Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаГематологія
« Попередня Наступна »
Кассирський І.А., Алексєєв Г.А.. Клінічна гематологія, 1970 - перейти до змісту підручника

Хвороба Аддісона-Бірмера (злоякісне недокрів'я, перніциозної анемії, В12-дефіцитної анемії)

Хвороба, описана Addison в 1855 р. і Biermer в 1868 р., придбала популярність серед лікарів як пернициозная анемія, тобто хвороба згубна, злоякісна. Лише в 1926 р. у зв'язку з відкриттям печінкової терапії пернициозной анемії було спростовано пануюче протягом століть уявлення про абсолютну невиліковність цього захворювання.

Клініка. Зазвичай хворіють особи старше 40 років. Клінічна картина хвороби складається з наступної тріади: 1) порушення з боку травного тракту; 2) порушення з боку кровотворної системи; 3) порушення з боку нервової системи.

Симптоми хвороби розвиваються непомітно. Вже за багато років до вираженої картини злоякісного недокрів'я виявляється шлункова ахілія, а в рідкісних випадках відзначаються зміни з боку нервової системи.

На початку хвороби з'являється наростаюча фізична і психічна слабкість. Хворі швидко втомлюються, скаржаться на запаморочення, головні болі, шум у вухах, «літаючі мушки» в очах, а також на задишку, серцебиття при найменших фізичних напругах, сонливість протягом дня і нічне безсоння. Потім приєднуються диспепсичні явища (анорексія, проноси), і хворі звертаються до лікаря вже в стані значної анемізації.

У інших хворих спочатку виникають болі і печіння в мові, і вони звертаються до фахівців з хвороб порожнини рота. У цих випадках одного огляду мови, обнаруживающего ознаки типового глоссита, достатньо для постановки правильного діагнозу; останній підкріплюється анемічним видом хворого і характерної картиною крові. Симптом глоссита вельми патогномонічен, хоча і не строго специфічний для хвороби Аддісона-Бірмера.

Порівняно рідко, за даними різних авторів в 1-2% випадків, пернициозная анемія починається з явищ стенокардії, провокували аноксемії міокарда. Іноді хвороба починається як нервове захворювання. Хворих турбують парестезії-відчуття повзання мурашок, оніміння в дистальних відділах кінцівок або болю корешкового характеру.

Зовнішній вигляд хворого в період загострення хвороби характеризується різкою блідістю шкіри з лимонно-жовтим відтінком. Склери субіктерічни. Часто покриви і слизові більш жовтяничним, ніж бліді. На обличчі іноді спостерігається коричнева пігментація у вигляді «метелика» - на крилах носа і над скуластими кістками. Особа одутле, досить часто відзначається набряклість в області щиколоток і стоп. Хворі зазвичай не бувають виснажені, навпаки, вони добре упитани і схильні до ожиріння. Печінка майже завжди збільшена, досягаючи іноді значних розмірів, нечутлива, м'якої консистенції. Селезінка більш щільної консистенції, зазвичай насилу пальпується; рідко спостерігається спленомегалія.

Класичний симптом - глосит Хантера - виражається в появі на мові яскраво-червоних ділянок запалення, дуже чутливих до прийому їжі і ліків, особливо кислих, що викликають у хворого відчуття печіння і болю. Ділянки запалення частіше локалізуються по краях і на кінчику язика, але іноді захоплюють весь мова («ошпарений мова»). Нерідко на мові спостерігаються афтозні висипання, іноді тріщини. Подібні зміни можуть поширюватися на ясна, слизову щік, м'якого піднебіння, а в окремих випадках і на слизову глотки і стравоходу. Надалі запальні явища стихають і сосочки мови атрофуються. Мова стає гладеньким («лакований мову»).

Апетит у хворих примхливий. Іноді відзначається відраза до їжі, особливо до м'яса. Хворі скаржаться на відчуття тяжкості в надчеревній ділянці, зазвичай після їжі.

Рентгенологічно часто визначають згладженість складок слизової шлунка і прискорену евакуацію.

Гастроскопия виявляє гнездной, рідше тотальну атрофію слизової шлунка. Характерним симптомом є наявність так званих перламутрових бляшок - блискучих дзеркальних ділянок атрофії слизової, що локалізуються головним чином на складках слизової шлунка.

Аналіз шлункового вмісту, як правило, виявляє Ахіл і підвищений вміст слизу. У рідкісних випадках містяться в невеликій кількості вільна соляна кислота і пепсин. З часу введення в клінічну практику проби з гістаміном випадки пернициозной анемії зі збереженою вільної соляної кислотою в шлунковому соку стали зустрічатися частіше.

Проба Зінгера - крисо-ретикулоцитарного реакція, як правило, дає негативний результат: шлунковий сік хворого пернициозной анемією при підшкірному введенні щура не викликає у неї підвищення кількості ретикулоцитів, що говорить про відсутність внутрішнього фактора (гастромукопротеина) . Залізистий мукопротеин не виявляється і при спеціальних методах дослідження.

Гістологічне будову слизової шлунка, отриманої шляхом біопсії, характеризується витончення залозистого шару і зменшенням самих залоз. Головні та обкладувальні клітини атрофічною і заміщені слизовими клітинами.

Зазначені зміни найбільш виражені в фундального відділі, але можуть захоплювати і весь шлунок. Умовно розрізняють три ступеня атрофії слизової: при першого ступеня відзначається проста ахлоргидрия, при другому - зникнення пепсину, при третій - повна ахілія, включаючи відсутність секреції гастромукопротеина. При пернициозной анемії спостерігається зазвичай третій ступінь атрофії, однак бувають і винятки.

Шлункова ахілія, як правило, зберігається і під час ремісії, набуваючи тим самим відому діагностичну цінність у цьому періоді. Глоссит протягом ремісії може зникати; його поява віщує загострення хвороби.

Ферментативна діяльність кишкових залоз, так само як і підшлункової залози, знижена.

У періоди загострення хвороби спостерігаються іноді явища ентериту з рясними, інтенсивно забарвленими випорожненнями, що обумовлюється підвищеним вмістом стеркобилина - до 1500 мг в добовому кількості.

У зв'язку з анемією розвивається аноксичний стан організму, що в першу чергу відбивається на системі органів кровообігу і дихання. Функціональна недостатність міокарда при пернициозной анемії обумовлюється порушеним харчуванням серцевого м'яза і її жирової дегенерацією.

На електрокардіограмі можна відзначити симптоми ішемії міокарда - негативний зубець Т у всіх відведеннях, низький вольтаж, уширение шлуночковогокомплексу. У період ремісії електрокардіограма набуває нормального вигляду.

Температура в період рецидиву нерідко підвищується до 38 ° і більш високих цифр, але частіше буває субфебрильною. Підвищення температури в основному пов'язано з процесом посиленого розпаду еритроцитів.

Дуже важливі в діагностичному і прогностичному відношенні зміни з боку нервової системи. Патоморфологічною основою нервового синдрому є дегенерація і склероз задніх і бічних стовпів спинного мозку, або так званий фунікулярний миелоз. Клінічна картина цього синдрому складається з поєднань спастичного спинального паралічу і табетических симптомів. До перших відносяться: спастичний парапарез з підвищеними рефлексами, клонусамі і патологічними рефлексами Бабинського, Россолімо, Бехтерева, Оппенгейма. До симптомів, симулюють спинну сухотку («псевдотабеса»), відносяться: парестезії (відчуття повзання мурашок, оніміння дистальних відділів кінцівок), болі, гіпотонія і зниження рефлексів аж до арефлексии, порушення вібраційної і глибокої чутливості, сенсорна атаксія і розлад функції тазових органів .

Іноді домінують симптоми ураження пірамідних шляхів або задніх стовпів спинного мозку, у останньому випадку створюється картина, що нагадує табес. При найтяжких, що рідко зустрічаються формах захворювання розвивається кахексія з паралічами, повною втратою глибокої чутливості, арефлексією, трофічними розладами і розладами функції тазових органів (наше спостереження). Частіше доводиться бачити хворих з початковими явищами фунікулярного мієлозу, що виражаються в парестезіях, корінцевих болях, легких порушеннях глибокої чутливості, невпевненою ходою і незначному підвищенні сухожильних рефлексів.

Рідше спостерігаються ураження черепних нервів, головним чином зорового, слухового і нюхового, у зв'язку з чим з'являються відповідні симптоми з боку органів чуття (втрата нюху, зниження слуху і зору). Характерним симптомом є центральна скотома, що супроводжується втратою зору і швидко зникаюча під впливом лікування вітаміном B12 (С. М. рисі). У хворих пернициозной анемією зустрічається і поразка периферичного нейрона. Дана форма, що позначається як полиневритическому, обумовлена ??дегенеративними змінами різних нервів - сідничного, серединного, ліктьового та ін або окремих нервових гілочок.

Спостерігаються і порушення психіки: маячні ідеї, галюцинації, іноді психотичні явища з депресивними або маніакальними настроями; в літньому віці частіше зустрічається деменція.

У період важкої рецидиву хвороби може наступити коматозний стан (coma perniciosum) - втрата свідомості, падіння температури та артеріального тиску, задишка, блювання, арефлексія, мимовільне сечовипускання. Між розвитком коматозних симптомів і падінням кількісних показників червоної крові немає строгого співвідношення. Іноді хворі з 10 одиницями гемоглобіну в крові не впадають у стан коми, іноді ж кома розвивається при 20 одиницях і більше гемоглобіну. У патогенезі пернициозной коми головну роль грає швидкий темп анемізації, що приводить до різкої ішемії і гіпоксії центрів головного мозку, зокрема області III шлуночка (А. Ф. Коровников).



Рис. 42.

Кровотворення і кроворазрушенія при пернициозной B12 (фолиево)-дефіцитної анемії.



Картина крові. У центрі клінічної картини хвороби знаходяться зміни з боку кровотворної системи, що призводять до розвитку резчайшего недокрів'я (рис. 42).

Результатом порушеного кістковомозкового кровотворення є своєрідна анемія, яка в період рецидиву хвороби сягає надзвичайно високого ступеня: відомі спостереження, коли (при успішному результаті!) Гемоглобін знижувався до 8 одиниць (1,3 г%), а кількість еритроцитів - до 140 000.

Як низько ні знижується гемоглобін, кількість еритроцитів падає ще нижче, внаслідок чого кольоровий показник завжди перевищує одиницю, у важких випадках досягаючи 1,4-1,8.

Морфологічним субстратом гіперхромією є великі, багаті гемоглобіном еритроцити - макроціти і мегалоціти. Останні, досягаючи в діаметрі 12-14 мкм і більше, є кінцевим продуктом мегалобластичного кровотворення. Вершина ерітроцітометріческой кривої зрушена вправо від нормальної.

Обсяг мегалоцитов становить 165 мкм3 і більше, тобто в 2 рази більше обсягу нормоцити; відповідно до цього і вміст гемоглобіну в кожному окремому мегалоціте значно вище норми. Мегалоціти мають кілька овальну або еліптичну форму; вони інтенсивно забарвлені, в них не виявляється центрального просвітлення (табл. 19, 20).

У період рецидиву спостерігаються дегенеративні форми еритроцитів - базофільно пунктировані еритроцити, шізоціти, пойкілоціти і мікроціти, еритроцити зі збереженими залишками ядра у вигляді тілець Жолли, кілець Кебота і т. п., а також ядерні форми - еритробласти (мегалобласти). Частіше це ортохромних форми з маленьким пікнотіческім ядром (неправильно що позначаються «нормобластов»), рідше - поліхроматофільние і базофільні мегалобласти з ядром типовою структури.

Кількість ретикулоцитів в період загострення різко зменшено.

Поява в крові ретикулоцитів у великій кількості віщує близьку ремісію.

Не менш характерні для пернициозной анемії зміни білої крові. Під час рецидиву пернициозной анемії спостерігаються лейкопенія (до 1500 і менше), нейтропенія, еозинопенія або анеозінофілія, абазофілія і монопенія. Серед клітин нейтрофільного ряду відзначається «зрушення вправо» з появою своєрідних гігантських полісегментоядерних форм, що містять до 8-10 ядерних сегментів. Поряд із зсувом нейтрофілів вправо спостерігається і зрушення вліво з появою метамиелоцитов імиелоцитов. Серед моноцитів зустрічаються юні форми - монобласти. Лімфоцити при пернициозной анемії не змінюються, але процентний вміст їх збільшено (відносний лімфоцитоз).

Кількість кров'яних пластинок в період загострення дещо зменшене. У деяких випадках відзначається тромбоцитопенія - до 30 000 і менше. За величиною тромбоцити можуть бути атиповими; діаметр їх досягає 6 мкм і більше (так звані мегатромбоціти); зустрічаються і дегенеративні форми. Тромбоцитопенія при пернициозной анемії, як правило, не супроводжується геморагічним синдромом. Лише в рідкісних випадках спостерігаються явища кровоточивості.

Костномозговое кровотворення. Картина кістковомозкового кровотворення при пернициозной анемії дуже динамічна (рис. 43, а, б; табл. 21, 22).

У період загострення хвороби костномозговой пунктат макроскопически представляється рясним, яскраво-червоним, що контрастує з блідим водянистим видом периферичної крові. Загальна кількість ядросодержащих елементів кісткового мозку (миелокариоцитов) підвищено. Співвідношення між лейкоцитами і еритробластах лейко / еритро замість 3:1-4:1 в нормі стає рівним 1:2 і навіть 1:3; отже, спостерігається абсолютне переважання еритробластів.

  У важких випадках, у нелікованих хворих, при пернициозной комі Еритропоез повністю відбувається по мегалобластичного типу. Зустрічаються і так звані ретікуломегалобласти - клітини ретикулярного типу неправильної форми, з широкою блідо-блакитний протоплазмою і ядром ніжно-комірчастої структури, розташованим кілька ексцентрично. Мабуть, мегалобласти при пернициозной анемії можуть відбуватися як з гемоцітобластов (через стадію еритробластів), так і з ретикулярних клітин (повернення до ембріонального ангіобластіческому ЕРИТРОПОЕЗ).

  Кількісні співвідношення між Мегалобластов різного ступеня зрілості (або різних «віків») дуже мінливі. Переважання в стернальному пунктате промегалобластов і базофільних мегалобластів створює картину «синього» кісткового мозку. Навпаки, переважання повністю гемоглобінізірованной, оксифільних мегалобластів справляє враження «червоного» кісткового мозку.

  Характерною особливістю клітин мегалобластичного ряду є рання гемоглобінізація їх цитоплазми при збереженої ще ніжною структурі ядра. Біологічна особливість мегалобластів полягає в анаплазии, тобто втрати клітиною притаманною їй здатності до нормального, диференціюється розвитку і кінцевому перетворенню в еритроцит. Лише незначна частина мегалобластів визріває до кінцевої стадії свого розвитку і перетворюється на без'ядерні мегалоціти.

  Клітинна анаплазія при злоякісному недокрів'ї має риси спільності з клітинної анаплазіей при злоякісних новоутвореннях і лейкозах. Морфологічне схожість з бластомний клітинами особливо виступає в поліморфноядерних, «монструозних» Мегалобластов. Порівняльне вивчення морфологічних і біологічних особливостей мегалобластів при злоякісному недокрів'ї, гемоцітобластов при лейкозах і ракових клітин при злоякісних новоутвореннях привело нас до думки про можливу спільності патогенетичних механізмів при цих захворюваннях. Є підстави думати, що і лейкози, і злоякісні новоутворення, подібно злоякісного недокрів'я, виникають в умовах створюється в організмі дефіциту специфічних факторів, необхідних для нормального розвитку клітин.

  Мегалобластов є морфологічним вираженням своєрідною «дистрофії» червоною ядерної клітини, якої «не вистачає» специфічного фактора дозрівання - вітаміну В 12. Не всі клітини червоного ряду однаковою мірою анаплазовані;-частина клітин представляється як би у вигляді перехідних клітин між нормо-і Мегалобластов; це так звані макронормобласти. Ці клітини, що представляють особливі труднощі для диференціювання, виявляються звичайно в початковій стадії ремісії. У міру прогресування ремісії на авансцену виступають нормобласти, а клітини мегалобластичного ряду відступають на задній план і зовсім зникають.

  Лейкопоез в період загострення характеризується затримкою визрівання гранулоцитів і присутністю гігантських метамиелоцитов і поліморфноядерних нейтрофілів, розміри яких в 2 рази більше таких нормальних нейтрофілів.

  Аналогічні зміни - порушення визрівання і виражений поліморфізм ядер - відзначаються і в гігантських клітинах кісткового мозку. Як у незрілих мегакаріоцити, так і в «перестиглих», поліморфних формах процеси освіти і відшнуруванням тромбоцитів порушені. Мегалобластоз, полісегментоядерние нейтрофіли і зміни мегакаріоцитів знаходяться в залежності від однієї і тієї ж причини. Причина ця - недостатність специфічного гемопоетичного фактора - вітаміну B12.

  Костномозговое кровотворення в стадії гематологічної ремісії, при відсутності анемічного синдрому, вчиняється по нормальному (нормобластіческого) типу.

  Підвищений розпад еритроцитів, або ерітрорексіс, має місце у всій ретікулогістіоцітарной системі, у тому числі в самому кістковому мозку, де частина гемоглобінсодержащіе ерітромегалобластов піддається процесу Каріо-і ціторексіса, в результаті якого утворюються осколки еритроцитів - шізоціти. Останні частиною надходять у кров, частиною захоплюються фагоцитуючими ретикулярних клітинами - макрофагами.
 Поряд з явищами ерітрофаг в органах знаходять значні скупчення железосодержащего пігменту - гемосидерину, що відбувається з гемоглобіну зруйнованих еритроцитів.

  Підвищений розпад еритроцитів не дає підстав відносити перніціозну анемію до розряду гемолітичних анемій (як це допускалося старими авторами), так як ерітрорексіс, що відбувається в самому кістковому мозку, обумовлений неповноцінним кроветворением і носить вторинний характер.

  Основними ознаками підвищеного розпаду еритроцитів при пернициозной анемії є жовтянична забарвлення покривів і слизових оболонок, збільшена печінка і селезінка, інтенсивно забарвлена ??золотиста сироватка крові з підвищеним вмістом «непрямого» білірубіну, постійна присутність уробіліну в сечі і плейохромія жовчі і калу із значним підвищенням вмісту стеркобилина в калі.

  Патологічна анатомія. Завдяки успіхам сучасної терапії пернициозная анемія на секції в даний час зустрічається досить рідко. При розтині трупа кидається в очі недокрів'я всіх органів при збереженні жирової клітковини. Відзначається жирова інфільтрація міокарда («тигрове серце»), нирок, печінки, в останній виявляються також центральні жирові некрози часточок.

  У печінці, селезінці, кістковому мозку, лімфатичних вузлах, особливо заочеревинних, визначається значне відкладення дрібнозернистого жовто-бурого пігменту - гемосидерину, що дає позитивну реакцію на залізо. Гемосидероз більш виражений в купферови клітинах по периферії печінкових часточок, в селезінці ж і кістковому мозку гемосидероз виражений значно менше, а іноді і Сові не має місця (на противагу тому, що спостерігається при істинних гемолітичних анеміях). Багато заліза відкладається в звивистих канальцях нирок.

  Дуже характерні зміни з боку органів травлення. Сосочки мови атрофічний. Аналогічні зміни можна спостерігати з боку слизової глотки і стравоходу. У шлунку виявляється атрофія слизової і її залоз - анаденія. Подібний атрофічний процес є і в кишечнику.

  У центральній нервовій системі, головним чином в задніх і бічних стовпах спинного мозку, відзначаються дегенеративні зміни, що позначаються як комбінований склероз або фунікулярний миелоз. Рідше в спинному мозку знаходяться ішемічні вогнища з некротичним розм'якшенням нервової тканини. Описано некрози і вогнища розростання глії в корі головного мозку.

  Типовою ознакою пернициозной анемії є малиново-червоний соковитий кістковий мозок, різко контрастує із загальною блідістю покривів і недокрів'ям всіх органів. Червоний кістковий мозок виявляється не тільки в плоских кістках і епіфізах трубчастих кісток, а й в диафизах останніх. Поряд з гіперплазією кісткового мозку відзначаються екстрамедулярні осередки кровотворення (скупчення еритробластів і мегалобластів) в селезінкової пульпі, печінки і лімфатичних вузлах. Ретикуло-гістіоцитарні елементи в кровотворних органах і екстрамедулярних осередках кровотворення виявляють явища ерітрофагоцітоза.

  Можливість переходу пернициозной анемії в апластична стан, визнавати колишніми авторами, в даний час заперечується. Секційні знахідки червоного кісткового мозку свідчать, що кровотворення зберігається до останнього моменту життя хворого. Летальний результат наступає не внаслідок анатомічної аплазії органу кровотворення, а внаслідок того, що функціонально неповноцінне мегалобластична кровотворення не в змозі забезпечити життєво важливі для організму процеси кисневого дихання необхідним мінімумом еритроцитів.

  Етіологія і патогенез. З тих пір як Biermer виділив «перніціозну» анемію як самостійної хвороби, увагу клініцистів і патологів привернув той факт, що при цьому захворюванні постійно спостерігається шлункова ахілія (яка виявилася, за даними останніх років, гістаміноустойчівой), а на секції виявляється атрофія слизової шлунка ( anadenia ventriculi). Природно, виникло прагнення встановити зв'язок між станом травного тракту і розвитком анемії.

  Відповідно до сучасних уявлень, перніціозноанеміческій синдром слід розглядати як прояв ендогенного В12-авітамінозу.

  Безпосередній механізм анемізації при хворобі Аддісона-Бірмера полягає в тому, що у зв'язку з дефіцитом вітаміну В12 порушується обмін нуклеопротеїдів, що призводить до розладу митотических процесів в кровотворних клітинах, зокрема в еритробластах кісткового мозку. Уповільнений темп мегалобластичного еритропоезу обумовлюється як уповільненням митотических процесів, так і скороченням числа самих мітозів: замість трьох мітозів, властивих нормобластіческого ЕРИТРОПОЕЗ, мегалобластичний еритропоез протікає з одним митозом. Це означає, що в той час, як один пронормобласт продукує 8 еритроцитів, один промегалобласт продукує всього 2 еритроцита.

  Розпад безлічі гемоглобінізірованной мегалобластів, які не встигли «обез'ядріться» і перетворитися на еритроцити, поряд з їх сповільненою диференціацією («аборт еритропоезу») є основною причиною, що приводить до того, що процеси кровотворення не компенсують процесів кроворазрушенія і розвивається недокрів'я, що супроводжується підвищеним накопиченням невикористаних продуктів розпаду гемоглобіну.

  Останнє підтверджується даними визначення кругообігу заліза (за допомогою радіоактивних ізотопів), а також підвищеною екскрецією кров'яних пігментів - уробилина та ін

  У зв'язку з безперечно встановленої «дефіцитної» ендогенно-авітамінозних природою пернициозной анемії корінного перегляду піддалися панували перш погляди на значення підвищеного розпаду еритроцитів при цій хворобі.

  Як відомо, перніціозну анемію відносили до категорії гемолітичних анемій, а мегалобластичний еритропоез розглядали як відповідну реакцію кісткового мозку на підвищений розпад еритроцитів. Однак гемолітична теорія не отримала підтвердження ні в експерименті, ні в клініці, ні в лікувальній практиці. Жодному експериментатору не вдалося отримати картини пернициозной анемії при отруєнні тварин гемолитическим ядром. Анемії гемолітичного типу ні в експерименті, ні в клініці не супроводжуються мегалобластической реакцією кісткового мозку. Нарешті, спроби впливати на перніціозну анемію шляхом спленектомії, щоб зменшити розпад еритроцитів, теж не увінчалися успіхом.

  Підвищена екскреція пігментів при пернициозной анемії пояснюється не стільки руйнуванням новоутворених еритроцитів в циркулюючої крові, скільки розпадом гемоглобінсодержащіе мегалобластів і мегалоцитов ще до їх виходу в периферичну кров, тобто в кістковому мозку і вогнищах екстрамедулярного кровотворення. Це припущення підтверджується виявленим нами фактом підвищеного ерітрофагоцітоза в кістковому мозку хворих пернициозной анемією. Відмічуване в період рецидиву пернициозной анемії підвищений вміст заліза в сироватці крові пояснюється в основному порушеною утилізацією заліза, так як в період ремісії вміст заліза крові повертається до нормальних цифр.



  Крім підвищеного відкладення в тканинах железосодержащего пігменту - гемосидерину і підвищеного вмісту в крові, дуоденальному соку, сечі і калі безжелезістих пігментів (білірубіну, уробіліну), у хворих пернициозной анемією в сироватці крові, сечі і кістковому мозку виявляється підвищена кількість порфірину і невеликі кількості гематина. Порфіринемія і гематінемія пояснюються недостатньою утилізацією кров'яних пігментів кровотворними органами, в результаті чого ці пігменти циркулюють в крові і виділяються з організму з сечею.

  Мегалобластов (мегалоціти) при пернициозной анемії, так само як і ембріональні мегалобласти (мегалоціти), надзвичайно багаті порфіринів і не можуть бути повноцінними переносниками кисню в такій мірі, як нормальні еритроцити. Цьому висновку відповідає встановлений факт підвищеного споживання кисню мегалобластичного кістковим мозком.

  Загальновизнана сучасної гематології та клінікою В12-авітамінозна теорія генезу пернициозной анемії не виключає ролі сприяють розвитку анемії додаткових факторів, зокрема якісної неповноцінності макромегалоцітов і їх «осколків» - пойкілоціти, шізоціти і «недовговічності» їх перебування в периферичної крові. Згідно зі спостереженнями ряду авторів, 50% еритроцитів, перелитих від хворого пернициозной анемією здоровому реципієнту, перебувають в крові останнього від 10-12 до 18-30 днів. Максимальна тривалість життя еритроцитів у період загострення пернициозной анемії складає від 27 до 75 днів, отже, в 2-4 рази менше нормальної. Нарешті, деякий (аж ніяк не першорядне) значення мають і слабо виражені гемолітичні властивості плазми хворих пернициозной анемією, доказувані спостереженнями над еритроцитами здорових донорів, перелита хворим пернициозной анемією і зазнали прискореного розпаду в крові реципієнтів (Hamilton із співробітниками, Ю. М. Бала).

  Патогенез фунікулярного мієлозу, як і перніціозноанеміческого синдрому, пов'язаний з атрофічними змінами слизової шлунка, провідними до дефіциту вітамінного комплексу В.

  Клінічні спостереження, які встановили сприятливий ефект застосування вітаміну В12 в лікуванні фунікулярного мієлозу, дозволяють визнати нервовий синдром при хворобі Бірмера (поряд з анемічним синдромом) проявом В12-вітамінної недостатності організму.

  Питання про етіологію хвороби Аддісона-Бірмера до теперішнього часу слід вважати ще невирішеним.

  Згідно з сучасними поглядами, хвороба Аддісона-Бірмера являє собою захворювання, що характеризується вродженою неповноцінністю залозистого апарату фундального відділу шлунка, що виявляється з віком у вигляді передчасної інволюції залоз, що продукують гастромукопротеин, необхідний для асиміляції вітаміну В12.

  Мова йде не про атрофічесском гастриті (gastritis atrophicans), а про шлункової атрофії (atrophia gastrica). Морфологічним субстратом цього своєрідного дистрофічного процесу є гнездная, рідко дифузна атрофія, що вражає головним чином фундального залози дна шлунка (anadenia ventriculi). Зазначені зміни, що створюють відомі ще патологоанатомам минулого століття «перламутрові плями», виявляються прижиттєво при гастроскопіческом дослідженні (див. вище) або шляхом біопсії слизової шлунка.

  Заслуговує на увагу висунута рядом авторів (Taylor, 1959; Roitt і співробітники, 1964) концепція про аутоімунному генезі шлункової атрофії при пернициозной анемії. На користь цієї концепції свідчить виявлення в сироватці крові у більшості хворих пернициозной анемією специфічних, тимчасово зникаючих під впливом кортикостероїдів антитіл по відношенню до парієтальних і головним клітинам шлункових залоз, а також дані імунофлюоресценції, що показали наявність антитіл, фіксованих в цитоплазмі обкладочнихклітин.

  Вважають, що аутоантитіла по відношенню до шлункових клітинам грають патогенетичну роль у розвитку атрофії слизової шлунка і наступних порушень її секреторної функції.

  Шляхом мікроскопічного дослідження біопсірованной слизової шлунка в останній була виявлена ??значна лімфоїдна інфільтрація, що розглядається як доказ участі імунокомпетентних клітин в розв'язуванні органоспецифічного аутоімунного запального процесу з подальшою атрофією слизової шлунка.

  У цьому плані заслуговує увагу частота сполучень характерною для пернициозной анемії Бирмера гістологічної картини атрофії і лімфоїдної інфільтрації слизової шлунка з лімфоїдним тиреоїдитом Хашимото. Більше того, у померлих хворих анемією Бирмера нерідко виявляються (на аутопсії) ознаки тиреоїдиту.

  На користь імунологічної спільності анемії Бирмера і тиреоїдиту Хашимото говорить факт виявлення антитиреоїдних антитіл у крові хворих анемією Бирмера, з іншого боку, антитіл проти обкладочнихклітин слизової шлунка у хворих з ураженням щитовидної залози. За даними Irvine і співавторів (1965), антитіла проти обкладочнихклітин шлунка виявляються у 25% хворих тиреоїдитом Хашимото (протитиреоїдних антитіла у цих же хворих виявляються в 70% випадків).

  Представляють інтерес і результати досліджень рідних хворих анемією Бирмера: за даними різних авторів, антитіла проти обкладочнихклітин слизової шлунка і проти клітин щитовидної залози, так само як порушення секреторної і адсорбційної (по відношенню до вітаміну В 12) функції шлунка, відзначається не менше ніж у 20 % рідних хворих пернициозной анемією Бирмера.

  Відповідно до новітніх досліджень, проведеним за допомогою радіодіффузіонного методу на 19 хворих пернициозной анемією, групою американських дослідників було встановлено існування в сироватці крові у всіх хворих антитіл, або «блокуючих» внутрішній фактор, або зв'язують як внутрішній фактор (ВФ), так і комплекс ВФ + В12.

  За даними ряду авторів (Ardeman a. Chanarin, 1963, і ін), проти-ВФ-антитіла виявляються в гамма-глобулінової фракції (IgG) сироватки крові у 50-65% хворих В12-дефіцитною анемією.

  Проти-ВФ-антитіла виявлені також в шлунковому соку і слині хворих анемією Бирмера.

  Антитіла виявляються і в крові немовлят (до 3-тижневого віку), які народилися від хворих пернициозной анемією матерів, що містили в крові анти-ВФ-антитіла.

  При дитячих формах В12-дефіцитних анемій, що протікають з збереженій слизової шлунка, але з порушеною продукцією внутрішнього фактора (див. нижче), антитіла по відношенню до останнього (проти-ВФ-антитіла) виявляються приблизно в 40% випадків.

  Не виявляються антитіла при дитячій пернициозной анемії, яка виникає у зв'язку з порушеною абсорбцією вітаміну В 12 на рівні кишечника.

  У світлі викладених вище даних глибокий патогенез B12 дефіцитної анемії Бирмера представляється у вигляді аутоімунного конфлікту.

  Схематично виникнення нейроанеміческого (В12-дефіцитного) синдрому при хворобі Аддісона-Бірмера можна представити таким чином.



  Особливого розгляду вимагає питання про взаємини пернициозной анемії і раку шлунка. Це питання здавна привертав до себе увагу дослідників. Вже з часу перших описів злоякісного недокрів'я було відомо, що це захворювання нерідко поєднується із злоякісними новоутвореннями шлунка.

  За даними статистики США (цит. Wintrobe), рак шлунка зустрічається у 12,3% (у 36 випадках зі 293) померлих від злоякісного недокрів'я у віці старше 45 років. За зведеними даними, зібраними А. В. Мельниковим і Н. С. Тимофєєвим, частота раку шлунка у хворих злоякісним недокрів'ям, встановлена ??на основі клініко-рентгенологічних та секційних матеріалів, становить 2,5%, тобто приблизно в 8 разів більше, ніж серед населення в цілому (0,3%). Частота раку шлунка у хворих пернициозной анемією, за даними тих же авторів, в 2-4 рази перевершує таку раку шлунка у осіб відповідних віку, які не страждають анемією.

  Звертає на себе увагу почастішання випадків раку шлунка у хворих пернициозной анемією в останні роки, що слід пояснити подовженням життя хворих (у зв'язку з ефективною Bia-терапією) і прогресуючою перебудовою слизової шлунка. У більшості випадків це хворі пернициозной анемією, захворюють раком шлунка. Не слід, однак, випустити з уваги і можливість того, що рак шлунка сам по собі іноді дає картину пернициозной анемії. При цьому необов'язково, як припускали деякі автори, щоб рак вразив саме фундальний відділ шлунка, хоча локалізація пухлини в цьому відділі має безумовно «обтяжлива» значення. За даними С. А. Рейнберга, з 20 хворих з поєднанням раку шлунка та пернициозной анемії тільки у 4 пухлина локалізувалася в кардіальним і субкардіальному відділах; у 5 було виявлено пухлину в антральному відділі, у 11 - в тілі шлунка. Перніціозноанеміческая картина крові може розвинутися при будь-якої локалізації раку шлунка, що супроводжується дифузної атрофією слизової з залученням в процес залоз дна шлунка. Відомі випадки, коли розвинулася перніціозноанеміческая картина крові була єдиним симптомом раку шлунка (подібний випадок описаний нами) 1.

  Ознаками, підозрілими в сенсі розвитку ракової пухлини шлунка у хворого пернициозной анемією, слід вважати, по-перше, зміна типу недокрів'я з гіперхромних на нормогіпохромний, по-друге, розвивається у хворого рефрактерність до терапії вітаміном B12, по-третє, поява нових симптомів, нехарактерних для пернициозной анемії як такої: зникнення апетиту, схуднення. Поява зазначених симптомів зобов'язує лікаря негайно досліджувати хворого в напрямку можливої ??бластома шлунка.

  Слід підкреслити, що навіть негативний результат рентгенологічного дослідження шлунка не може служити гарантією відсутності пухлини.

  Тому за наявності навіть одних клініко-гематологічних симптомів, що вселяють обгрунтовані підозри на розвиток бластома, необхідно вважати показаним оперативне втручання - пробну лапаротомію.

  Прогноз. Печінкова терапія, запропонована в 1926 р., і сучасне лікування вітаміном В i2 докорінно змінили перебіг хвороби, яка втратила свою «злоякісність».
 Тепер летальний результат злоякісного недокрів'я, наступаючий при явищах кисневого голодування організму (аноксії) в стані коми, представляє велику рідкість. Хоча не всі симптоми хвороби зникають під час ремісії, проте стійка кров'яна ремісія, наступаюча в результаті систематичного прийому антианемічних препаратів, фактично рівносильна практичного одужання. Відомі випадки повного і остаточного одужання, особливо тих хворих, у яких ще не встиг розвинутися нервовий синдром.

  Лікування. Вперше Minot і Murphy (1926) повідомили про лікування 45 хворих злоякісним недокрів'ям за допомогою спеціальної дієти з багатим вмістом сирої телячої печінки. Найбільш активною виявилася нежирна теляча печінка, пропущена двічі через м'ясорубку і призначається хворому по 200 г на день за 2 години до прийому їжі.

  Великим досягненням в терапії пернициозной анемії стало виготовлення ефективних печінкових екстрактів. З парентерально вводяться екстрактів печінки найбільшою популярністю користувався радянський камполон, що добувається з печінки рогатої худоби та випускається в ампулах по 2 мл. У зв'язку з повідомленнями про антианемічний ролі кобальту були створені печінкові концентрати, збагачені кобальтом. Подібний радянський препарат - антианемін - був з успіхом застосований у вітчизняних клініках для лікування хворих пернициозной анемією. Дозування антіанеміна - від 2 до 4 мл в м'яз щодня до одержання гематологічної ремісії. Практика показала, що одноразове введення масивної дози камполон в 12-20 мл (так званий «камполоновий удар») рівносильно по ефекту повного курсу ін'єкцій того ж препарату по 2 мл щодня.

  За даними сучасних досліджень, специфічність дії печінкових препаратів при пернициозной анемії обумовлена ??вмістом у них вітаміну кровотворення (В12). Тому основою стандартизації антианемічних препаратів служить кількісний вміст вітаміну B12 в микрограммах або гамах на 1 мл. Камполон різних серій містить від 1,3 до 6 мкг / мл, антианемін - 0,6 мкг / мл вітаміну B12.

  У зв'язку з отриманням синтетичної фолієвої кислоти остання була використана для лікування пернициозной анемії. Призначувана per os або парентерально в дозі 30-60 мг і більше (максимально до 120-150 мг pro die), фолієва кислота викликає у хворого пернициозной анемією швидке настання ремісії. Однак негативна властивість фолієвої кислоти полягає в тому, що вона призводить до підвищеного витрачання тканинного вітаміну B12. За деякими даними, фолієва кислота не запобігає розвитку фунікулярного мієлозу, а при тривалому застосуванні навіть сприяє йому. Тому фолієва кислота при анемії Аддісона-Бірмера не отримала застосування.

  В даний час у зв'язку з введенням в широку практику вітаміну В12 зазначені вище засоби в лікуванні пернициозной анемії, що застосовувалися протягом 25 років (1925-1950), втратили своє значення.

  Найкращий патогенетичний ефект при лікуванні пернициозной анемії досягається від парентерального (внутрішньом'язового, підшкірного) застосування вітаміну B12. Слід розрізняти терапію насичення, або «ударну терапію», що проводиться в період загострення, і «терапію підтримки», що проводиться в період ремісії.

  Терапія насичення. Спочатку, виходячи з добової потреби людини у вітаміні B12, визначає в 2-3 мкг, було запропоновано вводити порівняно малі дози вітаміну B12 - по 15? щодня або по 30? через 1-2 дні. При цьому вважали, що введення великих доз недоцільно з огляду на те, що більша частина отриманого понад 30? вітаміну В12 виводиться з організму з сечею. Наступними дослідженнями, однак, було показано, що В12-зв'язує ємність плазми (що залежить в основному від вмісту??-Глобуліну) і ступінь утилізації вітаміну B12 варіюють залежно від потреб організму у вітаміні B12, інакше кажучи, від ступеня дефіциту вітаміну B12 в тканинах . Нормальний вміст вітаміну B12 в останніх, за даними Ungley, становить 1000-2000? (0,1-0,2 г), з яких половина припадає на частку печінки.

  За даними Mollin і Ross, при вираженій В12-недостатності організму, виявляється клінічно картиною фунікулярного мієлозу, після ін'єкції 1000? вітаміну B12 в організмі утримується 200-300?.

  Клінічний досвід показав, що хоча малі дози вітаміну B12 практично призводять до клінічного поліпшення і відновлення нормальних (або близьких до нормальних) показників крові, все ж вони недостатні для відновлення тканинних резервів вітаміну B12. Недонасищенност' організму вітаміном B12 проявляється як у відомій неповноцінності клінічної та гематологічної ремісії (збереження залишкових явищ глоссита і особливо неврологічних явищ, макроцитоз еритроцитів), так і в схильності до ранніх рецидивів хвороби. У силу зазначених вище причин застосування малих доз вітаміну B12 визнано недоцільним. З метою ліквідації В12-вітамінного дефіциту в період загострення пернициозной анемії в даний час запропоновано застосовувати середні-100-200? і великі - 500-1000? - Дози вітаміну B12.

  Практично в якості схеми при загостренні пернициозной анемії можна рекомендувати ін'єкції вітаміну B12 по 100 - 200? щодня протягом першого тижня (до настання ретикулоцитарного кризу) і надалі через день до настання гематологічної ремісії. У середньому при тривалості курсу лікування 3-4 тижні курсова доза вітаміну B12 становить 1500-3000?.

  При фуникулярном мієлозі показані більш масивні (ударні) дози вітаміну B12 - по 500-1000? щодня або через день протягом 10 днів, а надалі 1-2 рази на тиждень до отримання стійкого терапевтичного ефекту - зникнення всіх неврологічних симптомів.

  Позитивні результати - виражене поліпшення у 11 з 12 хворих фунікулярний мієлоз (причому у 8 хворих з відновленням працездатності) - отримані Л. І. Яворковскім при ендолюбальном введенні вітаміну B12 в дозі 15-200 МКГ з інтервалами в 4-10 днів, всього на курс лікування до 840 мкг. Враховуючи можливість виникнення ускладнень, аж до вираженого менінгеального синдрому (головний біль, нудота, ригідність потилиці, підвищення температури), слід обмежувати показання до ендолюбальному введенню вітаміну B12 виключно важкими випадками фунікулярного мієлозу. Застосовувалися в недавньому минулому інші методи лікування фунікулярного мієлозу: діатермія хребта, сирої свинячий шлунок у великих дозах (по 300-400 г на день), вітамін B1 по 50-100 мг на день - в даний час втратили своє значення, за винятком вітаміну B1 , рекомендованого при неврологічних розладах, особливо при так званій полиневритическому формі.

  Тривалість курсу лікування вітаміном B12 при фуникулярном мієлозі становить зазвичай 2 місяці. Курсова доза вітаміну B12 - від 10000 до 25000?.

  Chevallier рекомендував для отримання стійкої ремісії проводити тривале лікування вітаміном B12 в масивних дозах (по 500-1000? На день) до отримання найвищих показників червоної крові (гемоглобін - 100 одиниць, еритроцити - понад 5 млн).

  У зв'язку з тривалим застосуванням масивних доз вітаміну B12 виникає питання про можливість гіпервітамінозу B12. Це питання вирішується негативно зважаючи швидкого виведення вітаміну B12 з організму. Накопичений багатий клінічний досвід підтверджує практична відсутність ознак перенасичення організму вітаміном B12 навіть при тривалому його застосуванні.

  Пероральне застосування вітаміну B12 ефективно в поєднанні з одночасним прийомом шлункового антианемічного фактора - гастромукопротеина. Отримано сприятливі результати лікування хворих пернициозной анемією шляхом застосування всередину таблетизированні препаратів, що містять вітамін B12 в поєднанні з гастромукопротеином.

  Зокрема, позитивні результати відзначені при використанні вітчизняного препарату муковіт (препарат випускався в таблетках, що містять 0,2 г гастромукопротеина з слизової оболонки пілоричного відділу Сніна шлунка і 200 або 500 мкг вітаміну B12).

  В останні роки з'явилися повідомлення про позитивні результати лікування хворих пернициозной анемією вітаміном B12, що призначається перорально в дозі не менше 300? в день без внутрішнього фактора. При цьому можна розраховувати на те, що всмоктування навіть 10% введеного вітаміну B12, тобто приблизно 30?, Цілком достатньо для того, щоб забезпечити наступ гематологічної ремісії.

  Запропоновано також вводити вітамін B12 та іншими шляхами: сублінгвально і інтраназально - у вигляді крапель або шляхом розпилення - у дозі 100-200 мкг щодня до настання гематологічної ремісії з подальшою підтримуючою терапією 1-3 рази на тиждень.

  За нашими спостереженнями, трансформація кровотворення настає в перші ж 24 години після ін'єкції вітаміну B12, а остаточна нормалізація кістковомозкового кровотворення завершується через 48-72 години після введення вітаміну B12.

  Можливість трансформації мегалобластичного типу кровотворення в нормобластіческого вирішується у світлі унітарної теорії з точки зору генезу еритробластів того й іншого типу з єдиної родоначальної клітини. В результаті наступаючого насичення кісткового мозку «фактором дозрівання еритроцитів» (вітамін B12, фолінова кислота) змінюється спрямованість розвитку базофільних еритробластів. Останні в процесі диференціюючого ділення перетворюються на клітини нормобластіческого ряду.

  Вже через 24 години після ін'єкції вітаміну B12 відбуваються радикальні зрушення в кровотворенні, що виражаються в масовому розподілі базофільних еритробластів і мегалобластів з диференціацією останніх у нові форми еритробластів - переважно мезо-та мікрогенераціі. Єдиною ознакою, що вказує на «мегалобластична минуле» цих клітин, є диспропорція між високим ступенем гемоглобінізаціі цитоплазми і зберіг ще свою пухку структуру ядром. У міру дозрівання клітини дисоціація у розвитку ядра і цитоплазми згладжується. Чим ближче клітина до остаточного дозріванню, тим більше вона наближається до нормобластов. Подальший розвиток цих клітин - їх обез'ядріваніе, остаточна гемоглобінізація і перетворення в еритроцити - вчиняється за нормобластіческого типу, в прискореному темпі.

  З боку гранулопоеза спостерігається посилена регенерація гранулоцитів, особливо еозинофілів, серед яких відзначається різкий зсув вліво з появою значної кількості еозинофільних промиелоцитов імиелоцитов. Навпаки, серед нейтрофілів відзначається зрушення вправо з абсолютним переважанням зрілих форм. Найбільш важливим є зникнення характерних для пернициозной анемії полісегментоядерних нейтрофілів. У цей же період спостерігається відновлення нормальної Морфофізіологія гігантських клітин кісткового мозку і нормального процесу утворення тромбоцитів.

  Ретікулоцітарний криз настає на 5-6-й день.

  Гематологічна ремісія визначається наступними показниками: 1) настання ретикулоцитарного реакції, 2) нормалізація кістковомозкового кровотворення; 3) нормалізація периферичної крові; 4) відновлення нормального вмісту вітаміну B12 в крові.

  Ретикулоцитарного реакція, що виражається графічно у вигляді кривої, в свою чергу залежить від ступеня анемії (вона обернено пропорційна вихідному кількості еритроцитів) і швидкості реакції у відповідь кісткового мозку. Чим швидше відбувається підйом кривої, тим повільніше її спадання, що переривається іноді другий підйомом (особливо при нерегулярному лікуванні).

  Isaacs і Friedeman запропонували формулу, за якою в кожному окремому випадку можна обчислити очікуваний під впливом лікування максимальний відсоток ретикулоцитів:



  де R - очікуваний максимальний відсоток ретикулоцитів; En - вихідне кількість еритроцитів у мільйонах.

  Приклад. Кількість еритроцитів в день початку терапії дорівнювало 2 500 000.



  Безпосередній ефект терапії вітаміном B12 в сенсі поповнення периферичної крові новоствореними еритроцитами починає позначатися лише з 5-6-го дня після введення антианемічного препарату. Відсоток гемоглобіну зростає повільніше, ніж кількість еритроцитів, тому кольоровий показник в стадії ремісії звичайно знижується і стає менше одиниці (рис. 44). Паралельно з припиненням мегалобластичного еритропоезу і відновленням нормальної картини крові убувають і симптоми підвищеного розпаду еритроцитів: зникає жовтяничність покривів, печінка і селезінка скорочуються до нормальних розмірів, знижується кількість пігментів в сироватці крові, жовчі, сечі і калі.



  Рис. 44.

 Динаміка показників крові під впливом вітаміну B12.



  Клінічна ремісія виражається в зникненні всіх патологічних симптомів, включаючи анемічні, диспепсичні, неврологічні і очні. Виняток становить гістаміноустойчівая ахілія, яка зазвичай зберігається і в період ремісії.

  Поліпшення загального стану: прилив сил, зникнення проносів, падіння температури - настає зазвичай раніше зникнення анемічних симптомів. Дещо повільніше ліквідується глосит. У рідкісних випадках відзначається і відновлення шлункової секреції. До деякої міри зменшуються нервові явища: зникають парестезії і навіть атаксія, відновлюється глибока чутливість, поліпшується стан психіки. При важких формах нервові явища малозворотні, що пов'язано з дегенеративними змінами нервової тканини. Ефективність терапії вітаміном B12 має відомий межа, після досягнення якого зростання кількісних показників крові припиняється. Завдяки більш швидкому зростанню кількості еритроцитів у порівнянні з підвищенням гемоглобіну кольоровий показник знижується до 0,9-0,8, а іноді і нижче, анемія набуває гіпохромний характер. Створюється враження, що терапія вітаміном B12, сприяючи максимальному використанню заліза для побудови гемоглобіну еритроцитів, призводить до витрачання його запасів в організмі. Розвитку гипохромной анемії в цьому періоді сприяє і знижений засвоєння харчового заліза внаслідок ахілії. Тому в даний період хвороби доцільно перейти до лікування препаратами заліза - Ferrum hydrogenio reductum по 3 г на день (обов'язково запивати соляною кислотою) або гемостимулин. Показанням до призначення заліза хворим пернициозной анемією може служити зниження заліза плазми з підвищених (до 200-300?%) В період загострення цифр до субнормальних в період ремісії. Показником корисної дії заліза в цей період є підвищення утилізації радіоактивного заліза (Fe59) з 20-40% (перед лікуванням) до норми (після лікування вітаміном B12).

  Питання про застосування гемотрансфузій при пернициозной анемії в кожному випадку вирішується згідно з показаннями. Безумовним показанням є пернициозная кома, яка становить загрозу життю хворого внаслідок наростаючої гіпоксемії.

  Незважаючи на блискучі досягнення в лікуванні пернициозной анемії, проблема остаточного її вилікування досі залишається невирішеною. Навіть у стадії ремісії при нормальних показниках крові можна виявити характерні зміни еритроцитів (анизо-пойкілоцитоз, поодинокі макроціти) і зсув нейтрофілів вправо. Дослідження шлункового соку виявляє в більшій частині випадків перманентну Ахіл. Зміни з боку нервової системи можуть прогресувати навіть за відсутності анемії.

  З припиненням введення вітаміну B12 (у тій чи іншій формі) виникає загроза рецидиву хвороби. Клінічні спостереження показують, що рецидиви хвороби виникають зазвичай в термін від 3 до 8 місяців після припинення лікування.

  У рідкісних випадках рецидиви хвороби бувають через кілька років. Так, у спостерігалася нами хворий 60 років рецидив наступив тільки через 7 (!) Років з часу повного припинення прийому вітаміну В12.

  Терапія підтримування полягає в призначенні профілактичного (протирецидивного) прийому вітаміну B12. При цьому слід виходити з того, що добова потреба в ньому людини становить, за спостереженнями різних авторів, від 3 до 5?. На підставі цих даних можна рекомендувати з метою профілактики рецидиву пернициозной анемії вводити хворому 2-3 рази на місяць по 100? або щотижня по 50?? вітаміну B12 у вигляді ін'єкцій.

  В якості підтримуючої терапії в стані повної клінічної та гематологічної ремісії та для профілактики рецидивів можуть бути рекомендовані також препарати перорального дії - муковіт з наявністю або без внутрішнього фактора (див. вище).

  Профілактика. Профілактика загострень пернициозной анемії зводиться до систематичного введенню вітаміну B12. Терміни і дозування встановлюються індивідуально (див. вище).

  Враховуючи вікові особливості (зазвичай літній вік хворих), а також існуючий патоморфологічний субстрат хвороби - атрофічний гастрит, що розглядається як преканкрозное стан, необхідно проявляти по відношенню до кожного хворого пернициозной анемією розумну (не надмірним!) Онкологічну настороженість. Хворі пернициозной анемією підлягають диспансерному спостереженню з обов'язковим контролем крові і рентгенівським дослідженням шлунково-кишкового тракту не рідше одного разу на рік (за наявності підозр - частіше). 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "хвороба Аддісона-Бірмера (злоякісне недокрів'я, перніциозної анемії, В12-дефіцитної анемії)"
  1.  B12 (фолієва)-дефіцитної анемії
      Класичною формою В12-дефіцитної анемії є так зване злоякісне, або перніціозну, недокрів'я Аддісона-Бірмера. При хвороби. Аддісона-Бірмера повною мірою реалізується різноманітний клініко-гематологічний синдром, що характеризує стан ендогенного В12-авітамінозу в «чистій» формі (рис. 41). До ендогенних В12-авитаминозам ми відносимо також перініціозно-анемічні
  2.  В12-дефіцитна анемія
      Сутність Вп-дефіцшпной анемії (В12ЦА) полягає у порушенні освіти дезоксирибонуклеїнової кислоти (ДНК) у зв'язку з нестачею в організмі вітаміну В12 (ціанокобаламіну), що призводить до порушення кровотворення, появі в кістковому мозку мегалобластів, внутрікостномоз-говому руйнування ерітрокаріоцітов, зниження кількості еритроцитів і гемоглобіну, лейкопенії, нейтропенії та тромбоцитопенії, а
  3.  Перніціозну (фолієва-B12-дефіцитна, мегалобластна) АНЕМИЯ ВАГІТНИХ
      Під цією назвою описана тяжка анемія перніціозну типу, прогресуюча протягом вагітності і яка веде в нелікованих випадках до летального результату. Патогенез. Перніциозная анемія вагітних, як правило, виникає на IV-V місяці вагітності, тобто в період, коли ембріональний кровотворення в печінці плода змінюється нормобластіческого (Е. В. Кравкова, наші спостереження). Як вже було
  4.  Ентерогенную фолієвої-В12-дефіцитної анемії
      Під цією назвою об'єднуються симптоматичні фолієвої-В12-дефіцитні анемії, що виникають б зв'язку з хронічними кишковими захворюваннями (ентерити типу спру, целіакія), а також з функціональним вимиканням більш-менш значного відрізку тонкого кишечника (резекція, атрезія, дивертикулез). АНЕМІЇ ПРИ РППУ Спру (spru, голландське sprew-піна »синоніми: aphtae tropicae, psilolis
  5.  АГАСТРІЧЕСКАЯ АНЕМИЯ
      До агастріческой анемії у вузькому сенсі слова відносяться анемії, що виникають у зв'язку з повним видаленням шлунка (гастректомія). У практичному відношенні важливо підкреслити, що найбільш широко застосовуються при виразковій хворобі шлунка операції - часткова резекція і гастроентероанастомоз, як правило, не супроводжуються розвитком недокрів'я. Лише у частини хворих (переважно жінок) спостерігається
  6.  Глистових В12-дефіцитної анемії (діфіллоботріозной перніциозної анемії)
      С. П. Боткін (1884) вперше висловив припущення про патогенетичного зв'язку пернициозной анемії з інвазією широким лентецом (Diphyllobothrium latum). Статистичні дані щодо захворюваності діфіллоботріозной анемією серед носіїв широкого лентеца вельми суперечливі, що залежить від різної методики обліку захворювань. Наведені в багатьох посібниках як класичні дані
  7.  Контрольні питання і завдання
      На питання 139-176 виберіть один найбільш правильну відповідь. 139. В основі патогенезу гострого лейкозу лежать наступні чинники: А. Променеві. Б. Хімічні. В. Хромосомні ушкодження. Г. Освіта патологічного клону. Д. Все перераховане вірно. 140. Вирішальним лабораторним симптомом в діагнозі гострого лейкозу є: А. Анемія. Б. Лейкопенія. В. Тромбоцитопенія. Г. бластеми. Д.
  8.  В-12-фолієвої-дефіцитні анемії
      В-12-фолієвої-дефіцитні анемії пов'язані з порушенням синтезу РНК і ДНК. Раніше ця анемія називалася по імені авторів, які її описали - Аддісон в 1849 році і Бірмера в 1872 році. До відкриття печінкової терапії це захворювання було смертельним, з чим пов'язаний старий термін "пернициозная анемія", що значить згубна чи злоякісна анемія. Ще наприкінці минулого століття з'явилися роботи про
  9.  Перніціозну (В12-фолієводефіцитна) АНЕМІЇ ДИТЯЧОГО ВІКУ
      Перніціозну-анемічний синдром у дитячому віці зустрічається досить рідко. Аналіз літературного матеріалу і власних спостережень дозволяє виділити наступні форми перніціозну (В12-фолієводефіцитна) анемій дитячого віку. 1. Нутритивная мегалобластна анемія дітей раннього (грудного) віку. Зустрічається головним чином у недоношених дітей і у дітей, які перебували на штучному
  10.  B12 (фолієва)-АХРЕСТІЧЕСКАЯ АНЕМИЯ
      Під назвою «ахрестіческая анемія» вперше Israels і Wilkinson (1936) описана своєрідна гиперхромная мегалоцітарная анемія, що відрізняється від класичної пернициозной анемії за своїм патогенезу і рефрактерності до печінкової терапії. Ця анемія була названа ахрестіческой, т. е. «анемією від невикористання». Цим підкреслювалося, що анемія виникає внаслідок того, що кістковий мозок не в
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека