загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Блокада нервів верхньої кінцівки

Для анестезії при хірургічних втручаннях на верхній кінцівці використовують блокаду плечового сплетіння (на одному або декількох рівнях) або його термінальних гілок.

Анатомія плечового сплетіння

Плечове сплетіння майже повністю забезпечує соматичну іннервацію верхньої кінцівки. Плечове сплетення утворене передніми гілками спинномозкових нервів C5-C8 і T1 (рис. 17-1).

Додаткові гілки від C4 і T2 часто виражені слабо або взагалі відсутні. Після того як корінці спинномозкових нервів виходять з міжхребцевих отворів, вони об'єднуються, утворюючи нервові стовбури, поділу, пучки і, нарешті, діляться на термінальні гілки.



Рис. 17-1. Схема формування плечового сплетіння

Між передньою PI середньої сходовими м'язами розташовані три нервових стовбура - верхній, середній і нижній (рис. 17-2). Верхній стовбур утворюється гілками C5-C6, середній є продовженням C7, нижній сформований C7-T1, але іноді зустрічаються і інші анатомічні варіанти. Кожен стовбур, пройшовши під ключицею і досягнувши латерального краю першого ребра, ділиться на переднє і заднє поділу. Нервові волокна від передніх і задніх розділень зливаються, формуючи пучки, які названі по їх положенню щодо пахвовій артерії: латеральний, медіальний і задній. Латеральний пучок утворюється при з'єднанні передніх розділень верхнього і середнього стовбурів, медіальний пучок - це продовження переднього поділу нижнього стовбура, і задній пучок сформований задніми поділами всіх трьох стволів. На рівні латерального краю малого грудного м'яза кожен пучок віддає велику гілку, після чого продовжується в свою головну термінали Так, латеральний пучок віддає латеральну гілку серединного нерва, після чого продовжується як м'язово-шкірний нерв; медіальний пучок віддає медіальну гілка серединного нерва і триває як ліктьовий нерв; задній пучок віддає пахвовий нерв і продовжується як променевої нерв.

Від міжхребцевих отворів і до проксі-мінімальних відділів верхньої кінцівки плечове сплетіння укладено в фасціальний футляр, який є відгалуженням предпозвоночной та сходової фасцій. На цій анатомічній особливості засновано виконання багатьох блокад, представлених далі.

Для повноцінної регіонарної анестезії при операціях на верхній кінцівці слід знати і д-ругіе, більш тонкі анатомічні подробиці. Так, поверхневе шийна сплетіння, яке утворене передніми гілками перших чотирьох шийних спинномозкових нервів (C1-C4), іннервує шкіру в надключичній, підключичної і дельтоподібного області. Ці гілки зливаються в сплетіння відразу латеральнее поперечних відростків хребців і, огинаючи задній край грудіноключічно-соскоподібного м'яза, прободают поверхневу м'яз шиї (рис. 17-3). Для блокади поверхневого шийного сплетення використовують інфільтраційну анестезію. Медіальний шкірний нерв плеча (C8-T1) і реберно-плечовий нерв (T2) іннервують шкіру заднього і медіального відділу верхньої третини плеча (рис. 17-4). Медіальний шкірний нерв плеча часто покидає фасціальний футляр відразу нижче ключиці і, отже, не може бути блокований при пахвовій блокаді; реберно-плечовий нерв взагалі проходить поза фасціального футляра. При операціях в області плечового суглоба, а також при накладенні на руку пневматичного турнікета ці нерви підлягають окремій блокаді.



Рис. 17-2. Плечове сплетіння, (З: Waxman SG, deGroot J. Correlative Neuroanatomy, 22nd ed. Appleton & Lange, 1995. Відтворено з дозволу). (1Расщепленіе сплетення на переднє і заднє поділу дуже важливо - це означає, що нервові волокна, що іннервують згиначі і розгиначі, відокремлені один від одного. Подібні поділу існують в поперековому і крижовому сплетенні для нервів м'язів нижньої кінцівки.)



Рис. 17-3. Поверхневе шийна сплетіння



Методика блокади плечового сплетіння

Блокада плечового сплетіння: межлестнічний доступ

А. Показання. Блокаду плечового сплетіння з міждрабинчаста доступу застосовують для забезпечення будь-яких втручань на верхній кінцівці, включаючи плечовий суглоб, але найчастіше використовують при операціях на плечі і передпліччя, а також при неможливості укласти руку в положення для пахвовій блокади. При цьому доступі часто не вдається блокувати ліктьовий нерв (ризик невдачі становить 10-20%).

Б. Анатомія. Шийні спинномозкові нерви зливаються в стовбури ззаду від передньої і середньої сходових м'язів. На рівні перстневидного хряща через проміжок між цими м'язами (межлестнічний проміжок) легко досягти фасціального футляра плечового сплетіння і підтвердити контакт по парестезиям або за допомогою електростимулятора (рис. 17-5). Місце пункції проектується на передню поверхню шиї в точці перетину зовнішньої яремної вени і горизонтальної лінії, що відповідає персневидно хряща. Близькість зірчастого вузла, діафрагмал'-ного і поворотного горлового нерва до місця пункції пояснює високу частоту ненавмисної блокади цих структур. У міждрабинчаста проміжку стовбури розташовуються вертикально, тому відносно високий ризик неповної блокади нижнього стовбура (ліктьовий нерв).

В. Методика виконання блокади. Перш за все необхідно пропальпувати міждрабинчаста борозенку. Хворий лежить на спині, голова повинна бути повернена на 30-45 ° в протилежну від місця блокади сторону. Знаходять місце перетину зовнішньої яремної вени з горизонтальною лінією, відповідної персневидно хряща; саме тут дуже часто пальпується міждрабинчаста борозенка. Якщо борозенка не визначається, то хворого



Рис. 17-4. Блокада реберно-плечового нерва і медіального шкірного нерва плеча

просять підняти голову (не змінюючи кута повороту): в цьому положенні добре контурируется і пальпується задній край грудіноключічно-соскоподібного м'яза. Після того як хворий розслаблює м'язи шиї, рука лікаря переміщається латерально - спочатку в борозенку між грудіноключічно-соскоподібного і передній сходовому м'язами, потім на саму передню сходову м'яз і, нарешті, в борозенку між передньої і середньої сходовими м'язами. Міждрабинчаста борозенка виражена значно слабкіше глибокої борозни ззаду від грудіноключічно-соскоподібного м'яза, тому пальпація повинна бути дуже ретельною. Шкіру инфильтрируют розчином місцевого анестетика. Для блокади використовують голку з затупленими краями зрізу розміром 25 G і довжиною 1,5 або 4 см. Голку вводять, минаючи зовнішню яремну вену, майже перпендикулярно до шкіри з легкої девіацією в медіальному і каудальному напрямку, до виникнення парестезії або м'язових скорочень при електростимуляції. Поява парестезії або індукованих м'язових скорочень у плечі свідчить про правильному положенні голки. Парестезії в області плечового суглоба або лопатки, навпаки, виникають при подразненні гілки спинномозкового нерва, що відходить вгору ще перед злиттям у стовбури сплетення (наприклад, дорсальний нерв лопатки); це трапляється, якщо кінець голки не потрапив всередину фасциального футляра. Найчастіше спостерігають стимуляцію верхнього стовбура (променевої і м'язово-шкірний нерви), що достовірно свідчить про розвиток проксимальної блокади. Тиск на тканини в проекції фасціального футляра проксимальніше точки вкола під час ін'єкції сприяє більш дистальному поширенню препарату. Якщо планується операція на кисті, то проксимальное тиск менш ефективно, ніж адекватна блокада середнього і нижнього ствола (що верифицируется парестезіями і індукованими м'язовими скороченнями у відповідних областях). Середній і нижній ствол можна блокувати, направивши голку в міждрабинчаста проміжку трохи нижче по напрямку до ключиці. Вводять 40 мл місцевого анестетика. Застосування голок коротше 1 дюйма (2,5 см) знижує ризик пошкодження хребетної артерії або нервів в міжхребцевих отворах.

Г. Ускладнення. При міждрабинчаста, доступі близькість хребетної артерії визначає деякий ризик внутріартеріал'ного введення розчину анестетика з наступним швидким розвитком



Рис. 17-5. Блокада плечового сплетіння: межлестнічний доступ

великого епілептичного припадку. При випадковому введенні анестетика в вену теж може виникнути епілептичний припадок, але цей ефект носить більш відстрочений характер. При попаданні голки в міжхребетні отвори існує ризик масивної ін'єкції анестетика в епідуральний, субарахноїдальний або СУБД-ральное простір. Ризик пневмотораксу вище при хронічному обструктивному захворюванні легенів, коли верхівка легені зміщена вгору. У 30-50% випадків при блокаді плечового сплетіння з використанням міждрабинчаста доступу виникає і блокада зірчастого вузла, яка супроводжується тріадою Горнера (міоз, птоз, ангидроз). Блокада поворотного горлового нерва (ризик також становить 30-50%) веде до ослаблення і захриплості голосу. Блокада диафрагмального нерва (ризик до 100%) супроводжується відчуттям важкості в іпсілатералиюй половині грудної клітини, що може призвести до суб'єктивного відчуття браку повітря при тривожності пацієнта або при важких захворюваннях легенів. Рідкісними, але можливими ускладненнями є інфекція, гематома, ушкодження нерва.

Блокада плечового сплетіння: надключичний доступ

А. Показання. Використання надключичного доступу дозволяє забезпечити швидко розвивається і потужну блокаду дистальних відділів верхньої кінцівки. При неможливості обертання в плечовому суглобі, що необхідно для пахвовій блокади, надключичний доступ з успіхом застосовується при операціях на кисті. Відносно високий ризик пункції підключичної артерії і легкого дещо обмежує ентузіазм прихильників використання цього доступу. Ризик розвитку пневмотораксу становить 1%, хоча в більшості випадків він клінічно не проявляється.

Б. Анатомія. Коли стовбури сплетення набувають латеральное напрямок, предпозвоноч-ная фасція, яка покриває як їх, так і передню і середню сходові м'язи, формує фасціальний футляр для плечового сплетіння. Досягнувши латерального краю передньої сходовому м'язи, сплетіння проходить між першим ребром і ключицею, прилягаючи до ребра, і входить в пахвову область. Важливим анатомічним орієнтиром є точка максимально вираженою пульсації підключичної артерії, яка розташована в міждрабинчаста проміжку ззаду від ключиці. У цьому місці сплетіння щільно прилягає до фасції і майже горизонтально проходить по верхній поверхні першого ребра.

В. Методика виконання блокади (рис. 17-6). Хворий лежить на спині, голова повинна бути повернена на 30-45 ° в протилежну від місця блокади сторону. Ідентифікується середина ключиці. Зміщуючи грудіноключічно-сосцевидную і передню сходову м'яз вперед і вгору, пальпують підключичну артерію. У міждрабинчаста проміжку добре відчувається пульс. Використовують голку з затупленими краями зрізу розміром 22-23 G і довжиною 4 см. Точка вкола знаходиться трохи вище верхнього краю ключиці (приблизно на ширину пальця), голку вводять в межлестнічний проміжок прямо у напрямку до місця максимальної пульсації підключичної артерії до появи парестезії. Якщо парестезії немає, то голку просувають до зіткнення з першою ребром. При переміщенні голки по верхній поверхні ребра часто виникають парестезії. Якщо при використанні голки довжиною 4 см під час аспіраційної проби отримані яскраво-червона кров або повітря або ж не вдалося досягти ребра, то необхідно витягти голку і знову оцінити анатомічні орієнтири. При аспірації повітря необхідно виконати рентгенографію грудної клітини. При попаданні в артерію слід повільно вивести голку до припинення аспірації крові, після чого можна ввести анестетик, не чекаючи парестезії. При надключичного доступі вводять 25-30 мл місцевого анестетика.

Д. Ускладнення. Найбільш поширеними ускладненнями є пневмоторакс і гемоторакс. Частота пневмотораксу становить 1-6%, хоча клінічно значимий (більше 20% обсягу гемотораксу) або напружений пневмоторакс зустрічаються рідко. Пневмоторакс може виникати отсроченно, тому доцільність використання надключичного доступу при амбулаторних втручаннях видається сумнівною. Можливі виникнення синдрому Горнера або блокада діафрагмального нерва.

Блокада плечового сплетіння: підключичний доступ

А. Показання. Ідентичні показаннями для використання надключичного доступу.

Б. Анатомія. Перевага цього доступу засноване на тому, що в підключичної області, до входу в пахвову область і наперед від клювовидного відростка, нервові стовбури плечового сплетення розташовуються компактно. На рівні середини ключиці сплетіння знаходиться приблизно на глибині 4-5 см від поверхні шкіри, позаду і латеральніше підключичної артерії.
трусы женские хлопок




Рис. 17-6. Блокада плечового сплетіння: надключичний доступ

В. Методика виконання блокади (рис. 17-7). Хворий знаходиться в положенні на спині, голова розташована в нейтральному положенні. Шкіру инфильтрируют на 2,5 см нижче середини ключиці. Використовують голку для спинномозкової пункції розміром 22 G і довжиною 9 см. До голці приєднують шприц і вводять її в латеральному напрямку під кутом 45 ° до шкіри у напрямку до голівки плечової кістки. В якості додаткового орієнтиру можна пальпаторно визначити пульсацію підключичної артерії в цій галузі. Голку направляють по дотичній до поверхні грудей щоб уникнути пункції плеври. На глибині 5-7 см з'являються парестезії, що служить сигналом для введення 20-25 мл розчину місцевого анестетика. Застосовують також електростимуляцію. Аспірація повітря служить показанням до рентгенографії грудної клітини.

  Г. Ускладнення. Існує ризик пневмотораксу, гемотораксу і хілотораксу (при лівосторонньому доступі), причому він вищий, ніж при використанні надключичного доступу. Проте деякі анестезіологи постійно використовують підключичний доступ.

  Пахвова блокада

  А. Показання. З усіх видів блокад периферичних нервів найбільшого поширення набула

  саме пахвова блокада. Її застосовують при хірургічних втручаннях на верхній кінцівці, починаючи від середини плеча і до кисті. Технічно провести таку блокаду досить просто, вона рідко викликає ускладнення. З усіх доступів до плечового сплетіння саме пахвова блокада забезпечує найбільш повноцінну анестезію гілок C7-T1 (ліктьовий нерв).

  Б. Анатомія (рис. 17-2). Проходячи під ключицею, підключичної артерія входить в пахвову область і стає пахвовій, тут же стовбури плечового сплетіння діляться на передні і задні поділу (див. раніше). На рівні латерального краю малого грудного м'яза нервові пучки віддають великі термінальні гілки. Про ці гілках необхідно пам'ятати, щоб точно встановити голку і правильно трактувати парестезії або індуковану рухову реакцію. Слід зазначити, що в пахвовій області м'язово-шкірний нерв розташовується поза фасціал'ного футляра і проходить в товщі клювовидно-плечовий м'язи. Крім того, дослідження показали, що в пахвовій області фасціальний футляр, яким оточено плечове сплетіння, розділений кількома перегородками - відрогами фасції. Імовірно, ці перегородки можуть перешкоджати поширенню анестетика в фасції-



  Рис. 17-7. Блокада плечового сплетіння: підключичний доступ

  альном футлярі, що може пояснити мозаїчну анестезію у деяких хворих.

  В. Методика виконання блокади (рис. 17-8). Для виконання блокади можна використовувати будь-яку з наведених нижче методик, але при виборі слід насамперед визначити пульс на підмила-

  шечной артерії. Хворий лежить на спині, рука відведена в плечовому суглобі і зігнута в лікті під кутом 90 °. Рука обов'язково повинна знаходитися вище рівня тіла, тому що зсув плечової кістки вперед ускладнює пальпацію пульсу на плечовій артерії. Медіальний шкірний нерв плеча



  Рис. 17-8. Пахвова блокада. Показано розташування нервів щодо пахвовій артерії

  покидає фасціальний футляр відразу нижче ключиці і тому не може бути блокований при пахвовій блокаді незалежно від використовуваної методики. Отже, для блокади цього і реберно-плечового нерва необхідно инфильтрировать анестетиком підшкірну клітковину в проекції артерії, що також дозволяє використовувати пневматичний турнікет (див. раніше). Ін'єкція розчину анестетика в товщу клювовидно-плечовий м'язи забезпечує блокаду м'язово-шкірного нерва.

  1. Чрезартеріальний доступ. Визначають пульс на пахвовій артерії якомога проксимальніше в пахвовій ямці, ідеально - проксимальніше від гребеня великого горбка плечової кістки (місця прикріплення великого грудного м'яза). Використовують голку з затупленими краями зрізу розміром 25 G і довжиною 2 см або розміром 22 G і довжиною 4 см. Голку вводять в напрямку точки пульсації. Сигналом до припинення введення буде отримання яскраво-червоної крові при аспірації. Після цього голку обережно просувають вперед або назад доти, поки не припиниться надходження крові при аспірації. Доцільно використовувати методику "нерухомої голки" (див. раніше). Анестетик вводять або спереду, або ззаду від артерії, а іноді в обох місцях: вибір визначається місцем проведення операції і думкою анестезіолога щодо ролі фасциальних перегородок. Якщо хірургічне втручання зачіпає область, яка отримує іннервацію більш ніж від одного ствола сплетення, то анестезіологи, які дотримуються думки про важливу роль фасциальних перегородок, воліють вводити анестетик в обох точках - спереду і ззаду від артерії. Загальна доза анестетика становить 40 мл, тиск на тканини дистальніше місця ін'єкції сприяє проксимальному розподілу анестетика всередині фасциального футляра і залученню до блок проксимальних гілок, наприклад м'язово-шкірного нерва.

  2. Верифікація положення голки по зоні парестезії. У деяких випадках анестезіолог навмисно викликає парестезії, в інших випадках вони виникають попутно, при виконанні блокади за іншою методикою. Знаючи про місце проведення майбутньої операції і представляючи зони іннервації кінцівки, анестезіолог намагається отримати парестезії в цікавить його зоні. Наприклад, для лікування перелому V п'ясткової кістки необхідно домогтися парестезії в зоні іннервації ліктьового нерва, для чого голку направляють трохи нижче точки пульсації на пахвовій артерії (рис. 17-8). Спочатку відчувається прокол фасції, після чого швидко виникає парестезія. Доцільно припинити просування голки відразу ж після того, як виникнуть парестезії. Як було зазначено раніше, застосування голок з затупленими краями зрізу знижує ймовірність інтраневральной ін'єкції. Деяке посилення парестезії під час ін'єкції є нормальним феноменом і підтверджує правильне положення голки. Пекуча, болісна біль свідчить про інтраневрального введенні анестетика, тому щоб уникнути пошкодження нерва слід негайно припинити ін'єкцію і змінити положення голки.

  Враховуючи існування перегородок усередині фасціального футляра, деякі анестезіологи прагнуть отримати парестезії в зоні іннервації ліктьового, серединного і променевого нервів, для чого вводять розчин анестетика в декількох точках. Натискаючи на м'які тканини дистальніше місця ін'єкції, вводять 40 мл розчину анестетика. При цьому загальна кількість ін'еціруемих препарату залишається постійним незалежно від того, вводили анестетик в одній точці або в декількох.

  3. Футлярних периваскулярная блокада. Голку з затупленими краями зрізу вводять перпендикулярно поверхні шкіри в напрямку над точкою пульсації до фасції. Як тільки голка проколе фасцію, шприц від'єднують і по передавальної пульсації голки судять про близькість артерії. Голку нахиляють майже паралельно шкірі і просувають ще на 1 -2 см. Натискаючи на м'які тканини дистальніше місця ін'єкції, вводять 40 мл розчину анестетика.

  4. Електростимуляція нерва. Як у випадку визначення локалізації голки по зоні парестезії, положення голки щодо пахвовій артерії залежить від місця проведення операції. Наприклад, при втручанні на сухожиллі розгинача великого пальця необхідно блокувати променевої нерв, тому кінчик голки повинен розташовуватися ззаду від пахвовій артерії. Правильне положення голки підтверджується при індукованому електростімуляціей розгинанні великого пальця. Для більш точного визначення положення нерва слід відтягнути голку до зникнення рухової реакції, а потім ввести знову до її появи. Крім того, варіювання напруги дозволяє знизити силу струму. Якщо м'язове скорочення виникає при електростимуляції з силою струму 1 мА, то ймовірність безпосереднього контакту голки з нервом висока, а при силі струму 0,5 мА вона становить практично 100%.

  При електростимуляції, виконуваної на тлі ін'єкції розчину анестетика, спостерігається короткочасне посилення м'язового скорочення, тому що анестетик, будучи сіллю соляної кислоти, є провідником струму і підсилює нервовий імпульс аж до початку розвитку блокади. Після короткочасного посилення відбувається швидке зниження (згасання) активності. У відсутність посилення і згасання м'язової активності при електростимуляції на фоні введення анестетика слід припинити ін'єкцію і змінити положення голки. На тлі дистального здавлення тканин вводять 40 мл розчину анестетика.

  Г. Ускладнення. Ризик внутрішньоартеріальної ін'єкції анестетика вище при використанні чрезартеріального доступу. Виявлення парестезії, особливо в декількох місцях, може підвищити ризик післяопераційної нейропатії, хоча це твердження дуже суперечливе. Інфекція і гематома виникають дуже рідко.

  Блокада периферичних нервів верхньої кінцівки

  Міжреберні-плечовий нерв і медіальний шкірний нерв плеча (рис. 17-4)

  А. Показання. Міжреберні-плечовий нерв і медіальний шкірний нерв плеча іннервують шкіру заднього PI медіального відділів верхньої третини плеча. Блокада цих нервів необхідна при використанні передніх доступів для втручань в області плечового суглоба, а також при накладенні на руку пневматичного турнікета.

  Б. Анатомія. Міжреберні-плечовий нерв є гілкою міжреберних нервів (T2), медіальний шкірний нерв плеча (C8-T1) починається від медіального пучка плечового сплетіння. Ці нерви виходять на поверхню і розгалужуються в шкірі на рівні гребеня великого горбка плечової кістки.

  В. Методика виконання блокади. Для блокади обох нервів застосовують інфільтраційну анестезію. Руку відводять в плечовому суглобі, инфильтрируют підшкірну клітковину від опуклості дельтоподібного м'язи до ніжнемедіальних відділів верхньої третини плеча (рис. 17-4). Множинні ін'єкції виконують голкою розміру 22-23 G і довжиною 4 см, причому кожен вкол роблять через вже інфільтрованою ділянку. Для инфильтра-ційної анестезії з одного вкола можна використовувати голку для спинномозкової пункції довжиною 7,5 см. Вводять 3-5 мл розчину місцевого анестетика.

  Г. Протипоказання. Специфічних протипоказань немає.

  М'язово-шкірний нерв

  А. Показання. М'язово-шкірний нерв - найбільш проксимальна гілка плечового сплетіння, яку необхідно блокувати при операціях на плечі.

  М'язово-шкірний нерв часто не вдається блокувати при пахвовій блокаді, тому для усунення м'язової активності у плечі і чутливості на передпліччі і зап'ясті часто виникає необхідність у додатковій його анестезії.

  Б. Анатомія. М'язово-шкірний нерв відходить від латерального пучка плечового сплетення в пахвовій ямці позаду малої грудної м'язи. Нерв прободает клювовидно-плечову м'яз, проходить через її черевце і розташовується потім між двоголового м'язом плеча і плечовий м'язом, які іннервує. У нижній частині плеча він прободает фасцію і спускається на передпліччя як латеральний шкірний нерв передпліччя.

  В. Методика виконання блокади (рис. 17-9). Існують дві методики блокади цього нерва. Перша з них полягає у введенні голки довжиною 4 см розміром 22-23 G в товщу клювовидно-плечовий м'язи через зону інфільтрації після блокади реберно-плечового нерва; в черевце м'яза вводять 5-8 мл розчину анестетика. Альтернативна методика заснована на топографо-ана-томіческого зв'язках між двоголового м'язом плеча, плечовий артерією і плечовим нервом: на медіальній поверхні плеча нерв розташований ззаду від артерії. Пальпують і зміщують вгору черевце двоголового м'яза, при цьому артерія зміщується, звільняючи доступ до нерва. Для блокади використовують голку з затупленими краями зрізу розміром 23 G і довжиною 2 см. Голку вводять до окістя плечової кістки, потім трохи витягують і ін'єктують анестетик. Роблять кілька ін'єкцій, доза анестетика -1-2 мл. При виникненні парестезії положення голки змінюють щоб уникнути інтраневральной ін'єкції.

  Г. Ускладнення. Ускладнення виникають при ненавмисної ін'єкції анестетика в пахвову або плечову артерію, а також при інтраневральной ін'єкції.

  Променевий нерв

  А. Показання. Показанням до виборчої блокаді променевого нерва майже завжди служить неповна блокада плечового сплетіння, коли в зоні іннервації променевого нерва зберігається чутливість. Рівень блокади залежить від місця хірургічного втручання.

  Б. Анатомія. Променевий нерв - це термінальна гілку заднього пучка плечового сплетіння. З пахвовій області він проходить по задній поверхні плечової кістки в так званому плече-м'язовому каналі, спірально огинає плечову кістку і покидає канал в нижній третині плеча на латеральної стороні.
 Променевий нерв іннервує триголовий м'яз плеча. Його кінцевими сенсорними гілками є латеральний шкірний нерв плеча і задній шкірний нерв передпліччя. На рівні латерального надвиростка променевої нерв ділиться на поверхневу і глибоку гілку. Глибока гілка проходить ближче до окістя і ін-нервує групу м'язів-розгиначів передпліччя. Поверхнева гілка проходить ближче до шкіри і, супроводжуючи променеву артерію, іннерві-рует шкіру променевої половини тилу кисті, шкіру тильної поверхні великого пальця до основи нігтя, шкіру тильної поверхні вказівного і середнього пальців до середньої фаланги і шкіру променевого краю тильній поверхні безіменного пальця також до середньої фаланги. Блокаду променевого нерва можна проводити на декількох рівнях: у плечемишечном каналі, близько головки променевої кістки, а також в латеральних відділах зап'ястя, де променевої нерв розташовується поверхнево, переходячи з передньої поверхні на дорсальну (тут його можна пропальпувати).

  В. Методика виконання блокади.

  1. Блокада променевого нерва у верхніх відділах плеча (рис. 17-10). Променевий нерв входить в плече-м'язовий канал між двома головками триголовий м'язи. Проводячи пальпацію уздовж лінії, що з'єднує ці орієнтири і латеральний загордилося-луг, часто можна виявити нерв. Використовують голку з затупленими краями зрізу довжиною 2 см і розміром 23 G. Голку вводять на 3-4 см проксимальніше надмищелка прямо у напрямку до нерву або до зіткнення з окістям, після чого витягають її на 0,5 см і ін'єктують 5 мл анестетика. Прийнятні незначні парестезії, але слід уникати сильного болю - ознаки інтраневральной ін'єкції. Можливе проведення електростимуляції, очікуваний відповідь - скорочення розгиначів кисті.

  2. Блокада променевого нерва в ліктьовий ямці (рис. 17-11). Згинають руку в ліктьовому суглобі, після чого в ліктьовий ямці пальпують латеральну кордон сухожилля двоголового м'яза. Використовують голку з затупленими краями зрізу довжиною 2 см і розміром 23 G. Голку вводять майже

  паралельно передпліччя, спрямовуючи її до голівки променевої кістки і латерального надмищелку плечової кістки до появи парестезії або контакту з окістям. При появі парестезії голку витягують на деяку відстань, після чого вводять анестетик, доти поки парестезії не стануть більш інтенсивними. При контакті з окістям голку витягують на 1 см і вводять 5 мл розчину анестетика. При використанні електростимуляції орієнтуються на індукований відповідь - скорочення розгиначів кисті.



  Рис. 17-9. Блокада м'язово-шкірного нерва. Продемонстровано ін'єкція в клювовидно-плечову м'яз

  3. Блокада променевого нерва на зап'ясті (рис. 17-12). На рівні шиловидного відростка ліктьової кістки чутливі гілки променевого нерва, ін-нервує шкіру променевого краю тильній поверхні великого пальця кисті, розташовуються між променевої артерією і сухожиллям променевого згинача кисті. Якщо в цей проміжок глибоко у напрямку до сухожилию згинача кисті ввести 1-2 мл розчину місцевого анестетика, то ці гілки будуть блоковані. Кілька проксималь-неї відходять тильні пальцеві гілки. У деяких людей можна пропальпувати місце переходу променевого нерва з передньої поверхні на задню; в цьому випадку для блокади застосовують спрямовану інфільтраційну анестезію 2-3 мл розчину місцевого анестетика. При неможливості про-пальпувати нерв проводять інфільтрацію тканин на рівні шиловидного відростка від латерального краю променевої кістки до приблизно середини тильній поверхні передпліччя. Ця анестезія забезпечує блокаду чутливості на шкірі тильної поверхні великого пальця до основи нігтя, на шкірі тильної поверхні вказівного і середнього пальців до середньої фаланги і шкірі променевого краю тильній поверхні безіменного пальця також до середньої фаланги.

  Г. Ускладнення. До можливих ускладнень відносять ненавмисну ??ін'єкцію анестетика в променеву артерію або нерв.



  Рис. 17-10. Блокада променевого нерва. Продемонстровано ін'єкція під двоголову м'яз



  Рис. 17-11. Блокада променевого нерва в ліктьовий ямці

  Серединний нерв

  А. Показання. Блокада серединного нерва виконується зазвичай на додаток до блокади плечового сплетіння, а також у поєднанні з інфільтраційної анестезією зап'ястя при хірургічному лікуванні тунельного синдрому зап'ястного каналу.

  Б. Анатомія. Серединний нерв утворюється з латерального і медіального пучків плечового сплетіння. На плечі він розташовується медіально від плечової артерії. У ліктьовий ямці нерв лежить медіаль-неї плечової артерії і проходить під апоневрозом двоголового м'яза плеча. На передпліччі серединний нерв іннервує своїми руховими гілками згиначі пальців і згиначі кисті. На рівні проксимальної шкірної складки зап'ястя серединний нерв проходить на долоню через зап'ястний канал, ззаду від сухожилля довгої долонній м'язи. В. Методика виконання блокади.

  1. Блокада серединного нерва в ліктьовий ямці (рис. 17-13). У ліктьовому згині плечова артерія визначається відразу медіальніше апоневроза двоголового м'яза плеча. Використовують голку з затупленими краями зрізу довжиною 4 см і розміром 22-23 G. Голку вводять відразу медіально від артерії і направляють її до медіального надмищелку до появи парестезії, виникнення індукованої рухової реакції (згинання зап'ястя) або ж до контакту з окістям. При контакті з окістям голку витягують на 1 см, після чого вводять 3-5 мл розчину анестетика (при парестезіях обсяг менше, в відсутність парестезії - більше).



  Рис. 17-12. Блокада променевого нерва на зап'ясті

  2. Блокада серединного нерва на зап'ясті (рис. 17-14). На долонній поверхні зап'ястя в положенні згинання визначається сухожилля

  довгою долонній м'язи. Використовують голку з затупленими краями зрізу довжиною 2 см і розміром 25 G. Голку вводять медіально від сухожилля довгої долонній м'язи і вглиб, ін'єктують 3-5 мл розчину анестетика. Не слід навмисно домагатися парестезії.

  Г. Ускладнення. Найбільш поширені ускладнення - ін'єкція розчину анестетика в плечову артерію або нерв.





  Рис. 17-13. Блокада серединного нерва в ліктьовий ямці



  Рис. 17-14. Блокада серединного нерва на зап'ясті

  Ліктьовий нерв

  А. Показання. Так як ліктьовий край кисті та передпліччя схильний до високого ризику травми, то виборчу блокаду ліктьового нерва часто використовують як самостійну методику анестезії - наприклад, для відкритої або закритої репозиції при переломі V п'ясткової кістки. Коли при операціях на кисті проводять блокаду плечового сплетіння з використанням міждрабинчаста доступу, то дуже часто одночасно виконують і блокаду ліктьового нерва (в іншому випадку великий ризик збереження чутливості в зоні іннервації нижнього стовбура). Блокада ліктьового нерва показана і при мозаїчної подмишечнойблокаде. Блокаду ліктьового нерва виконують в області ліктя або на зап'ясті.

  Б. Анатомія. Ліктьовий нерв, який є продовженням медіального пучка плечового сплетіння, покидає пахвовуобласть поруч з пахвовій артерією. У дистальній третини плеча нерв зміщується медіально і проходить під дугоподібної зв'язкою, досягаючи медіального загордилося-щілинка плечової кістки. Часто ліктьовий нерв добре пальпується на 2-4 см проксимальніше медіального надвиростка. Досягнувши дистальних відділів передпліччя, нерв розщеплюється на тильну і долонну гілки. На передпліччі нерв віддає м'язові гілки. Анатомічними орієнтирами для ідентифікації нерва на передпліччі є ліктьова артерія і ліктьовий згинач зап'ястя. На рівні середини передпліччя ліктьовий нерв лежить між глибоким сгибателем пальців і ліктьовим сгибателем зап'ястя. У запястном каналі нерв розташовується латеральніше сухожилля ліктьового згинача зап'ястя і медіальніше ліктьової артерії.

  В. Методика виконання блокади.

  1. Блокада ліктьового нерва в області ліктя (рис. 17-15). Використовують голку з затупленими краями зрізу довжиною 2 см і розміром 23 G. Нерв ідентифікують у медіального надвиростка, приблизно на ширину пальця проксимальніше дугоподібної зв'язки. Голку вводять до появи парестезії або індукованої рухової реакції (руху пальця). Не рекомендується вводити анестетик при стійких парестезіях, тому що інтраневрал'ная ін'єкція може бути причиною важких ускладнень.

  2. Блокада ліктьового нерва на зап'ясті (рис. 17-16). Використовують голку з затупленими краями зрізу довжиною 1,25 см і розміром 23 G. На рівні проксимальної долонній складки зап'ястя пальпируют і маркують ліктьову артерію. При долонно згинанні кисті з деяким опором також визначають і маркують сухожилля ліктьового згинача зап'ястя. Голку вводять медіальніше пульсації ліктьової артерії або, якщо пульс не вдалося визначити, латеральніше сухожилля ліктьового згинача зап'ястя. На глибині сухожилля або відразу нижче з'являються парестезії, після чого голку трохи відтягують назад. Якщо парестезії не з'явились, то веерообразная ін'єкція 3-5 мл розчину анестетика забезпечить повноцінну блокаду.

  Г. Ускладнення. При блокаді в області ліктя існує ризик ітраневральной ін'єкції, при блокаді на зап'ясті - інтраневральной і інтра-артеріальної.



  Рис. 17-15. Блокада ліктьового нерва в області ліктя

  Рис. 17-16. Блокада ліктьового нерва на зап'ясті

  Нерви пальця

  А. Показання. Блокада нервів пальця показана при травмі або реконструктивної операції на окремому пальці, а також як доповнення при неповній блокаді плечового сплетіння.

  Б. Анатомія. Пальці иннервируются термінальними гілками нервів, які розташовуються близько до окістя фаланг. Якщо уявити, що палець має форму прямокутного паралелепіпеда, то нерви проходять уздовж кожної з чотирьох довгих осей (рис. 17-17).

  В. Методика виконання блокади. У межпальцевой проміжок вводять голку розміром 25 G і направляють її до основи пальця. Досягнувши окістя, голку трохи відводять назад і обережно ін'єктують 2-3 мл розчину анестетика. Вкол виробляють з тильної поверхні у напрямку до долонній, після чого при виведенні голки ін'єктують анестетик і на тильній поверхні. Блокаду виконують з обох сторін пальця - з променевою і ліктьовий, і на двох рівнях - на рівні основної фаланги і на рівні відповідної п'ясткової кістки. Викликати парестезії не слід, так як вони поєднуються з гидростатической компресією тканин. У розчини анестетиків не можна додавати вазоконстріктори: парестезії і додавання вазоконст-рікторов пов'язані з ризиком пошкодження нервів. Г. Ускладнення. Найбільш поширене ускладнення - пошкодження нерва.



  Рис. 17-17. Блокада нервів пальця

  Внутрішньовенна регіонарна анестезія верхньої кінцівки

  Внутрішньовенна регіонарна анестезія верхньої кінцівки, відома також як блокада по Біру, забезпечує глибоку анестезію при короткочасних хірургічних втручаннях (не більше 45 хв). Ця методика надійна і безпечна, а також забезпечує високу ступінь комфорту для хворого.

  Методика виконання (рис. 17-18)

  У вену дистального відділу верхньої кінцівки (зазвичай на тилу кисті) встановлюють катетер. На плече накладають пневматичний турнікет (манжетку), що складається з двох роздільних частин - проксимальної і дистальної. Кожна частина має свій раздувной внутрішній вкладиш, з'єднувальний шланг з пристосуванням для нагнітання повітря і манометр. Руку піднімають і в цьому положенні бинтують еластичним бинтом Есмарха (для витіснення крові), після чого роздмухують проксимальную манжетку. Після цього бинт Есмарха знімають і через катетер вводять 40-50 мл 0,5% розчину лідокаїну або прилокаїну. Анестезія розвивається через 5-10 хв. Як правило, через 20-30 хв хворі починають відчувати турнікетні болю. У цьому випадку роздмухують дистальну манжетку, після чого обережно спустошують проксимальную; як правило, протягом наступних 15 хв хворий не буде відчувати неприємних відчуттів. Якщо операція дуже короткочасна, то турнікет повинен залишатися па місці у заповненому стані не менше 15-20 хв щоб уникнути швидкого надходження великої кількості місцевого анестетика в системний кровотік. Розруха манжетки і подальше негайне заповнення, повторені кілька разів, також забезпечують достатню безпеку. Найбільш поширеними ускладнення-



  Рис. 17-18. Внутрішньовенна регіонарна анестезія

  ми є дискомфорт хворого, а також епілептичні припадки внаслідок надходження місцевого анестетика в системний кровотік. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Блокада нервів верхньої кінцівки"
  1.  Провідникова (стовбурова) і плексусная анестезія
      Провідникової називають метод регіонарної анестезії, що передбачає підведення розчину місцевого анестетика безпосередньо до нервового стовбура. Плексусная анестезія здійснюється шляхом впливу на сплетення нервових стовбурів до їх розгалуження. Відродження інтересу та перспективи розвитку провідникової та плексусной анестезії пов'язані з появою нового покоління місцевих анестетиків та інших
  2.  СУЧАСНА КОНЦЕПЦІЯ Нейроендокринної регуляції Менструального циклу
      Проблема репродуктивного здоров'я людини набуває в по-останню роки все більшого значення і стає проблемою медико-соціальної. При вирішенні питань регуляції народжуваності розглядаються дві абсолютно протилежні ситуації: з одного боку - значна частина населення планети потребує надійних і сучасних засобах контрацепції, з іншого - мільйонам подружніх пар вимагається
  3.  II триместр вагітності (період сістемогенеза, або середній плодовий)
      6.3.1. Загальні положення У I триместрі вагітності всі органи плоду і екстраембріональние структури повністю сформовані. З II триместру вагітності починається період інтенсивного росту плода і плаценти, які залежать від МПК і вмісту в крові матері необхідних поживних речовин. Тому харчування матері має важливе значення в попередженні затримки внутрішньоутробного розвитку
  4.  Знеболювання пологів
      Ефективне знеболення пологів має сприяти не тільки забезпеченню комфортних умов для породіллі, дозволяючи уникнути болю і стресу, а й спрямоване на запобігання аномалій пологової діяльності. Індивідуальне сприйняття болю породіллею залежить від таких обставин, як фізичний стан, очікування, пригніченість, особливості виховання. Біль в пологах посилюється страхом перед
  5.  ДИСКОМФОРТ в грудній клітці і СЕРЦЕБИТТЯ
      Євген Браунвальд (Eugene Braunwald) Дискомфорт у грудній клітці Дискомфорт у грудній клітці-одна з найбільш частих скарг, які змушують хворого звертатися за лікарською допомогою; можлива користь (чи шкода) від правильно (або неправильно) поставленого діагнозу і надання відповідної допомоги хворому з цієї скаргою величезна. Гіпердіагностика такого потенційно небезпечного
  6.  ГОЛОВНИЙ БІЛЬ
      Реймонд Д. Адамі, Дясозеф В. Мартін (Raymond D. Adams, Joseph В. Martin) Термін «головний біль» має включати всі типи болю і дискомфорту, локалізовані в області голови, але в побуті він найчастіше використовується для позначення неприємних відчуттів в області склепіння черепа. Болі в області обличчя, глотки, гортані і шийного відділу хребта описані в гл. 7 і 352 (табл. 6.1). Головний біль
  7.  . БІЛЬ У ОБЛАСТІ СПИНИ І ШИЇ
      Генрі Дж. Менкін, Реймонд Д. Адамі (Henry J. Mankin, Raymond D. Adams) Анатомія і фізіологія нижній частині спини Скелет хребта представляє собою складну структуру, яку анатомічно можна розділити на дві частини. Передня частина складається з циліндричних тіл хребців, з'єднаних одне з іншим міжхребцевими дисками і утримуються разом передньої і задньої поздовжніми
  8.  Непритомність і слабкість
      Непритомність характеризується генералізованої м'язової слабкістю, зниженням постурального тонусу, нездатністю стояти прямо і втратою свідомості. Термін слабкість означає недолік сил з відчуттям що насувається втрати свідомості. На початку непритомності хворий завжди знаходиться у вертикальному положенні, тобто він сидить або стоїть, винятком є ??приступ Адамса-Стокса (див. гл. 183). Зазвичай хворий
  9.  Рухова система
      Визначення рухових розладів. Параліч означає втрату м'язами здатності скорочуватися внаслідок переривання одного або більше рухових шляхів, що йдуть від головного мозку до м'язового волокна. У повсякденній медичній практиці паралічем або плегии зазвичай називають часткову або повну втрату функції, а для позначення помірних порушень функції переважніше використовувати термін
  10.  . ЗАДИШКА І НАБРЯК ЛЕГКИХ
      Роланд X. Інграм, мл., Е. Браунвальд (Roland H. Ingram, Jr., Eugene Braunwald) Задишка Характер дихання контролюється цілим рядом вищих центральних і периферичних механізмів, які збільшують вентиляцію легенів у випадку підвищення метаболічних потреб за таких обставин, як неспокій і страх, а також відповідно зростаючої фізичної активності. Здоровий
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...