Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаВнутрішні хвороби
« Попередня Наступна »
Т.Р. Харрісон. Внутрішні хвороби Частина 1, 1992 - перейти до змісту підручника

. БІЛЬ У ОБЛАСТІ СПИНИ І ШИЇ

Генрі Дж. Менкін, Реймонд Д. Адамі (Henry J. Mankin, Raymond D. Adams)





Анатомія і фізіологія нижній частині спини

Скелет хребта представляє собою складну структуру, яку анатомічно можна розділити на дві частини. Передня частина складається з циліндричних тіл хребців, з'єднаних одне з іншим міжхребцевими дисками і утримуються разом передньої і задньої поздовжніми зв'язками. Задня частина хребця складається з більш тонких структур, які простягаються від тіла хребця у вигляді ніжок і розширюються назад з утворенням тонких пластин, які разом зі зв'язковим апаратом утворюють хребетний канал. Задні структури сочленени з суміжними хребцями двома невеликими фа-мережевими (з невеликими суглобовими поверхнями) синовіальними зчленуваннями, які забезпечують певну рухливість (рис. 7.1) . Міцні поперечний і остистий кісткові відростки видаються латерально (в бічному напрямку) і постеріорно (в задньому напрямку) і служать місцем прикріплення м'язів, які приводять в рух, підтримують і захищають хребетний стовп. Стабільність хребта залежить від упорів двох типів: упору, який забезпечується змикання кісток (в основному, за рахунок зчленувань хребців через диски та синовіальними змикання задніх структур хребців), і другим типом упору, забезпечують зв'язками (пасивні) і м'язовими (активні) опорними структурами. Зв'язковий апарат має достатню міцність, але оскільки ні він, ні комплекси тіла хребця з його диском не мають достатньої загальної міцності, щоб протистояти величезним силам, чинним на хребетний стовп під час навіть простих рухів, довільні і рефлекторні скорочення крижово-хребетних, черевних, сідничних і поперекової м'язів і підколінне сухожилля в основному забезпечують стабільність.

Хребетні і околопозвоночниє структури иннервируются від поворотних гілок спинномозкових нервів. Больові закінчення і волокна були виявлені в зв'язках, м'язах, окісті відростків, зовнішніх шарах фіброзного кільця і ??в синовіальній оболонці фасеточних (з невеликими суглобовими поверхнями) зчленувань. Чутливі волокна з цих структур-і крижово-клубового і попереково-крижового зчленувань, з'єднуючись, утворюють сінусопозвоночние нерви, які надходять до складу зворотних гілок спинномозкових нервів на рівні SI і LI-LV в сіру речовину відповідних сегментів спинного мозку. Ефективні (рухові) волокна виходять з цих сегментів і досягають м'язів у складі тих же самих нервів.

До відділів спини, які володіють найбільшою свободою руху і, отже, частіше піддаються пошкоджень, відносяться поперекові і шийні відділи хребта. Крім довільних рухів , які забезпечують згинання, повороти тулуба та ін, багато руху хребта мають рефлекторну природу і забезпечують збереження положення тіла в просторі.







Рис. 7.1. Будова поперекового хребця. Вид. зверху на поперековий хребець (ліворуч ) і вид збоку на два сусідніх поперекових хребця (праворуч). 1 - пластинка дуги хребця; 2 - остистий відросток; 3 - верхня суглобова поверхня; 4 - поперечний відросток; 5 - ніжка; 6 - тіло хребця; 7 - хребетний канал; 8 - міжхребцевий отвір; 9 - нижня суглобова поверхня (запозичене з: Levins D. В. In: Arthritis and Allied Conditions: A Textbook of Rheumatology. 10th ed. / Ed. DJ McCarty, Philadelphia, Lea and Febiger, 1985).



Загальні клінічні положення



Типи болі в нижній частині спини. Можна диференціювати чотири типи болю: місцеву, відображену, що відноситься до корінцях спинномозкових нервів і виникає в результаті вторинного (захисного) спазму м'язів.

Місцева біль може бути пов'язана з будь-яким патологічним процесом, який зачіпає чутливі закінчення нерва або дратує їх. Залучення в патологічний процес структур, які не містять чутливих закінчень, безболісно. Центральна, мозкова частина тіла хребця може бути зруйнована, наприклад пухлиною, не викликаючи болю, а переломи кортикального шару або розриви і деформації окістя, синовіальних оболонок, м'язів, фіброзних кілець і зв'язок часто надзвичайно болючі. Хоча хворобливі стани часто супроводжуються припуханням уражених тканин, останнє може не виявлятися, якщо процес розташований в глибоких відділах спини. Місцева біль часто носить постійний характер, але може мати свою інтенсивність залежно від зміни положення тіла в просторі або у зв'язку з рухом. Біль може бути гостра або ж ниючий (тупа), і хоча часто носить розлитої характер, завжди відчувається в ураженій частині спини або біля неї. Часто біль загострюється при рухах чи положеннях тіла, які викликають зсув пошкоджених тканин. Сильне натискання або перкусія поверхнево розташованих структур в області, залученої в патологічний процес, зазвичай викликає болючість при натисканні, яка допомагає ідентифікувати локалізацію ушкодження.

Відбитий біль буває двох типів: біль, яка проектується від хребта в області, що лежать в межах зон поперекових і верхніх крижових дерматом (відповідні області іннервації шкіри), і біль, яка проектується в хребет з внутрішніх органів тазу і черевної порожнини. Біль, обумовлена ??захворюваннями верхній частині поперекового відділу хребта, зазвичай іррадіює на передні поверхні стегон і гомілок; біль, пов'язана з ураженням нижніх поперекових і крижових сегментів хребта проектується в сідничні області, задні поверхні стегон і гомілок, а іноді в стопи. Біль цього типу, незважаючи на те що її джерело розташоване глибоко, носить тривалий, тупий характер, не надто інтенсивна і досить розсіяна, має схильність часом проектуватися в поверхневі шари. Загалом відображена біль відповідає інтенсивності місцевого болю в спині. Іншими словами , впливу, які змінюють характер локального болю, мають подібну дію на відображену біль, хоча і не таким вираженим, як при зачіпає корінці спинномозкового нерва («корешковой») болю. Відображену біль можна сплутати з болем, обумовленої захворюваннями внутрішніх органів, але останню зазвичай описують як «глибоку», що має схильність поширюватися (ірадіювати) з черевної порожнини в спину. На біль, що виникла в результаті ураження внутрішніх органів, зазвичай не впливають руху хребта, вона не зменшується в лежачому положенні і може змінюватися під впливом активності беруть участь у хворобливому процесі внутрішніх органів.

Стосовна до корінцях спинномозкових нервів («корешковая») біль має деякі риси відображеної болю, але відрізняється своєю більшою інтенсивністю, дистальним (периферичним) розповсюдженням, обмеженням межами корінця та умовами, які її викликають . Механізм цього болю полягає в викривленні, розтягуванні, роздратуванні або здавлюванні корінця спинномозкового нерва, частіше розташованого центрально по відношенню до внутріпозвоночний отвору. Хоча сама по собі біль часто має ниючий або тривалий, тупий, не дуже інтенсивний характер, різні втручання, які збільшують роздратування корінців, можуть значно посилювати її, викликаючи появу болю коле або ріжучого характеру. Майже завжди поширення болю відбувається в напрямку від центральної частини спини (від хребта) до якого-небудь ділянці нижньої кінцівки. Кашель, чхання або напруга відносяться до характерних факторів, що підсилює біль , але, оскільки можуть також стрясати або змінювати положення хребта, вони з таким же успіхом впливають і на місцеву біль. Будь-який рух, що викликає розтягання нерва, наприклад нахил при розігнути колінах або підйом випрямленою ноги, при захворюванні нижній частині поперекового відділу хребта викликає біль , пов'язану з корінцями спинномозкового нерва; стиск яремної вени, яке збільшує тиск спинномозкової рідини (СМР) і може викликати зсув положення або зміни тиску на корінець, володіє подібною дією. Корінці LIV і LV, а також SI, які дають початок сідничного нерву, обумовлюють біль, що поширюється в основному вниз на задні поверхні стегон, на зад-ньобічні і передньо поверхні гомілок і в стопи (по ходу сідничного нерва), так звана ішіалгія. Поколювання, парестезії (спонтанно виникають неприємні відчуття оніміння, поколювання, печіння) або зниження чутливості шкіри , болючість шкіри і напруга по ходу нерва зазвичай супроводжують біль, що відноситься до корінця спинномозкового нерва. Якщо в патологічний процес залучені рухові волокна переднього корінця спинномозкового нерва, то можуть виникати втрата рефлексу, слабкість, атрофія (ослаблення функції), фасцікулярние судомні скорочення (мимовільні посмикування окремих пучків м'язових волокон) і зрідка застійний набряк.

Біль, що виникає в результаті м'язового спазму, зазвичай згадується у зв'язку з місцевою болем. М'язовий спазм може бути пов'язаний з багатьма хворобливими станами хребта і може викликати значні порушення нормального положення тіла. Хронічне напруження м'язів може викликати ниючий, а іноді й судомну біль. Вона може в цьому випадку відчуватися як напруга крижово-хребетних і сідничних м'язів, а промацування виявляє, що біль локалізована саме в цих структурах.

Інші болю часто невизначеного походження іноді описуються хворими з хронічним захворюванням нижній частині спини. Відчуття м'язової напруги, судомного посмикування, розриває, пульсуючий або колючий біль у гомілках або відчуття печіння чи холоду, подібно парестезиям і оніміння, повинні завжди наводити лікаря на думку про можливість захворювання спинномозкових нервів або їх корінців.

Крім того, що потрібно вміти оцінити характер і локалізацію болю, необхідно визначити фактори, які посилюють і усувають її, її сталість, інтенсивність в лежачому положенні хворого і її схильність впливу таких стереотипних факторів, як згинання тулуба вперед, кашель, нежить і напругу. Часто найбільш істотне діагностичне значення мають момент виникнення болю і обставини, які її викликають. У зв'язку з тим що багато хворобливі стани спини є результатом травми, отриманої під час виробничої діяльності або при нещасному випадку, необхідно мати на увазі можливість перебільшення хворим тяжкості свого стану в цілях отримання відшкодування збитку або з інших особистих причин, а також у результаті істеричного неврозу або симуляції.

Обстеження нижній частині спини

При огляді здорового хребта виявляється дорсальний кіфоз і поперековий лордоз в сагітальній площині, які у деяких людей можуть бути надто вираженими («кругла спина»). При порушеннях хребта слід уважно вивчити можливість зайвої кривизни, згладжування нормальної поперекової дуги, наявності горба (gibbus) (короткий, гострий кіфотичних кут, зазвичай вказує на перелом або порок розвитку хребта), похилого положення або викривлення тазу або асиметрії околопозвоночной або сідничної мускулатури. При важкій ишиалгии (болі по ходу запаленого сідничного нерва) можна спостерігати вимушене положення ураженої ноги, ймовірно, що зменшує напругу роздратованого ділянки.

Хребет, тазостегнові суглоби і нижні кінцівки необхідно обстежити в процесі вчинення певних рухів. Спроби з'ясувати, як часто хворий отримував удари, не полегшують постановку діагнозу. Замість цього значно більш важливо визначити, коли і за яких обставин виникає біль. Слід звернути увагу на обмеження звичайних рухів хворого, коли він роздягається, встає або лягає. У положенні стоячи рух при згинанні тулуба вперед в нормі викликає згладжування поперекового лордозу і збільшення дорсальній кривизни хребта . При пошкодженнях попереково-крижової області, коли в процес залучені задні зв'язки, суглобові поверхні або крижово-остисті м'язи, і при розірваних міжхребцевих дисках поперекового відділу хребта охоронні рефлекси перешкоджають розтягуванню цих структур. Як наслідок цього, крижово-остисті м'язи залишаються напруженими і обмежують рух в поперековій області хребта. Тоді згинання вперед здійснюється в тазостегнових суглобах і на стику поперекового відділу хребта з грудною кліткою. При захворюваннях попереково-крижових зчленувань і корінців спинномозкових нервів хворий нахиляється вперед таким чином, щоб уникнути напруги м'язів сухожиль, що обмежують з боків підколінну ямку , перекладаючи основне навантаження на таз. При односторонній «ишиалгии» із збільшенням кривизни в сторону пошкодженої боку поперекові і попереково-крижові рухи супроводжуються ригідністю м'язів, хворобливістю рухів, і згинання здійснюється в основному за рахунок тазостегнових суглобів; за певних умов коліно на ураженій стороні може бути зігнуте для того, щоб усунути спазм підколінних сухожиль, а таз нахилений для того, щоб послабити корінці попереково-крижових спинномозкових нервів і сідничного нерва.

При односторонньому напрузі зв'язок або м'язів нахил у протилежний бік посилює біль через натягу і пошкодження тканин. Крім того, при бічних пошкодженнях міжхребцевих дисків вигин хребта убік ушкодження обмежений. При захворюваннях нижньої частини хребта згинання в положенні сидячи із зігнутими тазостегновими суглобами і колінами можна зазвичай легко виконати аж до приведення колін в зіткнення з грудної кліткою. Причина полягає в тому, що згинання коліна послаблює напругу підколінних сухожиль і також усуває натяг сідничного нерва.

  При попереково-крижових поразках і ишиалгии пасивне згинання попереку в положенні лежачи на спині викликає слабку біль і не обмежена, поки підколінні сухожилля розслаблені і немає розтягування сідничного нерва. При захворюванні попереково-крижового і поперекового відділів хребта (наприклад, при артритах) пасивне згинання тазостегнових суглобів відбувається вільно, незважаючи на те що згинання поперекової області хребта може бути ускладнене і болісно. Пасивний підйом прямій, не зігнутою в коліні ноги (можливий у більшості здорових людей до 80-90 ", за винятком осіб, які мають надзвичайно тугі підколінні сухожилля, що обмежують з боків підколінну ямку) подібно нахилу вперед в положенні стоячи з випрямленими ногами призводить до розтягування сідничного нерва і його корінців, викликаючи біль. Вона також може виникати при передньому обертанні тазу навколо поперечної осі, що збільшує навантаження на попереково-крижовому зчленування і таким чином викликає біль, якщо цей сегмент вражений артритом або іншим патологічним процесом. Отже, при захворюваннях попереково- крижових зчленувань і корінців попереково-крижових спинномозкових нервів це рух обмежено на ураженій і меншою мірою на протилежній стороні тіла. Симптом Ласега (біль і обмеження рухливості при згинанні тазостегнового суглоба при розігнути коліні) може надати допомогу в діагностиці цього стану. Підйом здорової випрямленою ноги може також викликати контралатеральную (локалізовану на протилежній стороні) біль, але меншої інтенсивності, і деякі автори вважають, що вона є ознакою більш серйозного ураження, а саме витіснення фрагмента міжхребцевого диска, а не просто його пролабирования (випадання) або протрузії (випинання). Важливо пам'ятати, однак, що викликана біль завжди іррадіює в уражену сторону тіла незалежно від того, яка нога зігнута.

  Перерозгинання найкращим чином виконується у знаходиться в положенні стоячи або лежачого на животі хворого. Якщо стан, що викликає біль у спині, носить гострий характер, то може виявитися скрутним випрямити хребет у положенні стоячи. Хворий з напругою в попереково-крижової області або із захворюванням міжхребцевого диска зазвичай може розігнути або переразогнуть хребет без посилення болю. Якщо пошкодження локалізовано у верхніх поперекових сегментах хребта або якщо є активний запальний процес або перелом (тріщина) тіла хребця або задніх структур хребця, то переразгибание може бути значно ускладнено.

  Пальпація і перкусія хребта відносяться до заключних стадій дослідження. Переважно пальпувати спочатку ті області, які свідомо не можуть служити джерелом болю. Проводить обстеження лікар завжди повинен знати, які структури можуть пальпувати (рис. 7.2). Локальна болючість при натисканні рідко виявляється при захворюванні хребта, оскільки структури, порушені болючим процесом, розташовані настільки глибоко, що вони рідко викликають хворобливість при поверхневій пальпації. Слабка поверхнева чи погано локалізована болючість при пальпації свідчить тільки про хворобливому процесі в межах ураженого сегмента поверхні тіла, тобто дерматома (область іннервації шкіри саме цим нервом).

  Болючість при натисканні на область. реберно-хребетного кута часто вказує на захворювання нирок, наднирників або на пошкодження поперечних відростків LI або LII. Підвищена чутливість при пальпації поперечних відростків інших поперекових хребців, так само як і лежачих над ними крижово-остистих м'язів, може вказувати на перелом поперечного відростка хребця або про напругу м'язів в місцях їх прикріплення. Хворобливість при пальпації остистого відростка хребця або посилення болю внаслідок м'якої перкусії можуть вважатися неспецифічними ознаками, але часто вказують на пошкодження міжхребцевого диска в його центральній частині, на запалення (як при інфекції диска) або на перелом. Хворобливість при натисканні в області суглобових поверхонь між LV і SI свідчить про захворювання попереково-крижового міжхребцевого диска (див. рис. 7.2, 3). Вона також часто зустрічається при ревматоїдному артриті (інфекційне неспецифічне, прогресуюче, деформуюче запалення суглоба).

  При пальпації остистого відростка важливо відзначити будь-яке відхилення його в бічній площині (що може служити ознакою перелому або артриту) або в переднезадней площині. Зсув остистого відростка вперед на «крок» може виявитися важливим діагностичним критерієм спондилолистеза (зміщення хребця кпереди щодо нижчого хребця).

  Обстеження черевної порожнини, прямої кишки і органів таза, а також оцінка стану периферичної судинної системи є важливими складовими частинами обстеження хворого з скаргами на болі в нижній частині спини і ними не слід нехтувати. Вони можуть свідчити про захворювання судин, внутрішніх органів, наявності пухлини або запалення, які можуть сягати до хребта або викликати біль, яка відображається у цю область.





  Рис. 7.2. Пальпація хребта. 1 - реберно-хребетний кут; 2 - остистий відросток хребця і межостном зв'язка;

  3 - область зчленування Lv з суглобової поверхнею Si; 4 - тильна поверхня крижів; 5 - область подвздошного гребеня; 6 - клубово-поперековий кут; 7 - остисті відростки від Lv - S | (болючість при натисканні означає патологічне положення тіла або, зрідка, приховане незарощення хребетного каналу; 8 - область між заднім верхнім і заднім нижнім остистими відростками. Крижово-клубові зв'язки (болючість при натисканні вказує на розтяг крижово-клубової зв'язки, часто болючою при натисканні від LV до SI; 9 - крижово-куприкове зчленування (болючість при натисканні означає крижово-копчиковую травму, наприклад розтягнення або перелом); 10 - область крижово-сідничної вирізки (болючість при натисканні відображає розрив міжхребцевих дисків від LIV до LV і розтягнення крижово-клубової зв'язки; 11 - стовбур сідничного нерва (болючість при натисканні означає розрив диска поперекового хребця

 а або пошкодження сідничного нерва).



  Нарешті, необхідно провести ретельне неврологічне дослідження, звернувши особливу увагу на зміни рухових, рефлекторних і чутливих функцій (див. нижче розділ «Випинання міжхребцевих дисків поперекового відділу хребта»), особливо нижніх кінцівок.

  Спеціальні лабораторні методи. До спеціальних лабораторним тестам залежно від характеру захворювання і конкретних обставин відносяться клінічний аналіз крові, визначення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ), особливо при підозрі на інфекцію або мієлому, вимір в сироватці крові вмісту кальцію і фосфору, активності лужної фосфатази, кислої фосфатази (останній показник особливо важливий при підозрі на карциному, що виникла в результаті метастазування раку передміхурової залози), електрофорез білків, електрофорез імуноглобулінів і проби на ревматоїдні захворювання. У кожному випадку болю в нижній частині спини і ишиалгии необхідно зробити рентгенограму поперекової області хребта в переднезадней, бічний і косою проекціях. У деяких випадках подальшу інформацію можуть надати спеціальні прицільні проекції рентгенограми або стереоскопічний або томографическая рентгенографія. Сканування допомагає у виявленні деяких видів переломів, новоутворень і запальних змін.

  Часто велику допомогу в діагностиці надає дослідження хребетного каналу з використанням рентгеноконтрастного речовини, особливо при підозрі на пухлину спинного мозку або грижу міжхребцевого диска, коли консервативними способами не вдається поліпшити стан хворого. Мієлографію (рентгенографія спинного мозку) можна поєднувати з пробами на динаміку спинномозкової рідини, і завжди відбирати зразок рідини для цитологічного та хімічного дослідження до інстиляції (введення малими дозами, по краплях) рентгеноконтрастного речовини (пантопак, міоділа або водорозчинне контрастну речовину). Введення і видалення пантопака вимагає спеціальних навичок і не повинно проводитися персоналом, які не мають достатнього досвіду. При виконанні належним чином ця процедура дуже рідко призводить до ускладнень. Популярність введення рентгеноконтрастного речовини безпосередньо в міжхребцевий диск (дискографія) з роками зменшилася і все ще залишається спірною. Техніка цього способу більш складна, ніж техніка міелографіческіе дослідження, а ризик пошкодити міжхребцевий диск або корінці спинномозкового нерва і можливість введення інфекції значні.

  Комп'ютерна томографія (КТ) і порівняно недавно отримав визнання в клініці ядерно-магнітний резонанс (ЯМР) стають дуже цінними методами вивчення спинномозкового каналу, кісткових сегментів і суміжних з ними м'яких тканин. Комп'ютерна томографія, особливо в поєднанні з повільним (по краплях) вливанням водорозчинного рентгеноконтрастної речовини, дає чудове зображення вузького спинномозкового каналу, деструктивних уражень тіл хребців і задніх структур хребців, скупчення м'яких тканин близько хребця, дозволяє ідентифікувати грижу міжхребцевого диска, іноді з більшою точністю, ніж за допомогою мієлографії. Навіть без радіоконтрастних речовини в спинномозковому каналі реконструйовані комп'ютерні томографічні зображення володіють високою роздільною здатністю і являють собою неінвазивний метод вивчення захворювання міжхребцевого диска з використанням відносно низького рівня радіації.

  Підтвердження поразки проксимального ділянки рухового або чутливого нерва і корінців спинномозкових нервів можна отримати, визначивши провідність нерва, відповідні реакції на тепло і на частоту доданого електричного струму (Н і F реакції відповідно) і методом електроміографії (див. гл. 354).



  Основні причини, що викликають приводить до втрати працездатності біль у нижній частині спини



  Вроджені аномалії поперекового відділу хребта. Одним з найбільш частих порушень є незарощення дуги хребця (spina bifida), одного або декількох поперекових хребців або крижів. Ознакою цього стану може служити гіпертрихоз (надлишковий розвиток волосяного покриву) або гіперпігментація в області крижів, але у більшості хворих цей дефект хребта виявляється тільки рентгенографически. Виникнення болю при цій аномалії можливо, якщо вона супроводжується пороком розвитку хребетних зчленувань. Зазвичай біль викликається травмою. Інші вроджені аномалії нижніх поперекових хребців, такі як асиметричні (з невеликими суглобовими поверхнями) зчленування, відхилення від норми поперечних відростків хребців, сакралізація Ly (зрощення, при якому LV міцно пов'язаний з хрестцем) або люмбарізація SI (зрощення, при якому SI нагадує LVI) , зустрічаються рідко.

  Спонділоліз (дефект в межсуставной частини дужки хребця) полягає у пошкодженні кістки, ймовірно викликаному травмою вродженого аномально розташованого сегмента в області межсуставних поверхонь (сегмент, розташований близько зчленування ніжки з платівкою дуги хребця) у нижній поперековій області хребта. Це пошкодження найкраще виявляється на рентгенограмах, виконаних у косій проекції. У деяких хворих цей дефект носить двосторонній характер. В умовах одиничної або множинних травм тіло хребця, ніжка і суглобова поверхня зрушені кпереди, залишаючи задні частини хребця ззаду. Це відхилення від норми, відоме як спондилолистез (зміщення хребця кпереди щодо нижчого хребця), зазвичай призводить до появи ряду симптомів. Хворі скаржаться на біль у нижній частині спини, що поширюється на стегна, обмеження рухливості. Часто при пальпації області сегмента, який «зісковзнув» вперед (найбільш часто Lv на SI або зрідка LIV на LV), виявляється болючість, а при глибокій пальпації задніх елементів хребця може відчуватися «сходинка». Іноді відзначається зміщення тазу, згинання в тазостегновому суглобі обмежена спазмом підколінних сухожиль; різноманітність неврологічних порушень, що вказують на радикулопатію (патологію корінців спинномозкових нервів), завершує клінічну картину. При надзвичайно важкому сподилолістезі торс може виявитися укороченим, а живіт опуклим; обидва цих ознаки виникають в результаті надзвичайно великого зсуву вперед LV на SI.

  Травматичні ушкодження нижньої частини спини. Травма являє собою найбільш часту причину болю в нижній частині спини. При важких гострих травмах лікар повинен бути дуже уважний, щоб уникнути подальшого ушкодження. При дослідженні рухливості всі рухи повинні бути зведені до мінімуму доти, поки не буде поставлений діагноз і визначені необхідні заходи для належного догляду за хворим. У хворого, що скаржиться на біль у спині і нездатного рухати ногами, можливий перелом хребта. У цьому випадку не слід згинати шию; хворому також не слід сідати (див. гл. 353).

  Розтягнення, напруга і дисфункції. Терміни попереково-крижового розтягнення і напруга часто використовуються неточно і не відображають певне анатомічне пошкодження. Переважно вживати термін дисфункція нижній частині спини або напруга для невеликих, мимовільно вилікуваних ушкоджень, зазвичай пов'язаних з підйомом тяжкості, падінням або раптовим гальмуванням, як це може статися при автомобільній аварії. Зрідка ці ознаки мають хронічний характер, засвідчуючи про те, що етіологічним фактором може бути патологія міжхребцевих дисків або артрит. Пацієнти, котрі скаржаться на біль у нижній частині спини, часто змушені приймати незвичайні пози тіла за спазму крижово-хребетних м'язів. Біль зазвичай обмежена нижньою частиною спини і зникає протягом декількох днів, якщо хворий знаходиться в стані спокою. Більш затяжні складні випадки, раніше класифікуються як крижово-подвздошное напруга або розтягнення, тепер у більшості випадків пов'язують з ураженням міжхребцевого диска (див. нижче).

  Переломи хребців. У більшості випадків переломи тіл поперекових хребців є результатом травм при згинанні і представляють собою заклинювання вперед або стиск.
 При більш важкій травмі у хворого може виникнути перелом зі зміщенням, «розривної» перелом. Або асиметричний перелом, що зачіпає не тільки тіло хребця, але і його задні відділи. Основна травма, яка призводить до перелому хребців, зазвичай буває пов'язана з падінням з висоти (у цьому випадку можливий перелом також п'яткових кісток), з автомобільною аварією або іншим фізичним впливом. Переломи при мінімальній силі травми (або спонтанні) можливі при розвитку якогось патологічного процесу в кістці. У більшості випадків, особливо у літніх людей, таким процесом є ідіопатичний остеопороз, але можливі і такі системні захворювання, як остеомаляція, гіперпаратиреоз, гіпертиреоз, множинна мієлома, метастатичне ураження і велике число місцевих станів, які можуть грати роль в ослабленні тіла хребця. Спазм нижніх поперекових м'язів, обмеження рухливості поперекового відділу хребта та рентгенографічне виявлення пошкодження поперекового сегмента хребта (з неврологічними розладами або без них) є підставою для клінічного діагнозу. Біль зазвичай виникає негайно, хоча зрідка до моменту її появи проходить кілька днів. У хворого в гострому періоді травми може розвиватися слабо виражена паралітична непрохідність кишечника або затримка сечі.

  Переломи поперечних відростків хребців майже завжди пов'язані з розривом, околопозвоночних м'язів, в основному поперекового м'яза. Вони можуть викликати значне крововилив в заочеревинного простору, що приводить до помітного зниження гематокритного числа, а при великих переломах - до гіповолемічного шоку. Такі пошкодження можна діагностувати по виявленню хворобливості при глибокій пальпації в області травми, по локальному спазму м'язів на цій стороні і з обмеження всіх рухів, які призводять до розтягування поперекових м'язів. Радіоізотопні методи, включаючи радіоізотопну томографію кісток, комп'ютерну томографію (КТ) тіла хребця або отримання зображення за допомогою ядерно-магнітного резонансу зображення, допомагають остаточного встановлення діагнозу. Переломи декількох поперечних відростків, хоча і не вважаються небезпечним станом, мають бути об'єктом пильної уваги лікаря, щоб не пропустити внутрішній крововилив.

  Протрузія (випинання) міжхребцевих дисків поперекового відділу хребта. Цей стан є основною причиною сильної і хронічної або рецидивуючої болі в нижній частині спини і в нижньої кінцівки. Найбільш ймовірно, що протрузія (випинання) диска відбувається між Lv і SI хребцями, рідше між LIV і LV, LIII і LIV, LII і LIII і рідко між LII і LIII поперековими хребцями. Випинання рідко відбувається в грудному відділі хребта, зазвичай між TVI і TVII або між TV і TVI. Зазвичай причиною є травма, отримана при згинанні, але в багатьох випадках згадка про неї в анамнезі відсутня. Дегенерація задніх поздовжніх зв'язок і фіброзного кільця, яка часто зустрічається у осіб середнього і літнього віку, може протікати безсимптомно або проявлятися у вигляді легкої, рецидивуючої, тривалої, тупий, але не інтенсивного болю в поперековій області. Чхання, нахили чи інші буденні руху в такому випадку можуть викликати пролабирование (випадання) драглистого ядра (nucleus pulposus), виштовхування назад зношеного та ослабленого фіброзного кільця. У більш важких випадках центральна частина міжхребцевого диска випинається через фіброзне кільце настільки далеко, що розташовується у вигляді вільного фрагмента в хребетному каналі.

  Класичний синдром розірваного міжхребцевого диска характеризується болем у спині, вимушеним положенням тіла і обмеженням рухливості хребта (особливо згинання). Залучення в болісний процес корінців спинномозкових нервів виявляється «корешковой» болем, порушеннями чутливості (парестезії, підвищена і знижена чутливість структур дерматом), різкими судорожними скороченнями і мимовільним скороченням окремих пучків м'язових волокон, спазмами м'язів і порушенням сухожильних рефлексів. Можуть спостерігатися рухові розлади (слабкість і атрофія м'язів), але вони зазвичай менш виражені, ніж біль і порушення чутливості. Оскільки освіта грижі міжхребцевих дисків поперекового відділу хребта найбільш часто відбувається між Liv і Lv і між Lv і Si з роздратуванням і здавленням корінців Lv і Si хребців відповідно, важливо вміти розпізнавати клінічні особливості пошкодження цих двох локалізацій. Пошкодження корінця нерва на рівні Lv викликає біль в області тазостегнового суглоба, паху, заднебоковой поверхні стегна, від бічної поверхні ікри до зовнішньої частини щиколотки, дорсальній поверхні стопи і I або II і III пальців стопи. Парестезії можуть відзначатися у всіх зазначених областях або тільки в дистальної частини. Болючість при натисканні виникає в бокових відділах сідничної області і над головкою малої гомілкової кістки. Якщо спостерігається зниження тонусу, то воно зазвичай зачіпає розгинач великого пальця стопи і рідше стопу. Рефлекси сухожилля п'яти і колінний рідко бувають знижені, але іноді все ж зміна відзначається. Через слабкість згиначів стопи ходьба на п'ятах викликає у хворого більше ускладнень, ніж ходьба на пальцях. При ураженні корінця нерва на рівні Si біль відчувається в середній частині сідниці, на задній поверхні стегна, на задній поверхні від ікри до п'яти, на поверхні стопи і в IV і V пальцях стопи. Болючість при натисканні більш виражена над середньою частиною сідниці (крижово-клубових зчленування), задньою поверхнею стегна і ікрою. Зрідка ця біль може віддавати в пряму кишку, яєчка або великі статеві губи. Парестезії і втрата чутливості відзначаються в основному в гомілках і зовнішніх пальцях стопи, а м'язова слабкість, якщо вона є, зачіпає м'язи-згиначі стопи і пальців стопи, привідних м'язів пальців і м'язів сухожиль, що обмежують підколінну ямку. У більшості випадків п'ятковий рефлекс знижений або відсутній. Через слабкість м'язів-згиначів підошви ходьба на пальцях значно більш ускладнена для хворого, ніж ходьба на п'ятах. При пошкодженні корінця будь-якого спинномозкового нерва в гострому періоді підйом випрямленою ноги може бути обмежений.

  Дегенерація міжхребцевого диска без вираженої екструзії (витіснення) фрагмента тканини диска може викликати біль у нижній частині спини, або ж диск може впроваджуватися в губчасту кістку тіла сусіднього хребця, приводячи до утворення грижі Шморля, зазвичай виявляється рентгенографически. У таких випадках часто виявляється відсутність об'єктивних ознак залучення в болісний процес корінця спинномозкових нервів, хоча біль у спині може віддавати в стегно і в гомілку.

  Більш рідкісні пошкодження корінців нервів на рівні Liv і LIII викликають біль на передній поверхні стегна і в коліні з відповідною втратою чутливості. Колінний рефлекс знижений або відсутній. Парадоксальний симптом Ласега (біль, пов'язана з підвищенням артеріального тиску в кінцівки в порівнянні з тулубом, найкращим чином виявляється у хворого, що лежить на животі) позитивний при ураженні корінця нерва LIII.

  Синдроми пошкодження диска поперекових хребців зазвичай однобічні. Тільки при масивних дисфункциях диска або виштовхуванні великого, вільно лежачого фрагмента в хребетний канал діагностуються двосторонні ураження і ознаки хвороби, причому останні іноді можуть поєднуватися з паралічем сфінктерів. Біль може бути слабкою або сильною. Описані вище ознаки можуть проявлятися всі разом або ж окремо. Іноді біль у спині поєднується зі слабкою болем або відсутністю болю в нозі, зрідка хворий відчуває біль у нозі, але не скаржиться на болючість в області спини. Нерідко відбувається розрив декількох міжхребцевих дисків поперекових або поперекових і шийних хребців, що може бути пов'язано з розсіяним захворюванням сполучної тканини дисків, що зачіпають як фіброзне кільце, так і центральну частину міжхребцевого диска, драглисте ядро.

  Діагноз встановлюється легко за наявності всіх ознак синдрому; важче буває, якщо присутній тільки одна ознака (наприклад, біль у спині), і хворий не може згадати про травматичному пошкодженні в минулому. Оскільки схожі скарги можуть спостерігатися і при інших станах, не пов'язаних. З розривом міжхребцевого диска, необхідно використовувати можливості інших діагностичних методів. Звичайні рентгенограми, як правило, не виявляють жодних відхилень від норми, за винятком звуження міжхребцевого проміжку, іноді більш вираженого на боці розриву. Можуть виявлятися витягнуті кісткові вирости, що вказує на дегенерацію диска; в надзвичайних випадках, зазвичай на рентгенограмі, виконаній в бічній проекції, може бути присутнім ознака «вакууму» в диску, тобто в міжхребцевому просторі виявляється затемнення, обумовлене бульбашкою газу. Часто, однак, буває необхідно звернутися до миелографии з використанням пантопака чи розчинної у воді рентгеноконтрастного речовини, яка в більшості випадків виявляє вдавленіє під павутинної оболонкою спинного мозку в поперековому відділі хребта або деформацію рукава нервового корінця. Зрідка при великих ураженнях зустрічається повне припинення проходження контрастної речовини. У деяких хворих комп'ютерна томографія з використанням або без рентгеноконтрастного речовини може чітко визначити грижу міжхребцевого диска, навіть коли вона невелика або розташована збоку. При невеликому розриві диска може не виявитися яке відхилення від норми при комп'ютерній томографії або мієлографії, особливо на рівні від Lv до Si, де є великий проміжок між хребетним каналом і твердою оболонкою спинного мозку. Деякі клініцисти використовують діскограмми (рентгенограми, для одержання яких рентгеноконтрастное речовина вводиться безпосередньо в міжхребцевий диск) для того, щоб виявити будь-які ознаки витіснення, але ця маніпуляція пов'язана з певним ризиком, а результати буває важко тлумачити. Для виявлення денервации околопозвоночних м'язів і м'язів нижньої кінцівки корисно провести електроміографію (див. гл. 354). У деяких випадках може підвищуватися вміст білка в спинномозковій рідині.

  Пухлина в хребетному каналі, локалізована над твердою оболонкою спинного мозку або між листками твердої оболонки, може давати ту ж клінічну картину, що і при синдромі розриву міжхребцевого диска (див. гл. 353).

  Інші причини болю в нижній частині спини і при ішіалгнн. Великий клінічний досвід, накопичений у відношенні пацієнтів з болями в поперековій області, невралгією сідничної області і ішіалгії, вражає значним числом хворих, у яких симптоми не можуть бути пояснені розривом міжхребцевого диска. Часто хворих оперували з приводу дискогенного захворювання з метою або «злити» поперекові хребці або без неї, але біль при цьому не зникала. Показання для первинного оперативного втручання були сумнівними - тільки опуклість міжхребцевого диска («жорсткий диск») без виразних неврологічних об'єктивних ознак. Для пояснення цих хронічних больових станів були введені нові нозологічні одиниці, деякі з яких мають досить невизначений опис. Утиск одного або більшої кількості корінців спинномозкових нервів може бути наслідком не тільки змін диска, але також спонділезних кісткових виростів з різним ступенем стенозу бічній пазухи і міжхребцевого каналу, гіпертрофією апофізіальних суглобових поверхонь або «хребетного арахноидита».

  Спонділезние кісткові вирости і стеноз бічній пазухи і міжхребцевого отвору за своїми проявами відрізняється від симптомів розриву диска. Біль виникає в одній або в обох нижніх кінцівках при стоянні і ходінні, має тенденцію посилюватися при присіданні навпочіпки або укладанні хворого. У 35 випадках, опублікованих Mikhael і співр., Зазначалося зміна рухових і чутливих функцій і рефлексів. Рентгенографічними методами виявлявся стеноз на рівні одного з хребців. У більшості випадків верхня суглобова поверхня Lv мала звужену бічну пазуху по верхньому краю ніжки, стискаючи корінець спинномозкового нерва Lv і іноді Si. Політомографіческім методом було виявлено, що бічна пазуха може зменшуватися до 3 мм і більше. Найбільш підходящим позначенням для цього стану є односторонній спондильоз, а в деяких випадках - спонділоліз. Іноді може пошкоджуватися суглобова капсула сусіднього зчленування, приводячи до виникнення прямої або відображеної болю на додаток до синдрому корінця спинномозкового нерва (див. нижче і гол. 353).

  Це стан нагадує односторонній фасеточний синдром. Reynolds і співр. опублікували 22 спостереження, в яких монорадікулопатія імітувала розрив диска: 16 хворих мали радикулопатію Sv, 3 - Si і 3 - Liv. Одночасно біль у спині відзначалася в 15 випадках. Мієлографія не виявлено розрив міжхребцевого диска. При хірургічної операції виявилося, що корінець спинномозкового нерва придавлений до основи або до верхньої стінці міжхребцевого каналу гіпертрофованої верхньої або нижньої суглобової поверхнею. Форамінотомія і фасетектомя усунули симптоми у 12 з 15 прооперованих хворих. Collier використовував денервацію суглобових поверхонь поперекового хребця шляхом руйнування нервів, іннервують зчленування суглобового відростка хребця, за допомогою високочастотних електродів (черезшкірний різоліз); ефект був отриманий в 35 з 122 випадків. Проте не можна вважати доведеним, що сприятливі результати були обумовлені різолізом, а не якимось іншим діючим фактором.

  У деяких випадках мієлографія виявляє многокамерное, кістообразних збільшення обсягу периневрального простору. Воно може сягати за міжхребцевий канал. У патологічний процес можуть залучатися численні шийні або поперекові спинномозкові нерви. Є численні повідомлення щодо хірургічного усунення «корешковой» болю та інших симптомів шляхом розкриття кіст. Автори цієї глави утрудняються оцінити ці результати.

  Все більшу увагу лікарів привертає спайковий арахноїдит поперекового відділу спинного мозку з миелопатией. Він являє собою неясну нозологічну форму, при якій хворі після численних хірургічних операцій в поперековій області хребта і мієлограми продовжують страждати болем у спині і в нижніх кінцівках у поєднанні зі змінами рухових і чутливих функцій і рефлексів. Павутинна оболонка спинного мозку тоншає і стає рентгеноконтрастной, зрослої з твердою мозковою оболонкою і міцно пов'язаної з м'якою мозковою оболонкою і корінцями спинномозкових нервів. Під час миелографии рентгеноконтрастное речовина не заповнює оболонки корінців нервів і має схильність безладно розділятися на камери. Відповідно до результатів англійських дослідників арахноїдит поперекового відділу спинного мозку виявлений лише на 80 з 7600 мієлограми, але, за даними американських лікарів, він зустрічається значно частіше. Власний досвід авторів говорить про те, що факторами, які сприяють розвитку такого арахноидита, є в різних поєднаннях розрив міжхребцевого диска, багаторазове зняття мієлограми з використанням пантопака, хірургічні оперативні втручання, інфекція і субарахноїдальний крововилив. Сучасні методи лікування незадовільні; лізис спайок і внутріоболочечное введення стероїдних лікарських препаратів не приносять ніякого ефекту.

  У хворих із стійкою хронічним болем у нижній частині спини і ішіалгії після невдалої операції з приводу порушення міжхребцевого диска або ж болем і ішіалгії, обумовленої спондилезом, спонділоліз, дегенерацією суглобових поверхонь або арахноїдитом, деякі хірурги пояснюють непрацездатність, принаймні частково, «нестабільністю» сегментів поперекового відділу хребта і збереження болю за рахунок надмірних або патологічних рухів сегментів поперекового відділу хребта. Таким хворим іноді буває показано зрощення хребців, і воно в деяких випадках усуває біль. Задній артродез Siv і Sv до крижів може зменшити рухливість цих областей і зменшити здавлювання корінців спинномозкових нервів, пов'язане з порушенням рухів. Майже завжди, однак, хворий продовжує відчувати біль (хоча і меншою мірою), і це втручання не можна розглядати як панацею. Таке хірургічне втручання можна рекомендувати тоді, коли є чіткий анатомічний дефект, усунути який можна стабілізацією хребта.

  Артрит. Артрит хребта є основною причиною болю в спині, в області шиї і потиличної головного болю.

  Остеоартрит (див. також гол. 274). Цей найбільш частий тип захворювання хребта зустрічається зазвичай у старечому віці і може втягувати в патологічний процес будь-яку область хребта. Однак найбільш часто він вражає шийний і поперековий відділи хребта, що визначає локалізацію симптомів. Хворі часто скаржаться на біль у хребті, який посилюється при рухах і майже незмінно супроводжується тугоподвижностью і обмеженням рухів. Такі загальні симптоми, як втома, нездужання і лихоманка, як правило, відсутні, і зазвичай біль можна усунути спокоєм. Тяжкість симптомів часто не відповідає рентгенографическим даними; біль може відзначатися при мінімальних рентгенографічних змін і, навпаки, значне розростання остеофита з утворенням шпори, гребеня і перемички між хребцями можна виявити у хворих середнього та старечого віку, що не пред'являють скарг. Остеоартропатіческіе зміни в шийному відділі хребта і меншою мірою в поперековому відділі можуть у зв'язку зі своїм місцем розташування приводити до здавлення корінців спинномозкових нервів, синдрому кінського хвоста, або до здавлення спинного мозку, з розвитком спонділітной форми мієлопатії (див. гл. 353 і 354) .

  Множинна спонділітная каудальная радикулопатия являє собою інший варіант гіпертрофічного артриту. Вроджена потоншення каналу поперекового відділу хребта, особливо на рівні Liv і Lv, призводить до індивідуальної схильності, або до розриву міжхребцевого диска, або до артрозу. Останній стан прогресивно звужує переднезадний діаметр хребетного каналу і призводить до здавлення корінців спинномозкових нервів попереково-крижових хребців і навіть до закупорки хребетного каналу. Корінці спинномозкових нервів виявляються затиснені між задньою поверхнею тіла хребця і жовтою зв'язкою. За болями в попереково-крижової області розвивається слабкість в нижній частині ніг, зниження гомілковостопного і колінного рефлексів, оніміння і парестезія стоп і гомілок. Випрямлення поперекової області хребта під час ходьби і стояння призводить до появи або збільшення інтенсивності неврологічних симптомів, а згинання усуває їх. Клінічна картина і наявність проміжків між нападами хвороби відповідають так званої переміжної кульгавості спинного мозку. Цей діагноз можна запідозрити на підставі історії хвороби і рентгенографічних даних, але його необхідно підтвердити Мієлографія, комп'ютерною томографією або отриманням зображень за допомогою ЯМР, які виявляють звуження каналу поперекового відділу хребта. Декомпресія в хребетному каналі в значній частині випадків усуває симптоми, але до неї слід підходити з обережністю, оскільки вона може призвести до нестабільності хребта, що вимагає артродеза. Каудальная радикулопатия при спондиліті є поперековим еквівалентом миелопатии шийного відділу хребта, описаної нижче. Каудальная радикулопатия проявляється синдромом кінського хвоста, її диференційний діагноз обговорюється в гл. 353.

  Ревматоїдний артрит і анкілозуючийспондиліт (див. також гол. 263 і 267). Артрит хребта може проявлятися у двох різних формах: анкілозуючий (найбільш часто) і ревматоїдний артрит.

  Хворі з анкілозивний спондиліт (так званий артрит Марі - Штрюмпеля) - зазвичай молоді люди, що скаржаться на слабку або помірну біль, яка на ранній стадії захворювання зосереджується в спині і іноді поширюється на задню поверхню стегон. Спочатку симптоми можуть бути невизначеними («втомлена» спина, «хвороблива спина»), тому діагноз протягом тривалого часу встановити не вдається. Хоча біль часто має перемежовується характер, обмеження рухливості виявляється постійно, поступово посилюється і з плином часу стає домінуючою ознакою захворювання. На ранній стадії процесу цей показник описується як «ранкова тугоподвижность» або збільшується тугоподвижность після періодів спокою, і може відзначатися задовго до виявлення рентгенографічних ознак захворювання. Обмеження розширення грудної клітки при вдиху, болючість при натисканні на грудину і зменшення рухливості і згинальні контрактури кульшових суглобів також мають місце. Рентгенографічними ознаками захворювання є руйнування і подальша облітерація крижово-клубових зчленувань, розвиток сіндесмофітов по краях тіл хребців з подальшим утворенням перемички за рахунок кісткового виступу з утворенням характерного «бамбукового хребта». Весь хребет стає нерухомим, часто має зігнуту форму, при цьому біль зазвичай притупляється. Характерно обмеження рухливості, неотличимое від такого при анкілозуючому спондиліті, може супроводжувати синдром Рейтера, псоріатичний артрит і хронічні запальні захворювання кишечника. У хворих з цими порушеннями рідко виявляються суглобові прояви периферичного ревматоїдного артриту, у них рідко до патологічного процесу залучаються тазостегнові і колінні суглоби. Ревматоїдний фактор зазвичай відсутня, але швидкість осідання еритроцитів часто збільшена, у багатьох хворих виявляється антиген HLA-B27.

  Зрідка анкілозуючийспондиліт ускладнюється прогресуючими деструктивними ураженнями хребта. Це ускладнення можна запідозрити, або коли біль повертається після настання непорушності, або коли вона стає локалізованої. Етіологія цих ушкоджень невідома, але вони можуть являти собою гіперактивну реакцію загоєння перелому або зайве утворення запальних фіброзних тканин. Рідко вони можуть призвести до колапсу сегмента хребта і до здавлення спинного мозку. Іншим ускладненням важкого анкілозуючого спондиліту є двосторонній анкілоз в місці з'єднання ребер з хребтом, який у поєднанні зі зменшенням висоти осьових структур грудної клітини призводить до значного зниження дихальної функції.

  Ревматоїдний артрит хребта зазвичай вражає апофізарной зчленування шийного відділу хребта і атлантоаксіального суглоб, потім в шиї і в потиличній частині голови з'являється біль, ригідність і обмеження рухливості. На відміну від анкілозуючого спондиліту ревматоїдний артрит рідко обмежується хребтом і не призводить до утворення істотних міжхребцевих перемичок. Через великого ураження інших суглобів діагноз буває відносно легко встановити, але можна не помітити істотне залучення в болісний процес шиї. На далеко зайшли стадіях захворювання можуть розвиватися зсув кпереди одного або декількох хребців або виникати синовит атлантоаксіального суглоба і пошкоджувати поперечну зв'язку атланта, приводячи до зсуву атланта кпереди на осьовій хребець, тобто до атланто-аксіального підвивиху. У будь-якому випадку може розвинутися поступове або раптове небезпечне для життя здавлення спинного мозку (див. гл. 263 і 353). Для виявлення зміщення або підвивиху необхідно обережно виконати рентгенограми в бічній проекції в зігнутому і випрямленном станах.

  Інші деструктивні захворювання. Пухлинні, інфекційні та метаболічні захворювання. Метастатичний рак молочної залози, легені, передміхурової залози, щитовидної залози, нирок, шлунково-кишкового тракту, множинна мієлома і лімфома (Не Ходжкіна і Ходжкіна) представляють собою злоякісні пухлини, які найбільш часто вражають хребет. Оскільки їх первинна локалізація може вислизнути від уваги або протікати безсимптомно, такі хворі в момент звернення до лікаря можуть скаржитися на біль у спині. Біль зазвичай має постійний і ниючий характер, вона часто не усунено спокоєм. Вночі біль може посилюватися. На ранній стадії захворювання рентгенографічні зміни можуть бути відсутні, але коли вони з'являються, то зазвичай являють собою деструктивні ураження тіла одного або декількох хребців з невеликим або обмеженим залученням в болісний процес частини диска, навіть всупереч здавлювати перелому. Радіоізотопне сканування кістки з використанням 99mТе дифосфонати може надати допомогу у виявленні «гарячих точок», що вказують на області збільшення циркуляції крові і на реактивний остеогенез, пов'язаний з деструктивними, запальними або артритні поразками. Слід зазначити, однак, що при мієломі і іноді при метастатичному раку щитовидної залози може бути відсутнім збільшення активності на сканограммах кісток.

  Інфекційне ураження хребта зазвичай є наслідком зараження піогенними мікроорганізмами (стафілококи або коліподобние бактерії) або збудником туберкульозу, що часто важко розпізнати на підставі клінічних даних. Хворі скаржаться на підгостру або хронічну біль у спині, яка посилюється при рухах, але не зникає в стані спокою. Відзначається обмеження рухливості, болючість при натисканні над остистими відростками залучених до болісний процес сегментів хребта і біль при такому специфічному струсі спини, яке виникає при ходьбі на п'ятах. Зазвичай у хворих відсутнє підвищення температури тіла і лейкоцитоз, проте ШОЕ стійко збільшена. Радіографічне можна виявити звуження проміжку міжхребцевого диска з ерозією і деструкцією двох сусідніх хребців. Може виявлятися великий обсяг околопозвоночной м'якої тканини, який вказує на абсцес, який при туберкульозі може спонтанно дренувати, на досить віддаленому від хребетного стовпа відстані. Крім комп'ютерної томографії кістки для розпізнавання запалення м'яких тканин або інфекційного ураження, навіть коли явна деструкція кістки не виявляється при рентгенографії, іноді надати допомогу в діагностиці може сканування з галієм.

  Слід спеціально згадати епідуральний абсцес хребта (зазвичай викликається стафілококами), який вимагає термінового хірургічного лікування. Він проявляється локалізованої хворобливістю, що виникає спонтанно і посилюється при простукуванні і промацує. Температура тіла, як правило, підвищена, хворий скаржиться на важку «корінцеву» біль, часто двосторонню, швидко прогресуючу до млявою параплегії (див. гл. 340 і 353).

  При так званих метаболічних захворюваннях кісток (остеопороз або остеомаляція) значна втрата кісткової речовини може відбуватися без яких би то не було симптомів. Багато хворих з такими станами, однак, скаржаться на тривалу, тупу, але не інтенсивну біль в поперековій або грудної області хребта. Найбільш ймовірно, що вона відбувається слідом за травмою, іноді незначної, яка призводить до колапсу або заклинювання хребця. Деякі руху різко підсилюють біль, а певні положення тіла усувають її. У болючий процес можуть бути залучені один або більше число корінців спинномозкових нервів. Хвороба Педжета хребта майже завжди протікає без болю, але може привести до здавлення спинного мозку або корінців спинномозкових нервів внаслідок вторгнення в хребетний канал або хребетні отвори кісткового виступу. Діагностика цих кісткових порушень обговорюється досить докладно в інших розділах цієї книги (див. гл. 337 і 338).

  Взагалі, хворих, у яких припускають злоякісне, інфекційне або метаболічну ураження хребта, необхідно ретельно досліджувати за допомогою рентгенографічних методів, радіоізотопного сканування кісток, комп'ютерної томографії та відповідних лабораторних проб (див.
 вище).

  Біль, що іррадіює в хребет при ураженні внутрішніх органів. Біль при захворюванні органів тазу, черевної порожнини та грудної клітини часто відчувається в області хребта, тобто відбивається в задні відділи того сегмента спинного мозку, який іннервує хворий орган. Зрідка біль у спині може служити найбільш раннім і єдиним об'єктивним ознакою захворювання. Як правило, біль при захворюваннях органів таза відображається в крижову область, органів нижній частині черевної порожнини - в поперековий відділ, (область 8ц-Siv), а захворювання внутрішніх органів верхнього відділу черевної порожнини - в нижню частину грудного відділу хребта (область ТVIII-SI -SII). Характерно, що локальні ознаки або ригідність м'язів спини відсутні, зберігається рухливість з повною її амплітудою без посилення болю. Однак надання тілу деяких положень, наприклад згинання поперекової області хребта лежачи на боці, може виявитися більш зручним, ніж в інших положеннях тіла.

  Біль у нижньому грудному і верхньому поперековому відділах хребта при захворюваннях органів черевної порожнини. Пептична виразка або пухлина стінки шлунка або дванадцятипалої кишки зазвичай викликає біль в епігастральній ділянці (див. гл. 235 і 255), але якщо у хворобливий процес втягнута задня стінка цих органів і особливо якщо процес поширюється за очеревину, то біль може відчуватися в області хребта . Біль може виникати в центральній частині спини або ж досягати максимальної інтенсивності в одному з бічних відділів, або ж може відчуватися і там, і там. Якщо біль інтенсивна, то може здатися, що вона носить оперізуючий характер. Біль зберігає особливості, притаманні ураження того чи іншого органу; наприклад, у випадку виразкової хвороби шлунка або дванадцятипалої кишки біль з'являється приблизно через 2 години після їжі і усувається прийомом їжі і антацидами.

  Захворювання підшлункової залози (пептична виразка шлунка або дванадцятипалої кишки з поширенням на підшлункову залозу, холецистит з панкреатитом, кіста або пухлина) можуть викликати біль у спині, більш виражену з правого боку хребта, якщо у хворобливий процес втягнута головка підшлункової залози, і з лівого боку хребта, якщо уражені тіло або хвіст підшлункової залози.

  Захворювання заочеревинних утворень, наприклад лімфоми, саркоми і карциноми, також можуть викликати біль у цій частині хребта з поширенням її в нижню частину живота, в пахову область і на передню поверхню стегон. Односторонній метастаз в область клубової-поперекової м'язи часто викликає односторонню тривалу, тупу, але не інтенсивну біль в поперековому відділі хребта з поширенням в пахову область і в статеві губи або в яєчка; ці болі можуть також свідчити про залучення в болісний процес корінців спинномозкових нервів верхніх поперекових хребців. Аневризма черевної аорти може викликати біль, яка відчувається на рівні аневризми, але може виникати вище або нижче цієї області в залежності від локалізації ушкодження.

  Раптова біль неясного походження в попереку у хворого, що отримував протизсідні лікарські препарати, повинна викликати підозру на забрюшинное крововилив.

  Біль у попереку при захворюваннях внутрішніх органів нижній частині черевної порожнини. Запальні захворювання товстої кишки (коліт, дивертикуліт) або пухлина товстої кишки викликають біль, що може відчуватися в нижній частині живота між пупком і лобком, в середній частині попереку або і там, і там. Якщо біль інтенсивна, то вона може мати оперізувальний характер. Біль при патологічних змінах поперечної ободової кишки або передньої частини низхідній ободової кишки може локалізуватися в середній частині живота або в його лівих відділах, іррадіюючи в спину на рівні Sn-8щ хребців. Якщо в патологічний процес втягується сигмовиднакишка, то біль відчувається нижче (у верхній крижової області) або спереду (в центрі надлобковій області або в лівому нижньому квадранті живота).

  Біль у крижах при урологічних або гінекологічних захворюваннях. У тазової області рідко виникають захворювання, які викликають неясну біль у нижній частині спини, хоча таким чином можуть проявляти себе гінекологічні порушення. Менше 1/3 випадків патологічних змін в області тазу, що супроводжуються болем, обумовлені запальним процесом. Інші можливі причини, такі як розслаблення структур, які підтримують матку, ретроверсія матки, варикозні розширення вен тазу і набряк придатків яєчника, потребують подальшого вивчення. В якості важливого додаткового методу, крім досліджень прямої кишки і таза, ректороманоскопії і внутрішньовенної пієлографії, недавно була запропонована діагностична лапароскопія. Необхідно підкреслити значимість психічних захворювань у більшості нерозпізнаних випадків.

  Біль при менструації як така може відчуватися в крижовій області. Вона досить погано локалізована, схильна поширюватися в нижні кінцівки і має характер кольок. Найбільш важливим джерелом хронічного болю в спині, іррадіює з органів тазу, є, однак, матково-крижові зв'язки. Ендометріоз або рак матки (тіла або шийки) може вражати ці структури, а неправильне положення матки може призводити до їх натягу. Біль відчувається в центрі крижів, нижче попереково-крижового зчленування, але може бути сильніше виражена на одній стороні крижів. При ендометріозі біль виникає до менструації, продовжується якийсь час і переходить у біль при менструації. Деякі дослідники вважають, що неправильне положення матки (відхилення дозаду, опущення і випадання) призводить до болю в крижах, особливо після тривалого перебування на ногах. Вплив положення тіла в даному випадку аналогічно тому, що спостерігається при розтягуванні матково-крижових зв'язок фібромою матки. Карціноматозная біль, обумовлена ??залученням нервових сплетінь, тривала і поступово стає важчою; інтенсивність болю збільшується вночі. Первинне ураження при дослідженні органів тазу може виявитися непоміченим. Найбільш цінними діагностичними прийомами в даному випадку вважаються мазки за методом Папаніколау, піелографія і комп'ютерна томографія. Рентгенотерапія цих пухлин може викликати біль у крижах в результаті некрозу тканини і пошкодження корінців спинномозкових нервів. Біль у нижній частині спини з поширенням на одне або в обидва стегна - звичайне явище для останніх тижнів вагітності.

  Хронічний простатит, підтверджений порушенням функції передміхурової залози, палінням при сечовипусканні, збільшенням частоти сечовипускання і невеликим зниженням статевої потенції, може супроводжуватися ниючий болем в крижах; вона може переважати на одній стороні і віддавати в одну ногу, якщо у хворобливий процес залучений насіннєвий пухирець на тій же стороні. Рак передміхурової залози з метастазами в нижню частину хребта є інший найбільш частою причиною болю в крижах або в попереку. У цьому випадку біль може не супроводжуватися збільшенням частоти сечовипускання або печіння. Пухлинні клітини можуть инфильтрировать спинномозкові нерви, здавлення спинного мозку можливо при ураженні епідурального простору. Діагноз встановлюють на підставі дослідження прямої кишки, даних рентгенографічних методів і радіоізотопного сканування хребта та визначення активності кислої фосфатази (особливо фракції фосфатази передміхурової залози). Патологічні зміни сечового міхура і яєчок зазвичай не супроводжуються болем у спині. При захворюванні нирок біль виникає на тій же стороні, в боці або в поперековій області. .

  Будь-який тип дисфункції внутрішніх органів може посилювати біль, викликану артритом, а наявність артриту може впливати на іррадіацію болю від внутрішніх органів. Біль в попереково-крижових відділах хребта може посилюватися, наприклад, при розширенні ампули сигмовидної кишки через скупчення калових мас або при загостренні коліту. У хворих з артритом шийного або грудного відділів хребта біль при ішемії міокарда може віддавати в спину.

  Неясні болі в нижній частині спини і психічні захворювання. По медичну допомогу часто звертаються хворі, які скаржаться на біль неясного походження в нижній частині спини. Зазвичай ці порушення мають доброякісну природу і пов'язані з якимось незначним порушенням, м'язовим напруженням або пролапсом міжхребцевого диска. Це особливо вірно для тих пошкоджень, які мають гострий початок, посилюються при русі і усуваються спокоєм. Значно більші труднощі представляють хворі з хронічним болем, особливо ті, які раніше перенесли хірургічну операцію на спині або хронічне захворювання внутрішніх органів, а також хворі з важкою і прогресуючої болем, при якій необхідно мати на увазі можливість новоутворення або інфекції.

  Навіть після проведення вичерпного дослідження залишається група хворих, у яких неможливо виявити анатомічні або патологічні зміни. Ці хворі зазвичай поділяються на дві категорії: хворі з болем у спині, яка залежить від положення тіла, і хворі з психічним захворюванням.

  Біль у спині, що залежить від положення тіла. Багато осіб астенічного статури і деякі хворі середнього віку, які страждають ожирінням, відчувають нездужання в спині. Болі тривають протягом тривалого часу і перешкоджають ефективній роботі. Об'єктивні дослідження приводять до негативного результату, за винятком в'ялості мускулатури і поганої постави. Біль відзначається в середній або нижній області спини, усувається постільною режимом і викликається підтриманням специфічного положення тіла протягом певного періоду часу. Біль в області шиї і між лопатками - звичайна скарга худорлявих, нервових, активних жінок і, ймовірно, може бути пов'язана з напругою трапецієподібних м'язів.

  Психічні захворювання. Біль у нижній частині спини може зустрічатися при компенсованому істеричному неврозі та симуляції, при стані страху або нейроциркуляторної астенії (раніше позначалася як неврастенія), при депресії і іпохондрії і у багатьох збудливих людей, чиї симптоми і скарги не можна віднести до якоїсь категорії психічних захворювань . Резонно припустити, що біль в спині у таких хворих звичайно віщує захворювання хребта і розташованих поруч структур, що змушує лікаря шукати специфічну причину. Однак навіть коли встановлені органічні порушення, біль може посилюватися, ставати більш тривалою і приводити до інвалідності або втрати працездатності через одночасної присутності психологічних факторів. Це особливо слід пам'ятати, коли хворий має матеріальну зацікавленість (наприклад, коли мова йде про компенсацію за каліцтво).



  Біль в області шиї і плеча



  Для зручності захворювання, що супроводжуються болем в області шиї і у плечі, можна розділити на три категорії: захворювання хребта, плечового сплетіння і плеча. Хоча болі в цих трьох областях можуть накладатися один на одного, хворий зазвичай в змозі вказати локалізацію болю. Біль, що виникла в шийному відділі хребта, відчувається в області шиї і в потиличній частині голови (хоча вона часто може віддавати в плече і в передпліччя), викликається або посилюється певними рухами чи положеннями шиї, супроводжується хворобливістю при натисненні і обмеженням рухливості шиї. Подібним чином біль, що виникла в результаті порушення плечового сплетіння, відчувається у плечі і в надключичній області; виникає при виконан значною, так і після незначної травми (раптове переразгибание шиї, стрибки у воду, потужні фізичні навантаження і т. д.).

  По суті у кожного хворого відзначається порушення рухів шиї (обмеження рухливості і біль). Перерозгинання шиї представляє собою рух, який найбільшою мірою посилює біль, хоча це лише зрідка усвідомлюється хворим, який пов'язує обмеження рухливості зі згинанням. Обертання шиї і бічні її руху часто викликають лише помірну болючість. При бічній локалізації пошкодження диска між СV і CVI симптоми проявляються з боку корінців спинномозкового нерва. Повна клінічна картина характеризується болем у трапецієподібної гребені, у верхній частині плеча, в передній верхній частині передпліччя, в променевої кістки передпліччя і часто у великому пальці руки; відзначаються парестезії і зниження чутливості або, навпаки, підвищення чутливості в тих же самих областях, болючість при натисканні вище ості лопатки, в надключичній області і в області двоголового м'яза плеча, слабкість при згинанні передпліччя, зниження аж до повного зникнення рефлексів двоголового м'яза і м'язів-згиначів (рефлекс від триголового м'яза плеча зберігається або посилюється). Коли випинання міжхребцевого диска розташовується між CVI-СVII, в болючий процес втягується корінець спинномозкового нерва СVII. У цих умовах у хворого з повною клінічною картиною біль локалізується в області плеча, грудей і в середній пахвовій ямці, заднебоковой верхній поверхні передпліччя, в лікті і задньої частини передпліччя, вказівному і середньому пальцях або у всіх пальцях; болючість при натисканні найбільш яскраво виражена над медіальної стороною лопатки, розташованої навпроти остистих відростків TIII-TIV, в підключичної області та в області триголовий м'язи плеча; парестезія і втрата чутливості найбільш виражені в другому і третьому пальцях або в кінчиках всіх пальців; слабкість виявляється при розгинанні передпліччя, розгинанні зап'ястя і при стисканні кисті руки в кулак; рефлекс від триголового м'яза плеча зменшується аж до повного зникнення, рефлекси двоголового м'яза і м'язів-згиначів зберігаються. Клінічна картина може бути неповною в тому відношенні, що присутній лише один з найбільшого числа типових ознак (наприклад, біль). Зазвичай хворий стверджує, що кашель, чхання і тиск вниз на голову в положенні переразгибания хребта підсилюють біль, а витягування хребта (навіть виконане руками) усуває її.

  На відміну від міжхребцевих дисків поперекового відділу хребта диски шийного відділу, якщо вони великі і розташовані центрально, можуть призводити до здавлення спинного мозку (центральний диск - всього спинного мозку, навколоцентральних диск-частини спинного мозку). Центральний диск часто майже безболісний, і симптоматика з боку спинного мозку може нагадувати дегенеративні захворювання (аміотрофічний бічний склероз, поєднані системні захворювання). Часта помилка полягає в тому, що лікар не бере до уваги можливий розрив міжхребцевого диска в шийному відділі хребта у хворого з неясними симптомами з боку нижніх кінцівок. Діагноз розриву диска шийних хребців необхідно підтвердити тими ж лабораторними методами, які були вказані вище в розділі «Спонділез».

  Інші стани. Метастази в шийному відділі хребта, на щастя, зустрічаються рідше, ніж в інших частинах хребетного стовпа. Вони часто болючі і є причиною порушення функціонування корінців спинномозкових нервів. Компресійні переломи або розповсюдження пухлини в задньому напрямку може призвести до швидкого розвитку квадріплегіей.

  Травми плеча (м'язи-обертача), субапроміальний і субдельтоподібному бурсит, «заморожене плече», періартрит або капсуліт, тендиніт і артрит можуть розвиватися у хворих, які не страждають іншими захворюваннями. Ці стани також часто виникають при геміплегії або в осіб із захворюванням коронарних судин серця. Часто біль інтенсивна і поширюється в напрямку шиї і вниз по руці, досягаючи кисті руки. У тильній частині кисті може відчуватися поколювання без інших об'єктивних ознак участі нервів в цьому хворобливому процесі. У кисті також можуть відбуватися вазомоторні і артропатіческая зміни (плечовий синдром, зниження рефлексів), а через деякий час-остеопороз і атрофія шкірних і підшкірних структур (атрофія Зудека або синдром Зудека-Лериша). Ці стани відносяться більше до компетенції ортопедії, ніж до терапії, і докладно тут не обговорюються. Лікар-терапевт повинен, однак, знати, що їх часто можна попередити адекватними фізичними вправами (див. гл. 198).

  Зап'ястний синдром з парестезією і онімінням в напрямку поширення серединного нерва долоні і тривалий, тупий, але не інтенсивний біль, яка досягає передпліччя, можуть бути помилково прийняті за захворювання плеча або шиї. Подібним чином інші, менш звичайні форми утиску нерва можуть вражати ліктьові, променеві або серединні нерви передпліччя і приводити до помилкового діагнозу ураження ліктьового сплетення або синдрому шийного відділу хребта. У таких ситуаціях можуть виявитися корисні електроміографія і вивчення провідності нерва (див. гл. 354).

  Лікування болю в області спини і шиї

  Безсумнівно, профілактика болю в спині має важливе значення. Проблем могло б бути набагато менше, якби дорослі люди підтримували м'язи свого тулуба в оптимальному стані такими регулярними фізичними вправами, як плавання, їзда на велосипеді, швидка ходьба, біг або ритмічна гімнастика. Регулярні фізичні вправи для зміцнення черевних і околопозвоночних м'язів часто виявляються досить ефективні у хворих з хронічним нездужанням в нижній частині спини. Найбільш підходящим часом для таких вправ є ранок, оскільки спина у літніх людей має тенденцію ставати протягом ночі Тугоподвижность через відсутність фізичної активності. Це відбувається незалежно від використання дерев'яного ліжка без матраца або ж жорсткого матраца. Перерозтягнення спини під час сну і сидіння протягом тривалого часу на дуже жорсткому стільці або на незручному сидінні автомобіля зазвичай погіршує стан хворого з болями в нижній частині спини. Встановлено, що тиск між міжхребцевими дисками збільшується на 200% при зміні положення тіла від лежачого до стоячого і на 400% при сидінні в зручному кріслі. Правильна сидяча поза зменшує цей тиск. Тривалі подорожі в автомобілі або в літаку без зміни положення тіла створюють максимальну напругу на міжхребцевий диск і на зв'язки хребта. Рух з положення з зігнутим тулубом, наприклад при вийманні невеликого плоского валізи з автомобіля, ризиковано (як і завжди рух з предметом, розташованим близько до тіла). Раптова, що вимагає зусиль фізична діяльність без підготовчих вправ і розминки також, ймовірно, несприятливо впливає на міжхребцевий диск і на зв'язки (найбільш загальний джерело болю в спині); ймовірно, має місце і сімейна схильність.

  Напруга м'язів і зв'язок, а також помірна випадання міжхребцевих дисків зазвичай набувають оборотний характер у відносно короткий термін у відповідь на прості лікувальні процедури. Основним принципом лікування є спокій у положенні лежачи протягом декількох днів або тижнів. При поновленні навантажень легкий попереково-крижовий корсет зазвичай допомагає продовжити іммобілізацію хребта аж до повного одужання. Такі фізичні дії, як прогрівання, холод, діатермія або масаж, мають обмежене використання; як для зменшення спазму, так і для збільшення м'язового тонусу більш ефективні активні фізичні вправи. Болезаспокійливі лікарські препарати необхідно широко використовувати протягом декількох перших днів: 300 мг кодеїну і 0,6 г ацетилсаліцилової кислоти - або 50 мг пентазоцина; 65 мг пропоксифену або 50 мг меперідіна. Часто допоміжне лікувальний вплив надають міорелаксанти, зокрема, такі лікарські препарати, як діазепам (володіє як транквилизирующим, так і міорелаксантної дією) в дозі від 8 до 40 мг на кілька прийомів, який може зробити постільний режим стерпним. Якщо підозрюється запальний компонент захворювання, то може виявитися корисним прийом індометацину в дозі 75 мг на добу (кілька прийомів) або по 600 мг ібупрофену 3 або 4 рази на добу.

  При лікуванні гострого або хронічного розриву міжхребцевого диска поперекового або шийного відділів хребта обов'язковий, принаймні спочатку, строгий постільний режим, можуть також знадобитися сильні болезаспокійливі лікарські препарати. Витягування хребта має обмежене значення при захворюванні міжхребцевого диска поперекового відділу хребта, тому краще, якщо хворий сам знайде більш зручне положення тіла. Витягування шийного відділу хребта за допомогою спеціального коміра може значно полегшити стан хворого з синдромом диска шийного хребця. Воно може бути призначено хворому в лежачому положенні або ж після поліпшення, достатнього для того, щоб хворий міг пересуватися, може бути виконано переривчасто в випрямленій положенні стоячи з використанням спеціального пристосування. Під час дотримання постільного режиму при лікуванні захворювання міжхребцевого диска поперекового відділу істотне значення можуть мати, як описано вище, фізичні вправи, спрямовані на зменшення спазму, міорелаксанти та протизапальні лікарські препарати. Через 2-3 тижнів постільного режиму хворому можна дозволити поступово відновити фізичну активність, зазвичай під захистом бандажа або легкого коригувального корсета. У цей час корисні фізичні вправи, призначені для зміцнення черевних і околопозвоночних м'язів. Хворий може відзначати відновлення болю, але здатний продовжувати свою звичайну фізичну активність, і в кінцевому рахунку спостерігається одужання. Якщо біль і неврологічні показники не зникають при тривалому консервативному лікуванні або якщо хворий відчуває часті рецидиви болів, може бути показано хірургічне втручання. Йому завжди повинна передувати мієлографія та комп'ютерне реконструюють сканування тіла для того, щоб визначити локалізацію пошкодження (і виключити інтра-та екстрадуральние пухлини). Найбільш часте хірургічне втручання полягає в ге-міламінектомію з видаленням залученого в патологічний процес міжхребцевого диска. Артродез уражених сегментів показаний тільки в тих випадках, при яких відзначається надзвичайно велика нестабільність хребта, зазвичай пов'язана з анатомічними відхиленнями від норми (така, як при спонділоліз), або для шийного відділу хребта, де обширна ламінектомій призводить до нестабільності хребта. Результати консервативного лікування при так званих ішіалгіческіх болях, виконаного за певною програмою Coxhead і співавт., Виявили приблизно в 80% випадків поліпшення в кінці 4-го тижня незалежно від того, чи були використані витягування, фізичні вправи, процедури або корсет або їх поєднання.

  Протягом двох останніх десятиліть ортопеди і нейрохірурги виконали цілий ряд досліджень, які полягають у введенні всередину міжхребцевого диска ферменту хімопапаіном при лікуванні захворювань міжхребцевого диска. Теоретичні переваги такого методу ясні; якщо локалізацію пошкодження можна різко окреслити за допомогою мієлографії і дискографії і в проміжок диска ввести цей потужний протеогліканолітіческій агент, то у хворого через короткий час повинна зникнути біль, локалізована в спині і в корінцях спинномозкових нервів, він зможе уникнути ризику хірургічного втручання, втрати працездатності і тривалого періоду одужання. Під час таких досліджень стало, однак, очевидним, що цей метод може мати ряд ускладнень, які завжди можна передбачити і які становлять загрозу здоров'ю хворого. У невеликої, але все ж значної кількості хворих розвивається анафілактична реакція до цього препарату, і в багатьох випадках негайно ж після процедури виникають важкі спазми в нижній частині спини і в нижніх кінцівках. Стурбованість викликають дуже невелике число хворих, у яких слідом за цією процедурою розвивається необоротний мієліт поперечних відростків хребців, або інші неврологічні ускладнення. Хоча автори цієї глави з такими ускладненнями не стикалися, вони в даний час не пропагують цей метод, за винятком використання його у хворих, у яких біль не піддається консервативному лікуванню і яким протипоказана хірургічна операція на відкритому хребті.

  Спонділоліз шийного відділу хребта, якщо він супроводжується болем, вимагає постільного режиму і витягнення; якщо є об'єктивні ознаки залучення в болісний процес спинного мозку, то ефективним може ока заться використання корсета для фіксації шийних хребців. Декомпресивні ламінектомій або переднє зрощення хребців приберігали для важких випадків захворювання з далеко зайшли неврологічними симптомами. Плечовий синдром можна послабити блокадою зірчастого ганглія або гангліектоміей, але основним способом лікування є фізіотерапія з використанням або без використання преднізолону, а хірургічні втручання застосовуються тільки тоді, коли вичерпані всі інші методи.

  Надання допомоги хворим з синдромом верхніх відділів грудної клітини складно і вимагає спочатку ретельного вивчення для того, щоб бути впевненим, що причина цього пошкодження дійсно полягає в механічному вторгненні плечового нервового сплетіння в проміжок між ключицею і I ребром. Фізичні вправи в цьому випадку призначені для того, щоб зменшити напругу в цій області, зміцнити м'язи ключиці і поліпшити позу. Багатьом хворим корисно зміна умов роботи, а для жінок з відвислими молочними залозами іноді корисний добре підігнаний бюстгальтер. У ряді випадків ефективні нестероїдні протизапальні лікарські препарати, а також такі міорелаксанти, як діазепам. У разі, коли консервативне лікування не приносить результату або здавлення корінців спинномозкового нерва призводить до появи неврологічних порушень, з успіхом може бути застосована операція переднього трикутника сходовому м'язи з резекцією I ребра.





  Список літератури



  Armstrong J. R. Lumbar Disc Lesions. 3d ed.-Baltimore, Williams and Wilkins,

  1965.

  Bogduk N. The innervation of the lumbar spine.-Spine, 1983, 8, 286. Brady L. P. et al. An evaluation of the electromyogram in the diagnosis of lumbar

  disk lesion.-J. Bone Joint Surg., 1969, 51A, 539. Chevetz N. I. et al. Recognition of lumbar disk herniation with NMR.-Amer.

  J. Radiol., 1983, 141, 1153. Collier В. Treatment for lumbar sciatic pain in posterior articular lumbar joint

  syndrome.-Anesthesia, 1979, 344, 202. Coxhead С. Є. et al. Multicenter trial of physiotherapy in the management of

  sciatic symptoms.-Lancet, 1981, 1, 1065. Edeiken J.. Pitt M. J. The radiologic diagnoses of disk disease.-Orthop. Clin.

  North Amer., 1971, 2, 405. Fredenberg А. В., Miller W. T. Degenerative disk disease of the cervical spine. -

  J. Bone Joint Surg., 1963, 45A, 1171.

  Grabias S. L., Mankin H. }, Pain in lower back. Bull. Rheum. Dis., 1980, 30, 1040. Mikhael M. N. et al. Neurological evaluation of lateral recess syndrome.-Radiology, 1981, 140, 97. Murphy R. W. Nerve roots and spinal nerve in degenerative disk disease. - Clin.

  Orthop., 1977, 129, 46. Naylor A. The changes in the human interveEtebral disk in degeneration and

  nuclear prolapse.-Orthop. Clin. Nort Amer., 1971, 2, 343. Reskin S. P. Computerized tomographic findings in lumbar disk disease. - Ortho-

  pedics, 1981, 5, 419.

  Reynolds A. V. et al. Lumbar monoradiculopathy due to unilateral facet hypertrophy.-Heurosurgery, 1982, 10, 480. Rothman R. С., Simeone F. Lumbar disk Desease.-Philadelphia, Saunders, 1975,

  443-458. Williams A. L. et al. Computed tomography in the diagnosis of herniated nucleus

  pulposus.-Radiology, 1980, 135, 95. Wilson E. S., Brill R. F. Spinal stenosis: The narrow lumbar canal syndrome. -

  Clin. Orthop., 1977, 122, 244 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна ". БІЛЬ У ОБЛАСТІ СПИНИ І ШИЇ"
  1.  Ревматоїдний артрит. ХВОРОБА БЕХТЕРЕВА
      хворих РА, частіше ніж у інших категорій, в крові виявляються антітела_к стрептококку групи А, а введення золотистого стафілокока в суглоб кроликів викликає запалення і в одиничних випадках ревматоїдоподобний зміни. Однак переконливих, прямих доказів участі інфекційних чинників у розвитку захворювання немає. Відзначається роль спадковості в походженні РА, про що
  2.  СИСТЕМНА СКЛЕРОДЕРМІЯ
      хворих часто страждають різноманітними ревматичними хворобами (CKВ, синдром Рейно, синдром Шегрена та ін.) При проведенні цитогенетичних досліджень, у 95% хворих ССД, виявлена ??велика частота хромосомних аномалій. Хоча спостережуваний феномен хромосомної нестабільності і не є специфічним для ССД, зараз широко обговорюється його діагностична та прогностична значущість. Останнім
  3.  Хронічного гепатиту
      більшості випадків є наслідком перенесеного раніше вірусного гепатиту, часто легкої або безжелтушной, а під час і безсимптомною його форми. У деяких хворих гострий гепатит, як початковий етап хронічній стадії захворювання, відсутня, і патологічний процес з самого початку протікає з клінічними, біохімічними та морфологічними ознаками хронічного гепатиту. Такі
  4.  ЗНЕБОЛЮВАННЯ ПОЛОГІВ
      біль послаблюється або краще переноситься, якщо у пацієнта є впевненість, розуміння процесу пологів, якщо очікування реалістичні; використовуються дихальні вправи, вироблені рефлекси, емоційна підтримка й інші методики відволікання. Власний вибір пацієнта важливий для успіху всіх фізіологічних методик. Серед факторів, що асоціюються з успіхом цих методів, - щира
  5.  «Бронхіальна астма»
      хворих (переважно вулиць, які страждають атонічним варіантом хвороби) астма має спадкове походження. У виникненні алергічних форм астми відіграють роль небактеріальні (домашній пил, пилок рослин тощо) і бактеріальні (бактерії, віруси, гриби) алергени. Найбільш вивчені алергічні механізми виникнення астми, в основі яких лежать IgE або IgG-обумовлені реакції.
  6.  Надання невідкладної допомоги в умовах поліклініки
      хворий повільно осідає. На висоті непритомності відсутні глибокі рефлекси, пульс ледве прощупується, артеріальний тиск низький, дихання поверхневе. Напад триває кілька десятків секунд, а потім треба швидке і повне відновлення свідомості без явищ амнезії. Судомний непритомність характеризується приєднанням до картини непритомності судом. У рідкісних випадках відзначаються слинотеча,
  7.  Ідіопатичний анкілозуючий спондилоартрит (Хвороба Бехтерева)
      хворих, тоді як в популяції цей антиген зустрічається лише у 7% осіб). Частота ББ серед батьків хворих становить 3%, а в осіб контрольної групи - 0,5%. Схильність до більш важкого перебігу ББ у носіїв HLAB27 говорить про те, що цей антиген не тільки є імуногенетичними маркером, а й має безпосереднє патогенетичне значення. Клінічна картина. Прояви хвороби
  8.  ПАТОГЕНЕЗ
      біль. Під впливом естрогенів збільшується секреція ангиотензиногена печінкою - білка, який є попередником ангіотензину II. Високий рівень агіотензіна II сприяє збільшенню продукції альдостерону, що призводить до затримки рідини в організмі і набряків. Естроген стимулює клубочкову зону наднирників, в результаті чого також підвищується секреція альдостерону. Естроген може
  9.  Знеболювання пологів
      біль послаблюється або краще переноситься, якщо у пацієнтки є впевненість в успішному завершенні пологів, правильне розуміння процесу пологів. При цьому породілля застосовує відповідні дихальні вправи, користується емоційною підтримкою близьких і медичного персоналу. Жодна з існуючих нині методик знеболювання в пологах не є абсолютно ідеальною. Для
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека