Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаВнутрішні хвороби
« Попередня Наступна »
Т.Р.Харрісон. Внутрішні хвороби Частина 2, 1992 - перейти до змісту підручника

ХВОРОБА ВІЛЬСОНА

Я. Герберт Шайнберг (I. Herbert Schein berg)





Хвороба Вільсона являє собою успадковане за аутосомним рецесивним типом порушення печінкової екскреції міді, що супроводжується накопиченням її токсичних кількостей в печінці, мозку та інших органах. Хворіють особи будь-якої етнічної та географічної приналежності, загальна поширеність хвороби становить приблизно 1:30 000. Її характерною особливістю служить недостатність в плазмі містить мідь білка церулоплазміну.

Природний розвиток. У здорових новонароджених кількість церулоплазміну в плазмі невелика, а рівень заліза в печінці високий. Протягом першого року життя рівень церулоплазміну підвищується, а концентрація міді в печінці зменшується, досягаючи рівня, типового для дорослої людини. На відміну від цього у гомозигот за геном хвороби Вільсона вміст церулоплазміну в плазмі змінюється незначно, і концентрація міді в печінці залишається підвищеною. Проте клінічні ознаки надлишку міді рідко з'являються у віці до 6 років, а у половини нелікованих хворих симптоми відсутні і в підлітковому віці.

Приблизно в половині випадків хвороба Вільсона проявляється печінковою патологією. Токсичні ефекти міді в печінці виявляють себе гострим гепатитом, цирозом або безсимптомною гепатоспленомегалією. Гострий гепатит нагадує вірусний, його можна сплутати з інфекційним мононуклеозом, і він може розвиватися в трьох різних напрямках. Перше - це швидкоплинна, іноді летальна форма хвороби, яка проявляється жовтяницею, нездужанням і підчас асцитом, гипоальбуминемией і підвищенням рівня печінкових ферментів у плазмі. У гострій фазі в плазму може надходити достатня для індукції гемолітичної анемії кількість міді. Діагноз іноді не вдається поставити до аутопсії або до того моменту, коли захворювання молодших сіблінгов змусить провести аналіз збережених тканин на мідь. Другий напрямок - це поступове пошкодження паренхіми печінки, що обумовлює клінічні та гістологічні зміни, відрізнити від таких при хронічному активному гепатиті. Третє - зовнішнє одужання хворого після гепатиту, незважаючи на розвиток надалі цирозу печінки. До появи ознак або симптомів хвороби може пройти кілька років і навіть десятиліть. У цих випадках без ретельного опитування хворого або при відсутності клінічно вираженого цирозу можна і не звернути уваги на що мав місце в минулому напад гепатиту.

Найчастіше викликається скупченням міді пошкодження печінки переходить у цироз без яких би то не було проявів гепатиту. У цьому випадку початкові прояви хвороби бувають позапечінковими. У більшості хворих до перших клінічних ознаках відноситься неврологічна або психічна патологія, що завжди супроводжується появою кілець КайзераФлейшера. Ці зеленого або золотистого кольору відкладення міді в десцеметовой оболонці рогівки не заважають зору, але вказують на вивільнення міді з печінки і пошкодження мозку. Іноді появи кілець супроводжують соняшникові катаракти. Якщо у хворого з неврологічною або психічною патологією досвідчений лікар при обстеженні за допомогою щілинної лампи не знаходить кілець КайзераФлейшера, діагноз хвороби Вільсона можна виключити.

Першими неврологічними проявами служать порушення рухових функцій, особливо тремор у спокої і при довільних рухах. Часті спастичність і ригідність м'язів, хорея, нав'язливі руху, дисфагія і дизартрія. Іноді визначається рефлекс Бабинського і відсутні черевні рефлекси. Чутливість не порушується. У більшості хворих клінічна симптоматика супроводжується порушеннями психіки, що зумовлено почасти токсичними ефектами міді в головному мозку, а почасти усвідомленням смертельно небезпечної хвороби. Можуть з'являтися синдроми, відрізнити від шизофренії, маніакально-депресивних психозів і класичних неврозів, а деякі дивацтва поведінки ускладнюють класифікацію цих станів. При зменшенні надлишку міді за допомогою фармакологічних засобів психічний стан хворого може поліпшитися, але часто потрібно і психотерапія.

В окремих випадках хвороба починається не з дисфункцій печінки або ЦНС. Наприклад, у деяких молодих жінок її першою ознакою може бути первинна або вторинна аменорея, інші страждають повторними спонтанними викиднями через надлишок вільної міді в маточне секреті. Іноді діагностиці допомагає звичайне офтальмологічне обстеження хворого, при якому виявляють кільця КайзераФлейшера в відсутність печінкових або неврологічних симптомів.


Патогенез. Метаболічні порушення полягають в неможливості підтримки майже нульового балансу міді в організмі. Накопичення міді відбувається, ймовірно, тому, що печінкові лізосоми втрачають нормальний механізм її екскреції в жовч, що надходить в печінку при отщеплении від руйнується церулоплазміну. Це може обумовлювати дефіцит церулоплазміну, оскільки стехиометрический надлишок міді інгібує його утворення з апоцерулоплазміна і міді. Зрештою здатність гепатоцитів накопичувати мідь виявляється перевищеній, і метал вивільняється в кров і поглинається позапечінковими тканинами (табл. 311-1).

У нормі практично вся тканинна мідь знаходиться у простетических групах медьсодержащіх ферментів, таких як цитохромоксидаза, тирозиназа, супероксиддисмутаза і церулоплазмін. Вільної (не пов'язаної з білком) міді в нормі мало або зовсім немає. При хворобі Вільсона в організмі кількість міді більше, ніж здатне зв'язатися специфічними медьсодержащими білками. Вона настільки ж токсична, як і що знаходяться в надлишку залізо, цинк, ртуть або свинець. Токсичність цих катіонів більшою мірою пояснюється, ймовірно, їх патологічним зв'язуванням білками, в нормі не містять металів.

Патологічні-скупчення міді виявляються насамперед патологією печінки. При світловій мікроскопії в ній насамперед виявляють надмірні скупчення жиру і глікогену (рис. 311-1), при електронній мікроскопії-зміни мітохондрій, специфічні для хвороби Вільсона (рис. 311-2). Пізніше з'являються некроз, запалення, фіброз, проліферація жовчних проток і цироз. Аномалії хімізму печінки приєднуються пізніше.

Смерть може настати в результаті отруєння міддю центральної нервової системи та на тлі невеликих ознак порушення функції печінки або взагалі без них, але, як правило, раніше чи пізніше виявляється її виражене пошкодження. Якщо хвороба триває досить довго, то цироз печінки розвивається завжди.



Таблиця 311-1. Результати визначення кількості міді при хворобі Вільсона, у гетерозиготних носіїв і здорових осіб



'З них 71 батьків хворих дітей і 24 дитини, у яких один з батьків був хворий.

Джерело: Sternlieb a. Scheinberg, 1968.





У мозку надлишок міді визначають постійно. Некрозу нейронів з утворенням порожнин може передувати поява клітин Опальского або Альцгеймера II типу, проте вони неспецифічні для хвороби Вільсона.

У нирках надлишок міді практично не викликає структурних змін і зазвичай не супроводжується порушенням їх функції. Гематурія, протеїнурія, синдром Фанконі і канальцевий ацидоз визначаються рідко. Зміни інших органів і тканин незначні.

Діагностика. Діагноз не викликає ускладнень, якщо про нього пам'ятати. Хвороба Вільсона слід підозрювати у будь-якого хворого у віці до 40 років з незрозумілими дисфункцією ЦНС, ознаками або симптомами хронічного активного гепатиту, підвищенням рівня сироваткової трансамінази, гемолітичної анемією на тлі гепатиту або нез'ясовним цирозом, а також у будь-якого хворого, родичі якого страждають хворобою Вільсона.

У сумнівних випадках діагноз підтверджують, якщо: 1) концентрація церулоплазміну в сироватці становить менше 200 мг / л у присутності кілець КайзераФлейшера або 2) його концентрація менше 200 мг / л при вмісті міді в біоптаті печінки більш 250 мкг / г сухої маси. У більшості хворих екскреція міді з сечею перевищує 100 мкг / добу, а в біоптаті печінки визначаються гістологічні зміни.

Приблизно у 5% хворих концентрація церулоплазміну в сироватці перевищує 200 мг / л, а надлишок міді в печінці і кільця КайзераФлейшера виявляють іноді і при іншій патології печінки. У всіх цих випадках корисним диференційно-діагностичним тестом служить визначення здатності включати радіоактивну мідь в церулоплазмін. Навіть при нормальній концентрації церулоплазміну при хворобі Вільсона ізотоп практично не включається до білок, тоді як при іншій патології печінки і надлишку в ній міді його включення не порушується.

Лікування. Лікування спрямоване на можливе швидке виведення надлишку міді і повинно починатися відразу ж після встановлення діагнозу незалежно від того, пред'являє хворий скарги або не пред'являє. Засобом вибору служить D-пеніциламін. Його призначають для прийому всередину в початковій дозі 1 г / сут зазвичай в 2 прийоми: до їжі та перед сном. Оскільки у тварин пеницилламин надає антіпірідоксіновий дію, хворий повинен одночасно отримувати по 25 мг / добу вітаміну Вв.
Ефективність лікування оцінюють хімічними та клінічними методами. Спочатку добова екскреція міді з сечею повинна збільшитися в 5 разів і більше порівняно з вихідним рівнем, і в перший місяць лікування вона може виводитися у кількості 1-3 мг / сут.







Рис. 311-1. Зміни жирових включень, депонування глікогену і клітинні інфільтрати в пофарбованому гематоксиліном і еозином препараті печінки хлопчика з безсимптомною хворобою Вільсона.

Рис. 311-2. Електронна мікрофотограммах біоптату печінки 6-річного хлопчика з безсимптомною хворобою Вільсона.

У мітохондріях (М) видно великі вакуолі. П - пероксидаза, ПМ - плазматична мембрана.





Декілька разів на тиждень у перший місяць лікування і періодично в наступні періоди необхідно визначати число лейкоцитів і тромбоцитів у крові, проводити аналіз сечі і реєструвати температуру тіла. Зазвичай у перші 14 днів лікування з'являються побічні реакції на пеницилламин: висип, гарячковий стан, лейко-і тромбоцитопенія, лімфаденопатія або протеїнурія. У цих випадках лікування слід припинити. Його відновлюють з введення препарату в менших, але поступово збільшуються дозах. Побічні реакції менш імовірні, якщо протягом перших 2 тижнів лікування пеніциліном вводити 20 мг / добу преднізолону з його подальшою поступовою відміною. Перш ніж вдасться вводити пеницилламин без преднізолону, можуть неодноразово розвиватися реакції, при яких потрібне введення десенсибилизирующих препаратів.

Лікування продовжують протягом усього життя хворого. Неадекватне лікування або перерви в ньому супроводжуються рецидивами, які можуть виявитися необоротними. Поновлення прийому пеницилламина після тимчасової перерви в лікуванні може викликати появу або відновлення побічних реакцій. У будь-який час, навіть після багатьох років відсутності ускладнень лікування, слід бути готовим до розвитку гранулоцитопенії (або агранулоцитозу), тромбоцитопенії, нефротичного синдрому, синдрому Гудпасчера, системного червоного вовчака, важких артралгій або злоякісної міастенії. Токсичність іноді залежить від дози, тому можна зменшувати дозу до терапевтично ефективною, але не токсичною. Безперервне введення малих стероїдів може запобігти пов'язане з прийомом пеницилламина розвиток вовчака або артралгій. При нефротичному синдромі тимчасова відміна препарату іноді дозволяє відновити лікування без рецидиву протеїнурії. Незважаючи на те що хворі з непереборною непереносимістю D-пеніциламін зустрічаються рідко, його токсичність може бути настільки вираженою, що потрібно назавжди відмовитися від лікування ним. Введення протягом усього життя хворого димеркапрол навряд чи практично можливо, тому єдиним альтернативним препаратом залишається тріентін.

У разі успішного початку лікування пеніциліном хворого обстежують з 1-3-місячними інтервалами протягом усього його життя, щоб не пропустити ознак токсичності препарату і стежити за перебігом процесу. Більш адекватними показниками ефективності лікування служать результати лікарського обстеження, в тому числі надійної оцінки неврологічного статусу та огляду рогівки за допомогою щілинної лампи, а також власну думку хворого про свій стан. Для характеристики стану печінкової функції корисно проводити серійні визначення рівнів трансамінази, альбуміну та білірубіну в сироватці. Відсутність клінічного поліпшення або погіршення стану може бути результатом розвитку незворотних ушкоджень ще до початку лікування, недотримання хворим його режиму або недостатності дози пеницилламина. З'ясуванню конкретної причини сприяють кількісні визначення екскреції міді з сечею та рівня вільної міді в сироватці (загальна її кількість, за винятком пов'язаної з церулоплазміном). Після тривалого лікування екскреція міді з сечею повинна бути нижче, ніж на початку лікування, рідко перевищуючи 1,5 мг / добу. Ще більш надійним показником правильного лікування служить концентрація вільної міді в сироватці зазвичай менш 100 мкг / л. Якщо протягом ряду років хворий не пред'являє скарг, а лабораторні ознаки порушення функції печінки відсутні, а також у випадках збереження мінімальних проявів хвороби без динаміки, дозу пеницилламина можна зменшити до 0,75 г / сут.

Лікування більше 100 безсимптомних хворих з підтвердженим діагнозом показало, що безперервне введення D-пеніциламін може запобігати практично всі прояви хвороби.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "ХВОРОБА ВІЛЬСОНА"
  1.  Хронічного гепатиту
      хвороби Вільсона - Коновалова і надзвичайно поширені однотипні помірно виражені зміни печінки запального характеру при численних захворюваннях інших органів і систем, що позначаються як «неспецифічний реактивний гепатит». В якості основного етіологічного фактора виступає насамперед вірусна інфекція: віруси А, В, С, D. Названі збудники найбільш
  2.  Цироз печінки
      хвороби. Відповідно до визначення ВООЗ (1978), під цирозом печінки слід розуміти дифузний процес, що характеризується фіброзом і перебудовою нормальної архітектоніки печінки, що приводить до утворення структурно аномальних вузлів. Вузлова деформація печінки дозволяє віддиференціювати цироз від гепатиту. Залежно від того, по якому шляху прогресує цірротіческій процес, говорять про
  3.  Цироз печінки
      хвороблива печінка, дрібновузлове. Селезінка ніколи не збільшується. 4. Лікарський цироз. Залежить від тривалості застосування ліків та їх непереносимості: тубазид, ПАСК, препарати гінкго та інші протитуберкульозні препарати; аміназин (викликає внутрішньопечінковий холестаз), іпразід (інгібітор МАО - в 5% викликає ураження печінки), допегід, нерабол та ін Протікає частіше за все як
  4.  Цироз печінки
      хвороба Рендю-Ослера-Вебера; галактоземія, хвороби накопичення глікогену (амілопектіноз); тірозіноз; вроджена непереносимість фруктози; дифицит I-антитрипсину; таласемія; гіперметіонінемія, хвороба Вільсона-Коновалова; гемахроматоз. 2. Неповний біліарний цироз на грунті кістозного фіброзу. 3. Викликаний медикаментами та хімічними речовинами. 4. Алкогольний цироз. 5. Після інфекції:
  5.  Порушення зору і зоровий шлях
      хвороби Рейтера і в деяких випадках при хворобі Бехчета. Кератит і увеїт можуть також зустрічатися у разі поразки простим герпесом, саркоїдозу (гл. 270), колагенозів (гл. 269). Порушення обміну речовин можуть також приводити до помутніння рогівки, оскільки в ній відкладаються речовини, що знаходяться в надлишку в організмі. При вторинної гіперкальцнеміі на тлі саркоїдозу гл. 270),
  6.  Базальні ядра
      хвороба Паркінсона, хорею Гентінгтона і хвороба Вільсона. У цьому параграфі розглядається питання про базальних ядрах і описуються об'єктивні і суб'єктивні ознаки порушень їх діяльності. Анатомічні зв'язку та нейротрансмиттери базальних ядер. Базальні ядра являють собою парні підкіркові скупчення сірої речовини, що утворюють відособлені групи ядер. Основними є хвостате
  7.  Клінічні методи дослідження при порушеннях рівноваги і ходи.
      хвороби Паркінсона розвиваються характерні пози і хода. У важкому стані у хворих відзначають сгибательную позу, з вигином вперед в грудному відділі хребта, нахилом голови вниз, зігнутими в ліктях руками і злегка зігнутими в тазостегновому і колінному суглобах ногами. Хворий сидить або стоїть нерухомо, відзначають бідність міміки, рідке миготіння, постійні автоматичні руху в
  8.  Отруєннях важкими металами
      хвороби Bowen, раку легені. Токсична дія миш'яку засновано на зв'язуванні його з сульфгідрильними групами в тканинах. Миш'як здатний викликати пошкодження капілярів і надавати пряму токсичну дію на великі органи. Менше значення має блокування окисного фосфорилювання. Патологічні зміни при отруєнні миш'яком характеризуються некрозом шлунка і тонкої кишки,
  9.  ОБМІН кальцію, фосфору і кісткової тканини: кальційрегулюючих ГОРМОНИ
      хвороба Педжета, реконструкція кістки визначається механічними силами. Таким чином, пластичність кістки обумовлюється реакцією клітин, що взаємодіють один з одним і з навколишнім середовищем. {Foto594} Рис. 335-1. Схематичне зображення реконструюються поверхонь трабекулярної кістки. Велика частина кісткової поверхні у дорослих не піддається ні новоутворенню, ні
  10.  Аліментарний ТА МЕТАБОЛІЧНІ ХВОРОБИ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ
      хвороби проявляються в ранньому дитячому віці і їх розглядають переважно в посібниках з педіатрії. Однак при деяких вроджених захворюваннях пацієнти виживають до підліткового і навіть дорослого віку або ж дебют хвороби спостерігається саме в ці вікові періоди. В останніх випадках необхідно проводити диференціальну діагностику з деякими дегенеративними і набутими
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека