загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Блокатори кальцієвих каналів

Блокатори кальцієвих каналів - неоднорідна група препаратів, що надають антигіпертензивну та антиангінальну дію. Основою фармакологічної активності блокаторів кальцієвих каналів є здатність блокувати транспорт іонів кальцію в клітину через потенціалзалежні (повільні) L-канали мембрани. Іони кальцію забезпечують взаємодію електричних і механічних процесів у кардіоміоцитах, гладком'язових клітинах і скелетних м'язах. У цих процесах бере участь внутрішньоклітинний кальцій і кальцій, який надходить ззовні. Для м'язового скорочення витрачається 85-90% внутрішньоклітинного і 10-15% кальцію, що надійшов у клітку через L-канали. М'язові клітини різних тканин мають різну потребу в позаклітинному кальції. Найбільш залежні від нього кардіоміоцити і гладком'язові клітини судинної стінки. Цим пояснюється відсутність істотного впливу препаратів групи блокаторів кальцієвих каналів на скелетні м'язи і незначний вплив на гладкі м'язи бронхів і ШКТ. Всі блокатори кальцієвих каналів мають досить вираженим вазодилатуючим ефектом, включаючи безпосередній вплив на коронарні артерії серця. Блокатори кальцієвих каналів, що знижують ЧСС (верапаміл і дилтіазем), надають негативний інотропний ефект і уповільнюють АУ-провідність.

Основні фармакодинамічні властивості дигідропіридинових похідних (ніфедипін, амлодипін, фелодипін) пов'язані з системним вазодилатуючим ефектом. У терапевтичних дозах їх вплив на скоротливість і провідну систему міокарда невелика. Крім того, вплив цих препаратів на скоротність міокарда врівноважується рефлекторною активацією симпатичного відділу вегетативної нервової системи, що проявляється підвищенням ЧСС. Виразність цього ефекту визначається фармакологічними властивостями дигидропиридинового блокатора кальцієвих каналів. З часом, незважаючи на прийом дигідропіридинових блокаторів кальцієвих каналів, ЧСС може повертатися до вихідних показників. Проте, ознаки симпатоадреналової активації в деяких випадках зберігаються в процесі лікування і створюють передумови для виникнення небажаних побічних реакцій.

Антагоністи кальцію тривалої дії (такі як амлодипін) або лікарські форми з уповільненим вивільненням активної речовини (такі форми існують для ніфедипіну, фелодипіну, верапамілу, дилтіазему) володіють певними перевагами, оскільки створюють стабільну концентрацію діючої речовини в плазмі крові і забезпечують постійний терапевтичний ефект. Основні фармакологічні особливості різних антагоністів кальцію представлені в табл. 3.11.

Таблиця 3.11

Антагоністи кальцію: основні параметри фармакокінетики і режим дозування





Механізм антиангінальної дії блокаторів кальцієвих каналів пов'язаний з розвантаженням серця за рахунок системної вазодилатації, а також з безпосереднім впливом на вінцеві артерії серця і попередженням коронароспазма. Серед додаткових позитивних ефектів блокаторів кальцієвих каналів слід назвати поліпшення діастолічної функції ЛШ. В експериментах були продемонстровані антитромботичні і антиатерогенні властивості антагоністів кальцію. Особливим показанням для призначення антагоністів кальцію є вазоспастична або варіантна стенокардія (стенокардія Принцметала). Для ніфедипіну вазоспастична стенокардія була першим зареєстрованим показанням до застосування. Верапаміл і дилтіазем надають антиаритмічну дію при суправентрикулярних аритміях. При синдромі слабкості синусового вузла, порушеннях AV-провідності їх призначати не слід. Препаратами вибору в таких випадках можуть бути дигідропіридини. Антиангінальну ефективність блокаторів кальцієвих каналів була продемонстрована в клінічних дослідженнях. Наприклад, амлодипін в дозі 10 мг / добу призначали учасникам дослідження CAMELOT. У порівнянні з плацебо амлодипін суттєво зменшував потребу в госпіталізації з приводу стенокардії і потреба в проведенні реваскуляризації протягом 2-річного періоду спостереження.

У дослідженні Сарі амлодипін (10 мг / добу) ефективно зменшував кількість епізодів ішемії під час холтерівського моніторування ЕКГ після 7 тижнів лікування. Відзначали зменшення кількості нападів стенокардії і потреби в нітрогліцерин.

Порівняно з ізосорбіду мононітрат (25-50 мг / добу) амлодипін (5-10 мг / добу) виявився більш ефективним у хворих стабільною стенокардією похилого віку в подвійному сліпому паралельному 28-тижневому дослідженні.
трусы женские хлопок


Дослідження CASIS було невеликим за обсягом - в ньому брали участь 315 хворих стабільною стенокрадіей. Порівнювали антиішемічну ефективність амлодипіну в дозі 10 мг / добу і атенололу 100 мг / сут. Амлодипін надавав більший вплив на толерантність до фізичного навантаження (тест на тредмиле). Атенолол мав переваги щодо зменшення кількості епізодів ішемії міокарда під час холтерівського моніторування. Антиангінальну ефективність комбінації дигідропіридину з атенололом значно перевищувала ефективність кожного препарату окремо.

Подібні результати, коли комбінована терапія була більш ефективною, отримані в дослідженнях з ніфедипіном. Зокрема, в дослідженні IMAGE метопролол виявився ефективнішим ніфедипіну за показниками толерантності до фізичного навантаження. Але результати комбінованого призначення досліджуваних препаратів перевищували ефективність монотерапії кожним з них. У випробуванні TIBET динаміка клінічних показників (толерантність до фізичного навантаження) і частота ускладнень ІХС (нестабільна стенокардія, ІМ і раптова смерть) достовірно не відрізнялися в групах хворих, які отримували ніфедипін або атенолол. При цьому кількість ускладнень кілька зменшувалася під впливом комбінованої терапії.

Рандомізоване плацебо-контрольоване дослідження ACTION, мета якого - оцінити вплив терапії ніфедипіном на перебіг захворювання у пацієнтів зі стабільною стенокардією, продемонструвало неоднозначні результати. У дослідженні взяли участь 7665 хворих стабільною стенокардією без ознак СН (ФВ> 40%). Ніфедипін призначали в дозі 30-60 мг 1 раз / добу. Період спостереження склав в середньому 4,9 року. Незважаючи на антиангінальний ефект ніфедипіну, комбіновані показники, що включають смертність від усіх причин, гострий ІМ, рефрактерную стенокардію, поява СН та інсульт, в групах активного лікування і плацебо достовірно не відрізнялися. Єдиний показник, за яким виявлено позитивні зміни, - потреба у проведенні АКШ.

Побічні реакції при застосуванні блокаторів кальцієвих каналів дозозалежні і в основному обумовлені вазодилатацією. Найчастіше відзначають головний біль, гіперемію шкіри, тахікардію, запаморочення, набряки гомілок. Останні не пов'язані із затримкою рідини в організмі, носять доброякісний характер і, як правило, вираженість їх зменшується або вони зникають після корекції дози препарату. Ці реакції найбільш виражені при використанні блокаторів кальцієвих каналів, похідних дигідропіридину. Верапаміл може викликати Констіпація. Рідко при застосуванні блокаторів кальцієвих каналів виникали аритмія, посилення стенокардії, АГ, порушення з боку ШКТ. Застосування дигідропіридинів може супроводжуватися незначним збільшенням добового діурезу. При схильності до артеріальної гіпотензії, ризик розвитку СН, гемодинамічно значущому аортальному або мітральному стенозі, обструктивній формі ГКМП застосування блокаторів кальцієвих каналів не рекомендується. У разі потреби їх призначення потрібна особлива обережність і постійний клінічний контроль.

Оскільки всі блокатори кальцієвих каналів метаболізуються в печінці, при порушеннях її функції збільшується період напіввиведення і підвищується біодоступність лікарських засобів, що вимагає корекції режиму дозування та постійного клінічного спостереження. У таких випадках слід уникати призначення блокаторів кальцієвих каналів в максимальних дозах. Верапаміл накопичується в організмі при регулярному прийомі, що може призвести до посилення як терапевтичного ефекту, так і побічних реакцій. Для дилтіазему також характерна кумуляція, хоча і в незначній мірі. Дилтіазем і амлодипін можна застосовувати у хворих з порушеннями функції нирок. Амлодипін визнаний достатньо безпечним лікарським засобом, який при необхідності можна застосовувати у хворих СН.

Слід мати на увазі можливість взаємодії блокаторів кальцієвих каналів з іншими лікарськими засобами. Так, верапаміл істотно (до 40%) підвищує концентрацію дигоксину в плазмі крові. Дилтіазем і ніфедипін також взаємодіють з дигоксином, але в меншому ступені. Недігідропірідіновие блокатори кальцієвих каналів не рекомендується комбінувати з блокаторами?-Адренорецепторів, враховуючи можливість потенціювання кардіодепресивної дії. Застосування блокаторів?-Адренорецепторів з дигідропіридиновими блокаторами кальцієвих каналів є раціональною комбінацією з точки зору оптимізації терапевтичного ефекту і попередження побічних реакцій, зокрема рефлекторної активації симпатичної нервової системи.
Проте, така комбінація підвищує ризик розвитку СН, особливо у пацієнтів з наявними порушеннями скоротливості міокарда.

Всі три групи антиангінальних препаратів (блокатори?-Адренорецепторів, органічні нітрати, блокатори кальцієвих каналів), рекомендовані для симптоматичної терапії стабільної стенокардії, мають досить високу ефективність, що відображають результати проведених клінічних досліджень. Більш висока терапевтична ефективність відзначена в порівняльних клінічних дослідженнях для блокаторів?-Адренорецепторів і деяких блокаторів кальцієвих каналів. Так, у вже згадуваному дослідженні IMAGE, 280 хворих стабільною стенокардією брали метопролол CR 200 мг / добу або ніфедипін SR 20 мг 2 рази на добу протягом 6 тижнів. Обидва препарати підвищували толерантність до фізичних навантажень, однак метопролол більшою мірою (р <0,05). У дослідженні APSIS верапаміл SR у дозі 240-480 мг / добу кілька ефективніше, ніж метопролол CR в дозі 100-200 мг / добу, підвищував толерантність до фізичного навантаження. Але показники впливу на ризик серцево-судинних ускладнень для обох препаратів не відрізнялися. У дослідженні TIBBS (514) порівнювали антиангінальні та антиішемічні ефекти бісопрололу та ніфедипіну. Бісопролол виявився більш ефективним. Атенолол, ніфедипін і їх комбінацію вивчали в дослідженні TIBET за показниками толерантності до фізичного навантаження і результатами холтерівського моніторування ЕКГ. Обидва препарати (в якості монотерапії та в комбінації) покращували параметри переносимості навантаження і зменшували вираженість ішемічних проявів за даними добового моніторування ЕКГ у порівнянні з плацебо. Причому жоден варіант активного лікування не мав статистично достовірних переваг перед іншим. Разом з тим, монотерапія ніфедипіном супроводжувалася великою кількістю побічних реакцій, в тому числі і вимагають відміни препарату.

Аналіз порівняльних досліджень блокаторів?-Адренорецепторів та блокаторів кальцієвих каналів у хворих стабільною стенокардією свідчить, що перші більш ефективні у попередженні ангінальних нападів, тоді як вплив обох груп препаратів на переносимість дозованих фізичних навантажень не відрізнялося.

Проведено кілька порівняльних досліджень антиангінальних і антиішемічних ефектів нітратів пролонгованої дії з блокаторами?-Блокаторів та блокаторами кальцієвих каналів. Ні в одному з них не виявлено впливу нітратів на смертність у хворих стабільною стенокардією. Блокатори?-Адренорецепторів та блокатори кальцієвих каналів в порівнянні з нітратами пролонгованої дії мали незначні переваги щодо антиішемічного дії.

Незважаючи на позитивну динаміку клінічних параметрів у всіх зазначених дослідженнях, їх результати були отримані в умовах короткострокового спостереження і тому не можуть розглядатися у зв'язку з впливом на довготривалий прогноз. Тобто необхідно розрізняти симптоматичне лікування стенокардії і терапію, що забезпечує позитивні зміни основних прогностичних показників. Прогноз пацієнта з ІХС залежить від численних факторів, включаючи швидкість прогресування атеросклерозу, стабільність або дестабілізацію атеросклеротичних бляшок, розвиток тромботичних ускладнень. Можливості традиційної антиангінальної терапії щодо зазначених факторів залишаються невизначеними і в цілому обмеженими. Враховуючи відому прогностичну ефективність блокаторів?-Адренорецепторів після перенесеного ІМ, ці препарати у хворих стабільною стенокардією вважаються антиангінальними засобами першого ряду. За умови протипоказань для їх призначення або наявності інших індивідуальних потреб рекомендується призначення блокаторів кальцієвих каналів або нітратів. При недостатній ефективності монотерапії можливе використання комбінацій, наприклад блокаторів?-Адренорецепторів з дигідропіридиновими блокаторами кальцієвих каналів або нітратами пролонгованої дії.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " блокатори кальцієвих каналів "
  1. антиангінальної терапії
    Симптоми стенокардії та ознаки ішемії міокарда, в тому числі її безбольової форми, можуть бути усунені за допомогою лікарських засобів, що зменшують потребу міокарда в кисні і / або збільшують кровоток у ишемизированной області. До антиангінальну препаратів належать блокатори?-Адренорецепторів, блокатори кальцієвих каналів і органічні
  2.  ЛІКУВАННЯ
      Існують два напрямки в лікуванні ГКМП: медика-тозние і хірургічне. Медикаментозна терапія спрямована на усунення і зменшення ня таких клінічних проявів, як порушення ритму, болі в серці, обструкція кровотоку, серцева недостатність-ність. В основному застосовуються b-блокатори, блокатори повільних кальцієвих каналів, антиаритмічні препарати. Внутрішньовенне введення 5 мг
  3.  Протиішемічні кошти
      Ці препарати зменшують споживання міокардом кисню через зниження ЧСС, артеріального тиску або ослаблення скоротливості ЛШ або викликають вазодилатацію. БЛОКАТОРИ? -АДРЕНОРЕЦЕПТОРІВ Докази сприятливих ефектів блокаторів? -Адренорецепторів при нестабільній стенокардії базуються на результатах невеликі-ших за обсягом рандомізованих досліджень, патофізіологічних міркуваннях і
  4.  ПІДГОТОВКА вагітної до пологів
      Підготовка вагітної до пологів виключає корекцію соматичної патології, своєчасну діагностику та лікування ускладнень вагітності, психопрофілактичні заняття і підготовку шийки матки до пологів. Вона повинна проводитися з урахуванням індивідуальних особливостей вагітної, терміну вагітності, акушерських показань і супутньої соматичної патології. Підготовка шийки матки до пологів необхідна
  5.  ТЕРАПІЯ СИНДРОМУ Х
      Основна мета терапії синдрому Х - усунення клінічних проявів захворювання. Нітрати ефективно купируют больовий синдром приблизно у половини цих хворих, тому лікування рекомендується починати з призначення препаратів цієї групи. У випадках коли симптоматика зберігається незважаючи на прийом нітратів, можливе застосування блокаторів кальцієвих каналів або блокаторів?-Адренорецепторів.
  6.  Взаємодія лікарських препаратів з серцевими глікозидами
      У 1978 р. з'явилося перше повідомлення про те, що призначення хінідину хворим, які отримують серцеві глікозиди, майже подвоює концентрацію дигоксину в сироватці крові [33]. Механізм такого ефекту є багатоплановим і включає наступне: 1) зменшення обсягу розподілу дигоксину, що, можливо, відображає витіснення дигоксину хінідином з місць зв'язування, 2) обумовлене хінідином
  7.  Дисфункція тіла стравоходу
      Основні рухові розлади, які вражають тіло стравоходу включають ахалазію, дифузний спазм стравоходу і склеродермію. Ахалазія характеризується втратою гальмівний нервової регуляції гладких м'язів тіла стравоходу і НПС. Холинергическая регуляція залишається звичайно нормальною. Діагностиці сприяють дані про повну втрату перистальтики, що поєднується з недостатнім розслабленням нижнього стравохідного
  8.  Хронічна серцева недостатність
      Хронічна серцева недостатність - синдром, що розвивається при різних серцево-судинних захворюваннях і призводить до нездатності серцевого м'яза забезпечувати нормальний кровообіг. Цьому захворюванню у кішок нерідко сприяє брак тауріна.Чаще хвороба зустрічається у котів, ніж у кішок. Симптоми: задишка, стомлюваність, тахікардія, кашель, набряки, асцит, частковий параліч задніх
  9.  Сполучення порушення з скороченням
      Кількість кальцію, необхідний для запуску механізму скорочення, перевищує таке, що потрапляє в клітину через повільні канали під час 2-ї фази потенціалу дії. Та невелика кількість кальцію, яке входить в клітку (через повільні канали та механізм двонаправленого ИауСа2 +-трансмембранного обміну), запускає процес вивільнення набагато більшої кількості кальцію, що зберігається в клітці
  10.  Потенціали дії кардіоміоцитів
      Мембрана кардиомиоцита проникна для іонів К4, але відносно непроникна для іонів Na '. Мембранозв'язаних Ка + / К4-залежна АТФ-аза перекачує іони K + всередину клітини, а іони Na ??"з клітки (глава 28). Концентрація К4 всередині клітини вища, ніж у позаклітинному просторі. Концентрація Na ', навпаки, вище в позаклітинному просторі, ніж всередині клітини. Відносна непроникність мембрани для
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...