загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Блокада правої ніжки в поєднанні з блокадою передньої гілки лівої ніжки

Етіологія. До основних причин БПН з БПВЛН відносяться склеродегенератівние поразки спеціалізованої провідної системи шлуночків (переважно у літніх людей) [147], ішемічна хвороба серця [164], особливо інфаркт міокарда [165], захоплюючий міжшлуночкової перегородки, а також гіпертензія [164] і хвороба Чагаса (у Південній Америці). Блокада правої ніжки пучка Гіса з БПВЛН може спостерігатися як чисто вроджена аномалія [142, 166] або ж у зв'язку з прогресуючою офтальмоплегией [167]. Існує також сімейна форма, що супроводжується непритомністю, при якій висока ймовірність раптової смерті [168-170]. Цей дефект проведення може бути також обумовлений травмою грудей [171, 172], гиперкалиемией [93], міокардитом, ураженням аортального клапана, кардіоміопатією або гранулематозним захворюванням шлуночків, таким як саркоїдоз [173]. При патологоанатомічному дослідженні нерідко виявляються фіброз, кальцифікація і жирові зміни в центральному фиброзном тілі, в ПГ, проксимальних частинах обох ніжок, в середній частині ПН і волокнах передньої гілки ЛН (3, 10, 22, 174, 175]. Порушення проведення може також виникати в результаті хірургічної корекції тетради Фалло або ДЖП. внутрішньосерцевих визначення часу проведення в правому шлуночку показують, що наявність БПН з БПВЛН в цих умовах вказує на пошкодження спеціалізованої провідної системи, тоді як присутність тільки БПН відображає лише викликане операцією пошкодження периферичних волокон системи Пуркіньє [176] . БПН з БПВЛН, що виникла внаслідок хірургічної операції, є загрозливим ознакою і вимагає імплантації постійного пейсмекера [177]; однак за відсутності ознак постійної або транзиторною блокади всіх трьох гілок лівої ніжки [178] прогноз може бути сприятливим навіть без застосування штучного водія ритму, по принаймні протягом декількох років [179]. В відсутність постійної або транзиторною АВ-блокади, мабуть, не відзначається підвищення смертності як за наявності хронічного захворювання коронарних артерій, так і без нього [58].

Клінічні ознаки. Об'єктивне дослідження при БПН з БПВЛН може виявляти то ж зміна серцевих шумів, яке спостерігається при ізольованій БПН, тобто розширення другого тону серця. Фонокардиограмма, запис пульсації в сонній артерії і кардіограма показують пізніше початок і повільний розвиток фази вигнання крові з шлуночків [180]. Коротше кажучи, дані об'єктивного дослідження відповідають етіології захворювання. Частота прогресування хронічної БПН з БПВЛН до АВ-блокади більш високого ступеня становить 10% [181] або більше [182] у хворих, що спостерігалися протягом різних періодів часу, і 19% - при 5-річному спостереженні [58]. При наявності органічного захворювання серця частота прогресування до АВ-блокади більш високих ступенів варіює від 14 до 100% [72, 183, 184]. БПН з БПВЛН, що виникає під час гострого переднесептального інфаркту, значно змінює прогноз виживання хворого після гострої фази [185], особливо якщо інтервал H-V на гістограмі збільшений [186].
трусы женские хлопок
Може розвинутися повна АВ-блокада, і, оскільки одночасна блокада двох гілок свідчить про поразку великої ділянки міокарда, ймовірність кардіогенного шоку у таких хворих вище, ніж без блокади двох гілок. Використання штучного трансвенозного водія ритму може не вплинути на виживання хворих з гострим переднесептальним інфарктом, ускладненим БПН з БПВЛН. Однак більшість клініцистів-кардіологів рекомендують в такій ситуації використовувати тимчасовий трансвенозний пейсмекер [187], навіть якщо БПН спостерігалася і до інфаркту [106]. Якщо блокада двох гілок передує гострого інфаркту міокарда, то смертність протягом першого року становить 65%, хоча раптова смерть малоймовірна [43]. Якщо дефект внутрижелудочкового проведення жевріє [187-189] і особливо якщо спостерігаються короткочасні епізоди АВ-блокади II або III ступеня [189-191], то постійний водій ритму здатний продовжити життя хворого [191-193]. Ці рекомендації придатні (меншою мірою ) і в разі розвитку БЛН або ізольованою БПН (без БПВЛН), в разі ж гострого інфаркту міокарда, що супроводжується ізольованою БПВЛН або БЗВЛН без блокади правої ніжки, вони, ймовірно, неприйнятні.

Прогноз у безсимптомних амбулаторних хворих з хронічною БПН і БПВЛН сприятливий [194], тоді як госпіталізовані хворі з аналогічними порушеннями мають високий ризик раптової смерті або розвитку повної АВ-блокади [195], особливо якщо інтервали Н-Q значно збільшені [186, 196]. Хоча існує певна кореляція між збільшенням інтервалів Р-R і довгими інтервалами Я-Q [197], при БПН з БПВЛН більшість інтервалів H-Q супроводжуються нормальними інтервалами Р-R [198]. У хворих з БПН, БПВЛН і великими інтервалами Н-Q ймовірність наявності більш серйозного захворювання серця з приєднанням кардиомегалии та серцевої недостатності вище, ніж у хворих з нормальними інтервалами Н-Q [199]. Достовірні дані про те, що імплантація пейсмекеров хворим з хронічною БПН і БПВЛН змінює ризик раптової смерті (за винятком випадків АВ-блокади II ступеня), відсутні. Наприклад, причиною смерті багатьох хворих з хворобою Чагаса і блокадою ніжки пучка Гіса є скоріше фібриляція шлуночків, ніж АВ-блокада [200]. У хворих з ВПП і БПВЛН без серцевих симптомів розвиток Н-Q-блокади II ступеня при частій стимуляції передсердь [100] або під час анестезії [54, 201] навряд чи можливо, якщо така блокада не спостерігалося раніше; правда, описаний один випадок виникнення транзиторної АВ-блокади під час інтубації у хворого 44 років з ВПП і БПВЛН [202 ]. Одна група дослідників повідомила про 12% 3-річної смертності внаслідок серцево-судинної патології у хворих з блокадою двох гілок [98]. Інші дослідники показали, що ймовірність раптової смерті хворих з ВПП, БПВЛН і з видовженими інтервалами Н-Q знижується при використанні постійних водіїв ритму [203], тоді як, за даними групи, що відзначила високу частоту раптової смерті (10% - протягом першого року, 13% - протягом другого і 16%-протягом третього) хворих з хронічною блокадою двох гілок , смерть







Рис.
5.11. Електрокардіограма в 12 відведеннях (А): у кожному відведенні дві Р-хвилі проводяться і одна Р-хвиля блокується. (бігемінії краще всього видна на записах, представлених на фрагменті Б.)

Фрагмент А: перший з кожної пари комплексів QRS має ознаки блокади правої ніжки пучка (БПНП) при блокаді передньої гілки лівої ніжки (БПВЛН). Другий з кожної пари комплексів QRS вказує на БПНП при блокаді задньої гілки лівої ніжки (БЗВЛН). Зубці Q обох комплексів в правих грудних відведеннях вказують на переднесептальний інфаркт міокарда. Однак у відведеннях

II, III і aVL. зубці Q присутні тільки в другому з кожної пари комплексів, засвідчуючи про те, що БЗВЛН імітує інфаркт задненижней стінки або ж що БПВЛН може приховати цю патологію. Отже, тут має місце постійна БПНП і блокада 3:1 в передній і задній гілках лівої ніжки, однак не одночасно, а зі зміщенням в один цикл, що викликає альтерацію форми QRS і АВ-блокаду 3:2.



в описаних випадках була викликана швидше фібриляцією шлуночків, ніж АВ-блокадою.

Електрокардіографічні прояви. Блокада правої ніжки пучка Гіса і БПВЛН по-різному змінюють форму комплексів QRS і зубців Т, які іноді накладаються один на одного (рис. 5.11; див. табл. 5.1 і 5.2). У відведеннях I і aVL. зазвичай відзначаються високий зубець Т і термінальний сплощений зубець S, а невеликий зубець Q може бути присутнім або відсутнім. У відведеннях II і aVF зазвичай спостерігаються низькоамплітудні зубці R і глибокі, розширені зубці S. У відведенні II, а іноді й у відведеннях II і aVF виявляється низькоамплітудних зубець R, а також глибокий і розширений зубець S або глибокий зубець S і термінальний сплощений зубець R. Зубці Т у відведеннях I, aVL, а іноді й у відведеннях II, III і aVF нерідко більш спрямовані вгору, що може приховувати невеликі або інвертовані зубці Т, які місцями можуть бути присутніми. У відведенні V1, а іноді й у відведеннях V2 і V3 відзначається термінальний сплощений зубець R. У цих відведеннях часто відбувається інверсія зубця Т, що іноді імітує переднесептальную ішемію. Праві грудні відведення можуть також виявляти невеликої зубець Q, а також високий, розширений і сплощений зубець R або R 'з інвертованим зубцем T; в цьому випадку діагноз недавнього переднесептального інфаркту міокарда виключається на підставі інших клінічних або електрокардіографічних даних, таких, як наявність тільки вузьких зубців Q або зникнення БПН і БПВЛН одночасно з переднесептальнимі зубцями Q і інверсією зубця Г. Шлуночкові комплекси в лівих грудних відведеннях є двофазними з сплощеними термінальними зубцями S. Вісь серця у фронтальній площині, визначена на підставі вольтажа зубців R і S, відхилена вліво.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна "Блокада правої ніжки в поєднанні з блокадою передньої гілки лівої ніжки "
  1. набутих вад серця
    Набуті вади серця є одним з найбільш поширених захворювань. Вражаючи людей різних вікових груп, вони призводять до стійкої втрати працездатності та представляють серйозну соціальну проблему. Незважаючи на достатню вивченість клінічної картини, помилки в діагностиці цих вад зустрічаються досить часто. Тим часом вимоги до правильної діагностики надзвичайно
  2. Легенева серце
    ЛЕГЕНЕВІ СЕРЦЕ (ЛЗ ) - це клінічний синдром, обумовлений гіпертрофією і / або дилатацією правого шлуночка, що виникла в результаті гіпертензії в малому колі кровообігу, яка в свою чергу розвивається внаслідок захворювання бронхів і легенів, деформації грудної клітки або поразки легеневих судин. Класифікація. Б.Є. Вотчал (1964) пропонує класифікувати легеневе серце по 4
  3. Атріовентрикулярна блокада
    Етіологія. Атріовентрикулярна блокада (АВ-блокада) виникає У хворих з запальними, дегенеративними і інфільтративними захворюваннями міокарда, при інфаркті міокарда або кардіосклерозі, при хворобах Ленегра і Льова (прогресуючий склероз і звапніння кільця мітрального клапана, мембранозної частини міжшлуночкової перегородки, підстави клапана аорти). Певну роль відіграє підвищення
  4. Дилатаційна кардіоміопатія
    Дилатаційна кардіоміопатія (ДКМП) характеризується дифузним розширенням камер серця, переважно лівого шлуночка, в поєднанні з необов'язковим помірним розвитком гіпертрофії міокарда. Хвороба частіше зустрічається у чоловіків середнього віку у всіх географічних зонах, при цьому можливі етіологічні чинники (якщо виявиться) М0ГУт бути дуже різними. Так, ДКМП може розвиватися віслюку
  5. Електрокардіографія
    Роберт Дж. Майербург (Robert J. Myerburg) Вступ. Електрокардіограма (ЕКГ) являє собою графічний опис електричної активності серця, зареєстрованої на поверхні тіла за допомогою електродів, поміщених в різних точках, що дозволяє оцінити просторовий розподіл цієї активності. Джерелом електричної активності серця служать працюють, що скорочуються
  6. брадиаритмією
    Марк Е. Джозефсон, Альфред Е. Бакстон, Франсіс Є. Мархлінскі (Mark Е. Josephson, Alfred E. Buxton, Francis Е. Marchlinski) Анатомічна будова провідної системи серця. У нормальних умовах функцію водія ритму серця виконує синусно-передсердний (синусний ) вузол, що знаходиться у місці впадання верхньої порожнистої вени в праве передсердя. Довжина вузла становить 1,5 см; ширина 2-3 мм.
  7. вродженими вадами серця
    Вільям Ф. Фрідман (William F. Friedman) Загальні положення Частота народження. Серцево-судинні порушення зустрічаються приблизно у 1% всіх живих новонароджених. При ранньому розпізнаванні пороку точна діагностика анатомічних аномалій в даний час не викликає ускладнень, і більшість дітей вдається врятувати за допомогою медикаментозного або хірургічного лікування.
  8. інфекційний ендокардит
    Лоуренс Л. Пеллетьер, Роберт Г. Петерсдорф (Lawrence L. Pelletier, JR., Robert G. Petersdorf) Визначення. Інфекційний (септичний) ендокардит - це бактеріальна інфекція клапанів серця або ендокарда, що розвинулася у зв'язку з наявністю природженого або придбаного пороку серця. Аналогічне за клінічними проявами захворювання розвивається при інфікуванні артеріовенозної фістули або
  9. судинних захворювань головного мозку
    Дж. Ф. Кістлер, А. X. Роппер, Дж. Б. Мартін (J. Ph. Kistler, AH Ropper, J. В. Martin) У розвинених країнах судинні захворювання головного мозку служать третьою за значимістю причиною смертності після серцево-судинних і онкологічних захворювань. Крім того, у дорослих серед всіх нервових хвороб судинні ураження частіше інших приводять до інвалідності. Їх поширеність
  10. Родоразрешающие операції
    Основними родоразрешающей операціями у ветеринарному акушерстві є фетотомія і кесарів розтин. Такі операції, як розсічення промежини і розширення шийки матки, в практиці застосовуються рідко. Фетотомія (fetotomia) походить від латинського fetus - утробний плід і tome - розріз, розтин, тобто родоразрешающая операція, яка полягає в розтині плода і виведення його зі
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...