Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаВнутрішні хвороби
« Попередня Наступна »
Т.Р. Харрісон. Внутрішні хвороби Частина 2, 1992 - перейти до змісту підручника

ХВОРОБИ верхніх дихальних шляхів

Льюїс Вейнштейн (Louis Weinstein)



Захворювання верхніх дихальних шляхів (носа, носоглотки, придаткових пазух носа, гортані) відносяться до числа найбільш поширених хвороб людини. У переважній більшості випадків ця патологія, супроводжуючись минущим нездужанням, не несе в собі безпосередньої загрози життю і не викликає тривалої непрацездатності.



Хвороби носа



Аносмія. Минуща повна (аносмия) або часткова (гіпосмія) втрата нюху - одне з частих клінічних проявів гострого інфекційного ураження верхніх дихальних шляхів. Як правило, розлади нюху спостерігаються при набряку слизової оболонки і набуханні раковин порожнини носа, вроджених дефектах розвитку, озене (смердючому нежиті), травматичних пошкодженнях нюхового нерва, полипозной риносинусопатії.

Риніт (нежить). Постійне чи періодичне виділення ексудату з носа спостерігається при сінну лихоманку, вазомоторний риніті, назальном поліпозі, гострому риніті вірусної етіології, у разі ураження верхніх дихальних шляхів при кору, природженому сифілісі (сифілітичний нежить новонароджених), туберкульозі, дифтерії носа, при сторонніх тілах, а також як наслідок тривалого використання судинозвужувальних засобів у вигляді крапель в ніс.

Гостро виникає закладеність носа дуже часто супроводжує инфек ційні захворювання верхніх дихальних шляхів, переважно вірусної етіології. В основі виникаючих порушень носового дихання нерідко лежать гіпертрофія і набухання раковин алергічного походження, що супроводжуються рясним відокремлюваним з носа або без такого. Досить поширеною причиною порушень носового дихання є викривлення носової перегородки. Іноді минуща закладеність носа має місце в період місячних або під час вагітності.

Ринорея. Хоча односторонні виділення ексудату з носової порожнини можуть бути викликані сторонніми тілами, необхідно також виключати і можливість ринореї, зумовленої закінченням спинномозкової рідини. Це патологічний стан діагностують при виявленні у виділеннях з порожнини носа барвника (флюоресцеин) або радиофармпрепарата, попередньо введених в спинномозковий канал.

Носова кровотеча. Найпоширенішою причиною носових кровотеч служать подряпини і садна, утворюються при видаленні щільно пристали кірочок біля входу в ніс, що пояснюється багатою венозної мережею судин, що розташовується в цьому місці (Кіссельбаха точка). Незначна кровоточивість з порожнини носа нерідко спостерігається при гострих вірусних респіраторних захворюваннях. Серед більш серйозних захворювань інфекційної природи, які ускладнюються носовими кровотечами, слід згадати черевний тиф, дифтерію носа, коклюш і малярію. Можливими причинами интермиттирующих носових кровотеч є неконтрольована артеріальна гіпертензія, вікарні менструації, геморагічні діатези, справжня поліцитемія, ринолітів, гострі синусити, особливо із залученням до патологічного процесу клітин гратчастого лабіринту і тромбозом гратчастої вени, пухлини носа та придаткових пазух носа, ангіоматоз порожнини носа. Фактором ризику повторних носових кровотеч нерідко виступає прийом аспірину. Іноді при гіповітамінозі С і зниженні рівня протромбіну підвищена кровоточивість проявляється носовими кровотечами. Слід особливо виділити сімейний геморагічний ангіоматоз (телеангіектазії) - синдром Ослера - Ранд - Вебера, який може маніфестувати носовими кровотечами. Встановлення факту повторних носових кровотеч в одній сім'ї, а також кровотечі іншої локалізації досить виразно свідчать на користь даного захворювання.

Фурункульоз носа. Фурункульоз зовнішньої або внутрішньої поверхні носа являє собою захворювання, потенційно загрозливе життя внаслідок можливого тромбозу кавернозного венозного синуса. На ранніх етапах розвитку хвороби досить ефективна антибактеріальна терапія; при цьому перевага віддається антибіотиків, активним відносно золотистого стафілокока, що вводиться у високих дозах (гл. 94). Спочатку антибіотики вводять перорально; однак з розвитком системних проявів захворювання, безумовно, показано парентеральне введення препаратів. Ні в якому разі не слід видавлювати фурункул, так як це може призвести до поширення інфекції під внутрішньочерепні венозні синуси. Не рекомендується також розкривати фурункул за винятком тих випадків, коли його розміри стають надзвичайно великими або ж коли пацієнт починає відчувати нестерпні болі.



Хвороби глотки



Гострий фарингіт. Основною клінічною ознакою гострого фарингіту незалежно від конкретної причини його виникнення є болі в горлі. Причина 60% всіх випадків гострого фарингіту - це вірусні захворювання верхніх дихальних 'шляхів, як правило, супроводжуються дискомфортом або болями в горлі. Гострий фарингіт з урахуванням причини, що його викликала, підрозділяється на наступні три групи: виліковуються інфекції, неізлечіваемие інфекції і захворювання неінфекційного походження (табл. 212-1).

Виразність змін слизової оболонки глотки варіює від помірного почервоніння і ін'єктованість кровоносних судин (при більшості вірусних респіраторних інфекцій) до багряно-червоною гіперемії, плямистих нальотів жовтуватого кольору, гіпертрофії мигдаликів (наприклад, при запаленні, викликаному Streptococcus pyogenes групи А).



Таблиця 212-1. Етіологія фарингіту



I. Інфекційна

А. виліковує

1. Streptococcus pyogenes групи А

2. Hemophilus influenzae

3. H. parainfluenzae

4. Neisseria gonorrhoeae

5. N. meningitidis

6. Corynobacterium diphtheriae

7. Spirochaeta pallida

8. Fusobacterium

9. F. tularensis

10. Candida

11. Cryptococcus

12. Histoplasma

13. Mycoplasma pneumoniae

14. Streptococcus pneumoniae (?)

15. Staphylococcus aureus або грамнегативні бактерії (зазвичай виділяються у хворих з нейтропенією або лікувалися антибіотиками)

16. Chlamydia trachomatis



Б. Неізлечіваемая

1. Первинна (Influenza virus, Rhinovirus, Coxsackievirus A, Epstein-Barr virus, Echovirus, Herpes simplex, Reovirus)

2. Маніфестація системного захворювання (поліомієліт, кір, вітряна віспа, віспа, вірусний гепатит, краснуха, коклюш)



II. Неінфекційна

А. Опік, травматичні ушкодження гострими предметами і т. д.

Б. Інгаляція ирритантов

В. Висушування слизової оболонки глотки (при диханні через рот)

Г. глософарингеальна невралгія

Д. Підгострий тиреоїдит (має тенденцію до затяжного або часто рецидивуючого перебігу, нерідко поєднується з субфебрилитетом)

Е. Психогенная

Ж. Мономіелоцітарний лейкоз

З. Імунодефіцитні стану



Різні і клінічні прояви захворювання - від першіння в горлі до виражених болів, що ускладнюють навіть ковтання слини. Іноді при фарингіті стрептококової етіології в патологічний процес втягуються і язичні мигдалини, що розташовуються по заднебоковой поверхні язика, що супроводжується больовими відчуттями при розмові. Наявність ексудату ще не вказує на специфічну етіологію фарингіту і може спостерігатися при інфекціях, викликаних S. pyogenes, Hemophilus influenzae, H. parainfluenzae (у дітей), Corynobacterium diphtheriae, Streptococcus pneumoniae (рідко), аденовирусом і вірусом Епстайна - Барра. Виразково-некротичне ураження задньої стінки глотки і / або мигдалин характерно для ангіни Плаута - Венсана, фарингеальной туляремії, сифілісу (первинний шанкр), туберкульозу (що розвивається при місцевому ушкодженні слизової оболонки глотки), а також у хворих з імунодефіцитними станами і при агранулоцитозе внаслідок інфекції , спричиненої фузіформнимі бактеріями чи іншої сапрофітної фарингеальной мікрофлорою. Освіта обмежених або поширених плівчастих нальотів також необов'язково вказує на специфічну мікробну етіологію захворювання. Найчастіше даний характер ураження зустрічається при дифтерії зіву, але може спостерігатися і при інфекційному мононуклеозі (вірус Епстайна - Барра), агранулоцитозе, стафилококковом фарингіті, а також внаслідок хімічного, термічного або травматичного пошкодження слизової оболонки глотки.

Нерідко при інфекційному або вірусному фарингіті в процес втягуються мигдалики, що супроводжується їх припухлістю, почервонінням, виділеннями з крипт запального ексудату.

Етіологічна діагностика гострого фарингіту, заснована лише на візуальній оцінці характеру ураження, надзвичайно важка. Втім, іноді локальна симптоматика «видає» природу захворювання: типові плівчасті нальоти і запах з рота характерні для дифтерії, стрептококової інфекції (група А); виразка слизової оболонки і запах з рота вказують на можливість фузобактеріальной інфекції, а неправильної форми білясті нальоти, що покривають виразкові дефекти слизової оболонки, специфічні для кандидозу.

З метою етіологічної діагностики фарингіту і призначення цілеспрямованої антимікробної терапії проводять бактеріологічні дослідження мазків зі слизової оболонки глотки, мигдалин або запального надзвичайно небезпечні. Однак результативність даного діагностичного підходу не є абсолютною. Так, наприклад, лише в 70% випадків вираженого фарингіту, що викликається S. pyogenes, вдається виділити культуру відповідного збудника. Хворим з фарингітом імовірно стрептококової етіології при відсутності культу рального підтвердження слід призначати відповідне лікування, якщо ця форма захворювання досить поширена серед обстеженого населення. При підгострому тиреоїдиті болю в горлі регресують на тлі прийому тиреоїдного гормону або преднізолону. Хворим з гострим фарингіт вірусної етіології якого специфічного антимікробного лікування не призначають.

Гонококовий фарингіт практично завжди розвивається внаслідок орогенітальних контактів. Поширеність цього захворювання у гетеросексуальних чоловіків становить 0,2-1,4%. У чоловіків-гомосексуалістів частота специфічного фарингіту становить 5-25%, у 20% з них одночасно з генітальної інфекцією відзначають ураження глотки. Від 5 до 18% жінок з гонореєю страждають і гонорейним фарингітом, а у 1-3% хворих специфічне запалення слизової оболонки глотки є єдиним проявом захворювання. Болі в горлі, помірні або виражені, спостерігаються лише у 30% хворих, тоді як у решти захворювання протікає клінічно безсимптомно. Оскільки нерідко клінічні ознаки гонококкового фарингіту подібні з такими фарингіту іншої етіології, то особливого значення набувають виділення та ідентифікація Neisseria gonorrhoeae, а також диференціація збудника від інших мікроорганізмів роду Neisseria, що є представниками сапрофітної мікрофлори глотки.

Перітонзіллнрние целюліти і абсцеси. Ця патологія, як правило, є ускладненням гострого фарингіту, етіологічно пов'язаного найчастіше з S. pyogenes і золотистим стафілококом. Захворювання починається зі значного збільшення мигдаликів, гіперемії і набряку піднебінних дужок. Прогресуюче збільшення в розмірах мигдаликів і перітонзіллярний м'яких тканин внаслідок набряку супроводжується звуженням верхніх дихальних шляхів. Хворих турбують озноб, фебрильна лихоманка; в крові відзначається лейкоцитоз. На ранніх стадіях захворювання характеризується як целюліт, але за відсутності антимікробної лікування формується абсцес з ураженням однієї або обох мигдаликів, поверхня яких покривається брудно-білим нальотом. Діагноз встановлюють в ході фізикального обстеження. Своєчасно розпочате (на етапі целюліту) лікування антимікробними засобами може призвести до абортивного течією абсцесу. Якщо ж абсцес вже сформувався, то одного лише антибактеріального лікування виявляється недостатньо. На цій стадії перебігу патологічного процесу, безумовно, показано розтин абсцесу з наступним його дренуванням аж до загоєння.

Парафарінгеального абсцес. Як правило, є ускладненням гострого фарингіту. Первинна або вторинна бактеріальна інвазія однією з мигдаликів може супроводжуватися формуванням інтратонзіллярний абсцесу з набряком і запальною реакцією парафарінгеального простору. Патологічний процес частіше однобічний: уражена мигдалина вибухає до серединної лінії, при цьому хворий відчуває лише дискомфорт або помірну болючість в горлі; однак при натисканні на стороні поразки визначається виражена болючість в області кута нижньої щелепи.
Як правило, хворого турбує лихоманка, в крові виявляється лейкоцитоз. При несвоєчасній діагностиці і пізньому початку лікування запальний процес поширюється через систему тонзіллярних вен на яремну вену, можливий її тромбофлебіт. Останній у свою чергу іноді ускладнюється формуванням поодиноких або множинних метастатичних абсцесів у легенях або сепсисом міндалікового походження, що характеризується високою летальністю. У цьому зв'язку раннє розпізнавання і своєчасне початок терапії до розвитку тромбофлебіту яремної вени сприятимуть локалізації інфекційного процесу і лікуванню.

  Ретрофарінгеальний абсцес. Це захворювання найбільш поширене у дітей у віці до 4 років, оскільки в цьому віці в заковтувальному області ще зберігаються лімфатичні вузли, які при гострому фарингіті можуть бути інфіковані. Дорослі хворіють значно рідше. В останньому випадку до його розвитку привертають гострий отит, риніт, фарингіт, запальний процес в порожнині рота, локальне пошкодження слизової оболонки внаслідок проковтування стороннього тіла, ороендотрахеальной інтубації, ендоскопічної процедури, зовнішнє проникаюче пошкодження, перелом. відповідного відділу хребта, тупа травма шиї. Додатковими сприятливими факторами розвитку цього захворювання служать цукровий діабет, аліментарна дистрофія, імунодефіцитні стани. Вельми серйозним ускладненням ретрофарингеального абсцесу є остеомієліт шийних хребців, у свою чергу ускладнюється формуванням паравертебрального абсцесу. Дане ускладнення етіологічно пов'язують з інфекційним запаленням, викликаним Mycobacterium tuberculosis, піогенними мікроорганізмами і Coccidiodes immitis.

  Пухлини і інші причини тривалих болів в горлі. Іноді у деяких хворих із злоякісними новоутвореннями відзначаються тривалі болі в горлі. При цьому лихоманка аж ніяк не завжди є свідченням мікробної інвазії, але може бути обумовлена ??пирогенной активністю самої пухлини. Карцинома мигдалин - друга за частотою серед всіх пухлин верхніх дихальних шляхів (перше місце займає остеома; див. нижче). Інші типи пухлин, захоплюючих глотку і супроводжуються болями в горлі, - назофарингеального карцинома, множинна мієлома, мієломоноцитарний лейкоз, хвороба Ходжкіна. Солідна пухлина частіше вражає тільки одну мигдалину; при лейкозі спостерігається дифузний фарингіт. Нерідко проведене протипухлинну лікування характеризується появою болю в горлі, відсутніх до цього. Імунодефіцитний стан, обумовлене проведеним протипухлинною лікуванням, може супроводжуватися розвитком мукозиту або інфекційним запаленням, викликаним Aspergillus, Mucor, Actinomyces і Pseudomonas.

  Серед доброякісних причин хронічних болів у горлі розглядають дихання через рот. Більшість осіб похилого віку сплять з відкритим ротом; з'являється внаслідок цього дискомфорт у горлі, як правило, проходить після того, як хворий вип'є трохи рідини. Іншою причиною дихання через рот є утруднення носового дихання внаслідок викривлення носової перегородки. У даній ситуації вираженість клінічних ознак зменшується лише після проведення хірургічної корекції викривленої носової перегородки. Вдихання ирритантов, зокрема тютюнового диму, також може призводити до появи завзятих болів в горлі у злісних курців сигар або трубки. Підгострий тиреоїдит супроводжується вираженими болями в горлі протягом від декількох тижнів до декількох місяців. При цьому хворі нерідко звертаються вперше за медичною допомогою у зв'язку з вираженими проявами фарингіту, і лише в ході подальшого обстеження встановлюється факт запального ураження щитовидної залози. У даній ситуації характерним діагностичною ознакою є виражена болючість в горлі, «сусідить» з незміненою слизовою. У рідкісних випадках тривало існуючі неприємні відчуття в горлі можуть мати психогенне походження. Як виняток описуються окремі спостереження глософарингеальна невралгії, клінічно проявляється вираженими і тривалими болями в горлі.



  Синусити



  Гострі синусити. Збудниками гострих синуситів найчастіше служать S. pneumoniae, S. pyogenes і Н. influenzae. Етіологічна зв'язок синуситів з іншими збудниками частіше відзначається при проведенні імуносупресивної терапії, лікуванні антибактеріальними препаратами, проникаючих пораненнях придаткових пазух носа, локальних пухлинах або васкулітах. Етіологія хронічних синуситів в більшості випадків аналогічна такій гострих синуситів, проте нерідко виділяються мікробні асоціації. Слід підкреслити разом з тим, що при розвитку синуситу нерідко виділяється звична мікрофлора верхніх дихальних шляхів.

  Найчастіше привертає до розвитку гострого гнійного синуситу чинником служить вірусна респіраторна інфекція верхніх дихальних шляхів, яка обумовлює порушення дренажу параназальних синусів і супроводжується локальної хворобливістю, субфебрилитетом, слабкістю. Зазвичай ці симптоми відображають власне вірусну інфекцію. Однак іноді внаслідок бактеріальної суперінфекції може розвинутися гнійний синусит. Основними причинами гострого синуситу є порушення відтоку через отвори придаткових пазух носа або бактеріальна інвазія. Друга по частоті причина гострих гайморитів - захворювання коренів чотирьох верхніх зубів: малого корінного, I і II корінних зубів і зуба мудрості. Травматичні пошкодження стінок пазухи можуть спричинити за собою інфікування фронтальної пазухи, клітин гратчастого лабіринту і подальше запалення. При гранулематозі Вегенера і пухлинах раковин порожнини носа також може з'явитися клінічна картина гострого або хронічного синуситу. У деяких з цих пацієнтів (при приєднанні бактеріальної суперінфекції) основне захворювання може спочатку не бути діагностовано. При цьому характерними є повторні і тривалі епізоди синуситів, рефрактерних до проведеної антибактеріальної терапії, рецидивуючий перебіг синуситів після відміни лікування, що в кінцевому рахунку спонукає до більш ретельного обстеження та виявленню відповідного характеру ураження.

  Діагноз гострого гнійного синуситу ставлять на підставі таких характерних симптомів, як лихоманка, озноб, локальна болючість, що підсилюється при натисненні, закладеність носа, повторні головні болі, що змінюються за інтенсивністю в залежності від положення тіла і возобновляющиеся незабаром після пробудження. Етіологія синуситу встановлюється в ході бактеріологічного дослідження виділень з порожнини носа або вмісту пазухи, одержуваного в ході діагностичної пункції. У тих випадках, коли спостерігається виражена набряклість слизової оболонки раковин, місцево застосовують кокаїн або будь-яке інше судинозвужувальний засіб, що полегшує дренаж запального ексудату з ураженої додаткової пазухи. У разі рентгенологічно підтверджуваного запалення придаткових пазух доцільно провести діагностичну пункцію.

  Перед початком лікування при гострому синуситі бажано виділити та ідентифікувати (у виділеннях з носа або вмісті пазухи) патогенні мікроорганізми, визначити їх чутливість до різних антибактеріальних препаратів. І лише потім призначити адекватну антимікробну терапію (гл. 88).

  Місцево приємним вазоконстріктори використовуються з метою купірувати місцеві симптоми, проте ними не слід зловживати. Хірургічний дренаж показаний у випадках затяжного перебігу синуситу або розвитку внутрішньочерепних ускладнень.

  Фронтальний синусит (фронтит) характеризується болями в проекції лобових пазух. Одночасно можуть спостерігатися набряклість і почервоніння в області чола і верхньої повіки. Характерне посилення болю при натисканні на передню стінку лобової пазухи, особливо у верхневнутреннего кута очниці. При риноскопії перед переднім кінцем верхньої або середньої носової раковини нерідко знаходять гнійне відокремлюване.

  Болі, набряклість і чутливість при натисканні на передню стінку верхньощелепної пазухи - характерні клінічні симптоми гострого гаймориту. Виникає також і зубний біль у відповідній половині верхньої щелепи, що підсилюється при жуванні. При передній риноскопії виявляють гнійне виділення, що випливає з-під середньої раковини.

  Клінічні прояви етмоїдити характеризуються хворобливістю в області кореня носа, перенісся, головними болями лобової локалізації, почервонінням шкіри і хворобливістю при натисканні в області перенісся і нижнього краю очної щілини. При риноскопії в разі поразки передніх клітин гратчастого лабіринту запальнийексудат виділяється з середнього носового ходу, при ураженні задніх - з верхнього носового ходу. Однак у більшості випадків зважаючи запалення і передніх, і задніх клітин гратчастого лабіринту гній виділяється і в області середнього, і в області верхнього носових ходів.

  При гострому запаленні основної пазухи (гострий сфеноїдит) з'являються болі в потилиці, тім'яної області, в області соскоподібного відростка (при інтактною барабанної перетинки), посилюються при натисканні. Іноді спостерігається лінійне почервоніння шкіри по ходу виличної дуги внаслідок залучення в патологічний процес верхньощелепної гілки трійчастого нерва.

  До числа рідкісних ускладнень гострого фронтита відноситься остеомієліт лобової кістки, що характеризується лихоманкою, ознобом, лейкоцитозом, холодним, блідим набряком лобової частини голови на стороні поразки (так звана пухлина Потта). При залученні в процес кісткової тканини у хворих з гострим етмоїдитом може спостерігатися одно-або двосторонній екзофтальм. Причиною даного патологічного стану служить асептичне або гнійне запалення очноямкову клітковини, обумовлене в свою чергу «симпатическим» запаленням чи перфорацією папірусному платівки - латеральної стінки гратчастого лабіринту і внутрішньої стінки очниці. Порушення венозного відтоку з очниці може стати причиною крововиливу в сітківку. Наслідком интракраниального поширення запального процесу через вени губчастої речовини кісток склепіння черепа є менінгіт, тромбоз поверхневих церебральних вен або кавернозного і сагиттального венозних синусів, парез (параліч) черепних нервів і екстрадуральний абсцес.

  Ще одне можливе ускладнення гнійного синуситу (частіше фронтіта) - бактеріальний менінгіт, що супроводжується остеомієлітом кісток черепа, субдуральним або внутрішньомозковими абсцесами. Раптове погіршення стану хворого, що виявляється судомами, гемиплегией і афазією на тлі стерпного гострого фронтита, свідчить про субдуральному абсцесі з тромбофлебітом сагиттального синуса або поверхневої церебральної вени. Гострий етмоїдит може ускладнитися паралічем III пари черепних нервів внаслідок поширення запального процесу на синуси твердої мозкової оболонки або профузного носової кровотечі на грунті тромбозу етмоідальние вен з виливом крові в клітини гратчастого лабіринту і подальшим її тромбозірованіем. Хронічний або рецидивуючий гнійний синусит може стати причиною бронхоектазів. Рідко зустрічається патологічний стан, що характеризується наявністю хронічного синуситу, бронхоектазів і зворотним розташуванням внутрішніх органів, описується як синдром Картагенера. Для даної категорії пацієнтів характерні порушення мукоциліарного кліренсу дистальних повітроносних шляхів - так званий синдром нерухомих війок; крім цього, у пацієнтів чоловічої статі спостерігається зниження рухової активності сперматозоїдів, тоді як їх число залишається нормальним.

  Хронічні синусити. Вельми складно встановити діагноз хронічного синуситу в відсутність анамнестичних вказівок на повторні епізоди гострого гнійного запалення придаткових пазух носа. Більшість хворих скаржаться на головні болі переважно лобної локалізації, закладеність носа і болючість при натисканні в проекції відповідних придаткових пазух носа. При рентгенографії придаткових пазух носа, як правило, відзначають потовщення слизової оболонки. При бактеріологічних дослідженнях виділень з порожнини носа зазвичай не вдається виділити культуру патогенних мікроорганізмів. У більшості випадків в основі хронічного синуситу лежить алергічне запалення слизової оболонки; в подібних клінічних ситуаціях виразний терапевтичний ефект спостерігається при призначенні вазо констриктор интраназально та проведенні специфічного протиалергічного лікування.
 Нерідко зазначені вище клінічні прояви обумовлюються вдиханням дратівливих пилів, газів, тютюнового диму.

  Пухлини придаткових пазух носа. Найбільш поширена доброякісна пухлина придаткових пазух носа - остеома. При цьому у 50% хворих вражена лобова пазуха, у 40% - клітини гратчастого лабіринту і у 10% - верхньощелепна і основна пазухи. Злоякісні новоутворення придаткових пазух носа представлені карциномою верхньощелепної пазухи, саркомою, лімфомою Беркітта, мієломою і аденокарциномою. Меланома порожнини носа внаслідок інвазивного росту може поширюватися і на додаткові пазухи. Іноді пухлини, первинно локалізуються в придаткових пазухах, можуть поширюватися в порожнину носа, викликаючи її обструкцію і створюючи труднощі у визначенні первинної локалізації новоутворення (додаткові пазухи або порожнину носа). Припустити можливість пухлинного ураження придаткових пазух носа можна у хворих з повторними гострими синусити чи з хронічними синусити, що супроводжуються рецидивуючими носовими кровотечами, навіть у тому випадку, якщо у виділеннях з порожнини носа не виділені патогенні мікроорганізми.



  Хвороби гортані



  Клінічні прояви хвороб гортані. Виділяються три основні причини хвороб гортані: 1) інтраларінгеальние пошкодження; 2) екстраларінгеальние патологічні процеси, що зумовлюють здавлення гортані або нервів, іннервують голосові зв'язки; 3) місцеві або дифузні ураження нервової системи із залученням до патологічного процесу нервів, іннервують голосові зв'язки. Їх перелік представлений в табл. 212-2.



  Таблиця 212-2. Диференціальний діагноз при захриплості та інших клінічних проявах ураження гортані

  I. Інтраларінгеальние захворювання

  А. Інфекційного походження

  Риніт

  Вірусний ларингіт

  Інфекція, зумовлена ??Hemophilus influenzae

  Мембранозний ларингіт

  Дифтерія гортані

  Інфекція, зумовлена ??Herpes simplex

  Актиномікоз

  Кандидоз

  Бластомікоз

  Гістоплазмоз

  Туберкульоз (ульцерогенний)

  Лепра

  Сифіліс (вторинний; перихондрит, гуммозная інфільтрація)

  Інфекція, обсловленная Mycoplasma pneumoniae гельмінтних інвазія (Syngamus laryngeus)



  Б. неінфекційного походження

  Травма (набряк або гематома)

  Вузлики на голосових зв'язках (вузлики співаків)

  Папіломатоз голосових зв'язок

  Пахідермії голосових зв'язок

  Інгаляція тютюнового диму, дратівливих газів, термічний опік гортані

  Лейкоплакия голосових зв'язок

  Ревматоїдний артрит (з ураженням перстнечерпаловидной суглобів)

  Хронічний алкоголізм

  Доброякісні пухлини гортані

  Рак гортані

  Сторонні тіла гортані



  II. Екстраларінгеальние захворювання

  А. Охриплість, обумовлена ??здавленням гортані і порушенням руху голосових зв'язок; набряк гортані внаслідок порушень венозного або лімфатичного відтоку; пошкодження гортанного нерва з розвитком парезу або паралічу голосових зв'язок

  Крововилив та / або набряк внаслідок травми, різкою тракції шиї, тиреоїдектомії, трахеостомии, як ускладнення прескаленних біопсії

  Пухлини гортанний частини глотки (гіпофарінксом)

  Пухлини каротидного тіла; тромбофлебіт в області цибулини яремної вени

  Б. Місцеві або системні захворювання, що локалізуються за межами шиї; захриплість внаслідок здавлення ларингеального нерва на всьому його протязі за межами шиї; параліч або парез голосових зв'язок як прояв системного неврологічного захворювання

  1. Локальні порушення [бактеріальний менінгіт; сифілітичний менінговаскуліт; інфекційний мононуклеоз (із збільшенням лімфатичних вузлів середостіння); ангіоневротичний набряк; мітральний стеноз (з дилатацією легеневого стовбура); аневризма дуги аорти, сонної або безіменній артерій; лігування боталлова (артеріального) протоки; новоутворення середостіння; пухлини паращитовидних залоз; рецидивуючий поліхондріт; новоутворення мозкових оболонок; перелом основи черепа; рак щитовидної залози; зоб (струма)]

  2. Системні порушення [дифтерія (периферичний неврит); поліомієліт (бульбарний); інфекційний мононуклеоз (з ураженням нервової системи); оперізуючий герпес; муковісцидоз; мікседема; акромегалія; гранулематоз Вегенера; системний червоний вовчак; діабетична нейропатія; отруєння ртуттю, свинцем, миш'яком, ботулінічним токсинами]



  Осиплий (хрипкий) голос - найбільш часто зустрічається симптом при захворюваннях гортані. До числа етіологічних чинників цього патологічного стану відносяться запальні, незапальні процеси і функціональні розлади (істерична афонія). Хоча осиплість голосу, частіше викликається інфекційним запаленням, досить швидкоплинна, проте нерідкі клінічні ситуації, що характеризуються тривалим перебігом. До числа часто зустрічаються ознак ураження гортані відноситься також кашель, больовий синдром спостерігається рідше, а такі патологічні прояви, як стридор і задишка, описуються як казуїстика. Однак коли останні присутні в картині захворювання, то це свідчить про швидко прогресуючої обструкції верхніх дихальних шляхів. При цьому обструкція верхніх дихальних шляхів може бути наслідком не тільки інтраларінгеального ураження або здавлення гортані ззовні, а й паралічу обох голосових зв'язок. Конкретну причину ларингеальной обструкції встановлюють в ході прямого і непрямого обстеження гортані. Воно, безумовно, показане у всіх випадках, коли симптоми обструкції гортані зберігаються протягом 2-3 тижнів. Однак у випадку стрімкого наростання симптомів ларингеальной обструкції показані негайна ларингоскопія і проведення при необхідності трахеостомії.

  Епіглоттіт (гостре запалення надгортанника). Найчастіше діагностується у дітей, ніж у дорослих. Клінічні прояви захворювання і результати бактеріологічного дослідження істотно різняться залежно від віку пацієнтів. Чоловіки хворіють в 3 рази частіше, ніж жінки. Предрасполо гающим факторами є множинна мієлома, хвороба Ходжкіна, мієломоноцитарний лейкоз, бластомікоз гортані та інші захворювання, що супроводжуються імунодефіцитними станами. Збудниками епіглотиту є Н. influenzae, H. parainfluenzae, S. pneumoniae, S. pyogenes, «нормальна» мікрофлора; іноді при первинному бластомікозі гортані запалення може поширюватися і на надгортанник. У 50% хворих з епіглотитом реєструється транзиторна бактеріємія. Клінічні прояви епіглотиту у дорослих відрізняються від таких у дітей. Болі в горлі характерні практично для всіх хворих. Далі з порядку спадання частотою слідують лихоманка (80%), задишка, дисфагія і осиплість голосу (близько 15%). Об'єктивні ознаки фарингіту і болючість при пальпації шиї зустрічаються відносно рідко. Абсцес надгортанника розвивається у 12% хворих. При ларингоскопії відзначаються набряклість і гіперемія надгортанника, значно виступає в просвіт нижньої частини глотки. Діагноз підтверджується в ході многопроекціонной рентгенографії шиї. Безумовно, показана антимікробна терапія, вибір якої здійснюється за результатами бактеріологічного дослідження. У разі прогресування задишки і наростання явищ ларингеальной обструкції в екстреному порядку здійснюється трахеостомия.

  Грибковий ларингіт. Рідко зустрічається захворювання, що викликається грибами роду Candida, якому більшою мірою схильні пацієнти з імунодефіцитними станами або одержують антибіотикотерапію. Оскільки кандидозний ларингіт закономірно асоціюється з грибковим ураженням стравоходу, у випадках діагностики кандидозного езофагіту показано проведення ларингоскопії. Для даного захворювання осиплість голосу нехарактерна. У разі відсутності специфічного антигрибкової лікування результатом кандидозного ларингіту може з'явитися рубцевий стеноз гортані.

  Ще дві грибкові інфеціі Histoplasma capsulatum і Blastomyces dermatidis можуть зумовити розвиток хронічного ларингіту. Для цих форм грибкового запалення гортані характерні осиплість голосу, задишка, дисфагія, обструкція верхніх дихальних шляхів, іноді кровохаркання. Характерно виразково-некротичні ураження слизової оболонки гортані, що може стати причиною кровотечі.

  Туберкульоз гортані. Незважаючи на зниження захворюваності на туберкульоз в наші дні, ларингіт, викликаний Mycobacterium tuberculosis, зберігає клінічну актуальність. Симптоматология туберкульозного ларингіту протягом 40 років піддалася відомому патоморфозу. Частіше стали хворіти чоловіки середнього і літнього віку (50-59 років), чоловіки в цілому хворіють частіше, ніж жінки (3:1); нерідко специфічне ураження гортані спостерігається в відсутність клініко-рентгенологічних ознак легеневого туберкульозу. Осиплість голосу відноситься до числа найбільш частих проявів туберкульозного ларингіту. Досить характерне в минулому виразкові ураження задньої частини голосових зв'язок в даний час зустрічається відносно рідко. У цілому ж голосові зв'язки втягуються в патологічний процес в 50% випадків, відносно часто також ураження помилкових голосових зв'язок і гортанних (морганіевих) шлуночків. Іноді, однак, спостерігаються лише гіперемія і набряк слизової, що може служити причиною помилкової діагностики неспецифічного ларингіту.

  Ларингіт, викликаний Syngamosis laryngeus. Цей гельмінтоз поширений в країнах Карибського басейну, в Бразилії та на Філіппінах. Переносниками паразита служать домашні та дикі птахи, велика рогата худоба. Зараження відбувається інгаляційним шляхом з фіксацією гельмінта на слизовій оболонці гортані, глотки або трахеї. Клінічно захворювання проявляється пароксизмальним непродуктивним кашлем, зрідка супроводжується кровохарканням, почуттям першіння в гортані. Діагноз встановлюється при виявленні в промивних водах бронхів яєць гельмінтів. Специфічне лікування відсутнє. Зазвичай після відкашлювання з верхніх дихальних шляхів видаляються яйця і зрілі форми паразита.

  Сторонні тіла гортані. Зазвичай аспірація чужорідного тіла характеризується гостро розвивається клінічною симптоматикою. З'являються «пронизують» болю в горлі, ларингоспазм. Внаслідок набряку слизової оболонки гортані приєднується швидко прогресуюча задишка. Часто змінюється і фонация.

  Якщо Аспірувати чужорідне тіло виявилося гострим (наприклад, куряча кістка), але досить швидко може розвинутися набряк верхніх дихальних шляхів, що супроводжується наростаючою задишкою. У разі перфорації стінки гортані приєднується інфекційне запалення м'яких тканин шиї або медіастиніт. При підозрі на аспірацію стороннього тіла гортані необхідно екстрене обстеження (непряма або пряма ларингоскопія).

  Рак гортані. Ця форма злоякісного новоутворення діагностується переважно в осіб похилого віку (близько 60 років), частіше у чоловіків, ніж у жінок. Рак гортані поділяється на два типи: «внутрішній» (рак передодня і голосових зв'язок) і «зовнішній» (рак подскладочного відділу). Охриплість відноситься до дебютним ознаками «внутрішнього» раку гортані, що діагностується в 70% випадків. Навпаки, при «зовнішньому» раку цей симптом з'являється порівняно пізно (при проростанні пухлини в голосову складку). Лікування хірургічне. Виняток становить локальна форма новоутворення з ураженням лише середньої третини голосових зв'язок, коли з успіхом використовується променева терапія. Однак у більшості випадків виконується тотальна або парціальна ларінгектомія. При поширенні пухлини на надгортанник і / або помилкові голосові зв'язки перевага віддається парціальної ларінгектоміі (вище голосової щілини), оскільки в цьому випадку вдається зберегти голосову функцію, а сама по собі операція характеризується значною терапевтичною ефективністю. У деяких хворих кращих результатів вдається добитися при використанні передопераційного опромінення гортані і регіонарних лімфатичних вузлів. Більш ніж у 80% випадків за умови ранньої діагностики і лікування вдається досягти лікування. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "ХВОРОБИ верхніх дихальних шляхів"
  1.  Специфічні протибактерійні препарати
      Пеніциліни На підставі противобактериальной активності пеніциліни можуть бути легко поділені на декілька класів. Склади окремих груп можуть частково збігатися, але всередині групи відмінності обумовлені скоріше фармакологічними, ніж клінічними властивостями. Природні пеніциліни. До представників цього класу пеніцилінів відносяться пеніцилін G і пеніцилін V. Пеніцилін G
  2.  Хвороби верхніх дихальних шляхів
      Риніт (rhinitis) - запалення слизової оболонки і підслизового шару носа, а у важких випадках ураження сальних залоз і лімфатичних фолікулів навколо носа. Залежно від походження риніти бувають первинними і вторинними, від перебігу - гострими і хронічними, від характеру запального процесу - катаральними, гнійними, крупозна і фолікулярними. Хворіють усі види тварин. Етіологія.
  3. Р
      + + + Рабдовіруси (Rhabdoviridae), пестівіруси, сімейства вірусів, що містять однонитчатим несегментірованной РНК лінійної форми; молекулярна маса 3,5-4,6 X 106 дальтон. Віріони пулевідной форми, їх діаметр близько 70 нм, довжиною від 140 до 230 нм, мають мембраноподобная оболонкою, формуються в цитоплазмі брунькуванням з клітинних мембран. Вірус чутливий до дії жірорастворітелей,
  4.  ХВОРОБИ ОРГАНІВ ДИХАННЯ
      У собак ці хвороби самостійно розвиваються дуже рідко, ймовірно, через видовий резистентності. Якщо виникають, то бронхіти і бронхопневмонії в перші роки життя як ускладнення специфічних інфекцій, в більш старшому віці як ускладнення хвороб серця, печінки, нирок та ін Хвороби органів дихання (виключаючи хвороби верхніх дихальних шляхів) до деякої міри є індикатором,
  5.  Сутність, мета і принципи загартовування
      Загартовування варто розглядати як найважливішу складову частину фізичного виховання дітей. Кращими засобами загартовування є природні сили природи: повітря, сонце і вода. Під загартовуванням розуміють підвищення опірності організму головним чином низьких температур, оскільки у виникненні ряду захворювань відіграє важливу роль охолодження організму (хвороби верхніх дихальних
  6.  КЛАСИФІКАЦІЯ бронхоектазом
      (А.І.Борохов, Н.Р.Палеев, 1990) 1. За походженням: 1.1. Первинні (вроджені кісти) бронхоектази. 1.1.1. Одиночні (солітарні). 1.1.2. Множинні. l .. l-З.Кістозное легке. 1.2. Вторинні (придбані) бронхоектази. 2. За формою розширення бронхів: 2.1. Циліндричні. 2.2. Мішечкуваті. 2.3. Веретеноподібні. 2.4. Змішані. 3. По важкості перебігу
  7.  ХВОРОБА (СИНДРОМ) Шегрена
      Поєднання сухого кератокон'юнктивіту, ксеростомии та хронічного поліартриту було настільки детально описано шведським офтальмологом Шегреном (Шегрен, 1933), що незабаром привернуло увагу клініцистів різних країн до цього дуже своєрідного клінічного феномену, хоча поодинокі спостереження подібної тріади або окремих проявів секреторною залозистої недостатності описувалися і раніше. За
  8.  КЛІНІЧНА КАРТИНА БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ
      Основною клінічною ознакою бронхіальної астми є напад експіраторной задишки внаслідок оборотної генералізованою обструкції дихальних шляхів в результаті бронхоспазму, набряку слизової оболонки бронхів і гіперсекреції бронхіальної слизу. У розвитку нападу ядухи прийнято розрізняти три періоди: I. Період провісників або продромальний період характеризується появою
  9.  ДЕСТРУКТИВНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ
      Розрізняють три основні клініко-морфологічні форми: абсцес, гангренозний абсцес і гангрену легені. Абсцесом легені називається більш-менш обмежена порожнина, що формується в результаті гнійного розплавлення легеневої паренхіми. Гангрена легені являє собою значно більш важкий патологічний стан, що відрізняється поширеним некрозом і іхо-розное розпадом ураженої
  10.  КЛАСИФІКАЦІЯ ЛЕГЕНЕВИХ ГІПЕРТЕНЗІЙ
      Первинна легенева гіпертензія Первинна легенева гіпертензія (ПЛГ) - захворювання неясної етіології, критеріями діагностики якого є наступні ознаки за М. Riedel і J. Widimsky (1987): 1. Підвищення тиску в легеневій стовбурі і нормальний тиск заклинювання. 2. Відсутність захворювань серця і легенів. 3. Відсутність локальних аномалій легеневих судин за даними
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека