Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаВнутрішні хвороби
« Попередня Наступна »
Т . Р.Харрісон. Внутрішні хвороби Частина 2, 1992 - перейти до змісту підручника

ХВОРОБИ насінники

Цжеймс Е. Гріффін Ш, Джин Д. Вілсон (James Е. Griffin Ш, Jean D. Wilson)





У сім'яниках утворюються сперматозоїди і стероїдні гормони, що регулюють статеве життя особин чоловічої статі. Обидві ці функції контролюються включає механізмом зворотного зв'язку з боку гіпоталамо-гіпофізарної системи, так що биосинтетические процеси в яєчках і їх регуляція подібні з такими в яєчниках і надниркових залозах. Під впливом тестікулярних гормонів формується чоловічий фенотип в процесі ембріогенезу. Функція ембріональних яєчок і патологія, що обумовлюється порушенням тестикулярной функції в процесі ембріогенезу, обговорюються в гол. 333.



Фізіологія і регуляція функції яєчок



Яєчка складаються з системи сперматогенних канальців, де утворюються і транспортуються сперматозоїди, і скупчень інтерстиціальних клітин, або клітин Лейдіга, які виробляють андрогенні стероїди.



Клітини Лейдіга



Синтез тестостерону. Біохімічні реакції перетворення стерину, що містить 27 вуглецевих стероатомов, - холестерину - в андрогени і естрогени показані на рис. 330-1. Холестерин в клітці Лейдіга може або синтезуватися de novo, або вступати до неї з ліпопротеїдів плазми. Холестерин перетворюється на тестостерон під впливом п'яти ферментів або ферментних комплексів. При цьому бічний ланцюг холестерину відщеплюється в два етапи, що призводить до зменшення розміру молекули (з 27 вуглецевих атомів до 19), а кільце А стероїду набуває? 4-З-кето-конфігурацію. Згаданими п'ятьма ферментами є 20,22-десмолази, комплекс З?-гідроксістероіддегідрогенази-? 4,5-ізомераза, 17?-гидроксилаза, 17,20-десмолазаі 17?-гідроксістероіддегідрогенази. Перші чотири ферменту містяться і в наднирниках.

Реакція, що обмежує швидкість синтезу тестостерону, - це перетворення холестерину в прегненолон під дією 20,22-десмолази. Лютеїнізуючий гормон (ЛГ) гіпофіза регулює активність цього ферменту, а також інших, що у біосинтезі тестостерону. У клітці Лейдіга синтезуються в невеликих кількостях і інші стероїди, включаючи естрадіол.

Секреція і транспорт тестостерону. У нормі в сім'яниках міститься лише близько 0,02 мг тестостерону. Тому , щоб забезпечити добову секрецію в плазму в середньому 5-6 мг гормону (що характерно для здорового молодого чоловіка), ця кількість повинна повністю оновлюватися приблизно 200 разів на добу (рис. 330-2). Тестостерон в плазмі транспортують зв'язуючі білки, головним чином альбумін і специфічний транспортний білок - тестостеронсвязивающій глобулін (ТеСГ). Пов'язана і незв'язана фракції гормону в плазмі знаходяться в динамічній рівновазі, причому на частку вільної фракції припадає приблизно 1-3% загальної кількості гормону. Та частка присутнього в крові тестостерону, яка може надходити в тканини, приблизно дорівнює сумі вільної і пов'язаної з альбуміном фракцій, тобто у здорової людини - близько 40-45% загального вмісту тестостерону в плазмі.







Рис. 330-1. Шляхи утворення андрогенів в яєчках і перетворення андрогенів в інші активні гормони в периферичних тканинах.



Периферичний метаболізм андрогенів. Тестостерон-це циркулює в крові попередник (або прогормон), службовець для утворення двох інших активних метаболітів, які опосередковує багато фізіологічні процеси , що лежать в основі ефекту андрогенів (див. рис. 330-1). З одного боку, тестостерон може відновлюватися в 5?-положенні з утворенням дигідротестостерону, який і зумовлює багато диференціювальні, ростові і функціональні зрушення, характерні для розвитку особин за чоловічим типом і для вірилізації. У особин обох статей присутні в крові андрогени можуть також перетворюватися в периферичних тканинах в естрогени. Таким чином, фізіологічні ефекти тестостерону відображають поєднане вплив самого тестостерону і активних андрогенних і естрогенних його метаболітів. Крім того, у здорових чоловіків невеликі кількості естрадіолу і дигидротестостерона секретируются семенникамі, а також утворюються із слабкого надпочечникового андрогену - андростендиона.

Кількісні співвідношення між циркулюючими в крові андрогенами і утворюються естрогенами у здорового молодого чоловіка показані схематично на рис. 330-2. Швидкість продукції тестостерону і андростендіону в середньому становить відповідно 6 і 3 мг / добу. Всю продукцію естрону (в середньому 66 мкг / добу) можна віднести за рахунок







Рис. 330-2. Продукція андрогенів і естрогенів у здорового молодого чоловіка .

У верхніх квадратах вказана середня продукція андростендиона і тестостерону, а в нижніх - середня добова продукція естрону та естрадіолу. Естрогени утворюються шляхом ароматизації (квадратні дужки) поза залози або безпосередньо секретируются яєчками. Вертикальні стрілки відображають швидкості ароматизації андрогенів поза залози, а горизонтальні - взаємоперетворенням андрогенів і естрогенів під дією 17?-гідроксістероіддегідрогенази. Таким чином, естрадіол утворюється з тестостерону плазми, з естрону і в результаті прямої секреції яєчками. (З Р. С. MacDonald et al.)



Рис. 330-3. Регуляція освіти тестостерону і сперматозоїдів лютеїнізуючим (ЛГ) і фоллікулостімулірующим гормоном (ФСГ). Позначення: Х - холестерин, Т - тестостерон.



його утворення з циркулюючих в крові попередників. Середня швидкість продукції естрадіолу - приблизно 45 мкг / добу; близько 35% цієї кількості утворюється з тестостерону крові, 50% - із слабкого естрогену естрону і 15%) безпосередньо секретується в кров семенникамі. При підвищенні рівня гонадотропінів кількість естрадіолу , секретируемого семенникамі, збільшується.

Відновлені в 5?-положенні і естрогенні метаболіти можуть надавати місцеве (паракринное) дія в тих тканинах, де вони утворюються, або потрапляти в кров і діяти як гормони на інші тканини . Дигідротестостерон крові утворюється головним чином в тканинах-мішенях для андрогенів, тоді як естрогени утворюються в багатьох тканинах, особливо в жировій. Загальна швидкість утворення естрогенів поза ендокринних залоз зростає із збільшенням маси жирової тканини і з віком.

Вміщені в плазмі тестостерон і його активні метаболіти інактивуються в печінці і виводяться з організму переважно з сечею; приблизно половина їх кількості, оновлюваного протягом доби, екскретується у складі 17-кетостероїдів сечі (в основному у вигляді андростерона і етіохоланолону), а інша частина виводиться у вигляді полярних сполук (діоли, тріоли і кон'югати).

Гонадотропная регуляція і секреція тестостерону. Секреція тестостерону регулюється гіпофізарний ЛГ (рис. 330-3). (Подробиці функції гіпофіза см. в гол. 321.) Секрецію тестостерону може підвищувати також фолікулостимулюючий гормон (ФСГ), стимулюючи, ймовірно, дозрівання клітин Лейдіга. У свою чергу тестостерон регулює чутливість гіпофізу до гіпоталамічне ліберинів - рилізинг-гормону лютеїнізуючого гормону (ЛГРГ). Хоча в гіпофізі тестостерон може перетворюватися в дигідротестостерон і естрогени, але головним регулятором секреції гонадотропінів служить все ж сам тестостерон. Він впливає також на центральну нервову систему, сповільнюючи освіту або секрецію ЛГРГ і зменшуючи частоту імпульсів його секреції. У звичайних умовах процес секреції ЛГ дуже чутливий до впливу тестостерону за механізмом зворотного зв'язку: повне придушення секреції ЛГ відбувається при введенні вже таких кількостей екзогенного андрогену, які приблизно рівні його добової продукції (близько 6 мг). Однак при тривалому підвищенні рівня ЛГ в плазмі (як це спостерігається при тестикулярной недостатності) знижується чутливість гіпофіза до регулюючого дії екзогенного андрогену по механізмом негативного зворотного зв'язку.







Рис, 330-4. Добовий профіль концентрації Л Г і тестостерону в плазмі крові здорового чоловіка (відбір проб кожні 20 хв). (З Griffin a. Wilson, 1980.)









Рис. 330-5. Сучасні уявлення про дію андрогенів.

Позначення: Т - тестостерон, Д - дигідротестостерон, Е - естрадіол, Р - рецепторний білок, Р '- трансформований рецепторний білок, Л Г - лютеїнізуючий гормон, 5а-Ред - 5і-редуктаза.





Ні концентрація тестостерону, ні рівень ЛГ в плазмі не залишаються постійними; для них характерні імпульсні коливання, що відображає зміни швидкості секреції цих гормонів (рис. 330-4). Різкі викиди Л Г і тестостерону у сні свідчать про початок статевого дозрівання у хлопчиків. У літніх чоловіків добові коливання амплітуди секреторних імпульсів ЛГ і тестостерону згладжуються; максимальна концентрація цих гормонів вранці лише на 10-15% перевищує їх рівень в інший час доби.

Дія андрогенів. Основні функції андрогенів полягають у регуляції секреції гонадотропінів, формуванні чоловічого фенотипу в процесі статевого диференціювання та індукції статевого дозрівання з подальшим підтриманням діяльності статевих органів . Клітинні механізми, за допомогою яких здійснюються ці функції андрогенів, схематично представлені на рис. 330-5. Тестостерон (Т) проникає в клітину шляхом пасивної дифузії. Усередині клітини він може перетворюватися в дигідротестостерон (Д) під дією ферменту 5?-редуктази. Потім Т або Д зв'язуються з цитозольним білком - рецептором андрогенів (Р). гормонрецепторную комплекс (ТР або ДР) трансформується таким чином, що набуває здатність зв'язуватися з ДНК (ТР 'або ДР') і транслоціруется в ядро, де і прикріплюється до специфічних ділянок хромосом . В результаті утворюється нова інформаційна РНК і в цитоплазмі клітини з'являється новий білок.

Хоча тестостерон і дигідротестостерон взаємодіють з одними і тими ж рецепторами, фізіологічна роль їх неоднакова. Комплекс тестостерон-рецептор регулює секрецію гонадотропінів, а також обумовлює фазу стимуляції вольфових проток в процесі статевого диференціювання (див. гл. 333). Комплекс же дигідротестостерон-рецептор визначає зовнішню вірилізацію під час ембріогенезу і основну частину андрогенного дії при статевому дозріванні і статевого життя дорослого чоловіка, включаючи ініціацію і підтримка сперматогенезу. Механізм розмежування цих функцій тестостерону і дигідротестостерону невідомий. Невідомі також механізми, за допомогою яких естрогени посилюють або блокують впливу андрогенів. Припускають, що дія естрадіолу опосередковується механізмом, аналогічним такому для андрогенів, але із залученням свого власного рецепторного білка (див. гл. 331).

Насіннєві канальці і сперматогенез

Нормальна функція насіннєвихканальців залежить як від впливу гіпофіза, так і від активності прилеглих клітин Лейдіга; для запуску і підтримки нормального сперматогенезу необхідні і ФСГ, і андрогени (див. рис. 330-3). ФСГ діє в основному на клітини Сертолі в насінних канальцях. Останні містять також специфічні рецептори андрогенів. Андрогени, мабуть, потрібні для початкової стадії сперматогенезу, тоді як ФСГ - для кінцевих стадій розвитку сперматид . У здорової дорослої чоловіка цей механізм забезпечує утворення більш 200 млн сперматозоїдів на добу.

Клітка Сертоли не здатна синтезувати стероїдні гормони de novo, і її активність визначається тестостероном, дифундують в неї з сусідніх клітин Лейдіга. В сертоліевим клітинах, однак, тестостерон перетворюється в естрадіол і дигідротестостерон. Насіннєві канальці виробляють також пептидний гормон ингибин, який регулює секрецію ФСГ гіпоталамо-гіпофізарної системою (див. рис. 330-3). Неясно, чи є ингибин головним фізіологічним регулятором ФСГ; тестостерон і естрадіол також можуть інгібувати секрецію ФСГ, а змінивши частоту імпульсів ЛГРГ, можна вибірково підвищити секрецію ФСГ.

Складна система, в якій функцію сім'яників регулюють два гормону гіпофіза, створює дуже точний механізм подвійного контролю, де рівень тестостерону в плазмі та утворення сперматозоїдів надають зворотний вплив на гіпоталамо-гіпофізарну систему, регулюючи швидкості власної продукції (див. рис. 330-3).





Оцінка тестикулярной функції



Функція клітин Лейдіга



Дані анамнезу та обстеження. Для того щоб оцінити функції клітин Лейдіга і андрогенний статус, необхідно з'ясувати, чи немає у новонародженого вад розвитку сечостатевих шляхів, визначити ступінь статевого дозрівання в пубертатному віці, швидкість росту бороди та інтенсивність лібідо в момент обстеження, силу та енергію статевої функції. Недостатність функції клітин Лейдіга або дії андрогенів в період ембріогенезу може проявлятися наявністю гипоспадии, крипторхізму або мікрофаллоса. Якщо недостатність клітин Лейдіга спостерігається до пубертатного віку, статевого дозрівання не відбувається і у людини з'являються ознаки , що об'єднуються терміном «синдром» (відсутність волосся на тілі, поганий розвиток скелетної мускулатури, а також незарощення епіфізарних щілин), в результаті чого розмах рук більше ніж на 2 см перевищує зростання, а довжина нижньої частини тіла (від п'ят до лобка) більш ніж на 2 см перевищує довжину верхньої частини (від лобка до маківки). Якщо недостатність функції клітин Лейдіга виникла після статевого дозрівання, то необхідно провести відповідні лабораторні дослідження. Досить часто зниження статевої функції спостерігається у дорослих чоловіків і може бути обумовлено неендокріннимі факторами. Друга причина - це те, що одні функції, які формуються за обов'язкової участі андрогенів, надалі не змінюються навіть при недостатності клітин Лейдіга, а інші, які в таких умовах зрештою загасають, можуть регресувати дуже повільно, Наприклад, ослаблення зростання бороди відбувається так повільно, що людина протягом багатьох місяців і навіть років продовжує голитися так само часто.

  Вміст тестостерону і дигідротестостерону в плазмі крові. Вміст тестостерону в плазмі визначають за допомогою специфічного радиоиммунологического методу. Тестостерон викидається в плазму імпульсами кожні 60-90 хв (див. рис. 330-4). Тому результат разового визначення відхиляється від істинного середнього рівня на ± 20% тільки протягом Уд сут. Для отримання більш точного уявлення про середньої концентрації гормону треба взяти три проби з інтервалами в 15-20 хв. Проби необов'язково аналізувати окремо; можна провести одне визначення в Аліквоту з трьох об'єднаних проб. Вміст тестостерону в плазмі крові здорових дорослих чоловіків коливається від 300 до 1000 нг% (3000-10 000 нг / л). Воно дещо змінюється протягом доби і в різний час року, але ці коливання не настільки великі, як вміст кортизолу в плазмі, і не мають значення для звичайного клінічного дослідження. Вміст тестостерону в плазмі, як правило, корелює зі швидкістю його секреції, яка визначається шляхом інфузії міченого гормону. Іноді для правильної інтерпретації результатів визначення загального рівня тестостерону в плазмі потрібно знати концентрацію ТеСГ. Її визначають або щодо зв'язування радіоактивного андрогену, або за допомогою специфічного радиоиммунологического методу.

  У препубертатном віці вміст тестостерону в плазмі крові хлопчиків статистично вище, ніж у дівчаток, але в обох випадках воно коливається в межах 5-20 нг% (50-200 нг / л). З початком пубертату внаслідок нічних викидів гонадотропінів вміст тестостерону в плазмі підвищується, так що на ранніх стадіях пубертату концентрації тестостерону і ЛГ вночі вище, ніж вдень. У міру прогресування пубертату вміст тестостерону в плазмі підвищується і вдень; «дорослий» рівень встановлюється приблизно до 17 років.

  Дигідротестостерон також визначають радіоімунологічні. У здорових молодих чоловіків його вміст у плазмі становить близько 1/10 вмісту тестостерону і в середньому приблизно дорівнює 50 нг% (500 нг / л). У літніх чоловіків з доброякісною гіперплазією передміхурової залози зміст дигидротестостерона в плазмі підвищується, досягаючи в середньому 90 нг% (900 нг / л).

  17-кетостероїдів сечі. Оцінити функцію сім'яників за вмістом у сечі 17-кетостероїдів не можна. Ці сполуки включають головним чином слабкі андрогени наднирковозалозної походження або їх метаболіти, а на частку тестостерону у чоловіків припадає лише близько 40% добової продукції 17-кетостероїдів.

  Рівень ЛГ в плазмі. Зміст ЛГ в плазмі визначають за допомогою специфічного радиоиммунологического методу. Секреція ЛГ також здійснюється імпульсами, і перепади його концентрації в плазмі перевищують такі для тестостерону. Тому результати окремих випадкових визначень рівня ЛГ в плазмі у дорослого чоловіка тільки протягом 1/3 сут відображають його середню справжню концентрацію з точністю ± 20%. І тут аналіз об'єднаної плазми з трьох рівних проб, узятих з інтервалами 6-18 хв (як описано вище), ближче відповідає істинної середньої концентрації ЛГ. На ранніх стадіях пубертату секреція ЛГ зростає тільки під час сну, але у дорослих амплітуди секреторних імпульсів ЛГ в періоди сну і неспання однакові. Зазвичай коливання концентрації ЛГ у дорослих чоловіків рівні 26 ± 18 нг / мл (18 - стандартне відхилення, а не помилка середньої) або в межах 5-20 мОД / мл. У деяких лабораторіях для визначення вмісту біологічно активного ЛГ використовують інтерстиціальні клітини щура. Іноді таке визначення дає позитивні результати при відсутності імунореактивного ЛГ. Низьку концентрацію тестостерону в плазмі можна точно інтерпретувати тільки при одночасному визначенні рівня ЛГ в плазмі, і навпаки, «адекватність» даного рівня ЛГ в плазмі піддається оцінці тільки при зіставленні з вмістом тестостерону в плазмі. Наприклад, низький вміст тестостерону на тлі низького вмісту ЛГ вказує на ураження гіпоталамуса і гіпофіза, тоді як низька концентрація тестостерону в плазмі при високому рівні ЛГ свідчить про первинну тестикулярной недостатності (див. гл. 320).

  Реакція на гонадотропну стимуляцію. До пубертату, коли зміст ЛГ і тестостерону низьке, важко оцінити функцію клітин Лейдіга. У таких умовах показником стану цих клітин служить зазвичай реакція тестостерону плазми на гонадотропну стимуляцію. У здорових хлопчиків у препубертатном віці після 3-5-денного введення 1000-2000 мЕД хоріонічного гонадотропіну людини (ХГЛ) підвищується рівень тестостерону в плазмі приблизно до 200 нг% (2000 нг / л). Після початку пубертату ця реакція посилюється на ранніх стадіях статевого дозрівання і досягає максимуму.

  Реакція на рилізинг-гормон лютеїнізуючого гормону. Для оцінки функціональної цілісності гіпофізарно-тестикулярної системи в деяких клініках використовують реакцію рівня ЛГ (і / або ФСГ) у плазмі на введення рилізинг-гормону лютеїнізуючого гормону (ЛГРГ). Чутливість гіпофізу до ЛГРГ в пубертатному віці змінюється. До пубертату зміст ЛГ і ФСГ однаково. З початком статевого дозрівання після введення ЛГРГ концентрація ЛГ зростає, а ФСГ залишається на тому ж рівні. Кількість ЛГ, секретується після гострого введення ЛГРГ, відображає, мабуть, кількість запасеного в гіпофізі гормону. При підшкірному або внутрішньовенному введенні здоровому чоловікові 100 мкг ЛГРГ зміст ЛГ зростає в середньому в 4-5 разів з максимумом на 30-й хвилині. Проте залежно від індивідуальних особливостей у деяких здорових чоловіків рівень ЛГ підвищується менш ніж у 2 рази. Як правило, піковий уровеньЛГ після одноразової ін'єкції ЛГРГ корелює з базальної концентрацією гонадотропіну. У хворих з первинною тестикулярной недостатністю зазвичай вистачає визначення базального рівня ЛГ, і реакція на ЛГРГ мало сприяє діагностиці. У чоловіків з ураженням гіпофіза або гіпоталамуса реакція ЛГ на одноразове введення ЛГРГ може бути як нормальної, так і порушеною. Тому нормальна реакція не має діагностичного значення ні в плані виявлення таких порушень, ні в плані розмежування патології гіпоталамуса і гіпофіза. Субнормальний реакція вказує на наявні порушення, хоча і нічого не говорить про їх локалізації. При обстеженні чоловіків з вторинним гіпогонадизмом і зниженою реакцією ЛГ на одноразове введення рилізинг-гормону найбільш інформативною виявляється проба з ЛГРГ. Якщо добові інфузії ЛГРГ протягом тижня призводять до відновлення нормальної реакції ЛГ на разову дозу рилізинг-гормону, можна припускати гипоталамическую причину хвороби.



  Функція насіннєвихканальців



  Огляд яєчок. Огляд яєчок - обов'язкова процедура при обстеженні хворого. Насіннєві канальці займають близько 95% обсягу яєчок. До пубертатного віку довжина яєчок приблизно дорівнює 2 см, а об'єм 2 мл. У період статевого дозрівання яєчка збільшуються і до 16-річного віку досягають розмірів як у дорослого чоловіка. При пошкодженні насіннєвихканальців в препубертатном віці яєчка залишаються невеликими і щільними, але якщо такі пошкодження виникають після пубертату, вони стають маленькими, але м'якими (раніше увеличившаяся капсула не скорочується до колишніх розмірів). У дорослих чоловіків довжина яєчка в середньому дорівнює 4,6 см (коливання від 3,5 до 5,5 см), а обсяг 12-25 мл. Вік не впливає на розмір яєчок, так що після пубертату малі їх розміри мають одне і те ж клінічне значення в будь-якому віці. Оскільки у безплідних чоловіків часто виявляють варикоцеле, а ця патологія може бути причиною безпліддя, діагностують варикозне розширення вен сім'яного канатика шляхом пальпації, коли хворий знаходиться в положенні стоячи.

  Аналіз насінної рідини. Насінну рідину для аналізу беруть через 24-36 год статевої стриманості. Проби отримують шляхом мастурбації, збирають у скляну посудину і зберігають не більше 1 ч. У нормі обсяг еякуляту дорівнює 2-6 мл. Відразу ж після еякуляції насіннєва рідина коагулює, а через 15-30 хв розріджується. Рухливість сперматозоїдів слід оцінювати в нерозведеною насінної рідини: більше 60% їх мають бути рухливими і мати нормальну морфологію. Вважають, що в нормі в 1 мл еякулята повинно міститися більше 20 млн сперматозоїдів, а їх загальне число в еякуляті перевищувати 60 млн, але головне утруднення в інтерпретації результатів аналізів насінної рідини пов'язане з встановленням мінімально достатньої кількості еякуляту. Деякі чоловіки з малим числом сперматозоїдів виявляються проте фертильними. Така невизначеність щодо нижньої межі нормальної кількості сперматозоїдів, відсотка рухливих клітин і відсотка нормальних форм в здатної до запліднення насінної рідини має двояку причину. По-перше, минуще зміна числа сперматозоїдів викликають багато чинників і у чоловіка зі спермою сумнівної якості необхідно провести аналіз трьох або більше еякулятів, щоб з'ясувати, постійні або тимчасові виявлені відхилення від норми. По-друге, рутинний аналіз насінної рідини не дає уявлення про функціональний стан сперматозоїдів. Хоча розроблені методи оцінки проникнення сперматозоїдів через слиз шийки матки корови і в позбавлену блискучої оболонки яйцеклітину хом'яка, вони ще недостатньо стандартизовані, щоб застосовуватися в широкій практиці.

  Вміст ФСГ в плазмі. Вміст ФСГ в плазмі, що визначається специфічним радиоиммунологическим методом, виявляє зворотну кореляцію з сперматогенезу. У здорових дорослих чоловіків вміст ФСГ у плазмі в середньому становить 102 ± 55 нг / мл (55 - стандартне відхилення), тобто коливається в межах 5-20 мМО / мл. У чоловіків з інтактною гіпоталамо-гіпофізарної системою при важкому ушкодженні зародкового епітелію рівень ФСГ зростає.

  Біопсія яєчок. В окремих випадках олігоспермії і азооспермії біопсія яєчок дозволяє уточнити діагноз і оцінити можливість терапії, наприклад, відсутність патології в біоптаті і нормальний вміст ФСГ у чоловіків з азооспермией вказує на закупорку сім'явивідної протоки, яку можна спробувати усунути хірургічним шляхом. Культивування біопсійного матеріалу з подальшим аналізом каріотипу необхідно для ідентифікації тих випадків синдрому Клайнфелтера, обумовленого хромосомним мозаїцизмом, при яких порушення локалізується в яєчках. Після біопсії яєчок часто спостерігається тимчасове зменшення числа сперматозоїдів, але тривалих негативних наслідків ця процедура не має.



  Естрогенна функція



  Огляд молочних залоз. Збільшення молочних залоз (гінекомастія) - найбільш характерна ознака фемінізації у чоловіків (див. гл. 322). Збільшення молочних залоз у чоловіків обумовлюється проліферацією залозистої тканини. Для виявлення гінекомастії хворого потрібно обстежити в положенні сидячи, стискаючи залозисту тканину пальцями. Спроби намацати цю тканину долонею, коли хворий знаходиться в положенні лежачи, можуть не дати результату на ранніх стадіях або при незначному збільшенні молочних залоз. У огрядних чоловіків потрібно намагатися визначити краю залозистої тканини, відмежовує її від жирової тканини грудної стінки.

  Зміст естрогенів в плазмі. У здорових чоловіків більша частина естрадіолу і весь естрон утворюються в результаті ароматизації андрогенів плазми поза яєчок. У нормі вміст естрадіолу в плазмі зазвичай не досягає 50 пг / мл; естрону дещо більше, але, як правило, не перевищує 80 пг / мл. Підвищене утворення естрогенів і збільшення їх вмісту в плазмі може бути наслідком підвищення концентрації попередників (при захворюваннях печінки або наднирників), посилення периферичної ароматизації (при ожирінні) або збільшення їх продукції тестикулах (пухлини яєчок або резистентність до андрогенів).



  Стадії нормального функціонування яєчок



  Статеве життя чоловіка можна розділити на стадії відповідно до рівня тестостерону в плазмі (рис. 330-6). У зародка чоловічої статі утворення тестостерону починається приблизно на 7-му тижні вагітності. Незабаром вміст тестостерону в плазмі досягає високого рівня, який на пізніх термінах вагітності знижується, і до моменту народження плода концентрація тестостерону в плазмі у хлопчиків лише незначно вище, ніж у дівчаток. Після народження вміст тестостерону у хлопчиків починає швидко підвищуватися, залишається на цьому рівні приблизно протягом 3 міс і знижується до однорічного віку. Потім до настання пубертату концентрація гормону утримується на низькому рівні (у хлопчиків трохи вище, ніж у дівчаток), а потім у хлопчиків починає зростати, досягаючи норми дорослого чоловіка приблизно до 17 років. У дорослих осіб середній рівень тестостерону в плазмі залишається більш-менш постійним до 60 років, в подальшому поступово знижуючись. Число сперматозоїдів, достатню для розмноження, досягається тільки на третій, або «зрілої», стадії статевого життя чоловіки. Фізіологічне значення функції тестикул, так само як і патологічні наслідки її порушення, неоднакові залежно від віку. Статеве диференціювання за чоловічим типом у процесі ембріогенезу розглядається в гл.
 333. Роль неонатального







  Рис. 330-6. Стадії статевого життя чоловіки. (З Griffin and Wilson, 1980.)



  сплеску освіти тестостерону протягом першого року життя залишається неясною. Основна увага в цій главі приділяється патофізіології яєчок в пубертатному віці, зрілості і старості.



  Порушення функції яєчок



  Статеве дозрівання



  Фактори, що визначають наступ статевого дозрівання, вивчені недостатньо і можуть бути пов'язані з активністю гіпоталамо-гіпофізарної системи, яєчок або наднирників. У препубертатном віці гіпофіз секретує малу кількість гонадотропінів, причому ця секреція контролюється, мабуть, яєчками, так як кастрація в цьому віці призводить до підвищення вмісту гонадотропінів в плазмі. Це свідчить про надзвичайно високої чутливості механізму негативного зворотного зв'язку в регуляції секреції гонадотропінів до невеликої кількості тестостерону в крові в препубертатном віці. Початок статевого дозрівання проявляється пов'язаними сплесками секреції гонадотропінів у сні. На пізніших стадіях цього періоду посилені викиди ЛГ і ФСГ спостерігаються в будь-який час доби. Таким чином, при статевому дозріванні гіпоталамо-гіпофізарна система стає менш чутливою до регуляції за механізмом зворотного зв'язку, що обумовлює підвищення середнього рівня тестостерону в плазмі, дозрівання яєчок і початок сперматогенезу. Вважають, що підвищення секреції гонадотропінів відбувається як у результаті посилення викиду ЛГРГ, так і збільшення чутливості гіпофіза до ЛГРГ. Вміст у плазмі біологічно активного ЛГ зростає навіть більше, ніж рівень імунореактивного гормону. Решта анатомічні та функціональні зміни в пубертатному віці обумовлені підвищенням вмісту тестостерону в плазмі. Дозрівання акцесорних органів чоловічої системи розмноження (статевий член, передміхурова залоза, насінні бульбашки і придатки яєчок) приблизно на 25% визначається затримкою азоту в організмі під дією андрогенів в період статевого дозрівання. Характерний ріст волосся включає поява вусів, бороди, волосся на тулубі, кінцівках і навколо анального отвору, а також лобковое оволосіння вгору у вигляді ромба. Пахвове і лобковое оволосіння починається під впливом надниркових андрогенів, але посилюється андрогенами яєчок. Гортань збільшується, а голосові зв'язки товщають, що призводить до зниження тембру голосу. Прискорюється ріст тіла в довжину в поєднанні зі збільшенням маси м'язів і сполучної тканини; на це витрачається основна частина задерживаемого в період статевого дозрівання азоту. Чутливі до андрогенів м'язи розташовані головним чином на грудях і плечах. Крім того, збільшується гематокритное число. Ці різноманітні опосередковувані андрогенами процеси росту і розвитку мають певну межу, так що після завершення статевого дозрівання введення навіть фармакологічних доз андрогенів не викликає подальших змін. Весь процес починається з збільшення розмірів яєчок в 11-12-річному віці і триває, як правило, близько 5 років, хоча деякі ознаки вірилізації, такі як ріст волосся на грудях, можуть наростати ще протягом 10 років і більше.

  Процеси чоловічого статевого дозрівання варіюють за термінами початку, тривалості і послідовності. Основна проблема в патології пубертатного віку-це розмежування випадків істинного відсутності або передчасного статевого дозрівання від крайніх варіантів норми. Такому розмежування сприяють критерії кореляції анатомічних та інших ознак статевого дозрівання з хронологічним віком (див. Marshall a. Tanner).

  Передчасне статеве дозрівання. Ті порушення, при яких рано розвиваються статеві ознаки відповідають фенотипу, тобто вирилизация у хлопчиків, називаються ізосексуальним передчасним статевим дозріванням. Під гетеросексуальним передчасним статевим дозріванням розуміють фемінізірующіе синдроми, що зустрічаються у хлопчиків на ранніх стадіях статевого розвитку.

  Ізосексуальним передчасне статеве дозрівання. Статеве дозрівання у хлопчиків до 9 років вважають патологією. Істинне передчасне статеве дозрівання, або повне ізосексуальним передчасне статеве дозрівання, має місце тоді, коли спостерігаються і передчасна вирилизация, і передчасний сперматогенез. У тих же випадках, коли передчасна вирилизация не супроводжується сперматогенезом, кажуть про передчасне псевдопубертат, або неповному ізосексуальним передчасному статевому дозріванні. Останнє вказує на те, що освіта андрогенів обумовлено не передчасної активацією гіпоталамо-гіпофізарної системи, а іншими причинами. На практиці ці відмінності стираються, так як при чистих вірілізірующіх синдромах може вдруге активуватися секреція гонадотропінів, що призведе до початку сперматогенезу. Більш того, продукція андрогенів в яєчках, наприклад при пухлинах з клітин Лейдіга, обумовлює появу локальних ділянок сперматогенезу, навколо пухлини і, таким чином, викликає утворення деякої кількості сперматозоїдів. Тому ми вважаємо за краще ділити патологію пубертатного віку на два стани: вірілізірующая синдроми (при яких активність гіпоталамо-гіпофізарної системи відповідає віку) і передчасна активація гіпоталамо-гіпофізарної системи.

  Вірілізірующая синдроми можуть обумовлюватися пухлинами з клітин Лейдіга, пухлинами, секретуючими хоріонічний гонадотропін людини (ХГЛ), пухлинами наднирників, вродженої гіперплазією наднирників (найчастіше при недостатності 21-гідроксилази), введенням андрогенів ззовні або гіперплазією клітин Лейдіга. У всіх цих ситуаціях рівень тестостерону в плазмі виявляється надмірно високим для даного віку. Пухлини з клітин Лейдіга у дітей зустрічаються рідко, але їх завжди слід підозрювати при виявленні різниці в розмірах яєчок (див. гл. 297). Вірілізірующая пухлини наднирників супроводжуються зазвичай продукцією великих кількостей надниркових андрогенів (в основному андростендиона і дегідроепіандростерона, частина яких перетворюється на тестостерон) і, отже, підвищенням екскреції 17-кетостероїдів. Введення глюкокортикоїдів не знижує екскреції 17-кетостероїдів до норми ні при тестікулярних, ні при надниркових пухлинах. На відміну від цього при вродженій гіперплазії наднирників таке лікування швидко знижує екскрецію 17-кетостероїдів. Вроджена гіперплазія надниркових залоз призводить до підвищення рівня 17-гидроксипрогестерона і в результаті - до підвищення рівнів андрогенів (див. гл. 325 і 333). При цьому захворюванні може вдруге посилюватися секреція гонадотропінів, що викличе справжнє передчасне статеве розвиток,

  Незалежне від гонадотропінів передчасне статеве дозрівання у хлопчиків може бути результатом автономної гіперплазії клітин Лейдіга навіть без формування пухлини. Ця патологія успадковується сином як чоловічий аутосомний ознака або від батька, або від матері, яка є безсимптомним носієм. Вирилизация починається зазвичай у віці 2 років. Вміст тестостерону підвищений і часто досягає меж норми дорослих чоловіків. Однак зміст імунореактивного і біологічно активного ЛГ, так само як і реакція на ЛГРГ, залишається на препубертатном рівні. Раніше багатьох таких дітей помилково відносили до хворих з істинним передчасним статевим розвитком, так як у них спостерігали і сперматогенез.

  Оскільки передчасний статевий розвиток визначають як стан, при якому будь-яка ознака статевого дозрівання з'являється у віці, на два стандартних відхилення меншому, ніж середній (у Північній Америці - 9 років), остільки у деяких здорових дітей активація гіпоталамо-гіпофізарної системи, за визначенням, повинна спостерігатися раніше цього віку. Передчасна активація гіпоталамо-гіпофізарної системи може бути як ідіопатичною, так і обумовленої пухлинами центральної нервової системи, інфекціями або травмами. Для типових випадків такий ранній активації гіпоталамо-гіпофізарної системи характерні ознаки нормального статевого дозрівання, тобто пов'язана зі сном секреція гонадотропінів, підвищення рівня біологічно активного ЛГ в плазмі та посилення реакції гонадотропінів на ЛГРГ. Оскільки діагноз ідіопатичного істинного передчасного статевого дозрівання встановлюють методом виключення, пізніше виявляється, що деякі хворі були помилково віднесені до цієї групи, тобто у них вдається виявити порушення в центральній нервовій системі. З появою таких методів діагностики, як КТ-сканування, частота помилкових діагнозів повинна, по всій ймовірності, зменшитися.

  Лікування при передчасному статевому дозріванні, обумовленому пухлинами, продукують стероїди або гонадотропіни, вродженої гіперплазією наднирників або встановленими порушеннями ЦНС, спрямоване на основне захворювання. У хлопчиків з гіперплазією клітин Лейдіга робилися спроби знизити вміст тестостерону в плазмі за допомогою медроксипрогестерону ацетату або кетоконазолу, але довготривалі ефекти і нешкідливість цих сполук досі не з'ясовані. Осіб з ідіопатичним істинним передчасним статевим дозріванням і істинним передчасним статевим дозріванням, пов'язаним з неоперабельними процесами в ЦНС, лікують аналогами ЛГРГ, що призводить до регресу ознак статевого розвитку, включаючи і уповільнення швидкості формування скелета.

  Гетеросексуальное передчасне статеве дозрівання. Фемінізація у хлопчиків препубертатного віку може бути наслідком абсолютного або відносного збільшення естрогенів, обумовленого різними причинами (див. гл. 332).

  Затримка статевого дозрівання або неповне статеве дозрівання. Розмежування випадків відсутності пубертату від варіантів норми являє собою одну з найбільш складних проблем ендокринології. У деяких хлопчиків у звичайний термін кілька затримуються ріст і статевий розвиток, але врешті-решт статеве дозрівання все ж настає, відсуваючись до 16 років і далі. Потім підлітки або швидко дозрівають, або повільно розвиваються і ростуть до 20-22-річного віку. Багато юнаків із затримкою статевого дозрівання досягають зростання здорових дорослих осіб. Іноді з анамнезу вдається з'ясувати, що аналогічне Пізніше дозрівання спостерігалося у батьків або сіблінгов хворого. Відрізнити осіб із затримкою статевого розвитку від хворих з органічними розладами, що приводять до відсутності статевого дозрівання, досить важко. Причинами відсутності статевого дозрівання у чоловіків можуть бути пангіпопітуітарізм та гіпотиреоз (див. гл. 321 і 324). Статеве дозрівання може не наступати і внаслідок первинного ураження яєчок, в тому числі порушень їх розвитку. Такий діагноз слід припускати в разі низького рівня тестостерону та підвищеного вмісту ФСГ і ЛГ в плазмі. Вроджена резистентність до андрогенів (при якій підвищені концентрації в плазмі і тестостерону, і ЛГ) обумовлює зазвичай передається у спадок чоловічий псевдогермафродитизм, але в більш м'якому варіанті може проявлятися відсутністю статевого дозрівання (див. гл. 333).

  Найбільш постійною ознакою у хлопчиків з відсутністю статевого дозрівання служить низький вміст тестостерону і гонадотропінів в плазмі. Серед таких хворих необхідно відрізняти тих, у кого цей процес затримується, від тих, у кого є Гіпогонадотропний гіпогонадизм (синдром Каллмана). Прояви гіпогонадотропного гіпогонадизму у хлопчиків варіюють від євнухоїдний рис і розмірів яєчок, властивих препубертатний віком, до часткових симптомів недостатності ЛГ і ФСГ. Нерідко спостерігаються аносмия або гіпосмія і крипторхізм. При гістологічному дослідженні яєчок виявляють недиференційовані клітини Лейдіга і незрілий зародковий епітелій, подібно до того, що має місце в нормальних яєчках у хлопчиків препубертатного віку. Це захворювання успадковується як зчеплена з Х-хромосомою рецесивний або аутосомний домінантна ознака з варіабельнийекспресивністю. Вміст ФСГ і ЛГ в сироватці, як правило, нижче норми для чоловіків, а рівень тестостерону в плазмі не досягає вікової норми. Секреція інших гіпофізарних гормонів зазвичай не порушується. Дефект зачіпає, по всій ймовірності, синтез або секрецію ЛГРГ, і введення синтетичного ЛГРГ протягом достатнього терміну призводить до ліквідації ендокринних порушень і початку сперматогенезу. Якщо лікування не проводять, статеве дозрівання у таких хворих не настає невизначено довго. У препубертатном віці це захворювання проявляється мікрофаллоса, тобто розмір статевого члена нижче п'ятої перцентілі для даного віку. Дійсно, у 25% або більше осіб препубертатного віку, єдиним порушенням у яких є мікрофаллоса, причиною його виявляється Гіпогонадотропний гіпогонадизм. Відрізняти цей стан від затримки статевого дозрівання особливо важко у хворих, вік яких відповідає початку або середині цього періоду. Діагноз можна встановити за наявністю мікрофаллоса, аносмії або сімейного анамнезу гіпогонадотропного гипогонадизма. Якщо цих ознак немає, поставити точний діагноз можна лише через кілька років спостереження за хворим. У деяких випадках близькість настання статевого дозрівання допомагає встановити реакція ЛГ плазми на стимуляцію ЛГРГ.

  Менш важкою формою гіпогонадотропного гипогонадизма є так званий синдром фертильного євнуха при якому, незважаючи на недостатність вироблення андрогенів, сперматогенез зберігається. Вміст ФСГ в плазмі знаходиться в межах нормальних коливань для дорослих чоловіків, але вміст тестостерону і ЛГ в плазмі знижений. Однак введення таким хворим ЛГРГ викликає підйом в плазмі не тільки рівня ФСГ, а й ЛГ. Це означає, що порушення при цьому синдромі, як і при синдромі Каллмана, зачіпає секрецію ЛГ. Рідкісною патологією є ізольована недостатність ФСГ, при якій ступінь вірилізації і вміст тестостерону і ЛГ в плазмі нормальні, а концентрація ФСГ постійно знижена. При біопсії яєчка у одного хворого виявлено, що дозрівання зупинилося на стадії сперматид. У деяких випадках рівень ФСГ зростає при введенні ЛГРГ.



  Порушення тестикулярной функції у дорослих



  До завершення статевого дозрівання рівень тестостерону в плазмі досягає норми для дорослих чоловіків, складаючи 300-1000 нг% (3000-10 000 нг / л) протягом доби; зміст гонадотропінів в плазмі (як ЛГ, так і ФСГ) коливається в межах 5 - 20 мМО / мл, а продукція сперматозоїдів достатня, щоб забезпечити розмноження. У здорових чоловіків зріла структура складної регуляторної системи (див. рис. 330-3) зберігається протягом більше 40 років. Однак ця система як на рівні яєчок, так і на рівні гіпоталамо-гіпофізарного ланки схильна різноманітним впливам. Сперматогенез виключно чутливий до змін температури, і короткочасне підвищення загальної або локальної температури (наприклад, в гарячій ванні) може призвести до тимчасового зниження утворення сперматозоїдів. На систему впливають також дієта, фармакологічні препарати, алкоголь, фактори навколишнього середовища і психологічний стрес. Все це може транзиторно знижувати число сперматозоїдів.

  Постійні порушення тестикулярной функції по завершенні періоду статевого дозрівання можуть бути наслідком патології гіпоталамо-гіпофізарної системи (див. гл. 321), самих яєчок або системи транспорту сперматозоїдів. Деякі з цих станів вибірково позначаються або на функції клітин Лейдіга, або на сперматогенезе, але більшість впливає на обидва аспекти функції яєчок і обумовлює як ослаблення андрогенизации, так і безпліддя (табл. 330-1). Порушення функції клітин Лейдіга і безпліддя, спостережувані одночасно, пояснюють залежністю сперматогенезу від продукції андрогенів. Навіть незначне зниження синтезу тестостерону може викликати безпліддя. Деякі стани і впливу (гіперпролактинемія, опромінення, лікування циклофосфамідом, аутоімунні захворювання, параплегія, резистентність до андрогенів) можуть супроводжуватися у різних хворих або ізольованим безпліддям, або поєднаним порушенням тестикулярной функції.

  Гіпоталамо-гіпофізарно порушення. Поразки гіпоталамуса і гіпофіза можуть призводити до порушення секреції гонадотропінів (і викликати внаслідок цього зниження продукції андрогенів і порушення сперматогенезу), проявляющемуся у вигляді ізольованої патології (гіпогонадотропний гіпогонадизм) або як частина більш складних ендокринних і системних синдромів (див. гл. 321). З іншого боку, секреціюгонадотропінів можуть порушувати й інші фактори, не пов'язані з патологією гіпоталамо-гіпофізарної системи. Наприклад, підвищення рівня кортизолу при синдромі Кушин

  Таблиця 330-1. Класифікація порушень функції яєчок у дорослих осіб





  Поширені тестикулярні причини недостатньої андрогенизации та безпліддя у дорослих - синдром Клайнфелтера і вірусний орхіт - зумовлені малим розміром яєчок.



  га може інгібувати секрецію ЛГ незалежно від будь-якого обмінного процесу в гіпофізі. У одних хворих з вродженою гіперплазією наднирників відзначають ранню активацію секреції гонадотропінів і справжнє передчасне статеве розвиток, тоді як у інших спостерігають придушення секреції гонадотропінів і подальше безпліддя. Гиперпролактинемия (обумовлена ??або аденомами гіпофіза, або такими фармакологічними засобами, як фенотіазини) супроводжується поєднаної дисфункцією клітин Лейдіга і насінних канальців, імовірно внаслідок інгібування пролактином секреції ЛГ і ФСГ. Іноді порушення фертильності при гіперпролактинемії реєструють на тлі нормального вмісту гонадотропінів і андрогенів, і обумовлено це, мабуть, безпосереднім пригніченням сперматогенезу пролактином. Гемохроматоз найчастіше порушує тестикулярного функцію, так як впливає на гіпофіз і рідше - через безпосередньої дії на яєчка (див. гл. 310).

  Порушення тестикулярной функції. Всі види порушень функції яєчок у дорослих можна розділити на вади розвитку та структурні дефекти, придбану патологію яєчок і порушення, вторинні по відношенню до системних та / або неврологічним хвороб.

  Вади розвитку. Синдром Клайнфелтера (як класична, так і мозаїчна форми) і синдром XX з чоловічим фенотипом, як правило, не діагностуються раніше передбачуваного терміну статевого дозрівання (див. гл. 333). Деякі вади розвитку супроводжуються безпліддям при нормальній продукції андрогенів. До них відносяться варикоцеле, аплазія зародкових клітин і крипторхізм. Варикоцеле-це, ймовірно, найбільш часта (близько 30%) причина чоловічого безпліддя. Такі хворі піддаються лікуванню. Варикоцеле виникає в результаті ретроградного струму крові по внутрішньої насіннєвої вені, що призводить до прогресуючого, нерідко пальпована розширенню перітестікулярного венозного сплетення сім'яного канатика. Варикоцеле зустрічається приблизно у 10-15% чоловіків і у 20-40% безплідних чоловіків. Це захворювання вважають наслідком недостатності клапана, розташованого між внутрішньої насіннєвої і ниркової венами. Найчастіше (85% випадків) варикоцеле виникає зліва. Через численні анастомозів у венозній системі тестікул варикоцеле з одного боку призводить до посилення кровотоку і підвищення температури в обох яєчках. Результати дослідження насіння зазвичай неспецифічні, причому всі показники дещо відхилені від норми. Причиною погіршення якості насіння і безпліддя вважають підвищення температури в мошонці (і яєчках). У таких випадках температура яєчок виявляється зазвичай нижче температури черевній порожнині не на 2 "С, а менше. За деякими даними, фертильність може поліпшити хірургічна резекція, причому кращі результати (у 70% випадків забезпечується вагітність дружин) отримані у тих чоловіків, у яких до операції число сперматозоїдів перевищувало 10 млн в 1 мл.

  У деяких хворих з аплазією зародкових клітин (синдром поразки тільки клітин Сертолі) аналогічні випадки можна виявити в сімейному анамнезі. Такі хворі можуть скласти специфічну групу з відсутністю зародкового епітелію, що обумовлює азооспермію; рівні тестостерону і ЛГ в плазмі залишаються нормальними, а зміст ФСГ в плазмі підвищений. У інших хворих з такими ж гістологічними та клінічними даними відзначали резистентність до андрогенів або вірусний орхіт або Крипторхізм в анамнезі. Отже, одна назва об'єднує різні стани. Цей синдром обумовлює менше 10% всіх випадків азооспермії.

  Односторонній Крипторхізм, навіть якщо його коригують до настання статевого дозрівання, у багатьох осіб супроводжується змінами спермограми. Це вказує на двосторонню патологію яєчок навіть при односторонньому крипторхізмі.

  Синдром нерухомих війок - це аутосомно-рецесивне захворювання, що характеризується нерухомістю або слабкою рухливістю війок дихальних шляхів і джгутиків сперматозоїдів. Різновидом синдрому нерухомих війок є синдром Картагенера, при якому має місце situs viscerum inversus. Непорушність війок в дихальних шляхах приводить до хронічного синуситу і утворення бронхоектазів, а нерухомість сперматозоїдів - до безпліддя. Структурні порушення, що лежать в основі непорушності війок, можна побачити при електронній мікроскопії. Специфічні порушення, здатні викликати цей синдром, включають дефекти данеінових ручок, поява перекладин або подвоєння мікротрубочок. У одного й того ж хворого вії епітелію і хвости сперматозоїдів мають одні і ті ж порушення, але легеневі прояви можуть бути мінімальними. Можливі й інші структурні дефекти сперматозоїдів, які недостатньо вивчені, але можуть, по всій ймовірності, обумовлювати нерухомість цих клітин і без порушень рухливості війок в легенях.

  Придбані порушення функції яєчок. У більшості випадків придбана тестикулярна недостатність у дорослих обумовлена ??вірусним орхитом. Найчастіше етіологічним чинником служить вірус епідемічного паротиту, але таким же чином можуть діяти й інші віруси, включаючи ЕСНО-вірус, вірус лімфоцитарного хоріоменінгіту і арбовіруси групи В. Орхит виникає в результаті прямого інфікування тканини вірусом, а не непрямими ефектами інфекції. Найчастіше він ускладнює паротит у дорослих чоловіків і виникає майже у 25% чоловіків, які перенесли це захворювання. Приблизно в 60% випадків вірус вражає одне яєчко, а в інших - обидва. Зазвичай він розвивається через кілька днів після виникнення паротиту, але може і передувати останньому. Яєчка або відновлюють нормальні розміри і функцію, або атрофуються. Атрофія викликана як безпосереднім впливом вірусу на насінні канальці, так і ішемією, обумовленої тиском і набряком всередині тугий білкової оболонки. Результати аналізу насіння приходять в норму у 75% чоловіків з одностороннім поразкою і лише у 30% чоловіків з двостороннім орхитом. Атрофія зазвичай стає помітною через I-6 міс після одужання хворого, і її ступінь необов'язково пропорційна тяжкості гострого орхіту або формуванню безпліддя. Приблизно в 30% випадків орхіту, викликаного вірусом паротиту, виникає одностороння атрофія і в 10% - двостороння.

  Другий за частотою причиною вторинної атрофії яєчок є травма. Зовнішнє розташування мошонки з яєчками робить їх сприйнятливими як до температурних, так і фізичних дій, особливо у осіб небезпечних професій.

  І насінні канальці, і клітини Лейдіга чутливі до радіаційних ушкоджень; зниження секреції тестостерону визначається, мабуть, зменшенням тестикулярного кровотоку. При дозах опромінення, що перевищують 200 мГр (20 рад). збільшується вміст ФСГ і ЛГ в плазмі і виникає ушкодження сперматогоний. При дозах близько 800 мГр (80 рад) розвивається олігоспермія або азооспермія. Більш високі дози можуть викликати повну облітерацію зародкового епітелію, за винятком одиничних стовбурових клітин і клітин Сертолі. Ще більші дози [6000 мГр (600 рад)] здатні збільшувати число клітин Лейдіга. Для повного відновлення вихідної щільності сперматозоїдів після опромінення буде потрібно іноді 5 років. Ті дози опромінення, які застосовують при злоякісній лімфомі, можуть, очевидно, викликати постійне безпліддя, навіть незважаючи на екранування яєчок. Постійна недостатність андрогенів у дорослих чоловіків рідко формується при терапевтичних дозах опромінення; однак у більшості дітей, у яких безпосередньо опромінювали яєчка з приводу гострої лімфобластної лейкемії, постійно виявляють низький вміст тестостерону в плазмі.

  Фармакологічні речовини порушують функцію яєчок, інгібуючи синтез тестостерону, блокуючи периферичну дію андрогенів, підвищуючи рівень естрогенів або безпосередньо гальмуючи сперматогенез. Деякі речовини мають множинним дією, а такі сполуки, як гуанетидин, які блокують симпатичну нервову систему, можуть порушувати статеву функцію у чоловіків з нормальною гіпофізарно-тестикулярной системою.

  Спіронолактон і кетоконазол блокують синтез андрогенів, перешкоджаючи здійсненню останніх реакцій у цьому процесі. Крім того, спіронолактон і циметидин конкурують з андрогенами за цитоплазматический рецепторний білок і тим самим перешкоджають дії андрогенів у клітинах-мішенях. У осіб, що споживають великі дози марихуани, героїну або метадону, з якихось причин може знижуватися рівень тестостерону і збільшуватися вміст естрадіолу. При тривалому зловживанні алкоголем рівень тестостерону в плазмі знижується незалежно від ураження печінки або недостатності харчування. Підвищення вмісту естрадіолу і зниження рівня тестостерону в плазмі відзначали у чоловіків, які отримують препарати дигіталісу.

  Протипухлинні і хіміотерапевтичні засоби, особливо циклофосфан, часто порушують сперматогенез. Даний препарат викликає азооспермію або різку олігоспермію вже через кілька тижнів після початку лікування. Приблизно у 50% хворих після скасування лікарських засобів сперматогенез відновлюється протягом 3 років. Комбінована хіміотерапія з приводу гострої лейкемії, хвороби Ходжкіна або інших злоякісних процесів може порушувати і функцію клітин Лейдіга. У хлопчиків в період статевого дозрівання це проявляється зниженням рівня тестостерону в сироватці і підвищенням вмісту ЛГ, тоді як у чоловіків рівень тестостерону не знижується, і порушення функції клітин Лейдіга вдається виявити лише з посилення реакції ЛГ на ЛГРГ. Токсичним впливом на клітини Лейдіга володіють, очевидно, алкілуючі засоби, що застосовуються для хіміотерапії.

  Тестикулярних недостатність може бути і частиною генералізованих аутоімунних порушень, при яких спостерігається первинна недостатність відразу декількох ендокринних залоз (синдром Шмідта) і які характеризуються присутністю в крові антитіл до базальної мембрані яєчка (див. гл. 334). Рідко причиною ізольованого чоловічого безпліддя (менше 1% випадків) служать антитіла до сперматозоїдів. У деяких хворих такі антитіла з'являються вдруге внаслідок обструкції проток або вазектомії. Деструкцію яєчок можуть викликати і гранулематозні захворювання; найбільш частим є лепра.
 Атрофію яєчок виявляють у 10-20% чоловіків з лепроматозной проказою, що обумовлено прямою інвазією мікобактерій в тканину. Спочатку уражаються канальці, потім виникає ендартеріїт і руйнуються клітини Лейдіга.

  Тестикулярні порушення, пов'язані її системними захворюваннями. До поширених системних захворювань, що супроводжується недостатньою андрогенізації і безпліддям, відносяться хвороби печінки та ниркова недостатність. При цирозі печінки поєднане ураження яєчок і гіпофіза призводить до зниження продукції тестостерону незалежно від прямого токсичного впливу етанолу. Хоча рівень ЛГ в плазмі підвищений, він може бути нижче належного для даної ступеня дефіциту андрогенів. Цілком ймовірно, це пов'язано з інгібуванням секреції ЛГ високою концентрацією естрогенів, яка виявляється у хворих з хронічною патологією печінки. Підвищення продукції естрогенів визначається падінням печінкової екстракції вироблюваного в надниркових андростендиона з подальшим прискореним перетворенням його на периферії в естрон і естрадіол. Таким чином, відбувається шунтування попередників естрогенів до місць ароматизації в периферичних тканинах. Майже у 50% хворих з цирозом печінки спостерігають атрофію тестикул і гинекомастию, і багато з них імпотенти.

  При хронічній нирковій недостатності на тлі підвищеного рівня гонадотропінів в плазмі відзначають зниження синтезу андрогенів і зменшення продукції сперматозоїдів. Підвищення рівня ЛГ обумовлено як збільшенням його продукції, так і уповільненням кліренсу, але в будь-якому випадку втрачається здатність підтримувати нормальну освіту тестостерону. Крім того, приблизно у 50% чоловіків з хронічною нирковою недостатністю діагностують гіперпролактинемію. Наявність гінекомастії майже у 50% чоловіків, що знаходяться на хронічному гемодіалізі, пояснюється, ймовірно, низьким рівнем тестостерону в поєднанні з нормальним або підвищеним вмістом естрогенів в плазмі. Роль гіперпролактинемії в зниженні продукції тестостерону залишається неясною. У цієї ж категорії хворих відзначають зниження лібідо і імпотенцію. Причини розвитку тестикулярной патології при нирковій недостатності в чому не вивчені. Гемодіаліз лише в невеликій мірі покращує вироблення тестостерону, але успішна трансплантація нирки може відновити функцію тестикул до норми.

  У чоловіків з серповидно-клегочной анемією вторинні статеві ознаки зазвичай не виражені, а у 30% з них атрофовані яєчка. Порушення можуть бути як на тестикулярному, так і на гіпоталамо-гипофизарном рівні. При різних хронічних системних захворюваннях, таких як білково-калоріческой голодування, пізні стадії хвороби Ходжкіна і раку (до початку хіміотерапії), а також амілоїдоз, відзначають порушення функції клітин Лейдіга, що часто супроводжуються зменшенням щільності сперматозоїдів. Більшість з цих захворювань призводить до зниження рівня тестостерону в плазмі на тлі нормального або кілька підвищеного вмісту ЛГ, що вказує на поєднане пошкодження тестикул і гіпоталамо-гіпофізарної системи. У даному випадку зниження рівня тестостерону в плазмі не можна пояснити появою інгібіторів зв'язування гормону з ТеСГ, тобто воно не аналогічно синдрому еутіреоїдной патології. Подібні гормональні зрушення зустрічаються після хірургічних операцій, при інфаркті міокарда, тяжких опіках і можуть відображати неспецифічне вплив хвороби як такої.

  Тимчасове зменшення щільності сперматозоїдів, що відзначається при гострих гарячкових захворюваннях, зазвичай протікає без зміни в продукції тестостерону. У чоловіків з кишковим інфантилізмом може спостерігатися безпліддя на тлі таких гормональних зрушень, які типові для резистентності до андрогенів: підвищення середнього рівня тестостерону і ЛГ. До основних неврологічних захворювань, що супроводжується порушенням функції тестикул, відносяться міотонічна дистрофія і параплегія. При миотонической дистрофії одночасно спостерігають зменшення розмірів яєчок і порушення як сперматогенезу, так і функції клітин Лейдіга. Пошкодження спинного мозку, що призводять до параплегії, характеризуються тимчасовим зниженням рівня тестостерону, який має тенденцію до нормалізації, але постійним порушенням сперматогенезу. У деяких хворих зберігається здатність до ерекції і еякуляції.

  Резистентність до андрогенів. Патологія рецепторів андрогенів обумовлює резистентність організму до дії цих гормонів, що, як правило, супроводжується порушенням формування ознак чоловічого фенотипу, а також безпліддям і недостатньою андрогенезаціей (див. гл. 333). Однак у деяких чоловіків з сімейним синдромом Рейфенштейна резистентність до андрогенів менш виражена і у них немає порушень фенотипу, а спостерігається лише азооспермія. У той же час в культурах ендокринних і інших тканин виявляють патологію андрогенних рецепторів. Ще менш важка форма резистентності до андрогенів характеризується безпліддям внаслідок олі-го-або азооспермії у чоловіків з нормальним фенотипом. Ця форма резистентності до андрогенів може бути причиною безпліддя у значної частини чоловіків, яких раніше відносили до групи ідіопатичною азооспермії.

  Порушення транспорту сперматозоїдів. Майже у 6% чоловіків з нормальною вірилізацією причиною безпліддя може бути порушення транспорту сперматозоїдів через обструкції шляхів транспорту цих клітин. Обструкція буває одно-або двосторонньої, вродженою чи набутою. У чоловіків з односторонньою обструкцією безпліддя може обумовлюватися антитілами до сперматозоїдів. Обструктивна азооспермія на рівні придатка яєчка може виникати і в поєднанні з хронічними сінопульмональнимі інфекціями. Рідкісними причинами придбаної обструкції структур, що розвиваються з вольфова протоки, є туберкульоз, лепра та гонорея. Іноді можуть зустрічатися вроджені дефекти сім'явивідної протоки, що спостерігаються одночасно з відсутністю насінних бульбашок (і, отже, відсутністю фруктози в еякуляті) у чоловіків з кістозним фіброзом або у чоловіків, матері яких під час вагітності отримували діетилстильбестрол.

  Приблизно у 40% безплідних чоловіків причина цієї патології невідома. Незважаючи на ретельні дослідження, жодна з наведених станів виявити не вдається. Лікування таких хворих, як і інших безплідних чоловіків (крім тих, хто страждає варикоцеле або обструкцією сім'явивідної протоки і може бути вилікуваний хірургічним шляхом, або має піддаються лікуванню ендокринопатії), неефективно. Цілком ймовірно, емпіричне лікування андрогенами або гонадотропинами мало позначається на фертильності. Хоча таке лікування може покращувати якість насіння, показник вагітності, як правило, не перевищує такого у безплідних чоловіків, що не піддавалися лікуванню (25% фертильність протягом року). Цей останній факт, а саме те, що у 25% хворих з ідіопатичним безпліддям без усякого лікування може спонтанно виникати ремісія, необхідно мати на увазі. Якою мірою сперматозоїди у чоловіків з ідіопатичним безпліддям можна використовувати для подальшого запліднення in vitro з переносом зародка в матку, неясно (див. гл. 331).

  Зниження фертильності у чоловіків. Хоча до зниження фертильності у чоловіків випробовувалися різноманітні підходи, але найбільш практичним засобом залишається перев'язка сім'явивідної протоки. Цю процедуру з успіхом проводили у великого числа чоловіків, і її можна здійснювати в амбулаторних умовах. Термін, за який після операції розвивається азооспермія, залежить від кількості сперматозоїдів в кінцевих протоках і еякуляторних шляхах до моменту перев'язки, але зазвичай це менше 40 днів. Доказ ефективності операції вимагає виявлення азооспермії в кожному випадку. Ніякого негативного впливу цієї процедури ні на продукцію тестостерону, ні на стан гіпоталамо-гіпофізарної системи не встановлено. Незважаючи на наявні повідомлення про прискорений виникненні атеросклерозу на тлі появи імунних комплексів у вазектомірованних мавп, у людини, мабуть, зв'язку між вазектомії і атеросклерозом не існує. Вазектомію слід рекомендувати тільки тим чоловікам, хто згоден на постійну стерилізацію. Відновити прохідність протоки, судячи з появи сперматозоїдів в еякуляті, вдається приблизно в 80-90% випадків, але фертильність відновлюється лише у 30-40% повторно оперованих осіб. Ця розбіжність у цифрах пояснюється, мабуть, появою антитіл до сперматозоїдів після вазектомії.



  Порушення тестикулярной функції в літньому віці



  У чоловіків, починаючи приблизно з 70 років, вміст тестостерону в плазмі знижується. Це відбувається незважаючи на підвищення концентрації ТеСГ, і тому вміст вільного тестостерону падає більшою мірою, ніж рівень загального гормону. Хоча при порівнянні середніх величин зниження концентрацій вільного і загального тестостерону статистично достовірно, але і та і інша концентрація зазвичай залишаються в межах норми. При цьому, однак, рівень ЛГ в плазмі підвищується і прискорюється перетворення андрогенів в естрогени в периферичних тканинах, внаслідок чого знижується ефективне ставлення андрогени / естрогени. У старіючих чоловіків ці ендокринні зрушення ведуть до гіперплазії передміхурової залози і, ймовірно, гінекомастії, характерною для літнього віку (див. гл. 332), але скільки-небудь переконливих доказів безпосереднього впливу таких зрушень на статеву функцію в старості немає.

  Гіперплазія передміхурової залози (див. гл. 298).

  Рак передміхурової залози (див. гл. 298).



  Порушення тестикулярной функції, характерні для осіб будь-якого віку



  Пухлини яєчок (див. гл. 297). У яєчках здорових чоловіків присутній хоріонічний гонадотропін, і тому не дивно, що при появі в них пухлини зміст гонадотропінів в плазмі виявляється підвищеним. Дійсно, підвищення рівня?-Субодиниці хоріонічного гонадотропіну людини (ХГЛ-?) У плазмі служить чутливим і специфічним маркером активності пухлини у деяких чоловіків з пухлинами із зародкових клітин. Рівень?-Субодиниці в плазмі підвищений у всіх хворих з Хоріокарцинома, у 30% хворих з ембріональними раками і тератокарциномах і в окремих випадках Сьоміним. Між ефективністю терапії і зміною рівня ХГЧ-? існує тісний зв'язок.

  Підвищення продукції естрадіолу і тестостерону у хворих з пухлинами яєчок може обумовлюватися щонайменше двома механізмами. При пухлинах трофобласта і пухлинах з клітин Лейдіга і Сертолі відбувається автономна продукція обох гормонів самої пухлинної тканиною; в таких випадках вміст гонадотропінів у плазмі та виробленню гормонів інтактними ділянками яєчок знижуються і часто виникає азооспермія. Однак, коли пухлина секретує гонадотропіни, вони збільшують продукцію естрадіолу і тестостерону неушкодженими ділянками яєчок і азооспермія розвивається рідко. При утворенні пухлиною активних естрогенів і андрогенів (прямому чи непрямому) залежно від виду продукуються гормонів і віку хворого можуть спостерігатися фемінізація, вирилизация або ні те, ні інше. В окремих випадках з'являються й інші клітинні маркери активності тестикулярной пухлини, в тому числі?-Фетопротеїн.

  Гінекомастія (див. гл. 332).

  Гормональна терапія



  Андрогени



  Фармакологічні препарати. Андрогенна терапія не може бути ефективною без застосування хімічно модифікованих аналогів тестостерону. При пероральному прийомі тестостерону він всмоктується в кров ворітної вени і швидко руйнується печінкою, так що в системну циркуляцію надходять лише незначні його кількості. При парентеральному введенні тестостерон швидко всмоктується з місця ін'єкції і підтримувати потрібну його концентрацію в плазмі на постійному рівні дуже важко. Тому молекулу гормону необхідно модифікувати так, щоб швидкість її всмоктування і метаболізму дозволяла підтримувати ефективний рівень гормону в крові, або збільшити андрогенную активність кожної молекули, щоб повний андрогенний ефект досягався б при меншому вмісті речовини в крові. Широке клінічне застосування знайшли модіфіцрованние молекули трьох типів (рис. 330-7), отримані внаслідок естеріфікаціі 17?-Гідроксильної групи, алкілування в 17?-Положенні і зміни структури кілець, зокрема заміщень у 2-му, 9-му і 11 - м положеннях. Естеріфікація зменшує полярність молекули, і тому стероїд краще розчиняється в жировому наповнювачі, що застосовується для ін'єкцій, і його надходження в кров сповільнюється. Ефіри не можна приймати через рот, тому їх потрібно вводити парентерально. Чим більше атомів вуглецю в присоединяемой кислоті, тим довший діє речовина. Наявні в даний час ефіри, такі як тестостерону ципионат і тестостерону енантат, можна вводити 1 раз на 1-3 тижнів. Оскільки для прояву гормональної дії ефіри повинні попередньо Гидролизированний, за ефективністю терапії можна стежити, визначаючи вміст тестостерону в плазмі в різні терміни після введення.







  Рис. 330-7. Деякі андрогенні препарати, доступні для фармакологічного застосування.





  Ефективність 17?-Алкілованих андрогенів (таких як метилтестостерон і метандростенолон) при прийомі через рот обумовлена ??більш повільним їх катаболізмом в печінці в порівнянні з тестостероном. Тому алкілірованние похідні не піддавалося деградації в печінці і надходять у системний кровотік. Таким чином, заміщення в 17?-Положенні на метилову або етилову групи є загальною ознакою більшості андрогенів, що зберігають активність при пероральному прийомі. На жаль, всі 17?-Алкілірованние стероїди можуть порушувати функцію печінки, і тому їх застосування в медицині обмежена.

  Інші зміни кільцевої структури молекули андрогенів знайдені емпірично; в одних випадках зміна уповільнює інактивацію, в інших збільшує активність даної молекули, а по-третє впливає па перетворення в інші активні метаболіти. Наприклад, активність фтороксіместерона (Fluoxymesterone) може бути обумовлена ??тим, що на відміну від більшості андрогенів він майже не перетворюється на естрогени в периферичних тканинах.

  Побічні ефекти андрогенів. У жінок застосування будь-яких андрогенів пов'язане з ризиком вірилізації. До ранніх її проявів відносяться вугри, огрубіння голосу і гірсутизм. Часто виникають порушення менструального циклу. Скасування лікування при появі цих ознак може сприяти їх поступового зникнення. При тривалому лікуванні відбувається облисіння за чоловічим типом, зростає ступінь гірсутизму та змін голосу, гіпертрофується клітор, причому ці зрушення в чому незворотні. Частота і вираженість цих ознак істотно варіюють. Цілком ймовірно, відмінності в реакції можна пояснити багатьма факторами, включаючи індивідуальну чутливість, варіабельність постійного рівня речовини в крові у різних осіб і тривалість терапії. Чим молодший хвора, тим більше виразні ознаки вірилізації. Однак явну вірилізацію можна спостерігати і у дорослих жінок.

  Неминучим наслідком андрогенної терапії є затримка деякої кількості натрію в організмі, і за наявності серцевих захворювань або ниркової недостатності, а також при введенні дуже великих доз андрогенів (як у випадку раку молочної залози) затримка натрію може досягати ступеня, достатньої для появи набряків. Хоча андрогени не викликають злоякісного переродження тканин, але вони можуть сприяти появі раку передміхурової залози і посилювати болю у разі цієї пухлини або раку грудних залоз у чоловіків.

  Фемінізірующіе побічні ефекти андрогенної терапії у чоловіків вивчені недостатньо. Сам тестостерон в периферичних тканинах може перетворюватися (ароматизуватися) в естрадіол. Найчастішим проявом фемінізації є гінекомастія. Збільшення грудних залоз спостерігають у дітей, які отримують андрогени. Воно корелює з підвищенням естрогенів у сечі, що пов'язано, мабуть, з більшою здатністю дитячого організму перетворювати андрогени в естрогени. Введення чоловікам ефірів тестостерону призводить до підвищення рівня естрогенів в плазмі. У чоловіків з нормальною функцією печінки гінекомастія виникає зазвичай лише при введенні високих доз андрогенів.

  Всі 17?-Алкілірованние андрогени викликають затримку сульфобромфталеїну натрію і часто призводять до підвищення рівня лужної фосфатази і кон'югованого білірубіну в плазмі. Частота клінічно явних уражень печінки залежить, ймовірно, від вихідного стану цього органу, але навіть у відсутність предсуществующих захворювань печінки може з'являтися жовтяниця. Під впливом 17а-алкілованих засобів підвищується вміст у плазмі різних білків, синтезованих в печінці. Найбільш серйозним ускладненням пероральної андрогенної терапії є розвиток печінкового пеліоза (заповнені кров'ю кісти в печінці) і гепатоми. Ці форми патології спочатку були описані у хворих з апластичну анемію, у багатьох з яких діагностували анемію Фанконі, що є фактором, що привертає до злоякісних захворювань. Однак і пеліоз, і гепатому спостерігали у хворих, які отримують перорально андрогени з приводу інших станів, включаючи навіть використання таких препаратів спортсменами. Аналогічне збільшення частоти гепатоклітинна новоутворень можливо і у жінок, які приймають пероральні контрацептиви. Хоча у одних осіб після відміни препаратів ці пухлини регресують і набувають доброякісний перебіг, у інших вони швидко призводять до смерті.

  Показанням до застосування 17?-Алкілованих андрогенів є спадковий ангіоневротичний набряк. При етомчаболеваніі бажаний терапевтичний ефект (підвищення рівня інгібітора першого компонента системи комплементу) насправді може відображати побічна дія самого 17сх-алкілірованние стероїду, а не вплив вихідного андрогену. Тому в даному випадку і ефективні такі слабкі андрогени, як даназол (див. рис. 330-7). Іншим показанням до застосування даназола є ендометріоз (див. гл. 43).

  Замісна терапія. Мета андрогенного лікування у хворих з гіпогонадизмом полягає у повному або хоча б часткове відновлення вторинних чоловічих статевих ознак (бороди, оволосіння тіла, зовнішніх геніталій) і властивого чоловікам статевої поведінки, а також відтворенні гормональних ефектів на соматичне розвиток (гемоглобін, м'язова маса, баланс азоту і закриття епіфізарних щілин). Оскільки терапію можна коригувати з урахуванням результатів визначень вмісту тестостерону в плазмі, лікування андрогенної недостатності майже завжди успішне. Парентеральне введення довготривалих ефірів тестостерону, наприклад 100-200 мг тестостерону енантата з інтервалом в I-3 нед, забезпечує стабільне підвищення рівня тестостерону в плазмі до норми. Ефект такого лікування ефірами обумовлений вивільненням у кров тестостерону. При первинному і тривало існуючому гипогонадизме (як при синдромі Клайнфелтера) адекватна замісна терапія зазвичай відновлює нормальну статеву активність. При гіпогонадальних станах андрогени не відновлюють сперматогенез, але обсяг еякулята (утвореного в основному передміхурової залозою і насіннєвими бульбашками) і вторинні чоловічі статеві ознаки досягають норми. Відтворюється також вплив ендогенних андрогенів на гемоглобін, затримку азоту і розвиток скелета.

  У хворих будь-якого віку, у яких гіпогонадизм розвинувся до очікуваного терміну статевого дозрівання (як, наприклад, при гіпогонадотропного гіпогонадизмі), вміст тестостерону в плазмі доцільно повільно підвищувати до «дорослого» рівня. Якщо лікування таких хворих починають у строки очікуваного пубертату, то нормальні процеси чоловічого статевого дозрівання протікають як звичайно. Якщо ж лікування починають через довгий час після пубертатного віку, то ступінь відновлення нормальної вірилізації варіює, але у багатьох хворих відбувається відносно повне анатомічне і функціональне дозрівання. Хлопчикам в препубертатном віці з гіпогонадизмом і мікрофаллоса для досягнення зовнішніми геніталіями нормального стану показані андрогени в невеликих дозах з інтервалами. Короткочасне лікування андрогенами (за умови ретельного спостереження за хворим) зазвичай не робить негативного впливу на соматичний ріст.

  У хлопчиків пубертатного віку з ізольованим гіпогонадотропним гипогонадизмом або первинної тестикулярной недостатністю андрогенную терапію починають, як правило, між 12 і 14 роками. При невеликих початкових дозах ефірів тестостерону з подальшим збільшенням їх до 100-150 мг/м2 площі поверхні тіла кожні 1-3 тижнів можна розраховувати на збільшення зростання відповідно з терміном статевого дозрівання. Час від початку лікування до появи вторинних статевих ознак різна в різних хворих. Збільшення розмірів статевого члена, зниження тембру голосу і поява інших вторинних статевих ознак відзначають зазвичай протягом першого року лікування. У здорових хлопчиків статеве дозрівання триває протягом декількох років, і прискорення цього процесу за допомогою якого втручання недоцільно.

  Тестостерон повністю проявляє свою дію лише в збалансованій гормональної середовищі і, зокрема, у присутності достатньої кількості гормону росту. Тому хворі препубертатного віку з супутнім дефіцитом гормону росту слабкіше реагують на андрогени прискоренням зростання і появою вторинних статевих ознак, якщо одночасно не вводити адекватні дози гормону росту.

  Фармакологічна застосування андрогенів. У розрахунку на те, що потенційне позитивне невірілізірующее вплив андрогенів (наприклад, підвищення затримки азоту і маси м'язів, збільшення рівня гемоглобіну і т. д.) може переважити будь-яке негативне їх дію, ці сполуки застосовували при різних станах і крім гипогонадизма. Найчастіше андрогени намагалися використовувати для поліпшення азотистого балансу при катаболічних станах, для збільшення маси м'язів і / або витривалості спортсменів, для поліпшення еритропоезу при рефрактерних анеміях, включаючи анемію при нирковій недостатності, в якості додаткового засобу при лікуванні раку молочної залози, в терапії спадкових ангионевротических набряків і ендометріозу і для лікування хворих із затримкою росту різної етіології. Більшість надій на позитивну дію андрогенів в перерахованих ситуаціях виявилося ілюзорним з двох причин. По-перше, в фармакологічних дозах андрогени у чоловіків мало що додають до дії нормальних кількостей тестикулярного гормону, а у жінок побічні вірілізірующая ефекти будь-яких препаратів виявляються воістину страшними. По-друге, немає жодного андрогенного препарату, який був би повністю позбавлений вирилизирующей гормональної активності. Це й не дивно, якщо врахувати, що всі відомі ефекти андрогенів опосередковуються одним і тим же високоафінними рецепторним білком цитоплазми (див. рис. 330-5). Найчастіше надмірне навантаження андрогенами спостерігають у чоловіків-спортсменів, які сподіваються таким чином збільшити м'язову масу і поліпшити спортивні результати. Однак насправді більшість досліджень показує, що ці кошти не підвищують працездатності, а в тих рідкісних випадках, коли це відбувається, таке підвищення можна віднести за рахунок затримки натрію і збільшення об'єму крові, а не за рахунок впливу на масу або силу м'язів. Ілюзорні позитивні ефекти перорального прийому андрогенів ні за яких обставин не виправдовують ризику їх застосування, і ніякі заборони на цю практику не можна вважати занадто суворими. Єдиними встановленими показаннями для андрогенної терапії в даний час, крім чоловічого гіпогонадизму, служать окремі випадки анемії на грунті костномозговой недостатності, спадкові ангіоневротичні набряки і ендометріоз.

  Парентеральне введення ефірів тестостерону здоровим чоловікам практично не робить ніякого впливу, спостерігається лише придушення секреції гонадотропінів гіпоталамо-гіпофізарної системою з подальшим зменшенням продукції сперматозоїдів. Протипоказань до їх введенню чоловікам у необхідних випадках (наприклад, при малому зростанні) немає, але ефективність такого застосування не доведена. Водночас побічні вірілізірующая ефекти звичайних доз андрогенів у жінок вимагають заборони їх використання в будь-яких ситуаціях, крім життєво необхідних. Навіть при потенційно смертельних захворюваннях у жінок, таких як недостатність кісткового мозку і рак молочної залози, застосовувати андрогени потрібно дуже обережно.



  Гонадотропіни



  Гонадотропіни використовують з лікувальною метою для індукції або відновлення фертильності у хворих з гонадотропной недостатністю будь-якої етіології. Є два гонадотропних препарату: менопаузний гонадотропін людини (МГЧ), що виділяється із сечі жінок у постклімактеричному періоді, і хоріонічний гонадотропін людини (ХГЛ), що виділяється із сечі вагітних жінок. МГЧ містить 75 ME ФСГ і 75 ME ЛГ у флаконі. ХГЧ володіє меншою ФСГ-активністю і по своїй здатності стимулювати продукцію тестостерону клітинами Лейдіга аналогічний ЛГ. Через високу вартість МГЧ лікування зазвичай починають одним ХГЧ, а МГЧ додають пізніше для стимуляції ФСГ-залежних стадій розвитку сперматид. Для того щоб дозрівання яєчок завершилося, необхідно високе відношення активностей ЛГ / ФСГ і тривале лікування (3-6 міс). Після того як під впливом комбінованої терапії сперматогенез відновився у гіпофізектомірованних хворих або почався у чоловіків з гіпогонадотропним гипогонадизмом, лікування можна продовжувати одним ХГЛ.

  Чоловіків з олігоспермією невідомої етіології також лікували гонадотропинами людини. Проте показник фертильності у них, по всій ймовірності, не вище, ніж в аналогічній групі нелікованих (контрольних) хворих.

  Дози ХГЧ, необхідні для підтримки нормального рівня тестостерону, коливаються від 1000 до 5000 ME на тиждень. Для індукції сперматогенезу застосовували різні терапевтичні схеми. Більшість лікарів починають з 2000 ME ХГЧ 3 рази або більше на тиждень, поки основні клінічні параметри, в тому числі і рівень тестостерону в плазмі, не прийдуть у відповідність з нормою для дорослих чоловіків. Потім приєднують МГЧ (зазвичай одну ампулу) 3 рази на тиждень для завершення розвитку сперматогенезу. Тривалість лікування, потрібного для відновлення сперматогенезу після його регресії, різна і може досягати 12 міс.



  Рилізинг гормон лютеїнізуючого гормону



  В даний час ЛГРГ (гонадорелін) використовують для перевірки стану ендокринної системи. Деякі лікарі застосовують ЛГРГ і для тривалого лікування безпліддя при гіпогонадотропного гіпогонадизмі. Вводити ЛГРГ необхідно часто (25-200 нг / кг маси тіла кожні 2 год), для чого потрібні портативні інфузійні насоси або періодичні носові аплікації. Ефективність лікування ЛГРГ в порівнянні з гонадотропной терапією поки не встановлена. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "ХВОРОБИ насінники"
  1. К
      + + + Каверна (від лат. Caverna - печера, порожнина), порожнина, що утворюється в органах після видалення некротичної маси. К. виникають (наприклад, при туберкульозі) в легенях. К. можуть бути закритими і відкритими при повідомленні їх з природним каналом. Див також Некроз. + + + Кавіози (Khawioses), гельмінтози прісноводних риб, що викликаються цестодами роду Khawia сімейства Garyophyllaeidae,
  2.  БІЛЬ У ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ
      Вільям Сайлен (William Silen) Визначення причини гострого болю в черевній порожнині є однією з найбільш складних завдань, що доводиться вирішувати лікаря. Оскільки лікування часто слід починати негайно, неквапливий підхід, придатний в деяких інших ситуаціях, тут неприпустимий. Деякі інші клінічні випадки вимагають більшої майстерності і розсудливості, оскільки найбільш
  3.  ПОРУШЕННЯ ФУНКЦІЇ НИРОК
      Фредерік Л. Ко (Frederik L. Сої) Азотемія, олігурія і анурія Азотемія Для оцінки швидкості клубочкової фільтрації (СКФ) часто вдаються до допомоги вимірювання в сироватці концентрації сечовини і креатиніну. Обидва ці речовини утворюються відповідно в печінці і м'язах з досить постійною швидкістю. Як зазначено в гол. 218, вони повністю фільтруються в клубочках і не реабсорбуються в
  4.  ЕНДОГЕННІ опіатної ПЕПТИДИ
      Майкл Розенблатт (Michael Rosenblatt) Ендогенні опіатні пептиди - енкефаліни і ендорфіни - присутні в гіпоталамусі і в головному мозку, в ендокринних залозах (гіпофізі, надниркових залозах, яєчниках і сім'яниках) і в травному тракті (включаючи підшлункову залозу). Ці пептиди складають клас, що складається приблизно з 10-15 речовин, молекула кожного з яких включає в себе від 5
  5.  ПОЧАТКУ ЕНДОКРИНОЛОГІЇ
      Джин Д. Вілсон (Jean D. Wilson) Функціональні властивості клітин визначаються генетичними факторами, але швидкість метаболічних реакцій у клітині регулюється в основному двома взаємопов'язаними і взаємодіючими системами-ендокринної та нервової. Спочатку ці дві системи розглядали як окремі, залежно від способу передачі інформації - за допомогою нервових імпульсів або хімічних
  6.  Нейроендокринної регуляції; ХВОРОБИ передньої долі гіпофіза І ГІПОТАЛАМУСА
      Гілберт Г. Денієла, Джозеф Б. Мартін (Gilbert H. Daniels, Joseph В. Martin) Гіпофіз, по праву званий головною залозою, продукує шість основних гормонів і, крім того, служить сховищем ще двох. Гормон росту (ГР) регулює ріст і робить істотний вплив на проміжній обмін (див. гл. 322). Пролактин (ПРЛ) необхідний для лактації. Лютеінізуючий (Л Г) і
  7.  ХВОРОБИ Кори надниркових залоз
      Гордон Г. Уилльямс, Роберт Дж. Длюхі (Gordon H. Williams, Robert К. Diuhy) Біохімія і фізіологія стероїдів Номенклатура стероїдів. Структурною основою стероїдів служить циклопентенпергидрофенантрановое ядро, що складається з трьох 6-вуглецевих гексанової кілець і одного 5-вуглецевого пентанових кільця (D, на рис. 325-1). Вуглецеві атоми номеруются в послідовності, починаючи з кільця А
  8.  Бруцельоз
      Бруцельоз (brucellessis) - хронічна інфекційна хвороба тварин і людини. У багатьох тварин проявляється абортами і затриманням посліду, орхітамі, народженням нежиттєздатного молодняку ??і безпліддям. У зв'язку з соціальною небезпекою бруцельоз включений в список карантинних хвороб. Бруцельоз поширений в багатьох країнах світу - в Африці, Центральній і Південній Америці, в деяких країнах
  9.  Уреаплазмоз великої рогатої худоби
      Уреаплазмоз великої рогатої худоби - хронічна хвороба, що характеризується запаленням статевих органів і безпліддям у дорослих тварин і пневмоніями у телят. Етіологія. Збудником хвороби є Ureaplasma (U.) diversum, що відноситься до роду Ureaplasma, сем. Mycoplasmataceae. Уреплазми на відміну від мікоплазм містять уреазу і гідролізують сечовину в амоній і вуглекислий газ, культивують
  10.  Ку-лихоманка
      Ку-лихоманка (q-febris) - це природно-осередкова зооантропонозная хвороба домашніх, промислових і диких ссавців тварин і птахів. Викликається вона риккетсиями і протікає частіше безсимптомно, при загостренні - з ознаками короткочасної лихоманки, ураженням ретикулоендотеліальної системи. Етіологія. Рикетсії Бернета (R. Burneti) сем. Rickettsiaceae - кокковидними мікроорганізм розміром
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека