загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

ХВОРОБИ ЩИТОВИДНОЇ ЗАЛОЗИ

Сідней Г. Інгбар (Sidney H. Ingbar)



Нормальна функція щитовидної залози спрямована на секрецію L-тироксину (Т4) і 3,5,3 '-трійод-L-тіроніна (Т3) - йодованих амінокислот, які представляють собою активні тиреоїдні гормони і впливають на різноманітні метаболічні процеси (рис. 324 -1). Захворювання щитовидної залози проявляються якісними або кількісними змінами секреції гормонів, збільшенням розмірів органу (зоб) або тим і іншим разом. Недостатність секреції гормонів призводить до розвитку синдрому гіпотиреозу, або мікседеми, головною особливістю якого служить зниження калорических витрат (гіпометаболізм). Навпаки, надмірна секреція активних гормонів викликає появу гиперметаболизма та інших ознак синдрому, званого гіпертиреозом, або тиреотоксикозом. Збільшення маси щитовидної залози (складової у дорослої людини в нормі 15-25 г) може бути дифузним або вогнищевим. Дифузне збільшення необов'язково має бути повністю симетричним. Зазвичай права частка залози збільшується більше, ніж ліва. Таке збільшення може супроводжуватися підвищеною, нормальною або зниженою секрецією гормонів, що визначається причиною захворювання. Істинно осередкове збільшення відображає, як правило, наявність новоутворень, будь то добро-або злоякісних. Перші іноді обумовлюють гиперсекрецию тиреоїдних гормонів і гіпертиреоз, тоді як при злоякісних пухлинах це спостерігається дуже рідко. Зоб будь-якого типу може привести до здавлення сусідніх структур шиї та середостіння.







Рис. 324-1. Структурні формули тироксину, його попередників і деяких метаболітів.





Ембріологія, анатомія і гістологія



Щитовидна залоза людини розвивається в ембріогенезі з випинання глоткового епітелію і клітин латеральних глоткових кишень. Поступово опускаючись по середній лінії, зародкова щитовидна залоза формує щітоязичний протока, яка тягнеться від сліпого отвору біля основи мови до перешийка залози. По ходу цього тракту можуть зберігатися залишки тканини у вигляді «язичної щитовидної залози», щітоязичних кіст та вузлів або структури, прилеглої до перешийку щитовидної залози і званої пірамідальної часткою. Остання зазвичай видно тільки в разі збільшення залишку залози. У деяких людей єдиної функціонуючої тиреоїдної тканиною може бути «язична щитовидна залоза», секреція якої буває або достатньою, або недостатньою для збереження нормального метаболічного (еутиреоїдного) статусу. Аплазія щитовидної залози і функціональна недостатність ектопічної тиреоїдної тканини служать причиною спорадичного неонатального гіпотиреозу, що має важливе значення для охорони здоров'я внаслідок частоти народження (1 випадок на 4000-5000 новонароджених) і здатності відповідати на своєчасно розпочате лікування.

Щитовидна залоза плоду набуває здатність концентрувати і органіфіціровать йод приблизно до 10-му тижні вагітності. Незабаром після цього в крові вже вдається визначати як Т4, так і тиреотропний гормон (тиреотропин, ТТГ), концентрації яких протягом II триместру вагітності безперервно зростають. Збільшення рівня Т4 в сироватці крові плоду обумовлено як посиленням секреторної активності щитовидної залози і появою в плазмі ТЗГ (ТСГ), так і підвищенням рівня ТТГ, що відображає дозрівання гіпоталамуса плоду і секрекцію їм тиреотропин-рилізинг-гормону (ТРГ). Материнський ТРГ легко проникає через плаценту і, мабуть, грає роль в розвитку гіпофізарно-тиреоїдної системи плода. Навпаки, материнський ТТГ через плаценту не проникає. Т3 з'являється в крові плоду пізніше, але також протягом II триместру, і його концентрація в крові і амніотичної рідини залишається низькою аж до початку післяпологового періоду. На відміну від цього концентрація його аналога (реверсивного Т3, рТ3) (див. рис. 324-1) в крові плоду та амніотичній рідині перевищує таку в крові матері. Ці відмінності відображають якісні особливості метаболізму 'T4 у плода, які розглядаються нижче. Низька концентрація Т3 в крові плоду і амніотичної рідини на тлі його високої концентрації у матері свідчить про мінімальний перенесення Т3 від матері до плоду, що характерно і для Т4. Отже, основним тиреоїдних гормоном, одержуваних плодом, є Т4, що продукується власної щитовидною залозою плоду. Таким чином, за винятком можливого впливу материнського ТРГ, гіпофізарно-тиреоїдна вісь плода являє собою функціональну систему, незалежну від такої у матері.

Нормальна щитовидна залоза у дорослої людини складається з з'єднаних перешийком двох часток і розташовується кпереди і донизу від хрящів гортані. Фіброзні перегородки ділять залозу на псевдодолькі, які в свою чергу складаються з везикул, званих фолікулами, або ацинусами, оточених мережею капілярів. У нормі стінки фолікула вистелені епітеліальними фолікулярними клітинами кубічної форми. Просвіт фолікула заповнений білковим матеріалом, який отримав назву колоїд, який містить специфічний для щитовидної залози білок - тиреоглобулін, відповідальний за синтез і накопичення Т4 і Т3. У щитовидній залозі присутній і інша популяція клітин - С-клітини. Вони служать джерелом кальцитоніну, а їх злоякісне переродження призводить до медуллярная раку щитовидної залози.





Динаміка тиреоїдних гормонів: нормальна фізіологія



Поняття «динаміка тиреоїдних гормонів» означає комплекс процесів синтезу гормонів у щитовидній залозі, їх транспорту в крові, дії і метаболізму в периферичних тканинах , а також комплекс регуляторних механізмів, що визначають нормальне забезпечення тканин тиреоїдними гормонами. У цьому розділі висвітлюється нормальна фізіологія і біохімія динаміки тиреоїдних гормонів. Порушення процесів транспорту, дії і метаболізму описуються в розділах, присвячених лабораторним тестам або окремих захворювань.

Синтез і секреція гормонів. Синтез тиреоїдних гормонів залежить від надходження в щитовидну залозу достатньої кількості йоду - складової частини активних гормонів (Т4 і Т3), интактности шляхів метаболізму йоду в залозі і одночасного синтезу







Рис. 324-2. Схема шляхів синтезу і секреції тиреоїдних гормонів і механізмів супра-і інтратіреоідного регуляції функції щитовидної залози.

Тонкими стрілками показані шляхи метаболізму йоду; жирними стрілками - стимулюючі впливи; пунктиром - інгібуючі впливу.

Позначений і я: ТРГ - тиреотропин-рілнзінг гормон, ТТГ - тиреотропний гормон, І ПО - йодид-пероксидаза, Прот - тиреоїдна протеаза, Пеп - тиреоїдна пептідаза, МІТ - монойодтірозіна, ДІТ - дінодтірозін, T4 - тироксин, Т3 - 3, 5, 3 '- трийодтиронін.



Нормального білка, рецептірующего йод, - тиреоглобуліну. Секреція достатньої кількості гормонів вимагає в свою чергу як нормальній швидкості їх синтезу, так і інтеграції з протікають в залозі процесами гідролізу тиреоглобуліну, в результаті яких активні гормони вивільняються. Йод проникає в щитовидну залозу з крові у формі неорганічного або органічного йодиду. Існує два джерела його надходження: перший - при дейодування тиреоїдних гормонів або насичених йодом агентів, що потрапили в організм людини; і другий - з їжею, водою або лікарськими препаратами. Раніше для населення континентальної частини США вважалося нормою споживання з їжею приблизно 200 мкг йоду; цього було достатньо для підтримки концентрації йодиду в плазмі па рівні приблизно 0,5 мкг / дл (5 мкг / л). Однак через присутність йоду в деяких харчових продуктах і широкого розповсюдження йодовмісних лікарських засобів, вітамінних препаратів та антисептиків середнє споживання йоду зросла до 1000 мкг на добу, що призвело до відповідного підвищення концентрації йодиду в плазмі крові. Йодид витягується з плазми щитовидною залозою, нирками, а також слинними залозами і в шлунково-кишковому тракті, але, оскільки йодид, що виділяється в просвіт кишечника, піддається реабсорбції, чистий його кліренс здійснюється тільки щитовидною залозою і нирками. По суті щитовидна залоза та нирки конкурують один з одним за йодид плазми. Нирковий кліренс залежить в основному від швидкості клубочкової фільтрації, і на нього не впливають гуморальніфактори або концентрація йодиду в плазмі. Тому нирки в нормі є пасивними учасниками цієї конкуренції. Звідси випливає, що співвідношення між швидкістю надходження йодиду в щитовидну залозу і швидкістю його екскреції з сечею визначається активністю саме щитовидної залози, а не нирок.

Процеси синтезу і секреції активних тиреоїдних гормонів можна розділити на чотири послідовні етапи (рис. 324-2). Перший включає активний транспорт йодиду з плазми в клітку щитовидної залози і в просвіт фолікула. Швидкість цього процесу перевищує швидкість пасивної днффузіі йоду із залози. В результаті щитовидна залоза виявляється здатною утримувати градієнт концентрації для йодиду (відношення концентрацій щитовидна залоза / плазма) на вельми високому рівні (до 500 і більше в певних умовах). Енергія для транспорту йодиду черпається з фосфатних зв'язків і тому залежить від окислювального фосфорилювання в залозі. Другий етап біосинтезу гормонів включає окислення йодиду в більш реакционноспособную форму, здатну йодувати тирозинового залишки в молекулі тиреоглобуліну - гликопротеида з мовляв. масою близько 650 000, який синтезується клітинами фолікулів. Окислення йодиду здійснюється йодид-пероксидазою, що використовує перекис водню, яка утворюється але ходу окисного обміну в залозі. Йодування органічних структур відбувається на кордоні між кліткою і колоїдом, де цьому процесу піддається в основному свежесінтезірованний тиреоглобулін, що надходить шляхом екзоцитозу в просвіт фолікула. В результаті у складі пептиду утворюються неактивні попередники гормонів - монойодтірозіна (МІТ) і дийодтирозин (ДІТ). Потім ці йодтірозінов вступають в реакцію окисної конденсації знову-таки за допомогою пероксидази. Дана реакція протікає всередині молекули тиреоглобуліну і призводить до утворення різних йодтиронінів, включаючи Т4 і Т3 Хоча в крові і присутні невеликі кількості тиреоглобуліну, більша його частина деякий час зберігається в залозі, граючи роль запасний форми тиреоїдних гормонів, або «прогормона». Вивільнення активних гормонів у кров відбувається шляхом піноцитозу фолікулярного колоїду на апікальному краю клітини з утворенням колоїдних крапельок. Для цього процесу необхідне функціонування мікротрубочок. Колоїдні крапельки зливаються з тиреоїдними лизосомами, утворюючи «фаголізосоми», в яких тиреоглобулін гідролізується протеазами і пептидазами. Кінцевий етап полягає у виділенні вільних йодтиронінів - Т4 і Т3 - в кров. Єдиним джерелом ендогенного Т4 служить щитовидна залоза. На відміну від цього тільки близько 20% утворюється в нормі Т3 надходить з щитовидної залози; інша його частина утворюється під внетіреоідних тканинах шляхом ферментативного відщеплення 5'-йоду від зовнішнього кільця молекули Т. Неактивні йодтірозінов, що вивільняються при гідролізі тиреоглобуліну, віддають свій йод під дією внутрітіреоідного ферменту - дегалогенази йодтірозінов. У нормі вивільняється таким чином йод в основному реутілізіруется в синтезі гормонів, але невелика його частка все ж втрачається, вступаючи в кровотік («витік йоду»). У патологічних умовах ця частка може зростати.

Щитовидна залоза здатна концентрувати й інші одновалентні аніони, такі як пертехнетат, який є у вигляді радіоактивного ізотопу - натрій [99mТc] пертехнетат. На відміну від йодиду пертехнетат дуже мало зв'язується органічними сполуками. Тому він присутній в щитовидній залозі тільки короткий час. Ця властивість поряд з його коротким фізичним періодом напіврозпаду робить пертехнетат цінних радіонуклідом для отримання зображення щитовидної залози за допомогою методів сцинтилляционного сканування.

Перераховані вище реакції служать об'єктом гальмування різними хімічними сполуками. Їх зазвичай називають зобогенних речовинами, оскільки в силу своєї здатності пригнічувати синтез гормонів і побічно стимулювати секрецію ТТГ вони викликають утворення зоба. Деякі неорганічні аніони, в тому числі перхлорат і тіоціанат, інгібують механізм транспорту йодиду і тим самим зменшують доступність субстрату для утворення гормонів. Однак розвиваються в результаті цього зоб і гіпотиреоз можна запобігти або ліквідувати досить великими дозами йодиду, які забезпечують надходження потрібних його кількостей в залозу за рахунок простої дифузії. Широко використовуються антитиреоїдні засоби, такі як похідні тіосечовини та меркаптоімідазолу, роблять на біосинтез гормонів більш складне вплив. Ці речовини, так само як і деякі похідні аніліну, інгібують початкове окислення (органічне зв'язування) йодиду, знижуючи частку утворюється ДІТ щодо МІТ і блокуючи конденсацію йодтірозінов в гормонально-активні йодгіроніни. Остання реакція найбільш чутлива. Таким чином, синтез гормонально-активних йодтиронінів може бути різко загальмований в умовах лише невеликого зниження загального захоплення йоду щитовидною залозою. На відміну від ефекту одновалентних аніонів зобогенное дію інгібіторів органічного зв'язування йоду не долає великими його кількостями. Дійсно, деякі слабкі зобогенні речовини, такі як сульфонаміди і антипірин, при введенні разом з йодидом стають чомусь навіть більш активними. Гостре введення великих доз самого йоду теж може приводити до блокади органічного зв'язування і реакції конденсації. У нормі це дія (ефект Вольффа - Чайкофф) транзиторно, але у деяких здорових осіб, які тривалий час одержують йод, має місце постійне гальмування синтезу гормонів, що супроводжується розвитком зобу з гіпотиреозом (йодна мікседема) або без нього. Більшість хворих з хворобою Грейвса, особливо перенесли радіойодотерапію або хірургічну операцію, а також хворі з хворобою Хашимото надзвичайно чутливі до блокуючого дії йодиду, і при хронічному прийомі йодидів у них розвивається гіпотиреоз. Точно так само високу чутливість виявляє і щитовидна залоза плоду, і тому щоб уникнути зобного гіпотиреозу у плода вагітні жінки не повинні отримувати великих доз йодиду. Йодид у великих дозах може пригнічувати і протеоліз тиреоглобуліну, тобто вивільнення гормонів. Цей ефект найлегше проявляється в умовах гіперфункції щитовидної залози, і саме він визначає швидке терапевтична дія йодидів у більшості хворих гіпертиреозом. Літій, що вводиться ряду хворих з депресивними станами у вигляді карбонатної солі. надає кілька ефектів на внутрітіреоідного обмін йоду, один з яких полягає в гальмуванні секреції гормонів. Великі дози дексаметазону також інгібують секрецію гормонів і в поєднанні з йодидом можуть швидко зменшувати вираженість тиреотоксикозу.





  Транспорт і метаболізм гормонів



  Транспорт гормонів. У крові Т4 і Т3 майже повністю пов'язані з білками плазми. У порядку зменшення інтенсивності зв'язування Т4 ці білки розташовуються таким чином: альфа-глобулін, званий тироксин-або тіроніна-связивающмм глобуліном (ТСГ), Т4-зв'язуючий преальбумин (ТСПА) і альбумін. Через свого високого спорідненості до Т4 СТГ в нормі є головною детермінантою загальної зв'язуючої активності плазми. Взаємодія між Т4 і його зв'язують білками формує оборотне рівноважний стан, при якому велика частина гормону виявляється пов'язаної, а дуже мала його частка (у нормі близько 0,03%) - вільною. Т3 зв'язується з ТСПА незначною мірою, а з ТСГ-менш міцно, ніж Т4. Внаслідок цього частка вільного Т3 в нормі (приблизно 0,3%) в 8-10 разів перевищує таку вільного Т4. Тканини використовують тільки вільний, чи непов'язаний, гормон. Тому метаболічний статус тісніше корелює з концентрацією саме вільного гормону, ніж із загальною його концентрацією в плазмі, а гомеостатична регуляція тиреоїдної функції теж спрямована на підтримку нормальної концентрації вільного, а не загальної гормону. Крім того, відносно слабке зв'язування Т3 обумовлює незначність його внеску в загальну концентрацію білково-зв'язаного гормонального йоду в крові і, можливо, більш швидкий початок і закінчення його дії. Порушення взаємодії між тиреоїдними гормонами і білками плазми бувають двох загальних типів (табл. 324-1). У першому випадку вісь щитовидна залоза - гіпофіз не порушена, і гомеостатична регуляція секреції тиреоїдних гор-



  Таблиця 324-1. Класифікація різних порушень взаємодії тиреоїдних гормонів з білками плазми



  Позначення: СТ4 - вільний Т4; СТ3-вільний Т3; ІСТ4-індекс вільного Т4; ІСТ3-індекс вільного Т3; ПТ3С-поглинання Т3 смолою; ТСГ-тироксинзв'язуючого глобулін.





  Таблиця 324-2. Умови, що супроводжуються змінами концентрації ТСГ





  монов зберігається. У таких умовах порушення взаємодії обумовлюється зміною зв'язування тиреоїдних гормонів. Наприклад, збільшення рівня ТСГ спочатку знижує концентрацію вільного гормону і тим самим зменшує його доступність для тканин. Потім загальна концентрація гормону в сироватці зростає до тих пір, поки концентрація вільного гормону не відновиться до норми. При цьому частки вільних Т4 і Т3 знижуються. Збільшення загальної концентрації гормону врівноважує зниження частки вільної його форми і в результаті абсолютна концентрація вільного гормону залишається нормальною, що визначає і нормальний метаболічний статус. При зниженні концентрації ТСГ відбуваються протилежні зміни. Стани, що супроводжуються первинними зрушеннями в концентрації ТСГ, перераховані в табл. 324-2. Первинні порушення зв'язування тиреотропного гормонів відбуваються при збільшенні вмісту в плазмі та інших зв'язуючих білків, а також при появі патологічних зв'язуючих білків. Ці питання обговорюються нижче.

  У другому випадку порушення скріплення тиреоїдних гормонів обумовлено первинними змінами їх концентрації в крові, як це характерно для гіпотиреозу або тиреотоксикозу. При цьому нормальна гомеостатична регуляція секреції тиреоїдних гормонів втрачається або через порушення самих регуляторних механізмів, або тому, що інтактні регуляторні механізми виявляються нездатними подолати ефекти будь-якої патології поза гомеостатической системи. У таких умовах концентрація ТСГ майже не змінюється, а концентрація вільної гормону виявляється прямо пропорційної його загальної концентрації. Оскільки гомеостатические механізми не можуть відновити нормальну концентрацію вільного гормону, первинні порушення функції щитовидної залози супроводжуються постійними змінами концентрації загального та вільного гормону і, отже, змінами метаболічного статусу. При таких порушеннях частка вільного гормону змінюється в тому ж напрямку, що і надходження гормону в кров.

  Метаболізм гормонів. Після свого проникнення в клітину Т4 і Т3 вступають в різні реакції, які зрештою призводять до їх екскреції або інактивації. Метаболізм тиреоїдних гормонів зводиться головним чином до послідовного видалення кожного атома йоду (монодейодування) з утворенням в кінцевому рахунку повністю позбавленого йоду тіронінового ядра. Дейодування піддаються приблизно 70% Т4 і Т3. У разі Т4 найбільшу важливість має 5'-монодейодування, яке призводить до утворення Т3 (Т3-неогенез). Оскільки близько 30% Т4 перетворюється в Т3 і оскільки Т3 володіє приблизно втричі більшою метаболічної активністю, ніж Т4, практично весь метаболічний ефект Т4 може бути віднесений на рахунок утворюється з нього Т3. У нормальних умовах Т3-неогенез визначає приблизно 80% присутнього в крові Т3 і його загальної продукції; решта безпосередньо секретується щитовидною залозою. Тому патологічні стани і фармакологічні засоби, які порушують Т3-неогенез, знижують концентрацію Т3 в сироватці (табл. 324-3). Коли хворі з гіпофункцією щитовидної залози отримують такі дози синтетичного Т4 (левотироксину), які підтримують його концентрацію в сироватці на нормальному або злегка підвищеному рівні, в крові створюється нормальна або майже нормальна концентра

  Таблиця 324-3. Стани, що супроводжуються зниженням периферичної конверсії Т4 в Т3



  I. Фізіологічні

  Ембріональний і ранній неонатальний період? Старечий вік

  II. Патологічні Голодування

  Порушення харчування Системні захворювання Фізична травма Післяопераційний період

  Фармакологічні засоби (пропилтиоурацил, дексаметазон, пропранолол, аміодарон) Рентгеноконтрастні засоби (ораграфін, телепак)



  ція Т3. Положення про те, що щитовидна залоза секретує порівняно невеликі кількості Т3, незастосовне до станів, при яких має місце автономна гіперфункція щитовидної залози, надлишкова її стимуляція ТТГ або знижений вміст йоду в ній. У таких умовах ставлення Т3/Т4 в продуктах секреції щитовидної залози і в крові збільшується. Крім того, при зниженою продукції Т4, як це спостерігається на ранніх стадіях тиреоїдної недостатності або при дефіциті йоду, відношення концентрацій Т3/Т4 в крові зростає ще більше в результаті спрацьовування ауторегуляторного механізму, що підвищує ефективність Т3-неогенеза.

  Приблизно 40% Т4 піддається монодейодування в положенні 5 внутрішнього кільця з утворенням 3,3 ', 5'-трійод-L-тіроніна (реверсивний Т3, рТ3). Цей процес визначає майже всю продукцію рТ3 в організмі. Реверсивний Т3 практично не володіє метаболічної активністю. Тому співвідношення між процесами монодейодування зовнішнього та внутрішнього кілець детермінує кількість доступного для тканин метаболічно активного гормону. Чинники, які порушують Т3-неогенез, майже завжди збільшують концентрацію рТ3 в сироватці. Це збільшення пов'язане не з підвищеною продукцією рТ3 з Т4, а з гальмуванням 5'-монодейодування рТ3, в результаті якого утворюється 3,3 '-дийодтиронин (3,3'-Т3). Іншими словами, як зниження конверсії Т4 в Т3, так і зниження деградації рТ3 обумовлено виборчим порушенням 5'-монодейодування.

  Другий головний шлях метаболізму Т4, Т3 та їх метаболітів полягає в їх кон'югірованію в основному з глюкуронати і сульфатом в печінці. Ці кон'югати або піддаються дейодування на місці, або виділяються в жовч, але розміри ентерогепатична кругообігу у людини невідомі. Навіть у кращому випадку відбувається неповна реабсорбція і на частку екскреції Т4, Т3 і їх йодовмісних метаболітів з калом припадає приблизно 20% загальної елімінації Т4. Невелика частка Т4 і Т3 (близько 20%) піддається окислювальному дезамінування і декарбоксилюванню по бічній ланцюга аланина з утворенням оцтовокислих аналогів - тетрайод-і трійодтіроуксусних кислот (Тетраком і Тріак відповідно).

  У деяких умовах зміни швидкостей метаболічного кліренсу Т4 і Т3 визначаються в основному зрушеннями в накопиченні і метаболізмі гормонів. Фенобарбітал та фенітоїн прискорюють метаболічний кліренс тиреоїдних гормонів, не збільшуючи частку вільних гормонів у крові. Більше того, що стосується фенітоїну, то він знижує концентрацію загального та вільного Т4. Тим не менш нормальний метаболічний статус підтримується, ймовірно, за рахунок підвищення Т3-неогенеза.

  Дія гормонів. Тиреоїдні гормони впливають на ріст і дозрівання тканин, загальні енерговитрати і кругообіг практично всіх субстратів, вітамінів і гормонів, включаючи і самі тиреоїдні гормони. Первинні механізми виникнення цих ефектів залишаються неясними, але, мабуть, гормони діють координування на рівні клітинного ядра (змінюючи експресію геному), на рівні мітохондрій (впливаючи на окислювальний обмін) і на рівні плазматичної мембрани (регулюючи потік субстратів і катіонів у клітину і з неї).

  Регуляція функції щитовидної залози. Функція щитовидної залози регулюється двома загальними механізмами: супратіреоідним і місцевим інтратіреоідного (див. рис. 324-2).

  Кінцевим медіатором супратіреоідной регуляції є тиреотропин (тиреотропний гормон, ТТГ) - гликопротеид, секретується базофільними (тіреотрофнимі) клітинами передньої долі гіпофіза. ТТГ стимулює гіпертрофію і гіперплазію тиреоїдних клітин, прискорює більшість реакцій проміжного обміну в щитовидній залозі, підвищує синтез нуклеїнових кислот і білка (у тому числі тиреоглобуліну) і активує всі етапи синтезу і секреції тиреоїдних гормонів. Ці ефекти ТТГ обумовлюються його зв'язуванням специфічними рецепторами на поверхні фолікулярної клітини і наступною активацією ферменту плазматичної мембрани - аденілатциклази. Зростаюча в результаті концентрація циклічного 3,5 '-аденозинмонофосфату (цАМФ) у клітці запускає більшість або всі реакції, характерні для дії ТТГ.

  Регуляція секреції ТТГ у свою чергу здійснюється двома протилежними впливами на тіреотрофную клітку. Тиреотропін-рилізинг-гормон (ТРГ)-тріпептнд гипоталамического походження - стимулює секрецію і синтез ТТГ, тоді як тиреоїдні гормони безпосередньо інгібують механізм секреції ТТГ і перешкоджають дії ТРГ. Таким чином, гомеостатична регуляція секреції ТТГ здійснюється тиреоїдними гормонами по механізму негативного зворотного зв'язку, причому поріг такого зворотного інгібування встановлюється, мабуть, тиреотропин-рилізинг-гормоном. ТРГ синтезується в вентромедіальному відділі гіпоталамуса, надходить в гіпофіз по системі ворітної кровообігу цієї залози і зв'язується зі специфічними рецепторами на плазматичній мембрані тіреотрофной клітини. Секрецію ТТГ запускає або активація аденілатціклазной системи, або одночасна транслокация позаклітинного кальцію в клітку. Якою мірою на секрецію ТРГ впливають супрагіпоталаміческіе центри (і чи впливають взагалі) - невідомо. Дія тиреоїдних гормонів за механізмом негативного зворотного зв'язку, мабуть, цілком замикається на рівні тіреотрофов клітини. Тиреоїдні гормони прямо не впливають на гипоталамическую секрецію ТРГ, але зменшують кількість рецепторів ТРГ на тіреотрофной клітці і тим самим порушують її реактивність по відношенню до ТРГ. Цей ефект тиреоїдних гормонів за механізмом негативного зворотного зв'язку опосередковується, очевидно, інгібіторним білком, синтез якого індукується зв'язуванням гормонів із специфічними рецепторами в ядрі тіреотрофной клітини. Основна роль в дії тиреоїдних гормонів на гіпофіз належить Т3, як образующемуся тут же з внутрігіпофізарного Т4, так і вступнику з пулу вільного Т3 плазми. Якою мірою сам Т4 ефективний всередині гіпофіза, неясно, але інші фактори модифікують секрецію ТТГ і її реакцію на ТРГ. Соматостатин і дофамін є, мабуть, фізіологічними інгібіторами секреції ТТГ. Естрогени підвищують чутливість до ТРГ, а глюкокортикоїди знижують цю чутливість.

  Істотне значення має і інтратіреоідного регуляція функції щитовидної залози. Зміни вмісту органічного йоду в залозі якимось чином викликають реципрокні зрушення в активності механізму транспорту йодиду в щитовидну залозу, а також впливають на зростання щитовидної залози, захоплення амінокислот, метаболізм глюкози та синтез нуклеїнових кислот в ній. Ці впливи спостерігаються в відсутність стимуляції ТТГ і тому можуть бути названі ауторегуляторние, але найбільш важлива їх роль полягає в модифікації реакції на ТТГ (інгібування при високому вмісті йоду і посилення при низькому його вмісті) шляхом, ймовірно, зміни ступеня накопичення циклічного АМФ в відспівати на стимулюючу дію ТТГ.





  Лабораторні тести



  Лабораторні тести на динаміку тиреоїдних гормонів можна розділити на п'ять основних груп: прямі тести на функцію щитовидної залози; тести на концентрацію і зв'язування тиреоїдних гормонів в крові; метаболічні показники; тести на гомеостатичну регуляцію тиреоїдної функції і різні тести, що не входять в перераховані категорії.

  Прямі тести на функцію щитовидної залози. Серед всіх тестів, призначених для оцінки тиреоїдного статусу, про функції щитовидної залози як такої говорять тільки ті, які припускають введення радіоактивного йоду in vivo; найчастіше визначають захоплення радіоактивного йоду (ЗРЙ) щитовидною залозою. Десятиліттями для цієї мети використовували 131I, але краще застосовувати 123I, що дозволяє зменшити променеве навантаження. Введений ізотоп рівномірно змішується з ендогенним йодидом в позаклітинній рідині, і в рівноважних умовах це дає можливість оцінити, який відсоток йодиду, що надходить в позаклітинний простір і що покидає його в одиницю часу, накопичується щитовидною залозою. ЗРЙ реєструють зазвичай через 24 годин після введення ізотопу, коли цей показник виходить на плато, але при різкій гіперфункції щитовидної залози він може досягати максимуму раніше. ЗРЙ змінюється обернено пропорційно концентрації йодиду в плазмі і прямо пропорційно функціональному стану щитовидної залози. При звичайному рівні споживання йоду в США (до 1000 мкг на добу) значення 24-годинного ЗРЙ в нормі коливаються в межах приблизно 5 - 30% введеної дози. Тому даний тест погано розмежовує нормальне і гіпотиреоїдний стану. Однак значення, що виходять за верхню межу норми, вказують на гіперфункцію щитовидної залози і допомагають діагностувати гіпертиреоз. ЗРЙ визначають також і при проведенні тесту на пригнічення функції щитовидної залози.

  Ще більш важливо визначити захоплення радіоактивного йоду (радіойод) в діагностиці розладів, при яких тиреотоксикоз розвивається на тлі низьких значень ЗРЙ. До них відносяться індукований йодом гіпертиреоз, штучно викликаний тиреотоксикоз, а також спонтанно проходить тиреотоксикоз на грунті безболісного хронічного чи підгострого тиреоїдиту.

  Тести на концентрацію і зв'язування тиреоїдних гормонів у крові. Визначення концентрації одного або обох тиреоїдних гормонів (Т4 і Т3) у сироватці паралельно з оцінкою їх зв'язування служить, як правило, найбільш відмінковим способом підтвердження діагнозу гіпер-або гіпотиреозу. Для визначення концентрацій Т4 і Т3, а за наявності відповідних показань - і концентрації рТ3 в сироватці застосовують високо-специфічні і чутливі радіоімунологічні методи. У нормі вміст Т4 складає 4-12 мкг / дд (40-120 мкг / л), Т3 - 80-100 нг / дл (800-1000 нг / л) і рТ3 - 10-40 нг / дл (100-400 нг / л).

  Непрямим показником концентрації Т4 раніше вважали рівень білково-зв'язаність йоду (БСЙ) у сироватці. В даний час рівень БСЙ в сироватці іноді визначають, щоб виявити секрецію щитовидною залозою незвичайних йодованих білків, як це буває при різних формах тиреоїдиту або при інтратіреоідного дефекті процесу біосинтезу.

  Як зазначалося в попередньому розділі, на концентрацію гормону в крові впливає інтенсивність його зв'язування з білками плазми, а не тільки швидкість його секреції. Однак до стабільних зрушень концентрації вільного гормону призводять тільки зміни його секреції. Оскільки такі зрушення краще відображають швидкість продукції гормону, концентрація вільного гормону зазвичай тісніше корелює з метаболічним статусом, ніж загальна концентрація гормону. Рівень вільного Т4 (СТ4) можна визначити методом рівноважного діалізу сироватки, в яку додані слідові кількості міченого Т,. Таким способом визначається відсоток діалізуємой, чи вільного, Т4, а твір одержуваної величини на загальну концентрацію Т4 і дає рівень СТ4. Проте методика діалізу занадто складна, щоб застосовувати її в клінічних цілях. Набагато простіше виконати тес г поглинання in vitro, що дає зазвичай ту ж інформацію. За цією методикою до сироватки додають мічений 'T4 або мічений Т3, а потім інкубують з нерозчинним речовиною, таким як смола або деревне вугілля, яке пов'язує вільний гормон. Відсоток міченого гормону, поглинений нерозчинним речовиною, змінюється обернено пропорційно концентрації незайнятих місць на зв'язують білках сироватки та їх спорідненості до даного гормону. Зазвичай користуються міченим Т3, а не Т4, так як він менш міцно зв'язується в сироватці і, отже, дає більш високі, а значить, і більш точні величини поглинання (поглинання Т3 смолою, ПТ3С). У більшості клінічних ситуацій значення ПТ3С пропорційні відсотку CТ4 і відсотку СТ3. Ця пропорційність відображає той факт, що в нормальній сироватці Т4 і Т3 зв'язуються в основному одними і тими ж ділянками ТСГ. Тому зміни зв'язування, обумовлені надлишком або нестачею ТСГ, а також надмірною або недостатньою секрецією Т4, незначно позначаються на співвідношенні зв'язування Т4 і Т3. У таких умовах, отже, можна розрахувати індекс вільного Т4 (ІСТ4) і індекс вільного Т3 (ІСТ3), помноживши ПТ3С на загальну концентрацію відповідно Т4 і Т3, причому ці індекси будуть пропорційні реальній кількості CТ4 і СТ3. (На практиці рівні СТ3 і ІСТ3 визначають рідко.)

  Первинні зміни концентрації ТСГ в плазмі (див. табл. 324-2) супроводжуються такими зрушеннями ПТ3С, які приблизно обернено пропорційні змінам змісту Т4 і Т3 в сироватці. Тому ІСТ4 і ІСТ3 залишаються нормальними. Навпаки, зміни секреції Т4 супроводжуються зміною і відсотка СТ4 і ПТ3С в тому ж напрямку, що і Зміст 'T4 в сироватці. В результаті СТ4 і ІСТ4 відхиляються від



  Таблиця 324-4. Стани, що супроводжуються еутіреоїдной гіпертіроксінеміей





  Позначення: СТ-концентрація вільного Т4; НСТ4-індекс вільного Т4, розрахований з урахуванням результатів тесту поглинання Т4 смолою in vitro; ТТГ-базальна концентрація ТТГ в сироватці і її реакція на ТРГ; Н - норма. норми сильніше, ніж тільки відсоток СТ4 і ПТ3С. Розроблено радіоімунологічні методи прямого визначення СТ4; деякі з них дають надійні результати при самих різних захворюваннях і можуть замінити визначення НСТ4 в діагностиці тиреотоксикозу і гіпотиреозу.

  Як зазначалося вище, деякі стани характеризуються підвищеним зв'язуванням Т4 в плазмі крові, причому це обумовлено патології не ТСГ, а інших білків. Тому змінюється і співвідношення між інтенсивністю зв'язування Т4 і Т3. Чаші всього зв'язування Т4 різко підвищено, тоді як зв'язування Т3 зростає незначно або взагалі не зростає. До таких станів відноситься сімейна дісальбумінеміческая гіпертіроксінемія (СДГ), що успадковується як аутосомно-домінантний ознака. При цьому в плазмі крові збільшена концентрація варіанту альбуміну, що володіє дуже високою спорідненістю до Т4. У результаті рівень Т4 в сироватці виявляється різко підвищеним, але C'Г4 (відповідно із збереженням еутиреоїдного статусу) залишається нормальним. Оскільки ПТ3С не відображає збільшеної інтенсивності зв'язування Т4, розрахункова величина ІСТ4 значно зростає, що нерідко призводить до помилкового діагнозу тиреотоксикозу. Аналогічні зрушення спостерігаються і при збільшенні зв'язування Т4 преальбумином, а також при появі в крові хворих (зазвичай з аутоімунною тиреоїдною патологією) антитіл до Т4.

  У перерахованих умовах, коли зростання рівня Т4 в сироватці крові обумовлений підвищенням його зв'язування, СТ4 та метаболічний статус залишаються нормальними Тому такі стани відносять до випадків еутіреоїдной гіпертіроксінеміі, що означає гіпертіроксінемію, що спричинюється не власною патологією щитовидної залози (табл. 324-4). Механізми таких зрушень різноманітні і в ряді випадків неясні. Неясно також вплив можливого при цьому підвищення СТ4 на метаболічний статус. Однак клініцисти повинні знати причини еутіреоїдной гіпертіроксінеміі, щоб не ставити помилкового діагнозу тиреотоксикозу.

  Деякі стани характеризуються підвищеною секрецією Т3, хоча б але відношенню до такої Т4. У результаті вміст Т3 в сироватці виявляється непропорційно високим по відношенню до звичайної концентрації Т4. Це обумовлюється, очевидно, гіперфункцією фолікулярних клітин, оскільки спостерігається при всіх варіантах гіпертиреозу, а також на ранніх стадіях тиреоїдної недостатності, коли залоза піддається підвищеної стимуляції з боку ТТГ. У таких умовах концентрація Т3 в сироватці і розрахунку ІСТ3 набувають більшого значення для діагностики гіпертиреозу, ніж відповідні показники рівня Т4. Навпаки, на ранні х стадіях гіпотиреозу концентрація Т3 в сироватці і ІСТ3 можуть залишатися нормальними, незважаючи на зниження рівня концентрації Т4 і ІСТ4.

  Визначення концентрації рТ3 в сироватці допомагає диференціювати синдром низького Т3 від власного гіпотиреозу; в першому випадку концентрація pТ4 в сироватці підвищена, тоді як у другому вона зазвичай не досягає норми.

  Метаболічні показники. За допомогою тестів, що відносяться до цієї категорії, оцінюють метаболічні ефекти тиреоїдних гормонів в периферичних тканинах. Однак такого роду тести, зберігаючи своє значення для наукових досліджень, не володіють потрібною для рутинного використання чутливістю, специфічністю і нетрудомістким. Реєстрація споживання кисню в умовах спокою (основний обмін, ГО) колись служила основою діагностики захворювань щитовидної залози, але в даний час представляє лише історичний інтерес. Концентрації в сироватці ММ-ізоферменту креатинфосфокінази і, рідше, лактатдегідрогенази та аспартатамінотрансферази зростають при гіпертиреозі і можуть бути дещо зниженими при гіпотиреозі. Ці зміни неспецифічні, і реєструвати їх потрібно лише для того, щоб виключити можливість присутності інших захворювань, що супроводжуються подібними зрушеннями. Концентрації тестостеронсвязивающего глобуліну (ТеСГ) і ангіотензинперетворюючого ферменту в сироватці залежать від рівня тиреоїдних гормонів і тому при тиреотоксикозі підвищені, але діагностичне значення цих показників при захворюваннях щитовидної залози не встановлено. Для гіпотиреозу тиреоїдного генезу характерно підвищення концентрації холестерину в сироватці, але зниження його концентрації мало що дає для діагностики тиреотоксикозу. Систолические інтервали, такі як період предизгнанія і час розвитку пульсової хвилі, при гіпотиреозі подовжені, а при гіпертиреозі вкорочені. Це має значення для моніторингу замісної тиреоїдної терапії у осіб похилого віку або у хворих з супутньою патологією серця.

  Тести на гомеостатичну регуляцію. У діагностиці як явного, так і субклінічного гіпотиреозу велике значення має радиоиммунологическое визначення базальної концентрації ТТГ в сироватці. Субклінічний гіпотиреоз являє собою стадію розвитку захворювання, протягом якої структурні або функціональні причини порушення синтезу гормонів компенсуються гиперсекрецией ТТГ і активацією щитовидної залози. У нормі рівень ТТГ НЕ достігаег 5 мкЕД / мл. При тиреотоксикозі концентрація ТТГ в сироватці майже завжди знижується і часом не піддається визначенню. Це має мале діагностичне значення, так як за допомогою більшості методів не вдається розмежувати нормальні і знижені показники. У хворих на гіпертиреоз, викликаним ТТГ, мається абсолютне або відносне (порівняно з рівнями СТ4 і СТ3) підвищення концентрації ТТГ в сироватці. Цей рідкісний синдром обумовлюється або ТТГ-секретирующие аденомою гіпофіза, або резистентністю секреції ТТГ до інгібування Т4 і Т3 за механізмом зворотного зв'язку. Визначення рівня ТТГ в сироватці - кращий спосіб диференціальної діагностики нелеченого гіпотиреозу тиреоїдного походження (при якому цей рівень завжди підвищений) і гипофизарного і гіпоталамічного гіпотиреозу (при якому він зазвичай не піддається визначенню чи знаходиться в нормальних межах). Іноді при гіпотиреозі гипоталамического або гипофизарного генезу секретується така форма ТТГ, яка володіє лише імунологічної, але не біологічною активністю. У цих випадках концентрація ТТГ в сироватці може бути не знижена, а навіть підвищена.

  За допомогою стимуляционноготестастиреотропин-рилізинг-гормоном (ТРГ) оцінюють функціональний стан механізму секреції ТТГ. Цей тест має діагностичне значення в різних обставинах. У здорових людей вміст ТТГ в сироватці крові починає збільшуватися через 10 хв після внутрішньовенного введення ТРГ, досягає максимуму через 20-45 хв, а потім швидко падає. Природа гипофизарного механізму зворотного зв'язку така, що в умовах нормального функціонування гіпоталамо-гіпофізарної системи недостатнє вплив тиреоїдних гормонів, особливо Т3, на тіреотрофние клітини призводить до підвищення їх реакцій на ТРГ, а надлишок тиреоїдних гормонів-к зниження або відсутності цієї реакції. Таким чином, за винятком рідкісних випадків резистентності гіпофіза до тиреоїдних гормонів (коли реакція звичайно нормальна), тиреотоксикоз завжди супроводжується зниженням або відсутністю реакції ТТГ на ТРГ. Через надзвичайно високої чутливості процесів секреції ТТГ до гальмування за механізмом зворотного зв'язку зниження реакції на ТРГ спостерігається зазвичай навіть у клінічно еутиреоїдних хворих з автономно функціонуючими токсичними аденомами або токсичними багатовузлових зобамі, а також, ймовірно, у деяких хворих з еутіреоїдной хворобою Грейвса. Крім того, реакція на ТРГ часто знижується у осіб літнього віку, особливо чоловіків. Незважаючи на ці винятки, зниження або відсутність реакції на ТРГ служить надійним підтвердженням діагнозу тиреотоксикозу. Менше значення тест з ТРГ має в діагностиці гіпотиреозу. У хворих з первинним гіпотиреозом реакція на ТРГ підвищена, але ступінь цього підвищення зазвичай пропорційна ступеня збільшення базального рівня ТТГ в сироватці крові. У деяких хворих з гіпофізарним гіпотиреозом реакція знижена, а у деяких з недостатністю ТРГ внаслідок ураження гіпоталамуса залишається майже нормальною, але такі передбачувані реакції спостерігаються не завжди. Далі, майже у 25% хворих з гіпотиреозом, зумовленим патологією гіпоталамо-гіпофізарної осі, базальні концентрації ТТГ нормальні або лише злегка підвищені, а реакція на ТРГ виявляється посиленою.

  Супресивний тест на стан щитовидної залози застосовують для того, щоб перевірити збереження гомеостатических механізмів регуляції тиреоїдної функції. У нормі екзогенний тиреоїдний гормон пригнічує секрецію ТТГ гіпофізом, що призводить до зменшення ЗРЙ щитовидною залозою. Оскільки зазвичай використовують ліотіронін (100 мкг на день протягом 10 днів), виникає зниження рівня Т4 в сироватці, так само як і ЗРЙ, може служити показником ступеня придушення. Нормальна реакція полягає в зниженні ЗРЙ не менше ніж на 50% від початкового рівня і в падінні концентрації T4 в сироватці до нижньої межі норми або ще нижче. При гіпертиреозі незалежно від його причини супресивний тест завжди порушений. Це вказує або на автономію функції щитовидної залози, або на присутність незвичайного її стимулятора, або на безперервну гиперсекрецию ТТГ. З іншого боку, нормальні результати супрессивного тесту виключають діагноз гіпертиреозу. Однак порушення цього тесту не патогномонічні для гіпертиреозу, так як при хворобі Грейвса вони зберігаються і після ліквідації гіпертиреозу, є майже у 50% еутиреоїдних хворих з офтальмопатією Грейвса, а також у зовні еутиреоїдних хворих, у яких автономна гіперфункціонірующей аденома пригнічує функцію решті частини щитовидної залози .

  Через можливість виникнення небажаних ефектів екзогенних тиреоїдних гормонів вулиць похилого віку, а також у хворих з серцево-судинною патологією і майже повної відсутності таких побічних ефектів при проведенні тесту з ТРГ останній практично витіснив супресивний тиреоїдний тест при діагностиці гіпертиреозу.

  Інші тести. Для з'ясування характеру тиреоїдної патології або для планування лікувальних заходів застосовують різні тести, які дають уявлення не про саму функції щитовидної залози, а про інших процесах. Наприклад, в сироватці більшості дорослих хворих з тиреоїдитом Хашимото, а також у багатьох хворих з первинним тіреопрівний гіпотиреозом або хворобою Грейвса виявляються високі титри антитіл до мікросомального тиреоїдних антигену або до тиреоглобуліну. При хворобі Грейвса в сироватці присутні і антитіла до рецепторів ТТГ на плазматичною мембрані тиреоцитів. Як правило, ці антитіла мають здатність інгібувати рецепторное зв'язування ТТГ (імуноглобуліни, інгібуючі зв'язування тиреотропіну, TBII) і стимулювати продукцію циклічного АМФ клітинами щитовидної залози (тиреостимулюючого імуноглобуліни, ТСИ). Клінічне значення визначень TBII і ТСИ пов'язано з тим, що їх зникнення з сироватки в ході антитиреоїдної терапії вказує на ймовірність тривалої ремісії гіпертиреозу після відміни лікування. У деяких хворих аналогічні антитіла не мають стимулюючу дію на щитовидну залозу, а лише блокують її реакцію на ендогенний ТТГ, викликаючи гіпотиреоз без зоба. Як стимулюючі, так і блокуючі антитіла до рецепторів ТТГ здатні проходити через плаценту і обумовлювати відповідно транзиторний гіпертиреоз (неонатальна хвороба Грейвса) або гіпотиреоз у новонароджених.

  У деяких хворих, найчастіше з аутоімунною тиреоїдною патологією, в сироватці з'являються антитіла до Т3 або Т4 або до обох відразу. Радіоімунологічне визначення концентрації цих гормонів в таких випадках може давати перекручені результати, так як ендогенні антитіла конкурують з екзогенними за зв'язування додається міченого ліганду. Залежно від використовуваного методу радиоиммунологического аналізу результати можуть бути як різко завищеними, так і сильно заниженими. Справжня ж концентрація гормонів, вимірювана в екстрактах сироватки, виявляється підвищеною через наявність додаткових ділянок зв'язування, забезпечуваних антитілами, але гормон, пов'язаний з антитілом, не володіє метаболічним ефектом. При наявності антитіл до Т3, що найчастіше має місце, показники ПТ3С знижені, оскільки ендогенні антитіла конкурують зі смолою за зв'язування додається міченого Т3. Присутність таких антитіл можна встановити шляхом додавання до сироватці міченого гормону, відділення імуноглобулінів від інших сироваткових білків будь-яким з існуючих методів і доказом наявності мітки в імуноглобулінах.

  Поряд з іншими захворюваннями щитовидної залози диференційовані раки цієї тканини супроводжуються секрецією в кров тиреоглобуліну. Тому визначення концентрації тиреоглобуліну в сироватці радиоиммунологическим способом має значення не стільки для первинної діагностики раку щитовидної залози, скільки для оцінки адекватності призначеного лікування і стеження за рецидивом або диссеминацией процесу. У хворих з тиреотоксикозом знижені рівні тиреоглобуліну в сироватці в поєднанні з низькими показниками ЗРЙ вказують на штучний тиреотоксикоз.

  Отримання зображення щитовидної залози шляхом її сц і нт і сканування дозволяє локалізувати місця накопичення раднойода або 99mТс-пертехнетата натрію. Ця методика дає можливість визначити ділянки підвищеної або зниженої функції і в тиреоїдної тканини, а також виявити загрудинний зоб, ектопічну тиреоїдну тканину, полуагенезію щитовидної залози і функціонуючі метастази раку цього органу. Ультразвукове дослідження щитовидної залози в свою чергу допомагає диференціювати кістозні утворення від інших солідних вузлів. Оскільки ультразвукове сканування дозволяє точно визначати розміри щитовидної залози, є неінвазивний і, мабуть, нешкідливим методом, його можна проводити повторно для оцінки часової динаміки розмірів як всієї залози, так і окремих вузлів в ній в ході лікування або без нього.



  Синдром еутіреоїдной патології



  Важкі захворювання, фізичні травми або психічні стреси можуть викликати зміни динаміки тиреоїдних гормонів, обумовлюючи таке поєднання тиреоїдних показників, яке позначають як синдром еутіреоїдной патології (СЕП). До змін, що реєструється при СЕП, відносяться зрушення в периферичному транспорті та метаболізмі тиреоїдних гормонів, у регуляції секреції ТТГ, а в деяких випадках і в функції самої щитовидної залози. Діючи порізно або разом, ці зрушення призводять до таких змін концентрації тиреоїдних гормонів, як загальних, так і вільних, які дозволяють виділити кілька варіантів СЕП. В силу поширеності різноманітних хвороб серед населення та неспецифичности порушень, що викликаються СЕП, останній служить, ймовірно, більш частою причиною змін концентрації тиреоїдних гормонів, ніж самі захворювання щитовидної залози.

  Варіант СЕП з нормальним рівнем Т4. Постійною ознакою СЕП служить понижена продукція Т3 через гальмування периферичного 5'-монодейоднрованія Т4. Це проявляється зниженням загальної концентрації Т3 в сироватці крові, яке залежить від тяжкості захворювання, У хворих у стані середньої тяжкості загальна концентрація Т4 в сироватці залишається в межах нормальних коливань. Додатковим ознакою служить зниження інтенсивності білкового зв'язування, що виявляється більше для Т4, ніж для Т3. Внаслідок цього значення ПТ3С виявляються помірно підвищеними, а відсоток СТ4 зростає відповідно більшою мірою. У результаті значення індексу вільного Т4 (ІСТ4) і концентрація вільного 'T4 (СТ4) часто перевищують норму. Концентрація рТ3 в сироватці збільшується завдяки зниженню його кліренсу з плазми (внаслідок гальмування 5'-монодейодування). Кліренс Т4 з плазми зростає, мабуть, через зниження його зв'язування, а це в умовах нормальної концентрації Т4 вказує на прискорення загальної деградації та продукції Т4. Швидкість продукції Т3 знижена, а рТ3 - нормальна. Концентрація ТТГ в сироватці і реакція ТТГ на ТРГ залишаються, як правило, нормальними, хоча можуть і перевищувати норму, повертаючись до неї в міру одужання хворого. Незважаючи на зниження концентрації Т3 в сироватці, цей варіант СЕП слід відрізняти від власне тиреоїдної патології як тому, що рівні Т4 і ТТГ залишаються нормальними, так і тому, що зміст Т3 в сироватці крові ні в якому разі не дає підстав для діагностики гіпотиреозу.

  Варіант СЕП з низьким рівнем Т4. У хворих у більш важкому стані швидкість продукції Т3 і концентрація загального та вільного Т3 в сироватці крові знижуються ще більше і наростають порушення зв'язування гормонів. У результаті концентрація Т4 в сироватці падає до гіпотиреоїдного рівня, і іноді дуже значно. Це лише частково пояснюється зниженням зв'язування Т4, оскільки часто знижений і рівень СТ4. Ймовірно, відбувається зменшення продукції Т4, що відзначається у дуже важких хворих. Зниження продукції Т4 обумовлюється, мабуть, зменшенням секреції ТТГ. При використанні звичайних методів визначення концентрація ТТГ в сироватці здається нормальною, але за допомогою високочутливих методів виявляється її зниження, причому реакція ТТГ на ТРГ може зменшуватися. Таким чином, при даному варіанті СЕП у світлі низьких концентрацій загальних і вільних Т4 і Т3 в сироватці має місце неадекватно низька секреція ТТГ. Причина цього невідома, але можна припустити діагноз органічного гипофизарного гіпотиреозу. Швидкість продукції рТ3 знижена через дефіцит попередника - Т4; проте концентрація рТ3 в сироватці через уповільнення його розпаду підвищена, і це служить важливою ознакою СЕП, який вирізняє його від гіпофізарного гіпотиреозу, при якому рівень рТ3 в сироватці знижений. У хворих з первинним гіпотиреозом і супутніми захворюваннями концентрація ТТГ в сироватці залишається високою, хоча зазвичай і нижче, ніж у відсутність важких супутніх хвороб.

  Варіант СЕП з високим рівнем Т4. Незвичайний варіант СЕП (приблизно у 1% хворих) характеризується підвищенням концентрації загального та вільного Т4 в сироватці крові при гострих захворюваннях і її нормалізацією після одужання. Цей варіант найчастіше спостерігається у літніх жінок, багато з яких користуються йодвмісними лікарськими засобами. Його плутають в основному з синдромом «Т4-токсикозу» у тих випадках, коли захворювання накладається на істинний тиреотоксикоз, обумовлюючи високу концентрацію Т4 в сироватці і нормальну концентрацію Т4. В останньому випадку, однак, відзначаються більш високий рівень рТ3, більш високі значення загального Т3 та ІСТ, і зниження реакції на ТРГ.

  Порушення зв'язування гормонів при СЕП. Зниження зв'язування Т4 і меншою мірою Т3, що спостерігається при СЕП, обумовлюється безліччю факторів. Важкі хвороби супроводжуються зниженням синтезу ТСПА і зменшенням його концентрації в сироватці крові, але поки неясно, якою мірою це визначає зниження зв'язування Т4. У осіб з хронічними захворюваннями концентрація ТСГ у сироватці нижче норми. У таких випадках це, безсумнівно, важливий фактор. Проте найчастіше ступінь зниження зв'язування Т4 не вдається пояснити зменшенням рівнів ТСПА і ТСГ у сироватці і доводиться допускати існування якогось інгібітора гормонального зв'язування. Його природа невідома, але цю роль можна було відвести однієї або декількох жирним кислотам, які могли б також знижувати конверсію Т4 в Т3.

  Значення СЕП полягає в тому. що виникаючі зміни концентрації тиреоїдних гормонів в крові не слід плутати з такими при власне тиреоїдних або гіпофізарних захворюваннях. Чи знижується при СЕП метаболічну вплив тиреоїдних гормонів на периферичні тканини, чи є цей синдром сприятливою або несприятливою реакцією на хворобу і чи може лікування тиреоїдними гормонами принести користь деяким хворим - всі ці питання залишаються відкритими.



  Простий (нетоксичний) зоб



  Термін «ендемічний» зоб передбачає існування етіологічного фактора або факторів, загальних для даного географічного регіону. Цим терміном позначають дифузне або вогнищеве збільшення щитовидної залози, що зустрічається більш ніж у 10% населення. Коли говорять про спорадическом зобі, то мають на увазі, що зоб розвивається у жителів неендемічних районів в результаті дії фактора, який не торкається широкі верстви населення. Оскільки ці терміни не визначають і не розмежовують причин зоба і оскільки і в ендемічних, і в неендемічних районах збільшення щитовидної залози може мати різноманітні причини, доцільно застосовувати. загальний термін, такий як «простий», або «нетоксический», зоб. Цю всеосяжну групу захворювань можна поділяти далі залежно від етіологічних факторів, які виявляються за допомогою об'єктивних методів дослідження. Простий, або нетоксический, зоб можна визначити як будь-яке збільшення щитовидної залози, не пов'язане із запальним або неопластичним процесом в ній і не супроводжується спочатку ні тиреотоксикозом, ні мікседемою.

  Етіологія і патогенез. Іноді можна встановити причину порушення синтезу тиреоїдних гормонів при простому зобі, як у випадках недостатності йоду, прийому з їжею зобогенних речовин або наявності дефекту в біосинтетичних реакціях, але набагато частіше причина зоба залишається неясною. Однак, якою б не була його причина, клінічні прояви, як прийнято вважати, мають загальний патофізіологічний механізм. Простий зоб виникає тоді, коли один або декілька чинників порушують здатність щитовидної залози секретувати достатню для задоволення потреб периферичних тканин кількість активних гормонів. Хоча таке подання передбачає підвищення секреції ТТГ, його концентрація в сироватці крові хворих з доведеним простим зобом зберігається, як правило, на нормальному рівні. Отже, можна припустити існування і якихось інших механізмів утворення зоба. Не можна забувати і про те, що зниження вмісту органічного йоду в щитовидній залозі, що супроводжується порушенням синтезу гормонів, збільшує чутливість тиреоїдної структури і функції до нормального рівня ТТГ. Що виникає в результаті збільшення функціонуючої маси та активності тиреоїдних клітин компенсує легке порушення синтезу гормону, і у хворого зберігається нормальний обмін, хоча й утворюється зоб. При більш тяжкому порушенні синтезу гормонів включається компенсаторний механізм гіперсекреції ТТГ, але і в цьому випадку не вдається подолати наявне порушення, і у хворого розвивається як зоб, так і гіпотиреоз. Таким чином, в патогенетичному сенсі між простим зобом і зобної гіпотиреозом не можна провести чіткої межі.
трусы женские хлопок
 Окремі причини простого зоба можуть призводити або не приводити до гіпотиреозу (табл. 324-5). У багатьох хворих провідним патогенетичним фактором служить порушення йодування тиреоглобуліну. Запропонована і концепція, згідно з якою зоб викликають антитіла, стимулюючі тільки зростання, але не функцію щитовидної залози. Однак ця концепція ще не має остаточних доказів.

  Патоморфологія. Гістологічна картина щитовидної залози при простому зобі залежить від тяжкості основного порушення і стадії захворювання, на якій проводиться дослідження. На початкових стадіях в залозі виявляють рівномірну гіпертрофію і гіперплазію клітин, а також підвищену васкуляризацию. Якщо причини захворювання не усунуті або мають місце повторювані погіршення і ремісії, рівномірність структурних змін щитовидної залози втрачається. Іноді в більшій частині залози виявляється відносно рівномірна інволюція або гіперінволюція з накопиченням колоїду. Частіше ж такі ділянки поділяються вогнищами гіперплазії. Гіперпластичні або інволюірующіе вогнища можуть оточувати фіброзної тканиною, що призводить до формування вузлів. Іноді вони нагадують справжні новоутворення (аденоми). Можуть зустрічатися ділянки крововиливів і нерівномірного кальцифікації. Багатовузловий стадія майже завжди завершується появою функціональної автономності. Дійсно, гетерогенність структури і функції, а також більша або менша ступінь функціональної автономності є відмінними ознаками далеко зайшов захворювання. У результаті може розвинутися спонтанний (багатовузловий токсичний зоб) або індукований великими кількостями йоду (феномен «йод-Базедов») гіпертиреоз.



  Таблиця 324-5. Причини гіпотеріозу

  I. Тиреоїдні тіреопрівний

  Природжений дефект розвитку

  Первинний ідіопатичний

  Після видалення або руйнування (радіойод, хірургічна операція)

  Пострадіаційні (лімфома) зобно

  Спадкові порушення біосинтезу

  Передача від матері (йодиди, антитиреоїдні засоби)

  Йодна недостатність

  Лікарський (р-аминосалициловая кислота, йодиди, фенілбутазон)

  Хронічний тиреоїдит (хвороба Хашимото)

  II. Супратіреоідние (трофопрівние) Гіпофізарний Гіпоталамічний

  III. Самовиліковується

  Після скасування супрессивной тиреоїдної терапії

  Підгострий тиреоїдит і хронічний тиреоїдит з транзиторним гіпотиреозом

  (Зазвичай після фази тиреотоксикозу)





  Клінічні прояви. Клінічно простий зоб виявляється лише збільшенням розмірів щитовидної залози, так як метаболічний статус залишається нормальним. При зобно гіпотиреозі симптоми, пов'язані із збільшенням щитовидної залози, співіснують з ознаками та симптомами гормональної недостатності. Механічні наслідки характеризуються здавленням та зміщенням трахеї чи стравоходу, що супроводжується іноді симптомами обструкції, якщо зоб має досить великі розміри. При великих загрудинних зобах може виникати верхня обструкція органів середостіння. Ознаки здавлення у випадку великого загрудинного зоба з'являються зазвичай при підніманні рук вище голови (симптом Пембертона); при цьому розвиваються гіперемія обличчя, запаморочення або непритомність. Здавлення поворотного горлового нерва, що обумовлює хриплость голоси, при простому зобі спостерігається рідко і дозволяє запідозрити пухлину. Раптове крововилив у вузол викликає появу на шиї болючою припухлості і підсилює симптоми здавлення. При тривало існуючому многоузловом зобі бувають випадки гіпертиреозу (токсичний багатовузловий зоб). І при ендемічному, і при спорадическом многоузловом зобі споживання надмірних кількостей йодиду може призвести до розвитку тиреотоксикозу (феномен «йод-Базедов»).

  У географічних регіонах з тяжкою йодною недостатністю зобної збільшення щитовидної залози часто супроводжується тим або іншим ступенем гіпотиреозу. У багатьох країнах з широким розповсюдженням зобу серед дітей страждають зобом батьків збільшена частота кретинізму. Хоча йодна недостатність напевно є необхідним чинником в етіології ендемічного зобу, його поширеність в різних регіонах з йодною недостатністю однаковою тяжкості в значній мірі розрізняється. У таких випадках передбачається істотна додаткова роль зобогенних речовин. містяться в їжі і воді. У деяких районах кількість цих речовин може бути достатньо великим, щоб викликати зоб навіть у відсутність йодної недостатності.

  Діагностика. Діагноз простого зоба вимагає, по-перше, докази наявності у хворого еутиреоїдного стану і. по-друге, докази нормальних концентрацій Т4 і Т3 в сироватці крові. Перше утруднено тому, що тиреотоксикоз іноді протікає приховано або атипово, особливо у осіб похилого віку (див. розділ «Токсичний багатовузловий зоб»); друге ж - тому, що концентрації T4 і особливо Т3 в сироватці можуть перебувати у верхньої межі нормальних значень. Крім того, вікове зниження концентрації Т3 в сироватці навіть у еутиреоїдних осіб ускладнює інтерпретацію результатів визначення рівня гормонів. ЗРЙ зазвичай залишається нормальним, але в умовах йодної недостатності або при наявності дефекту біосинтезу може і збільшуватися. Виключити тиреотоксикоз важко ще й тому, що довгостроково існуючий багатовузловий зоб часто супроводжується автономізацією функції щитовидної залози з відповідним зниженням реакції на ТРГ. Диференціальний діагноз між нетоксичним зобом і хворобою Хашимото полегшується тим, що при першому в щитовидній залозі набагато частіше є множинні вузли, а при другому в сироватці крові виявляються високі титри антитіл до мікросомального тиреоїдних антигену або тиреоглобулину. У деяких випадках один з вузлів стає настільки великим, що змушує запідозрити рак. Це відноситься до випадків швидкого збільшення вузла, викликаного крововиливом, і втрати здатності накопичувати йод або пертехнетат.

  Лікування. Перш за все необхідно зменшити розмір зоба або шляхом ослаблення впливу зовнішніх причин порушення гормонообразованія, або за допомогою введення достатніх для інгібування секреції ТТТ кількостей екзогенного тиреоїдного гормону і тим самим створити для щитовидної залози умови майже повного спокою. При розладах, що характеризуються зниженням запасів йодиду в щитовидній залозі, таких як йодна недостатність або порушення тиреоїдного йодідконцентрірующего механізму, ефективними можуть бути невеликі дози йодиду. Іноді вдається виключити дію якого відомого зобогенних речовини. Найчастіше, однак, природа етіологічного фактора залишається неясною і доводиться вдаватися до супресивної тиреоїдної терапії. Для цієї мети застосовують натрієву сіль L-тироксину (левотироксин). У осіб молодого віку з ранньою ді4) фузной стадією простого зоба лікування починають з 100 мкг левотироксину в день і протягом місяця і доводять дозу до максимальної - 150 - 200 мкг на день. Адекватність супрессии можна оцінити шляхом визначення ЗРЙ, який повинен становити менше 5% введеної дози за 24 ч. Менша зниження ЗРЙ вказує на часткову супрессию, що відображає наявність автономних вогнищ, що виявляються при скануванні. У осіб похилого віку або при тривало існуючому многоузловом зобі перед початком лікування левотироксином слід проводити стимуляційний тест з ТРГ для з'ясування наявності чи відсутності вираженої функціональної автономності. Якщо зниження або відсутність реакції ТТГ на ТРГ вказує на наявність такої автономності. то супрессивная терапія левотироксином протипоказана, оскільки у цих хворих вже є або пізніше розвинеться тиреотоксикоз. У таких випадках слід розглянути можливість руйнування автономних осередків радіойодом (див. нижче розділ «Токсичний багатовузловий зоб»). З іншого боку, якщо реакція ТТГ на ТРГ нормальна, що виключає наявність вираженої функціональної автономності, то лікування левотироксином можна починати. У осіб літнього віку початкова доза не повинна перевищувати 50 мкг на день. Дозу поступово збільшують, причому мета полягає в частковому, а не повному придушенні ЗРЙ. Перед початком лікування доцільно провести сканування і але можливості повторювати визначення ЗРЙ і сканування (на тлі придушення) у всіх хворих, які отримують супресивну терапію тиреоїдними гормонами.

  Наведені в літературі результати лікування широко варіюють. Загальновизнано, що ранній дифузний гіперпластичний зоб добре піддається терапії, зменшуючись або зникаючи протягом 3-6 міс. Досвід автора говорить про те, що хворі з пізніми, вузловими стадіями зоба гірше піддаються лікуванню, причому значне зменшення розмірів залози досягається лише приблизно у 30% з них. Однак у решти хворих супрессивная терапія може попереджати подальше зростання щитовидної залози. Межузловая тканину регресує частіше, ніж самі вузли. Тому в процесі лікування останні можуть ставати більш явними. Після досягнення максимальної регресії зоба супрессивное лікування можна тривалий час продовжувати, знижувати дозу або іноді навіть періодично скасовувати. При цьому в одних хворих ефект зберігається, але у інших зоб рецидивує.

  Останні вимагають відновлення супресивної терапії та проведення її невизначено довгий час.

  У районах ендемії йодної недостатності розміри і поширеність зоба, а також частоту кретинізму можна знизити, забезпечивши населення йодованою сіллю або водою або періодичними ін'єкціями йодованого масла.

  Хірургічне лікування простого зоба з фізіологічної точки зору невиправдано, але іноді до нього доводиться вдаватися для зняття обструктивних симптомів, особливо якщо вони зберігаються на тлі наполегливої ??консервативної терапії. У деяких хворих з підозрою на рак може знадобитися хірургічне дослідження вузлового зобу. Однак уявлення про те, що субтотальна резекція багатовузлового зоба є ефективною мірою профілактики розвитку раку щитовидної залози, необгрунтовано. Якщо з якихось причин все ж виробляють субтотальную тіреоідектомію, то для профілактики регенеративної гіперплазії і подальшого рецидиву зоба слід застосовувати левотироксин у звичайній дозі 150 мкг на день.



  Гіпотиреоз



  Гіпотиреоз може бути наслідком будь-якого з різноманітних структурних або функціональних дефектів, які призводять до недостатнього синтезу тиреоїдних гормонів. Гіпотиреоз, що існує з народження і що обумовлює порушення розвитку, називається кретинізмом. Терміном «мікседему а» позначають важкий гіпотиреоз, при якому має місце накопичення гідрофільних мукополісахаридів в базальних шарах шкіри та інших тканинах, що призводить до одутлості обличчя і тістоподібної консистенції шкіри.

  Етіологія і патогенез. Етіологічна класифікація причин гіпотиреозу приведена в табл. 324-5. Взагалі кажучи, в основі приблизно 95% випадків гіпотиреозу лежать різні тиреоїдні причини, і лише 5% або менше мають супратіреоідное походження. При тіреопрівний гіпотиреозі недостатній синтез тиреоїдних гормонів пояснюється відсутністю тканини щитовидної залози, яке не може бути компенсовано навіть максимальної тиреотропної стимуляцією-якого її залишку. Найчастіше причиною тіреопрівний гіпотиреозу служить хірургічне або радіоізотопне (радіойод) видалення щитовидної залози, що застосовується при лікуванні хвороби Грейвса. Тіреопрівний гіпотиреоз зустрічається і як первинної ідіопатичний феномен. Первинний гіпотиреоз часто розвивається на тлі появи в крові антитиреоїдних антитіл і в деяких випадках обумовлюється антитілами, які блокують рецептори ТТГ. Такий гіпотиреоз може існувати одночасно з іншими захворюваннями, при яких виявляються антитіла в крові. До них відносяться пернициозная анемія, системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит, синдром Шегрена і хронічний гепатит. Крім того, гіпотиреоз може бути одним із проявів полігландулярна ендокринної недостатності, при якій антитіла викликають ту чи іншу ступінь недостатності функцій щитовидної, надниркових, околощитовідних і статевих залоз (див. гл. 334). Всі ці захворювання, включаючи ізольований первинний гіпотиреоз, характеризуються підвищеною частотою зустрічальності окремих гаплотипов HLA і можуть по-різному відображати порушення імунної регуляції в організмі. Нарешті, недостатність функції щитовидної залози може бути пов'язана з вадами розвитку, що обумовлює спорадичний незобний кретинізм або ювенільний гіпотиреоз. Спонтанно що проходять (самовиліковується) періоди гіпотиреозу часто спостерігаються в динаміці підгострого тиреоїдиту і при синдромі «безболісного тиреоїдиту»; зазвичай ці періоди приходять на зміну транзиторному тиреотоксикозу. При гострій скасування тривалої супресивної терапії хворі, які по суті мають залишатися еутиреоїдного, через тривале випадання тиреотропної стимуляції протягом декількох тижнів відчувають симптоми гіпофункції щитовидної залози.

  Порушення здатності синтезувати потрібні кількості тиреоїдних гормонів призводить до гіперсекреції ТТГ і появі зоба. Якщо ця компенсаторна реакція виявляється недостатньою, розвивається зобно гіпотиреоз. Найбільш частою причиною зобного гіпотиреозу в Північній Америці служить хвороба Хашимото, при якій нерідко має місце порушення органічного зв'язування йоду і секреції йодованих білків. Зоб, індукований йодидом, з гіпотиреозом або без нього розвивається, мабуть, через наявний порушення механізму органічного зв'язування, що визначає персистенцию ефекту Вольффа-Чайкофф. Особливо сприйнятливі до индуцируемому йодидом зобу особи з хворобою Грейвса (частіше після лікування радіойодом) і хворобою Хашимото, а також здорові плоди. Враховуючи сприйнятливість щитовидної залози плоду до йодиду, в результаті чого розвиваються зоб і гіпотиреоз, під час вагітності не слід призначати великі дози йоду. Більш рідкісної причиною зобного гіпотиреозу служать спадкові дефекти біосинтезу гормонів і прийом коштів, що порушують біосинтез, таких як р-аминосалициловая кислота і карбонат літію. Нарешті, в районах з недостатністю йоду в навколишньому середовищі зобно кретинізм та гіпотиреоз зустрічаються як ендемічні захворювання. У міру розвитку як тіреопрівний, так і зобного гіпотиреозу спостерігається стадія зниження резервів щитовидної залози.

  При гіпотиреозі супратіреоідного походження щитовидна залоза по суті нормальна, але вона позбавляється стимулюючої дії ТТГ. Відсутність ТТГ, обумовлене найчастіше післяпологовим некрозом гіпофіза, а також пухлиною гіпофіза або сусідніх тканин, призводить до гіпофізарному гіпотиреозу. Гіпоталамічний гіпотиреоз зустрічається рідше і пов'язаний з недостатньою секрецією ТРГ.

  Клінічні прояви. Зовнішній вигляд дітей з гіпотиреозом залежить від того, в якому віці у них розвинулася тиреоїдна недостатність, і від своєчасності початку замісної терапії. Кретинізм може виявлятися вже при народженні, але зазвичай стає явним в перші кілька місяців життя, що визначається ступенем тиреоїдної недостатності. Гіпотиреоз зустрічається приблизно у 1 з 5000 новонароджених; у немовлят незвично довго зберігаються фізіологічна жовтяниця, хрипкий голос, запори, сонливість, вони відмовляються приймати їжу. Так як на основі клінічних проявів діагноз встановити важко, а своєчасно розпочате лікування відіграє вирішальну роль в профілактиці порушень психічного розвитку, у всіх новонароджених слід проводити скринінг на гіпотиреоз, визначаючи вміст у сироватці Т4 і ТТГ. Через кілька місяців відставання в розвитку стає очевидним і з'являються фізичні ознаки кретинізму. До них відносяться малий зріст, грубі риси обличчя з висунутим язиком, широким плоским носом і широко розставленими очима, слабке оволосіння, суха шкіра, великий живіт з пупкової грижі і порушення психічного розвитку. Рентгенологічно виявляються відставання кісткового віку, дисгенез епіфізів і затримка утворення зубів.

  У дітей старшого віку клінічні прояви гіпотиреозу займають проміжне положення між такими у немовлят і дорослих. Затримка лінійного росту проявляється низькорослістю, а затримка статевого дозрівання обумовлює пізній початок пубертатного періоду. Запідозрити діагноз дозволяє і погана шкільна успішність. У дорослих ступінь гіпотиреозу може бути різною. Рентгенологічно виявляється затримка окостеніння епіфізарних хрящів.

  Ранні симптоми гіпотиреозу у дорослих неспецифічні і з'являються непомітно. До них відносяться сонливість, запори, мерзлякуватість, млявість і посмикування м'язів, синдром каналу зап'ястя і менорагія. У наступні місяці знижується психічна і рухова активність, зникає апетит і збільшується маса тіла. Волосся стає ламким і випадає, шкіра набуває сухість. Голос стає все більш низьким і хрипким, погіршується слух. У сні можуть виникати зупинки дихання. Зрештою у хворих розвивається яскрава картина мікседеми: тупий вираз обличчя, облисіння, мішки під очима, збільшений мову, бліда холодна шкіра, шорстка і набрякла на дотик. Щитовидна залоза пальпується насилу, за винятком зобного варіанту гіпотиреозу. Розміри серця збільшуються як через дилатації його порожнин, так і внаслідок випоту в перикарді; якщо розміри серця невеликі, слід подумати про гипофизарном гіпотиреозі. Може виникати адінаміческая кишкова непрохідність, ведуча до розширення товстого кишечника або його обструкції. Інколи в клінічній картині домінують психічні симптоми або мозочкова атаксія. Фаза розслаблення глибоких сухожильних ре4) лексов, як правило, подовжується (так званий пізній рефлекс). У відсутність лікування хворий з тяжким тривалим гіпотиреозом може впасти в стан гіпотермії і ступору (мікседематозная кома), яке часто виявляється смертельним. Важливим проявом цього стану є пригнічення дихання, і тому може зростати РСО2 артеріальної крові. Розвитку мікседематозной коми сприяють охолодження, травми, інфекції і прийом депрессантов центральної нервової системи. Внаслідок порушення екскреції води і регуляції секреції вазопресину часто має місце розведення крові з гіпонатріємією.

  Лабораторні тести. При всіх варіантах гіпотиреозу рівень Т4 і ІСТ4 в сироватці крові знижений. При тиреоїдних варіантах зміст Т3 в сироватці знижується в меншій мірі, ніж утримання Т4; передбачається, що компенсаторна гіперсекреція ТТГ обумовлює відносне зростання секреції саме Т3. При тіреопрівний гіпотиреозі показники ЗРЙ мають обмежену діагностичну цінність через низьких значень нижньої межі норми. При зобно гіпотиреозі показники ЗРЙ можуть бути підвищені або виявляти аномальний характер накопичення або затримки йоду. Зміст ТТГ в сироватці при тіреопрівний і зобно гіпотиреозі завжди підвищений, а при гипофизарном або гіпоталамічному гіпотиреозі не відрізняється від норми або не піддається визначенню. В останньому випадку зниження секреції ТТГ зазвичай супроводжується зниженням секреції та інших гіпофізарних гормонів (див. гл. 321). Знижена реакція ТТГ сироватки на введення ТРГ підтверджує наявність гипофизарного гіпотиреозу. До частих проявів гіпотиреозу тиреоїдного (але не гипофизарного) походження відноситься підвищення рівня холестерину і концентрацій креатинфосфокінази (варіант ММ), аспартаттрансамінази і лактатдегідрогенази. Зміна фаз серцевого циклу характеризується виразним подовженням періоду предизгнанія і збільшенням відношення цього періоду до фази вигнання крові з лівого шлуночка. Електрокардіографічні зрушення включають брадикардію, зниження амплітуди комплексів QRS і ущільнення або інверсію зубця Т. При первинному тіреопрівний гіпотиреозі приблизно у 12% хворих є явна пернициозная анемія; резистентна до гістаміну ахлоргидрия і антитіла до парієтальних клітин шлунка зустрічаються ще частіше.

  Крім хворих з явним гіпотиреозом, у ряду клінічно еутиреоїдних осіб при лабораторному дослідженні також виявляються ранні ознаки тиреоїдної недостатності (субклінічний гіпотиреоз). У легких випадках зростають тільки рівень ТТГ і його реакція на введення ТРГ, тоді як концентрації Т4 і Т3 в сироватці крові залишаються нормальними. При більш вираженою тиреоїдної недостатності концентрація Т4 знижується, але рівень Т3 залишається нормальним або близьким до нормального завдяки спричиненої ТТГ гіперсекреції Т3 по відношенню до секреції Т4, а також, ймовірно, більш ефективної конверсії Т4 в Т3. Субклінічний гіпотиреоз найчастіше виявляють у осіб з хворобою Хашимото або у хворих, які перенесли радіойодотерапію або операцію з приводу хвороби Грейвса; зазвичай він є стадією розвитку явного гіпотиреозу.

  Диференціальна діагностика. У разі класичної картини кретинізму або гіпотиреозу у підлітків і дорослих осіб діагностика не надто важка. Іноді з кретинами можна сплутати дітей з синдромом Дауна. Однак характерний монголоїдної розріз очей, плями Брушфілда на райдужній оболонці, розпущеність суглобів, а також нормальні на дотик шкіра і волосся дозволяють відрізнити хворих з синдромом Дауна від страждають гіпотиреоїдного кретинізмом. Імітувати мікседему можуть хронічний нефрит і нефротичний синдром, особливо через набряклості і блідості особи. При нефротичному синдромі можуть мати місце і анемія, і гіперхолестеринемія, і анасарка. Крім того, при значній втраті ТСГ з сечею може бути знижена концентрація Т4 в сироватці крові, хоча ІСТ4 залишається нормальним або підвищений. Концентрація Т3 в сироватці часто виявляється дещо нижче норми, як це буває при будь-якому важкому системному захворюванні внаслідок порушення периферичного дейодування Т4. Проте рівень ТТГ в сироватці не збільшується.

  Лікування. Для лікування хворих з гіпотиреозом застосовують два види гормональних препаратів: синтетичний гормон і білок, що отримується з щитовидної залози тварин (табл. 324-6). Синтетичні препарати включають L-тироксин (левотироксин), L-трийодтиронін (ліотіронін) та їх суміш (ліотрікс). З натуральних препаратів найчастіше



  Т а б л і ц а 324-6. Зразкові терапевтичні еквіваленти різних препаратів тиреоїдних гормонів

 використовують екстракт щитовидної залози (фармакопея США). Автор даної глави воліє застосовувати синтетичні препарати, зокрема левотироксин, оскільки їх активність більш стандартизована. На відміну від ліотіроніна, ліотрікса і навіть екстракту щитовидної залози прийом левотироксину не приводить до різкого зростання концентрації Т3 в сироватці крові, що могло б бути небезпечним у хворих похилого віку або осіб з супутньою серцевою патологією. Замість цього досягається стабілізація рівня Т3, безперервно утворюється з вводиться Т4.

  У більшості випадків нормальний метаболічний статус слід відновлювати поступово, особливо у хворих літнього віку або осіб з захворюванням серця, так як швидке підвищення основного обміну може виснажити резерви міокарда та коронарного кровотоку. Лікування дорослих хворих слід починати з добової дози левотироксину 25 мкг і збільшувати її на 25-50 мкг кожні 2-3 тижнів, поки не буде досягнутий нормальний метаболічний статус. Потрібно для підтримки останнього доза становить зазвичай близько 150 мкг на добу. При цьому змісті Т4 в сироватці крові встановлюється, як правило, на рівні, кілька перевищує верхню межу нормальних коливань. Концентрація Т3 в сироватці служить більш надійним показником метаболічного статусу у хворих, які отримують левотироксин, ніж концентрація Т4. Завдяки тривалому періоду напівжиття гормону левотироксин вводять зазвичай один раз на добу. Оптимальна доза для окремого хворого повинна грунтуватися на клінічних критеріях і на результатах визначення концентрацій ТТГ і Т3 в сироватці крові. Підвищений рівень ТТГ вказує на недостатність лікування, а підвищення рівня Т3 - на його надмірність.

  При неонатальному, дитячому та ювенільному гіпотиреозі важливо по можливості швидше здійснювати повну замісну терапію; в іншому випадку втрачаються шанси забезпечити дитині нормальний психічний розвиток і зростання. У немовлят і дітей необхідні дози левотироксину виявляються непропорційно високими по відношенню до розмірів тіла. При впевненості або вагомих підозрах на наявність гипофизарного або гіпоталамічного гіпотиреозу замісну тиреоїдну терапію не слід починати без попереднього лікування гідрокортизоном, так як посилення основного обміну може викликати недостатність кори надниркових залоз.

  Деяких хворих з гіпотиреозом потрібно лікувати швидко. Це хворі з мікседематозной комою, а також особи, яким належить невідкладна хірургічна операція, так як вони дуже чутливі до наркотичних засобів. У таких випадках показано внутрішньовенне введення левотироксину в поєднанні із застосуванням гідрокортизону.



  Тиреотоксикоз



  Терміном «тиреотоксикоз» позначають сукупність клінічних, фізіологічних і біохімічних зрушень, зумовлених дією на тканини надлишкових кількостей активних тиреоїдних гормонів. Тиреотоксикоз - це не окрема нозологічна одиниця, а синдром, що виникає внаслідок різних причин. Залежно від цього розрізняють три варіанти тиреотоксического стану і три групи факторів, його обумовлюють. До першої і найбільш важливою відносяться ті захворювання, які призводять до хронічної гіперпродукції тиреоїдних гормонів самої щитовидної залозою: гіперфункція залози в результаті надмірної секреції ТТГ (рідкісна причина, пов'язана з пухлиною гіпофіза або резистентністю гіпофіза, але не периферичних тканин, до тиреоїдних гормонів); дію патологічного, що не регулюється гомеостатичними механізмами, тиреоїдного стимулятора (як при хворобі Грейвса, хвороби Хашимото або трофобластичних пухлинах, а також поява одного або декількох вогнищ автономної гіперфункції в щитовидній залозі. Друга група включає Тіреотоксіческій стани, обумовлені підгострим тиреоїдитом і синдромом, що носить назву «хронічний тиреоїдит зі спонтанно дозволяється тиреотоксикозом »; в результаті запального процесу відбувається надмірна витік в кров раніше утвореного гормону. Освіта нового гормону, однак, зменшене через зниження секреції ТТГ під дією надлишку гормону, а в деяких випадках і внаслідок самого запального процесу. Оскільки запальні порушення транзиторні, а запаси раніше утвореного гормону зрештою виснажуються, тиреотоксикоз при цих захворюваннях кінчається мимоволі і часто змінюється тимчасовим періодом недостатності тиреоїдних гормонів. При тиреотоксический станах третьої групи джерело надлишку гормонів розташований поза щитовидної залози, як у випадках ятрогенного тиреотоксикозу, рідкісних функціонуючих метастазах раку щитовидної залози або овариальной струми.

  Хоча всі перераховані вище порушення супроводжуються тиреотоксикозом, не всі вони характеризуються гіпертиреоз. Останній термін слід було б використовувати для позначення тільки тих станів, при яких тиреотоксикоз обумовлений хронічною гіперфункцією щитовидної залози. Таким чином, Тіреотоксіческій стану можна ділити залежно від того, чи пов'язані вони з гіпертиреозом чи ні (табл. 324-7). Така класифікація має практичне значення для діагностики та лікування. При гіпертиреозі гіперфункція щитовидної залози знаходить своє відображення у підвищенні ЗРЙ, тоді як при негіпертіреоідних тиреотоксический станах функція щитовидної залози (судячи з ЗРЙ) виявляється нижче норми. Далі, лікування з приводу тиреотоксикозу, спрямоване на зниження синтезу гормонів (антитиреоїдні кошти, хірургічна операція або радіойод), виправдано при гіпертиреозі, але невиправдано і неефективно при інших формах тиреотоксикозу.

  Хоча кожне окреме захворювання, що супроводжується тиреотоксикозом, накладає свій власний відбиток на клінічну картину, прояви тиреотоксичного стану в основному однакові. При обговоренні цих постулатів слід окремо розглянути основні захворювання, що призводять до тиреотоксикозу. Оскільки першим і найбільш важливим з таких захворювань є хвороба Грейвса, загальні прояви тиреотоксикозу будуть описані саме у зв'язку з нею.



  Хвороба Грейвса



  Хвороба Грейвса, відома також як хвороба Паррі або базедова, являє собою захворювання невідомої етіології, що проявляється тріадою основних ознак: гіпертиреозом з дифузним зобом, офтальмопатією і Дермопатія. Будучи частиною одного й того ж симптомокомплексу, ці три головні ознаки необов'язково зустрічаються разом. Дійсно, один або два з них можуть взагалі відсутні, і, більше того, ці три ознаки зазвичай розвиваються незалежно один від одного.

  Поширеність. Хвороба Грейвса - порівняно поширене захворювання, що зустрічається в осіб будь-якого віку, але особливо часто після 20-30 років. Жінки хворіють частіше, ніж чоловіки. У неендемічних по зобу місцевостях ставлення хворих жінок і чоловіків може досягати 7:1. У районах зобної ендемії це відношення нижче. Важливу роль відіграють генетичні фактори: серед представників європеоїдної раси хвороба частіше розвивається у носіїв гаплотипов HLA-B8 і DRw3, серед японців - у носіїв



  Таблиця 324-7. Варіанти тиреотоксикозу і причини, їх що зумовлюють



  I. Розлади, пов'язані з гіперфункцією щитовидної желези1 Надлишкова продукція ТТГ (рідкісний варіант)

  Патологічний стимулятор щитовидної залози (хвороба Грейвса, трофобластическая пухлина)

  Автономні процеси в щитовидній залозі (гіперфункціонірующей аденома, токсичний багатовузловий зоб)

  II. Захворювання, не пов'язані з гіперфункцією щитовидної желези2

  Порушення запасання гормонів (підгострий тиреоїдит, хронічний тиреоїдит з транзиторним тиреотоксикозом) Внетіреоідние джерела гормонів Штучний тиреотоксикоз

  Ектопічна тиреоїдна тканина (оваріальна Струма, функціонуючий фолікулярний рак)



  1 Відзначається підвищення ЗРЙ, якщо тільки не збільшено загальний вміст йоду в організмі. 2 Відзначається зниження ЗРЙ.

  HLA-Bw36. а серед китайців - HLA-Bw46. Не дивно, що існує виразна сімейна схильність до хвороби Грейвса. Крім того, у членів сімей хворих, страждаючих цим захворюванням, частіше спостерігаються клінічні та імунологічні ознаки хвороби Хашимото, первинного тіреопрівний гіпотиреозу, пернициозной анемії і, ймовірно, другий аутоімунної патології. У окремих хворих картина захворювання може змінюватися від хвороби Грейвса до хвороби Хашимото і навпаки, а в рідкісних випадках гіпертиреоз розвивається після первинної мікседеми. Доцільно тому розглядати хвороба Грейвса, хвороба Хашимото і первинну мікседему як тісно пов'язані аутоімунні захворювання щитовидної залози.

  Етіологія і патогенез. Причина хвороби Грейвса невідома. Враховуючи відмінність проявів цього захворювання та їх різну динаміку, не можна виключити, що не всі його симптоми мають одну і ту ж причину. Що стосується гіпертиреозу, то головне порушення полягає в поломці гомеостатических механізмів, які в нормі «підлаштовують» секрецію гормонів до потреб периферичних тканин; якби такі механізми працювали нормально, гіпертиреоз не міг би довго існувати. Порушення гомеостатических механізмів обумовлено появою в плазмі патологічного стимулятора щитовидної залози. Про його присутності вперше заговорили, коли було показано, що сироватка крові хворих з хворобою Грейвса стимулює вихід радіойода з попередньо меченной щитовидної залози морської свинки або миші. Оскільки в такій біологічної тест-системі дію цього стимулятора тривало довше, ніж дія ТТГ, він отримав назву довгостроково діючого тиреоїдного стимулятора (long-acting thyroid stimulator - LATS). LATS-активністю володіють один або кілька імуноглобулінів класу IgG, що виробляються лімфоцитами пацієнтів з хворобою Грейвса. Незабаром з'ясувалося, однак, що LATS присутній лише приблизно у 50% осіб з цим захворюванням, що дозволило засумніватися в його патогенетичної ролі. Неможливість виявити LATS у всіх страждаючих хворобою Грейвса пояснюється тим, що дія цього стимулятора у різних видів різна, і тому його не завжди можна виявити за допомогою відповідних біологічних тестів. Однак коли в якості тест-об'єкта застосовують тканину щитовидної залози людини, той чи інший біологічний ефект in vitro викликає плазма вже більшості хворих. Ці ефекти і відповідно найменування викликають їх факторів такі: ліквідація LATS-активності частічковой фракцією гомогената щитовидної залози людини (LATS-протектор, LATS-n), стимуляція утворення колоїдних крапель або циклічного АМФ в тиреоїдних клітинах, зрізах або мембранах (тиреостимулюючого імуноглобуліни, ТСИ) і інгібування зв'язування ТТГ з його рецепторами в тиреоїдної тканини людини (TSH-binding inhibitory immunoglobulins, TBII). Причина появи цих факторів, їх кількість і зв'язок один з одним залишаються невідомими, але всі вони, ймовірно, є антитілами до тиреоїдних рецептора ТТГ. Такого роду фактори виявлені в сироватці крові деяких хворих з еутіреоїдной офтальмопатіческой хворобою Грейвса, окремих осіб з хворобою Хашимото, а також деяких еутиреоїдних родичів хворих з хворобою Грейвса, хоча причина відсутності тиреотоксикозу в цих випадках залишається неясною. Зникнення таких стимулюючих факторів із сироватки в процесі антитиреоїдної терапії служить надійним ознакою тривалої ремісії після відміни лікування. Таким чином, хоча головна причина хвороби Грейвса не з'ясована, стимуляція щитовидної залози при цьому здійснюється імуноглобуліном або сімейством імуноглобулінів, що взаємодіють з рецепторами ТТГ. Успадковане порушення імунного нагляду може сприяти виживанню і проліферації окремих лімфоцитів і секреції ними стимулюючих імуноглобулінів у відповідь на дію якихось провокуючих факторів.

  Патогенез офтальмопатіческого компонента хвороби Грейвса ще більш загадковий. Один з передбачуваних механізмів полягає у появі антитіл до екстраокулярних м'язів. Друге припущення зводиться до перенесення тиреоглобуліну з лімфою з щитовидної залози в тканини орбіти, де і виникає імунологічна реакція. Про патогенез Дермопатія при хворобі Грейвса взагалі нічого невідомо.

  Патоморфологія. Щитовидна залоза при хворобі Грейвса дифузно збільшена, м'яка і містить безліч кровоносних судин. Важлива патологічна особливість полягає в гіпертрофії і гіперплазії паренхіми, яка характеризується збільшенням висоти епітелія'і розростанням стінок фолікулів, що створює картину папиллярной складчастості і служить цитологічним ознакою підвищеної активності. Така гіперплазія супроводжується зазвичай лимфоцитарной інфільтрацією, яка відображає імунний аспект захворювання і ступінь якої корелює з рівнем антитиреоїдних антитіл у крові. Після введення йоду відбувається накопичення колоїду, що іноді надає залозі великі розміри і щільність. Хвороба Грейвса супроводжується генералізованою лімфоїдної гіперплазією і інфільтрацією і іноді збільшенням селезінки або тимуса. Тиреотоксикоз може викликати дегенерація волокон скелетних м'язів, збільшення розмірів серця, жирову інфільтрацію або дифузний фіброз печінки, декальцифікація скелета і зменшення маси тканин організму (включаючи жирові депо, остеоід і м'язи).

  Офтальмопатія, характерна для хвороби Грейвса, проявляється запальною інфільтрацією вмісту очниць з випинанням очних яблук, причому серед клітин інфільтрату переважають лімфоцити, тучні і плазматичні клітини. У процес втягуються в основному м'язи очниці, які часто збільшуються, що і визначає головним чином зростання обсягу вмісту очниці, що викликає випинання очних яблук.

  Дерматопатія при хворобі Грейвса характеризується потовщенням шкіри, яка инфильтра лімфоцитами і гідрофільними метахроматичні фарбуються мукополисахаридами.

  Клінічні прояви. Прояви захворювання можна поділити на дві категорії: що відображають супутній тиреотоксикоз і специфічно пов'язані з хворобою Грейвса. Інтенсивність перших залежить від тяжкості тиреотоксикозу, віку хворих та наявності патології інших органів, наприклад серця.

  Прояви тиреотоксикозу. Загальні прояви включають нервозність, емоційну нестійкість, безсоння, тремор, почастішання стільця, підвищену пітливість і непереносимість тепла. У хворих зменшується маса тіла, незважаючи на збережений або підвищений апетит. Вони насилу піднімаються сходами. У жінок предклімактернческого віку може виникати олігоменорея або аменорея. Спостерігаються задишка, серцебиття і у осіб старше 40 років - посилення стенокардії або серцевої недостатності. Як правило, у хворих більш молодого віку в клінічній картині домінують симптоми з боку нервової системи, а у літніх-з боку серцево-судинної і м'язової системи.

  Хворі виглядають збудженими, неспокійними і метушливими. Їх шкіра тепла і волога, бархатиста па дотик; долоні гіперемійовані. Часто нігті на пальцях рук, особливо на безіменному, відокремлюються від нігтьового ложа (ніготь Пламмера). Волосся тонкі і шовковисте. Характерний тонкий тремор пальців і мови, а також гінеррефлексія. Очні симптоми полягають в характерному пильному погляді з розширенням очних щілин, рідкісному моргання, несмиканіе повік і нездатності супити при погляді вгору. Ці ознаки зумовлені перераздражения симпатичної нервової системи і зазвичай зникають після корекції тиреотоксикозу. Їх слід відрізняти від инфильтративной офтальмопатии, характерною для хвороби Грейвса і обговорюваної нижче.

  Серцево-судинні зміни включають збільшення пульсового тиску, синусовую тахікардію, передсердні аритмії (особливо тріпотіння передсердь), систолічний шуми, посилення I тону на верхівці серця, збільшення розмірів серця і іноді явну серцеву недостатність. Над легкими може прослуховуватися шум тертя плеври, який легко сплутати з шумом тертя перикарда (дряпання Мінса-Лермана).

  Прояви хвороби Грейвса. Три ознаки хвороби Грейвса-дифузний гіперфункціонірующей зоб, офтальмопатия і дермопатія - проявляються в різних сполученнях і з різною частотою; найчастіше зустрічається зоб. Передчасна сивина і вогнища вітіліго, спостережувані при хворобі Грейвса, неспецифічні, оскільки вони характерні і для інших аутоіммунних захворювань щитовидної залози або інших органів.

  Дифузний токсичний зоб може бути асиметричним і вражати лише одну з часток щитовидної залози. Шум над залозою зазвичай свідчить про тиреотоксикозі, але зрідка може прослуховуватися та при інших захворюваннях, що супроводжуються вираженою гіперплазією щитовидної залози. Від щирого тиреоїдного шуму слід відрізняти венозний і каротидний шуми. Іноді вдається пропальпувати збільшену пірамідальну частку залози.

  Клінічні ознаки офтальмопатии, характерною для хвороби Грейвса, можна розділити на спастичні і механічні. До перших відносяться пильний погляд, несмиканіе повік і їх ретракція, які супроводжують тиреотоксикоз і обумовлюють «перелякане» вираз обличчя і класичні зміни, описані вище. Ці ознаки не обов'язково супроводжуються проптозом і зазвичай зникають після ліквідації тірео6токсікоза. Механічний компонент включає проптоз різного ступеня з офтальмоплегией і застійної окулопатіей, для якої характерні хемоз, кон'юнктивіт, періорбітальний набряк, а також виразка рогівки, запалення зорового нерва і його атрофія, що виникають в результаті ускладнення. Якщо екзофтальм посилюється і стає головним проявом хвороби Грейвса, його зазвичай називають прогресуючим, а при дуже великій вираженості - злоякісним екзофтальмом. Терміном «екзофтальміческій офтальмоплегия» позначають слабкість очних м'язів, яка часто супроводжує це захворювання і призводить до косоокості з диплопией різної тяжкості. На ранніх стадіях розвитку хвороби екзофтальм може бути одностороннім, але зазвичай він прогресує і вражає обидва ока.

  Дермопатія при хворобі Грейвса частіше виникає на задній поверхні гомілок або тильній стороні стоп і носить назву локалізованої, або претібіальной, мікседеми. Вона зустрічається у осіб, які раніше перенесли хворобу Грейвса або хворіють в даний час, і не є симптомом гіпотиреозу. Приблизно у 50% хворих претібіальная мікседема розвивається в період активного тиреотоксикозу, у інших - після лікування. Уражена область чітко відмежована від нормальної шкіри, гиперемированная, припухла, потовщена, має вигляд апельсинової шкірки; іноді можливий свербіж. Уражені вогнища дискретні і мають форму бляшок або вузликів, але в деяких випадках зливаються один з одним. Поразка шкіри може супроводжуватися булавообразним потовщенням пальців кінцівок з характерними кістковими змінами, які відрізняються від таких при гіпертрофічної легеневої остеоартропатіі (тиреоїдна акропатія). Ці зміни зазвичай проходять мимоволі.

  Діагностика. У важких випадках діагностику хвороби Грейвса без будь-яких ускладнень проводять за клінічними проявами: це слабкість, зниження маси тіла (незважаючи на хороший апетит), нервозність, тремор, непереносимість тепла, пітливість, серцебиття, частий стілець. Якщо все це має місце на тлі дифузного збільшення щитовидної залози, часто супроводжується появою шуму над нею, і особливо в поєднанні з офтальмопатією, то хвороба Грейвса практично не можна сплутати ні з яким іншим захворюванням. У таких випадках лабораторні тести, що документують підвищення ЗРЙ, рівня Т4 і Т3, ПТ3С і ІСТ4, служать відправною точкою для оцінки ефективності лікування та не обов'язкові для діагностики. Іноді при лабораторних дослідженнях не виявляють змін ЗРЙ, рівня 'T4 в сироватці крові і показників ПТ3С, але виявляють підвищений рівень Т3 і ІСТ3 (Т3-токсикоз).

  У менш важких випадках, особливо в відсутність офтальмопатии, діагностика утруднена, оскільки симптоми легкого тиреотоксикозу подібні з такими інших захворювань (див. нижче «Диференційна діагностика»). Наявність зоба робить діагноз ймовірним, але необхідно ретельно пальпувати залозу, щоб з'ясувати, чи є у хворого токсичний багатовузловий зоб, токсична аденома або підгострий тиреоїдит, оскільки лікування при цих захворюваннях відмінно від терапії з приводу дифузного токсичного зобу. Якщо щитовидна залоза не збільшена, діагноз хвороби Грейвса сумнівний, але не виключений. При легкому перебігу хвороби велике значення набувають результати лабораторних досліджень. На жаль, в цьому випадку відповідні показники лише слабко перевищують нормальні або навіть знаходяться на верхній межі норми. У таких хворих слід провести стимуляційний тест з ТРГ.

  У окремих хворих в клінічній картині можуть проявлятися риси апатії, а не гіперактивності, а ознаки гиперметаболизма виражені дуже слабо; іноді переважають симптоми міопатії. Частіше домінують серцево-судинні зміни, так як навіть легкий гіпертиреоз може викликати у осіб з вихідною серцевою патологією важку інвалідність. Отже, всіх хворих з незрозумілою серцевою недостатністю або порушеннями ритму, особливо предсердного походження, потрібно обстежити на тиреотоксикоз. Встановленню діагнозу сприяє відносне підвищення швидкості кровотоку, а також резистентність до звичайних доз наперстянки, але необхідні лабораторні підтвердження.

  Диференціальна діагностика. Деякі прояви тиреотоксичного синдрому можуть нагадувати ознаки і симптоми ряду нетіреоідних розладів. Характерною рисою тиреотоксикозу є занепокоєння, і тому симптоматология тиреотоксикозу та збуджених станів емоційного походження має деяку спільність. Такі симптоми, як тахікардія, тремтіння, дратівливість, слабкість і виснаження, властиві обом станам. Однак при порушенні емоційного генезу відсутні периферичні прояви надлишку тиреоїдних гормонів; шкіра зазвичай холодна і липка, а не тепла і волога. Зниження маси тіла, якщо воно має місце при емоційному збудженні, як правило, супроводжується анорексією, тоді як при тиреотоксикозі апетит зазвичай (але не завжди) підвищений. Тиреотоксикоз іноді можна сплутати з такими патологічними станами, як метастатичний рак, цироз печінки, гіперпаратиреоз, спру, злоякісна міастенія і м'язова дистрофія. У хворих тиреотоксикозом (особливо у жителів Сходу і Латинської Америки) частіше розвивається гіпокаліємічний періодичний параліч. Тиреотоксикоз може мати загальні ознаки і симптоми з феохромоцитомою, яка теж супроводжується непереносимістю тепла, посиленою пітливістю, тахікардією з сердцебиениями і вираженим гіперметаболізмом. При всіх перерахованих і інших станах, які потрібно враховувати в диференціальної діагностики тиреотоксикозу, останньої допомагає розумне використання лабораторних тестів.

  Коли двосторонній офтальмопатия супроводжується зобом і тиреотоксикозом, її походження як ознаки хвороби Грейвса не викликає сумнівів. Наявність же односторонньої офтальмопатии, навіть якщо вона має місце на тлі тиреотоксикозу, змушує думати про деяких інших внутріорбітальной або внутрішньочерепних порушеннях. У еутиреоїдних осіб з офтальмопатією, одно-або двосторонньої, необхідно виключити інші причини. До них відносяться тромбоз кавернозного синуса, менінгіома гребеня основної кістки, ретробульбарна пухлина (включаючи лейкемические відкладення) і рідкісне гранулематозное захворювання - псевдотумор очей. Екзофтальм може спостерігатися і при деяких системних патологічних станах, таких як уремія, злоякісна гіпертензія, хронічний алкоголізм, хронічні обструктивні захворювання легень, здавлення верхніх відділів середостіння і синдром Кушинга. Офтальмоплегію в відсутність явних проявів інфільтративного процесу можна сплутати з офтальмоплегией, що зустрічається при цукровому діабеті, злоякісної міастенії та міопатіях. При сумнівах щодо причини офтальмопатии на її зв'язок з хворобою Грейвса вказують порушення стимуляційного тесту з ТРГ або тиреоїдного супрессивного тесту, хоча ці порушення виявляються не у всіх осіб з «еутіреоїдной хворобою Грейвса». У таких випадках характерне потовщення екстраокулярних м'язів виявляють за допомогою ультразвукового дослідження або комп'ютерної томографії.

  Коли тиреотоксичне стан мається у хворого без характерної для хвороби Грейвса офтальмопатии, слід подумати про інші причини тиреотоксикозу. При цьому необхідно ретельно пальпувати щитовидну залозу і провести дослідження з радіоактивним йодом. Симетричний дифузний зоб помірних або великих розмірів говорить на користь діагнозу хвороби Грейвса, особливо якщо над щитовидною залозою прослуховується шум. Однак у деяких хворих на гіпертиреоз, обумовленим надлишком ТТГ (у зв'язку з пухлиною гіпофіза або резистентністю секреції ТТГ до Супресивна дії за механізмом зворотного зв'язку) або патологічним стимулятором трофобластического походження (міхурово занесення, хоріокарцінома матки або яєчок, см. гл. 303), прояви можуть бути аналогічними. Виразний одиночний вузол в щитовидній залозі або множинні вузли вказують відповідно на токсичну аденому або токсичний багатовузловий зоб. Хворобливість щитовидної залози у поєднанні з наявністю в ній щільних ділянок говорить про підгострому тиреоїдиті, тоді як невелика щільна безболісна заліза характерна для синдрому хронічного тиреоїдиту зі спонтанно дозволяється тиреотоксикозом. Перераховані захворювання докладніше обговорюються в наступних розділах. Відсутність пальпируемой щитовидної залози свідчить про внетіреоідном джерелі тиреоїдних гормонів, такому як ектопічна тиреоїдна тканина (яєчникова Струма) або, частіше, самолікування тиреоїдними гормонами (штучний тиреотоксикоз). Доцільно також провести дослідження з радіоактивним йодом. За винятком випадків, коли надмірна продукція гормонів обумовлена ??підвищеним споживанням йоду, при всіх захворюваннях, що викликають гіпертиреоз. значення ЗРЙ перевищують норму (в подібних ситуаціях досить інформативним може бути сцинтиляційних сканування). І навпаки, тиреотоксикоз, зумовленою не гіпертиреозом, а іншими причинами, характеризується зниженням ЗРЙ. Серед цих причин частіше зустрічаються підгострий або хронічний тиреоїдит зі спонтанно дозволяється тиреотоксикозом. Тиреотоксикоз внаслідок функціонування ектопічної тканини розвивається рідше. У цьому випадку показники ЗРЙ, реєстровані над щитовидною залозою, знижені, оскільки пригнічена секреція ТТГ. Але незважаючи на це, екскреція введеного 131I з сечею сповільнена через його поглинання ектопічної тканиною. Локалізацію функціонуючої ектопічної тканини можна встановити шляхом прямого рахунку або сцинтилляционного сканування. Штучний тиреотоксикоз найчастіше зустрічається серед медичного персоналу, а також серед осіб, які мають доступ до препаратів тиреоїдних гормонів. З фізіологічних позиції він нагадує тиреотоксикоз, пов'язаний з гіперфункцією ектопічної тканини; це подібність обумовлена ??придушенням активності власної щитовидної залози хворих в обох випадках. Однак на відміну від ектопічного при штучному тиреотоксикозі велика частина веденной дози 131I швидко виводиться із сечею. Коли тиреотоксичне стан пов'язаний з прийомом препаратів, що містять Т4 (таких як левотироксин або тиреоїдний екстракт), зміст T4 в сироватці крові підвищений. З іншого боку, коли цей стан обумовлено Ліотіронін, рівень 'T4 в сироватці знижений. Незалежно від прийнятого препарату концентрація Т3 в сироватці зростає, але більшою мірою, коли тиреотоксикоз викликаний Ліотіронін. Через придушення функції щитовидної залози зміст тиреоглобуліну в сироватці виявляється нижче норми. Підвищені титри антитиреоїдних антитіл або ТСИ, а також активність TBII в крові служать вагомим доказом того, що тиреотоксикоз обумовлений хворобою Грейвса.

  Лікування. Гіпертиреоз. Гіпертиреоз при хворобі Грейвса часто характеризується циклічною зміною фаз загострення і ремісії, причому кожна з них має непередбачувані початок і тривалість. Більш того, при тривалому перебігу хвороби можуть наростати явища тиреоїдної недостатності, ймовірно, внаслідок супутнього хронічного тиреоїдиту. У результаті може розвинутися гіпотиреоз або зниження резервів щитовидної залози. Ці особливості хвороби Грейвса мають важливе значення для вибору терапії та її ефективності.

  Лікування спрямоване на обмеження продукції тиреоїдних гормонів щитовидною залозою, що досягається двома шляхами. По-перше, застосування антитиреоїдних засобів обумовлює хімічну блокаду синтезу гормонів; цей ефект зберігається лише в період введення лікарської речовини або до початку спонтанної ремісії. Таким чином, антитиреоїдні кошти лише пом'якшують фазу активного тиреотоксикозу, але, по всій видимості, не запобігають загострень надалі. Другий підхід полягає у видаленні тиреоїдної тканини, що також зменшує продукцію гормонів. Це можна здійснити шляхом хірургічної операції або за допомогою радіоактивного йоду. Оскільки ці способи призводять до необоротного зменшення обсягу тиреоїдної тканини, вони не тільки ліквідують активну фазу хвороби, але і з більшою ймовірністю попереджають рецидиви в майбутньому. З іншого боку, негативні наслідки подібних маніпуляцій на щитовидній залозі полягають в тому, що збільшується ймовірність розвитку гіпотиреозу або в ранні терміни після лікування, або по закінченні ряду років.

  Кожен із запропонованих способів терапії володіє своїми перевагами і недоліками, свідченнями і протипоказаннями. Останні частіше є відносними, ніж абсолютними. В цілому, лікування дітей, підлітків, осіб молодого віку та вагітних жінок краще починати з тривалою антитиреоїдної терапії, але її можна застосовувати і у більш літніх хворих. Операція або радіойодтерапією показані в тих випадках, коли лікарський лікування виявилося неефективним або відбувся рецидив хвороби, якщо у хворого великий зоб, він не переносить терапевтичні засоби, немає можливості дотримуватися режиму терапії або забезпечити повторні періодичні обстеження. У подібних ситуаціях хворим молодше 40 років слід рекомендувати субтотальную тіреоідектомію. Однак є й інші думки: деякі автори для лікування хворих молодше 20-30 років застосовують радіоактивний йод. У більш літніх осіб, хворих, які раніше перенесли операцію на щитовидній залозі, а також у пацієнтів з системними захворюваннями, що є протипоказанням до операції, засобом вибору служи г радіойодтерапією.

  У хворих, відібраних для тривалої антитиреоїдної терапії, задовільною корекції стану майже завжди вдається досягти при введенні достатньої дози лікарської речовини. Більшості хворих можна призначати пропилтиоурацил (Propylthiouracil) по 100-150 мг кожні 6-8 ч. В окремих важких випадках починати доводиться з більш високих доз. Метімазол (мерказоліл) не поступається в ефективності пропілтіоурацилом, навіть при введенні його в дозі, в 10 разів меншої дози останнього. Однак перевага пропілтіоураціла полягає в інгібуванні периферичного перетворення Т4 і Т3 що прискорює ліквідацію симптомів. Після досягнення еутіреоза добову дозу можна знижувати до мінімальної підтримуючої. У деяких клініках дозу пропілтіоураціла не зменшують порівняно з початковою, але призначають левотироксин. За такої схеми лікування вдається запобігти гіпотиреоз внаслідок передозування антитиреоїдних засобів і уникнути його небажаних наслідків, таких як посилення офтальмопатии або зростання зоба. У кожного окремого хворого важко заздалегідь визначити тривалість терапії; це залежить від спонтанного перебігу хвороби. Якщо це так, то чим довший лікування, тим більш ймовірна ремісія після відміни лікування. Зазвичай при 12-24-місячному курсі лікування тривала або постійна ремісія досягається у 30-50% хворих. Імовірність тривалої ремісії зростає при зменшенні розмірів зоба, нормалізації супрессивного тиреоїдного тесту або зникнення в процесі лікування характерних для хвороби Грейвса імуноглобулінів (ТСИ і TBII) із сироватки крові.

  Основний небажаний побічний ефект антитиреоїдних засобів - лейкопенія. Легка транзиторна лейкопенія зустрічається приблизно у 10% хворих і не обов'язково вимагає відміни терапії. Коли абсолютне число поліморфно-ядерних лейкоцитів зменшується до 1500 або менше, прийом антитиреоїдних засобів необхідно припинити. У невеликого відсотка хворих з'являються алергічний висип і лікарська сенсибілізація. Їм слід призначити антигістамінні засоби; дозу антитиреоїдних препаратів можна не змінить ять або зменшити. Однак доцільніше, мабуть, при виникненні таких реакцій замінити препарат. У рідкісних випадках (менше 0.2%) розвивається агранулоцитоз, який іноді має гострий початок. У окремих хворих зустрічаються гепатит, лікарська лихоманка і артралгії. На думку автора, при виникненні тяжких побічних реакцій, включаючи агранулоцитоз, слід припинити Антитиреоїдні терапію, а не міняти лікарський засіб.

  Йодид пригнічує секрецію гормонів гіперфункціонірующей щитовидною залозою. причому його позитивний ефект проявляється швидше, ніж ефект засобів, що гальмують синтез гормонів. Тому він застосовується в основному у хворих з наступившим або загрозливим тереотоксичним кризом, а також в осіб з важким тереотоксичним ураженням серця. Реакція на йодид часто виявляється недостатньою і тимчасовою. Більше того, збільшуючи запас гормонів в щитовидній залозі, йодид може затягувати настання ефекту антитиреоїдних засобів. Тому його слід застосовувати в поєднанні з такими засобами. Якщо захворювання протікає настільки важко, що вимагає застосування йодиду, починати лікування потрібно зазвичай з антитиреоїдних засобів, які слід призначати у великих дозах до введення йодиду. Оскільки ефекти йодиду та опромінення, мабуть, синергічного, його доцільно застосовувати також-для купірування тиреотоксикозу після введення 131I, в той період, коли терапевтичний ефект радіойода ще не виявився. Завдяки якомусь неясному механізму концентрацію Т4 в сироватці крові знижують і великі дози глюкокортикоїдів (по 2 мг дексаметазону кожні 6 год); їх слід призначати при необхідності невідкладної корекції тиреотоксикозу.
 Аналогічною дією володіє йодоване рентгеноконтрастное речовина іподат натрію (Sodium ipodate). Вивільняється з цієї речовини йод пригнічує секрецію Т4 і Т3 щитовидною залозою; рівень Т3 в сироватці знижується ще більше внаслідок гальмування іподат периферичного Т3-неогенеза. Іподат ефективний у добовій дозі 1 г всередину, але його слід застосовувати з тими ж пересторогами, що і йод.

  У силу існування вираженого адренергического компонента тиреотоксикозу для лікування використовують різні адренергічні антагоністи. Частіше використовують пропранолол, оскільки він практично не викликає побічних ефектів. У дозі 40 - 120 мг на добу пропранолол зменшує пітливість, тремор і тахікардію, а також в якійсь мірі конверсію Т4 і Т3. Пропранолол, однак, слід застосовувати лише як допоміжний засіб, а не для монотерапії (як пропонують деякі автори), оскільки він не може скорегувати лежать в основі захворювання метаболічні порушення. Більше того, хоча іноді і бажано зменшити частоту серцевих скорочень, блокада адренергического забезпечення діяльності серця протипоказана у хворих з супутньою серцевою недостатністю, якщо тільки остання не обумовлена ??порушеннями ритму. В якості додаткового терапевтичного засобу пропранолол корисний головним чином в той період, коли ще не проявилася реакція на звичайні антитиреоїдні препарати або на радіойод, а також при тіреотоксіческом кризі. В якості єдиного засобу пропранолол застосовують для передопераційної підготовки хворих, але це мало виправдано, оскільки він не сприяє встановленню еутиреоїдного стану і, можливо, збільшує небезпеку післяопераційного кризу.

  Відносно простим, ефективним і дешевим засобом лікування при тиреотоксикозі є радіоактивний йод (131I). Він обумовлює ті ж ефекти, що і тиреоїдектомія, але не викликає ускладнень, що виникають під час і після операції. Основний же недолік радиойодтерапии в звичайно використовуваних дозах - це можливість розвитку гіпотиреозу, яка зростає в міру збільшення терміну після застосування 131I. Протягом 10 років після радиойодтерапии цього ускладнення схильні 40-70% хворих. Хоча гіпотиреоз піддається корекції, але непомітний початок хвороби може залишити її недіагностованою до появи серйозних наслідків. Тому, на думку ряду авторів, всі хворі, ліковані з приводу тиреотоксикозу великими дозами 131!, Повинні постійно отримувати фізіологічні замісні дози тиреоїдних гормонів.

  Немає доказів канцерогенного або лейкемогенного дії радіойода при використанні його у дорослих хворих в дозах, які звичайно застосовуються для лікування з приводу тиреотоксикозу. Проте у дітей ймовірність розвитку раку щитовидної залози зростає, хоча документувати мутагенні ефекти важко. У зв'язку з цим багато лікарі вважають за краще призначати радіойодотерапію лише хворим у віці старше 30 років або тим, хто не планує мати дітей. Крім того, чим більше очікувана тривалість життя після лікування 131I, тим більше ймовірність розвитку гіпотиреозу. Тому серед молодих пацієнтів радіойодотерапію слід рекомендувати тільки тим, у кого виник рецидив тиреотоксикозу після операції, а також хворим, яка відмовляється від операції або страждаючим захворюваннями, що роблять її проведення неможливим. У літніх хворих лікування радіойодом у великих дозах є, як правило, засобом вибору, так як воно найбільш повноцінне і виключає можливість рецидиву. Загальноприйнято, що 131I у великих дозах повинен застосовуватися у хворих з супутньою серцевою патологією, оскільки рецидив тиреотоксикозу у них становить особливу небезпеку.

  Звичайна терапевтична доза 131I (приблизно 5,92 МБк, або 160 мкКі на 1 г розрахункової маси щитовидної залози) викликає гіпотиреоз надто часто. Саме тому, продовжуючи використовувати цю дозу. деякі автори з профілактичною метою регулярно призначають хворим замісні кількості тиреоїдних гормонів. Інші вважають за краще використовувати менші дози (приблизно 2,96 МБк / г, або 80 мкКі / г). Це, однак, не зменшує частоту розвитку пізнього гіпотиреозу, а лише відсуває терміни. Крім того, менша доза буде повільніше купірувати тиреотоксикоз. Разом з тим, щоб прискорити досягнення еуметаболіческого стану, в латентний період дії радіойода можна вводити антитиреоїдні кошти, а щоб пом'якшити симптоми тиреотоксикозу - пропранолол.

  Звичайне ускладнення радиойодтерапии - радіаційний тиреоїдит. Як правило, він виникає в перші 7-10 днів і супроводжується надмірним виходом гормонів у кров. Тому у хворих з важким тиреотоксикозом або супутньою серцевою патологією перед введенням 131I необхідно за допомогою антитиреоїдних коштів забезпечити еуметаболізм. Перерва в антитиреоїдної терапії на кілька днів до і після лікування 131I цілком достатній для того, щоб в щитовидній залозі накопичилося і затрималося потрібну кількість радіойода. До і після введення 131I в якості додаткового засобу можна використовувати пропранолол, але не слід розраховувати на його самостійний профілактичний ефект. Набряк, який супроводжує радіаційний тиреоїдит, служить протипоказанням для використання великих доз 131I у хворих з великим загрудинное зобом.

  До впровадження радиойодтерапии звичайною формою аблятівного лікування була субтотальна тиреоїдектомія. Вона й досі застосовується у тих хворих молодого віку, у яких антитиреоїдні засоби виявилися неефективними. Хоча схеми передопераційної підготовки хворих різняться в деталях, слід підкреслити ряд її загальних принципів. Перш за все за допомогою антнтіреоідних коштів хворих потрібно повністю перевести в еутиреоїдного стан. Тільки після цього слід застосовувати йодид (по 5 крапель розчину Люголя на день протягом приблизно 10 днів), щоб викликати в щитовидній залозі процес інволюції. З початком лікування йодидом антитиреоїдні кошти автоматично скасовувати не можна. Дату операції має диктувати стан хворого, а не календарна схема лікування.

  До небезпекам субтотальной тіреоідектоміі відносяться ускладнення, що розвиваються в ранні терміни після операції (дефекти анестезії, кровотечі, які призводять іноді до закупорки дихальних шляхів, а також пошкодження поворотного горлового нерва, що веде до паралічу голосових зв'язок), а також віддалені ускладнення, що розвиваються в більш пізні терміни (інфікування операційної рани, кровотеча, гіпопаратиреоз або гіпотиреоз). Субтотальную тіреоідектомію повинен виконувати хірург, який має спеціальний досвід. У цьому випадку операція буде ефективною і відносно безпечною. Післяопераційні рецидиви зустрічаються нечасто. Проте ретельні катамнестические дослідження показують, що частота післяопераційного гіпотиреозу вище, ніж вважали раніше, хоча і не настільки велика, як після лікування 131I.

  Лікування жінок у період вагітності - предмет деяких розбіжностей. Більшість лікарів вважають за краще Антитиреоїдні терапію, а не оперативне втручання. У будь-якому випадку операцію не можна проводити в I і III триместрах вагітності. Застосування антитиреоїдних коштів пов'язане з меншим ризиком для хворої та плоду. Крім того, оскільки ці кошти проходять 'через плацентарний бар'єр, теоретично вони могли б запобігати гіпотиреоз у плода та новонародженого у разі високих титрів тіреостімулірующіх IgG у матері. Для того щоб встановити ступінь ризику розвитку гіпертиреозу у плода, зміст таких стимуляторів в крові слід було б визначати у вагітних жінок з хворобою Грейвса в анамнезі незалежно від проведеного лікування. З іншого боку, великим недоліком антитиреоїдної терапії є можливість індукції у плода гіпотиреозу. У людини Т4 і Т3 майже не проходять через плаценту від матері до плоду, і одночасне призначення матері тиреоїдних гормонів і антитиреоїдних коштів не перешкоджає розвитку гіпотиреозу у останнього. Отже, основне правило використання антитиреоїдних засобів при вагітності полягає в тому, що запроваджувані матері дози повинні бути мінімально необхідними для купірування у неї гіпертиреозу. З лабораторної точки зору, метою лікаря має бути досягнення нормальної концентрації C'T4 в сироватці крові або ІСТ4 з урахуванням того, що вагітність і в нормі супроводжується деяким підвищенням загального Т4 в сироватці через зростання концентрації в ній ТСГ. Так як при вагітності тяжкість гіпертиреозу, мабуть, послаблюється, купірувати його часто вдається за допомогою підтримуючої дози пропілтіоураціла (200 мг на добу або менше). При таких дозах ризик розвитку зоба або гіпотиреозу у плода мінімальний. Хворим, яким в I триместрі вагітності препарат призначали в дозах 300 мг і вище, в II триместрі показана субтотальна тиреоїдектомія. Хоча існують деякі розбіжності, автор вважає, що хворим, які отримують під час вагітності антитиреоїдні препарати, не слід в якості додаткового засобу вводити пропранолол, так як, за наявними повідомленнями, він викликає затримку росту плода і пригнічення дихання новонародженого. Для лікування вагітних жінок категорично не рекомендується застосовувати радіоактивний йод, і при вирішенні питання про вибір методу терапії у всіх жінок дітородного віку необхідно проводити пробу на вагітність.

  Офтальмопатія, дерматопатія. Важка і прогресуюча офтальмопатія - найбільш проблемний аспект хвороби Грейвса. На щастя, у більшості хворих це порушення протікає доброякісно і не залежить від перебігу гіпертиреозу. Найчастіше навіть помірно важкий процес загасає і з часом зникає, хоча екзофтальм і офтальмоплегия якоюсь мірою можуть зберігатися. У легких випадках істотного поліпшення вдається досягти досить простими заходами. Хворим необхідно високо піднімати узголів'я ліжка під час нічного сну, вводити діуретики для зменшення набряку і носити окуляри з затемненими стеклами для захисту очей від сонячних променів, вітру і сторонніх тіл. У хворих з несмиканіе століття запобігти висиханню рогівки у сні можна 1% розчином метилцелюлози або пластиковими накладками. У більш важких випадках, що виявляються прогресуючим екзофтальмом, хемозом, офтальмоплегией або втратою зору, слід вводити великі дози преднізону (120-140 мг на добу). Це зменшує набряк і інфільтративний процес. З поліпшенням стану дозу знижують до мінімально ефективної, тому що тривале введення великих доз викликає небажані симптоми надлишку глюкокортикоїдів. Деяким хворим з гострими важкими проявами інфільтративного процесу допомагає опромінення очниць. Якщо, незважаючи на всі ці заходи, захворювання прогресує, то доводиться вдаватися до декомпресії орбіт, тобто видалення частини кісткової стінки очниць для зменшення внутріглазнічного тиску. У лікуванні подібних хворих завжди повинен брати участь офтальмолог.

  Лікування з приводу супутнього гіпертиреозу слід проводити так само, як і у випадках відсутності офтальмопатии, оскільки спосіб терапії гіпертиреозу не впливає на перебіг очної патології. Надії на те, що повне видалення щитовидної залози за допомогою операції або введення великих доз 131I надасть сприятливий дію, не виправдані. Загальноприйнято, однак, коригувати гіпертиреоз і не допускати розвитку гіпотиреозу.

  При важкій Дермопатія поліпшення можна добитися шляхом місцевого зовнішнього застосування глюкокортикоїдів.



  Токсичний багатовузловий зоб



  Токсичний багатовузловий зоб розвивається іноді на тлі довго існуючого простого зоба, але відсоток такого ускладнення точно невідомий. У неендемічних областях причини нетоксического багатовузлового зоба зазвичай залишаються неясними. Неясно також, чи існує специфічний етнологічний фактор тих випадків нетоксического багатовузлового зоба, які переходять в Тіреотоксіческій стадію. Загальним для багатьох випадків нетоксического багатовузлового зоба. навіть у районах з достатнім постачанням йодом, є знижений вміст йоду в тиреоглобулине, що вказує або на дефіцит йоду, чи на порушення його нормального включення в йодовані амінокислоти. Гістологічних особливостей, які дозволили б розрізнити нетоксический і токсичний багатовузловий зоб, немає. Проте перехід нетоксического вузлового зобу в токсичний супроводжується розвитком явної функціональної автономії, тобто незалежності одного або декількох ділянок щитовидної залози від стимулюючої дії ТТГ. Розрізнені осередки функціональної автономії в щитовидній залозі з'являються вже на ранній стадії патологічного процесу. З часом їх розміри і число збільшуються, так що навіть серед практично еутиреоїдних осіб з нетоксичним багатовузловим зобом приблизно у 25% вдається виявити ознаки функціональної автономії - зниження або відсутність реакції на введення ТРГ. За результатами сцинтилляционного сканування розрізняють зміни двох типів. У першому випадку (зустрічається часто) йод в щитовидної залози накопичується дифузно, але вогнища такого накопичення розкидані по всій залозі. У другому (зустрічається рідше) йод накопичується в одному або декількох окремих вузлах, тоді як інша частина залози справляє враження практично нефункціонуючої. При гістологічних та авторадіографіческімі дослідженнях виявляють виражену гетерогенність структури і функції, причому вони погано корелюють один з одним. Як при ендемічному, так і при спорадическом нетоксичному многоузловом зобі введення йодидів може викликати розвиток тиреотоксикозу, що узгоджується з поданням про функціональної автономії, характерною для даного захворювання.

  Оскільки токсичний багатовузловий зоб виникає на тлі тривало існуючого простого зоба, він являє собою захворювання осіб літнього або старечого віку. Тому, а також через відмінності природи етіологічних 41акторов клінічні прояви токсичної багатовузлового зоба відрізняються від таких при хворобі Грейвса. Офтальмопатія зустрічається рідко, і її поява могла б свідчити про виникнення хвороби Грейвса у хворого з простим зобом. У деяких хворих розвивається типовий тиреотоксикоз. Частіше, однак, тяжкість тиреотоксикозу виявляється меншою, ніж при хворобі Грейвса, хоча його фізіологічний вплив на окремі органи і системи може бути дуже суттєвим. Особливої ??уваги заслуговує серцево-судинна система. Аритмії і застійна серцева недостатність часто виникають або посилюються в умовах тиреотоксикозу такий вираженості, який в інших органах і системах викликає лише мінімальні зрушення (апатичний гіпертиреоз). Можуть переважати слабкість і виснаження, часто з втратою апетиту, а не гіперфагією, що наводить на думку про рак.

  У деяких хворих діагноз токсичного вузлового зобу важко встановити з певністю. З одного боку, збільшення та узловатости щитовидної залози можна не помітити, якщо у хворого коротка шия, кіфоз або заліза розташована загрудинное. У таких випадках за наявності клінічних ознак тиреотоксикозу прояснити картину допоможуть дослідження ЗРЙ і сканування. З іншого боку, навіть якщо вузловий зоб і вдається пальпувати, важко підтвердити існування легкого, хоча і клінічно значимого тиреотоксикозу, так як вміст загального Т4, CT4 і ІСТ4, так само як і концентрація Т3 в сироватці крові, найчастіше лише дуже слабо перевищують верхню межу норми . Наприклад, рівень Т3 в сироватці, який міг би розглядатися як нормальний для молодих осіб, у літніх людей означає підвищення, оскільки з віком цей показник знижується. Незважаючи на діагностичну цінність тестів на пригнічення функції щитовидної залози в подібних обставинах, у літніх людей їх проводити не слід через небезпеку виникнення несприятливих реакцій з боку серцево-судинної системи. На жаль, хоча нормальна реакція на ТРГ могла б виключити діагноз тиреотоксикозу у хворих з вузловим зобом, знижена реакція не є підставою для цього діагнозу. З віком реакція на ТРГ знижується, особливо у чоловіків, але високий відсоток хворих з вузловим зобом, які в інших відносинах здаються еутиреоїдного, слабкіше реагують на ТРГ хоча б частково внаслідок функціональної автономії щитовидної залози. Коли лабораторні дані не дозволяють встановити чіткого діагнозу тиреотоксикозу, але є його клінічні ознаки, слід спробувати застосувати антитиреоїдні кошти.

  Найбільш ефективний при лікуванні хворих з токсичною багатовузловим зобом радіоактивний йод. Через частого зниження ЗРЙ та варіабельності функціонування різних ділянок щитовидної залози зазвичай застосовують високі дози (740 - 1110 МБк, або 20-30 мКи). Крім того, фізіологічна нестійкість літніх хворих робить доцільним радикальне лікування. З тієї ж причини його звичайно треба починати з антитиреоїдних засобів, відкладаючи застосування радіойода до досягнення еутиреоїдного стану, що запобігає загострення тиреотоксикозу у разі виникнення радіаційного тиреоїдиту. Якщо немає протипоказань, пом'якшити симптоми тиреотоксикозу можна за допомогою пропранололу, призначивши його до і після радіаційної терапії (в період очікування її ефекту). Через нерівномірне активності різних ділянок щитовидної залози лікування радіойодом нечасто призводить до гіпотиреозу, так як раніше «молчавшие» ділянки беруть на себе функцію зруйнованих 131I.





  Рідкісні варіанти тиреотоксикозу



  Крім хвороби Грейвса і токсичного багатовузлового зоба, тиреотоксикоз супроводжує та інші захворювання, в тому числі фолікулярну аденому щитовидної залози і різні форми тиреоїдиту, які розглядаються в наступних розділах. У даному розділі обговорюються ще більш рідкісні причини тиреотоксикозу, а також незвичайні лабораторні прояви цього стану.

  Незвичайні причини тиреотоксикозу. Іноді гіпертиреоз і тиреотоксикоз обумовлюються хронічної гиперсекрецией ТТГ в результаті або ТТГ-секретирующие аденоми гіпофіза, або виборчої резистентності механізму секреції ТТГ до інгібірує тиреоїдних гормонів за принципом негативного зворотного зв'язку. Останнє може являти собою варіант синдрому, при якому до тиреоїдних гормонів резистентні і гіпофіз, і периферичні тканини. ТТГ-секретирующие аденоми гіпофіза у багатьох випадках діагностуються на підставі рентгенологічної картини пухлини гіпофіза, підвищення концентрації в сироватці альфа-субодиниці ТТГ, а також практичної відсутності реакції рівня ТТГ в сироватці на ТРГ. У разі гіпофізарної резистентності концентрація альфа-суб'едіііц зростає в меншій мірі, а реакція ТТГ на ТРГ зазвичай залишається нормальною.

  У хворих з пухлиною трофобласта, будь то хоріокарцінома або міхурово занесення, часто виявляється підвищення (іноді значне) концентрації загальних і вільних Т і Тд в сироватці. Клінічні ознаки тиреотоксикозу при цьому можуть бути відсутні. Гіперфункцію щитовидної залози викликають присутні в крові тиреоїдні стимулятори трофобластного походження, які являють собою, ймовірно, варіант хоріонічного гонадотропіну людини (ХГЛ). Після видалення пухлини всі зміни швидко зникають.

  Штучний тиреотоксикоз - це форма тиреотоксикозу без гіпертиреозу, що викликається навмисним або випадковим прийомом сверхфізіологіческіх кількостей тиреоїдних гормонів. Даний синдром найчастіше зустрічається у жінок з психічними порушеннями, як правило, у парамедичного персоналу, вулиць, які отримували тиреоїдні гормони в минулому, а також у родичів хворих, які отримують тиреоїдні гормони. У таких хворих власна функція щитовидної залози пригнічена, що проявляється зниженням ЗРЙ і концентрації тиреоглобуліну в сироватці крові. У сироватці крові хворих, які користуються препаратами, що містять Т4, підвищена концентрація як Т4, так і Т3 а при прийомі тільки Т3 зростає лише його концентрація, тоді як рівень Т4 знижується.

  Дуже рідко тиреотоксикоз з низьким ЗПЙ виникає в результаті надмірної секреції гормонів ектопічної тиреоїдної тканиною, будь то поширені функціонуючі метастази раку щитовидної залози або яєчникова Струма.

  Феноменом «йод-Базедов» називають виникнення тиреотоксикозу у раніше еутиреоїдних хворих внаслідок споживання великих кількостей йоду. Цей феномен характерний для жителів областей з ендемічним дефіцитом йоду після вжиття заходів щодо збільшення постачання цим елементів або підвищенню його запасів в організмі. Гіпотеза полягає в тому, що добавка йоду «дозволяє» функціонально автономної тканини щитовидної залози виробляти і секретувати гормони в надлишковій кількості. Аналогічний феномен може спостерігатися у осіб з нетоксичним багатовузловим зобом при отриманні ними великих доз йодиду. Оскільки частіше такі хворі - особи похилого віку та тиреотоксикоз у них чреватий небезпекою серйозних серцево-судинних ускладнень, їм не слід призначати великі дози йоду. Точно так само містять йодфармакологіческіе препарати (найчастіше рентгеноконтрастні середовища) можна застосовувати у таких хворих тільки за показниками, враховуючи при цьому небезпека виникнення феномена «йод-Базедов». Якщо виникає необхідність у проведенні дослідження із застосуванням рентгеноконтрастних середовищ у таких хворих, їм доцільно вводити великі дози пропілтіоураціла (450-600 мг на день) до дослідження і протягом тижня після нього. У деяких хворих великі дози йоду можуть викликати гіпертиреоз, хоча після скасування препаратів йоду вони одужують, функція щитовидної залози у них нормалізується і ознаки функціональної автономії її зникають.

  Незвичайні прояви тиреотоксикозу. Т3-токсикоз. Тиреотоксикоз, що характеризується нормальним або підвищеним вмістом Т4 в сироватці крові, відсутністю дефіциту ТСГ і підвищеним рівнем Т3, називається Т3-токсикозом. Хоча у всіх хворих на гіпертиреоз швидкість продукції Т3 непропорційно висока по відношенню до Т4, у деяких це розбіжність набуває особливої ??вираженість. Такі зміни можуть спостерігатися при хворобі Грейвса, многоузловом зобі або гіперфункціонірующей аденомі. Т.-токсикоз слід підозрювати у хворих з клінічними проявами тиреотоксикозу. коли рівні Т4 і СТ4 в сироватці крові знаходяться в межах норми або знижені, ЗРЙ нормальний або підвищений. Поряд з пальпованою зобом це служить диференційно-діагностичною ознакою, що відрізняє даний стан від штучного тиреотоксикозу, викликаного Ліотіронін. На відміну від осіб з нетіреоідних захворюваннями, що імітують тиреотоксикоз, у хворих з Т3-токсикозом виявляю г як відсутність придушення функції щитовидної залози після введення екзогенного Т3, так і зниження (або відсутність) реакції на ТРГ. У багатьох хворих тиреотоксикоз з підвищеним вмістом Т3 і нормальним рівнем Т4 в сироватці передує типовому підвищення концентрацій обох гормонів як в ранню фазу гіпертиреозу, так і (частіше) при рецидив після попереднього лікування. У деяких хворих з повною регресією симптомів тиреотоксикозу під час антитиреоїдної терапії, незважаючи на нормалізацію рівня Т4 в сироватці, зміст Т3 залишається підвищеним. У таких випадках після припинення антитиреоїдної терапії можна очікувати рецидиву тиреотоксикозу.

  Т4-токсикоз. У більшості хворих на гіпертиреоз рівень Т3 в сироватці крові підвищений в порівняно більшою мірою, ніж рівень Т4. Це обумовлено тим, що при гіпертиреозі до периферичної утворенню Т3 з 'T4 приєднується секреція значної кількості Т3 щитовидної залози. Однак іноді тиреотоксикоз може бути пов'язаний з явним підвищенням вмісту Т4 в сироватці при практично нормальної концентрації Т3. Цей синдром, званий Т4-токсикозом, найчастіше зустрічається у осіб літнього віку, пацієнтів з якими-небудь нетіреоідних захворюваннями або при поєднанні обох факторів. Тому він спостерігається звичайно серед госпіталізованих хворих. Високий рівень Т4 на тлі нормального вмісту Т3 в сироватці обумовлений. ймовірно, гальмуванням периферичного освіти Т3 з Т4 із збереженням секреції Т3 і Т4 щитовидною залозою.



  Основні ускладнення тиреотоксикозу



  Тіреотоксіческое серце. Тиреотоксикоз чинить серйозний вплив на діяльність серця. Гіперметаболізм в периферичних тканинах збільшує як метаболічну, так і неметаболіческую (тепловіддача) навантаження на систему кровообігу, а безпосередній вплив тиреоїдних гормонів на міокард підвищує силу, швидкість і частоту скорочень шлуночків. В результаті зростають робота серця і хвилинний об'єм. Крім того, збільшується збудливість передсердь, що призводить до тахіаритмій, найбільш важка серед яких - мерехтіння передсердь. У нормі серце справляється з усіма цими навантаженнями. Однак при серцевій патології може розвинутися або посилитися серцева недостатність. Як і слід було очікувати, це ускладнення частіше зустрічається у хворих літнього віку та пацієнтів з токсичним багатовузловим зобом, будучи іноді найбільш яскравим проявом тиреотоксического стану. У хворих із серцевою недостатністю на наявність тиреотоксикозу вказують мерехтіння передсердь, відносно короткий час кровотоку, підвищення хвилинного об'єму (недостатність з високим хвилинним об'ємом) і резистентність до звичайних терапевтичним дозам препаратів наперстянки.

  Лікування спрямоване на швидку ліквідацію тиреотоксикозу та компенсацію діяльності серцево-судинної системи. Для досягнення першої мети лікування хворих слід починати великими дозами антитиреоїдних засобів з подальшим введенням йоду в невідкладної клінічної ситуації. У менш важких випадках радиойодтерапии передує лікування тільки антитиреоїдними засобами. Декомпенсацію серцевої діяльності коригують звичайними заходами, застосовуючи підвищені дози препаратів наперстянки, але ретельно стежачи за тим, щоб у міру пом'якшення тиреотоксикозу не було дигіталісної інтоксикації. При наявності серцевої недостатності адренергічні антагоністи застосовувати не слід, якщо тільки ця недостатності не обумовлена ??головним чином порушенням частоти або ритму серцевих скорочень.

  Тиреотоксичний криз. Тиреотоксичний криз, або шторм, являє собою взривоподібний наростання ознак і симптомів тиреотоксикозу. Раніше це стан найбільш часто спостерігалося після операції у осіб, погано до неї підготовлених. З початком використання в передопераційної підготовки антитиреоїдних засобів та йодиду і з поліпшенням заходів, спрямованих на корекцію метаболічних порушень, маси тіла і харчування, післяопераційний тиреотоксичний криз практично перестав зустрічатися. В даний час частіше спостерігається так званий медичний криз, що розвивається у нелікованих або неадекватно лікованих хворих. Його можуть спровокувати невідкладні хірургічні втручання або приєднується патологія, зазвичай сепсис. Синдром характеризується крайнім порушенням, делірієм або комою, підйомом температури до 41 "С або вище, тахікардією, занепокоєнням, гіпотензією, блювотою і проносом. Рідше картина буває менш яскравою і включає апатичність, прострацію і кому з невеликим підвищенням температури. Імітувати тиреотоксичний криз можуть такі післяопераційні ускладнення, як сепсис, септицемія, кровотеча, а також реакції на переливання крові і лікарські речовини. Фізіологічні фактори, що спричиняють виникнення тиреотоксичного кризу, невідомі. Мабуть, це не гостре підвищення ступеня гіперфункції щитовидної залози.

  Лікування зводиться до прийняття підтримуючих заходів, поки робляться зусилля для максимально швидкого зменшення тяжкості тиреотоксикозу. Підтримуюча терапія включає регидратацию з внутрішньовенним введенням глюкози і сольового розчину, комплексу вітамінів В і глюкокортикоїдів. Останні показані не тільки тому, що тиреотоксикоз підвищує потребу в них, а й через зниження резервів кори надниркових залоз при цьому стані. Хворих слід поміщати в прохолодну намет, снабжаемую зволоженим киснем, і за наявності гиперпирексии застосовувати охолоджуючі обгортання. Хворим з мерехтінням передсердь для підтримки ритму шлуночків необхідно вводити препарати наперстянки. При шоці слід внутрішньовенно вводити пресорні речовини. Лікування при гіпертиреозі зводиться до блокування синтезу гормонів шляхом швидкого і тривалого введення великих доз антитиреоїдного засоби (наприклад, 100 мг пропілтіоурацнла.каждие 2 год). Якщо хворий не може проковтнути ліки, а парентеральні кошти відсутні, таблетки потрібно подрібнювати і вводити через носовий зонд у шлунок. Після початку антитиреоїдної терапії шляхом внутрішньовенного або перорального введення великих доз йоду домагаються гальмування секреції гормонів. Замість йоду можна вводити рентгеноконтрастное засіб - іподат натрію, який володіє і додатковим дією, інгібуючи периферичну конверсію Т4 в Т3. Ефективна доза - 1 г на добу. Адренергічні антагоністи - важлива і, ймовірно, абсолютно необхідна частина лікувальних заходів у відсутність серцевої недостатності. ?-Адреноблокатори пропранолол можна вводити в дозах 40-80 мг кожні 6 ч. Якщо ліки не можна давати через рот, 2 мг пропранололу слід вводити внутрішньовенно при ретельному електрокардіографічному контролі. Необхідні також великі дози дексаметазону (наприклад, по 2 мг кожні 6 год), оскільки вони гальмують секрецію тиреоїдних гормонів, порушують периферичний освіту Т3 з Т4 і забезпечують активність надниркових залоз. Дійсно, при одночасному застосуванні пропілтіоураціла, йоду і дексаметазону концентрація Т3 в сироватці крові нормалізується зазвичай вже протягом 24-48 ч. Антитиреоїдні кошти, йод і дексаметазон потрібно вводити, поки не буде досягнуто нормальне метаболічну стан. Починаючи з цього часу, йод поступово відміняють і розробляють плани радикального лікування.



  Тиреоїдит



  Термін «тиреоїдиту охоплює захворювання з різною етнологією. Два з них зустрічаються вкрай рідко: гнійний тиреоїдит і хронічний фіброзний тиреоїдит (Риделя). Гнойному тиреоїдиту зазвичай передує пиогенная інфекція інших тканин. Він характеризується розм'якшенням і набряканням щитовидної залози, почервонінням і підвищенням температури шкіри над нею, а також іншими ознаками інфекційного процесу. Лікування зводиться до застосування антибіотиків і, якщо в залозі з'являється флюктуирующий ділянку, розрізу з дренуванням вмісту. Тиреоїдит Рідель - це рідкісне захворювання, при якому інтенсивний фіброз щитовидної залози і навколишніх структур, що приводить до індурації тканин шиї, може супроводжуватися фіброзом середостіння і заочеревинного простору. Основне значення цього захворювання полягає в тому, що його потрібно диференціювати від новоутворень в щитовидній залозі.

  Інші форми тиреоїдиту - підгострий тиреоїдит, хронічний тиреоїдит з транзиторним тиреотоксикозом (ХТ / ТТ) і тиреоїдит Хашимото - зустрічаються частіше. Їх особливістю є своєрідне клінічний перебіг і та обставина, що кожен з них в той чи інший час може супроводжуватися еутиреоїдним, тереотоксичним або гіпотиреоїдного станом.

  Підгострий тиреоїдит. Це захворювання, зване також гранулематозним, гігантоклітинним тиреоїдитом, або тиреоїдитом Де Кервена, має, мабуть, вірусну етіологію. Симптоми тиреоїдиту виникають зазвичай після інфекції верхніх дихальних шляхів і включають виражену астенію, нездужання і відчуття, пов'язані з розтягуванням капсули щитовидної залози, головним чином біль в надтіреоідной області, иррадиирующую в нижню щелепу, вухо або потилицю, яка може переважати над місцевою. Ці симптоми іноді існують протягом педель, перш ніж буде запідозрений справжній діагноз. Рідше початок буває гострим, з важкими болями в області над щитовидною залозою, що супроводжуються лихоманкою і іноді симптомами тиреотоксикозу. При обстеженні виявляють розм'якшення і горбистість щитовидної залози, які можуть обмежуватися однією часткою, але зазвичай поширюються і на інші. Хоча локальна або відображена біль є найчастішим симптомом, у окремих хворих за наявності інших типових ознак підгострого тиреоїдиту біль відсутня.

  Для підгострого тиреоїдиту характерні висока швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) та знижений ЗРЙ. Значення інших лабораторних показників залежать від стадії захворювання, в якій вони отримані. Спочатку у багатьох хворі є легкі ознаки тиреотоксикозу, обумовлені «витоком» гормонів з залози. Зміст Т4 і Т3 в сироватці крові високий. Пізніше, у міру виснаження запасів гормонів в залозі, настає гипотиреоидная фаза, при якій рівні Т4 і Т3 в сироватці падають нижче норми, а вміст ТТГ зростає. Діагностика під час тиреотоксической фази утруднена в рідкісних випадках безболевого варіанту захворювання, так як його можна сплутати з хворобою Грейвса або токсичним вузловим зобом і призначити неадекватне для підгострого тиреоїдиту лікування. Диференціювати підгострий тиреоїдит від інших причин гіпертиреозу можна на підставі низьких показників ЗРЙ. Відмінності безболевого підгострого тиреоїдиту від синдрому хронічного тиреоїдиту з транзиторним тиреотоксикозом обговорюються нижче.

  Захворювання може тривати місяцями, але врешті-решт стихає з відновленням нормальної функції щитовидної залози. У легких випадках симптоми купіруються ацетилсаліциловою кислотою (аспірин), у важчих ефективні глюкокортикоїди (преднізон у дозі 20-40 мг на день). Для купірування симптомів супутнього тиреотоксикозу застосовують пропранолол. Після нормалізації ЗРЙ лікування можна скасувати без побоювання рецидиву хвороби.

  Хронічний тиреоїдит з транзиторним тиреотоксикозом. Цим терміном позначають синдром, при якому мимовільно зникаючі епізоди тиреотоксикозу реєструються на тлі гістологічної картини хронічного лімфоцитарного тиреоїдиту, що відрізняється від хвороби Хашимото. Даний синдром називають по-різному: безболісний тиреоїдит, прихований тиреоїдит, гіпертіреоідіт, хронічний тиреоїдит зі спонтанно дозволяється гіпертиреозом або, як пропонує автор, хронічний тиреоїдит з транзиторним тиреотоксикозом (ХТ / ТТ). Терміни, які припускають наявність гіпертиреозу, невірні, бо продукція тиреоїдних гормонів в даному випадку вкрай мала, а ЗРИ знижений.

  Захворюванню схильні особи будь-якого віку, частіше жінки, хоча співвідношення уражених жінок і чоловіків не настільки велике, як при хворобі Грейвса. Прояви тиреотоксикозу зазвичай слабкі, але можуть бути і вираженими. Щитовидна залоза не розм'якшена, симетрична і збільшена лише в легкій або помірного ступеня. При лабораторних дослідженнях виявляють підвищену концентрацію Т4 і Т3 в сироватці, відповідну тиреотоксикозу, і чітко знижений ЗРЙ. ШОЕ нормальна або лише злегка підвищена, рідко більше 50 мм / год, а титр антитиреоїдних антитіл, якщо вони є, невисокий.

  Етіологія, патогенез і патофізіологія цього захворювання неясні. Титри противірусних антитіл не виявляється характерних особливостей. Передбачається, що тиреотоксикоз пов'язаний з «витоком» гормонів з щитовидної залози, як при підгострому тиреоїдиті. Низькі показники ЗРЙ в свою чергу відображають пригнічення секреції ТТГ, так як виведення йоду з сечею зростає лише незначно. Про якесь порушення функції щитовидної залози свідчить відсутність чіткої реакції ЗРЙ на стимуляцію екзогенним ТТГ.

  Тиреотоксикоз при ХТ / ТТ проходить зазвичай за 2-5 міс. У багатьох хворих виникають рецидиви тиреотоксикозу тієї ж природи. Іноді це відбувається на тлі вагітності. Тіреотоксіческій фазу через кілька місяців може змінити фаза самовиліковується гіпотиреозу. Гіпотиреоз, що виявляються найчастіше в післяпологовий період, може бути єдиним діагностуються компонентом захворювання. У Японії цей синдром виявляється майже у 5% жінок після пологів.

  Тіреотоксіческій стадію даного синдрому слід диференціювати насамперед від хвороби Грейвса; це вдається зробити щодо зниження ЗРЙ і відсутності підвищеної екскреції йоду з сечею. Останнє дозволяє виключити і синдром «йод-Базедов». При отриманні таких даних виникає необхідність диференціювати ХТ / ТТ від інших причин тиреотоксикозу з низьким ЗРЙ, особливо від підгострого тиреоїдиту. Відкинути останній діагноз дозволяють відсутність розм'якшення і бугристости щитовидної залози, а також істотного підвищення ШОЕ. Хворих з функціонуючою ектопічної тиреоїдної тканиною або штучним тиреотоксикозом характеризує виразна реакція ЗРЙ на стимуляцію екзогенним ТТГ. Остаточний діагноз ХТ / ТТ вимагає біопсії щитовидної залози.

  Оскільки для даного захворювання нехарактерна гіперфункція щитовидної залози, заходи з лікування гіпертиреозу виявляються марними. До зникнення тиреотоксикозу рекомендується симптоматичне лікування пропранололом або легкими седативними засобами. При частих рецидивах тиреотоксикозу деякі автори вважають за доцільне руйнування щитовидної залози за допомогою 131I (в період ремісії) і подальшу довготривалу замісну терапію.

  Тиреоїдит Хашимото. Це захворювання, зване також лімфаденоїдного зобом, являє собою хронічний запальний процес в щитовидній залозі, при якому найважливішу роль відіграють аутоімунні фактори. Хворіють частіше жінки середнього віку. Захворювання служить також найбільш поширеною причиною спорадичного зоба у дітей. Роль аутоімунних факторів знаходить відображення в лимфоцитарной інфільтрації залози і присутності в сироватці у високій концентрації імуноглобулінів і антитіл проти ряду компонентів тиреоїдної тканини. Серед цих антитіл з клінічної точки зору найбільш важливі антитіла до тиреоглобуліну, виявляються методом аглютинації таннізірованних еритроцитів, і антитіла до мікросомального антигену, які виявляються за допомогою імунофлюоресценції або методом фіксації комплементу. У більшості випадків тиреоїдит Хашимото співіснує з іншими імовірно аутоімунними порушеннями, включаючи перніціозну анемію, синдром Шегрена, хронічний активний гепатит, системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит, аддісонову хвороба нетуберкульозної етіології, цукровий діабет і хвороба Грейвса (див. гл. 334). Всі ці патологічні процеси, як і саму хворобу Хашимото, часто діагностують і серед членів сім'ї хворих тиреоїдитом Хашимото.

  Найбільш яскравий прояв хвороби - зоб. Він поширюється на всю залозу, але необов'язково симетрично. У типових випадках щитовидна залоза пружною консистенції з гострими краями; загальні її контури збережені. Може промацуватися пірамідальна частка. На ранніх стадіях захворювання пацієнт знаходиться в еуметаболіческом стані, проте потім резерви щитовидної залози виснажуються, що проявляється підвищенням рівня ТТГ в сироватці крові. ЗРИ може бути підвищений, відображаючи секрецію калорігенно неактивних йодпротеінов, але зміст Т4 і Т3 в сироватці залишається нормальним, а хворий - еутиреоїдним. У міру прогресування хвороби поступово розвивається субклиническая недостатність щитовидної залози. Це відбувається внаслідок все більшого заміщення тиреоїдної паренхіми лімфоцитами або фіброзної тканиною. Недостатність щитовидної залози спочатку проявляється підвищенням концентрації ТТГ в сироватці крові. З часом знижується і вміст Т4 в сироватці, хоча рівень Т залишається нормальним. Зрештою і цей показник падає нижче норми, і у хворого розвивається явний гіпотиреоз. Титри Антимікросомальні антитіл майже завжди підвищені. Рідше їх виявляють і при інших захворюваннях щитовидної залози, особливо первинному тіреопрівний гіпотиреозі і хвороби Грейвса. Хоча діагноз можна поставити і на підставі перелічених ознак, іноді потрібно його гістологічне підтвердження. З цією метою проводять пункційну біопсію щитоподібної залози. Враховуючи частоту реального або можливого гіпотиреозу, виправдано лікування замінними дозами левотироксину. У деяких хворих таке лікування супроводжується регресією зоба.

  У окремих хворих на тлі незвично щільною залози і високого титру антитиреоїдних антитіл у крові розвивається гіпертиреоз. Таке поєднання вказує (і, ймовірно, правильно) на одночасне існування хвороби Грейвса і тиреоїдиту Хашимото (хашітоксікоз). В інших випадках гіпертиреоз може проявлятися у хворих, у яких раніше був діагностований тиреоїдит Хашимото; ймовірно, це пов'язано з появою клонів лімфоцитів, що продукують антитіла до рецепторів ТТГ. Лікування хворих на гіпертиреоз, що поєднується з тиреоїдитом Хашимото, звичайне, але радикальні заходи застосовують рідше, оскільки наявність хронічного тиреоїдиту зазвичай обмежує тривалість гіперфункції щитовидної залози і схиляє розвитку гіпотиреозу після хірургічного або променевого лікування.



  Новоутворення



  Аденоми щитовидної залози. Справжні аденоми чітко відокремлені від навколишньої тканини, мають капсулу і зазвичай здавлюють прилеглі ділянки органу. На підставі розмірів і гістологічної будови розрізняють три основних типи аденом: папілярні, фолікулярні і представлені клітинами Гюртле (клітини Асканаз, онкоцити). Фолікулярні аденоми залежно від розмірів фолікулів можна поділити на колоїдні, або макрофоллікулярние, фетальні, або мікрофоллікулярние, і ембріональні пухлини. Про ступінь диференціювання судять за різною здатності концентрувати йод. Найчастіше зустрічаються високодиференційовані аденоми (фолікулярні), здатні з найбільшою ймовірністю імітувати функцію нормальної тиреоїдної тканини. Хоча фолікулярна аденома зберігає чутливість до стимулюючій дії ТТГ, функція її все ж відрізняється від такої нормальної тиреоїдної тканини своєю автономністю, тобто базальна активність аденом не залежить від стимулюючої дії ТТГ. Аденоми цього типу ростуть зазвичай з одного центру і проявляються одиночним вузлом, що характеризується повільним, багаторічним зростанням. Спочатку його функція чи не порушує гормонального рівноваги, хоча здатність накопичувати радіоактивний йод відбивається на сцінтіграммах у вигляді області підвищеної щільності, оточеній зберегла функцію внеузловой тканиною («теплий» вузол). Щоб на даній стадії виявити притаманну функції вузла автономність, сцинтиляційних сканування потрібно виробляти на тлі прийому хворим супресивний доз екзогенних тиреоїдних гормонів (супрессивное сканування). З часом вузол збільшується, його функція зростає і починає гальмувати секрецію ТТГ. Тому частина, що залишилася залози піддається атрофії і втрачає свою функцію, а при сцинтиляційному скануванні виявляють накопичення радіойоду тільки в області вузла («гарячий» вузол). У цей час у хворого є (або не є) тиреотоксикоз, хоча, зрештою він все ж розвивається (токсична аденома). Гіперфункціонірующей аденома часто служить причиною Т3-токсикозу. Хворі підлягають радикальному лікуванню хірургічним шляхом або за допомогою великих доз 131I. Попередньо хворому доцільно ввести ТТГ і при сцинтиляційному скануванні перевірити латентну функціонуючу здатність внеузловой тканини. Хоча вважається, що променеве ушкодження при введенні 131I обмежується тільки гіперфункціонірующей вузлом, а інша тканина залишається інтактною, це не зовсім так, оскільки у деяких хворих з гіперфункціонірующей аденомою еутіреоз, спостережуваний після лікування 131I, через кілька років змінюється гіпотиреозом.

  У гіперфункціонірующей вузлах рак розвивається рідко. Однак такі аденоми часто піддаються геморрагическому некрозу. Виникає при цьому біль і горбистість можуть навести на думку про підгострий тиреоїдиті. Надалі функція аденоми втрачається і при сцинтиграфії виявляється «холодний» вузол, оскільки функція навколишнього тиреоїдної тканини відновлюється. У таких випадках можна думати про ракове переродження вузла. Насправді ж у багатьох випадках, в яких спочатку підозрюється рак, виявляються аденоми з крововиливом і зниженою функцією і кісти щитовидної залози.

  Рак щитовидної залози. Раки щитовидної залози можна розділити на дві групи залежно від того, розвиваються вони з фолікулярного епітелію щитовидної залози або з парафолікулярних, або С-клітин. В останньому випадку (медулярний рак щитовидної залози) є характерні фізіологічні та клінічні особливості, що вимагають окремого розгляду (див. гл. 334). Щитовидна залоза може також служити місцем локалізації того чи іншого лімфопроліферативного процесу або метастазів виявленого або необнаруженного первинного раку інших органів.

  Раки з фолікулярного епітелію. Клінічний перебіг раків трьох різних гістологічних типів розрізняється. Найменш часто зустрічається анапластіческій рак, гістологічно недиференційований, дуже злоякісний і стійкий до опромінення, вражає зазвичай осіб похилого віку. Він швидко призводить до смерті хворого внаслідок місцевого інвазивного росту. Другий тип пухлини - фолікулярний рак - також зустрічається нечасто і гістологічно нагадує нормальну тиреоїдну тканину. Як правило, він рано метастазує гематогенним шляхом, і вже при першому зверненні до лікаря у хворих можуть бути віддалені метастази, частіше в легенях і кістках. Фолікулярний рак або фолікулярні елементи папілярного раку відповідальні за ті випадки, в яких рак щитовидної залози або його метастази накопичують значні кількості 131I. Третій і найбільш поширений вид пухлини-папілярний рак - має бімодальне вікове розподіл з максимумами на другому-третьому десятилітті життя і в старості. Ці пухлини ростуть повільно і метастазують зазвичай в регіональні лімфатичні вузли, де їх зростання може затримуватися на довгі роки. Загострення захворювання може відбутися в будь-який час. Як у первинному вогнищі, так і в метастазах зазвичай є фолікулярні елементи.

  Діагностика та лікування. Проблеми діагностики раку щитовидної залози і лікування хворих тісно пов'язані і проблемами вузлового зобу. У минулому це питання служив предметом великих розбіжностей, обумовлених удаваній суперечливістю даних. З одного боку, в тканини віддалених тиреоїдних вузлів, особливо солітарних, дуже часто виявляли рак (за деякими даними, до 20%). С: іншого боку, незважаючи на поширеність вузлового зобу серед загального населення (приблизно 4%), частота народження раку щитовидної залози (що виявляється при житті або в якості причини смерті) дуже мала. Такі дані обумовлювали або крайній радикалізм, або консерватизм у підходах до лікування хворих з вузловим зобом. В даний час це протиріччя пояснюють тим, що для хірургічного лікування відбирають хворих з високим ризиком розвитку раку щитовидної залози, що і визначає значний відсоток останнього серед оперованих хворих. Можливість подібного відбору дозволяє сподіватися, що в майбутньому оперувати будуть тільки тих хворих, у яких є рак щитовидної залози.

  Раку щитовидної залози властиві деякі ознаки. Підозра на рак виникає у випадках свіжого зростання тиреоїдного вузла або маси, особливо якщо він відбувається швидко і не супроводжується розм'якшенням тканини і охриплостью голосу. Спеціальної уваги заслуговують ті хворі, в анамнезі яких були відомості про перенесений в дитинстві опроміненні голови, шиї або верхнього середостіння, оскільки таке опромінення пов'язане з високою частотою патології щитовидної залози (в тому числі раку) у віддалені терміни життя. Вузли в щитовидній залозі розвиваються приблизно у 20% осіб, які зазнали опромінення, причому до їх появи може пройти 30 років і більше. Серед хворих цієї групи, які мають пальповані вузли, приблизно в 30% випадків при операції виявляють рак щитовидної залози, часто мультицентричний і іноді метастатический.

  Досвідчений фахівець важливі відомості може отримати при пальпації щитовидної залози. Вузол, оточений нормальної тиреоїдної тканиною (солітарний вузол), викликає більшу підозру на пухлину, ніж один з декількох пальпованих вузлів, так як останній скоріше може бути частиною дифузного процесу, такого як простий зоб. Крім того, рак зазвичай має щільну консистенцію без размягчении. Пізніми ознаками є спаяність з оточуючими структурами і лімфаденопатія. Оскільки кістозні утворення, особливо невеликі, діаметром до декількох сантиметрів, рідше містять ракові клітини, ніж солідні освіти, іноді корисно провести просвічування і особливо ультразвукове дослідження (див. нижче). Вік і стать хворого також мають значення для прийняття рішення. У жінок доброякісні вузли зустрічаються частіше, ніж у чоловіків. Для злоякісних новоутворень це менш характерно. Тому вузлові утворення у чоловіків вселяють більшу підозру на рак, ніж у жінок.

  Значення результатів лабораторних досліджень в диференціюванні злоякісних і незлоякісних новоутворень в області щитовидної залози невелике. Загальна функція останньої зазвичай залишається нормальною. За винятком хворих з медулярних раком щитовидної залози, у яких може бути підвищена концентрація кальцитоніну в сироватці крові, маркери пухлини малоінформативні. У багатьох хворих з диференційованими формами раку щитовидної залози рівень тиреоглобуліну в сироватці підвищений, що, правда, має незначну діагностичну цінність, оскільки характерно і для хворих з доброякісною аденомою, простим зобом або хворобою Грейвса. Деяку допомогу надає рентгеноскопія м'яких тканин шиї, так як тонкий пунктир кальцификатов в щитовидній залозі вказує на присутність псаммомних тілець в тканини папілярного раку.

  Найважливіше значення для розробки програми ведення хворого з вузловим зобом має сцинтиляційних сканування. Хоча злоякісні лише близько 20% нефункціонуючих вузлів щитовидної залози, виявлення «холодного» вузла суттєво зміцнює підозри на рак, піддаються впливу іншими ознаками. Гіперфункціонірующей вузли рідко бувають злоякісними. Ультразвукове дослідження дозволяє вирішити, чи є вузол кістозним, солідним або змішаним. При кістозних вузлах можна провести аспірацію, яка часто має лікувальне значення, а вміст досліджувати гістологічно. Солідні і змішані освіти свідчать на користь пухлини, але можуть бути як злоякісними, так і доброякісними.

  На даному етапі обстеження лікар повинен прийняти рішення, чи продовжувати спостереження за хворим, вводячи йому супресивні дози тиреоїдних гормонів в надії на зменшення або зникнення підозрілого вузла (надія, яка, з досвіду автора, рідко виправдовується), чи чекати результатів пункційної біопсії або виробляти відкриту біопсію і тіреоідектомію. Для деяких хворих автор рекомендував би останній підхід. Це в основному хворі, що перенесли у минулому опромінення щитовидної залози і мають один або кілька чітко пальпованих вузлів, чоловіки молодого віку, а також жінки з солітарні «холодовими» вузлами, особливо якщо вони щільні, не містять розм'якшених ділянок і швидко збільшуються в розмірі. В інших випадках автор рекомендує аспірацію або інцизійна-пункційну біопсію. Перша процедура проста, не дає ускладнень і застосовна до дрібних вузликах. Вона забезпечує оптимальні результати там, де є можливість кваліфікованого гістопатологічного дослідження отриманої проби. У таких умовах аспіраційна біопсія служить надійним засобом диференціації доброякісних і злоякісних вузлів, за винятком висококлеточной або фолікулярної патології. У цьому випадку для диференціації потрібно визначити, чи є інвазія в судини. Незважаючи на можливі хибнопозитивні і помилково негативні результати, ця методика дозволяє зменшити число хворих, що піддаються операції з приводу вузлів щитовидної залози, доводячи їх доброякісність. Крім того, діагноз раку в таких випадках дозволяє заздалегідь планувати операцію і отримати згоду хворого або лікаря, хто вагається перед вибором лікування.

  Незалежно від характеру планованої операції хірургічне втручання з приводу раку щитовидної залози має виконуватися досвідченим в даній області хірургом. Для того щоб полегшити проведення операції і зменшити ймовірність діссемінірованія пухлини, протягом декількох попередніх тижнів хворому доцільно призначити супресивну терапію левотироксином. У тому випадку, якщо у хворого до операції остаточний діагноз не встановлений (наприклад, не проводили біопсію), підозріле освіту видаляють разом з великими ділянками навколишнього тканини і досліджують на заморожених зрізах. Щодо виду втручання у разі виявлення раку думки розходяться. За відсутності мультіцентрічного росту і метастазів деякі фахівці рекомендують іпсилатеральний лобектомію, видалення перешийка і, можливо, часткову контралатеральную лобектомію. Незважаючи на високу частоту ускладнень, автор воліє виробляти майже тотальну тіреоідектомію, оскільки пухлина нерідко вражає всю залозу, поширюючись по місцевих лімфатичних шляхах, а також тому, що більш велика операція знижує частоту рецидивів і показник смертності від раку. Регіонарні лімфатичні вузли необхідно досліджувати і за наявності ознак їх залучення в процес - видаляти, але радикальне видалення шийних тканин невиправдано. Якщо рак виявили ні при термінової біопсії (з дослідженням заморожених зрізів), а пізніше, при планомірному вивченні зрізів, потрібно проводити повторну операцію для видалення залишилася тиреоїдної тканини.

  Приблизно через 3 тижні після операції ліотіронін (75-100 мкг на добу) замінюють левотироксином, так як останній забезпечує більш швидке відновлення секреції ТТГ (після своєї скасування через 3 тижні). Через ще 2-3 тижнів, коли концентрація ТТГ в сироватці крові досягає 50 мкЕД / мл, вводять велику дозу 131I (185-370 МБк, або 5 - 10 мКи) і виробляють сканування всього тіла через 24, 48 і 72 ч. У разі виявлення залишкової тиреоїдної тканини (як це зазвичай має місце) вводять руйнує дозу 131I (1850 МБк, або 50 мКи), а якщо виявляють функціонуючі метастази, дозу подвоюють. Через 24-48 год відновлюють супресивну терапію левотироксином. Приблизно через 1 тиждень після введення другої дози 131I повторюють сканування всього тіла, так як більша доза радіойода дозволяє виявити метастази, які не вдалося виявити при використанні меншої початкової дози. Якщо метастази знайдені, супресивну терапію скасовують, вводять додатково 3700 МБк (100 мКи) 131I і відновлюють супресивну терапію левотироксином.

  Хворих повторно обстежують приблизно через 6 міс після операції, надалі обстеження повторюють не рідше двох разів на рік. При обстеженні пальпируют шию, щоб виявити рецидив або метастази, які часто піддаються локальному хірургічного видалення. Беруть проби крові для визначення тиреоглобуліну, так як підвищена його концентрація у хворих, які отримують супресивну терапію, вказує на наявність метастазів. При першому обстеженні (через 6 міс) хворим, у яких раніше були виявлені метастази, доцільно провести сканування всього тулуба (підготовка описана вище). Хворих, у яких метастази при попередньому скануванні не виявлялися, що не піддають повторному скануванню, якщо у них не підвищений рівень тиреоглобуліну в сироватці крові; повторне сканування у них проводять лише через 1 рік після операції. Хворим з позитивними результатами сканування всього тіла призначають лікування, розглянуте вище. Тих же, у кого результати сканування негативні, продовжують періодично обстежувати і з регулярними інтервалами визначають у них рівень тиреоглобуліну в сироватці крові. При негативних результатах визначення тиреоглобуліну і сканування хворих останній раз обстежать приблизно через 3 роки, якщо за цей час у них не зріс рівень тиреоглобуліну. У деяких хворих його вміст у сироватці може бути підвищено, незважаючи на відсутність видимих ??функціонуючих метастазів. У таких випадках, очевидно, не слід вводити 131I, але цих хворих потрібно обстежити за допомогою рентгеноскопії та сканування кісток, щоб встановити локалізацію секретуючих тиреоглобулін метастазів.

  Така програма, що включає майже тотальну тіреоідектомію, тривалу супресивну терапію і руйнування функціонуючих метастазів радіойодом, зменшує частоту рецидивів і продовжує життя хворим з папілярним раком щитовидної залози. Хворих з фолікулярним раком слід лікувати настільки ж (якщо не більше) радикально й інтенсивно, хоча результати зазвичай менш сприятливі. Для лікування хворих з анапластичним раком застосовують в основному паліативні заходи; більшість таких хворих помирають протягом 6 міс після встановлення діагнозу. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "ХВОРОБИ ЩИТОВИДНОЇ ЗАЛОЗИ"
  1.  КОНТРАЦЕПЦІЯ У ЖІНОК З ПАТОЛОГІЄЮ ЩИТОВИДНОЇ ЗАЛОЗИ
      щитовидної залози - тироксин і три-йодтиронінів, що позначаються звичайно як Т4 і ТЗ (цифра вказує на кількість атомів йоду в молекулі цієї речовини). Для синтезу цих гормонів необхідний йод, який надходить в організм із зовнішнього середовища (з їжею і водою, а при необхідності - і у вигляді спеціальних препаратів). Активність синтезу цих гормонів регулюється гіпофізом, який виділяє ті-реотропний
  2. Р
      хвороб та ін.) Для вивчення проблем Р. в державній ветеринарній мережі СРСР організовані радіобіологічні лабораторії у всіх науково-дослідних ветеринарних інститутах та відділи Р. в республіканських, крайових і обласних ветеринарних лабораторіях. У навчальний план ветеринарних вузів і факультетів включений курс Р. На базі МВА проводяться всесоюзні наукові конференції з використання
  3.  Раннє активне виявлення хвороб ендокринної системи
      щитовидної залози. Реалізується скринінг 1-го рівня по ведучому симптому «збільшена щитовидна залоза». Скринінг 2-го рівня з використанням ультразвукового дослідження, радіоіндикація йодом-131, сцинтиграфії дозволяє ідентифікувати рак щитовидної залози, аутоімунний тиреоїдит, еутиреоїдний зоб, дифузний токсичний зоб, первинний гіпотиреоз. Ряд параметрів уточнює скринінг 3-го рівня:
  4.  СИСТЕМНА СКЛЕРОДЕРМІЯ
      хвороба тригерних чинників слід зазначити вібрацію, контакт з хімічними речовинами (хлорвінілом, використання токсичних масел), кремнієвої та сіліціловой пилом (часто зустрічається у шахтарів), тривале переохолодження, психічне перенапруження, пластичні операції (силікон, парафін) і інші не специфічні причини. Не про незначну роль відводиться генетичним факторам, причому, мабуть,
  5.  ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ.
      хвороба всього організму, що характеризує поліетіологічностью і великою складністю біохімічних процесів, які обумовлюють її патогенез. Утворені в нирках конкременти складаються з речовин, що містяться в сечі. Для каменеутворення потрібні такі умови: 1) певна реакція сечі; 2) перенасичена сечі солями, які випадають в осад або утримуються в ній насилу в розчинній
  6.  КЛІНІКА.
      хвороби. Міокардити, як правило, супроводжуються задишкою, ознаками недостатності крово-звернення. - Артеріальна гіпертензія-частий супутник тиреотоксикозу, для міокардиту більш характерна гіпотонія. - Нейтропенія, лімфоцитоз, зниження рівня холестерину характерних для тиреотоксикозу, а еозинофілія, моноцитоз, по-височини рівня сіалових кислот, a2-і g-глобулінів - для міокардитів.
  7.  Хронічна серцева недостатність
      хвороба серця (50%), артеріальна гіпертензія (30%), кардіоміопатії та клапанні пороки (12%), міокардити (6%) та інші (2%). (Слайд 2) На слайді представлена ??частота народження різної патології у хворих серцевої недостатності за даними декількох великомасштабних досліджень (Фремингемского дослідження, SOLVD, DIG). Звертає на себе увагу, той факт, що якщо раніше за даними
  8.  Хронічного гепатиту
      хвороби Вільсона - Коновалова і надзвичайно поширені однотипні помірно виражені зміни печінки запального характеру при численних захворюваннях інших органів і систем, що позначаються як «неспецифічний реактивний гепатит». В якості основного етіологічного фактора виступає насамперед вірусна інфекція: віруси А, В, С, D. Названі збудники найбільш
  9.  Хронічний ентерит
      хвороби. 2. Метеоризм, обумовлений підвищеним газоутворенням, порушенням абсорбції та видалення газів. Характерні відрижка і неприємний присмак у роті. Метеоризм часто супроводжується відчуттям розпирання, тяжкості і болю в животі, може рефлекторно викликати серцебиття, болі в серці, головні болі. 3. Болі в животі різного характеру: а) в околопупочнойобласті, пов'язані з підвищенням
  10.  Переношування вагітності Передчасні пологи
      хворобою Аддісона. При гіперплазії сітчастої і пучкової зони кори наднирників розвиваються адреногенітальний синдром і синдром Кушинга. Такі важкі ураження кори надниркової залози для недонашивания не характерні. Стерті форми синдрому Кушинга можуть бути причиною недоношування вагітності. Синдром Кушинга розвивається, як наслідок гіперплазії пучкової зони кори наднирників і, так само як
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...