинаптических рецепторів, однак при маніакальних станах відповідні реципрокні зміни можна передбачити далеко не завжди.

  Вплив навколишнього середовища на розвиток афективних розладів. Є досить мало вказівок на істотну роль у розвитку великих афективних розладів несприятливих стресових ситуацій у навколишньому хворого середовищі, не встановлений також і конкретний характер цих стресів. Була зроблена спроба пов'язати з виникненням афективних розладів несприятливі умови в ранньому дитинстві: шлюборозлучний процес у батьків дитини, перебування в ранньому дитинстві поза сім'єю, проте ця спроба виявилася неспроможною.
 Загалом-то ці дослідження виявили насамперед тимчасову зв'язок між негативними стресами в житті і подальшим виникненням афективних епізодів. Дослідження, спрямовані на встановлення якісного відмінності в характері життєвих стресів при різних афективних розладах, не увінчалися успіхом, однак, безсумнівно, на їх розвиток все ж впливали такі сильні стресу фактори, як смерть дитини або чоловіка (дружини), втрата роботи, різкі зміни в соціальний статус і різкі впливу на самооцінку даної особистості. Як вже говорилося, чіткої кореляції між стресовими ситуаціями в житті і виникненням афективних розладів не було встановлено, проте все ж в цілому різкі або множинні стреси, безсумнівно, посилюють конституціональну схильність даної особи до афективних розладів, в результаті чого і реалізується саме захворювання або його загострення . Дослідження, проведені на вищих приматах, також підтверджують зв'язок між виникненням афективних розладів і несприятливими впливами навколишнього середовища. У цих дослідженнях симптоми, що нагадують такі при депресивних станах людини, розвивалися у мавп, як у матерів, так і у дітей, після їх насильницького відділення один від одного. І більше того, виникнення у мавпи реакції відчаю на насильницьке поділ може бути цілком передбачувано посилено за допомогою таких препаратів, які свідомо і специфічно змінюють концентрацію і метаболізм в ЦНС відповідних нейротрансмітерів, таких, як норадреналін або допамін та інші.

  Біологічні ритми при афективних розладах. Те, що афективні розлади зазвичай протікають періодично, проявляються сезонними загостреннями, - все це сприяло виникненню гіпотези про те, що дерегуляція біологічних ритмів є центральною ланкою в патофізіології афективних розладів. Є повідомлення про десинхронізації циркадних ритмів у деяких хворих з БР. У цих хворих, що знаходяться під наглядом, відзначалися як швидкі, вільно поточні циркадні ритми (наприклад, 23-годинні порівняно з 24-годинними ритмами), так і варіанти з пролонгованої фазою ритму. При цьому була також виділена спеціальна підгрупа хворих з великою депресією, у яких періоди депресії виникали лише в зимовий час. Якщо такі хворі переїжджали жити в більш північні широти, то періоди великої депресії у них корелювали з довготою дня. І навпаки, при переміщенні в більш південні широти, тобто при зміні співвідношення денного та нічного часу доби, періоди депресії відповідно коротшали.



  Біологічні кореляти і дані лабораторних досліджень



  Нейрогуморальні кореляції. Протягом багатьох років проводилися спроби дослідження впливу на патофізіологічні механізми афективних розладів самих різних нейрогормонов, секреція яких регулюється одним або декількома нейротрансмиттерами ЦНС. Був зроблений висновок про те, що у значної частини хворих з великою депресією має місце гіперсекреція кортизолу з порушенням циркадних ритмів цієї секреції. І крім того, хоча ці дані в даний час визнають не всі, дексаметазоновий супресивний тест (ДСТ) виявився корисним як в діагностиці, так і в спостереженні за лікуванням подібних хворих. При стандартному ДСТ, використовуваному в психіатрії, хворому дають 1 мг дексаметазону в 23.00; визначення вмісту кортизолу в крові здійснюють у 16.00 і в 23.00 наступного дня. Відсутність гальмування секреції кортизолу вважають патологічної, або позитивною реакцією (його концентрація виявляється менш 50 мкг / л в пробах крові, взяті в 16.00 або в 23.00). Початкові повідомлення по цих дослідженнях вказують на те, що майже 50% хворих з різко вираженою великою депресією виявилися «несупрессорамі» при виконанні ДСТ. Подальші спостереження показали, що позитивний ДСТ швидше служить маркером стану хворого в момент дослідження, він буває позитивним саме в період депресії і нормалізується при успішному лікуванні хворого. Хибнопозитивний ДСТ реєструють у хворих алкоголізмом, при виснаженні, ожирінні, вагітності. при важких загальних захворюваннях і у осіб старше 65 років, що, звичайно, знижує цінність зазначеного тесту. Крім того, в періодичній пресі останнім часом з'явилося багато повідомлень про значно меншому відсотку позитивних реакцій ДСТ при загостреннях великої депресії і збільшенні цього відсотка при багатьох інших психіатричних захворюваннях. Коливання випадання позитивної реакції ДСТ при депресивних станах дуже великі - від 10-15 до 50%. Якщо значення реакції ДСТ як діагностичної сумнівно, то інформативність її при спостереженні за ефективністю лікування хворих з депресивними станами безсумнівна, так як ця реакція нормалізується в міру поліпшення стану хворого. Для зазначених цілей намагалися використовувати й інші нейроендокринні маркери, але жоден з них не отримав такого широкого розповсюдження, як ДСТ. Від 25 до 30% хворих з великою депресією позитивно відповідають на застосування тиреотропин-рилізинг-гормону (ТРН) при менш вираженій реакції на гормон, стимулюючий функцію щитовидної залози (TSH). Однак загальмована реакція на TSH не є специфічною для депресивних станів, тому з діагностичною метою її нині не застосовують.

  Лише у невеликих підгруп хворих з депресією відзначають мляву реакцію па гормон росту при використанні таких фармакохіміческіх подразників, як клофелін, фенамін, L-ДОФА, 5-гідрокситриптофан і гіпоглікемія (тест на толерантність до інсуліну). І хоча вищезазначену реакцію відзначають у 15-25% хворих з депресією, вона не представляє діагностичної цінності. Останнім часом у деяких хворих з депресією було відзначено також нерезкое реагування на пролактин при використанні TRH і опіатів. Ці повідомлення, звичайно, Можуть бути цікаві з точки зору патофізіологічних механізмів депресивного стану, проте вони не мають відношення до діагностичної практиці.

  Дослідження сну при афективних розладах. Розладами сну страждають практично всі хворі з афективними розладами, так що полісомнографіческой дослідження у них становлять великий інтерес. У 25-45% хворих з великою депресією відзначають значне вкорочення періоду часу між початком сну і появою перших швидких рухів очних яблук (REM) (тобто йдеться про зменшення латентного періоду REM). Крім того, щільність REM-періоду, виміряна за кількістю рухів очного яблука, виявляється збільшеною. Збільшується також і тривалість REM-періоду, сама ж REM-активність зсувається в початкову частину ночі. Ці дані, отримані при ЕЕГ, що записується протягом всієї ночі, залишаються самими стійкими біологічними маркерами для хворих з великою депресією, хоча вони і не відрізняються специфічністю. Вкорочення «латентності» REM було відзначено також при нервової анорексії, обсесивно-компульсивних розладах особистості, шизоаффективного формі шизофренії і при нарколепсії.

  Стан нейротрансміттерних метаболітів при афективних розладах. Нейротрансміттерние теорії патогенезу афективних розладів сприяли численним дослідженням, спрямованим на з'ясування кореляції між метаболітами біогенних амінів і маніакальним або депресивним станом. Дані, отримані з цього питання, виявилися вельми ненадійними, що не мають цінності ні з діагностичною, ні з терапевтичної точки зору. Правда, є один виняток, яке стосується MHPG-метаболіту норадреналіну. Так, деякі дослідники повідомляють про те, що знижена експресія з сечею MHPG свідчить про можливе позитивному терапевтичному ефекті від застосування антидепресантів - имипрамина, десметіліміпраміна (дезімпрамін) та інших, висока ж екскреція цієї речовини говорить про можливе позитивному ефекті від застосування амітриптиліну, нортриптиліну та інших . Хоча зазначені дані, звичайно ж, цікаві і надалі можуть допомогти виділити біохімічні підтипи серед хворих з великою депресією, проте всі ці факти не були підтверджені.



  Лікування хворих з великими афективними розладами



  У лікуванні цих хворих досягнуті великі успіхи, і більшість з них в даний час можуть отримати достатньо специфічне і ефективне лікування. Найбільш важливим відкриттям у цій галузі знання є синтез сильнодіючих психотропних препаратів, ефективних як при великій депресії, так і при біполярних розладах. Основними препаратами в даному випадку є антидепресанти і літій. Їх практичне застосування обумовлено більш детально в гол. 364.

  Оскільки афектних розладів властиво рецидивирующее хронічний перебіг, дуже важливо доступно інформувати самих хворих та їх родини про характер захворювання, що може мати саме пряме відношення до лікування. При цьому важливо повідомити хворим, що суть захворювання полягає в зміні ходу біохімічних процесів у мозку та що загострення захворювання можуть бути викликані як несприятливими умовами навколишнього середовища, так і наступати як би абсолютно без причини, спонтанно. По суті кожен хворий повинен стати експертом свого стану і навчитися виявляти у себе поява самих початкових, предвестніковой симптомів розвиваються згодом депресії або манії. Таким чином, сам хворий і члени його сім'ї повинні взяти на себе відповідальність за раннє розпізнавання наближення загострення захворювання, тому що чим раніше буде розпочато лікування, тим воно виявиться ефективніше. Абсолютно необхідно встановити повне взаєморозуміння між лікарем і хворим, повне підпорядкування хворого лікаря, хворий повинен бути переконаний у необхідності прийому того чи іншого лікарського препарату відповідно до рекомендацій лікаря, він також повинен знати і про його побічні дії і взагалі про вплив його на організм. Поради та тактика лікування, які зазвичай застосовують лікарі у випадках гострого маніакального або депресивного станів, досить стереотипні і щодо нескладні. У гострій фазі загострень афективних розладів хворі повинні відвідувати лікаря 1-3 рази на тиждень. Під час цих відвідин основна увага лікаря направлено на спостереження за ефектом медикаментозного лікування та за з'являються побічними ефектами. Важливо також, щоб при кожному відвідуванні хворого лікар підбадьорював хворого. Справа в тому, що в подібних станах життєдіяльність хворих повністю визначається депресивним або маніакальним станом, в якому вони знаходяться. Медикаментозне лікування повинно бути підкріплено оптимізмом лікаря і його високим професіоналізмом і впевненістю, що дане загострення може бути ліквідовано при прийомі належного препарату в адекватних дозах. Практично всі лікарські препарати, які стабілізують настрій, мають властивість максимально проявляти свій терапевтичний ефект далеко не відразу після початку лікування. Так що саме в цей «латентний період» хворому буває особливо необхідна психотерапевтична підтримка, щоб не припиняти прийому лікарського препарату як неефективного. У США скоюється щорічно приблизно 25 000 самогубств, причому причиною приблизно 30% з них бувають великі афективні розлади. На жаль, наполегливі думки про самогубство є дуже важливим симптомом великих депресій, як біполярних, так і уніполярних, так що своєчасна корекція цих станів як раз і диктується міркуваннями про велику суїцидальної летальності в цій групі хворих. Хоча й неможливо заздалегідь передбачити, який із подібних хворих зробить спробу самогубства, а який ні, до групи найбільшого ризику слід віднести осіб, схильних до детального опису методу і техніки здійснення самогубства, хворих, що страждають на алкоголізм, які перебувають у стані соціальної ізоляції або в термінальній стадії того чи іншого непсіхіатріческого захворювання, а також хворих чоловіків літнього віку. Проте всі ці характеристики не можна розглядати як специфічно достовірні в плані передбачення суїцидального ризику. Після того як вдається купірувати гостре маніакальне або депресивний стан, вся увага лікаря має бути спрямована на строго индивидуализированную психотерапію на додаток до проведеної фармакотерапії. За даними останніх досліджень, комбінація психотерапії та фармакотерапії виявляється набагато ефективніше кожного із зазначених методів лікування окремо. Цілком очевидно також, що при корекції нерізко або помірно виражених депресивних станів можуть бути з успіхом використані і особливі, специфічні методи психотерапії (наприклад, когнітивна терапія, тобто психотерапія з елементами психоаналізу), проте стати компетентним психотерапевтом набагато важче, ніж просто призначити хворому антидепресанти. Таким чином, лікарі-непсіхіатрамі повинні насамперед у таких випадках розраховувати на антидепресанти або препарати літію (залежно від діагнозу) адекватно інформувати хворого про його захворювання і надати йому відповідну психотерапевтичну підтримку (див. гл. 364). 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "ВЕЛИКІ афективний розлад"
  1.  Зазвичай вживають НАРКОТИКИ
      більшість метаболітів ТНС виділяються з калом досить повільно. Поширеність марихуани. За даними огляду 1983 р., 64% осіб юнацького віку (від 18 до 25 років) стверджують, що вони вживають марихуану. З цього випливає, що протягом останніх десяти років вживання марихуани зросла на 59% (у 1972 р. в подібному ж огляді було зазначено, що тільки 5% молодих людей пробували курити
  2.  «Бронхіальна астма»
      великої кількості склоподібної мокротиння (астматичний бронхіт). Розгорнута картина бронхіальної астми характеризується появою легких, середньої тяжкості або тяжких нападів ядухи. Напад може починатися передвісником (рясне виділення водянистого секрету з носа, чхання, нападоподібний кашель і т. п.). Приступ астми характеризується коротким вдихом і подовженим видихом,
  3.  Дисфункція репродуктивної системи при гіперпролактинемії
      більшості людей становить основну частину 366 4.1. Дисфункція репродуктивної системи при гіперпролактинемії імунореактивного гормону в крові. У жінок репродуктивного віку стійке підвищення рівня ПРЛ в периферичної крові, переважно за рахунок мономерной форми, призводить, як правило, до розвитку синдрому персистуючої галактореї-аменореї, гіпогонадизму безпліддя [11, 12].
  4.  Лейоміома матки
      більшою мірою відповідає морфогенеті-ного уявленням про патобіологіі пухлини, що розвивається з міометрія. Разом з тим перераховані вище терміни можуть мати і самостійне значення для більшої деталізації істинних співвідношень між вмістом у пухлини м'язових і сполучнотканинних елементів. За наявними в літературі даними [20], у вузлах ЛМ, що розташовуються в середньому і
  5.  ПАТОГЕНЕЗ
      великій кількості матеріалу. Н.М.Мамедаліева і співавт. (1999) вивчили особливості тиреотропної функції гіпофіза при ПМС у жінок в регіоні йодної недостатності і встановили, що у 68,8% з них виявлено гіперплазія щитовидної залози різного ступеня, що супроводжується ознаками гіпотиреозу. Таким чином, можна припустити, що патологія щитовидної залози відіграє роль у розвитку ПМС, змінюючи
  6.  Епілептичні припадки
      великих півкуль головного мозку, клінічно проявляється порушенням свідомості та розладами руху, чутливості та поведінки. Епілептичні припадки різної етіології, що перебігають з мінімальними провісниками або навіть без них і призводять до короткочасної втрати свідомості, необхідно диференціювати від непритомності. Термін епілепсія (див. гл. 342) використовується для позначення
  7.  ЦИКЛ сон-неспання І ПОРУШЕННЯ СНУ
      велика, потім, після завершення росту організму, вона убуває, найменша тривалість сну відзначається у людей в літньому віці. Таким чином, питання про тривалість сну вирішується емпірично. Сон повинен бути продуктивним, з найменшим числом пробуджень вночі, і ефективним, що дає можливість максимальної денної активності. Стадії та цикли сну. Полісомнографія, тривала
  8.  ДІАГНОСТИЧНІ МЕТОДИ В НЕВРОЛОГІЇ
      великому потиличному отворі. У сумнівних випадках до розгляду питання про люмбальної пункції доцільно провести комп'ютерну томографію (КТ) або ЯМР-томографію для виключення об'ємного утворення головного мозку. Однак якщо у конкретного хворого, у якого припускають підвищення внутрішньочерепного тиску, дані аналізу СМЖ видаються важливими, то можна зробити люмбальную
  9.  АНОМАЛІЇ РОЗВИТКУ ТА ВРОДЖЕНІ ПОРОКИ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ
      великі вуха, збільшення яєчок), відставанням у психічному розвитку і дефектами мови (поєднується з ламкістю локусу Х-хромосоми, що виявляється при культивуванні клітин в середовищі з нестачею фолату); синдром Прадера-Віллі, що характеризується гіпотонією в ранньому дитячому віці, патологічним ожирінням і помірної затримкою психомоторного розвитку (пов'язаний з делеції хромосоми 15); аномалії
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...