загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

ХВОРОБИ Нейрогіпофіз

Девід Г. П. стріт, Арнольд М. Мозес, Майрон Міллер (David HPStreeten, Arnold M. Moses, Myron Miller)





Існують дві багато в чому незалежні гіпоталамо-гіпофізарним системи, що включають нейрони супраоптичних і паравентрікулярних ядер, аксони яких проходять через ніжку гіпофіза в задню його частку. Гормони (вазопресин і окситоцин), які утворюються в різних гангліонарних клітинах, мігрують по аксонах у складі білків-попередників, куди входять і нейрофізін. В нервових закінченнях нейрогіпофіза вони зберігаються в секреторних гранулах, звідки шляхом екзоцитозу гормони зі своїми нейрофізін виділяються в кров'яне русло. Вазопрессин, або антидіуретичний гормон (АВП, або АДГ), контролює в основному збереження води в організмі, і його секреція пов'язана з активністю центру спраги, який регулює споживання рідини. Окситоцин стимулює скорочення мускулатури матки і секрецію молока.





Секреція і дія вазопресину



Аргінін-вазопресин (АВП) являє собою нонапептид, що складається з 6 амінокислот, замкнутих у кільце, до якого у вигляді бічного ланцюга приєднані ще 3 амінокислоти.

Механізм дії. Діючи на свої V2- рецептори в дистальних відділах ниркових канальців, АВП перешкоджає екскреції води і сприяє концентрації сечі шляхом підвищення гідроосмотіческого струму води з просвіту канальців через клітини збірних трубочок в інтерстиціальний простір мозкового шару нирок. Саме завдяки цьому підтримується сталість осмоляльности та обсягу рідких середовищ організму. У високих концентраціях АВП діє на V1-рецептори, викликаючи звуження судин, що може мати місце при різкій гіпотензії або при інфузії вазопресину в лікувальних цілях при кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу.

АВП, секретируемой аксонами, що закінчуються в головному мозку, може брати участь у процесах навчання і пам'яті, а секретується волокнами серединного узвишшя - впливати на секрецію кортикотропіну.

Нормальні рівні гормону. Концентрацію АВП в плазмі та сечі можна визначити радиоиммунологическим методом. Результати виражають або в одиницях дії, виходячи з прессорной активності препарату у щурів, або у вагових кількостях очищеного вазопресину. Біологічна активність аргінін-вазопресину становить приблизно 400 ОД / мг (1 мкЕД=2,5 пг). Гіпофіз людини в умовах звичайного споживання рідини містить близько 8 ОД АВП. У тих же умовах концентрація АВП в плазмі периферичної крові людини коливається від 1 до 3 мкЕД / мл. Рівень АВП в крові залежить від часу доби, досягаючи максимального пізно вночі і рано вранці і опускаючись до мінімального після полудня. В умовах нормальної гідратації у здорової людини гіпофіз за добу виділяє 400-550 мОД АВП, а з сечею екскретується 10-35 мОД. При 24-28-годинний дегідратації кількість секретируемого гормону зростає в 3-5 разів, що супроводжується підвищенням його рівня в плазмі крові та сечі.

Метаболізм. АВП інактивується в печінці і нирках переважно шляхом відщеплення кінцевого гліцінаміда з утворенням біологічно неактивного речовини. Приблизно 7-10% секретируемого АВП виводиться з сечею у вигляді активного гормону. Регуляція секреції АВП (рис. 323 - 1).

Осморегуляція. У нормальних умовах секрецію АВП регулюють головним чином осморецептори, розташовані в гіпоталамусі. Зміни концентрації розчинених у плазмі речовин, що не проникають через клітинну мембрану, супроводжуються зміною обсягу осморецепторних клітин, що в свою чергу змінює електричну активність нейронів, контролюючих секрецію АВП. Осмотические зрушення, що стимулюють секрецію АВП, збільшують і його освіту. Сервомеханізм між секрецією АВП та ефективної осмоляльністю плазми в нормі підтримує останню в дуже вузьких межах. Середня осмоляльность плазми у здорової людини після водного навантаження в кількості 20 мл / кг маси тіла становить 281,7 мосм / кг, а осмоляльность, що запускає секрецію АВП після введення гіпертонічного сольового розчину на тлі водного навантаження, - 287,3 мосм / кг. Таким чином, при переході від повного діурезу до початку антідіуреза під дією гіпертонічного розчину солі осмоляльность плазми змінюється всього на 5,6 мосм / кг, або на 2%.

Інфузія гіпертонічного сольового розчину з постійною швидкістю людині в умовах водного навантаження призводить до лінійного зростанню осмоляльности плазми в часі . Однак через якийсь термін, тривалість якого залежить від швидкості інфузії і концентрації сольового розчину, відбувається круте і прогресуюче падіння кліренсу вільної води без скільки-небудь помітного зміни екскреції розчинених речовин або креатиніну. Ми визначили осмотичний поріг для секреції АВП в одиницях осмоляльности плазми до початку антідіуреза в таких умовах. У 73 здорових випробовуваних антідіуреза починався при середній осмоляльности 287 мосм / кг.

Регуляція об'ємом рідини. Зменшення обсягу плазми, сприймаючись рецепторами розтягування в лівому передсерді і, ймовірно, в легеневих венах, стимулює секрецію АВП шляхом ослаблення топічної інгібіторної імпульсації з лівого передсердя в гіпоталамус. Нервові імпульси проходять по блукаючим нервах в ретикулярну формацію середнього і проміжного мозку і досягають супраоптичних і паравентрікулярних ядер, де інтегруються з іншими стимулами, що впливають на секрецію АВП. Цей механізм може активуватися позитивним тиском у грудній клітці при диханні, ортостатическим положенням тіла і розширенням судин піддамся





Рис. 323-1. Схематичне зображення регуляції секреції АВП і його клітинного ефекту.

Позначення: Пзн - перехрест зорових нервів, СТ - соскоподібного тіло.



ствием високої навколишньої температури і направлений на відновлення об'єму плазми. Іноді він навіть долає осмотичний інгібування секреції АВП. Після зменшення обсягу плазми концентрація АВП може в 10 разів перевищувати той його рівень, який обумовлюється гіпертонічності плазми. Збільшення обсягу плазми інгібує секрецію АВП за рахунок протилежних механізмів, що викликають діурез і корекцію гиперволемии. Негативний тиск у грудній клітці при диханні, горизонтальне положення тіла, відсутність сили тяжіння (що має місце при космічних польотах), занурення у воду і вплив холоду - все це може активувати даний механізм.

барорецепторної регуляція. Активація каротидних і аортальних барорецепторів у відповідь на гіпотензію викликає секрецію АВП. Гіпотензія, зумовлена ??крововтратою, є найбільш сильним стимулом і іноді супроводжується підвищенням рівня АВП в плазмі до 1000 мкЕД / мл. Така концентрація АВП може викликати різке звуження судин, що, по всій ймовірності, бере участь у нормалізації артеріального тиску.

Нервова регуляція. Стимулюючий і інгібіторний вплив на гіпоталамус і, отже, на секрецію АВП може опосередковано нейротрансмиттерами і пептидними нейромодуляторов, такими як ангіотензин II, дофамін і ендорфіни. Останньою ланкою, що зв'язує нервові шляхи з нейронами супраоптического ядра, що здійснюють секрецію АВП, є, мабуть, ацетилхолін. Холінергічні і?-адренергічні стимули призводять до секреції АВП, тоді як атропін і?-адренергічні стимуляція гальмують цю секрецію, діючи, очевидно, на рівні гіпоталамуса. Емоційний стрес, блювота і біль можуть долати діурез. Останній може бути викликаний гіпнотичним навіюванням, условнорефлекторное і вдиханням вуглекислоти.

Старіння. Процес старіння супроводжується зростанням секреції АВП у відповідь на підвищення осмоляльності плазми і прогресуючим збільшенням його концентрації в плазмі. Ці фізіологічні зрушення, мабуть, обумовлюють у осіб похилого віку велику затримку води в організмі і гіпонатріємію, незважаючи на одночасне зниження максимальної концентрує здатності нирок у відповідь на АВП. Ці процеси відзначаються у осіб старше 60 років і з віком прогресують.

Фармакологічні впливу. До фармакологічних засобів, стимулюючих секрецію АВП , відносяться нікотин, морфін, вінкристин, вінбластин, циклофосфамід, клофібрат, хлорпропамід і деякі трициклічні протисудомні речовини і антидепресанти. Етанол володіє діуретичними властивостями та інгібує функцію нейрогіпофіза. Секрецію АВП інгібують і деякі антагоністи наркотиків. В умовах експерименту хлорпромазин резерпін і фенітоїн зменшують вихід АВП з гіпофіза і збільшують його екскрецію з сечею, що призводить до втрати рідини. У людини фенітоїн і хлорпромазин також можуть інгібувати секрецію АВП і стимулювати діурез.

Реакція АВП на зневоднення і водне навантаження. В умовах позбавлення організму води виникають як осмотичний, так і об'ємний стимули до секреції вазопресину, оскільки при цьому збільшується осмоляльность плазми і зменшується її об'єм. Максимальна величина осмоляльности сечі при сухоядении варіює залежно від осмоляльності мозкового шару нирок та інших внутрішньониркових факторів. У здорових осіб позбавлення води протягом 18-24 год рідко призводить до підвищення осмоляльності плазми більше 292 мосмоль / кг. Виникає при цьому стимуляція секреції АВП збільшує його концентрацію в плазмі до 6 - 10 мкЕД / мл.

Прийом рідини знижує осмоляльность плазми і збільшує об'єм крові, гальмуючи секрецію АВП через осморецепторний і передсердний волюморецепторний механізми. Пероральна водне навантаження в кількості 20 мл / кг призводить у здорової дорослої людини до падіння осмоляльности плазми в середньому до 281,7 мосмоль / кг і в межах 1-1,5 год викликає максимальний діурез, при якому кліренс вільної води зростає приблизно до 12 мл / хв, а осмоляльность сечі знижується до 40-60 мосмоль / кг. Запізнення максимального діурезу пояснюється тим, що для всмоктування води в кишечнику, руйнування раніше виділився вазопресину і вивільнення нирок з -під його дії необхідно час.

Взаємодія осмотичних і об'ємних стимулів. Як в умовах позбавлення води, так і при водному навантаженні об'ємне і осмотичний вплив на секрецію АВП діють паралельно. В інших ситуаціях ці фактори можуть конкурувати один з одним, і невеликі зрушення в обсязі плазми модифікують гіпертонічний стимул до секреції АВП. Зазвичай осмотические фактори відіграють основну роль в утриманні осмоляльности плазми у вузьких межах. Великі зміни в об'ємі крові (наприклад, при кровотечі) можуть демпфіровать і навіть долати осмотические впливу. Точно так само і гіпотензія, активуючи барорецептори, надає потужний стимулюючу дію на секрецію АВП, долаючи, таким чином, одночасні ингибирующие впливу.

Зв'язок між секрецією АВП і споживанням води, обумовленим спрагою. У нормальних умовах між секрецією АВП і спрагою існує тісний зв'язок, причому і та, і інша регулюються невеликими підйомами і зниженнями осмоляльности плазми. Почуття спраги виникає зазвичай при зростанні осмоляльности плазми вище 292 мосмоль / кг. В експерименті спрага і секреція АВП збільшуються під впливом ангіотензину II. При порушенні секреції АВП втрата води обумовлює гіпернатріємія, яка посилює спрагу і споживання рідини в ступені, достатньої для відновлення та збереження осмоляльности плазми. З іншого боку, втрата відчуття спраги (Адипсия) супроводжується некоррігіруемой втратами рідини і гіпернатріємією, незважаючи на зростання секреції АВП та екскрецію максимально концентрованій сечі.

Вплив глюкокортикоїдів. Гормони кори надниркових залоз і задньої долі гіпофіза мають протилежний вплив на екскрецію води. Кортизол підвищує осмотичний поріг секреції АВП, спричиненої інфузією гіпертонічного сольового розчину здоровим людям в умовах водного навантаження. Глюкокортикоїди захищають організм від водної інтоксикації і нормалізують порушену при недостатності наднирників реакцію на водне навантаження.

Хоча зниження здатності розводити сечу у хворих з недостатністю надниркових залоз частково може бути наслідком підвищеного рівня АВП в крові, глюкокортикоїди надають і пряму дію на ниркові канальці, знижуючи їх проникність для води і збільшуючи екскрецію безсольовий води навіть під час відсутності АВП.

Клітинні механізми активності АВП. Біохімічна основа дії АВП на нирковий каналець відображена на рис. 321-1. 1) АВП зв'язується зі специфічними рецепторами V2 на контралюмінальной поверхні канальців; 2) гормонрецепторную комплекс «сполучається» з аденілатциклази через білок, регульований гуаніннуклеотідом (див. гл. 67), і активує її, причому це відбувається на тій же контралюмінальной поверхні;

3) зростає продукція циклічного АМФ; 4) циклічний АМФ переміщається до люмінальной мембрані клітини, де активує пов'язану з цією мембраною протеинкиназу;

5) активована протеинкиназа обумовлює фосфорилирование мембранних білків і 6) збільшується проникність люмінальной мембрани по відношенню до води. Утворився під дією АВП циклічний АМФ може инактивироваться фосфодіестеразою, що перетворює його на 5'-АМФ. АВП стимулює також продукцію простагландину Е2 який в свою чергу діє як інгібітор системи активації аденілатциклази за механізмом зворотного зв'язку.

Переміщення води через каналець залежить від цілісності системи мікротрубочок в епітеліальних клітинах. Перераховані вище біохімічні процеси призводять до пасивного току води по осмотичного градієнту через стінку збірного канальця. Фізіологічна дія АВП супроводжується анатомічними змінами, до яких відносяться набухання клітин, їх вакуолізація, збільшення інтерстиціального простору в мозковій речовині нирок і розширення міжклітинних просторів у збірних протоках. Останнє вказує на те, що реабсорбція рідини при викликаному АВП антідіуреза здійснюється почасти й через міжклітинні канали.

  На дію АВП можуть впливати різні катіони і фармакологічні засоби. Кальцій і літій зменшують реакцію аденілатциклази на вазопресин. Літій перешкоджає також здійсненню подальших біологічних процесів. Аналогічно і вплив недостатності калію. Демеклоціклін обмежує ступінь вазопрессіновой стимуляції аденілатциклази та інгібує також цАМФ-залежну протеинкиназу. На відміну від цього хлорпропамид посилює вазопрессіновую активацію аденілатциклази.





  Недостатність вазопресину: нецукровий діабет



  При нецукровому діабеті центрального генезу здатність нирок зберігати воду в організмі порушується внаслідок недостатньої секреції АВП у відповідь на нормальні фізіологічні стимули.

  Патофізіологія. Недостатня секреція вазопресину у відповідь на відповідні стимули може бути результатом пошкодження декількох функціональних ланок фізіологічної ланцюга процесів, що регулюють викид гормону в кровотік. З концептуальних позицій можна виділити чотири типи центрального нецукрового діабету. Хворі з патологією першого типу виявляють вкрай незначне підвищення осмоляльності сечі при збільшенні осмоляльности плазми (крива на рис. 323-2) і відсутність ознак секреції АВП при введенні гіпертонічного сольового розчину. Такі хворі практично позбавлені мобілізуються АВП. При другому типі захворювання в умовах дегідратації спостерігається різке зростання осмоляльности сечі (крива 2 на рис. 323-2), але при введенні сольового розчину відсутня осмотичний поріг. У таких хворих порушений осморецепторний механізм, але збережена здатність секретувати АВП у відповідь на гіповолемію або важку дегідратацію. У хворих третього типу при збільшенні осмоляльности плазми відбувається деяке підвищення осмоляльності сечі (крива 3 на рис. 323-2), але осмотичний поріг секреції АВП підвищений. У таких хворих механізм секреції загальмований, а осморецептори має, так би мовити, більш високу точку настройки. При захворюванні четвертого типу крива залежності між осмоляльністю сечі і плазми зрушена вправо (крива 4 на рис. 323-2). Секреція АВП у таких хворих починається при тій же осмоляльности плазми, що і в нормі, але в кількісному відношенні виявляється нижче нормальної.







  Рис. 323-2. Зв'язок між осмоляльністю плазми і сечі при різному рівні гідратації у здорових дорослих людей (затемнена область) і у хворих з чотирма типами нецукрового діабету.





  У хворих з нецукровий діабет другого - четвертого типів у відповідь на нудоту, нікотин, метахоліном, хлорпропамід або клофібрат може виникати виражений антідіуреза, що вказує на достатність синтезу і запасів АВП для реалізації здатності адекватного концентрування сечі за наявності відповідного стимулу до секреції гормону. У рідкісних випадках у хворих з другим - четвертим типами патології може мати місце безсимптомна гіпернатріємія, що супроводжується лише незначними ознаками нецукрового діабету.

  Етіологія. Причини нецукрового діабету у 100 хворих, які відповідають критеріям, описаним в розділі «Діагностичні тести» (див. нижче), з давністю захворювання не менше 6 міс перераховані в табл. 323-1. Нецукровий діабет часто починається в дитинстві або ранньому зрілому віці (медіана віку початку - 21 рік). Чоловіки хворіють частіше, ніж жінки. До основних причин нецукрового діабету відносяться наступні. 1. Неопластичні або інфільтративні пошкодження гіпоталамуса або гіпофіза, включаючи хромофобние аденоми, краніофарінгіоми, герміноми, пінеаломи, метастази пухлин, лейкоз, гистиоцитоз Х і саркоїдоз. Ці причини зумовили нецукровий діабет у 32 хворих (групи 1, 3, 7 і 9 в табл. 323-1). Приблизно у 60% цих хворих були ознаки часткової або повної втрати функцій передньої долі гіпофіза. 2. Хірургічні або променеві втручання на гіпоталамусі або гіпофізі або застосування руйнує променевої терапії. Ці причини викликали нецукровий діабет у 20 хворих, причому майже завжди він супроводжувався недостатністю функцій передньої долі гіпофіза (гипопитуитаризм). Нецукровий діабет, що з'явився наслідком хірургічних втручань, розвивається зазвичай через 1-6 днів після операції і часто зникає через кілька днів; через ще 1-5 днів він або продовжує відсутні, або поновлюється і стає хронічним. Видалення задньої борги гіпофіза викликає постійний нецукровий діабет тільки в тому випадку, якщо ніжка гіпофіза перерізана досить високо, щоб викликати ретроградну дегенерацію більшості нейронів супраоптического ядра. 3. Важкі травми голови, що супроводжуються зазвичай переломами черепа, викликали нецукровий діабет у 17 хворих, причому недостатність передньої долі гіпофіза зустрічалася приблизно Лише у одній шостій їх числа. Спонтанна ремісія травматичного нецукрового діабету спостерігалася у 4 хворих, що пов'язано, ймовірно, з регенерацією пошкоджених аксонів в ніжці гіпофіза. 4. Судинні пошкодження служили причиною нецукрового діабету лише в рідкісних випадках (4 хворих). У трьох з них нецукровий діабет поєднувався з церебральною патологією, обумовленою зупинкою серця з подальшим відновленням його дея

  Таблиця 323-1. Характеристика 100 хворих з постійним нецукровий діабет



  1 Медіана віку початку для всіх 100 хворих - 21 рік. Результати отримані авторами в Сіракузькому Медичному Центрі, Нью-Йорк (розташовані в порядку зростання медіани віку початку захворювання).



  ності. 5. Ідіопатичний нецукровий діабет (у 27 хворих) зазвичай починався в дитинстві і рідко (менш ніж у 20% випадків) супроводжувався дисфункцією передньої долі гіпофіза. Такий діагноз можна встановлювати лише після ретельних, але безуспішних пошуків будь-яких ознак пухлини, інфільтративного процесу, судинного пошкодження або інших можливих причин недостатності АВП. Наявність гіпопітуїтаризму, гіперпролактинемії або рентгенологічних ознак пошкодження всередині або вище турецького сідла має стимулювати продовження пошуків причини захворювання через 3-12 міс. Впевненість у діагнозі ідіопатичного нецукрового діабету зростає із збільшенням тривалості періоду отримання негативних результатів дослідження. Є повідомлення, що при ідіопатичному нецукровому діабеті в супраоптіческого і паравентрикулярного ядрах зменшено число нейронів. У рідкісних випадках доку монтована домінантна наследуемость захворювання.

  Клінічні прояви. При нецукровому діабеті майже завжди присутні поліурія, надмірна спрага і полідипсія. Для захворювання характерне раптове виникнення цих симптомів-незалежно від того, чи проявляється воно вперше або в результаті зникнення ефектів вводиться вазопресину в умовах тривалої терапії. У важких випадках сеча виглядає дуже світлою, а її кількість може ставати величезним (до 16-24 л на добу), що вимагає сечовипускання кожні 30-60 хв вдень і вночі. Частіше, однак, об'єм сечі збільшується лише помірно (2,5-6 л на добу), а іноді він може бути менше 2 л на добу, що у частини хворих взагалі не викликає скарг. У важких випадках концентрованість сечі (менше 290 мосмоль / кг, питома вага менше 1,010) нижче, ніж сироватки, але при легкому нецукровому діабеті може бути і вище (290-600 мосмоль / кг).

  Невелике підвищення осмоляльності сироватки, обумовлене гіпотонічно полиурией, стимулює спрагу. Хворі поглинають велику кількість рідини, воліючи охолоджені напої, і часто виявляють надмірну заклопотаність їх доступністю. Хоча спрага виникає, ймовірно, вдруге по відношенню до втрати води, введення вазопресину часто знімає або зменшує спрагу навіть без пиття.

  Нормальна функція центру спраги забезпечує тісну спряженість полидипсии і поліурії, так що дегідратація рідко проявляється чимось іншим, окрім легкого підвищення концентрації натрію в сироватці. Однак без адекватного поповнення екскретіруемие води дегідратація стає вираженою і призводить до слабкості, лихоманці, психічним розладам, прострації і смерті. Це відбувається на тлі зростання осмоляльности сироватки та концентрації натрію в ній, яка іноді перевищує 175 мекв / л. При нецукровому діабеті внаслідок пошкодження преоптичного ядра Адипсия відсутня, але при порушенні функції гіпоталамічного центру спраги через залучення його в патологічний процес Адипсия може мати місце. Найчастіше дегідратація виникає в несвідомому стані, пов'язаному з наркозом при хірургічних операціях, тепловим ударом або іншими причинами. Хворим нецукровий діабет, які перебувають без свідомості, особливо небезпечно вводити великі обсяги изотопического сольового розчину внутрішньовенно або гіперосмолярні білкові суміші через шлунковий зонд без одночасного введення достатніх кількостей води.
трусы женские хлопок


  У рідкісних випадках ускладненням поліурії може бути гідронефроз; це особливо характерно для тих хворих, які через атонії сечового міхура, стриктур сечоводів або інших причин не в змозі повністю спустошувати сечовий міхур.

  Діагностичні тести. Діагностика нецукрового діабету заснована на тому, що підвищення осмоляльності плазми, що викликається позбавленням рідини або введенням гіпертонічного сольового розчину, супроводжується меншою, ніж у нормі, секрецією АВП. Це можна встановити, визначивши рівень АВП в плазмі або сечі (рис. 323-3) або продемонструвавши недостатній приріст осмоляльности сечі при екзогенному введення супрамаксимальной кількостей вазопресину. Визначення осмоляльності плазми і сечі настільки прості і надійні, що необхідність визначати рівень АВП виникає лише в рідкісних випадках, коли результати визначення осмоляльності виявляються недостатньо чіткими.

  Оцінка залежності між осмоляльністю плазми і сечі. Нормальна залежність між осмоляльністю плазми (якщо тільки немає підвищення рівня







  Рис. 323-3. Залежність між осмоляльністю плазми (посмію) і екскрецією АВП із сечею (Мавп) у здорових людей (затемнена область ліворуч), хворих з нецукровий діабет центрального генезу (затемнена область праворуч) та хворих з нефрогенний нецукровий діабет (окремі точки).

  Відповідні показники у хворих з синдромом неадекватної секреції АДГ (СН АД Г) розташовуються лівіше нормальних коливань. (За А. М. Moses, in: P. Czernichow and AGRobison (eds.) Frontiers of Hormone Research, vol. 13. Diabetes insipidus in man. Basel, Karger, 1985.)





  сечовини або глюкози в крові) і осмоляльністю сечі показана на рис. 323-2. Якщо результати декількох одночасних визначень осмоляльности плазми і сечі у хворого з поліурією знаходяться на діаграмі значно правіше затемненій області, це говорить про можливе діагнозі центрального або нефрогенного нецукрового діабету. Останній більш ймовірний, якщо підвищена концентрація АВП в плазмі або сечі або якщо реакція на екзогенно що вводиться АДГ виявляється нижче нормальної (див. нижче «Дегідратаційний тест»). Зіставлення осмоляльности плазми і сечі особливо доцільно в післяопераційному періоді у нейрохірургічних хворих. Це допомагає швидко диференціювати нецукровий діабет від наслідків парентерального введення надлишку рідини. У таких хворих внутрішньовенну гідратацію можна тимчасово призупинити, і дані повторних визначень осмоляльности плазми і сечі розташувати так, як на рис. 323-2, щоб з'ясувати, чи зберігається між ними нормальна зв'язок.

  Дегідратаційні тест. Зіставлення осмоляльности сечі в умовах дегідратації з такою після введення вазопресину служить простим і надійним способом діагностики нецукрового діабету та диференціювання недостатності вазопресину від інших причин поліурії.

  Максимальна здатність концентрувати сечу у різних людей широко варіює, і у хворих з неспецифічними захворюваннями, у яких АВП продукується в достатніх кількостях, не можна визначити абсолютні нижні межі «норми». Неможливо розмежувати достатню і недостатню секрецію АВП просто за рівнем осмоляльности сечі, встановлюється після певних періодів утримання від пиття. З іншого боку, якщо на тлі тривалої дегідратації введення вазопресину викликає подальше зростання осмоляльности сечі, то це є вагомим доказом існування недостатності вазопресину.

  Методика. 1. Досить довгий стриманість від пиття, здатне забезпечити стабільну щогодинну осмоляльность сечі (щогодинний приріст менше 30 мосмоль / кг принаймні протягом 3 год підряд). Це зазвичай супроводжується зменшенням маси тіла не менше ніж на 1 кг. Хворим, у яких добовий обсяг сечі перевищує 10л, припинити прийом рідини слід між 4 і 6 год ранку з тим, щоб забезпечити ретельне спостереження за ними. Тест закінчують, коли маса тіла зменшиться на 2 кг або погіршиться клінічний стан хворого. Хворим з поліурією при об'ємі сечі менше 10 л на добу прийом рідини слід припинити між 6 год вечора і північчю і продовжувати тест до полудня наступного дня.

  2. Проби сечі для визначення осмоляльності беруть щогодини з 6 год ранку не менше ніж до полудня, а краще до тих пір, поки осмоляльность трьох послідовних проб не стане стабільною.

  3. У 11 год ранку (якщо дегідратацію почали в 6 год ранку) або після третього стабільного результату визначення осмоляльності сечі хворому дають вазопресин - 5 ОД препарату у водному розчині, або 1 мкг десмопресину підшкірно, або 10 мкг десмопресину шляхом зрошення слизової оболонки носа.

  4. Осмоляльність плазми визначають відразу після введення вазопресину, а осмоляльность сечі - в порції, зібраної протягом 1 год після його введення.

  Під час дегідратаційного тесту необхідно стежити за життєво важливими функціями, хоча при дотриманні даної методики побічні ефекти виникають рідко.

  Інтерпретація отриманих результаті в. У осіб з нормальною функцією гіпофіза осмоляльность сечі після ін'єкції вазопресину зростає не більше ніж на 9%, яка б не була максимальна її осмоляльность після однієї дегідратації (див. рис. 323-3). При нецукровому діабеті центрального генезу приріст осмоляльности сечі після введення вазопресину перевищує 9%. Щоб дегідратація була достатньою, осмоляльность плазми до ін'єкції вазопресину повинна перевищувати 288 мосмоль / кг. У хворих з поліурією, обумовленої патологією нирок, зниженням рівня калію або нефрогенний нецукровий діабет (див. нижче), осмоляльность сечі в умовах дегідратації збільшується незначно, а після ін'єкції вазопресину паче не зростає. Хворим, що споживають багато води (первинна полідипсія), часто потрібно більш тривалий період сухоїдіння, щоб осмоляльность плазми досягла 288 мосмоль / кг і щоб осмоляльность сечі вийшла на плато. Після введення екзогенного вазопресину осмоляльность сечі у них зростає не більше як на 9%.

  Введення гіпертонічного сольового розчину. Для того щоб з'ясувати, чи обумовлена ??недостатність АВП порушенням осморецепторной функції, потрібно оцінити реакцію нирок на введення гіпертонічного сольового розчину. Осмоляльність сечі і плазми потрібно визначати до інфузії 5% сольового розчину і відразу після цього з тим, щоб розрахувати зміни кліренсу вільної води і таким чином отримати надійні результати тесту (рис. 323-4). У хворих з порушеною толерантністю до сольовий навантаженні цей тест проводити небезпечно.









  Рис. 323-4. Діагностична значимість реакції на інфузію 5% сольового розчину у осіб, які отримали попередню водне навантаження (20 мл / кг).

  У здорової людини (ліворуч) під час введення 5% розчину NaCl зі швидкістю 0,05 мл / кг в 1 хв відзначали поступове зростання осмотичного кліренсу (К) і різке падіння швидкості струму сечі (V) і кліренсу вільної води (КН2О), коли осмоляльность плазми (посмію) досягла осмотичного порога секреції АВП (286,2 мосмоль / кг). У хворого на нецукровий діабет (у середині) інфузія 5% розчину NaCl не викликало падіння V або КН2О, незважаючи на зростання посмію вище 300 мосмоль / кг. У третього пацієнта (праворуч) інфузія 5% розчину NaCl зумовила швидке зростання Косм за рахунок осмотичного діурезу, що запобігло падіння V. Це могло б вказувати на нецукровий діабет, але падіння КН2О свідчить про секреції АВП при досягненні осмотичного порогу (295,5 мосмоль / кг), який підвищився внаслідок стероїдної терапії. (За AMMoses, DHPSStreeten, Amer. J.Med.42: 367, 1967).





  Методика. 1. Спочатку дають водне навантаження (20 мл / кг, через рот), а потім кожні 15 хв заповнюють втрату рідини з сечею рівними обсягами випитої води.

  2. Внутрішньовенно (в передпліччя) вводять 5% розчин хлориду натрію (краще за допомогою інфузійного насоса) із швидкістю приблизно 0,5 мл / хв, щоб заповнити втрату розчинених речовин з сечею, до стабілізації сечовиділення (зазвичай близько 8-20 мл / хв) в протягом принаймні чотирьох 15-хвилинних інтервалів.

  3. Швидкість інфузії 5% сольового розчину збільшують до 0,05 мл / кг в 1 хв і інфузію продовжують доти, поки різко не знизиться швидкість сечовиділення протягом принаймні двох 15-хвилинних періодів, або поки не пройде десять 15-хвилинних періодів прискореної інфузії, або поки у хворого не з'являться головний біль, нудота або інші несприятливі симптоми (хоча б один з них).

  4. Через постійну канюлю або голку, вміщену в вену іншої руки, кожні 15 хв, не менше ніж за 15 хв до початку прискореної інфузії, беруть проби крові.



  Таблиця 323-2. Основні поліуріческого синдроми



  Первинні порушення споживання або виділення води

  А. Надмірне споживання води

  1. Психогенная полидипсия

  2. Поразка гіпоталамуса: гистиоцитоз X, саркоїдоз

  3. Полідипсія, викликана фармакологічними засобами [тіоридазин, хлорпромазин, антіхолннергіческіе засоби (сухість у роті)]

  Б. Недостатня канальцевая реабсорбція фільтрованої води

  1. Недостатність вазопресину а) нецукровий діабет центрального генезу б) гальмування секреції АВП фармакологічними засобами (антагоністи наркотиків)

  2. Нечутливість ниркових канальців до АВП а) нефрогенний нецукровий діабет (вроджений і сімейний) б) нефрогенний нецукровий діабет (набутий)

  [1] ряд хронічних ниркових захворювань, після обструктивної уропатії, односторонній стеноз ниркової артерії, після пересадки нирки, після гострого некрозу канальців

  [2] недостатність калію, включаючи первинний альдостеронизм [3] хронічні гіперкальціємії, включаючи гиперпаратиреоз

  [4] викликаний фармакологічними засобами: літієм, метоксідолурановим наркозом, демеклоцікліном

  [5] різні системні захворювання: множинна мієлома, амілоїдоз, серповидно-клітинна анемія, синдром Шегрена



  Первинні порушення ниркової абсорбції розчинених речовин (осмотичнийдіурез)

  А. Глюкоза: цукровий діабет Б. Солі, особливо хлорид натрію

  1. Різні хронічні захворювання нирок, особливо хронічний пієлонефрит

  2. Після прийому різних діуретиків, включаючи маннитол

  5. Визначають осмоляльность всіх проб сечі і плазми (або сироватки) крові. Розраховують кліренс вільної води і дані поміщають на графік.

  6. У кожній пробі крові, взятої для визначення осмоляльності плазми, доцільно визначити концентрацію АВП (якщо, звичайно, є надійний набір для радиоиммунологического дослідження).





  Інтерпретація. Аналіз даних повинен показати, чи відбувається раптове, що має чіткий початок прогресуюче падіння кліренсу вільної води. Осмотический поріг секреції АВП визначають шляхом проектування точки початку падіння кліренсу вільної води на пряму, яка відображатиме залежність осмоляльности плазми від часу (див. рис. 323-4). При такому визначенні осмотичний поріг у людини в умовах водного навантаження в нормі становить 287,3 ± 3,3 мосмоль / кг (середня ± стандартне відхилення). Осмотический поріг можна розрахувати також, помістивши значення концентрації АВП в плазмі крові проти одночасно реєстрованих значень її осмоляльності і визначивши той рівень останньої, при якому починається лінійний зростання концентрації АВП. При такому підході можна використовувати і результати визначення АВП в сечі. У більшості хворих на нецукровий діабет видимий осмотичний поріг відсутня, тобто навіть при зростанні осмоляльности плазми вище 300 мосмоль / кг не відбувається падіння кліренсу вільної води (див. рис. 323-4). Однак у деяких хворих, незважаючи на наявність нецукрового діабету, все ж може зберігатися високий або нормальний осмотичний поріг (криві 3 і 4 на рис. 323-2).

  Диференціальна діагностика. Нецукровий діабет необхідно відрізняти від інших видів поліурії (табл. 323-2), які характеризуються відсутністю реакції ниркових канальців на ендогенний вазопресин. Тому ці види поліурії можна розпізнати по відсутності реакції і на що вводиться АВП. Деякі з них вдається діагностувати по анамнезу (наприклад, введення літію або манітолу, операція під метоксифлуранового наркозом або пересадка нирки, що мали місце в недавньому минулому; при інших - діагностиці допомагають фізикальне обстеження або прості лабораторні аналізи (глюкозурія, ниркова патологія, серповидно-клітинна анемія , гіперкальціємія або зниження рівня калію, в тому числі первинний альдостеронизм).

  Природжений нефрогенний нецукровий діабет являє собою рідкісну, зазвичай сімейну форму поліурії, обумовлену нечутливістю до АВП. Це захворювання найчастіше діагностують по відсутності зменшення полиурин або зростання осмоляльности сечі після ін'єкції вазопресину (див. розділ «Дегідратаційний тест»). Таких хворих можна відрізнити від осіб з вазопрессінзавісімим нецукровий діабет по сімейному характером захворювання (що рідко спостерігається при нецукровому діабеті) і відсутності різкого зменшення добового об'єму сечі при введенні вазопресину або десмопресину (що характерно для вазопрессіпзавісімого нецукрового діабету). Іноді хворі з нефрогенний нецукровий діабет реагують на вазопресин, що вводиться. На тлі постійної осмоляльности сечі (плато), 40-50% збільшенням її осмоляльності. Така реакція займає проміжне положення між реакціями хворих з легким і важким нецукровий діабет. Коли за допомогою цих методів не вдається з певністю розмежувати нефрогенний і центральний нецукровий діабет, діагноз нефрогенного нецукрового діабету встановлюють при виявленні підвищеної по відношенню до осмоляльності плазми концентрації АВП в плазмі або сечі (див. рис. 323-3) або підвищеної по відношенню до осмоляльності сечі концентрації АВП.

  Первинна полидипсия. Первинну, або психогенну, полідипсія іноді буває важко відрізнити від нецукрового діабету. Зустрічаються дві форми цього захворювання: хронічне надмірне споживання води, що приводить до гипотонической поліурії (що часто плутають з нецукровий діабет), і періодичне споживання великих кількостей води, що також може призвести до гіпонатріємії через розведення плазми, незважаючи па екскрецію навіть дуже розведеною сечі.

  Полідипсія і поліурія при цьому захворюванні звичайно нестабільні, тоді як при нецукровому діабеті вони виступають як постійні симптоми. У таких хворих, як правило, немає нічний поліурії, так як тривало існуюча поліурія може зумовити значне збільшення ємності сечового міхура і тим самим зробити сечовипускання більш рідкісними. Найчастіше ці хворі схильні до емоційних порушень. Синдром первинної полидипсии зустрічається у деяких хворих з нервовою анорексією, які споживають величезні кількості води на тлі різкого обмеження їжі. Із збільшенням споживання їжі обсяг споживаної води може істотно падати. Зрідка у хворих з хронічним надмірним споживанням рідини спостерігаються ушкодження центральної нервової системи, хоча для таких ушкоджень більш характерні Адипсия або гіподіпсія.

  При періодичному споживанні великих кількостей рідини, навіть без порушення здатності розводити сечу, можуть виникати водна інтоксикація та гіпонатріємія, обумовлені розведенням плазми. Це зустрічається досить рідко, так як здорова доросла людина може екскретуватися воду без розчинених речовин зі швидкістю 10 - 14 мл / хв, а споживання настільки великих кількостей води, які перевищували б цей поріг і викликали гипонатриемию через розведення плазми, спостерігається лише у виняткових випадках. Синдром водної інтоксикації на тлі нормальної здатності розводити сечу виявлений у осіб. що користуються великою ємності клізмами, які споживають надмірні кількості пива або отримують тиоридазин. Речовини фенотиазинового ряду діють на парасимпатичну нервову систему і можуть викликати сухість у роті, що збільшує споживання води. Тіоридазин здатний і прямо стимулювати центр спраги.







  Рис. 323-5. Підхід до діагностики гипотонической поліурії.





  Діагноз встановлюють зазвичай з одночасного зниження осмоляльності плазми і сечі. При нормальній осмоляльности плазми діагностувати первинну полідипсія можна по збереженню нормальної реакції на дегідратацію або шляхом зіставлення осмоляльности плазми і сечі в системі координат (див. рис. 323-2). Однак хворі можуть бути настільки гіпергідратірованнимі, що досягнення сталості осмоляльности сечі в щогодинних пробах вимагає іноді не менш 18 год дегідратації. Визначення рівнів АВП в плазмі або сечі практично не допомагає віддиференціювати первинну полідипсія від нецукрового діабету центрального генезу.

  На рис. 323-5 показаний простий підхід до діагностики гипотонической поліурії.

  Лікування (табл. 323-3). Нецукровий діабет піддається замісної гормональної корекції. Пероральний прийом вазопресину, як-і більшості інших пептидів, неефективний. Підшкірно можна вводити водний препарат вазопресину в дозах 5-10 ОД. Тривалість дії становить зазвичай 3-6 ч. Цей препарат використовується в основному як початкове терапевтичний засіб у що знаходяться без свідомості хворих з гостро розвинувся нецукровий діабет після травми голови або нейрохірургічних втручань. Короткочасність його дії дозволяє не пропустити момент відновлення функції нейрогіпофіза і тим самим попередити розвиток водної інтоксикації у хворих, які отримують внутрішньовенні вливання рідини.

  Десмопрессин володіє більш тривалої антидіуретичній активністю і майже повністю позбавлений прессорной активності. При інтраназальному застосуванні в дозі 10-20 мкг (0,1-0,2 мл) або підшкірної ін'єкції (1 -4 мкг) його ангідіуретіческій ефект у більшості хворих триває 12-24 ч. Препарат є засобом вибору при лікуванні більшості хворих на нецукровий діабет . Ліпрессін являє собою аерозоль для зрошення носа, одна аплікація якого може викликати антідіуреза протягом приблизно 4-6 ч. Всмоктування обох препаратів зі слизової оболонки носа при інфекції верхніх дихальних шляхів або алергічному риніті з набряком зменшується. У таких випадках, а також у хворих, що знаходяться в несвідомому стані, десмопрессин слід вводити підшкірно.

  Минулого хворих на нецукровий діабет лікували, як правило, внутрім'язовими ін'єкціями Таннат вазопресину в олії (2,5 або 5 ОД), антидіуретичний ефект якого зберігається протягом 24-72 ч. Так як цей препарат являє собою суспензію Таннат вазопресину в арахісове олії, важливо зігріти ампулу, а потім кілька разів струсити або перевернути, щоб коричневий осад гипофизарного порошку в ампулі розподілився рівномірно, утворюючи ледь каламутна масляну суспензію. Слід користуватися сухим шприцом.

  Хворі на нецукровий діабет, у яких збереглася деяка залишкова секреція АВП (типи 2-4), реагують на пероральний прийом ряду негормональних засобів. Хлорпропамід стимулює секрецію АВП нейрогіпофізом і потенціює ефект субмаксимальних кількостей АВП на ниркові канальці. Для виникнення антидіуретичній реакції зазвичай достатньо приймати 200-500 мг препарату 1 раз на добу. Його



  Таблиця 323-3. Лікарські засоби, що застосовуються для лікування хворих на нецукровий діабет



  дія починається вже в перші кілька годин після прийому і триває, як правило, 24 ч. Хлорпропамід може також відновлювати відчуття спраги, і тому показаний хворим з порушеннями центру спраги. Його застосування може обсуловлівать гіпоглікемію, але вона зазвичай не виникає при дотриманні регулярного режиму харчування. Стимулювати секрецію АВП здатний і клофібрат, також застосовується для лікування хворих на нецукровий діабет. Препарат приймають по 500 мг 4 рази на добу, що швидко забезпечує стійкий антідіуреза. У деяких хворих комбіноване лікування хлорпропамідом і клофібратом призводить до повного відновлення регуляції в одного обміну. Показано, що і карбамазепін викликає антідіуреза у хворих на нецукровий діабет, стимулюючи секрецію АВП. Ефективна доза становить 400-600 мг на добу, але ця речовина володіє побічними токсичними ефектами і тому не знайшло широкого застосування.

  Перераховані засоби ефективні тільки при нецукровому діабеті центрального генезу. У чоловіків з нефрогенний нецукровий діабет єдиними клінічно значущими засобами лікування є тіазиди та інші діуретики. Викликаючи втрату натрію, діуретики знижують швидкість клубочкової фільтрації, підсилюють реабсорбцію рідини в проксимальному відділі нефрона, збільшують надходження натрію в висхідне коліно петлі Генле і тим самим знижують здатність розводити сечу. Терапевтичний ефект діуретиків у хворих нефрогенний нецукровий діабет виявляється лише за умови обмеження споживання солі. Спостерігалися дві жінки з вродженим нефрогенний нецукровий діабет, у яких істотний лікувальний ефект надавали високі дози десмопресину.

  Прогноз. Довготривалий прогноз у хворого нецукровий діабет залежить головним чином від основної причини захворювання. У відсутність пухлини мозку або системного захворювання вільний доступ до води і правильне лікування з приводу поліурії звичайно забезпечують нормальне життя і не вкорочують її очікувану тривалість. Раннє розпізнавання і лікування важливо для профілактики розтягування сечового міхура і сечоводів, а також гідронефрозу, які можуть виникати у хворих з тривалою полиурией, особливо при нефрогенном нецукровому діабеті. У рідкісних випадках при наявності у хворого нецукровий діабет Адипсия або гіподіпсіі виникає небезпека розвитку тяжкої дегідратації, яка може привести до судинного колапсу або порушень центральної нервової системи. Важкі ускладнення можуть виникати і у хворих на нецукровий діабет, що у несвідомому стані. Тому всі хворі нецукровий діабет повинні мати при собі спеціальну картку з зазначенням своєї хвороби і потреби в лікарських засобах і введенні рідини.





  Синдром неадекватної секреції АВП (СНСАДГ)



  Синдром неадекватної секреції АВП (відомий як СНСАДГ) характеризується гіпонатріємією, зумовленої затримкою води через постійну секреції АВП. При СНСАДГ вазопресин секретується або автономно, або у відповідь на потужні стимули, котрі долають інгібіторний вплив гіпоосмоляльності.
 Оскільки також хворі нездатні екскретуватися розведену сечу, споживана вода затримується в організмі, що веде до збільшення об'єму позаклітинної рідини без набряків. Постійна секреція АВП і обумовлене нею підвищення осмоляльності сечі повинні вважатися неадекватними тільки стосовно зниженою осмоляльности плазми або концентрації натрію.

  Затримка води, пов'язана з АВП, може бути викликана або його надмірною секрецією, або посиленим його дією на нирки. Затримка води може обумовлюватися і механізмами, не пов'язаними з АВП. Зменшення ниркового кровотоку або швидкості клубочкової фільтрації збільшує відсоток реабсорбіруемого натрію і води в проксимальному відділі нефрона з подальшим зменшенням надходження натрію і води в той сегмент, де відбувається розведення сечі. Це порушує розведення сечі і призводить до затримки води.

  Етіологія і патофізіологія. Виникнення СНСАДГ обумовлено трьома патофизиологическими механізмами (табл. 323-4).

  Перший полягає в синтезі, запасанні і автономної секреції АВП пухлинної тканиною, причому кількість гормону визначається масою пухлини, а не осмоляльністю, об'ємом або тиском крові або якимись хімічними стимулами. Близько 80% таких випадків припадає на частку дрібноклітинного або овсяноклеточний раку легкнх. За даними проспективних досліджень хворих з овсяноклеточний раком легенів, більш ніж у половини з них є порушення екскреції води і підвищений рівень АВП в плазмі, хоча у багатьох і відсутня явна гіпонатріємія. АВП, що продукується пухлинами. ідентичний аргінін-вазопресину, вироблюваному нормальної Нейрогіпофізарние системою, і може бути пов'язаний з нейрофізін. До інших злоякісних пухлин, які іноді супроводжуються СНСАДГ, ставляться як підшлункової залози та дванадцятипалої кишки, лімфосаркома, ретікулоклеточная саркома, хвороба Ходжкіна і тимома.



  Таблиця 323-4. Причини СНСАДГ



  I. Злоякісні пухлини з автономною секрецією АВП (овіяне-клітинний рак легені; рак підшлункової залози; лімфосаркома; ретікулоклеточная саркома; хвороба Ходжкіна; рак дванадцятипалої кишки; тимома)

  II. Непухлинні захворювання легень (туберкульоз, абсцес легені; пневмонія вірусний пневмоніт; емпієма; хронічна обструкція дихальних шляхів)

  III. Порушення центральної нервової системи (перелом черепа; субдуральна гематома; субарахноїдальний крововилив; тромбоз судин мозку; атрофія мозку; гострий енцефаліт; туберкульозний менінгіт; гнійний менінгіт; синдром Гієна-Барре; червоний вовчак; гостра інтермітуюча порфірія)

  IV. Фармакологічні засоби (хлорпропамід; вінкристин; вінбластнн; циклофосфамід; карбамазепін; окситоцин; засоби для наркозу; наркотики; трициклічні антидепресанти

  V. Інші причини (гіпотиреоз; дихання при позитивному тиску)





  При другому типі СНСАДГ Непухлинна легенева патологія обумовлює здатність тканини автономно синтезувати і секретувати АВП або призводить до зниження наповнення лівого передсердя, що стимулює центральну секрецію АВП. Цей тип гіпонатріємії часто зустрічається при туберкульозі легень, пневмоніях та інших захворюваннях легенів і плеври. АВП виявляється в тканини ураженого туберкульозом легкого, але не в здоровій легені і не в суспензії туберкульозних паличок.

  При третьому типі СНСАДГ надлишкова секреція АДГ нейрогіпофізом хворого пов'язана із запальними, неопластичними або судинними порушеннями в сусідніх структурах (група 111, табл. 323-4) або дією фармакологічних засобів (група IV, табл. 323-4) і не залежить від нормальних стимулів .

  Хлопропамід стимулює секрецію АВП, підсилює антидіуретичну дію eго субмаксимальних концентрацій і може викликати водну інтоксикацію у хворих на цукровий діабет, особливо у літніх осіб, які більш чутливі до цього препарату. Антинеопластичні засоби - вінкристин, вінбластин і циклофосфамід - викликають СНСАДГ, стимулюючи секрецію АВП нейрогіпофізом. Ступінь затримки води у таких хворих зростає внаслідок споживання великого об'єму рідини для профілактики утворення сечокислих каменів. Карбамазепін може викликати водну інтоксикацію за рахунок стимуляції секреції АВП. Трициклічні з'єднання також здатні викликати СНСАДГ. Клофібрат має здатність стимулювати секрецію АВП, але викликає СНСАДГ лише в рідкісних випадках. Антидіуретичний активність властива окситоцину, і при введенні його великих кількостей (в акушерській практиці) іноді виникає водна інтоксикація. Надмірні кількості АВП можуть секретироваться і у хірургічних хворих під дією загальних анестетиків або наркотиків. Гипонатриемия з усіма особливостями СНСАДГ іноді спостерігається при гіпотиреозі. Це обумовлено або підвищенням секреції АВП, або порушенням здатності нирок розводити сечу. Підвищені концентрації АВП в плазмі іноді відображають адекватну реакцію на гіповолемію, наприклад, при втраті натрію (внаслідок прийому діуретиків), при недостатності надниркових залоз і, можливо, при застійної серцевої недостатності. Відносити ці стану до СНСАДГ формально, може бути, і правильно, але загрожує помилковим використанням обмеження рідини.

  Надмірна секреція АВП при цьому синдромі в умовах споживання великих кількостей води, чим може виділятись при існуючому рівні осмоляльности сечі, призводить до затримки води і гипотонична поза-і внутрішньоклітинної рідини. Екскреція натрію зростає через збільшення швидкості клубочкової фільтрації і, ймовірно, гальмування секреції альдостерону. Крім того, збільшення обсягу може стимулювати секрецію передсердних натрийуретических факторів, що ще більше підсилює втрату натрію. Ці втрати з сечею, іноді досягають значних розмірів, збільшують гипотонична рідких середовищ організму. Поєднання перерахованих факторів обумовлює стан, який багато авторів називають еуволеміческой гіпонатріємією (на відміну від станів гіповолемічного і гіперволемічна гіпонатріємії).

  Клінічні ознаки і результати лабораторних досліджень. У хворих з СНСАДГ спостерігаються збільшення маси тіла, слабкість, сонливість і сплутаність свідомості, перехідні в судоми і кому. Набряки і підвищення артеріального тиску зустрічаються рідко. При лабораторних дослідженнях виявляють зниження рівня азоту сечовини, креатиніну, сечової кислоти і альбуміну в сироватці крові. Концентрація натрію в сироватці, як правило, не досягає 130 мекв / л, а осмоляльность плазми - 270 мосмоль / кг. Сеча майже завжди більш гіпертонічності, ніж плазма. Концентрація натрію в сечі звичайно перевищує 20 мекв / л, але в умовах хронічного зниження вмісту натрію внаслідок обмеженого його споживання або надмірних втрат спочатку може бути і менше.

  Діагностика. СНСАДГ слід підозрювати у будь-якого хворого з гіпонатріємією, що виділяє сечу, більш гіпертонічності, ніж плазма. Концентрація натрію в сечі більше 20 мекв / л підтверджує діагноз. СНСАДГ треба диференціювати від: 1) гіпонатріємія, пов'язаних зі зниженням запасів натрію в організмі, особливо при недостатності наднирників, нефриті з втратою солі, діареї і попередньому прийомі діуретиків; 2) оточених станів, що супроводжуються гіпонатріємією (застійна серцева недостатність, цироз печінки, нефроз) ; 3) псевдогіпонатріеміі (пов'язаної з гіперліпемією), 4) вираженої гіперглікемії; 5) гіпотиреозу; 6) первинної полидипсии, при якій сеча завжди буває розведеної; 7) синдрому клітинної патології (есенціальна гіпонатріємія). Вважають, що в останньому випадку важкі хронічні захворювання, супроводжувані цим синдромом (застійна серцева недостатність, цироз печінки, туберкульоз легенів і деякі злоякісні процеси), призводять до зниження осмоляльності міжклітинної рідини (у тому числі і в області гіпоталамічних осморецепторов) і тим самим - до зниження точки «настройки» осморецепторов. В результаті АВП секретується при тих рівнях осмоляльности плазми, які нижче нормального осмотичного порога. У таких хворих реакції нирок на водне навантаження і позбавлення води залишаються нормальними, хоча при субнормальних рівнях осмоляльности плазми зміни виникають.

  На відміну від СНСАДГ при гіпонатріємії, обумовленої зниженням запасів натрію в організмі, часто має місце явна дегідратація; у таких хворих звичайно підвищений рівень азоту сечовини в крові, спостерігається згущення крові, а концентрація натрію в сечі не досягає 20 мекв / л (див. гл . 41). Оскільки СНСАДГ супроводжується гіперволемією, а первинне зниження вмісту натрію характеризується звичайно зниженим об'ємом плазми, ортостатична гіпотензія при СНСАДГ відсутня, а при гіпонатріємії, зумовленої зменшенням запасів натрію, зустрічається досить часто. З тієї ж причини активність реніну плазми і концентрація альдостерону в ній при СНСАДГ знижені, а при зниженні натрію - підвищені (лише у хворих з недостатністю надниркових залоз активність реніну може бути високою, але рівень альдостерону в плазмі звичайно знижений). Важка гіпертензія з гіпонатріємією може обумовлюватися високим рівнем ангіотензину II в плазмі (при стенозі ниркової артерії або інших формах ангіотензиногену гіпертензії). При цьому зростає секреція АВП. Гіпокаліємія при СНСАДГ зустрічається рідко.

  При наявності симптомів СНСАДГ у тих хворих, у яких виключили ураження центральної нервової системи, легеневі інфекції і дія фармакологічних засобів, здатних викликати затримку води, слід серйозно розглянути можливість існування злоякісних пухлин, особливо овсяноклеточний раку легенів. Затримка води і гіпонатріємія можуть проявлятися ще до того, як пухлина можна буде виявити на рентгенограмах грудної клітини.

  При діагностиці СНСАДГ корисно оцінити реакцію на водне навантаження. Перш ніж проводити цей тест, вміст натрію в сироватці слід довести до безпечного рівня (зазвичай вище 125 мекв / л); з цією метою обмежують прийом рідини і (за необхідності) введення натрію. Симптоми гіпонатріємії необхідно ліквідувати. Хворому дають воду в кількості 20 мл / кг за 15-20 хв і протягом наступних 5 год (хворий знаходиться в положенні лежачи) щогодини збирають сечу. У здорової людини при такій водному навантаженні до кінця 5-го години виводиться більше 80% випитої води, а осмоляльность щонайменше однієї проби сечі (зазвичай за 2-а година) виявляється нижче 100 мосмоль / кг (питома вага 1005). Тих хворих з гіпонатріємією, які нормально справляються з водним навантаженням, можна віднести до групи осіб з есенціальною гіпонатріємією. При наявності ж СНСАДГ екскреція випитої води порушується (за 5 год виділяється менше 40%) і розведення сечі до гіпотонічного рівня не відбувається. При проведенні водного навантаження у хворого з СНСАДГ потрібно заборонити прийом води протягом наступних 24 год, поки концентрація натрію в сироватці не досягне вихідного рівня. Це дозволяє уникнути водної інтоксикації. Тест з водним навантаженням не дає можливості диференціювати СНСАДГ і недостатність надниркових залоз. У невеликої групи хворих з гіпонатріємією і гіпертонічності сечею реєструється нормальна здатність нирок екскретуватися і розводити сечу при водному навантаженні. Їх слід розглядати не як групу з якимось варіантом СНСАДГ, а як осіб, у яких «точка настройки» осморецепторного механізму зрушена вниз так, що концентрування і розведення сечі у них здійснюються нормальним чином, але близько зниженою «точки настройки» осморецепторов. У цих хворих при подальшому падінні осмоляльности плазми виникає нормальне придушення секреції АВП.

  При визначенні АВП у хворих з СНСАДГ виявилося, що його рівень у плазмі та сечі зберігається непропорційно високим, хоча гіпоосмоляльность в нормі повинна була б знижувати його секрецію. При подальшому зменшенні осмоляльности плазми в умовах водного навантаження АВП в плазмі та сечі продовжує виявлятися, що підтверджує реальну неадекватність його секреції стосовно осмоляльности плазми. При СНСАДГ крива залежності між осмоляльністю плазми (Співаємо) і рівнем АВП в сечі (Мавп) (див. рис. 323-3) зрушена вліво по відношенню до такої у здорової людини. Початкові і наступні більш надійні тести, що застосовуються для діагностики СНСАДГ, підсумовані на рис. 323-6.





  Рис. 323-6. Підхід до діагностики СНСАДГ у хворих з гіпонатріємією.

  1 Ортостатична гіпотензія і тахікардія, преренальная азотемія.

  2 Тест на екскрецію води слід проводити тільки на тлі концентрації Na в сироватці крові вище

  125 мекв / л, що досягається шляхом позбавлення хворого води на необхідний термін.





  В умовах важкого стресу, болю, гіповолемії, гіпотензії і наявності інших стимулів, що викликають фізіологічну секрецію АВП навіть при зниженій осмоляльности плазми, точна діагностика СНСАДГ виявляється неможливою.

  Лікування. При наявності у хворих легкою або помірною водної інтоксикації слід обмежити споживання рідини до 800-1000 мл на добу. Якщо споживання води обмежується в достатній мірі, то в міру зменшення маси тіла концентрація натрію. в сироватці крові або її осмоляльность поступово зростають. Окремі хворі з важкою водної інтоксикацією, що супроводжується втратою свідомості, судомами або комою, повинні отримувати більш інтенсивне лікування. Зазвичай для того, щоб підвищити вміст натрію в сироватці до рівня, при якому вираженість перерахованих симптомів слабшає, досить ввести внутрішньовенно 200-300 мл 5% сольового розчину. Вводити цей розчин слід протягом кількох годин, щоб уникнути ускладнення, пов'язаного з більш швидким підвищенням концентрації натрію в сироватці (міеліноз структур вароліева моста). При виникненні загрози розвитку застійної серцевої недостатності внаслідок надлишку рідини одночасно слід вводити великі дози фуросеміду, що підвищує діурез і зменшує навантаження на серце. Поряд з цим необхідно ретельно контролювати можливі втрати калію та інших електролітів і відшкодовувати їх. Якщо з якихось причин внутрішньовенне введення рідини доводиться продовжувати і після підвищення вмісту натрію в сироватці до потрібного рівня, то слід повільно вводити не 5% розчин декстрози, а ізотонічний сольовий розчин, щоб підтримувати нормальну концентрацію натрію в сироватці.

  Домігшись пом'якшення гіпонатріємії, слід приділити пильну увагу режиму обмеження рідини, щоб запобігти рецидив водної інтоксикації. Лікування повинне бути спрямоване на основну причину СНСАДГ. Скасування лікарських засобів, які могли б служити причиною затримки води, зазвичай призводить до швидкої ліквідації СНСАДГ. Якщо цей синдром пов'язаний з порушенням центральної нервової системи, то він часто буває транзиторним і зі зменшенням тяжкості основного патологічного процесу зникає. У хворих на гіпотиреоз корекція тиреоїдної недостатності шляхом відповідної замісної терапії призводить до ліквідації гіпонатріємії. Лікування туберкульозу та абсцесу легень також призводить до поступового зникнення СНСАДГ.

  У хворих з СНСАДГ, обумовленим злоякісними новоутвореннями, хірургічна резекція пухлини, променева або хіміотерапія можуть зменшувати ступінь затримки води. Іноді до цих заходів доводиться вдаватися навіть при малій ймовірності онкологічного успіху, так як зменшення пухлинної маси може призвести до ліквідації загрожує життю водної інтоксикації і дозволяє уникнути необхідності жорсткого обмеження рідини. Якщо передбачається можливість радикального лікування, то зникнення СНСАДГ може підтверджувати успішність прийнятих заходів. При тривалому спостереженні за такими хворими періодичні тести з водним навантаженням допомагають виявити рецидив злоякісної пухлини.

  Лікарських засобів, які можна було б використовувати для придушення секреції АВП Нейрогіпофізарние системою або пухлиною, не існує. Фенітоїн гальмує секрецію АВП, але рідко дає клінічний ефект. Секрецію АВП нейрогіпофізом інгібують і деякі опіоїдні агоністи, в тому числі буторфанол. Значення таких речовин в терапії СНСАДГ поки неясно. Для хронічного лікування хворих з гіпонатріємією можуть використовуватися кошти, що блокують дію АВП на ниркові канальці. Перешкоджати антидіуретичного дії АВП на нирки здатний літій, але він занадто токсичний, щоб застосовуватися при СНСАДГ. Нирковий ефект АВП ефективно блокує демеклоціклін (Demeclocycline). Введення його в дозах 900-1200 мг на добу хворим з СНСАДГ, обумовленим злоякісною пухлиною легені, викликає діурез з екскрецією Ізотонічність або гіпотонічно сечі і зменшує вираженість гіпонатріємії. Єдиний несприятливий ефект цієї речовини полягає в індукції азотемії без інших проявів токсичності для нирок, причому з відміною демеклоцікліна азотемія швидко зникає. Таким чином, демеклоціклін може принести користь при лікуванні таких хворих з СНСАДГ, яким важко вдатися до обмеження рідини.

  Прогноз. Прогноз СНСАДГ залежить від основної причини цього синдрому. Транзиторний або оборотний СНСАДГ, обумовлений порушеннями центральної нервової системи або лікарськими засобами, що викликають затримку води, протікає зазвичай доброякісно, ??якщо швидко і ефективно купірувати гостру водну інтоксикацію. Прогноз СНСАДГ, пов'язаного із злоякісними пухлинами, несприятливий, так як такими пухлинами найчастіше є овсяноклеточний рак легенів і аденокарцинома підшлункової залози, які зазвичай швидко метастазують і призводять до смерті.



  Паравентрікуло-Нейрогіпофізарние система і окситоцин



  Хімія і фізіологія. Окситоцин - нонапептид, що відрізняється від вазопресину двома амінокислотними залишками, продукується в основному клітинними тілами паравентрікулярних і, меншою мірою, супраоптичних ядер. Він синтезується і транспортується в складі нейросекреторну гранул по аксонах, що йде в нейрогіпофіз, де запасається або секретується в комплекті зі специфічним для окситоцину нейрофізін. Секрецію окситоцину стимулюють виникають у гіпоталамусі нервові імпульси, які викликають деполяризацію нейросекреторну терминалей задньої долі гіпофіза з подальшим вивільненням гормону допомогою залежного від кальцію процесу, схожого з механізмом секреції вазопресину. Секрецію окситоцину і його нейрофізін стимулюють естрогени. Етанол інгібує секрецію як окситоцину, так і вазопресину. Деякі стимули, наприклад біль, викликають, мабуть, одночасну секрецію окситоцину або вазопресину, але в більшості випадків секреція цих двох гормонів змінюється незалежно. Під час годування грудьми виділяється в основному окситоцин, тоді як при дії осмотичного стимулу або крововтраті секретируются набагато більші кількості вазопресину, ніж окситоцину. Маніпуляції на жіночих статевих шляхах або їх розтяг - штучне або під час пологів - виявляються більш сильними стимулами до секреції окситоцину, ніж годування груддю.

  Окситоцин діє на мембрани міометріальних і міоепітеліальних клітин і збільшує силу скорочень мускулатури матки. Чутливість міометрія до окситоцину зростає в міру збільшення терміну вагітності, але, ймовірно, не окситоцин як такої визначає початок і продовження родової діяльності. Окситоцин має життєво важливе значення для плода, сприяючи прискоренню кінцевих стадій родового акту і зменшуючи ймовірність аноксії. Окситоцин стимулює скорочення мускулатури матки і після пологів, а також скорочення міоепітеліальних клітин альвеол молочних залоз, що призводить до вступу молока з секреторною тканини в грудній сосок. У людини «виганяють» молоко активність окситоцину в 100 разів перевершує таку вазопресину. І навпаки, Антидіуретичний активність окситоцину в 200 разів менше такої вазопресину. Малоймовірно, щоб окситоцин володів скільки-небудь значним фізіологічним дією, крім впливу на матку і молочні залози.

  Один міліграм очищеного препарату окситоцину містить 450 ME гормону, а кількість окситоцину в задній частині гіпофізу становить 10-15 одиниць. Хоча роль окситоцину у чоловіків невідома, в задній частині гіпофізу чоловіка міститься приблизно стільки ж гормону, що й у жінки. Концентрація окситоцину в плазмі і у чоловіків, і у жінок епізодично підвищується від 0,5 до 2 мкЕД / мл, але добові її коливання відсутні. У здорових жінок концентрація окситоцину в плазмі в предовуляторном період становить приблизно 1 мкЕД / мл, а до моменту овуляції в середині циклу досягає піку в 2-4 мкЕД / л. Під час пологів зміст окситоцину в плазмі може зростати до декількох сотень мікроедініц в мілілітрі, але після пологів швидко знижується до допологового рівня. При годуванні груддю концентрація окситоцину в плазмі крові матері коливається, але зазвичай становить приблизно 5-10 мкЕД / мл. Період напівжиття окситоцину в плазмі близько 3-5 хв. Окситоцин елімінується з крові в основному нирками і печінкою, хоча якась його частина може захоплюватися маткою і молочними залозами.

  Застосування окситоцину в клінічній практиці. У клініці окситоцин застосовується тільки для індукції пологів, зупинки кровотечі після неповного аборту і вискоблювання, а також при порушеному відділенні молока. Використання окситоцину в акушерській практиці докладно розглядається в посібниках з акушерства. Застосовувати його потрібно з обережністю, так як він може викликати розрив матки і смерть плоду. Антидіуретична дію окситоцину проявляється при одноразовому внутрішньовенному введенні його в дозі всього 100 мОД. Максимальний антідіуреза реєструється при введенні 40-50 мОД / хв. Так як в акушерській практиці часто користуються розчином, що містить 10-40 ОД окситоцину в 1 л декстрози, може розвинутися водна інтоксикація. Судинорозширювальну дію окситоцину іноді обумовлює раптову смерть пацієнтів акушерської клініки із захворюваннями серця; смерть настає внаслідок гіпотензії, тахікардії та аритмії. Анестезуючі засоби можуть модифікувати серцево-судинні реакції на окситоцин. Наприклад, у хворих, що знаходяться під ціклопропановим наркозом, окситоцин сильніше знижує тиск, але викликає меншу тахікардію, ніж у відсутність наркозу. Судинорозширювальний ефект окситоцину може бути заблокований вазопресином. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "ХВОРОБИ Нейрогіпофіз"
  1.  . рідини і електролітів
      хвороба Аддісона, гіпоальдостеронізм) II. Гипонатриемия При зменшенні об'єму позаклітинної рідини (див. наведений перелік причин) При надмірному обсязі позаклітинної рідини і набряку При нормальному або помірному збільшенні обсягу позаклітинної рідини (за винятком набряку) Гостра та хронічна ниркова недостатність Тимчасове порушення водного діурезу (біль,
  2.  Нейроендокринної регуляції; ХВОРОБИ передньої долі гіпофіза І ГІПОТАЛАМУСА
      хвороба) і в сироватці крові підвищується концентрація АКТГ. Недостатність щитовидної залози (первинний гіпотиреоз) характеризується підвищеною концентрацією ТТГ. При руйнуванні або видаленні гіпофіза зникнення тропних гормонів призводить до вторинних гіпогонадизму, надниркової недостатності та гіпотиреозу. Випадають також 4) ункции гормону росту і пролактину. Антидіуретичний і
  3. Г
      хвороба (Disease Gamboro), хвороба фабріціевой сумки, вірусна хвороба домашніх птахів сімейства курячих, що характеризується діареєю, запаленням фабріціевой сумки, імунодепресією. Реєструється у ряді штатів США, в окремих країнах Африки та Азії, у Франції, Італії, ФРН та в інших країнах з розвиненим птахівництвом. Збудник - вірус сімейства Reoviridae або Picornaviridae, культивується на
  4. Н
      хвороб сільськогосподарських тварин і людини (сіб. виразки, туберкульозу, бруцельозу, пики свиней, мита, сальмонельозів, ящура, інфекційної анемії, класичної чуми свиней, гельмінтозів та ін) і може бути фактором передачі збудників інфекції та інвазії. Н. - середа, в якій збудники інфекційних та інвазійних хвороб зберігають життєздатність тривалий термін, наприклад, в умовах
  5.  Вибрані питання нейрофізіології (Щеголев)
      хвороба Кушинга. Глюкокортикоїди надають протизапальний, протинабряковий і десенсибілізуючий ефекти. Вони протидіють порушенню проникності ендотелію судин і підвищують резистентність капілярів. Кортизол стабілізує лізосомальні мембрани, сприяючи тим самим зменшенню деструкції клітин. Вплив кортизолу на імунну систему складне. В даний час прийнято вважати,
  6.  Візер В.А.. Лекції з терапії, 2011
      хвороба Гіпертонічна хвороба Гломерулонефрsafasdіт Грижі стравоходу Деструктивні захворювання легень дифузной захворювання сполучної тканини І Б З Коліт Легенева гіпертензія Сечокам'яна хвороба Некоронарогенні захворювання серця Неспецифічний виразковий коліт Пухлини кишечника Остеохондроз Пієлонефрит Плеврит
  7.  Екзогенні алергічних альвеоліту
      хвороб пов'язано з розвитком іммунноком-комплексних (III тип) і клітинно-опосередкованих (IV тип) алергічних реакцій. Атонічні IgE-залежні механізми не характерні для алергічних альвеоліту. Запальний процес локалізується в альвеолах і інтерстиції легень, а не в повітро-провідних шляхах, як при бронхіальній астмі, хоча остання може бути супутнім захворюванням у хворих з
  8.  ЛЕГЕНЕВІ еозинофіли з астматичним СИНДРОМОМ
      хвороби: помірне (до 38 ° С) підвищення температури тіла, інтоксикація, кашель, болі в животі, анорексія, схуднення. Напади бронхіальної астми, аж до важкого астматичного статусу, поєднуються з вогнищевими, інфільтративними, часто міліарний змінами в легенях, що веде до змішаної дихальної недостатності. У міру перебігу хвороби в легенях прогресує фіброзний процес. Мікрофілярій
  9.  ЛІТЕРАТУРА
      1. Хвороби органів дихання: Керівництво для лікарів: У 4 томах. Під редак. Н.Р.Палеева. Т.4. - М.: Медицина. - 1990. - С.22-39. 2. Сільверстов В. П., Бакулін М.П. Алергічні ураження легень / / Клін.мед. - 1987. - № 12. - С.117-122. 3. Екзогенний алергічний альвеоліт / Под ред. А.Г.Хоменко, Ст.Мюллер, В.Шіллінг. - М.: Медицина, 1987. -
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...