Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія і реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаІнтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога
« Попередня Наступна »
Дж. Едвард Морган. Клінічна анестезіологія, 2001 - перейти до змісту підручника

Блокада нервів нижньої кінцівки

Для регіонарної анестезії при операціях на нижніх кінцівках найчастіше використовують спинномозкову і епідуральну анестезію (див. гл . 16). Проте блокада соматичних гілок поперекового сплетення і сідничного нерва при втручаннях на нижніх кінцівках також забезпечує адекватну анестезію. Блокаду нервів нижньої кінцівки виконують на рівні кульшового, колінного і гомілковостопного суглобів.

Іннервація нижньої кінцівки

Нижня кінцівка отримує іннервацію від чотирьох гілок попереково-крижового сплетення: стегнового нерва (L2-L4), замикального нерва (L2-L4), латерального шкірного нерва стегна (L1-L3) і сідничного нерва (L4-S3). Перші три нерва являють собою гілки поперекового сплетення, вони проходять в товщі великого поперекового м'яза. Сідничний нерв ділиться на дві великі гілки - загальний малогомілкової нерв і великогомілкової нерв.

Блокада стегнового нерва

А. Показання. Блокаду стегнового нерва виконують як складову частину регіонарної анестезії для забезпечення хірургічних втручань на нозі. Аналітичний ефект блокади стегнового нерва при переломі стегнової кістки робить можливим транспортування та встановлення скоби для витягнення. Ще одна область застосування - аналгезія після операцій в області колінного суглоба. Б. Анатомія. Стегновий нерв бере початок від L2-L4 і формується в товщі великого поперекового м'яза. Проходячи під клубової фасцією, він іннервує клубову м'яз, після чого виходить на стегно через м'язову лакуну. На рівні пахової зв'язки нерв розташований латераль-но від стегнової артерії. Дистальнее пахової зв'язки нерв віддає м'язові гілки до чотириголового м'язу стегна, портняжной і гребенчатой ??м'язам, а також чутливі гілки до шкіри медіальної і передньої поверхні стегна. Дистальнее пахової зв'язки стегновий нерв поділяється на множинні кінцеві гілки. Фасціальний футляр навколо нерва формується відразу при виході його з поперекової м'язи і триває до рівня трохи нижче пахової зв'язки. Ця анатомічна особливість пояснює проксимальное поширення анестетика при дистальному введенні, що дозволяє блокувати і інші гілки поперекового сплетення, наприклад запірательний нерв і латеральний шкірний нерв стегна (див. далі).

В. Методика виконання блокади. Хворий повинен перебувати в положенні на спині (рис. 17-19). Визначають пульсацію на стегнової артерії нижче пахової зв'язки, голку вводять на 1 см латеральніше цієї точки. Використовують голку з затупленими краями зрізу довжиною 2,5 см і розміром 23 G. Через голку добре відчувається прокол фасції, відразу після цього виникають парестезії або індукована рухова реакція (скорочення чотириголового м'яза стегна). Вводять 20 мл розчину анестетика. Якщо необхідна блокада одночасно стегнового, запірательного і латерального шкірного нервів стегна, то дистальніше місця ін'єкції притискають м'які тканини і вводять не менше 40 мл розчину анестетика. Це футлярна периваскулярная блокада "три з одного", запропонована Вінні.

Г. Ускладнення. При дистальної ін'єкції блокада може не поширитися на проксі-формальні гілки. Існує ризик внутрішньовенної ін'єкції, особливо якщо аспіраційна проба виконувалася не надто ретельно. Можлива і інтраневрального ін'єкція, але її ймовірність нижче, ніж при інших блокадах, через розсипного типу розгалуження нерва.

Блокада замикального нерва

А. Показання. Запірательний нерв блокують при хірургічних втручаннях, які вимагають релаксації м'язів стегна, або при операціях в медіальній області стегна (наприклад, біопсія м'язи). Блокада замикального нерва показана також при накладенні пневматичного турнікету на стегно (ця маніпуляція полегшує роботу хірурга).

Б. Анатомія. Запірательний нерв утворюється з гілок L2-L4 в товщі великого поперекового м'яза. Він виходить через її медіального краю і спускається до запирательной каналу, розташовуючись забрюшинно. Виходячи з запирательного каналу на медіальну поверхню стегна нижче пахової зв'язки, він іннервує тазостегновий суглоб, шкіру медіальної поверхні стегна і приводять м'язи стегна. Найбільш надійним анатомічним орієнтиром є запирательное отвір, розташоване відразу дорсальнее нижньої гілки лобкової кістки.



Рис. 17-19. Блокада стегнового нерва

В. Методика виконання блокади (рис. 17-20). Використовують голку для спинномозкової пункції довжиною 9 см і розміром 22 G. Розчином місцевого анестетика инфильтрируют шкіру на 2 см латераль-неї і нижче лобкового симфізу. Через шкірний жовно голку просувають в медіальному напрямку до нижньої гілки лобкової кістки, при цьому вводять невелику кількість анестетика для зменшення дискомфорту, випробовується хворим. Коли голка досягає окістя, її переміщують вниз по нижньої гілки лобкової кістки, до тих пір поки вона не зісковзне в запирательное отвір. Після попадання в запирательное отвір голку просувають на 3-4 см в дорсолатеральній напрямку. Парестезії виникають рідко, і їх не слід викликати навмисно. Вводять 10-20 мл розчину анестетика.

Г. Ускладнення. Найбільш поширені ускладнення - не відбулася, блокада і дискомфорт хворого під час маніпуляції.

Блокада латерального шкірного нерва стегна

А. Показання. Виборчу блокаду латерального шкірного нерва стегна проводять при втручаннях на проксимальних латеральних відділах

стегна, наприклад при біопсії м'яза. У поєднанні з блокадою інших нервів методику використовують при накладенні пневматичного турнікета, а також при операціях на тазостегновому суглобі, стегні і коліні.

Б. Анатомія. Нерв формується в товщі великого поперекового м'яза з спинномозкових нервів L1, L2 і L3. Виходячи з-під латерального краю великого поперекового м'яза (іноді проходячи крізь її товщу), нерв слід вперед і латерально до передньої верхньої клубової ості і проходить медиальнее останньої на стегно під пахової зв'язкою. Дистальнее пахової зв'язки нерв віддає чутливі гілки до шкіри латеральної поверхні сідничної області і стегна до рівня колінного суглоба.

В. Методика виконання блокади (рис. 17-21). Хворий лежить на спині. Пальпують пахову зв'язку і передню верхню клубову ость.
Над пахової зв'язкою, в точці, розташованій на ширину пальця медиальнее і нижче ості, инфильтрируют шкіру і вводять голку. Застосовують голку довжиною 4 см і розміром 22 G. При проколі фасції добре відчувається клацання, а при просуванні голки вглиб виявляється втрата опору. Відразу



Рис. 17-20. Блокада замикального нерва

дорсальнее зв'язки віялоподібно вводять 10-15 мл розчину анестетика, в тому числі в напрямку окістя передньої верхньої клубової ості. Парестезії можуть виникнути, але навмисно їх викликати не слід. При появі сильних пекучих болів під час ін'єкції анестетика слід змінити положення голки, щоб уникнути травми нерва.

Г. Ускладнення. Можливі такі ускладнення, як дискомфорт хворого, несостоявшаяся блокада і стійкі парестезії при інтраневральной ін'єкції.

Блокада сідничного нерва

А. Показання. Сідничний нерв слід блокувати при всіх операціях на нижньої кінцівки. Якщо хірургічне втручання на нижній кінцівці не вимагає застосування пневматичного турнікета і проходить поза зоною іннервації стегнового нерва, то блокада сідничного нерва забезпечує повноцінну анестезію. Блокаду сідничного нерва можна проводити на рівні кульшового суглоба, підколінної ямки і гомілковостопного суглоба (термінальні гілки).

Б. Анатомія. Сідничний нерв утворюється при злитті гілок спинномозкових нервів L4-S3 на рівні верхнього краю входу в таз. З порожнини таза в сідничний область сідничний нерв виходить через подгрушевідное отвір. Нерв проходить в дистальному напрямку повз кількох постійних анатомічних орієнтирів. Так, якщо нога знаходиться в нейтральному положенні, то нерв лежить відразу ззаду від верхніх відділів малого рожна стегнової кістки (рис. 17-22). Малий вертел стегнової кістки - анатомічний орієнтир для блокади сідничного нерва з переднього доступу. У положенні хворого на боці з зігнутим стегном нерв розташований посередині між найбільш виступаючою частиною великого вертіла і задньої верхньої клубової остю. Рівень поділу сідничного нерва на великогомілкової і загальний малогомілкової нерви дуже варіює, що є доказом на користь найбільш проксимального виконання блокади.

В. Методика виконання блокади.

1. Передній доступ (рис. 17-22). Хворий лежить на спині, нога трохи ротирована назовні; визначають пульс на стегновій артерії. У точці на 2 см медіальніше місця пульсації инфильтрируют шкіру. Для блокади використовують голку для спинномозкової анестезії довжиною 9 см і розміром 22 G. Голку вводять прямо в дорсальном напрямку до зіткнення з окістям малого рожна стегнової кістки на глибині приблизно 4-6 см. Вводиться невелика кількість анестетика, після чого голку намацує рухами зміщують вгору, поки вона не "провалиться" в глибину. Після відчуття провалу голку слід просунути назад ще на 2-4 см, що викликає парестезії або індуковану м'язову реакцію (тильне або підошовне згинання стопи). Вводять 20 мл анестетика, До цього доступу рекомендується вдаватися у хворих, у яких неможливо згинання стегна, необхідне для використання традиційного заднього доступу в положенні на боці, який простіше технічно і менш хворобливий.



Рис. 17-21. Блокада латерального шкірного нерва стегна



Рис. 17-22. Блокада сідничного нерва: передній доступ

2. Задній доступ (рис. 17-23). Хворий лежить на боці, нога на стороні блокади повинна бути зігнута в тазостегновому і колінному суглобах, п'ята розташовується на колінному суглобі нижележащей ноги. Малюють лінію, що сполучає найбільш виступаючу частину великого вертіла стегнової кістки і задню верхню клубову ость. З середини цієї лінії в каудальному напрямку опускають перпендикуляр довжиною 4 см. Ця точка проектується на сідничний нерв в сідничної вирізки, проксимальніше відходження гілок. Використовувані лінії відомі як лінії Лабате. Застосовують голку для спинномозкової анестезії довжиною 9 см і розміром 22 G. Після інфільтрації шкіри голку вводять перпендикулярно поверхні тіла, і на глибині 4-6 см - залежно від маси і м'язової маси хворого - визначається нерв. Необхідно викликати парестезії або індуковану м'язову реакцію (тильне або підошовне згинання стопи). Вводять 20 мл розчину анестетика. Пекучий біль при введенні свідчить про інтраневральной ін'єкції і вимагає негайного зміни положення голки.

3. Літотоміческом доступ. Хворий лежить на спині, нога на стороні блокади зігнута на 90 ° у колінному суглобі і на 90-120 ° в тазостегновому. Застосовують голку довжиною 9 або 13 см і розміром 22 G. Голку вводять перпендикулярно поверхні шкіри в середині лінії, що з'єднує великий вертел стегнової кістки і сідничний бугор. При появі парестезії вводять 20 мл розчину анестетика.

Г. Ускладнення. Найбільш поширені ускладнення - часткова блокада, обумовлена ??введенням анестетика дистальніше відходять гілок, а також інтраневрального ін'єкція.

Блокада нервів в підколінної ямки

А. Показання. Блокада нервів в підколінної ямки показана при втручаннях на стопі і в області гомілковостопного суглоба, коли проксималь-



Рис. 17-23. Блокада сідничного нерва: задній доступ

ную блокаду сідничного нерва технічно провести неможливо, коли на стегна не накладають турнікет або коли досить накласти турнікет на гомілку. У поєднанні з блокадою підшкірного нерва ноги блокада нервів в підколінної ямки забезпечує повну анестезію стопи та області гомілковостопного суглоба.

Б. Анатомія. Високо в підколінної ямки сідничний нерв ділиться на великогомілкової і загальний малогомілкової нерви. Верхня частина підколінної ямки латерально обмежена сухожиллям двоголового м'яза стегна, а медіально - сухожиллями полусухожильной і полуперепончатой ??м'язів. У проксимальних відділах підколінної ямки підколінна артерія розташована латеральніше сухожилля полуперепончатой ??м'язи, підколінна вена - латеральнее артерії, а великогомілкової і загальний малогомілкової нерви (всередині фасціального футляра) проходять латеральнее вени і медіальніше сухожилля двоголового м'яза, на глибині 4-6 см від поверхні шкіри. Дистальнее більше-гомілкової нерв слід глибоко між обома головками литкового м'яза, в той час як загальний малогомілкової нерв покидає підколінну ямку, огинаючи головку малогомілкової кістки.


В. Методика виконання блокади (рис. 17-24). Хворий лежить на животі, його просять зігнути ногу в колінному суглобі, після чого добре контурируются кордону підколінної ямки. Пульсація підколінної артерії служить цінним орієнтиром. Якщо вона не виявляється, то визначають середню лінію. На 5 см проксимальніше шкірної підколінної складки инфильтрируют шкіру. Використовують голку для спинномозкової пункції розміром 22 G. Голку вводять на 1 см латеральніше пульсації підколінної артерії або (якщо пульс не визначається) по середній лінії на глибину приблизно 2-4 см до виникнення парестезії або індукованої рухової реакції (тильне або підошовне згинання стопи). Вводять 20-30 мл розчину анестетика. Іноді виникає необхідність окремо блокувати загальний малогомілкової нерв, оскільки він відходить від сідничного нерва у верхньому відділі підключичної ямки. Нерв розташовується підшкірно відразу нижче колінного суглоба на кордоні між головкою і шийкою малогомілкової кістки, де його можна блокувати ін'єкцією 5 мл розчину анестетика. Підшкірний нерв ноги блокують 5-10 мл розчину анестетика, який вводять під медіальний мищелок великогомілкової кістки. Г. Ускладнення. Мається ризик інтраневральной і внутрішньосудинної ін'єкції анестетика.

  Регіонарна анестезія стопи

  А. Показання. Регіонарна анестезія стопи показана при операціях на стопі, особливо у хворих з важкими супутніми захворюваннями, які не можуть перенести несприятливі гемо-



  Рис. 17-24. Блокада нервів підколінної ямки

  динамічні ефекти загальної анестезії та центральної блокади, а також у хворих, яким протипоказано введення значної кількості місцевого анестетика, необхідного при більш про-ксімальной блокаді нижньої кінцівки.

  Б. Анатомія. Чутливу іннервацію стопи забезпечують п'ять нервів. Чотири з них є гілками сідничного нерва, один - підшкірний нерв ноги - являє собою гілку стегнового нерва. Підшкірний нерв ноги забезпечує чутливість шкіри переднемедиальной поверхні стопи і проходить спереду від медіальної кісточки. Глибокий малогомілкової нерв, гілка загального малогомілкового нерва, проходить по передній поверхні межкостной перетинки гомілки, віддає гілки до м'язів-розгинача пальців стопи, переходить на тил стопи між сухожиллями довгого розгинача великого пальця стопи і довгим разгибателем пальців, забезпечуючи чутливість медіальної половини тилу стопи, особливо I і II пальців. На рівні медіальної кісточки глибокий малогомілкової нерв знаходиться латеральніше від довгого розгинача великого пальця стопи, між ними проходить передня великогомілкова артерія (перехідна в тильну артерію стопи). Поверхневий малогомілкової нерв, ще одна гілка загального малогомілкового нерва, проходить у верхньому м'язово-малогомілкової каналі, виходить в області щиколотки латеральнее довгогорозгинача пальців стопи, забезпечуючи шкірну чутливість тилу стопи, а також всіх п'яти пальців. На рівні латеральної щиколотки поверхневий малогомілкової нерв знаходиться латеральніше довгогорозгинача пальців. Задній большеберцо-вий нерв - це пряме продовження великогомілкової нерва, він переходить на стопу ззаду від медіальної кісточки і ділиться на латеральний і медіальний підошовні нерви. На рівні медіальної кісточки задній великогомілкової нерв проходить позаду задньої великогомілкової артерії. Задній великогомілкової нерв забезпечує чутливу іннервацію п'яти, медіального краю підошви і частини латерального краю. Литкових нерв - це гілка великогомілкової нерва, він переходить на стопу між ахілловим сухожиллям і латеральної щиколоткою, забезпечуючи чутливу іннервацію латеральної області стопи.

  В. Методика виконання блокади. Блокаду поверхневого малогомілкового нерва і підшкірного нерва ноги забезпечують шляхом підшкірної інфільтрації тилу стопи від медіальної кісточки до сухожилля довгого розгинача пальців стопи. Ін'єктують 3-5 мл розчину анестетика (рис. 17-25).



  Рис. 17-25. Анестезія стопи: блокада підшкірного нерва і поверхневого малогомілкового нерва

  Для блокади глибокого малогомілкового нерва використовують голку довжиною 4 см і розміром 22 G, яку вводять через зону інфільтраційної анестезії підшкірного нерва по лінії, що з'єднує обидві щиколотки, між сухожиллями довгого розгинача пальців і довгого розгинача великого пальця до контакту з окістям або виникнення парестезії. Ін'єктують 5 мл розчину анестетика (рис. 17-26). Задній великогомілкової нерв (рис. 17-27) блокують ззаду від медіальної кісточки. Пальпують задню большеберцовую артерію, голку направляють по дотичній до точки пульсації до отримання парестезії або до контакту з кісткою. Якщо виникли парестезії, то голку витягують на незначну відстань і вводять 5 мл розчину анестетика. Литкових нерв (рис. 17-28) блокують між латеральної щиколоткою і ахілловим сухожиллям шляхом глибокої підшкірної веерообразной інфільтрації 3-5 мл розчину анестетика. При регіонарної блокаді стопи до розчину



  Рис. 17-26. Анестезія стопи: блокада глибокого малогомілкового нерва

  анестетика адреналін не додають, тому що в цій зоні є велика кількість артерій кінцевого типу і часто зустрічаються непередбачувані анатомічні варіанти відходження артерій.

  Г. Ускладнення. Можливі такі ускладнення, як дискомфорт хворого, несостоявшаяся блокада, стійкі парестезії в результаті інтраневрального введення анестетика. Інтенсивне введення розчину анестетика, тим більше у великій кількості, може привести до гідростатичного пошкодження нервів, особливо укладених в замкнуті простору (наприклад, великогомілкової нерв).



  Рис. 17-27. Анестезія стопи: блокада великогомілкової нерва



  Рис. 17-28. Анестезія стопи: блокада литкового нерва

  Блокада пальців стопи

  Блокада пальців стопи аналогічна блокаді пальців кисті, розглянутої у відповідному розділі (рис. 17-17). 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Блокада нервів нижньої кінцівки"
  1.  Провідникова (стовбурова) і плексусная анестезія
      Провідникової називають метод регіонарної анестезії, що передбачає підведення розчину місцевого анестетика безпосередньо до нервового стовбура. Плексусная анестезія здійснюється шляхом впливу на сплетення нервових стовбурів до їх розгалуження. Відродження інтересу та перспективи розвитку провідникової та плексусной анестезії пов'язані з появою нового покоління місцевих анестетиків та інших
  2.  СУЧАСНА КОНЦЕПЦІЯ Нейроендокринної регуляції Менструального циклу
      Проблема репродуктивного здоров'я людини набуває в по-останню роки все більшого значення і стає проблемою медико-соціальної. При вирішенні питань регуляції народжуваності розглядаються дві абсолютно протилежні ситуації: з одного боку - значна частина населення планети потребує надійних і сучасних засобах контрацепції, з іншого - мільйонам подружніх пар вимагається
  3.  II триместр вагітності (період сістемогенеза, або середній плодовий)
      6.3.1. Загальні положення У I триместрі вагітності всі органи плоду і екстраембріональние структури повністю сформовані. З II триместру вагітності починається період інтенсивного росту плода і плаценти, які залежать від МПК і вмісту в крові матері необхідних поживних речовин. Тому харчування матері має важливе значення в попередженні затримки внутрішньоутробного розвитку
  4.  ДИСКОМФОРТ в грудній клітці і СЕРЦЕБИТТЯ
      Євген Браунвальд (Eugene Braunwald) Дискомфорт у грудній клітці Дискомфорт у грудній клітці-одна з найбільш частих скарг, які змушують хворого звертатися за лікарською допомогою; можлива користь (чи шкода) від правильно (або неправильно) поставленого діагнозу і надання відповідної допомоги хворому з цієї скаргою величезна. Гіпердіагностика такого потенційно небезпечного
  5.  . БІЛЬ У ОБЛАСТІ СПИНИ І ШИЇ
      Генрі Дж. Менкін, Реймонд Д. Адамі (Henry J. Mankin, Raymond D. Adams) Анатомія і фізіологія нижній частині спини Скелет хребта представляє собою складну структуру, яку анатомічно можна розділити на дві частини. Передня частина складається з циліндричних тіл хребців, з'єднаних одне з іншим міжхребцевими дисками і утримуються разом передньої і задньої поздовжніми
  6.  Рухова система
      Визначення рухових розладів. Параліч означає втрату м'язами здатності скорочуватися внаслідок переривання одного або більше рухових шляхів, що йдуть від головного мозку до м'язового волокна. У повсякденній медичній практиці паралічем або плегии зазвичай називають часткову або повну втрату функції, а для позначення помірних порушень функції переважніше використовувати термін
  7.  Міалгії, спазми, СУДОМИ І епізодичні СЛАБОСТЬ
      Роберт К. Гріггс (Robert С. Griggs) Спонтанні, не пов'язані з навантаженням неприємні відчуття з боку м'язів і суглобів зазвичай носять доброякісний характер і не свідчать про наявність нервово-м'язового захворювання. Проте у ряді випадків подібні симптоми можуть вказувати на наявність важких важко діагностуються поразок. Терміни біль, спазм і судома часто використовуються хворим для
  8.  . ЗАДИШКА І НАБРЯК ЛЕГКИХ
      Роланд X. Інграм, мл., Е. Браунвальд (Roland H. Ingram, Jr., Eugene Braunwald) Задишка Характер дихання контролюється цілим рядом вищих центральних і периферичних механізмів, які збільшують вентиляцію легенів у випадку підвищення метаболічних потреб за таких обставин, як неспокій і страх, а також відповідно зростаючої фізичної активності. Здоровий
  9.  ФІЗІОЛОГІЯ І ФАРМАКОЛОГІЯ вегетативної нервової системи
      Льюїс Ландсберг, Джеймс Б. Янг, Lewis Landsberg, James В. Young Функціональна організація вегетативної нервової системи Вегетативна нервова система іннервує судини, гладку мускулатуру внутрішніх органів, екзокринні та ендокринні залози і паренхіматозні клітини у всіх системах органів. Функціонуюча на підсвідомому рівні, вона швидко і безперервно реагує на обурення,
  10.  ГИПЕРТЕНЗИЯ СУДИННОГО ПОХОДЖЕННЯ
      Гордон X. Уилльямс, Євген Браунвальд (Gordon H. Williams, Eugene Braunwald) Підвищений артеріальний тиск являє собою, ймовірно, найбільш важливу проблему для суспільної охорони здоров'я в розвинених країнах. Артеріальна гіпертензія широко поширена серед населення, протікає практично безсимптомно, легко діагностується і звичайно добре піддається корекції, але часто
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека