Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія і реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаВнутрішні хвороби
« Попередня Наступна »
Т.Р. Харрісон. Внутрішні хвороби Частина 1, 1992 - перейти до змісту підручника

БІЛЬ У ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ

Вільям Сайлен (William Silen)



Визначення причини гострого болю в черевній порожнині є однією з найбільш складних завдань, що доводиться вирішувати лікаря. Оскільки лікування часто слід починати негайно, неквапливий підхід, придатний в деяких інших ситуаціях, тут неприпустимий. Деякі інші клінічні випадки вимагають більшої майстерності і розсудливості, оскільки найбільш катастрофічні наслідки можуть прогнозуватися на підставі ледь помітних симптомів і ознак. Ні в якій іншій галузі медицини ретельно зібраний, детальний анамнез і об'єктивне дослідження не мають більшого значення. Етіологічна класифікація, наведена в табл. 5.1, хоча і не повна, може надати допомогу в діагностиці у разі болю в черевній порожнині.

Діагноз «гострий або хірургічний живіт», який так часто чується в палаті невідкладної допомоги, неприйнятний через його часто вводить в оману додаткового сенсу. Найбільше число «гострих животів» може не вимагати хірургічного втручання, а самі помірні болі в черевній порожнині можуть служити показанням до невідкладного втручання. Будь хворий з нещодавно виникла болем в черевній порожнині для постановки точного діагнозу потребує ранньому і ретельному обстеженні.

Деякі механізми болю, що виникає в черевній порожнині. Запалення парієтальної очеревини. Біль при запаленні парієтальної очеревини стійка і має характер тривалої тупий, по які інтенсивного болю і локалізована безпосередньо над запаленої областю; її точне - визначення стає можливим завдяки тому, що вона передається частково перекриваються соматичними нервами, які іннервують парієтальних очеревину. Інтенсивність болю залежить від типу та кількості стороннього речовини, впливу якого в даний період часу піддаються поверхні очеревини. Наприклад, раптове попадання в порожнину очеревини невеликої кількості стерильного кислого шлункового соку викликає значно сильнішу біль, ніж така ж кількість надзвичайно сильно інфікованого, але нейтрального фекального матеріалу. Містить активні ферменти сік підшлункової залози викликає більш інтенсивну біль і запалення, ніж те ж кількість стерильної жовчі, що містить неактивні ферменти. Кров і сеча часто надають настільки слабке дію, що їх вплив не виявляється, за винятком випадків, коли вплив їх на очеревину раптово і масивно. У разі бактеріального обсіменіння, як це відбувається при запаленні органів тазу, біль на ранній стадії захворювання часто буває слабо виражена аж до того моменту, поки розмноження бактерій не викличе освіта подразнюючих речовин.

Швидкість, з якою подразнюючі речовини досягають очеревини, настільки важлива, що випадки проривної виразки шлунка або дванадцятипалої кишки можуть мати зовсім різну клінічну картину залежно від швидкості, з якою шлунковий сік потрапляє в порожнину очеревини.

Біль при запаленні очеревини незмінно посилюється під впливом тиску або розтягування очеревини, незалежно від того, чи виникають вони в результаті пальпації або рухів при кашлі або чханні, Отже, великий з перитонітом спокійно лежить в ліжку, намагаючись уникати рухів, на відміну від хворого з колькою, який може безперервно корчитися від болю.

Іншою характерною рисою подразнення очеревини є тонічний мимовільний спазм м'язів живота, локалізований в ураженому сегменті тіла. Інтенсивності тонічного спазму м'язів, супроводжуючого запалення очеревини, залежить від локалізації запального процесу, швидкості його розвитку і зацікавленості нервової системи. Спазм м'язів над ретроцекально розташованим червоподібного відростка або над проривної виразкою в сальниковой сумці може бути мінімальним або ж взагалі відсутні через захисного впливу розташованих вище внутрішніх органів. Оскільки біль при запаленні очеревини можна віднести до повільно розвиваються процесам, більшу увагу часто приділяється м'язовому спазму Такі катастрофічні ситуації в черевній порожнині, як проривна виразка, можуть супроводжуватися мінімальними або навіть невиявленими болем або спазмом м'язів. Це можливо у ослаблених літніх хворих, з притупленим лікарськими препаратами серйозним захворюванням або ж у хворих з психосоматичними порушеннями.





Таблиця 5.1. Деякі основні причини болю в черевній порожнині

I. Біль, що виникає в черевній порожнині

А. Запалення парієтальної очеревини:

1. Бактеріальне зараження, наприклад прорив червоподібного відростка, запалення органів тазу

2. Хімічне роздратування, наприклад проривна виразка (шлунка або дванадцятипалої кишки), панкреатит, лікарські препарати

Б. Механічна закупорка порожнини внутрішніх органів:

1. Закупорка тонкої або товстої кишки

2. Закупорка желчевиносящіх проток

3. Закупорка сечоводу

В. Судинні порушення:

1. Емболія або тромбоз

2. Розрив судини

3. Непрохідність внаслідок здавлювання або перекручування органу

4. Серповидно-клітинна анемія

Г. Стінка черевної порожнини:

1. Деформація або витягування брижі

2. Травма або інфекційне захворювання м'язів черевної стінки

Д. Розтягування поверхні внутрішніх органів, наприклад капсул печінки або нирок



II. Біль, що виникає за межами черевної порожнини

А. У грудній клітці, наприклад при пневмонії, або відображена біль при закупорці коронарної артерії

Б. У хребті, наприклад при радикуліті або артриті

В. У статевих органах, наприклад при перекручуванні яєчка

III. Метаболічні причини

А. Екзогенні:

I. Укус павука «чорна вдова»

2 Отруєння свинцем та іншими речовинами

Б. Ендогенні:

1. Уремія

2. Діабетичний кетоацидоз

3. Порфирія

4. Алергічні фактори (недостатність інгібітору СЧ-естерази)

IV. Нейрогенні причини

А. Органічні:

1. Сухотка спинного мозку

2. Оперізуючий лишай

3. Каузалгія й інші причини

Б. Функціональні





Непрохідність порожніх внутрішніх органів. Біль при непрохідності порожнистих органів черевної порожнини класично описується як переривчаста або кольки. Проте відсутність справжніх кольок не повинно вводити лікаря в оману, оскільки розтягнення порожнистих внутрішніх органів може викликати стійку біль з дуже рідкісними загостреннями. Хоча вона не так чітко локалізована, як біль при запаленні парієтальної очеревини, у визначенні її місця розташування можуть надати допомогу кілька міркувань загального характеру.

Біль типу кольок при непрохідності тонкого кишечника зазвичай відчувається біля пупка або над пупком і погано локалізована. Оскільки кишка поступово розширюється і втрачає м'язовий тонус, характер болю (коліки) може ставати менш явним. При приєднанні странгуляційної непрохідності та закупорки біль може поширюватися в нижню поперекову область, якщо при цьому відбувається розтягування кореня брижі. Біль типу коліки при непрохідності товстого кишечника менш інтенсивна, ніж біль при непрохідності тонкого кишечника, і часто локалізована в подпупочной області. Поширення болю в поперекову область при непрохідності товстої кишки - звичайне явище.

Раптове розширення желчевиносящіх проток призводить до виникнення стійкої болю, а не до коліці; отже, термін жовчна колька не зовсім точний. Гостре розширення жовчного міхура зазвичай викликає біль у правому верхньому квадранті живота з поширенням в праву задню область грудної клітини або у верхній кут правої лопатки, а розширення загальної жовчної протоки часто пов'язано з болем в епігастральній області, що відбивається у верхню частину поперекової області. Можливі, однак, значні відхилення, так що диференціювати ці болі буває вкрай складно. Часто відсутня типова підлопаткова біль або іррадіація її в поперек. Поступове розширення жовчних проток, як це відбувається при рані головки підшлункової залози, може не викликати болю або ж тільки викликати дуже помірне тривалий тупе хворобливе відчуття в епігастрії або в правому верхньому квадранті живота. Біль при розширенні протоків підшлункової залози схожа з болем, описаної при розширенні загального жовчного припливу, крім того, вона дуже часто посилюється в лежачому положенні і послаблюється в положенні стоячи.

Непрохідність сечового міхура призводить до виникнення тупий, зазвичай слабко вираженою болі в надлобковій області. Стан збудження при відсутності скарг на біль може виявитися єдиною ознакою роздутого сечового міхура у хворого зі зниженою чутливістю, що розвинулася внаслідок прийому заспокійливих лікарських препаратів. Навпаки, гостра непрохідність частини сечоводу, розташованої усередині сечового міхура, характеризується болем середньої інтенсивності над лобком і і бічних відділах живота, яка іррадіює в статевий член, мошонку або внутрішні поверхні стегон. Непрохідність уретропельвікального з'єднання (місце переходу ниркової миски в сечовід) сприймається як біль у костовертебральнимі кутку, а непрохідність частини, що залишилася сечоводу - як біль в бокових відділах з: переходом на відповідну ПОЛОВИНУ живота.

Судинні порушення. Досить широко поширене уявлення, всупереч багатому практичному досвіду, що біль, пов'язаний з порушеннями судин усередині черевної порожнини, виникає раптово і чревата катастрофічними наслідками. Біль при емболії або тромбозі верхньої брижової артерії або біль при загрозливому розриві аневризми черевної аорти, звичайно, може бути важкою і дифузної. Однак часто хворий з закупоркою верхньої брижової артерії відчуває лише помірну тривалу дифузну біль протягом двох або трьох днів перець судинним колапсом або появою ознак запалення очеревини. На ранній стадії незначне нездужання пов'язано, мабуть, з підвищеною перистальтикою, а не із запаленням очеревини.
Дійсно, відсутність болючості при натисненні і ригідності на тлі постійної дифузної болю у пацієнта, що має, ймовірно, судинне захворювання, досить типова для закупорки верхньої брижової артерії, біль у черевній порожнині з поширеніший на область крижів, в бічні відділи живота або в статеві органи може вказувати на можливість розриву аневризми черевної аорти. Цей біль може зберігатися протягом декількох днів до моменту розриву і розвитку колапсу.

Стінка черевної порожнини. Біль, що виникає в стнке черевної порожнини, зазвичай постійна і тривала, тупа, але не інтенсивна. Рухи і натиснення збільшують почуття дискомфорту і спазм м'язів. У разі гематоми піхви прямого м'яза живота, що в даний час вельми часто зустрічається у зв'язку з лікуванням противосвертиваючих препаратами, в основному дискомфорт може відчуватися в нижніх квадрантах живота. Одночасне залучення в болісний процес інших м'язів зазвичай використовується при диференціації міозиту стінки черевної порожнини від процесу усередині черевної порожнини, який може викликати біль в тій же самій області.

Відбитий біль в черевній порожнині. Біль, відображена в черевну порожнину від органів грудної клітини, хребта або статевих органів, може створити певні труднощі при диференціальної діагностики, оскільки такі захворювання верхній частині черевної порожнини, як гострий холецистит, проривна виразка шлунка або дванадцятипалої кишки або поддіафрагмальние абсцеси, часто асоціюються з ускладненнями всередині грудної клітини. Дуже важливе, хоча часто забуваємо, правило говорить, що у будь-якого хворого з болем у животі, особливо якщо біль локалізована у верхній його частині, необхідно розглядати можливість захворювання внутрішніх органів грудної клітини. Системний розпитування та дослідження, спрямовані на виявлення наявності або відсутності інфаркту міокарда або легені, пневмонії, перикардиту або захворювання стравоходу (тобто патологія органів грудної клітини, яка дуже часто маскується як картина гострого живота), часто забезпечують достатні діагностичні критерії для встановлення правильного діагнозу. Плеврит діафрагми, що виникає в результаті пневмонії або інфаркту легені, може викликати біль у правому верхньому квадранті живота і в підключичної області; іррадіацію останньої потрібно відрізняти від відображеної подлопаточной болю, викликаної гострим розширенням позапечінкових відділів жовчовивідної системи. Остаточний висновок щодо походження болю в черевній порожнині може зажадати обдуманого і спланованого спостереження протягом декількох годин. Повторні розпитування та дослідження забезпечать правильний діагноз.

Відбита від органів грудної клітини біль часто супроводжується ригідністю м'язів при хворобливих рухах в порушеної хворобою половині грудної клітини з затримкою дихання і з більш помітним зменшенням рухливості діафрагми при диханні, ніж це спостерігається при захворюванні органів черевної порожнини. Крім того, явний спазм м'язів живота, викликаний відображеної болем, зменшуватиметься під час вдиху, коли він зберігається на всьому протязі обох фаз дихання, якщо джерелом болю є органи черевної порожнини. Пальпація живота над областю відображеної болю також зазвичай не посилює біль і в багатьох випадках навіть послаблює її. Часте одночасне існування захворювань органів грудної клітини та черевної порожнини може вводити лікаря в оману, так що диференціювання болю може стати скрутним і навіть неможливим. Наприклад, у хворих з встановленим захворюванням жовчної протоки відзначається біль в епігастральній області під час інфаркту міокарда, або ж у хворого, який раніше страждав стенокардією, колька, обумовлена ??патологією жовчного міхура, може відображатися в область серця або в ліве плече. Пояснення іррадіації болю в раніше уражені області тіла можна знайти в гл. 3.

  Відбита від хребта біль, яка зазвичай супроводжує здавлювання або роздратування нервових корінців, в типових випадках посилюється рухами при кашлі, чханні або напрузі і пов'язана з гіперестезії області, розташованої над порушеними захворюванням дерматомах. Біль, відображена в живіт від сім'яників або насінних бульбашок, зазвичай посилюється при слабкому натисканні на будь-який з цих органів. Нездужання в черевній порожнині має характер ниючий, тупий, тривалої і погано локалізованої болю.

  Метаболічні кризи в черевній порожнині. Біль метаболічного походження може симулювати біль при майже будь-якому іншому типі захворювання органів черевної порожнини. При цьому можуть спрацьовувати кілька механізмів. У певних випадках, таких як гіперлілідемія, метаболічне порушення само по собі може супроводжуватися патологічним процесом усередині черевної порожнини, наприклад панкреатитом, і, якщо він не розпізнаний, приводити до непотрібної лапаротомії. Дефіцит C i-естерази в поєднанні з набряком також часто супроводжується нападами сильного болю в черевній порожнині. Всякий раз, коли причина болю в животі не ясна. необхідно розглядати вірогідність її метаболічного походження. Біль у. Черевної порожнини є також відмітною ознакою бруцельозу (см-гол. 271).

  Диференціальний діагноз буває часто утруднений. Біль при порфірії або коліки при отруєнні свинцем зазвичай важко відрізнити від болю при непрохідності кишечника, оскільки в обох випадках відзначається посилення перистальтики. Біль при уремії або діабеті неспецифична; локалізація і інтенсивність болю, а також болючість при доторканні часто змінюються. Діабетичний ацидоз може посилюватися при гострому апендициті або непрохідності кишечника, так що якщо біль в животі не зникає в результаті усунення метаболічних розладів, то слід підозрювати пошкодження органів. Укуси павука «чорна вдова» викликають інтенсивну біль і ригідність м'язів живота і спини, тобто області, рідко страждає при захворюваннях органів черевної порожнини.

  Нейрогенні причини. При захворюваннях, що ушкоджують чутливі нерви, може спостерігатися каузалгіческіх біль. Вона має характер печіння і зазвичай обмежена межами даного периферичного нерва. Звичайні подразники, такі як дотик або зміна температури навколишнього середовища, можуть викликати біль цього типу, що також спостерігається у хворих у стані спокою. Корисним може виявитися виявлення того факту, що в даний час хворобливі ділянки шкіри знаходяться на неоднаковій відстані один від одного, що служить єдиною ознакою застарілого поразки нерва, що лежить в основі каузалгіческіх болю. Хоча біль може посилюватися навіть при легкому дотику, ригідність черевних м'язів при цьому відсутня і дихання не порушується. Здуття живота зустрічається рідко, біль ніяк не пов'язана з прийомом їжі.

  Біль, що виникає в результаті ураження спинномозкових нервів або їх корінців, починається і зникає раптово і за своїм характером відноситься до болю ріжучого типу (див. гл. 9). Вона може бути викликана оперізувальний лишай, загостренням артриту, пухлинами, грижею пульпозного ядра, діабетом або сифілісом. Крім того, цей біль не пов'язана з прийомом їжі, здуттям живота або зміною дихання. Виражений м'язовий спазм, як це має місце при шлунковому кризі при сухотке спинного мозку, зустрічається часто, або зменшуючись, або не збільшуючись при промацування живота. Біль стає сильнішою при зміні положення хребта і зазвичай обмежується декількома сегментами. Дуже часто зустрічається гіперестезія.

  Психогенная біль не відповідає жодній із зазначених вище особливостей захворювання. Її механізм важко визначити. Найчастіше вона зустрічається у істеричних дівчат або молодих жінок, які скаржаться на біль у животі: у зв'язку з цим їм помилково можуть видалити червоподібний відросток або інші органи. Овуляція або деякі інші фізіологічні події, які викликають короткочасне помірне нездужання в черевній порожнині, можуть іноді сприйматися як катастрофа в черевній порожнині.

  Психогенний біль надзвичайно варіює за типом і локалізації, але зазвичай не пов'язана з прийомом їжі. Вночі увагу до неї хворого значно посилюється. Рідко спостерігаються нудота і блювота, хоча зрідка хворий вказує на ці симптоми. Спазм мускулатури черевної стінки виникає рідко і зберігається недовго, особливо якщо відвернути увагу хворого. Постійна локалізація болючості при натисканні зустрічається рідко, і якщо вона виявляється, то м'язовий спазм в цій області не спостерігається. Обмеження глибини дихання є найбільш загальним відхиленням від норми; воно проявляється відчуттям нестачі повітря або припадком задухи і представляє одну зі складових почуття страху (див. гл. 11). Воно відбувається за відсутності ригідності грудних м'язів або змін частоти дихання.

  Підхід до хворого з болем в черевній порожнині. Лише невелика кількість станів вимагають такого термінового оперативного втручання на черевній порожнині, яке змушує лікаря відмовитися від звичайного підходу незалежно від того, як почуває себе хворою. Хворі з масивною кровотечею повинні бути негайно доставлені в операційну, в таких випадках оцінка клінічної ситуації повинна займати лише кілька хвилин. У цих умовах повинні бути усунені всі перешкоди, налагоджено внутрішньовенне заповнення рідини і розпочато операцію. Хворі з цим типом патології можуть померти в радіологічному відділенні або в палаті невідкладної допомоги, в очікуванні результатів таких зайвих в даній ситуації досліджень, як електрокардіограма або рентгенограма черевної порожнини. Не існує протипоказань до операції при масивній кровотечі Така ситуації, хоча і надзвичайно небезпечна, на щастя, зустрічається відносно рідко.

  Ніщо не може замінити докладний, копітко зібраний анамнез, який набагато цінніше, ніж будь-яке лабораторне або рентгенологічне дослідження. Цей підхід стомлюючий і трудомісткий, що робить його не особливо популярним, хоча в більшості випадків досить точний діагноз можна поставити на підставі однієї лише. Історії хвороби.
 У разі гострого болю в животі діагноз зазвичай легко встановити, а у разі хронічного болю успіх досягається не так часто. Оскільки синдром подразнення товстої кишки є однією з найбільш частих причин болю в черевній порожнині, завжди потрібно мати на увазі можливість цього стану (див. гл. 239). Хронологічна послідовність подій, з'ясована при зборі анамнезу, часто більш важлива, ніж локалізація болю. Якщо провидцям обстеження лікар має досить широким кругозором і неквапливий, задає цільові питання і уважно слухає відповіді, питання про діагноз може бути вирішене вже в ході бесіди. Необхідно звернути пильну увагу на внебрюшних області, які можуть виявитися відповідальними за біль в животі. Якщо за допомогою звернулася жінка, необхідно з'ясувати стан менструальної функції. Слід утриматися від призначення наркотичних і ненаркотичних болезаспокійливих лікарських засобів аж до того, коли буде сформульоване точний діагноз або точний план лікування, оскільки ці препарати часто ускладнюють отримання та інтерпретацію даних історії хвороби та об'єктивного обстеження.

  При обстеженні хворого побіжний критичний огляд, наприклад вираз обличчя, положення тіла в ліжку і дихальна активність, може виявити цінні дли діагностики показники. Кількість інформації, яку вдається зібрати, прямо пропорційно делікатності і сумлінності проводить обстеження лікаря. Якщо хворий із запаленням очеревини був уже обстежений безцеремонно, точне встановлення діатезу проводять подальше обстеження фахівцем стає неможливим. Наприклад, виявлення у хворого з підозрою на перитоніт хворобливості при раптовому ослабленні тиску, віднімаючи несподівано глибоко Пальпують кисть руки, безжально і зайве. Ту ж саму інформацію можна отримати м'якою перкусією живота (болючість при раптовому ослабленні тиску в мініатюрі); тобто способом, який може виявитися значно більш точним і що допомагають визначити локалізацію болю. Попросивши хворого покашляти, можна виявити справжню болючість при раптовому ослабленні тиску. Крім тога, грубе визначення болезненноеп; при раптовому ослабленні тиску злякає і викличе спазм м'язів у нервового або неспокійного больною, у якого насправді відсутня справжня болючість при раптовому ослабленні тиску. Збільшення жовчного міхура можна не помітити, якщо пальпація проводиться настільки безжально, що довільний м'язовий спазм накладається на мимовільну м'язову ригідність.

  Як і при зборі анамнезу, час, витрачений на обстеження, не пропаде даром. Важливо нагадати, що об'єктивні ознаки порушення в черевній порожнині можуть бути мінімальними, але проте, якщо вони асоціюються з відповідними суб'єктивними ознаками і уважно оцінюються, можуть надати виняткову допомогу в діагностиці. Об'єктивні ознаки можуть бути виражені мінімально або повністю відсутнім в разі пельвіоперітоніта, так що уважне дослідження органів малого таза і прямої кишки зовсім обов'язково у кожного хворого з болем у животі. Наявність хворобливості при доторканні під час дослідження органів малого таза або прямої кишки при відсутності інших об'єктивних ознак порушення в черевній порожнині не повинно призвести до виключення таких важливих показань до операції, як проривної апендицит, дивертикуліт, перекрут кісти яєчника та ін

  Необхідно звернути увагу на наявність або відсутність перистальтичних шумів, їх характер і частоту. Аускультація живота є, ймовірно, одним з найбільш плідних методів об'єктивного дослідження у пацієнта з болем у животі. Такі важкі випадки, як странгуляціонная непрохідність тонкого кишечника або проривної апендицит, можуть протікати при незміненій перистальтиці. Навпаки, коли проксимальна частина кишки вище місця закупорки помітно розширюється і стає набряклою, перистальтичний шум може втратити характер бурчання і зробитися слабким або ж взагалі зникнути, навіть у відсутність перитоніту. Це типово для важкого викликаного хімічними речовинами перитоніту з раптовим початком, який супроводжується дійсно «безсимптомним животом». Важливо оцінити стан гідратації у хворого. Визначення гематокритного числа і аналіз сечі дозволяють точно визначити тяжкість дегідратації і провести відповідну замісну терапію.

  Лабораторні дослідження можуть становити суттєву діагностичну цінність при оцінці пацієнта з болем у животі, але все ж, за дуже небагатьма винятками, за їх результатами ставлять діагноз. На підставі тільки лейкоцитів ніколи не можна вирішити питання про необхідність операції. Число лейкоцитів, що перевищує 20 000 в 1 мл3, може спостерігатися при прориві внутрішніх органів, проте значний лейкоцитоз можливий також при панкреатиті, гострому холециститі, запаленні органів тазу та інфаркті кишечника. Нормальне число лейкоцитів досить часто зустрічається при прориві внутрішніх органів черевної порожнини. Діагноз анемії може виявитися більш цінним, ніж визначення числа лейкоцитів, особливо коли він підкріплюється даними історія хвороби.

  Аналіз сечі також має велике значення для визначення стану гідратації або для виключення важкої патології нирок, діабету або інфекційного захворювання сечовидільної системи. Може виявитися також корисним визначення рівнів азоту сечовини, глюкози і білірубіну в сироватці крові. Значення визначення амілази в сироватці крові переоцінюється, оскільки в ретельно контрольованих групах хворих з підтвердженим панкреатитом, коли визначення амілази було виконано в межах перших 72 год, її активність становила менше 200 од. Самоджі в одній третині випадків, була між 200 і 500 од. в іншій третині випадків і більше 500 од. ще в третині випадків. Оскільки багато захворювань, відмінні від панкреатиту, наприклад проривна виразка, странгуляційна непрохідність кишечника і гострий холецистит, можуть бути пов'язані зі значним підвищенням активності амілази в сироватці крові, необхідна велика обережність при відмові від оперативного лікування хворого виключно на підставі збільшення активності амілази. Визначення активності ліпази в сироватці крові може мати до деякої міри велику діагностичну цінність, ніж визначення активності амілази.

  Промивання порожнини очеревини представляє безпечний і ефективний діагностичний прийом у хворих з гострим болем у животі. Воно має особливе значення у разі наявності рани з нерівними краями, коли визначення стану черевної порожнини може1 бути ускладнено через інших численних ушкоджень хребта, тазу або ребер і у яких скупчення крові в черевній порожнині викликає тільки дуже слабке подразнення очеревини. Жовчний міхур є єдиним органом, який може зберігати здатність пропускати рідину після травматичного прориву, так що маніпуляцій в області цього органу слід ретельно уникати. Вимірювання рН аспірованої рідини для того, щоб встановити місце прориву, вводить в оману, оскільки навіть дуже кислий шлунковий сік швидко забуферівается ексудатом порожнини очеревини.

  Найважливіше значення мають рентгенограми черевної порожнини в горизонтальному положенні і в положенні хворого стоячи або лежачи на боку. Вони зазвичай не є обов'язковими для хворих з гострим апендицитом або защемленої зовнішньої грижею. Однак у випадках непрохідності кишечника, проривної виразки і при інших різноманітних станах рентгенограми можуть мати діагностичне значення. Для визначення вільного повітря в черевній порожнині хворий повинен перебувати в лежачому або прямостоячем положенні принаймні протягом 10 хв перед тим, як буде виконана відповідна рентгенограма, щоб не пропустити обмежений пневмоперитонеум. У рідкісних випадках рентгенографічне дослідження верхньої частини шлунково-кишкового тракту з використанням барію або водорозчинного рентгеноконтрастної речовини виявляє часткову непрохідність кишечника, яка може вислизати від уваги лікаря при дослідженні іншими способами. Якщо є який-небудь сумнів щодо непрохідності товстого кишечника, слід уникати перорального введення сульфату барію. З іншого боку, барієва клізма має неоціненне значення при непрохідності товстої кишки і повинна використовуватися частіше, коли немає загрози прориву. Нещодавно доведено, що ультразвукове дослідження корисно для оцінки збільшення жовчного міхура або підшлункової залози, наявності жовчних каменів, локалізованого скупчення рідини або гною. Радіоізотопне сканування може допомогти в диференціальної діагностики гострого холециститу від гострого панкреатиту.

  Іноді не має можливості поставити остаточний діагноз під час первинного обстеження, використовуючи всі доступні додаткові методи, навіть фахівець високої кваліфікації. Тим не менш, незважаючи на відсутність чіткого анатомічного діагнозу, досвідчений і вдумливий терапевт або хірург можуть прийти до необхідності оперативного втручання тільки на підставі клінічних спостережень. Якщо таке рішення прийняти важко, обережне вичікування, повторний розпитування хворого та обстеження часто можуть пролити світло на справжню природу захворювання і вибрати правильну тактику лікування.



  Список літератури



  De Dombal F. Т, Acute abdominal pain. - Scand. J. Gastroenterol. (Suppl.), 1979, 14, 29.

  Lee P. W. R. The plain X-ray in the acute abdomen: a surgeon s evaluation. - Brit J. Surg, 1976. 63, 763.

  Leek В. F. Abdominal and pelvic visceral receptors. - Brit. Med. Bull., 1977, 33, 163.

  Silen W. Cope s Early Diagnosis of the Acute Abdomen. 16 th ed. - London, Oxford Press, 1983.

  St.an.land J. R. et al. Clinical presentation of acute abdomen: Study of 600 patients. - Brit. Med. J., 1972, 2, 393.

  Valman І. В. Acute abdominal pain. - Brit. Med. J,, 1981, 282, 1858 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "БІЛЬ У ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ"
  1.  Голод і апетит
      Голод - це великий страж усього життя. Він змушує організм, який потребує їжі, шукати і заготовляти її. Можна безпомилково укласти, що якби не було голоду, не було б потреби в харчуванні. Голод - природний прояв фізіологічної потреби, і коли його немає, ми можемо виразно вважати, що також відсутній і фізіологічна потреба, його породжує. Голод присутній
  2.  КЛІНІЧНА КАРТИНА БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ
      Основною клінічною ознакою бронхіальної астми є напад експіраторной задишки внаслідок оборотної генералізованою обструкції дихальних шляхів в результаті бронхоспазму, набряку слизової оболонки бронхів і гіперсекреції бронхіальної слизу. У розвитку нападу ядухи прийнято розрізняти три періоди: I. Період провісників або продромальний період характеризується появою
  3.  Грижа стравохідного отвору діафрагми
      Вперше опис грижі стравохідного отвору діафрагми (ПОД) зроблено Морганьи ще в 1768 році. За даними сучасних авторів даний патологічний стан за своєю поширеністю успішно конкурує з дуоденальномувиразками, хронічний холецистит та панкреатит. При аналізі частоти захворюваності в залежності від віку встановлено, що даний стан зустрічається у 0,7% всіх
  4.  СІСГЕМНАЯ ЧЕРВОНА ВІВЧАК
      Відповідно до сучасних уявлень системний червоний вовчак (ВКВ) є хронічне рецидивуюче полісиндромне захворювання переважно молодих жінок і дівчат, що розвивається на тлі генетично зумовленої недосконалості імунорегуляторних процесів, що призводить до неконтрольованої продукції антитіл до власних клітин і їх компонентів, з розвитком
  5.  КЛІНІКА
      Основними симптомами хронічного коліту є: 1. Порушення стільця (нестійкі випорожнення, запори, проноси). 2. Здуття, бурчання, переливання в животі. 3. Болі (спастичного характеру, іноді тупі, ниючі, в нижній половині живота і в області фланки, рідше - в лівому підребер'ї); можливі тенезми, пов'язані з дисфункцією анального сфінктера. Розлад стільця обумовлено порушеннями
  6.  СІМТОМАТОЛОГІЯ І клінічес КАРТИНА
      Сечокам'яна хвороба дещо частіше спостерігається у чоловіків (58%), ніж у жінок, переважно у віці від 20 до 55 років. Сечокам'яна хвороба проявляється характерними симптомами, зумовленими в основному порушенням уродинаміки, зміною функції нирки, що приєдналася запальним процесом в сечових шляхах. Основними симптомами нефролітіазу є біль, гематурія, піурія, рідко анурія
  7.  Клінічна картина гострого пієлонефриту
      У клінічній картині гострого пієлонефриту прийнято розрізняти загальні і місцеві групи симптомів. До першої групи відносяться не специфічні, характерні для більшості інфекційних захворювань прояви, що мають місце у 80% пацієнтів. Це насамперед підвищення температури до високих цифр (39-40 ° С). Температурна крива характеризується швидким підйомом, а потім має постійний або
  8.  КЛІНІКА ГОСТРИХ первинним паренхіматозних ПНЕВМОНІЙ
      значною мірою обумовлена ??видом збудника, особливостями патогенезу, поширення странения запального процесу і станом макроорганізму. Крупозна пневмонія Являє собою найбільш важко протікає форму пневмонії. Вона зустрічається майже в 5% випадків серед всіх гострих пневмоній, характеризується пайовою або сегментарним ураженням легкого і залученням в процес плеври.
  9.  КЛІНІКА.
      Клінічні прояви раку шлунка дуже різноманітні і залежать від розмірів і форми росту пухлини, її локалізації, стадії захворювання, а також від фону, на якому виникає пухлинне ураження. Умовно виділяють місцеві і загальні прояви хвороби. До місцевих симптомів відносять тупий біль у верхній частині живота, нудоту, блювоту, відрижку, зниження апетиту, аж до відрази до деяких
  10.  Хронічна серцева недостатність
      Спроби дати повноцінне визначення даному стану робилися протягом декількох десятиліть. У міру розвитку медичної науки змінювалися уявлення про сутність серцевої недостатності, про причини призводять до її розвитку, патогенетичних механізмах, процеси, які відбуваються в самій серцевому м'язі і різних органах і тканинах організму в умовах неадекватного кровопостачання
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека