Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаІнтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога
« Попередня Наступна »
Дж. Едвард Морган. Клінічна анестезіологія, 2001 - перейти до змісту підручника

Блокада нервів тулуба

Блокада поверхневого шийного сплетення

А. Показання. Блокада поверхневого шийного сплетення показана при операціях на одній стороні шиї, наприклад при каротидної Ендартеріїт-ектомія, а також як доповнення до міждрабинчаста блокаді плечового сплетіння з переднього доступу до області плечового суглоба. Блокада глибокого шийного сплетення обговорюється в гл. 18.

Б. Анатомія. Шийне сплетіння утворюється передніми гілками шийних спинномозкових нервів C1-C4. У сплетінні розрізняються гілки, які огинають задній край грудіноключічно-соскоподібного м'яза, прободают поверхневу м'яз шиї PI забезпечують шкірну чутливість в області нижньої щелепи, шиї, задніх відділів потилиці, а також в надключичній, підключичної і дельтоподібного області.

В. Методика виконання блокади (рис. 17-3). Хворий лежить на спині, голова повернута в бік, протилежний блокаді. Пальпують задній край грудіноключічно-соскоподібного м'яза. Використовують голку для спинномозкової пункції розміру 22 G. Инфильтрируют шкіру на кордоні між верхньою і середньою третиною грудіноключічно-соскоподібного м'яза. Голку вводять в підшкірну клітковину, направляють краниально в сторону соскоподібного відростка вздовж заднього краю грудіноключічно-соскоподібного м'яза. Під час вилучення голки ін'єктують 2-3 мл розчину анестетика. Слід уникати пункції зовнішньої яремної вени. Як тільки голка витягається до місця вкола, її розгортають на 180 ° і направляють вже кау-дально до ключиці, також підшкірно і паралельно задньому краю грудіноключічно-соскоподібного м'яза. Під час вилучення голки також ін'єктують 2-3 мл розчину анестетика.

Г. Ускладнення. У зв'язку з розгалуженою судинною мережею шиї високий ризик швидкої резорбції анестетика в кровотік і внутрішньосудинної ін'єкції.

Блокада міжреберних нервів

А. Показання. Блокаду міжреберних нервів рідко використовують як ізольовану методику анестезії. Її застосовують як доповнення до загальної анестезії, для усунення болю після торакальних операцій та втручань на верхньому поверсі черевної порожнини, для лікування болю при переломах ребер, оперізуючий лишай і пухлинних захворюваннях.

Б. Анатомія. Міжреберні нерви представляють собою передні гілки грудних спинномозкових нервів. Кожен міжреберних нервів, вийшовши через міжхребцевий отвір, лягає під нижній край відповідного ребра, в борозні разом з артерією і веною. У судинно-нервовому пучку нерв розташований нижче інших складових. Гілки міжреберних нервів іннервують шкіру грудей і живота.

В. Методика виконання блокади (рис. 17-29). Зазвичай використовують голку довгою 2 см і розміром 22 G або 25 G. Хворий лежить на боці. Визначають среднеподмишечной або заднеподмишечной лінію. Пальпують ребро, знеболюють шкіру по його нижній поверхні на рівні середньо-або задньо-пахвовій лінії. Вводять голку до зіткнення з ребром, після чого направляють її вниз, поки вона не зісковзне з ребра, і проводять перпендикулярно поверхні в глибину на 0,5 см. При аспіраційної пробі необхідно підтвердити, що голка не потрапила в просвіт судини або легеневу тканину, після чого вводять 3-5 мл розчину анестетика.



Рис. 17-29. Блокада міжреберних нервів

Г. Ускладнення. При міжреберної блокаді відзначаються найвища концентрація анестетика в крові відносно кількості введеного анестетика в порівнянні з блокадами будь-яких інших периферичних нервів. Необхідно вжити всі можливі запобіжні заходи, щоб запобігти токсичні реакції. Ретельна аспи-раціоні проба дозволяє уникнути внутрішньосудинної ін'єкції. Міжреберна блокада пов'язана з ризиком пневмотораксу, при найменшій підозрі на який показана рентгенографія грудної клітки.

Паравертебрально торакальна блокада

А. Показання. Паравертебрально торакальна блокада - це міжреберна блокада, виконувана поряд із задньою серединною лінією. Вона показана для усунення чутливості шкіри на спині, а також для анестезії дерматомов верхніх грудних сегментів, де лопатка і плече перешкоджають виконанню класичної міжреберної блокади.

Б. Анатомія. Див міжреберну блокаду. Міжреберний нерв виходить з міжхребцевого отвору під поперечним відростком хребця.

В. Методика виконання блокади (рис. 17-30) Хворий лежить на животі. Використовують голку для спинномозкової пункції 22-го розміру, забезпечену пересувний бусиною-обмежувачем. Остистий відросток вишележащего хребця зазвичай відповідає рівню поперечного відростка нижчого хребця (під якого виходить нерв, який підлягає блокаді). Розчином місцевого анестетика инфильтрируют шкіру на 4 см латеральніше остистого відростка. Вводять голку до контакту з поперечним відростком. Пересувну намистину-обмежувач на голці зміщують до шкіри, визначаючи глибину розташування поперечного відростка. Голку витягують в підшкірну клітковину і знову вводять до обмежувача, змінивши напрям і намагаючись пройти під нижнім краєм поперечного відростка. Відчувши через голку контакт з нижнім краєм поперечного відростка, намистину-обмежувач зміщують до павільйону ще на 2 см, і голку проводять на це відстань; при цьому зазвичай виникають парестезії. В точку, де з'явилися парестезії (або на відстані цих додаткових 2 см), вводять 5 мл розчину анестетика. Не можна вводити голку глибше або повторювати введення голки кілька разів, намагаючись викликати парестезії, тому що ці маніпуляції різко збільшують ризик пневмотораксу.
Г. Ускладнення. Найбільш поширеним ускладненням паравертебральной блокади є пневмоторакс, ризик розвитку якого визначається числом блокованих нервів і кваліфікацією анестезіолога. Поява повітря при аспіраційної пробі - показання до рентгенографії грудної клітини. Застосування паравертебральной блокади у амбулаторних хворих навряд чи виправдано через ризик відстроченого розвитку пневмотораксу. До інших ускладнень відносяться внутрішньосудинне введення анестетика і несостоявшаяся блокада.

Блокада клубової-пахового, клубово-подчревного і стегнової-статевого нервів

А. Показання. Блокада клубової-пахового і клубово-подчревного нервів виконується

для забезпечення хірургічних втручань у паховій області і на зовнішніх статевих органах (наприклад, операції з приводу пахової грижі, орхіпексії), а також для аналгезії після цих операцій . Часто виникає необхідність у додатковій блокаді стегнової-статевого нерва. Б. Анатомія. Клубово-паховий і клубово-подчревний нерви відходять від першого поперекового спинномозкового нерва, а іноді ще й від дванадцятого грудного. Клубово-подчрев-ний нерв віддає м'язові гілки, латеральну шкірну гілка (іннервує шкіру латерального краю сідниці і Верхньолатеральна відділів стегна) і передню шкірну гілку, яка проходить медиальнее передньої верхньої клубової ості і іннервує шкіру живота догори від лобкової області. Клубово-паховий нерв йде майже паралельно паховому нерву, потім, покидаючи черевну порожнину, входить в паховий канал і іннервує шкіру мошонки, статевого члена і медіальної області стегна у чоловіків, шкіру великих статевих губ і лобка у жінок. Обидва нерва прободают поперечну і внутрішню косу м'язи живота приблизно на 2 см медіальніше передньої верхньої клубової ості. Стегнової-статевої нерв (L1-L2) віддає стегнову гілку, яка супроводжує стегнову артерію і забезпечує чутливість шкіри під пахової зв'язкою, і статеву гілку, яка входить в паховий канал і іннервує шкіру мошонки у чоловіків і шкіру великих статевих губ v жінок.



Рис. 17-30. Паравертебрально блокада

В. Методика виконання блокади (рис. 17-31). Використовують голку для спинномозкової пункції довжиною 7,5 см і розміром 22 G. Инфильтрируют шкіру в точці, яка знаходиться на 2 см вище і медіальніше передньої верхньої клубової ості. Голку направляють перпендикулярно поверхні шкіри до перфорації фасції, після чого віялоподібно ін'єктують 8-10 мл розчину анестетика, що забезпечує блокаду клубово-пахового і клубово-подчревного нервів. Статеву гілка стегнової-статевого нерва блокують ін'єкцією 2-3 мл розчину анестетика латеральнее лобкового горбка, стегнову гілка - інфільтрацією підшкірної клітковини нижче пахової зв'язки.

Г. Ускладнення. Можливі дискомфорт хворого і стійкі парестезії при інтраневральной ін'єкції.

Інфільтраційна анестезія статевого члена

А. Показання. Інфільтраційна анестезія статевого члена показана при хірургічних операціях на статевому члені і для аналгезії після цих втручань.

Б. Анатомія. Іннервація статевого члена забезпечується статевим нервом, від якого відходить пара дорсальних нервів статевого члена. Ці нерви прободают глибоку фасцію статевого члена, кожен з них ділиться на дорсальну і вентральную гілки. Шкіра підстави статевого члена може отримувати додаткову іннервацію від стегнової-статевого і клубово-пахового нервів.

В. Методика виконання блокади. Проводять ін-фільтраційну анестезію: 10-15 мл розчину місцевого анестетика віялоподібно вводять в основу статевого члена і на 2-4 см латеральніше з кожного боку. Ця методика забезпечує адекватну анестезію без ризику пошкодження судин (рис, 17-32). Якщо необхідна більш глибока блокада або планується широке втручання, то дорсальні нерви статевого члена слід блокувати відразу ж латеральнее від основи статевого члена голкою довжиною 2 см і розміром 25 G. Проколюють голкою глибоку фасцію статевого члена в точках, відповідних 1030 і 130 годин умовного циферблата. З кожного боку вводять по 1 мл розчину анестетика, ретельно уникаючи тиску. Адреналін і інші вазоконстріктори протипоказані через ризик порушення кровотоку в артеріях кінцевого типу.

Г. Ускладнення. Ретельне виконання аспи-раціонної проби дозволяє уникнути внутрішньосудинної ін'єкції. Введення анестетика у великій кількості може порушити кровообіг в статевому члені.

Внутрішньовенна регіонарна анестезія нижньої кінцівки

Внутрішньовенну регіонарну анестезію нижньої кінцівки (блокаду по Біру) виконують рідко, тому що для її проведення необхідно використовувати велику кількість місцевого анестетика. Катетерізіруют вену на стопі, на проксимальний відділ кінцівки накладають пневматичний турнікет, що складається з двох роздільних частин -



Рис. 17-31. Блокада клубової-пахового і клубово-подчревного нервів



Рис. 17-32. Інфільтраційна анестезія статевого члена

проксимальної і дистальної. Кожна частина має свій раздувной внутрішній вкладиш, з'єднувальний шланг з пристосуванням для нагнітання повітря і манометр. Кінцівка піднімають і знекровлюють допомогою накладення еластичного бинта Есмарха, після чого заповнюють про-ксімальную манжетку турнікета. Бинт Есмарха знімають і через внутрішньовенний катетер вводять 60-75 мл 0,5% розчину лідокаїну або прилокаїну.
В кінці операції манжетку спустошують і негайно заповнюють повітрям кілька разів, що забезпечує необхідну безпеку. Основними ускладненнями є дискомфорт хворого PI епілептичні припадки.

Випадок з практики: апное після спроби блокади плечового сплетіння з міждрабинчаста доступу

Чоловік, 32 років, із звичним вивихом правого плеча доставлений в операційну для пластики капсули плечового суглоба. Супутніх захворювань немає. Хворий віддав перевагу регіонарну анестезію. Анестезіолог вирішив провести блокаду плечового сплетіння з міждрабинчаста доступу, використавши для цього 1,4% розчин мепівакаіна з адреналіном в розведенні 1: 200 000. Застосовували методику виявлення парестезії. Виникла короткочасна парестезія на плечі. Після введення 15 мл розчину анестетика хворий став неспокійним і збудженим, поскаржився на утруднене дихання. Відразу після цього розвинулося апное і пацієнт втратив свідомість.

Який попередній діагноз?

Різка декомпенсація стану хворого дозволяє припустити, що при ін'єкції в межлестнічний проміжок анестетик потрапив не в фасціальний футляр, а в інше анатомічне простір. Так, близькість хребетної артерії істотно збільшує ризик інтраартеріаль-ної ін'єкції і швидкого попадання анестетика безпосередньо в мозок. Правда, при цьому у хворого розвинувся б великий епілептичний припадок, чого не було в даному випадку. Іншими структурами, розташованими позаду від плечового сплетіння в міждрабинчаста проміжку, є епідуральний, субдуральний і субарахноїдальний простору. Гострий розвиток апное і швидка втрата свідомості після перших скарг з високою ймовірністю дозволяють припустити ін'єкцію анестетика в субарахноїдальний простір.

Які очікувані гемодинамічні ефекти?

Робочим діагнозом є тотальна спинномозкова анестезія, тому можна чекати швидкого розвитку повної медикаментозної симпатектомії. Внаслідок вазодилатації ємнісних судин, зниження венозного повернення і зменшення загального периферичного судинного опору виникне глибока артеріальна гіпотонія. Домінує тонус блукаючого нерва, що призведе до вираженої брадикардії. Апное буде тривалим, тому що блокада сталася на рівні сегментів C3-C5.

Які заходи слід вжити негайно?

Потрібно негайно припинити ін'єкцію анестетика. Перевести хворого в положення Тренделенбурга, почати внутрішньовенну струминну інфузію рідини, проводити ШВЛ 100% киснем. Перед інтубацією необхідно проводити ШВЛ через лицьову маску, тому що повноцінна оксигена-ція має часовий пріоритет над забезпеченням прохідності дихальних шляхів. Якщо вентиляція 100% киснем через маску утруднена або неможлива, то слід швидко виконати інтубацію трахеї; це цілком можливо, так як немає необхідності в застосуванні міорелаксантів та гіп-нотики. Крім того, слід попередити розвиток симпатичної блокади: вводять холиноблокатор в ваголітіческім дозах (атропін 2-3 мг) і вазопрессор, наприклад ефедрин, 10-25 мг. Якщо брадикардія і артеріальна гіпотонія не дозволяються відразу, то необхідно ввести 10-100мкг адреналіну.

  Як вчинити з запланованою операцією?

  Якщо прохідність дихальних шляхів забезпечена надійно, гемодинамічні зрушення усунені і стан хворого стабільний, то тотальна спинномозкова анестезія не є абсолютним протипоказанням до запланованої операції. Амнезія і аналгезия забезпечують ідеальні умови для хірурга. Враховуючи тривалість дії мепівакаіна на центральну нервову систему, через короткий інтервал слід ввести препарат для індукції амнезії і втрати спогадів про події в операційній - наприклад мідазолам. Передбачувана тривалість апное відповідає відомої тривалості дії мепівакаіна, тобто триватиме трохи довше лідок-інів спинномозкової анестезії і трохи менше бупівакаіновой спинномозкової анестезії. Разом з тим тривалість апное може варіюватися внаслідок високої дози анестетика, що потрапила в субарахноїдальний простір. Якщо стан серцево-судинної системи або ЦНС викликає побоювання, то слід відкласти операцію на інший день.

  Які технічні фактори при виконанні блокади могли сприяти розвитку цього ускладнення?

  Під час виконання блокади приводом для ін'єкції анестетика послужило виникнення парестезії, які підтверджували правильне положення голки в міждрабинчаста проміжку по відношенню до плечового сплетіння. Разом з тим, парестезії носили короткочасний характер, і при введенні анестетика їх не було. Цілком можливо, що вже після виникнення парестезії анестезіолог продовжив рух голкою вперед, нехай навіть на дуже коротку відстань. Якщо парестезії непостійні, то можливо, що кінець голки знаходився позаду фасціального футляра плечового сплетіння, тобто в безпосередній близькості до тих структур, про які говорилося раніше. Про знаходженні кінчика голки всередині фасціального футляра плечового сплетіння з упевненістю можна говорити тільки в тому випадку, якщо парестезії носять стійкий характер і короткочасно посилюються під час ін'єкції анестетика. Крім того, якби місцевий анестетик вводили дробовими дозами, то в субарахноїдальний простір потрапило б менше мепівакаіна. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Блокада нервів тулуба"
  1.  Симптоматична артеріальна гіпертонія
      Симптоматичні, АБО ВТОРИННА, артеріальна гіпертонія (СГ) - це АГ, причинно-пов'язана з певними захворюваннями або ушкодженнями органів (або систем), що беруть участь у регуляції артеріального тиску. Вона виявляється у 5-15% хворих, що страждають гіпертонією. Класифікація. Існує безліч класифікацій СГ, однак виділяють чотири основні групи СГ. I. Ниркова (нефрогенна). II. Ендокринна.
  2.  II триместр вагітності (період сістемогенеза, або середній плодовий)
      6.3.1. Загальні положення У I триместрі вагітності всі органи плоду і екстраембріональние структури повністю сформовані. З II триместру вагітності починається період інтенсивного росту плода і плаценти, які залежать від МПК і вмісту в крові матері необхідних поживних речовин. Тому харчування матері має важливе значення в попередженні затримки внутрішньоутробного розвитку
  3.  ДИСКОМФОРТ в грудній клітці і СЕРЦЕБИТТЯ
      Євген Браунвальд (Eugene Braunwald) Дискомфорт у грудній клітці Дискомфорт у грудній клітці-одна з найбільш частих скарг, які змушують хворого звертатися за лікарською допомогою; можлива користь (чи шкода) від правильно (або неправильно) поставленого діагнозу і надання відповідної допомоги хворому з цієї скаргою величезна. Гіпердіагностика такого потенційно небезпечного
  4.  . БІЛЬ У ОБЛАСТІ СПИНИ І ШИЇ
      Генрі Дж. Менкін, Реймонд Д. Адамі (Henry J. Mankin, Raymond D. Adams) Анатомія і фізіологія нижній частині спини Скелет хребта представляє собою складну структуру, яку анатомічно можна розділити на дві частини. Передня частина складається з циліндричних тіл хребців, з'єднаних одне з іншим міжхребцевими дисками і утримуються разом передньої і задньої поздовжніми
  5.  Непритомність і слабкість
      Непритомність характеризується генералізованої м'язової слабкістю, зниженням постурального тонусу, нездатністю стояти прямо і втратою свідомості. Термін слабкість означає недолік сил з відчуттям що насувається втрати свідомості. На початку непритомності хворий завжди знаходиться у вертикальному положенні, тобто він сидить або стоїть, винятком є ??приступ Адамса-Стокса (див. гл. 183). Зазвичай хворий
  6.  Рухова система
      Визначення рухових розладів. Параліч означає втрату м'язами здатності скорочуватися внаслідок переривання одного або більше рухових шляхів, що йдуть від головного мозку до м'язового волокна. У повсякденній медичній практиці паралічем або плегии зазвичай називають часткову або повну втрату функції, а для позначення помірних порушень функції переважніше використовувати термін
  7.  Міалгії, спазми, СУДОМИ І епізодичні СЛАБОСТЬ
      Роберт К. Гріггс (Robert С. Griggs) Спонтанні, не пов'язані з навантаженням неприємні відчуття з боку м'язів і суглобів зазвичай носять доброякісний характер і не свідчать про наявність нервово-м'язового захворювання. Проте у ряді випадків подібні симптоми можуть вказувати на наявність важких важко діагностуються поразок. Терміни біль, спазм і судома часто використовуються хворим для
  8.  ГИПЕРТЕНЗИЯ СУДИННОГО ПОХОДЖЕННЯ
      Гордон X. Уилльямс, Євген Браунвальд (Gordon H. Williams, Eugene Braunwald) Підвищений артеріальний тиск являє собою, ймовірно, найбільш важливу проблему для суспільної охорони здоров'я в розвинених країнах. Артеріальна гіпертензія широко поширена серед населення, протікає практично безсимптомно, легко діагностується і звичайно добре піддається корекції, але часто
  9.  Нейроендокринної регуляції; ХВОРОБИ передньої долі гіпофіза І ГІПОТАЛАМУСА
      Гілберт Г. Денієла, Джозеф Б. Мартін (Gilbert H. Daniels, Joseph В. Martin) Гіпофіз, по праву званий головною залозою, продукує шість основних гормонів і, крім того, служить сховищем ще двох. Гормон росту (ГР) регулює ріст і робить істотний вплив на проміжній обмін (див. гл. 322). Пролактин (ПРЛ) необхідний для лактації. Лютеінізуючий (Л Г) і
  10.  ХВОРОБИ Кори надниркових залоз
      Гордон Г. Уилльямс, Роберт Дж. Длюхі (Gordon H. Williams, Robert К. Diuhy) Біохімія і фізіологія стероїдів Номенклатура стероїдів. Структурною основою стероїдів служить циклопентенпергидрофенантрановое ядро, що складається з трьох 6-вуглецевих гексанової кілець і одного 5-вуглецевого пентанових кільця (D, на рис. 325-1). Вуглецеві атоми номеруются в послідовності, починаючи з кільця А
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека