загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Безболевая ішемія міокарда

ВИЗНАЧЕННЯ

Безболевая ішемія міокарда (БІМ) - це епізоди транзиторної короткочасної ішемії серцевого м'яза, об'єктивно виявляються за допомогою деяких інструментальних методів дослідження, але не супроводжуються нападами стенокардії або її еквівалентами. Феномен БІМ знайти щонайменше ніж у 2/3 хворих на ІХС зі стабільною і нестабільною стенокардією і у 1/3 хворих з постінфарктним кардіосклерозом. У більшості випадків у одного і того ж хворого спостерігається поєднання як безбольової ішемії міокарда, так і больових ангінозних нападів (стенокардії).

Причому, лише невелика частина епізодів скороминущої ішемії супроводжуються нападами стенокардії (не більше ніж 20-25% від загального числа епізодів ішемії), тоді як на частку БІМ доводиться близько 75-80%. У деяких пацієнтів, які страждають на ІХС, протягом тривалого часу захворювання може протікає безсимптомно, напади стенокардії відсутні. Епізоди безбольової ішемії міокарда є єдиним проявом захворювання. БІМ відноситься до числа не менш поширених, ніж стенокардія, проявів коронарної недостатності.

ПАТОГЕНЕЗ

Механізми виникнення недостатності коронарного кровообігу під час доведених епізодів БІМ аналогічні таким у хворих зі стабільною або вазоспастичну стенокардію: підвищення потреби міокарда в кисні, що супроводжує будь-яке збільшення ЧСС, підйом АТ, фізичне навантаження; динамічний стеноз (спазм) коронарної артерії; підвищення агрегації тромбоцитів з утворенням нестійких мікроагрегатів і пристінкових тромбів (нестабільна стенокардія).

Причини відсутності больового синдрому під час скороминущої ішемії міокарда досі не зовсім ясні. У хворих з епізодами БІМ, найімовірніше, має значення підвищений вміст опіоїдних субстанцій, зниження чутливості больових рецепторів (ноцицепторов) та підвищення порогу больової чутливості. В основі больового синдрому при стенокардії лежить виникнення скороминущої короткочасної ішемії міокарда, викликаної абсолютним або відносним зменшенням коронарного кровообігу та / або збільшенням потреби міокарда в кисні. В осередку ішемії відбувається вивільнення хімічних субстанцій, що володіють властивостями медіаторів болю. Головними з них є серотонін, гістамін, брадикінін, джерелом яких служать тромбоцити, базофільні лейкоцити і огрядні клітини.

Якщо медіатори болю виділяються в достатній кількості, відбувається збудження специфічних больових рецепторів - ноцицепторів. Причому їх чутливість в чому залежить від концентрації в навколишньому рецептори середовищі іонів К + та N +. А також від вмісту простагландинів, що утворюються в процесі активованого посилення метаболізму арахідонової кислоти. Вважають, що простагландини є своєрідними модуляторами звільнення і функціонування медіаторів болю в ноцицепторах. З вогнища ішемії больові імпульси переносяться по аферентні волокнах серцевих нервів до паравертебральной ланцюжку шийних і грудних гангліїв. Потім переносяться по спіноталаміческому тракту спинного мозку до задньобоковому, переднім ядрам таламуса і до кори головного мозку, де формується болюче відчуття.

КЛІНІЧНА КАРТИНА

Клінічні прояви ІХС у осіб з доведеними епізодами БІМ мало відрізняються від виявляються у пацієнтів зі стабільною стенокардією напруги.
трусы женские хлопок
Переважання БІМ прогностично є дуже несприятливим фактором у хворих з усіма формами ІХС. Збільшення частоти епізодів БІМ і їх сумарної тривалості асоціюється з більш високим функціональним класом стенокардії, з частішим многососудістим поразкою коронарного русла, з порушеннями ритму серця, а також з наявністю ряду ФР атеросклерозу (ЛГ, ГЛП, цукровий діабет, куріння). У пацієнтів з доведеними епізодами БІМ при клінічному обстеженні дещо частіше можна виявити ознаки: застійної СН; дилатації і гіпертрофії ЛШ; підвищення артеріального тиску; порушення ритму і провідності; лабораторні та клінічні ознаки ГЛП (підвищення вмісту загального холестерину, ХС ЛНП, тригліцеридів) та порушень вуглеводного обміну; цукровий діабет II типу; рентгенологічні ознаки розширення і ущільнення стінки аорти; ЕхоКГ-ознаки діастоли і чеський і систолічної дисфункції ЛШ, а також збільшення маси міокарда ЛШ.

Сучасними інструментальними методами неінвазивної діагностики, що дозволяють довести наявність у хворих на ІХС епізодів БІМ, є: 1. Добове моніторування ЕКГ за Холтером. 2. Функціональні навантажувальні тести (тредміл, велоергометрія, добутаміновой тест). 3. Стрес-ехокардіографія. 4. Нагрузочная сцинтиграфія міокарда з Т1. Чутливість і специфічність кожного з цих методів у виявленні БІМ не однакова (таблиця 27).

Таблиця 27.

Чутливість, специфічність діагностики БІМ





Добове моніторування ЕКГ за Холтером дозволяє оцінити зміни електричної активності міокарда в повсякденному житті протягом тривалого часу. Критерієм БІМ вважається горизонтальне або косонісходящее зміщення сегмента RS-Т нижче ізоелектричної лінії більш ніж на 1 мм протягом 80 мс від точки з'єднання (Л, яке не супроводжується появою больового нападу.

У цих випадках можна думати про наявність скороминущої безболевой субендокардіальному ішемії міокарда, індукованої фізичним навантаженням, стресом, рясним прийомом їжі, курінням та іншими факторами, що підвищують потребу міокарда в кисні н сприяють активації САС. Підйом RS-Т розглядається як результат трансмуральної безбольової ішемії міокарда, частіше виникає в результаті динамічної оклюзії проксимальної КА, обумовленої її спазмом. Велика частина епізодів БІМ виникає в 6 - 9 годин, в 10% випадків - у нічний час. Чутливість виявлення БІМ за допомогою холтерівського моніторування ЕКГ досягає - 75%, специфічність - 85%.

Враховують кількість, загальну тривалість зареєстрованих епізодів ішемії, співвідношення числа больових і безбольової - епізодів ішемії, число аритмії, що виникають протягом доби, добові коливання ЧСС. Слід звертати увагу на наявність пароксизмів безсимптомної ішемії міокарда, тому що у деяких хворих, які пройшли курс лікування, спостерігається зменшення або навіть зникнення нападів стенокардії. Однак зберігаються ознаки безбольової ішемії серцевого м'яза. Повторні дослідження за допомогою холтерівського моніторування ЕКГ особливо доцільні при призначенні та підборі дози блокаторів Р-адренорецепторів, що впливають на ЧСС і провідність, оскільки індивідуальну реакцію на ці препарати важко передбачити і не завжди легко виявити за допомогою традиційного клінічного та електрокардіографічного методів дослідження.


Функціональні навантажувальні проби. Використовують в діагностиці больової і безбольової ішемії міокарда. У діагностиці БІМ використовують ті ж критерії ішемії міокарда, що і при холтерівське моніторування (депресія або підйом сегмента RS-Т на 1,0 мм н більше протягом 80 мс від точки з'єднання - .1). Чутливість методу складає 62%, специфічність - 80%. Стрес-ехокардіографія. У більшості хворих на ІХС з епізодами БІМ на висоті функціонального навантажувального тесту вдається виявити локальні порушення скоротливості Л Ж, частіше у вигляді гіпокінезії міокарда. Методика стрес-ехокардіографії дозволяє також оточити зміни глобальної систолічної функції ЛШ, що виникають під час навантажувального тесту. Зменшення ФВ на висоті навантаження є важливим діагностичним ознакою, що вказує па виникнення ішемії міокарда.

Нагрузочная сцинтиграфія міокарда з 201Т1. Є найбільш точним неінвазивним методом діагностики минущих порушень коронарного кровообігу. Методика проведення дослідження нічим не відрізняється від такої у хворих стабільною стенокардією напруги. При виникненні БІМ на тлі фізичного навантаження або під час проведення діпірідамоловой тесту на сцінтіграммах виявляються локальні дефекти накопичення 20 | Т1. Чутливість методу - 90%, специфічність - 85%. Для повної оцінки стану коронарного кровообігу у хворих з БІМ доцільно використовувати комплекс описаних неінвазивних методів дослідження. Кожен з цих методів, крім об'єктивного встановлення факту больовий або безбольової ішемії міокарда, дає можливість описати деякі індивідуальні особливості виникнення ішемії міокарда.

Велоергометрія, тредміл-тест дозволяють отримати додаткову інформацію про толерантність до фізичного навантаження , величиною коронарного резерву н побічно про ступінь стенозу КА. Тривале моніторування ЕКГ за Холтером дає можливість оцінити сумарну тривалість ішемії міокарда, співвідношення больових і безбольової епізодів ішемії. Холтерівське моніторування ЕКГ дозволяє зареєструвати епізоди БІМ, що виникають у спокої, нерідко зумовлені вираженим минущим спазмом КА ( короткочасний підйом сегмента RS-Т). За допомогою стрес-ЕхоКГ і навантажувальної сцинтиграфії міокарда з 20 | Т1 вдається описати локалізацію і поширеність ішемічного ушкодження міокарда.

ЛІКУВАННЯ

Весь комплекс немедикаментозного та медикаментозного лікування, включаючи застосування антиагрегантів, антиангінальних засобів, цітопротекторов, корекцію ФР ІХС. У клінічних практиці лікування хворих БІМ здійснити набагато складніше, оскільки відсутній основний критерій ефекту - зменшення нападів стенокардії. Це істотно підвищує роль додаткових методів діагностики (навантажувальних тестів, холтерівського моніторування ЕКГ) у здійсненні контролю за ефектом лікування. У 1/3 хворих з БІМ надалі розвивається типова стенокардія, ІМ або наступає раптова смерть. Наявність безбольової ішемії міокарда підвищує ризик раптової смерті в 5-6 разів, аритмій - в 2 рази, розвиток ІМ і ХСН - в 1,5 рази в порівнянні з ризиком у хворих стабільною стенокардією напруги. Летальність цих хворих сягає 2,7 - 9% на рік.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна" Безболевая ішемія міокарда "
  1. Використання холтерівського моніторування ЕКГ в діагностиці ІХС
    Надалі зв'язок змін ЕКГ (депресії сегмента SТ) з гіпоксією міокарда була доведена цілою серією робіт. Так, S. Galatius-Jensen і співавтори (1995) в 1-й тиждень гострого ІМ досліджували порушення ритму серця і епізоди депресії сегмента БТ за даними холтерівського моніторування одночасно з проведенням пульсоксиметрии. Виявили, що епізоди нічний десатурации були безпосередньо пов'язані з
  2. антиангінальної терапії
    Симптоми стенокардії і ознаки ішемії міокарда, в тому числі її безбольової форми, можуть бути усунені за допомогою лікарських засобів, що зменшують потребу міокарда в кисні і / або збільшують кровоток у ишемизированной області. До антиангінальну препаратів належать блокатори?-адренорецепторів, блокатори кальцієвих каналів і органічні
  3. безбольової ішемії МІОКАРДА
    ВИЗНАЧЕННЯ Безболевая, або «німа», ішемія міокарда - епізоди транзиторної ішемії серцевого м'яза, об'єктивно виявляються за допомогою деяких інструментальних методів дослідження, але не супроводжуються нападами стенокардії або її еквівалентами. Феномен безбольової ішемії міокарда фактично є одним з приватних проявів коронарної хвороби серця. Відповідно до класифікації P.
  4. Минуща ішемія міокарда та ППШ
    Аналіз часових параметрів ЕКГ ВР під час гострої ішемії, викликаної проведенням транслюмінальної балонної коронарної ангіопластики, показав зниження амплітуди і збільшення тривалості високочастотних коливань (RMS і LAS) при незмінній величині тривалості фільтрованого шлуночковогокомплексу (QRSf). При цьому минуща ішемія послужила причиною появи ППШ у 48% хворих . У той
  5. Гострий ІМ
    F. Zanchi і співавтори (1995) при моніторуванні ЕКГ у перші 12 днів після перенесеного ІМ у 30% хворих виявили епізоди ішемії. Кількість епізодів транзиторної ішемії міокарда зменшувалася з 20% (на 2-й день) до 5% до 12-му дня спостереження. Серед загальної кількості епізодів ішемії до 80% припадало на безболевую форму і лише 20% відхилень SТ супроводжувалися болем. При гострому ІМ частіше відзначають
  6. DANAMI (DANish trial in Acute Myocardial Infarction I, n=1008)
    Мета: порівняти клінічні результати інвазивної (коронарографія + реваскуляризація) і консервативної стратегій у хворих з документованої ішемією міокарда протягом 1-го тижня після тромболітичної терапії, проведеної з приводу гострого ІМ. Дослідження: багатоцентрове рандомізоване. Популяція хворих: пацієнти з Q-ІМ, яким у перші 12 год проведена тромболітична терапія і у яких
  7. 27. ЕКГ-ДІАГНОСТИКА ішемії міокарда, ішемічного ушкодження, ІНФАРКТУ МІОКАРДА. ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ.
    Ішемія - короткочасне зменшення кровопостачання і оборотне порушення метаболізму міокарда. «+» коронарнийзубец Т в грудних відведеннях реєструється при субендокардіальному ішемії передньої стінки або при субепікардіальному, трансмуральної, інтрамуральної ішемії задньої стінки лівого шлуночка. «-» коронарнийзубец Т в грудних відведеннях реєструється при субепікардіальному ішемії передньої
  8. Реферат. Інфаркт міокарда, 2010
      Введення Причини інфаркту міокарда Симптоми інфаркту міокарда Форми інфаркту Фактори розвитку інфаркту міокарда Профілактика інфаркту міокарда Вірогідність розвитку ускладнення інфаркту міокарда Ускладнення інфаркту міокарда Діагностика гострого інфаркту міокарда Невідкладна допомога при інфаркті міокарда Допомога до приїзду «Швидкої допомоги» при інфаркті міокарда Реанімувати повинен вміти
  9.  Патофізіологічні механізми гіпертрофічної кардіоміопатії
      До основних патофизиологическим механізмам ГКМП, обумовленим головним чином гіпертрофією лівого шлуночка і визначальним перебіг захворювання, відносяться: 1. Зміни систолічної функції лівого шлуночка; 2. Освіта динамічного градієнта тиску в порожнині лівого шлуночка; 3. Порушення діастолічним властивостей лівого шлуночка; 4. Ішемія міокарда; 5. Зміни
  10.  62. 63. Ішемічна хвороба серця
      ІХС-група захворювань, обумовлених невідповідністю між потребою міокарда в кисні і його доставкою. Загальновизнана морфологічна основа ІХС-атеросклероз коронарних артерій.Классіфікація ІХС - Раптова коронарна смерть - Стенокардія - Стенокардія напруги - Вперше виникла - Стабільна - Прогресуюча (нестабільна) - Стенокардія спокою (спонтанна) - особлива форма стенокардії
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...