Головна |
« Попередня | Наступна » | |
Блокада ніжок і гілок пучка Гіса |
||
Крім того, згідно з даними ряду досліджень, у хворих з хронічною БНП і уповільненим проведенням з передсердь до пучка Гіса (збільшеним інтервалом А-Н) більш імовірно розвиток важкої застійної недостатності серця, але смертність в таких випадках не вище, ніж у хворих з нормальним інтервалом А-Н [41].
Рис. 5.1. Блокада ніжки пучка Гіса. На верхніх фрагментах ЕКГ в II відведенні і ЕГ пучка Гіса (Гіс) форма комплексу QRS відповідає блокаді лівої ніжки пучка. Перші два порушення проводяться, але з поступовим збільшенням інтервалу між проявом пучка Гіса і комплексом QRS; H-Q зростає з 40 до 82 мс. Третє передсердно збудження (А) супроводжується Гіс-потенціалом (Н), але не комплексом QRS. Таким чином, має місце блокада лівої ніжки пучка при блокаді Н-Q-проведення II ступеня типу I, можливо, виникає в правій ніжці. У серці літньої людини БНП, мабуть, має виключно стабільні характеристики [42]. У 3-4% хворих з хронічною блокадою обох гілок ніжки протягом 5-річного періоду спостереження виявляється АВ-блокада високого ступеня [43]. Смерть в більшості випадків настає внаслідок прогресування застійної серцевої недостатності [44].
Рис. 5.2. Блокада проведення 2:1 нижче пучка Гіса при штучної стимуляції передсердь показана як на верхньому, так і на нижньому фрагментах запису. Однак при більш короткому інтервалі між стимулами (540 мс) на нижній записи інтервал Н-Q збільшився з 150 мс (верхня запис) до 170 мс (нижня запис). Така схильність до збільшення часу проведення з підвищенням частоти серцевого ритму характерна для тканини, де можливий розвиток АВ-блокади II ступеня типу I, як це показано на рис. 5.3. Тип і ступінь АВ-блокади можуть вказувати на найбільш ймовірну локалізацію блоку і визначати загальний прогноз. У хворих з АВ-блокадою II ступеня типу I (Венкебах) блок зазвичай локалізується в АВ-вузлі [45]; прогноз у них краще, ніж у хворих з АВ-блокадою II ступеня типу II, яка, як правило, визначається в ПГ або його ніжках [46], хоча і блок типу I також може мати місце в ПГ або його ніжках [47, 48] (рис. 5.1-5.3). Більш точна локалізація дефектів проведення визначається при електрокардіографії, здійснюваної одночасно з гісографіей [49]. Однак у разі відсутності АВ-блокади II ступеня поки немає єдиної думки щодо того, що отримана при цьому інформація дозволяє зробити обгрунтований висновок про необхідність профілактичного використання штучної стимуляції (див. вище). Якщо у хворих з хронічною блокадою обох гілок лівої ніжки при стимуляції передсердь з частотою 130 уд / хв або менше блок розвивається нижче пучка Гіса, то ймовірність спонтанного виникнення у них АВ-блокади дуже висока. Однак при стимуляції передсердь у хворих з довгим інтервалом Н-V така блокада може і не розвинутися [50]. У безсимптомних хворих з попередньою або виниклої БНП, але без явного органічного захворювання серця ймовірність дуже хорошого прогнозу висока [51, 52] навіть при значному збільшенні інтервалів H-V [28]. Навіть у хворих з БПНП і БЛНП, спостережуваними в різний час, прогноз більшою мірою визначається супутнім захворюванням серця, ніж ступенем АВ-блокади [53].
Рис. 5.3. Блокада передньої гілки лівої ніжки пучка Гіса, що виявляється у відведенні II. У відведенні V1, яке тут не показано, одночасно відзначається блокада правої ніжки. При перших 4 возбуждениях спостерігається блокада 2:1 нижче пучка Гіса, так що комплекси QRS виникають після першого і третього Н на гісограмме, але не після другого і четвертого. Однак інтервал Н-Q першого проведеного збудження склав 180 мс, а другий - 220 мс. Після п'ятого Н комплекс QRS не виникає, так що тут має місце чередующаяся Н-Q-блокада II ступеня типу I. Місцевий збудження знову проводиться, але тепер (після великої паузи) зникає блокада правої ніжки пучка. Рефрактерний період в правій ніжці тривалий (внаслідок чого блокувалися попередні збудження), час проведення по ньому менше, так що при останньому порушенні Н-Q склав лише 55 мс і з'явилися ознаки блокади лівої ніжки. Особливої уваги вимагають хворі з БНП, що мають неврологічну симптоматику. Однак непритомність у хворих з блокадою обох гілок лівої ніжки звичайно не є наслідком повної поперечної блокади серця [19, 54]. АВ-блокада у таких хворих, найімовірніше, пов'язана із збільшенням інтервалів Н-Q, тоді як при неврологічних симптомах без АВ-блокади інтервали Н-Q зазвичай близькі до норми [55, 56]. Профілактичне вживлення постійного водія ритму таким хворим може запобігти їх раптову смерть [56], але може і не дати позитивних результатів [18]. Хворі с. підтвердженням АВ-блокади II ступеня типу II потребують імплантації постійного пейсмекера [57]. Прогноз у хворих з АВ-блокадою типу II (Мобитц), ймовірно, такий же, як у випадку АВ-блокади III ступеня. У молодих хворих повна поперечна блокада серця часто буває вродженою, і, хоча ймовірність непритомності у них становить приблизно 5% протягом 15 років, ризик раптової смерті, мабуть, не підвищений [58]. Смерть хворих з АВ-блокадою II або III ступеня і штучним пейсмекером навряд чи пов'язана з неполадками в роботі останнього; їх підвищена смертність у порівнянні з загальною популяцією обумовлена переважно прогресуванням основного захворювання серця [59]. У 20% хворих, що у блок інтенсивної терапії з діагнозом інфаркту міокарда, є або розвиваються дефекти проведення. У випадках встановленого гострого інфаркту міокарда повна АВ-блокада може спостерігатися у 6% хворих без дефектів проведення, у 50% - з БПН, у 40% - з ВПП і блокадою передньої або задньої гілки лівої ніжки і у 20% - з БЛН [60 ]. Гострий розвиток БЛН, БПН або блокади правої ніжки і гілки лівої ніжки під час інфаркту міокарда означає більш поганий прогноз, ніж у випадку інфаркту без дефектів проведення [61-63]. У хворих з БПН вища ймовірність кардіогенного шоку, АВ-блокади або асистолії шлуночків, тоді як при БЛН відзначається схильність до розвитку шлуночкової аритмії [64]. У 36% хворих з гострим інфарктом міокарда та БНП розвивається фібриляція шлуночків на пізній госпітальної стадії [65]. Ризик раптової смерті (як внутрішньолікарняної, так і позалікарняної) у хворих з БНП, які перенесли інфаркт міокарда, вище [66, 67]. Шлуночкова тахікардія ініціюється при циркуляції збудження в ніжках пучка [68]. Навіть якщо АВ-блокада другого або більш високого ступеня є транзиторною, слід серйозно розглянути можливість імплантації штучного водія ритму [19]. У хворих з гострими порушеннями проведення після інфаркту передньої стінки вельми високий ризик розвитку повної АВ-блокади [69-71], тому їм необхідна імплантація тимчасового пейсмекера незважаючи на деякі дані про незначний вплив такого лікування на виживаність [63, 72-75]. Прогноз краще для хворих з нормальним інтервалом Н-Q [76] та транзиторною БНП [77]. При комбінації БНП і застійної серцевої недостатності прогноз, як правило, поганий. Імовірність раптової смерті на пізній стадії інфаркту може бути високою навіть при транзиторною БНП [19]. У хворих з розвивається, а потім регресує АВ-блокадою ймовірність ураження коронарних артерій вище, а прогноз гірше, ніж у хворих зі стабільною хронічною АВ-блокадою [78]. Порівняння етіологічних факторів показує, що хворі з БЛН, у яких спостерігається АВ-блокада, найімовірніше, страждають захворюванням коронарних судин, тоді як у хворих з БПНП і блокадою передньої гілки лівої ніжки (БПВЛН) з подальшим розвитком АВ-блокади основною причиною скоріше є первинне ураження провідної системи [79]. Блокада ніжки пучка Гіса і блокада гілки можуть бути постійними або інтермітуюча [53, 80]. Такі порушення проведення можуть бути залежними від тахікардії, брадикардії або незалежними від частоти ритму і спостерігаються при кожному другому порушенні серця [82] або виникають по типу Венкебаха [83, 84]. |
||
« Попередня | Наступна » | |
|
||
Інформація, релевантна "Блокада ніжок і гілок пучка Гіса" |
||
|