загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

. Біохімічне та гормональне обстеження при вагітності

Відповідно до сучасної концепції профілактики патології розвитку плода, одним з найбільш важливих аспектів даної проблеми є формування групи вагітних з високим ступенем ризику виникнення можливих порушень до виникнення у них клінічних симптомів. При цьому доцільно і найбільш ефективно використання масового обстеження жінок під час вагітності безпечними, стандартизованими, неінвазивними і доступними методами.

Комплексне динамічне дослідження ряду гормональних і біохімічних показників, починаючи з ранніх термінів вагітності, дозволяє отримати певне уявлення про характер порушень функції плаценти і плода, а також про ступінь їх тяжкості.

Зміна змісту тільки одного з досліджуваних показників не завжди може свідчити про наявність патології з боку фетоплацентарного комплексу.

Підтвердженням діагнозу може служити тільки повторне виявлення змін концентрації не менше ніж двох субстанцій.

Гормональні та біохімічні дослідження можуть бути використані в якості компонента комплексної діагностики стану плаценти і плода поряд з іншими методами.

Показаннями для такої діагностики є: обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез, ускладнення в I триместрі вагітності, ЗВУР плода, гестоз, артеріальна гіпертензія і гіпотензія, патологія нирок, цукровий діабет, приношення вагітність, зниження функціональної активності плода , погіршення показників реактивності серцево-судинної системи плода за даними кардіотокографії, зниження кровотоку в системі мати - плацента - плід та ін

Метою комбінованого скринінгу в I і II триместрах вагітності є визначення ризику наявності ряду патологічних порушень у розвитку вагітності, що включають:

- дефект нервової трубки і передньої черевної стінки;

- хромосомні аберації у плода, до яких насамперед належать трисомія 21-ї пари хромосом (синдром Дауна) і трисомія 18-ї пари хромосом (синдром Едвардса);

- акушерські ускладнення.

Одним із сучасних і інформативних методів діагностики, який відповідає всім вимогам, що пред'являються до скринінгових методів дослідження, є імуноферментний аналіз (ІФА) ряду показників сироватки крові вагітних жінок. До них відносять такі.

^ Хоріонічний гонадотропін (ХГ). При наявності хромосомних аберацій у плода рівень (?-Субодиниці ХГ підвищується швидше, ніж рівень загального ХГ. У зв'язку з цим визначення?-ХГ доцільно використовувати для дослідження в I триместрі вагітності. У II триместрі може бути використано визначення загального ХГ і вільною? - субодиниці ХГ.

^?-фетопротеїну (АФП). При фізіологічній вагітності рівень АФП в материнській крові поступово зростає. Значущим прийнято вважати підвищення рівня АФП в 2,5 рази і більше від середнього значення для конкретного терміну вагітності, що свідчить про високий ризик наявності цілого ряду вроджених порушень і ускладнень вагітності. При хромосомних абераціях, навпаки, спостерігається зниження рівня АФП. По мірі збільшення терміну вагітності число хибнопозитивних результатів зростає, і після 23-го тижня визначення рівня АФП в крові скринінгового значення не має.

^ РАРР-А (асоційований з вагітністю протеїн-А плазми крові). Значна зміна даного показника вважається одним з кращих сироваткових маркерів I триместру, особливо для виявлення хромосомних аберацій. Для правильної інтерпретації результатів визначення РАРР-А необхідна точна інформація про термін вагітності, так як рівень РАРР-А дуже швидко зростає протягом I триместру вагітності.

^ Некон'югований (вільний) естріол (Е3). Рівень вільного естріолу досить чітко відображає стан фетоплацентарної системи і, зокрема, його зниження або різке падіння вказує на патологічний стан плода.

^ Інгібін А. Є гетеродімерним гормоном білкової природи, який надає супрессірующего вплив на секрецію ФСГ гіпофізом. Під час вагітності секретується жовтим тілом, плацентою і плодовими оболонками, а також організмом плоду. Рівень ингибина А підвищується до 10 тижнів, потім знижується і залишається стабільним з 15-ї по 25-й тиждень, потім знову зростає до пікових значень перед пологами.

Поряд з серологічними маркерами в I триместрі для скринінгу патологічних станів використовують вимірювання величини комірного простору у плода (NT) з допомогою УЗД. Найбільш доцільно подібне дослідження проводити у строки вагітності від 11-й до 13-го тижня, при значеннях куприка-тім'яної розміру ембріона від 45 до 84 мм. Величина комірного простору в цьому періоді не повинна перевищувати більше 3 мм.

Надмірне підвищення значення величини комірного простору може мати місце як при трисомії 21-ї пари хромосом (синдром Дауна) і трисомії 18-ї пари хромосом (синдром Едвардса), так і при анеуплоїдії - трисомії 13-й пари хромосом (синдром Пато), а також аберації статевих хромосом XXY (синдром Клайнфелтера) і Х0 (синдром Тернера). Крім того, підвищені значення NT можуть мати місце при наявності ризику вродженого дефекту серця, а також при загрозі мимовільного переривання вагітності.

Для отримання достовірних результатів дослідження необхідно дотримуватися цілий ряд умов взяття і зберігання зразків сироватки крові, постановки, розрахунку та інтерпретації отриманих результатів вимірювання активності маркерів.

У кожному регіоні і в кожній лабораторії, яка проводить дослідження сироватки крові, необхідно визначення та постійне оновлення нормативних рівнів сироваткових маркерів, характерних для кожного тижня нормально протікає вагітності . Це дозволяє врахувати географічні, соціально-економічні, національні та інші особливості популяції, що проживає в даному регіоні, які можуть впливати на рівень маркерів.

Для того щоб коректно порівнювати результати серологічних маркерів, які можуть сильно варіювати в різних лабораторіях, їх виражають у вигляді відношення (МОМ) значення (отриманого в процесі дослідження) досліджуваного показника до середнього рівня маркера (медіані значень), характерного для того ж терміну при нормально протікає вагітності.

Термін вагітності на момент дослідження повинен бути строго вивірений. Помилка в оцінці терміну вагітності дасть неточні значення МоМ, а отже, неточну оцінку розрахунку ризику по серологічним маркерами та УЗД-маркеру. У зв'язку з цим термін вагітності необхідно встановити якомога точніше.

Рівні маркерів слабо корелюють один з одним, тому, комбінуючи всі показники, можна розрахувати індивідуальний ризик. Для скринінгу домагаються розрахунків із забезпеченням максимальної чутливості і специфічності, тобто 67-75% при 5% хибнопозитивних результатів.

Дефект нервової трубки є одним з найбільш поширених морфологічних порушень. У цьому випадку більш ніж у половині спостережень зустрічається аненцефалія, при якій череп плода представлений тільки його лицьовою частиною. Іншу половину випадків становить дефект замикання хребта, коли нервова пластинка залишається відкритою. Дефект нервової трубки може бути також закритий шкірою (spina bifida cystica). Розрізняють декілька типів такого дефекту: Міелоцеле, менінгоцеле і міеломенінгоцеле.

Рівень АФП в сироватці крові матері є одним з маркерів дефекту нервової трубки. Діагностичне значення має підвищення рівня АФП в сироватці крові в 2,5 рази відносно середнього значення (МОМ) для даного терміну вагітності. Як правило, при дефекті нервової трубки одночасно підвищується рівень АФП в сироватці крові та навколоплідних водах.

В якості скринінгового тесту для виявлення дефекту нервової трубки рівень АФП в сироватці крові визначають в 16-19 тижнів вагітності, що дозволяє виявити більше 70% подібних порушень. Доцільніше проводити тест на АФП з УЗД, що підвищує ймовірність виявлення дефекту нервової трубки до 90%.

Однією з найбільш важливих завдань пренатальної діагностики є виявлення хромосомних аберацій у плода, найбільш значущими з яких є трисомія 21-ї пари хромосом (синдром Дауна) і трисомія 18-ї пари хромосом (синдром Едвардса). Ризик народження дитини з синдромом Дауна для всієї популяції становить в середньому 1:800, тоді як для жінок у віці 35 років цей ризик зростає до 1:380 і продовжує збільшуватися з віком.

Можливість пренатального виявлення порушень розвитку плода заснована на взаємозв'язку між змінами концентрації досліджуваних сироваткових маркерів і наявністю тієї чи іншої аномалії у плода.

У I триместрі вагітності (з 8 до 13 тижнів) комбінований скринінговий тест включає визначення вільної?-субодиниці ХГ, РАРР-А (з 8 до 11 тижнів) і визначення товщини комірного простору (NT) з допомогою УЗД в 11-13 тижнів вагітності.

При вагітності, ускладненої синдромом Дауна , в I триместрі рівні РАРР-А в середньому менше (приблизно половина від рівня при вагітності нормальним плодом), а величина комірного простору (NT) і (?-ХГ в середньому збільшені (приблизно в 2 рази порівняно з нормою).

Визначення тільки двох біохімічних маркерів без УЗД дозволяє виявити близько 60% плодів з синдромом Дауна (при рівні помилково-позитивних результатів 5%).

У II триместрі вагітності для пренатального скринінгу синдрому Дауна і трисомії 18-ї пари хромосом доцільно використовувати квадро-тест з визначенням в материнській сироватці чотирьох маркерів -?-фетопротеїну (АФП), некон'югованого (вільного) Е3, ингибина А і хоріонічного гонадотропіну (загальний ХГ). Тест виконують між 14 - й і 18-м тижнем вагітності.

За наявності у плода синдрому Дауна в крові жінок у II триместрі вагітності середній рівень АФП і некон'югованого Е3 знижений, а середній рівень ХГ і ингибина А в середньому в 2 рази вище значень цих маркерів при здоровому плоді у відповідний термін вагітності.

Отримані в процесі дослідження величини рівнів сироваткових маркерів використовують для розрахунку ймовірності наявності аномалій розвитку плоду. При розрахунку ступеня ризику обов'язково враховують як вік пацієнтки, так і прогностичну цінність кожного з сироваткових маркерів.

Одним з найбільш ефективних лабораторних методів виявлення синдрому Дауна і трисомії 18-ї пари хромосом, а також spina bifida і аненцефалії є інтегрований тест, який являє собою двоетапний пренатальний скринінг.

На першому етапі в пробі крові оцінюють рівень РАРР-А (у 8-11 тижнів) і визначають величину комірного простору (NT) з 11 до 13 тижнів вагітності.

На другому етапі з 16 до 22 тижнів вагітності в пробі крові визначають рівень АФП, некон'югірованного Е3, ингибина А і ХГ.

При скринінг-позитивних результатах для уточнення діагнозу доцільно виконання УЗД і амніоцентезу з наступним дослідженням навколоплідних вод.

Результати інтегрального тесту не інтерпретуються, якщо немає одного з двох зразків крові.

Використання серологічних тестів в акушерській практиці дозволяє віднести пацієнтку в певну групу ризику по тій чи іншої патології. На жаль, тести не дають можливості виявити абсолютно всіх вагітних, у яких є ті чи інші ускладнення, які визначаються за допомогою цих тестів.

Обидва тесту дозволяють розділити всіх обстежених пацієнток на дві групи згідно їх ризику.

1. Скринінг-позитивна група. При використанні інтегрованого тесту приблизно 2% всіх обстежених жінок потрапляє в групу скринінг-позитивних по можливості наявності синдрому Дауна у плода. Інтегральний тест ідентифікує близько 90% плодів з синдромом Дауна. Хибнопозитивний тест буде приблизно в 2% результатів.

При використанні квадро-тесту позитивний результат, як правило, виявляється у 80% пацієнток при наявності у плода синдрому Дауна. Псевдопозитивні результати при цьому будуть отримані в 7% спостережень.

Якщо рівень АФП становить 2,5 МоМ або вище, результат інтерпретується як скринінг-позитивний по можливості наявності дефекту нервової трубки.

Приблизно 1 з 67 жінок опиниться в скринінг-позитивної групі. Застосування квадро-тесту і інтегрального тесту дозволяє виявити 90% плодів зі spina bifida і майже 100% - з аненцефалією.

Хибнопозитивний тест буде приблизно в 1,5 % результатів для дефекту нервової трубки.

Високий ризик для трисомії 18-ї пари хромосом в рамках застосування квадро-тесту і інтегрального тесту може бути оцінений з урахуванням віку вагітної і серологічних рівнів АФП, Е3 і ХГ. Тільки близько 0,3% жінок увійде до групи ризику по даній патології. Для трисомії 18-ї пари хромосом ймовірність її виявлення за допомогою квадро-тесту складає 60%, а для інтегрального тесту - 80%.

При виявленні скринінг-позитивних результатів доцільно провести детальне УЗД і виконати цитогенетичне дослідження навколоплідних вод, отриманих за допомогою амніоцентезу.

Зокрема, при підозрі на наявність синдрому Дауна за допомогою УЗД проводять пошук характерних морфологічних дефектів ( вроджені вади серця), а також ряду допоміжних ехографічних маркерів, до яких відносять вкорочення довжини кінцівок. Можуть також визначатися такі маркери, як підвищена ехогенність петель кишечника, піелектазія та ін

  У тому випадку якщо результати обстеження підтверджують наявність ускладнення, за жінкою завжди залишається право вибору подальшого характеру ведення даної вагітності.

  2. Скринінг-негативна група. Скринінг-негативний результат означає, що ризик вагітності плодом з синдромом Дауна, дефектом нервової трубки або трисомії 18-ї пари хромосом нижче певної межі ризику. Це не виключає можливість вагітності з патологією плоду.

  На результати тестів впливають цілий ряд факторів, який необхідно враховувати при інтерпретації результатів діагностики.

  Ризик виникнення ускладнень при вагітності з віком збільшується. Отже, жінка старшого віку з більшою ймовірністю буде мати позитивний результат скринінгу. Цей фактор враховується в розрахунках. Але незалежно від віку ризик має бути все одно оцінений в сукупності з сироватковими маркерами. Серологічні рівні маркерів мають тенденцію до зниження у жінок з надмірною масою тіла і тенденцію до збільшення у тендітних жінок.

  Рівень ХГ приблизно на 10% вище, а рівень Е3 приблизно на 10% нижче у жінок, що завагітніли в результаті ЕКЗ, в порівнянні з жінками, у яких вагітність наступила природним чином.

  У I і II триместрах серологічні рівні вивчаються маркерів підвищені при багатоплідній вагітності.

  У жінок з інсулінозалежним цукровим діабетом рівень АФП знижений приблизно на 18%, а рівні Е3 і ингибина А зменшені відповідно на 6 і 12%.

  Отже, внесок кожного маркера в оцінку ризику при цукровому діабеті та багатоплідної вагітності точно розрахувати неможливо. Таким чином, обидва ці стани є протипоказаннями для скринінгу вагітності плодом з синдромом Дауна.

  У разі кровотечі, яку виникло перед взяттям проби крові, можливе збільшення в сироватці змісту досліджуваних маркерів. У цьому випадку доцільно відкласти дослідження на 1 нед після зупинки кровотечі.

  Надмірне підвищення рівнів АФП і ХГ в сироватці крові, зафіксоване в II триместрі вагітності, збільшує ризик можливих ускладнень у ході III триместру.

  Зокрема, підвищення рівня АФП взаємопов'язане з підвищеним ризиком подальшого виникнення гестозу, затримки розвитку плода, відшарування плаценти і передчасних пологів.

  Збільшення вмісту ХГ в сироватці крові в II триместрі вагітності пов'язане з високим ризиком розвитку гестозу і смерті плода, відшарування плаценти.

  На початку вагітності розвиток ФПН часто супроводжується недостатньою функцією жовтого тіла, що в першу чергу характеризується зниженням ХГЧ і прогестерону.

  Одним з найбільш частих проявів ФПН є загроза переривання вагітності.

  У I триместрі вагітності діагностичне значення мають гормони білкового походження. Визначення ХГ і ПЛ є інформативним при ендокринному генезі невиношування вагітності з первинним порушенням функції трофобласта. При почався викидень зниження рівня плацентарних гормонів відбувається вже незалежно від причини невиношування.

  У II і III триместрах вагітності розвиток ФПН найчастіше супроводжується патологічними морфофункціональними змінами плаценти, що призводить до зниження синтезу всіх гормонів фетоплацентарної системи. При цьому функціональний стан плаценти більшою мірою впливає на рівень ПЛ і прогестерону, а стан плода відбивається на виробленні естріолу.

  Характер морфофункціональних порушень фетоплацентарного комплексу в першу чергу залежить від ступеня вираженості ФПН і етіологічних чинників її розвитку.

  При легкому ступені гестоза порушення синтезу гормонів зустрічаються рідко. Для гестозу середньої і особливо важкого ступеня характерно більш часте і виражене зниження ПЛ, Е3 і прогестерону.

  При наявності пієлонефриту, що протікає у вагітних без артеріальної гіпертензії та ниркової недостатності, середній рівень гормонів знаходиться в межах допустимих коливань (крайні значення нормальних показників), характерних для здорових вагітних. У хворих на хронічний пієлонефрит, який супроводжується нирковою гіпертензією, гестозом, затримкою розвитку плода, має місце знижений вміст ПЛ, Е3 і прогестерону. При важкій формі пієлонефриту і ниркової недостатності концентрація зазначених гормонів зростає на 50-100% внаслідок зниження видільної функції нирок.

  У вагітних з хронічним гломерулонефритом зниження гормональних показників спостерігається особливо часто, починаючи вже з 24-25 тижнів. При цьому концентрація гормонів продовжує залишатися на низькому рівні до закінчення вагітності.

  При изосерологической несумісності крові матері і плоду без явищ ізосенсібілізаціі рівень гормонів не відрізняється від нормативних показників.

  Перебіг важких форм сенсибілізації з порушенням функції фетоплацентарної системи супроводжується зростанням рівня ПЛ в 1,5 - 2 рази відповідно з патологічним збільшенням маси плаценти і зниженням концентрації Е3 внаслідок страждання плода.

  Підвищення рівня ПЛ більш ніж на 30% порівняно з нормативним показником, характерним для даного терміну вагітності, є несприятливою ознакою, що вказує на важку форму гемолітичної хвороби.

  Схожа динаміка зміни рівня гормонів має місце у вагітних з цукровим діабетом.

  Результати гормональних досліджень в сукупності з даними інших методів діагностики використовуються для вироблення тактики ведення вагітної.

  При зниженні на 50% вмісту одного з гормонів в порівнянні з нормативними показниками слід госпіталізувати вагітну, провести поглиблене дослідження стану фетоплацентарної системи і відповідну терапію.

  Дострокове розродження в інтересах плода доцільно при наявності низького рівня гормону під час повторного дослідження або при одночасному зниженні на 50% двох-трьох показників.

  Зменшення концентрації гормонів на 70 - 80%, як правило, є ознакою важкого стану плоду або його смерті. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна ". Біохімічне і гормональне обстеження при вагітності"
  1.  ХРОНІЧНИЙ ПІЄЛОНЕФРИТ
      У більшості випадків хронічний пієлонефрит є наслідком неизлеченного гострого і може виявлятися різноманітною клінікою. У одних хворих він протікає латентно, супроводжується лише помірним болем і лейкоцитурією. У інших же пацієнтів захворювання періодично загострюється, і процес поширюється на нові ділянки паренхіми нирки, викликаючи склероз не тільки канальців, але і клубочків.
  2.  ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ ПРИ СЕРЦЕВО-СУДИННИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ, анемії, захворюваннях нирок, цукровому діабеті, вірусному Гіпатії, ТУБЕРКУЛЬОЗ
      Одне з найважчих екстрагенітальних патологій у вагітних є захворювання серцево-судинної системи, і основне місце серед них займають вади серця. Вагітних з вадами серця відносять до групи високого ризику материнської та перинатальної смертності та захворюваності. Це пояснюють тим, що вагітність накладає додаткове навантаження на серцево-судинну систему жінок.
  3.  Переношування вагітності Передчасні пологи
      Переношування вагітності Переношена вагітність є проблемою, що становить великий науковий і практичний інтерес в акушерстві. Актуальність її пояснюється великою кількістю ускладнень в пологах, високої перинатальної смертністю. Науковий підхід до проблеми переношування вагітності визначився до 1902 р., коли вперше Беллентайн, а потім Рунге (1948) описали ознаки перезрілості у
  4.  Передчасне статеве дозрівання за чоловічим типом
      Визначення поняття. Народження дівчинки з неправильним будовою геніталій (збільшений клітор, наявність урогенітального синуса) і поява до 8-річного віку вторинних статевих ознак, характерних для протилежної статі, є наслідком однієї з форм внутрішньоутробної гіперплазії кори надниркових залоз, частіше відомої під назвою вроджений адреногенітальний синдром (АТС) . Вперше це
  5.  Порушення статевого розвитку у періоді статевого дозрівання по типу «стертою» вірилізації
      При виникненні вирильного синдрому в препубертатном віці клініка зазвичай настільки виражена, що діагностика подібних станів особливих труднощів не викликає. У клінічній практиці значно частіше зустрічаються хворі зі «стертою» вірилізацією, симптоми якої у більшості хворих з'являються після менархе, у зв'язку з активацією системи гіпоталамус-гіпофіз-яєчники-наднирники. У
  6.  Затримка статевого розвитку яєчникового генезу
      ЗПР гонадного генезу можна розглядати як гіпергонадотроп-ную патологію, так як для неї характерний високий рівень гонадотропінів при низькому вмісті естрогенів. Найбільш частою причиною гонадной ЗПР служать генетичні дефекти. Можна стверджувати, що спадкові фактори мають вирішальне значення в порушенні становлення системи репродукції у дівчаток з різними формами гіпогонадизму
  7.  Дисфункція репродуктивної системи при гіперпролактинемії
      Визначення поняття. Гиперпролактинемия відноситься до числа найбільш поширених ендокринних синдромів, що розвиваються на стику репродуктивної ендокринології та клінічної нейроен-докрінологіі. Стрімке накопичення знань у цій області відноситься до 70-80-их рр.. минулого століття, після виділення ПРЛ як самостійного гормону з гіпофіза в 1970 р., що спричинило за собою ланцюг досліджень,
  8.  Синдром полікістозних яєчників
      Визначення поняття. СПКЯ являє собою клінічний симптомокомплекс, який об'єднує гетерогенні ознаки і симптоми, які свідчать про порушення з боку репродуктивного 389 Глава 4. Патологія репродуктивної системи в період зрілості ної, ендокринної та метаболічної функції організму жінки. Основними клінічними проявами його є оліго-або аменорея і безпліддя на
  9.  Лейоміома матки
      Визначення поняття. Лейоміома матки (ЛМ) - одна з найбільш часто зустрічаються доброякісних пухлин репродуктивної системи жінки. Пухлина має мезенхімального походження і утворюється з мезенхіми статевого горбка, навколишнього зачатки Мюллерова проток (рис. 4.8). Мезенхіма є попередником примітивного міобласти, індиферентних клітин строми ендометрію і різних клітинних
  10.  Генітальний ендометріоз
      Визначення поняття. Поняття ендометріоз включає наявність ендометріоподобние розростань, що розвиваються поза межами звичайної локалізації ендометрію - на вагінальної частини шийки матки, в товщі м'язового шару матки і на її поверхні, на яєчниках, тазовій очеревині, крижово-маткових зв'язках і т.п. У зв'язку з тим що анатомічно і морфологічно ці гетеротипії не завжди ідентичні слизової
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...