Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаКардіологія
« Попередня Наступна »
Під редакцією В. Дж. Мандела. Аритмії серця, 1996 - перейти до змісту підручника

Блокада лівої ніжки пучка Гіса

Етіологія. Блокада лівої ніжки пучка практично ніколи не спостерігається як вроджений дефект, іноді вона розвивається без будь-яких клінічних ознак захворювання серця [58] і найчастіше зустрічається у чоловіків [85]. Її частота, за даними різних досліджень, становить 1:100-1:10000 [86]. Зазвичай БЛН пов'язана з гіпертонічною хворобою серця [87], захворюванням коронарних артерій [85, 88], міокардитом [89] або захворюванням аортального клапана. Рутинні навантажувальні тести не дозволяють диференціювати хворих з обструктивним ураженням коронарних судин і без нього при наявності БЛН [90], однак сцинтиграфія серця з використанням солей калію або рубідію під час фізичного навантаження може виявити дефекти, порівнянні з спостерігаються після невиявленого переднесептального інфаркту [91], а сцинтиграфія з застосуванням талію - короткочасну ішемію, що дозволяє визначити можливу етіологію БЛН.

Блокада лівої ніжки досить часто зустрічається у хворих з кардіоміопатією, включаючи гіпертрофічну обструктивну кардіоміопатію [92]. Рідше БЛН супроводжує інші аномальні стану, наприклад гіперкаліємію [93], бактеріальний ендокардит [94] або навіть інтоксикацію серцевимиглікозидами [95]. Згідно патологоанатомічним даними, БЛН звичайно пов'язана з фіброзом основного стовбура ЛНП [96], хоча, як показують електрофізіологічні дослідження, картина БЛН може виникати в результаті пошкодження пучка Гіса [8]. Блокада лівої ніжки рідко спостерігається як вроджене ушкодження невідомої етіології [97].

Клінічні ознаки. Виявлення БЛН при електрокардіографії зазвичай супроводжується низкою клінічних симптомів, ознак або анамнестичних даних, що вказують на такі захворювання серця, як стенокардія, інфаркт міокарда, гіпертензія, серцева недостатність або кардіомегалія. У групі хворих з хронічною БЛН кумулятивна смертність протягом 3 років становить 35% [98]. При об'єктивному дослідженні виявляються захворювання аортального клапана, диастолические галопуючі тони серця на фоні серцевої недостатності або парадоксальне, розщеплення другого тону серця, викликане збільшенням фази ізометричного скорочення лівого шлуночка внаслідок БЛН. Крім того, перший тон серця може бути ослабленим, а період предизгнанія - збільшеним [99]. Гісографія у хворих з БЛН може виявити подовження інтервалів Н-Q [31, 100], що частіше спостерігається при гіпертензії, ніж при ішемічній хворобі серця [29] або АВ-блокаді II ступеня (рис. 5.4). Катетер, використовуваний для реєстрації активності ПГ у хворих з БЛН, може пошкодити ПНП і викликати повну поперечну блокаду [101, 102]. Прогноз у хворих з БЛНП, як правило, гірше, ніж у хворих з нормальною ЕКГ, що обумовлено захворюванням серця, часто супроводжуючим подібні аномалії проведення. Відхилення осі серця вліво іноді погіршує прогноз [39], але може і не впливати на нього [30, 52, 103]; однак додаткові неспецифічні дефекти внутрижелудочкового проведення (зокрема, після інфаркту міокарда) в будь-якому випадку значно підвищують смертність [104]. Дисфункція лівого шлуночка при наявності захворювання коронарних артерій більш ймовірна у присутності БЛН [105]. Розвиток БЛН вперше у дорослого хворого, мабуть, означає поганий прогноз [58]. Однак клінічний досвід поки не дозволяє зробити однозначні висновки. У хворих з хронічною БЛН і АВ-блокадою I ступеня смертність протягом першого року становить 33% [15]. Блокада лівої ніжки, супроводжуюча гострий інфаркт міокарда, може погіршити прогноз [106] або не вплинути на нього [107]. Якщо вперше розвинулася АВ-блокада I ступеня пов'язана з БЛН і гострим інфарктом міокарда, ймовірність раптової АВ-блокади досить висока [108].
Якщо перше виникнення БЛН спостерігається при гострому переднесептальном інфаркті, зазвичай використовується тимчасовий водій ритму, хоча показання до такої імплантації все ще дискутуються; терміновість такого запобіжного обумовлена ??можливістю розвитку повної АВ-блокади. При наявності блокади лівої ніжки до інфаркту міокарда прогноз буває ще гірше і смертність в результаті гострого інфаркту підвищується до 57% (порівняйте: 29% у хворих, що перенесли гострий інфаркт міокарда, але не мали електрокардіографічних аномалій у минулому) [109]; проте причиною смерті зазвичай не є АВ-блокада. У відсутність супутнього захворювання серця БЛН може мати доброякісний перебіг без явного впливу на гемодинаміку [АЛЕ], навіть якщо при ехокардіографії виявляються аномалії руху перегородки [111]. Хронічна БЛН, не пов'язана з гострим інфарктом міокарда, зазвичай означає низьку ймовірність розвитку АВ-блокади і не вимагає профілактичної установки постійного пейсмекера [29].









Рис. 5.4. Блокада лівої ніжки пучка Гіса при синусовому ритмі на ЕКГ в II відведенні і на гісограмме. Інтервали А-Н нормальні (85 мс). Інтервали Н-Q збільшені (70 мс). Інтервали А-Н і Н-Q перших трьох збуджень постійні. Після четвертого збудження комплекс QRS відсутня. Таким чином, АВ-блокада II ступеня типу II має місце в пучку Гіса або нижче його.





Таблиця 5.2. Вплив блокади ніжки пучка Гіса і блокади гілки на ЕКГ-характеристики ішемії міокарда





ІМ - інфаркт міокарда. Решта скорочення ті ж, що в табл. 5.1.









Рис. 5.5. Блокада лівої ніжки пучка Гіса при частоті синусового ритму 76 уд / хв.

Комплекси QRS у відведенні I спрямовані вгору, причому у відведеннях I, V5 і V6, зубці Q відсутні; шлуночкові комплекси на цих кривих розширені і сплощені. У відведеннях V1, V5 і V6, відзначаються довгі паузи внаслідок блокади Р-хвиль. У відведенні Vc, інтервали Р-R мають постійну тривалість. У даному випадку констатується блокада II ступеня типу II. На нижній ЕКГ у відведенні II спостерігається розвиток блокади 2:1 при синусовому ритмі 81 уд / хв.











Рис. 5.6. Розвиток і зникнення блокади лівої ніжки пучка Гіса при зміні частоти синусового ритму.

А - запис в бічному і передньому відведеннях при синусової аритмії. Інтервали R-R вказані в сотих долях секунди. Величини інтервалів Р-R постійні. При зменшенні інтервалу R-R з 66 до 65 сотих секунди розвивається блокада лівої ніжки пучка Гіса, яка зберігається за рахунок прихованого ретроградного проведення через ме желудочковую перегородку навіть при зниженні частоти ритму і поступовому збільшенні інтервалу R-R з 67 до 72 сотих секунди. При подальшому збільшенні інтервалу R-R (до 80 сотих секунди) блокада лівої ніжки пучка Гіса зникає. Б - зникнення блокади лівої ніжки при зменшенні інтервалу R-R з 90 до 88 сотих секунди. Таким чином, на верхньому фрагменті запису має місце залежна від тахікардії блокада лівої ніжки, хоча частота, при якій вона з'являється і зникає, не однакова. На нижньому фрагменті запису спостережувані зміни дозволяють припустити залежну від брадикардії блокаду лівої ніжки пучка Гіса.





Електрокардіографічні прояви. Електрокардіограма при БЛН (табл. 5.1 і 5.2) зазвичай має ряд характерних ознак (рис. 5.5): комплекс QRS розширений принаймні до 0,12 с (в середньому на 0,07 с більше нормального), рівномірно уплощен; особливо розширено основний зубець, а сегмент ST і зубець Т спрямовані протилежно основного комплексу QRS.
Інтервали Q-Т збільшені на 0,062 с порівняно з нормою [112]. Напрямок осі серця зазвичай нормальне, але іноді спостерігається відхилення вліво або навіть вправо, можливо, у зв'язку з блокадою ПВЛН або ЗВЛН [И3]. (Проте діагностика БПВЛН або БЗВЛН зазвичай не проводиться одночасно з діагностикою БЛНП.) У деяких або у всіх лівосторонніх відведеннях (I, aVL, V5 і V6) відзначається зникнення нормальних зубців Q внаслідок протилежноспрямованої деполяризації міжшлуночкової перегородки (не зліва направо, як в нормі , а справа наліво) [114]. Блокада лівої ніжки пучка буває постійною (див. рис. 5.5), интермиттирующей (рис. 5.6) або з альтерациями [82]; вона може розвиватися і за типом Венкебаха [83, 84]. Блокада лівої ніжки на ЕКГ може частково нагадувати (або ж приховувати) картину, спостережувану при інших електрокардіографічних діагнозах, наприклад при інфаркті міокарда [115, 116]. Так, зважаючи на відсутність зубців Q в лівих грудних відведеннях можливо їх поява в правих грудних відведеннях, зазвичай в V1, а іноді і в V1-V3. У деяких випадках інтермітуюча БЛН супроводжується наявністю комплексів QRS у відведеннях V1-V3, тоді як в нормі в цих відведеннях виявляються зубці R. Таким чином, при наявності БЛНП аномальні зубці Q у відведеннях V1-V3 дозволяють припустити, але не діагностувати переднесептальний інфаркт міокарда. Картина БЛН здатна замаскувати задній і передньобоковій інфаркт міокарда; так, для інфаркту задньої стінки характерні зубці Q або QS у відведеннях II, III і aVF [117], а для переднебокового інфаркту - зубці Q в переднебокових грудних відведеннях, які можуть зникнути при розвитку БЛН . Блокада лівої ніжки може також супроводжуватися появою комплексів QS у відведеннях II, III і aVF, які можуть правильно [118] або хибно [119] вказувати на інфаркт задньої стінки. Блокада лівої ніжки сама по собі обумовлює депресію сегмента ST і інверсію зубця Г у відведеннях, в яких комплекси QRS спрямовані переважно вгору, а також підвищення сегмента ST у відведеннях, де комплекси QRS в основному інвертовані. Приєднання міокардіальних ушкоджень, ішемії або інфаркту розпізнається по зміні картини на двох або декількох ЕКГ, а також при зіставленні клінічних даних [120] навіть у відсутність діагностично значущих зубців Q. Ознаки, характерні для гіпертрофії лівого шлуночка (ГЛШ), також змінюються при розвитку БЛН. Зважаючи частого зниження вольтажу використання цього критерію при виявленні ГЛШ дає помилково негативні результати [121]. Значно рідше спостерігається підвищення вольтажу; в цьому випадку використання даного критерію обумовлює псевдопозитивну діагностику ГЛШ [122].







Рис. 5.7. Реєстрації активності серця в бічному і передньому відведеннях у двох хворих (записи А і Б).

A - передчасне збудження передсердя обумовлює Аберрантное проведення в шлуночки по типу блокади правої ніжки пучка Гіса. В кінці запису на фрагменті А при тому ж інтервалі синусового циклу спостерігається нормальне проведення в шлуночки. Б - передчасне збудження передсердь у іншого хворого спочатку викликає Аберрантное проведення, а потім немає, хоча тривалість даного циклу в обох випадках однакова. Аберрантное желудочковое проведення виникає тут в тому випадку, коли попередній цикл має меншу тривалість (0,98 с). Таке повернення до нормального проведення спостерігається тільки у хворих з серйозним захворюванням міокарда.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " Блокада лівої ніжки пучка Гіса "
  1. 2.5. Неускладнена Q-ІНФАРКТ МІОКАРДА
    Аспірин (табл. 0,5) розжувати% -1 таб (250-500 мг) препарату, що не покритого оболонкою. Підтримуюча доза для тривалого лікування 75-150 мг, 1 р / добу. При непереносимості аспірину - клопідогрель (табл. 75 мг) - 4 табл. (300 мг) навантажувальна доза, потім у наступні добу по 1 табл. (75 мг) 1 р / добу. В даний час показано переваги комбінованого прийому Аспірину і клопідогрелю, якщо не
  2. 28. БЛОКАДА СЕРЦЯ
    Блокада серця - патологічний уповільнення або повне припинення проведення імпульсу від синусно-передсердного вузла на передсердя, передсердно-шлуночковий вузол і нижележащие відділи провідної системи. Високі ступеня блокади серця характеризує брадіарітмія, що може призвести до запаморочення, непритомності і раптової смерті. Тривалість зубців і інтервалів ЕКГ перевищує нормальні величини;
  3. Пороки аортального клапана
    Стеноз гирла аорти - патологічний стан, при якому є перешкода на шляху струму крові з лівого шлуночка в аорту . Розрізняють три форми стенозу гирла аорти: клапанний, підклапанний, надклапанний. Клапанний стеноз гирла аорти обумовлений зрощенням стулок аортального клапана. При під клапанному (субаортальному) стенозі клапани аорти інтактні, а перешкода кровотоку створюється за рахунок
  4. Інфаркт міокарда
    Інфаркт міокарда (ІМ) - гостре захворювання, обумовлене виникненням одного або декількох вогнищ ішемічного некрозу в серцевому м'язі у зв'язку з абсолютною або відносною недостатністю коронарного кровотоку. У чоловіків ІМ зустрічається частіше, ніж у жінок, особливо в молодих вікових групах. У групі хворих віком від 21 року до 50 років це співвідношення становить 5:1, а від 51
  5. ТАХІАРИТМІЯМИ
    Марк Е. Джозефсон, Альфред Е. Бакстон, Франсіс Є. Мархлінскі (Mark Е. fosephson, Alfred E. Buxton, Francis E. Marchlinski) Механізм розвитку тахіаритмій Тахіаритмії можуть бути розділені на дві групи: що виникають внаслідок порушення поширення імпульсу і внаслідок порушення утворення імпульсу. Найчастіше зустрічаються тахіаритмії, викликані порушенням поширення імпульсу. При
  6. клапанними вадами СЕРЦЯ
    Євген Браунвальд (Eugene Braunwald) Роль фізикальних методів в обстеженні хворих з клапанними вадами серця розглядається в гл. 177, рентгенографії, ехокардіо, фонокардіографії та інших непрямих графічних методів - в гол. 179, електрокардіографії - в гол. 178, катетеризації серця і ангіографії - в гол. 180. Стеноз лівого атріовентрикулярного отвору Патофізіологія.
  7. Інфекційний ендокардит
      Лоуренс Л. Пеллетьер, Роберт Г. Петерсдорф (Lawrence L. Pelletier, JR., Robert G. Petersdorf) Визначення. Інфекційний (септичний) ендокардит - це бактеріальна інфекція клапанів серця або ендокарда, що розвинулася у зв'язку з наявністю природженого або придбаного пороку серця. Аналогічне за клінічними проявами захворювання розвивається при інфікуванні артеріовенозної фістули або
  8.  ГОСТРИЙ ІНФАРКТ МІОКАРДА
      Річард К. Пастернак, Євген Браунвальд, Джозеф С. Алперт (Richard С. Pasternak, Eugene Braunwald, Joseph S. Alpert) Інфаркт міокарда це одне з найбільш часто зустрічаються захворювань у країнах Заходу. У США щорічно реєструється приблизно 1,5 млн осіб, які перенесли інфаркт міокарда. При гострому інфаркті міокарда помирає приблизно 35% хворих, причому трохи більше половини з них до
  9.  ЕТІОЛОГІЯ АРИТМІЙ
      Як вже було сказано, аритмії можуть бути пов'язані як із захворюваннями серця, так і бути наслідком некардіальних захворювань або будь-яких зовнішніх впливів. Основні причини виникнення аритмій в узагальненому вигляді представлені у таблиці 3. Сама таблиця вимагає невеликих коментарів. З представлених у ній даних видно, що захворювання серця хоча і займають досить вагоме місце в
  10.  Спонтанна атріовентрикулярна блокада Атріовентрикулярна блокада першого ступеня
      АВ-блокада I ступеня (Р-R> 0,21 с) може бути результатом уповільненого проведення в передсерді, АВ-вузлі, пучку Гіса або в його ніжках (рис. 2.2) [27]. У 79% наших хворих із збільшеним інтервалом Р-R затримка проведення виникала у двох (або більше) містах, хоча домінуючим місцем затримки був АВ-вузол (у 83% хворих). Затримка проведення тільки в одному місці відзначена у 21% хворих: у 11%
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека