Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаАкушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »
Лекції. Акушерство і перинатологія, 2009 - перейти до змісту підручника

ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ ПРИ СЕРЦЕВО-СУДИННИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ, анемії, захворюваннях нирок, цукровому діабеті, вірусному Гіпатії, ТУБЕРКУЛЬОЗ

Одне з найважчих екстрагенітальних патологій у вагітних є захворювання серцево-судинної системи, і основне місце серед них займають вади серця. Вагітних з вадами серця відносять до групи високого ризику материнської та перинатальної смертності та захворюваності. Це пояснюють тим, що вагітність накладає додаткове навантаження на серцево-судинну систему жінок.

Вагітність - вельми динамічний процес, і зміни гемодинаміки гормонального статусу і багатьох інших фізіологічних чинників в організмі вагітної відбуваються постійно і поступово, а іноді і раптово. У зв'язку з цим важливо не тільки правильно поставити діагноз, визначити нозологічну форму захворювання серця або судин, але оцінити етіологію цього захворювання і функціональний стан серцево-судинної системи. Крім того, важлива оцінка ступеня активності первинного патологічного процесу (ревматизм, ревматоїдний артрит, тиреотоксикоз та ін), що призвів до поразки серцево-судинної системи, а також виявлення осередкової інфекції (холецистит, тонзиліт, карієс зубів і т.д.) та інших супутніх захворювань.

Такі складні, але в переважній більшості випадків все ж розв'язні проблеми, що виникають перед лікарем, який вирішує питання про те, чи може жінка, яка страждає яким-небудь серцево-судинним захворюванням, мати вагітність і пологи без ризику для свого здоров'я і для свого життя, без ризику для здоров'я і життя своєї майбутньої дитини. Питання про допустимість мати вагітність і пологи жінці, яка страждає серцево-судинними захворюваннями, має вирішуватися заздалегідь, в ідеалі до заміжжя. У вирішенні цього питання певні переваги має лікар, який здійснює диспансерне спостереження хворих, а також лікуючий лікар, постійно спостерігає хвору (дільничний лікар, сімейний лікар, кардіолог). Надалі, у разі виникнення вагітності, пологів та післяпологового періоду, це питання має вирішуватися спільно кардіологом з акушером-гінекологом, а при необхідності з залученням лікарів інших спеціальностей.

У період вагітності, підвищене навантаження на серцево-судинну систему викликає фізіологічно оборотні, але досить виражені зміни гемодинаміки і функції серця. Не знаючи про зміни гемодинаміки у здорових вагітних, неможлива її адекватна оцінка при серцево-судинних захворюваннях. Підвищення навантаження пов'язано з посиленням обміну, спрямованим на забезпечення потреб плода, збільшенням об'єму циркулюючої крові, появою додаткової плацентарної системи кровообігу, з постійно наростаючою масою тіла вагітної. При збільшенні розмірів матка обмежує рухливість діафрагми, підвищується внутрішньочеревний тиск, змінюється положення серця в грудній клітці, що, в кінцевому підсумку, призводить до змін умов роботи серця. Такі гемодинамічні зрушення, як збільшення об'єму циркулюючої крові і серцевого викиду можуть виявитися несприятливими і навіть небезпечними у вагітних із захворюваннями серцево-судинної системи, внаслідок нашарування їх на вже наявні, обумовлені хворобою.

Зміна гемодинаміки у матері чинить негативний вплив на матково-плацентарний кровообіг, що може викликати в деяких випадках виникнення у плода вад розвитку, в тому числі вроджених вад серця. Тривалий період вагітності змінюється короткочасним, але надзвичайно значним щодо фізичної і психічної навантаження періодом пологів. Слідом за періодом пологів настає післяпологовий період, який не менш важливий з гемодинамічним та іншим фізіологічним змінам. Лікарю необхідно знати характерні для цих періодів зміни гемодинаміки, щоб відрізнити фізіологічні зрушення від патологічних, для надання необхідного впливу на серцево-судинну систему, коли потрібно і не втручатися, коли в цьому немає потреби.

Найбільш важливими гемодинамічним зрушенням під час вагітності є збільшення серцевого викиду. У стані спокою максимальне його збільшення становить 30-45% від величини серцевого викиду до вагітності. Наростання цього показника відбувається вже в початкові строки вагітності: на 4-8-му тижні він може перевищувати середню величину серцевого викиду здорових невагітних жінок на 15%. Максимальне збільшення серцевого викиду відбувається (за даними різних авторів) на 20-24-му тижні; на 28-32-му тижні; 32-34-му тижні. На величину серцевого викиду значний вплив мають зміни положення тіла вагітної. У міру наростання серцевого викиду, збільшується робота лівого шлуночка і досягає максимуму (33-50%) на 26-32-му тижні вагітності. До періоду розродження при одноплодовій вагітності робота лівого шлуночка наближається до нормальних умов, а при багатоплідній вона залишається підвищеною. Різке зростання роботи лівого і правого шлуночків відзначається під час пологів (30-40%). У ранньому післяпологовому періоді робота лівого шлуночка наближається до величини, яка визначається в кінці терміну вагітності. Завдяки зростаючому притоку крові до серця, зменшення розмірів матки, підвищення в'язкості крові знову посилюється робота серця на 3-4 день після пологів. Все це може загрожувати жінці з серцево-судинними захворюваннями розвитком декомпенсації кровообігу перед пологами, в пологах і після них.

Обсяг циркулюючої крові (ОЦК) збільшується вже в першому триместрі вагітності і досягає максимуму до 29-36-му тижні. У пологах зміни ОЦК зазвичай не відзначається, але він помітно знижується (на10-15%) у ранньому післяпологовому періоді. Однак у жінок, що страждають серцево-судинними захворюваннями, часто бувають набряки, в тому числі так звані внутрішні. ОЦК може збільшуватися за рахунок надходження в кровоносне русло великої кількості позасудинний рідини, що може призвести до розвитку серцевої недостатності, аж до набряку легенів. Через різке виключення матково-плацентарного кровообігу, усунення здавлення нижньої порожнистої вени відразу після народження плода відбувається швидке збільшення ОЦК, яке хворе серце не завжди може компенсувати збільшенням серцевого викиду.

Споживання організмом кисню під час вагітності наростає і перед пологами перевищує вихідний рівень на 15-30%. Це пов'язано із зростанням метаболічних потреб плода і матері, в також зі збільшенням навантаження на материнське серце. Крім того, виявлена ??пряма залежність між масою тіла плода та ступенем збільшення споживання кисню матір'ю. На самому початку пологів відбувається збільшення споживання кисню на 25-30%, під час сутичок на 65-100%, у другому періоді на 70-85%, на висоті потуг на 125-155%. У ранньому післяпологовому періоді споживання кисню все ще залишається підвищеним на 25% порівняно з допологовому рівнем. Різке підвищення споживання кисню під час пологів є значним фактором ризику для породіль із захворюванням серцево-судинної системи.

Синдром здавлення нижньої порожнистої вени у вагітних жінок не можна розцінювати як ознаку захворювання. Скоріше це прояв недостатньої адаптації серцево-судинної системи до обумовленого збільшення тиску матки тиску на нижню порожнисту вену і зменшення венозного повернення крові до серця, внаслідок чого відбувається зниження артеріального тиску (при різкому зниженні настає непритомність), а при падінні систолічного АТ - втрата свідомості. Синдром здавлення нижньої порожнистої вени може проявлятися занепокоєнням, відчуттям нестачі повітря, почастішанням дихання, запамороченням, потемніння в очах, зблідненням шкірних покривів, потовиділенням, тахікардією. Ці ознаки можуть бути і при інших шокових станах. Але в відміну від наступних, відзначають різке підвищення венозного тиску на ногах при зміненому венозному тиску на руках. Найчастіше синдром виникає при багатоводді, вагітності крупним плодом, при артеріальної і венозної гіпотонії, при багатоплідді, у вагітних маленького зросту. Особливого лікування звичайно не потрібно. При виникненні синдрому здавлення нижньої порожнистої вени досить негайно повернути жінку на бік. Перші ознаки розладу зазвичай з'являються у жінок, що лежать в положенні на спині. Особливу небезпеку становить поява колапсу (шоку), обумовленого здавленням нижньої порожнистої вени під час оперативного розродження. Необхідно знати, що при вираженому тривалому здавленні нижньої порожнистої вени знижується матковий і нирковий кровообіг, погіршується стан плода. Можливі такі ускладнення, як передчасне відшарування плаценти, тромбофлебіт і варикозне розширення вен нижніх кінцівок, гостра і хронічна гіпоксія плоду.

Говорячи про значення поєднання хвороб серця і судин з вагітністю необхідно відзначити, що вагітність і зумовлені нею зміни гемодинаміки, метаболізму, маси тіла (збільшення на 10-12 кг до кінця вагітності), водно-сольового обміну (за час вагітності загальний вміст води в організмі збільшується на 5-6 л, вміст натрію в організмі зростає вже до 10-му тижні вагітності на 500-600 ммоль, а калію на 170 ммоль, перед пологами в організмі накопичується до 870 ммоль натрію) вимагають від серця посиленої роботи і нерідко обтяжують протягом серцево-судинного захворювання.

Жінкам страждаючим серцево-судинними захворюваннями, зміна гемодинамічних навантажень можуть загрожувати інвалідністю або навіть смертю.

При деяких вадах серця зростає небезпека виникнення бактеріального ендокардиту, особливо в передродовому і післяпологовому періодах. Зміна гемодинаміки може несприятливо позначатися на перебіг захворювань нирок. Крім того, серцево-судинні захворювання часто ускладнюють перебіг вагітності (пізні гестози, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, передчасні пологи) та пологів (швидкі пологи, дискоординація родової діяльності, підвищена крововтрата та ін.) При важких серцево-судинних захворюваннях висока перинатальна дитяча смертність.

Для правильного ведення вагітних із захворюваннями серцево-судинної системи необхідно оцінювати так званий серцевий резерв, який залежить від віку жінки, тривалості захворювання серця і функціональних можливостей серцевого м'яза. Бажано серцевий резерв встановити ще до вагітності, а потім регулярно оцінювати його при динамічному спостереженні хворий. Сучасна діагностика та адекватне лікування дозволяє тепер у багатьох випадках перенести вагітність і пологи жінкам з серцево-судинними захворюваннями.

Набутих вад серця

Придбані ревматичні пороки серця становлять від 75% до 90% уражень серця у вагітних.

Найбільш частою формою ревматичного пороку серця є мітральний стеноз "чистий" або переважаючий, при поєднанні з недостатністю мітрального клапана. Даний порок виявляють у 75-90% вагітних страждають набутими вадами серця.

Другий за частотою порок (6-7%) - це недостатність мітрального клапана. Як правило, при цьому пороці, за відсутності вираженої регіргутаціі, порушень серцевого ритму і недостатності кровообігу вагітність помітно не погіршує перебіг захворювання серця.

Недостатність аортального клапана. Ці вади (аортальні) зустрічаються рідше (0,75-5%), але ризик розвитку гострої серцевої недостатності у вагітних досить високий. Досить часто аортальні пороки поєднуються з ураженнями інших клапанів (мітрального).

Аортальний стеноз. Стеноз гирла аорти може бути клапанним (за рахунок зрощення стулок клапана), подклапанного (обумовленим фіброзним звуженням нижче клапана або вираженою гіпертрофією вихідного тракту лівого шлуночка) і Надклапанний.

Недостатність тристулкового клапана, зазвичай, має ревматичну природу. Найчастіше даний порок зустрічається при легеневій гіпертонії.

Стеноз тристулкового клапана - зустрічається рідко, майже виключно у жінок, має ревматичну природу, звичайно поєднується з ураженням мітрального (а нерідко і аортального) клапана і дуже рідко виявляється "ізольованим" пороком.

Набуті вади клапана легеневої артерії - клінічно виявляють дуже рідко. Найчастіше поєднуються з ураженнями інших клапанів серця.

Багатоклапанні ревматичні пороки серця зустрічаються досить часто. Діагностика їх утруднена, т.к. гемодинамічні зрушення характерні для окремих видів пороків, і симптоми їх, перешкоджають прояву деяких характерних для кожного з видів пороку гемодинамічних зрушень і клінічних ознак. Проте, виявлення у вагітних поєднаних вад може мати вирішальне значення для прийняття рішення про можливість збереження вагітності і про доцільність хірургічної корекції вади або вад.

Вродженими вадами серця та магістральних судин У ВАГІТНИХ

Завдяки вдосконаленню діагностичної техніки, розробці хірургічних методів радикальної або паліативної корекції дефектів розвитку серця і магістральних судин, питання точної діагностики та лікування вроджених вад серця стали активно вирішувати в останні десятиліття. Раніше вроджені вади серця ділили тільки на дві групи: "сині" і "не сині" пороки. В даний час відомо близько 50 форм вроджених вад серця та магістральних судин. Одні з них зустрічаються вкрай рідко, інші тільки в дитячому віці.

  Розглянемо основні з них:

  Дефект міжпередсердної перегородки. Зустрічають найбільш часто у дорослих з вродженими вадами серця (9-17%). Проявляється клінічно, як правило, на третьому-четвертому десятилітті життя. Перебіг і результат вагітності при цьому пороці серця звичайно благополучні. У рідкісних випадках при наростанні серцевої недостатності доводиться вдаватися до переривання вагітності.

  Дефект міжшлуночкової перегородки. Зустрічають рідше, ніж дефект міжпередсердної перегородки. Часто поєднується з недостатністю аортального клапана. Вагітні жінки з незначним дефектом міжшлуночкової перегородки можуть перенести вагітність добре, але, у міру збільшення дефекту наростає небезпека розвитку серцевої недостатності, іноді з летальним результатом. Після пологів може виникнути парадоксальна системна емболія.

  Відкрита артеріальна протока. При незаращении протоки відбувається скид крові з аорти в легеневу артерію. При значному скиданні крові відбувається дилатація легеневої артерії, лівого передсердя і лівого шлуночка. У плані тактики ведення вагітної з даними пороком головне значення має діагностика діаметра протоки. Дане захворювання, при несприятливому перебігу, може ускладнити розвиток легеневої гіпертонії, підгострого бактеріального ендокардиту, а також серцевої недостатності. Під час вагітності, при початковій стадії легеневої гіпертонії може відбутися значне підвищення тиску в легеневій артерії з розвитком потім правошлуночкової недостатністю.

  Ізольований стеноз легеневої артерії. Цей порок відносять до числа найбільш поширених вроджених вад (8-10%). Захворювання може ускладнювати розвиток правошлуночкової недостатності, тому що при вагітності збільшується об'єм циркулюючої крові і серцевий викид. При легкому і помірному стенозі легеневої артерії вагітність і пологи можуть протікати благополучно.

  Тетрада Фалло. Тетраду Фалло відносять до класичних "синім" пороків серця. Складається з стенозу вивідного тракту правого шлуночка, великого дефекту міжшлуночкової перегородки, зміщення кореня аорти вправо і гіпертрофії правого шлуночка. У жінок з тетрадой Фалло вагітність представляє і ризик для матері і для плоду. Особливо небезпечний ранній післяпологовий період, коли можуть виникати важкі синкопальні напади. При тетраде Фалло високий відсоток таких ускладнень, як розвиток серцевої недостатності, досить високий летальний результат для матері і плоду. Жінки, що перенесли радикальну операцію з приводу цієї вади мають більше шансів на сприятливий перебіг вагітності та пологів.

  Синдром Ейзенмейгера - відносять до групи "синіх" пороків. Спостерігають при великих дефектах серцевої перегородки або соустье великого діаметру між аортою і легеневою артерією (тобто при дефектах міжшлуночкової і міжпередсердної перегородок, відкритому артеріальному протоці). Синдром Ейзенмейгера часто ускладнює тромбоз в системі легеневої артерії, тромбоз судин головного мозку, недостатність кровообігу. При синдромі Ейзенменгера дуже високий ризик летального результату як для матері, так і для плоду.

  Природжений стеноз аорти - може бути підклапанний (вроджений і набутий), клапанний (вроджений і набутий) і надклапанний (вроджений). Вагітні з незначним або помірним вродженим стенозом аорти вагітність переносять добре, але ризик розвитку в післяпологовому періоді підгострого бактеріального ендокардиту не залежить від вираженості стенозирования.

  Коарктація аорти (стеноз перешийка аорти). Порок обумовлений звуженням аорти в області її перешийка (кордон дуги і спадної частини аорти). Коарктація аорти нерідко поєднується з двухстворчатостью клапана аорти. Коарктацію аорти може ускладнювати крововилив у мозок, розшарування або розрив аорти, підгострий бактеріальний ендокардит. Найбільш частою причиною смерті є розрив аорти.

  МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ У ВАГІТНИХ

  Анамнез - може містити важливі відомості про час виникнення захворювання ревматизмом, тривалості існування пороку серця, кількості перенесених ревматичних атак, порушеннях кровообігу і т.д.

  Електрокардіографія - реєстрація електричних явищ, що виникають у серцевому м'язі при її порушенні.

  Векторкардіографія - виявлення ознак гіпертрофії відділів серця.

  Рентгенологічне дослідження - без достатніх підставах проводити при вагітності не слід.

  Радіонукліідние методи дослідження - при вагітності проводити не слід.

  Фонокардіографія - метод реєстрації звуків (тони і шуми), що виникають в результаті діяльності серця, і застосовують для оцінки його роботи і розпізнавання порушень, в тому числі вад клапана.

  Ехокардіографія - застосовують для вивчення гемодинаміки і кардіодінамікі, визначення розмірів та обсягів порожнин серця, оцінки функціонального стану міокарда. Метод нешкідливий для матері та плоду.

  Реографія - для визначення стану тонусу судин, їх еластичності, кровонаповнення при вагітності.

  Проби з навантаженням - для оцінки функціонального стану міокарда. Проби з навантаженням на велоергометрі до частоти серцевих скорочень 150 в хвилину застосовують і у вагітних.

  Дослідження функції зовнішнього дихання і кислотно-лужного стану.

  Дослідження крові.

  ТАКТИКА ВЕДЕННЯ ВАГІТНОСТІ І ПОЛОГІВ У ЖІНОК З ЗАХВОРЮВАННЯМИ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ

  Говорячи про тактику ведення вагітності, пологів у жінок із захворюваннями серцево-судинної системи, необхідно сказати, що питання про збереження вагітності і безпеки її для матері і майбутньої дитини повинні вирішувати не тільки до настання вагітності, але і краще перед заміжжям хворий. Основою правильного ведення і лікування вагітних, які страждають серцево-судинними захворюваннями, є точна діагностика, що враховує етіологію хвороби.

  Великі навантаження на серцево-судинну систему при вагітності відбуваються на 7-8-м акушерському місяці вагітності і під час пологів. Тому вагітні повинні бути госпіталізовані в стаціонар не менше трьох разів:

  I-а госпіталізація - на 8-10-му тижні вагітності для уточнення діагнозу і вирішення питання про можливість збереження вагітності.

  При мітральному стенозі I ст. Вагітність може бути продовжена за відсутності загострення ревматичного процесу.

  Недостатність мітрального клапана є протипоказанням до вагітності тільки при наявності серцевої слабкості або активізації ревматичного процесу, а також при його поєднанні з порушенням ритму серця і недостатністю кровообігу.

  Стеноз аортального клапана - вагітність протипоказана при ознаках недостатності міокарда, при значному збільшенні розмірів серця вагітною.

  Недостатність аортального клапана - прямі протипоказання.

  Вроджені вади блідого типу сумісні з вагітністю, якщо не супроводжуються легеневої гіпертонією.

  Хворих після операції на серці розглядають диференційовано.

  Гострий ревматичний процес або загострення хронічного - протипоказання до вагітності.

  Узагальнюючи вищевикладене, можна сказати, що питання про переривання вагітності до 12 тижнів вирішують залежно від вираженості вади, функціонального стану системи кровообігу і ступеня активності ревматичного процесу.

  II-а госпіталізація - на 28-29-му тижні вагітності для спостереження за станом серцево-судинної системи і, при необхідності, для підтримки функції серця в період максимальних фізіологічних навантажень.

  III-я госпіталізація - на 37-38 тижні для підготовки до пологів і вибору методу розродження.

  При появі ознак недостатності кровообігу, загострення ревматизму, виникненні миготливої ??аритмії, пізнього гестозу вагітних або вираженої анемії хвору необхідно госпіталізувати незалежно від терміну вагітності.

  Питання переривання вагітності на більш пізніх термінах є досить складним. Не рідко виникає проблема, що менш небезпечно для хворої: перервати вагітність або розвиватися їй далі. У будь-яких випадках при появі ознак недостатності кровообігу або будь-яких інтеркурентних захворювань хвора повинна бути госпіталізована, піддана ретельному обстеженню, лікуванню. При неефективності лікування, наявності протипоказань до оперативного втручання на серці приймають рішення про переривання вагітності. Вагітність терміном понад 26 тижнів слід переривати за допомогою абдомінального кесаревого розтину.

  До теперішнього часу, багато лікарі вважали, що розродження в термін за допомогою кесаревого розтину зменшує навантаження на серцево-судинну систему і знижує летальність вагітних, які страждають вадами серця. Однак багато авторів рекомендують при важких ступенях вад серця проводити розродження за допомогою кесаревого розтину, але не в якості останньої міри при тривалих пологах через природні родові шляхи, що ускладнилися декомпенсацією серцевої діяльності, а в ролі проведеного в термін превентивного заходу.

  Останнім часом дещо розширили показання для проведення кесаревого розтину у хворих з серцево-судинними захворюваннями. До них відносять такі:

  недостатність кровообігу II-Б - III стадії;

  ревмокардит II і III ступеня активності;

  різко виражений мітральний стеноз;

  септичний ендокардит;

  коарктація аорти або наявність ознак високої артеріальної гіпертонії або ознак починається розшарування аорти;

  важка стійка миготлива аритмія;

  обширний інфаркт міокарда та ознаки погіршення гемодинаміки;

  поєднання захворювання серця та акушерської патології.

  Протипоказання до операції кесаревого розтину - важка легенева гіпертонія.

  Самостійне розродження через природні родові шляхи допускають при компенсації кровообігу у хворих з недостатністю мітрального клапана, комбінованим мітральним пороком серця з переважанням стенозу лівого антрівентрікулярного отвори, аортальним вадами серця, вродженими вадами серця "блідого типу", при обов'язковому знеболюванні пологів, для профілактики виникнення або посилення серцевої недостатності (слід починати з в / м введення 2 мл 0,5% розчину діазепаму і 1 мл 2% промедолу вже з моменту появи перших сутичок).

  Успішному розродження хворих, що страждають важкими вродженими і набутими вадами серця, може сприяти ведення пологів в умовах гіпербаричної оксигенації, враховуючи можливі ускладнення ГБО в післяпологовому періоді.

  Судинної дистонії У ВАГІТНИХ

  Порушення судинного тонусу, будучи ускладненням вагітності або симптомами екстрагенітального захворювання, погіршують умови розвитку плода, підвищують ризик патологічного перебігу пологів і тим самим сприяють збільшенню перинатальної смертності та дитячої захворюваності. Частота судинної дистонії у вагітних жінок становить від 10,4 до 24,3%. До клінічних варіантам порушень судинного тонусу у вагітних відносять артеріальну гіпо-та гіпертензію, що виникає під час вагітності. Стан гіпо-та гіпертензії, що виникають до вагітності і зберігаються під час вагітності, найчастіше пов'язані з нейроциркуляторною дистонією.

  Найбільш прийнятною в даний час є класифікація нейроциркуляторної дистонії, побудована з урахуванням характеру порушень з боку серця і особливостей гемодинамічних зрушень. Розрізняють такі типи нейроциркуляторної дистонії:

  кардіальний, для якого характерні біль в області серця, серцебиття при нормальному АТ;

  гіпотензивний, при якому часто спостерігають загальні неврологічні розлади, целеброваскулярние, кардіальні симптоми при стабільному зниженні АТ нижче 100/60 мм рт.ст;

  гіпертензивний, що характеризується нестійкістю АД з схильністю до підвищення, переважанням кардіальних і церебральних симптомів.

  ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ ПРИ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПОТОНІЇ

  Частота артеріальної гіпотензії у вагітних від 4,2-12,2% до 32,4% за даними різних авторів. Артеріальна гіпотензія є результатом загальних порушень в організмі, симптомом загального захворювання, коли змінюється тонус не тільки судин, а й інших органів. Артеріальна гіпотензія несприятливо впливає на перебіг вагітності та пологів, розвиток плода та новонародженого. Найбільш частими ускладненнями під час вагітності є ранній токсикоз, загроза переривання вагітності, недоношування, пізній гестоз і анемія.

  Найбільш частими ускладненнями в пологах є несвоєчасне вилиття навколоплідних вод, слабкість пологової діяльності, розриви промежини. Послідовий і післяпологовий період у 12,3-23,4% жінок ускладнює кровотеча. Післяродовий період - субінволюції матки, лохиометра і ендоміометрит. Порівняно невелика крововтрата (400-500 мл) у породіль з артеріальною гіпотензією часто викликає важкий колапс.

  Частота оперативних втручань складає: кесарів розтин - 4,6%; ручне входження в порожнину матки - 15,3%.

  При артеріальній гіпотензії частота внутрішньоутробної гіпоксії плоду і асфіксії новонародженого становить 30,7%, збільшується кількість родових травм до 29,2%, число недоношених дітей до 17% і дітей з гіпотрофією I-II ступеня до 26,1%. Оцінка стану дітей за шкалою Апгар статистично достовірно знижена.

  Вагітним з артеріальною гіпотонією назначіют екстракт елеутерококу або пантокрину по 20-25 кап. 3 рази на добу, 10% розчин кофеїн бензоату натрію по 1 мл. п / к, тіамін, піридоксин по 1 мл в / м щодня, в / в вливання низькоконцентрованого розчину глюкози (5-10%) з аскорбіновою кислотою.

  Перед пологами виправдане застосування комплексної допологової підготовки - створення негормонального глюкоза-кальцієво-вітамінного фону при триває терапії плацентарної недостатності.

  ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ ПРИ ГІПЕРТОНІЧНОЇ ХВОРОБИ

  До числа найбільш поширених форм захворювань серцево-судинної системи відноситься гіпертонічна хвороба, есенціальна артеріальна гіпертензія. Артеріальну гіпертензію виявляють у 5% вагітних. З цього числа в 70% випадків має місце пізній гестоз, в 15-25% - гіпертонічна хвороба, в 2-5% - вторинні гіпертензії, пов'язані із захворюваннями нирок, ендокринної патологією, хворобами серця і великих судин.

  За А.Л. М'ясникову (1965) розрізняють три стадії хвороби з додатковим поділом з них на фази А і Б.

  Стадія I

  А - характеризується підвищенням артеріального тиску при психологічних навантаженнях.

  Б - транзиторна гіпертензія: АТ підвищується на деякий час і за певних умов.

  Стадія II

  А - характеризується постійною, але не стійкою гіпертензією.

  Б - характеризується значним і стійким підвищенням артеріального тиску. Виникають гіпертонічні кризи. Відзначають ознаки стенокардії. Виявляють зміни очного дна.

  Стадія III - склеротична, поряд зі стійким і значним підвищенням АТ, спостерігають склеротичні зміни в органах і тканинах.

  А - компенсована.

  Б - декомпенсована, відзначають порушення функцій органів, розвиток серцевої і ниркової недостатності, порушення мозкового кровообігу, гіпертонічну ретинопатію.

  Клінічна картина гіпертонічної хвороби при вагітності мало чим відрізняється від гіпертонічної хвороби у не вагітних жінок і залежить від стадії захворювання. Складність діагностики полягає в тому, що багато вагітних, особливо молоді, які не підозрюють про зміни АТ. Буває дуже важко оцінити ступінь депрессорного впливу вагітності на початкові форми гіпертонічної хвороби. Крім того, часто розвивається гестоз другої половини вагітності ускладнює діагностику гіпертонічної хвороби.

  Правильно зібраний анамнез, у тому числі і сімейний допомагає в діагностиці гіпертонічної хвороби. Слід звернути увагу на дані профоглядів в школі, на роботі. Якщо у вагітної повторні пологи, з'ясувати протягом попередніх. При аналізі скарг хворої слід звернути увагу на головні болі, кровотечі з носа, болі в області серця та ін

  Об'єктивне обстеження включає в себе обов'язкове вимірювання АТ на обох руках, ЕКГ, дослідження очного дна.

  При I стадії гіпертонічної хвороби хворі відзначають періодичні головні болі, шум у вухах, порушення сну, рідкісні носові кровотечі. На ЕКГ зазвичай виявляють ознаки гіперфункції лівого шлуночка, очне дно не змінено.

  При II стадії головні болі носять постійний характер, задишка при фізичному навантаженні. Бувають гіпертонічні кризи. На ЕКГ виражені ознаки гіпертрофії лівого шлуночка, зміни очного дна.

  III стадія гіпертонічної хвороби зустрічається вкрай рідко, так як жінок цієї групи мають знижену здатність до зачаття.

  При диференціальної діагностиці з гестозом другої половини вагітності слід пам'ятати, що при I і II стадії гіпертонічної хвороби, як правило, відсутні зміни в сечі, немає набряків, зниження добового діурезу, гіпопротеїнемії.

  ВЕДЕННЯ ВАГІТНОСТІ І ПОЛОГІВ

  Найчастіше ускладнення гіпертонічної хвороби - це розвиток гестозу, який проявляється з 28-32-го тижня вагітності. Як правило, гестоз протікає вкрай важко, погано піддається терапії і повторюється при наступних вагітностях. При гіпертонічній хворобі страждає плід. Порушення функції плаценти призводить до гіпоксії, гіпотрофії і навіть загибелі плода. Нерідко ускладнення гіпертонічної хвороби - відшарування нормально розташованої плаценти.

  Пологи при гіпертонічній хворобі часто набувають швидке, стрімке протягом або затяжне, що несприятливо позначається на плоді. Для правильного ведення пологів при гіпертонічній хворобі необхідна оцінка тяжкості захворювання і виявлення можливих ускладнень. З цією метою вагітну, яка страждає на гіпертонічну хворобу тричі за час вагітності госпіталізують в стаціонар.

  I-я госпіталізація - до 12 тижнів вагітності. При виявленні IIА стадії захворювання вагітність може бути збережена при відсутності супутніх порушеннях діяльності серцево-судинної системи, нирок та ін IIБ і III стадії служать показанням для переривання вагітності.

  II-я госпіталізація в 28-32 тижні - період найбільшого навантаження на серцево-судинну систему. У ці терміни проводять ретельне обстеження хворий і корекцію проведеної терапії.

  III-я госпіталізація повинна бути здійснена за 2-3 тижні до передбачуваних пологів для підготовки жінок до розродження.

  Найчастіше пологи проводять через природні родові шляхи. У першому періоді необхідно адекватне знеболювання, гіпотензивна терапія, рання амніотомія. У період вигнання гіпотензивну терапію підсилюють за допомогою гангліоблокаторів. Залежно від стану породіллі і плоду II період скорочують, виробляючи перінеотомію або накладення акушерських щипців. У III період пологів здійснюють профілактику кровотечі. Протягом усього пологового акту проводять профілактику гіпоксії плоду.

  ЛІКУВАННЯ

  Терапія гіпертонічної хвороби включає в себе створення для хворої психоемоційного спокою, суворо виконання режиму дня, дієти, медикаментозної терапії та фізіотерапії.

  Медикаментозне лікування проводять з використанням комплексу препаратів, що діють на різні ланки патогенезу захворювання. Застосовують наступні гіпотензивні засоби: діуретики (фуросемід, бринальдикс, дихлотиазид); препарати, що діють на різні рівні симпатичної системи, включаючи? і?-адренорецептори (анаприлін, клофелін, метилдофа); вазодилататори і антагоністи кальцію (апрессин, верапаміл, фенітідін); спазмолітики (дибазол, папаверин, но-шпа, еуфілін).

  Фізіотерапевтичні процедури включають в себе електросон, індуктотермія області стоп і гомілок, диатермию приниркової області. Великий ефект надає гіпербаричнаоксигенація.

  Мікроморфометріческіе дослідження плаценти виявили зміни співвідношення структурних елементів плаценти. Площа межворсінчатого простору, строми, капілярів, судинний індекс знижуються, площа епітелію збільшується.

  При гістологічному дослідженні відзначають вогнищевий ангіоматоз, поширений дистрофічний процес в сінцітіі і трофобласті, осередкове повнокров'я мікроциркуляторного русла; в більшості випадків безліч "склеєних" склерозованих ворсин, фіброз і набряк строми ворсин.

  Для корекції плацентарної недостатності розроблені лікувально-профілактичні заходи, що включають окрім засобів, що нормалізують судинний тонус, препарати, що впливають на метаболізм в плаценті, мікроциркуляцію і біоенергетику плаценти.

  Всім вагітним з судинну дистонію призначають засоби, що поліпшують мікроциркуляцію (пентоксифілін, еуфілін), біосинтез білка і біоенергетику (есенціале), мікроциркуляцію і біосинтез білка (алупент).

  ПРОФІЛАКТИКА

  Профілактичні заходи ускладнень вагітності та пологів при гіпертонічній хворобі - регулярний контроль за вагітною жінкою в умовах жіночої консультації з боку лікаря акушера-гінеколога і терапевта, обов'язкова триразова госпіталізація в стаціонар вагітної навіть при гарному самопочутті і ефективна амбулаторна гіпотензивна терапія.

  АНЕМІЇ ВАГІТНИХ

  Анемії вагітних поділяють на придбані (дефіцит заліза, білка, фолієвої кислоти) і вроджені (серповидно-клітинні). Частота анемій, визначених щодо зниження рівня гемоглобіну в крові з використанням стандартів ВООЗ, коливається в різних регіонах світу в межах 21-80%. Розрізняють дві групи анемій: діагностуються під час вагітності та існували до настання її. Найчастіше спостерігають анемії, що виникли при вагітності.

  У більшості жінок до 28-30 тижневого терміну вагітності розвивається анемія, пов'язана з нерівномірним збільшенням об'єму циркулюючої плазми крові та об'єму еритроцитів. У результаті знижується показник гематокриту, зменшується кількість еритроцитів, падає показник гемоглобіну. Подібні зміни картини червоної крові, як правило, не відбиваються на стані і самопочутті вагітної. Справжні анемії вагітних супроводжуються типовою клінічною картиною і впливають на перебіг вагітності і пологів.

  ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ

  Анемія вагітних є наслідком багатьох причин, в тому числі і викликаних вагітністю: високий рівень естрогенів, ранні токсикози, що перешкоджають всмоктуванню в шлунково-кишковому тракті елементів заліза, магнію, фосфору, необхідних для кровотворення.

  Для розвитку анемічних станів при вагітності певне значення мають часті пологи з тривалими лактаційним періодом, виснажують запаси заліза та інших антианемічних речовин в організмі жінок. Анемії відзначені при ревматизмі, цукровому діабеті, гастриті, захворюваннях нирок та інфекційних захворюваннях. Щоденна потреба в залозі - 800 мг (300 мг - плоду). При недостатньому надходженні заліза в організм або недостатньому його засвоєнні через дефіцит білка у вагітної розвивається залізодефіцитна анемія, Hb нижче 110 г / л. Мегалобластна анемія пов'язана з недоліком фолатів. Однією з причин розвитку анемії у вагітних вважають прогресуючий дефіцит заліза, який пов'язують з утилізацією заліза на потреби фетоплацентарного комплексу, для збільшення маси циркулюючих еритроцитів. У більшості жінок дітородного віку запас заліза недостатній, причому цей запас зменшується з кожними наступними родами, особливо ускладненими кровотечами і розвитком постгеморагічних (залізодефіцитних) анемій. Відсутність запасу заліза в організмі жінки може бути пов'язано з недостатнім вмістом його в звичайній дієті, зі способом обробки їжі і втратою необхідних для його засвоєння вітамінів (фолієвої кислоти, вітамінів В12, В6, С); з відсутністю в раціоні достатньої кількості сирих овочів і фруктів , білків тваринного походження. Всі перераховані фактори можуть поєднуватися між собою і призводити до розвитку істинних залізодефіцитних анемій вагітних. Як відомо, анемія у вагітних часто поєднується, як з акушерської, так і з екстрагенітальною патологією

  ДІАГНОСТИКА

  Оцінка тяжкості захворювання, рівня гематокриту, концентрації заліза в плазмі крові, залізозв'язувальної здатності трансферину та показника насичення трансферину залізом. У міру розвитку захворювання концентрація заліза в плазмі крові знижується, а железосвязивающая здатність збільшується, в результаті відсоток насичення трансферину залізом знижується до 15% і менше (в нормі 35-50%). Знижується показник гематокриту до 0,3 і менше.

  Про запаси заліза судять за рівнем в сироватці крові феритину за допомогою радіоімунного методу. Крім того, проводять інші біохімічні дослідження показників крові, досліджують функцію печінки, нирок, шлунково-кишкового тракту. Необхідно виключити наявність специфічних інфекційних захворювань, пухлин різної локалізації.

  ПРОТЯГОМ І ВЕДЕННЯ ВАГІТНОСТІ І ПОЛОГІВ ПРИ АНЕМІЇ

  Серед ускладнень вагітності при анемії на першому місці знаходяться токсикози першої половини вагітності (15,2%). Це ускладнення частіше спостерігають у першовагітних (26,2%). Загрозу переривання вагітності зустрічають майже з однаковою частотою як в ранні (10,1%), так і пізні (10,9%) терміни вагітності. Слід зазначити, що загроза переривання вагітності в ранні терміни частіше має місце у першовагітних, а в пізні терміни ознаки переривання вагітності відзначають майже у кожної четвертої багато народжують.

  При анемії важкого ступеня 42% дітей народжуються передчасно, закономірно розвивається гіпотрофія. Анемії вагітних є фактором ризику, який впливає на становлення функції зовнішнього дихання у новонароджених. До 29% новонароджених народжуються в стані асфіксії. При недокрів'ї у матерів значно зростає ризик народження дітей з малою масою тіла, причому гіпотрофія особливо виражена при важкому ступені анемії.

  При анемії вагітних в послідовно і ранньому післяпологовому періоді часто виникає таке грізне ускладнення, як кровотеча.

  Висока частота анемій у вагітних і несприятливі наслідки їх для плода, новонародженого і дитини раннього віку свідчать про необхідність подальшого вивчення проблеми, вишукування шляхів профілактики і лікування цього поширеного ускладнення вагітності.

  При дослідженні показників білкового метаболізму були отримані цікаві дані. Виявлено достовірне зниження рівня загального білка в сироватці крові (на 25% при анемії легкого ступеня і на 32% при анемії середньої тяжкості). При вивченні білкового метаболізму були встановлені основні молекулярні механізми біосинтезу білка в плаценті. Це свідчить про те, що розвивається у вагітних плацентарна недостатність є вторинною, так як формування та функціонування плаценти відбуваються в організмі, гомеостаз якого відрізняється від нормального. Глибокі порушення, що свідчать про виражену плацентарної недостатності, виявлені і при дослідженні вмісту статевих стероїдних гормонів. Концентрація естрадіолу в сироватці крові у вагітних з анемією знижена більш ніж в 2,5 рази порівняно з такою у здорових вагітних, екскреція естріолу в II триместрі знижена на 32%, а в III - на 45%.

  Розвиток плацентарної недостатності при анемії у вагітних сприяє збільшенню ризику народження дітей з малою масою тіла, з ознаками внутрішньоутробної гіпотрофії, в стані асфіксії.

  Безперечним представляється факт несприятливого впливу анемії у матері на постнатальний розвиток дитини: відставання в масі тіла, зростанні, підвищення інфекційної захворюваності, зниження показників гуморального імунітету і т.д. Все це дозволяє віднести дітей, народжених від матерів з анемією, до групи найвищого ризику по розвитку перинатальної та малюкової захворюваності.

  При анемії середнього та важкого ступеня проводять цілеспрямовану корекцію метаболічних порушень, характерних для хронічної плацентарної недостатності. Крім традиційних методів лікування анемії включають застосування препаратів заліза, аскорбінової кислоти, використовують харчові продукти для лікувального харчування: енпіти (по 45 г на добу) і суху білкову суміш (до 12 г на добу). Крім того, проводять корекцію плацентарної недостатності медикаментами, що поліпшують його функціонування: ессеціале, зиксорин, пентоксифілін, еуфілін.

  Медикаментозну корекцію плацентарної недостатності у вагітних з анемією легкого та середнього ступеня тяжкості здійснюють за наступною схемою:

  енпіт білковий до 45 г або суха білкова суміш до 12 г на добу;

  аскорбінова кислота по 0,5 г 3 рази на добу;

  метіонін по 0,25 г або глютамінова кислота по 0,5 г 4 рази на добу;

  5% розчин глюкози по 200 мл, 2,4% розчин еуфіліну по 10 мл, внутрішньовенно крапельно;

  метилксантини - пентоксифілін по 7 мг / кг;

  біоантиоксидант - есенціале по 0,5 мг / кг.

  Медикаменти підбирають для кожної вагітної з урахуванням індивідуальної чутливості, ступеня тяжкості анемії та вираженості плацентарної недостатності.

  Вроджені мегалобластичні анемії - небезпечні, оскільки при них велика материнська і дитяча перинатальна захворюваність і смертність.

  ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ ПРИ ЗАХВОРЮВАННЯХ НИРОК



  Серед екстрагенітальної патології у вагітних захворювання нирок і сечовивідних шляхів займають друге місце після хвороб серцево-судинної системи й становлять небезпеку, як для матері, так і плода. Рано розвиваються і важко протікають гестози, часті мимовільні викидні, передчасні пологи, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, внутрішньоутробне інфікування плода, його гіпотрофія і хронічна гіпоксія, народження незрілих недоношених дітей, мертвонародження. У свою чергу вагітність може сприяти виникненню ниркової патології, або загострення, латентно протікають до вагітності, хронічних захворювань нирок.

  Вагітність привертає до захворювання нирок внаслідок порушення уродинаміки, обумовленого зміною топографоанатомічному взаємин у міру збільшення розмірів матки, впливом прогестерону на рецептори сечовивідних шляхів. Спостерігається гіпотонія і розширення чашково-мискової системи і сечоводів (ємність мисок разом з сечоводами замість 3-4 мл до вагітності досягає в другій її половині 20-40, а іноді і 70 мл). Крім того, матка в другій половині вагітності відхиляється вправо (ротіруя в цю ж сторону) і тим самим робить більший тиск на область правої нирки, чим можна, по видимому, пояснити велику частоту правостороннього поразки сечовивідної системи. Зниження тонусу і амплітуди скорочень сечоводу починається після III місяці вагітності і досягає максимуму до VIII місяцю. Відновлення тонусу починається з останнього місяця вагітності і триває протягом III місяців післяпологового періоду. Зниження тонусу верхніх сечових шляхів і застій сечі в них при вагітності веде до того, що в нирковій мисці підвищується тиск - це має значення у розвитку пієлонефриту. Чималу роль у розвитку ниркової патології під час вагітності мають:

  ослаблення зв'язкового апарату нирок, що сприяє патологічної рухливості нирок;

  збільшення частоти міхурово-сечовідного рефлюксу;

  збільшення секреції естрогенів і прогестерону, глюкокортикоїдів, гормонів плаценти-хоріогоніческій гонадотропін і хоріонічний соматомаммотропін.

  Інфекція проникає в сечові шляхи висхідним шляхом (з сечового міхура), сходять - лімфогенним (з кишечника, особливо, при запорах), гематогенним (при різних інфекційних захворюваннях). Збудники - кишкова паличка, грамнегативні ектеробактеріі, синьогнійна паличка, протей, ентерокок, золотистий стафілакокк, стрептокок, гриби типу Candida.

  Слід зазначити, що часто зустрічаються клінічні форми - пієлонефрит, гідронефроз, безсимптомна бактеріоурія. Рідше - гломерулонефрит, ТБС нирок, сечокам'яна хвороба, аномалії розвитку сечовивідних шляхів.

  ПІЄЛОНЕФРИТ

  Пієлонефрит - це найбільш часте захворювання при вагітності (від 6 до 12%), при якому страждає концентраційна здатність нирок. Пієлонефрит справляє негативний вплив на перебіг вагітності і стан плода. Найбільш часте ускладнення - пізній гестоз, невиношування вагітності, внутрішньоутробне інфікування плода. Грізними ускладненнями є гостра ниркова недостатність, септицемія, септікопіемія, бактеріальний шок. Вагітних з пієлонефритом відносять до групи високого ризику. Найчастіше пієлонефрит виявляють у терміні вагітності - 12-15 тижнів, 24-29 тижнів, 32-34 тижнів, 39-40 тижнів, в післяпологовому періоді на 2-5 і 10-12 добу. Пієлонефрит у вагітних може виникнути вперше, або проявитися (загостритися), якщо жінка хворіла їм до вагітності. Вагітні, хворі на пієлонефрит, повинні бути госпіталізовані при кожному загостренні захворювання, при появі ознак пізнього гестозу, погіршенні стану плода (гіпоксія, гіпотрофія.)

  Збудниками пієлонефриту є грамнегативні мікроорганізми кишкової групи, синьогнійна паличка, протей, гриби типу кандида, стафілококи. Інфекція поширюється гематогенним шляхом з вогнища запалення - глоткових мигдалин, зубів, геніталій, жовчного міхура. Можливий і висхідний шлях - з уретри і сечового міхура.

  КЛІНІКА

  Розрізняють гострий, хронічний і латентно протікає і гестаційний пієлонефрит.

  Гострий пієлонефрит у вагітних та породіль проявляється наступними ознаками: раптовий початок захворювання, температура (39-40 ° С), біль у ділянці нирок, загальне нездужання, головний біль, приголомшливі озноби, що змінюються профузним потім, адинамія, біль у всьому тілі, інтоксикація. Посилення болю в попереку пояснюють переходом запального процесу на капсулу нирки і околопочечную клітковину. Болі - по ходу сечоводу, розлад сечовипускання, вимушене положення на боці з приведеними нижніми кінцівками. Симптом Пастернацького позитивний. Набряки - не характерні, діурез - достатній, АТ - нормальний. В осаді сечі - лейкоцити, еритроцити, різні циліндри і клітини епітелію. Поява циліндрів свідчить про поразку паренхіми нирок. Дослідження сечі по Нечипоренко - в нормі співвідношення лейкоцитів і еритроцитів 2:1 (в 1 мл сечі 4000 лейкоцитів і 2000 еритроцитів (вказана норма для вагітних)). При пієлонефриті кількість лейкоцитів у сечі може бути нормальним, а в аналізах по Нечипоренко спостерігають лейкоцитурію. Бактеріурія - важливий симптом при пієлонефриті. У сечі за Зимницьким - зменшення відносної щільності і порушення співвідношення денного та нічного діурезу в бік останнього, що говорить про зниження концентраційної здатності нирок. Гемограмма вагітних, які страждають на пієлонефрит, - лейкоцитоз, збільшення паличкоядерних форм, зменшення гемоглобіну. Біохімія крові - зміна загальної кількості білка і білкових фракцій за рахунок зменшення альбумінів.

  Хронічний пієлонефрит - поза загостренням бувають тупі болі в попереку, в сечі невелика кількість білка, злегка збільшену кількість лейкоцитів. Під час вагітності може загострюватися, іноді двічі, тричі, при кожному загостренні жінка повинна бути госпіталізована.

  Важливо знати 3 ступеня ризику вагітності та пологів у хворих з пієлонефритом:

  до 1 ступеня відносять хворих з неускладненим пієлонефритом, які виникли під час вагітності;

  до 2 ступеня - хворих на хронічний пієлонефрит, існуючим до вагітності;

  до 3 ступеня - жінки з пієлонефритом і гіпертензією або анемією, пієлонефритом єдиної нирки.

  Хворим 1 і 2 ступеня ризику можна дозволити пролонгувати вагітність з постійним динамічним наглядом у терапевта, нефролога. Хворим з 3-ей ступенем ризику вагітність протипоказана.

  Диференціальний діагноз - з гострим апендицитом, гострим холециститом, нирковою та печінковою колькою, загальними інфекційними захворюваннями. Утруднення представляє диференційний діагноз з нефропатією, гіпертонічною хворобою. Вираженапротеїнурія, зміна очного дна - ангиоретинопатия, нейроретинопатия, крововиливи і набряк сітківки говорять за приєднується гестоз, значно погіршує стан хворої.

  ЛІКУВАННЯ

  Лікування пієлонефриту вагітних та породіль проводять за загальними принципами терапії запального процесу нирок під контролем посіву сечі і чутливості до антибіотиків. У комплекс лікувальних заходів входить наступне: призначення повноцінної вітамінізованої дієти, колінно-ліктьового положення на 10-15 хвилин кілька разів на день і сон на здоровому боці, діатермія околопочечной області, пиття мінеральних вод (Єсентуки № 20). Антибіотики 8-10 днів, невиграмон - 2 капсули 4 рази на день протягом 4-х днів, потім по 1 капсулі 4 рази на день протягом 10 днів. З 2-го триместру - 5-НОК по 2 табл. 4 рази на день протягом 4-х днів, потім по 1 таблетці 4 рази на день 10 днів; фурагин по 0,1 4 рази на день протягом 4-х днів і по 0,1 3 рази на день 10 днів. Дезінтоксикаційна терапія - гемодез, реополіглюкін, альбумін, протеїн. Для лікування внутрішньоутробної гіпотрофії плода - в / в 5 мл трентала з 500 мл 5% розчину глюкози. Спазмолітики - баралгін 5 мл в / м, ависан по 0,05 3 рази на день; супрастин або димедрол по 1 табл. 1 раз на день, сечогінні засоби - збір трав, мучниця, нирковий чай.

  Якщо терапія не дає результатів, роблять катетеризацію сечоводів. Родоразрешение проводять через природні родові шляхи. Кесарів розтин в умовах інфікованого організму вкрай небажано і його виконують за строго акушерським показаннями. У 10% випадків виробляють дострокове розродження, коли пієлонефрит поєднується з важким гестозом і за відсутності ефекту від проведеної терапії. У післяпологовому періоді лікування пієлонефриту продовжують протягом 10 днів. Жінку виписують з пологового будинку під спостереження уролога.

  ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

  Гломерулонефрит вагітних - від 0,1% до 9%. Це інфекційно-алергічне захворювання, що приводить до імунокомплексного ураження клубочків нирок. Збудник - гемолітичний стрептокок. Найчастіше це захворювання виникає після ангіни, грипу.

  КЛІНІКА

  Болі в попереку, головні болі, зниження працездатності, прискорене сечовипускання. Основний симптом при вагітності - набряки на обличчі під очима, на нижніх кінцівках, передній черевній стінці. Підвищення АТ, ретіноангіопатія. У сечі - білок, еритроцити, лейкоцити, циліндри. В аналізах сечі по Нечипоренко кількість еритроцитів переважає над кількістю лейкоцитів. При тяжкому перебігу - збільшення креатиніну, сечовини, залишкового азоту. Анемія.

  Диференціальний діагноз - з серцево-судинними захворюваннями, пієлонефритом, пізнім гестозом. Гломерулонефрит не є абсолютним показанням для переривання вагітності. Однак треба пам'ятати, що прогноз для матері та плоду може бути дуже серйозним. Рано розвивається пізній гестоз і протікає дуже важко. У 11% жінок спостерігають мимовільні викидні, у 29% - передчасні пологи. Можливі такі ускладнення, як енцефалопатія, серцева, ниркова недостатність, які можуть призвести до загибелі жінки, гіпотрофія і гіпоксія внутрішньоутробного плоду, аж до його антенатальної загибелі. Велика загибель недоношених дітей після пологів. Можливі кровотечі під час вагітності, в пологах і післяпологовому періоді, так як розвивається тромбоцитопенія, зміни в коагуляційному ланці, характерні для 1 фази ДВС. В подальшому може бути важка гіпокоагуляція за типом 2-й і навіть 3-ей фази синдрому ДВС.

  У ранні терміни вагітності необхідно обстеження і вирішення питання про можливість збереження вагітності. Гострий гломерулонефрит є показанням до переривання вагітності. Після перенесеного гострого гломерулонефриту вагітність можлива не раніше ніж через 3-5 років.

  Хронічний гломерулонефрит в стадії загострення з вираженою гіпертензією та азотемією є протипоказанням для пролонгації вагітності.

  Ведення і лікування жінок з гломерулонефрит проводять спільно акушер-гінеколог і нефролог. Крім первинної госпіталізації в ранні терміни вагітності, показано стаціонарне лікування в будь-які її строки при погіршенні загального стану, ознаках загрози переривання вагітності, пізнього гестозу, гіпоксії та гіпотрофії плода.

  У терміні 36-37 тижнів необхідна планова госпіталізація у відділення патології вагітних для підготовки до пологів і вибору методу розродження. Показанням для дострокового розродження вважають загострення хронічного гломерулонефриту, що супроводжується порушенням функції нирок (зменшення добового діурезу, клубочкової фільтрації, ниркового кровотоку, порушення білкового обміну, наростання азотемії, підвищення артеріального тиску, приєднання важких форм пізнього гестозу, відсутність ефекту від проведеного лікування). Призначають підготовку пологових шляхів і загальноприйняті схеми родовозбуждения. У пологах застосовують спазмолітики, анальгетики, проводять профілактику кровотеч. II період пологів ведуть залежно від цифр АТ, стану плода (керована гіпотонія, акушерські щипці, перінеотомія). Кесарів розтин у вагітних з гломерулонефритом роблять рідко, в основному, по акушерським показаннями. У післяпологовому періоді при погіршенні стану породіллю переводять у спеціалізований стаціонар, надалі вона знаходиться під спостереженням терапевта або нефролога.

  ЛІКУВАННЯ

  Лікування гострого гломерулонефриту починають з антибіотиків (пеніциліну і його синтетичних аналогів), використовують гіпотензивні засоби в поєднанні з сечогінними (адельфан, триампур по 1-2 табл. На день). При гіпертонічній формі гломерулонефриту використовують периферичні вазодилятатори, гангліоблокатори, засоби, що зменшують навантаження на серце (клофелін по 0,000075-0,00015 по 2-4 табл. На день, анаприлін 0,01 4 рази на день після їжі, обзидан 0,04 2-4 рази на день або у вигляді 0,1% розчину по 1-5 мл в / м; апрессин 0,01-0,025 2-4 рази на день, 2% розчин папаверину 2,0 мл в / м, 1% розчин дибазолу 2-3 мл в / м, розчин еуфіліну 2,4% - 10 мл в / в; діадинамічні струми, гальванізація комірцевої зони, УЗ на область нирок в імпульсному режимі; в / в білкові препарати: альбумін 5% -10% -20% - 75-100 мл, протеїн 200-300 мл, суха плазма в розведенні 1:3 по 200-100 мл 1-2 рази на тиждень, вітаміни, десенсибілізуючі засоби. При гострій нирковій недостатності слід вдаватися, насамперед, до катетеризації сечоводів з діагностичною та лікувальною метою.

  МОЧЕКАМЕННАЯ ХВОРОБА (МКБ)

  Дана патологія зустрічається у 0,1-0,2% вагітних та породіль. У розвитку МКБ грають роль: зміна фосфорно-кальцієвого обміну, порушення обміну сечової і щавлевої кислоти, розширення сечоводів і мисок, зниження їх тонусу, утруднення відтоку і підвищення концентрації сечі - все це сприяє утворенню каменів. Велика роль належить інфекції. Хронічний пієлонефрит ускладнюється сечокам'яною хворобою у 85% вагітних, у 80% до сечокам'яної хвороби приєднується пієлонефрит. Зміни уродинаміки і гіпертрофія сечоводів привертають до просування каменів, тому протягом сечокам'яної хвороби при вагітності погіршується. Нерідко захворювання вперше виявляють під час вагітності.

  КЛІНІКА

  Клініка характеризується класичної тріадою - біль, гематурія, відходження конкрементів. Приступ виникає раптово - біль в попереку з іррадіацією в пахові області, статеві губи, в ногу, епігастрій. Диференціюємо з гострим апендицитом, холециститом. Хворі намагаються знайти зручне положення - колінно-ліктьове, на боці. У вагітних - частіше правобічна колька. Симптом Пастернацького позитивний. Аналіз крові в нормі, в аналізах сечі - еритроцити, лейкоцити, кристали солей. Приступ призводить до загрози переривання вагітності, передчасних пологів. У деяких випадках доводиться проводити дострокове розродження, якщо напад не вдається купірувати.

  ДІАГНОСТИКА

  Діагностика МКБ при вагітності складна. Рентгенологічне дослідження в першій половині вагітності - неприйнятно, у другій - небажано, ось тому важливо розпізнати цю хворобу до вагітності. Допускають застосування радіоізотопної ренографии, хромоцистоскопии, катетеризації сечоводів або мисок, ультразвукове сканування, теплобачення.

  ЛІКУВАННЯ

  Оперативне лікування МКБ в плановому порядку у вагітних не виробляють. Екстрено оперують жінок з наявністю довго не купірується ниркової коліки, наявністю анурії, атаки гострого пієлонефриту і, коли шляхом катетеризації мисок, не вдалося відновити відтік сечі.

  З цією метою купірування нападу ниркової коліки застосовують такі медикаментозні засоби: 2% розчин промедолу 1,0 в / м, 50% розчин анальгіну 2,0 мл в / м, баралгін 5 мл, 2,5% розчин галідор 2,0 мл, 2% розчин папаверину, 2% розчин но-шпи 2 мл, 1% розчин димедролу, 2-2,5% піпольфену 2 мл. Цистенал по 20 крапель, ависан по 0,05 3 рази на день. Призначення дієти, що перешкоджає утворенню каменів.

  АНОМАЛІЇ РОЗВИТКУ НИРОК І ВАГІТНІСТЬ

  Клінічні форми аномалій: дістопія нирок, подвоєна нирка, аплазія однієї нирки, підковоподібна нирка. У всіх вагітних, які страждають пороком розвитку матки, необхідно обстежити сечовидільну систему для виявлення можливих аномалій розвитку нирок. Встановлення діагнозу не представляє великого утруднення завдяки в / в урографії. Питання про ведення вагітності вирішують залежно від виду аномалії нирок і ступеня збереження їх функції. Найсприятливішою формою аномалії вважають полікістозній нирку. Вона буває вкрай рідко, але, при ній, як правило, порушена функція, тому питання про збереження вагітності повинні вирішувати індивідуально з урахуванням ступеня порушення функції нирок.

  При аплазії однієї нирки повинна бути добре обстежена функція другої нирки. Якщо вона повністю збережена, вагітність можна залишити. Така ж тактика повинна бути при встановленні у вагітної подковообразной або подвоєною нирки. При дістопірованной нирці ведення вагітності та пологів залежить від її локалізації. Якщо вона розташована вище безіменній лінії, тобто в області великого таза, цілком припустимі самостійні пологи природним шляхом. Якщо нирка розташована в малому тазі, то вона може стати перешкодою для нормального перебігу родового акту, або в процесі пологів піддатися серйозній травмі. Тому завчасно вирішують питання про ведення вагітності та пологів.

  Безсимптомна бактеріурія

  Спостерігається за даними різних авторів від 45 до 10% вагітних жінок. Це такий стан, коли значна кількість вірулентних мікроорганізмів знаходять в сечі жінки без яких або клінічних симптомів інфекції сечових шляхів. До безсимптомної бактеріурії відносять ті випадки, коли виявляють 100.000 або більше бактерій в 1 мл сечі, взятої за допомогою катетера. Найбільш часто - це кишкова паличка, клебсієла, ентеробактерії, протей. Вагітні з безсимптомною бактериурией повинні бути піддані ретельному обстеженню на предмет виявлення латентно протікає захворювання сечової системи. На тлі безсимптомної бактеріурії приблизно у 25% розвивається гострий пієлонефрит, тому необхідно таким вагітним проводити своєчасне профілактичне лікування нітрофуранами, сульфаніламідами, антибіотиками з урахуванням чутливості до них виявленої бактеріальної флори. Намагатися уникати призначення антибіотиків тетрациклінового ряду і інших лікарських засобів в перші 3 місяці вагітності. Антибактеріальна терапія, спрямована на усунення безсимптомної бактеріурії, знижує частоту пієлонефриту до 1-2%. Ефективність лікування контролюють шляхом посіву сечі на флору.

  ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ І ВАГІТНІСТЬ



  Проблема ведення вагітності у жінок страждають на цукровий діабет актуальна у всьому світі. Перебіг вагітності та пологів при цукровому діабеті вкрай несприятливо позначається на внутрішньоутробному розвитку плода, збільшується частота вад розвитку, висока перинатальна захворюваність і смертність.

  У клінічній практиці розрізняють три основних види цукрового діабету:

  цукровий діабет I типу - інсулінозалежний (ІЗЦД);

  цукровий діабет II типу - інсулінонезалежний (ІНЦД);

  цукровий діабет III типу - гестаційний діабет (ГД), який розвивається після 28 тиж. вагітності і являє собою транзиторне порушення утилізації глюкози у жінок під час вагітності.

  Найчастіше зустрічається ІЗЦД. Захворювання, як правило, виявляють у дівчаток ще в дитинстві, в період статевого дозрівання. ІНЦД зустрічають у жінок старшого віку (після 30 років), і він протікає менш важко. ГД діагностують вкрай рідко.

  ІЗЦД у вагітних відрізняється значною лабільністю і хвилеподібним перебігом захворювання. Характерною особливістю ІЗЦД у вагітних є наростання симптомів цукрового діабету, ранній розвиток ангіопатій (практично у половини вагітних), схильність до кетоацидозу.

  Перші тижні вагітності. Перебіг цукрового діабету у більшості вагітних залишається без змін, або спостерігають поліпшення толерантності до вуглеводів (естрогени), що стимулює виділення інсуліну підшлунковою залозою. У свою чергу, покращено периферичний засвоєння глюкози. Це супроводжується зниженням рівня глікемії, появою у вагітних гіпоглікемії, яке вимагає зниження дози інсуліну.

  Друга половина вагітності. Завдяки підвищеній діяльності контрінсулярнихгормонів (глюкагон, плацентарний лактоген, пролактин) погіршується толерантність до вуглеводів, посилюються діабетичні скарги, підвищується рівень глікемії, підвищується глюкозурія, можливий розвиток кетоацидозу. У цей час необхідно збільшення інсуліну.

  До кінця вагітності, через зниження рівня контрінсулярнихгормонів, знову поліпшується толерантність до вуглеводів, знижується рівень глікемії і дози введеного інсуліну.

  У пологах у вагітних на цукровий діабет можлива, як висока гіпергікемія, стан ацидозу, так і гіпоглікемічнустан.

  У перші дні післяпологового періоду рівень глікемії падає, надалі до 4-5 дня наростає.

  Перша половина вагітності у більшості хворих на цукровий діабет протікає без особливих ускладнень. Виняток становить загроза самовільного викидня.

  У другій половині вагітності частіше можливі такі акушерські ускладнення, як пізній гестоз, багатоводдя, загроза передчасних пологів, гіпоксії плоду, інфекції сечовивідних шляхів.

  Перебіг пологів ускладнює наявність великого плоду, що є причиною цілого ряду подальших ускладнень в пологах: слабкість родових сил, несвоєчасне вилиття навколоплідних вод, наростання гіпоксії плоду, розвиток функціонально-вузького тазу, утруднене народження плечового пояса, розвиток ендометриту в пологах, родовий травматизм матері та плода.

  Цукровий діабет матері робить великий вплив на розвиток плода та новонародженого. Існує ряд особливостей, що відрізняють дітей, народжених хворими на цукровий діабет жінками, від потомства здорових матерів. До них відносять характерний зовнішній вигляд (кругле місяцеподібне обличчя, надмірно розвинена підшкірна жирова клітковина), велика кількість крововиливів на шкірі обличчя і кінцівках, набряклість, цианотичность; велика маса, значна частота вад розвитку, функціональна незрілість органів і систем. Найбільш важким проявом діабетичної фетопатії є висока перинатальна смертність дітей. У нелікованих під час вагітності жінок вона досягає 70-80%. За умови спеціалізованого спостереження за страждаючими цукровий діабет вагітних перинатальна смертність дітей різко знижується і досягає 15%. Сьогодні в багатьох клініках ця цифра не перевищує 7-8%.

  Період новонародженості у потомства хворих на цукровий діабет відрізняє уповільнення і неповноцінність процесів адаптації до умов позаутробного існування, що проявляється млявістю, гіпотонією і гипорефлексией дитини, нестійкістю показників його гемодинаміки, уповільненим відновленням ваги, підвищеною схильністю до важких респіраторних розладів. Одним з головних умов ведення вагітних, хворих на діабет, є компенсація цукрового діабету. Інсулінотерапія при вагітності обов'язкова навіть при легких формах цукрового діабету.

  Основні рекомендації щодо ведення вагітних з цукровим діабетом.

  Раннє виявлення серед вагітних приховано протікаючих і клінічно явних форм цукрового діабету.

  Планування сім'ї у хворих на цукровий діабет:

  своєчасне визначення ступеня ризику для вирішення питання про доцільність збереження вагітності;

  планування вагітності у хворих на цукровий діабет жінок;

  сувора компенсація цукрового діабету до вагітності, під час вагітності, в пологах і в післяпологовому періоді;

  профілактика та лікування ускладнень вагітності;

  вибір терміну та методу розродження;

  проведення адекватних реанімаційних заходів та ретельне виходжування новонароджених;

  подальше спостереження за потомством хворих на цукровий діабет матерів.

  Ведення вагітності у хворих на цукровий діабет здійснюють в умовах амбулаторного та стаціонарного спостереження. У вагітних з цукровим діабетом доцільні три планові госпіталізації в стаціонар:

  I-а госпіталізація - в ранні терміни вагітності для обстеження, вирішення питання про збереження вагітності, проведення профілактичного лікування, компенсації цукрового діабету.

  Протипоказання до вагітності при цукровому діабеті

  Наявність швидко прогресуючих судинних ускладнень, які зазвичай зустрічають при важко протікає захворюванні (ретинопатія, нефропатія), ускладнюють перебіг вагітності і значно погіршують прогноз для матері та плоду.

  Наявність інсулінорезистентних і лабільних форм цукрового діабету.

  Наявність цукрового діабету у обох батьків, що різко збільшує можливість захворювання у дітей.

  Поєднання цукрового діабету і резус-сенсибілізації матері, яке значно погіршує прогноз для плоду

  Поєднання цукрового діабету і активного туберкульозу легенів, при якому вагітність нерідко призводить до важкого загострення процесу.

  Питання про можливість вагітності, її збереження або необхідності переривання вирішують консультативно за участю лікарів акушерів-гінекологів, терапевта, ендокринолога до терміну 12 тижнів.

  II-а госпіталізація в стаціонар при терміні 21-25 тижнів у зв'язку з погіршенням перебігу цукрового діабету і появою ускладнень вагітності, що вимагає проведення відповідного лікування і ретельної корекції дози інсуліну.

  III-я госпіталізація при терміні 34-35 тижнів для ретельного спостереження за плодом, лікування акушерських та діабетичних ускладнень, вибору терміну та методу розродження.

  Основні принципи ведення вагітності при цукровому діабеті:

  сувора, стабільна компенсація цукрового діабету, що в першу чергу передбачає нормалізацію вуглеводного обміну (у вагітних з цукровим діабетом рівень глікемії натщесерце повинен бути в межах 3,3-4,4 ммоль / л, а через 2 години після їжі - не більше 6, 7 ммоль / л);

  ретельний метаболічний контроль;

  дотримання дієти - в середньому добова калорійність їжі становить 1600-2000 ккал, причому, 55% об загальної калорійності їжі покривають за рахунок вуглеводів, 30% - жирів, 15% - білків, достатню кількість вітамінів і мінеральних речовин;

  ретельна профілактика і своєчасна терапія акушерських ускладнень.

  Слід пам'ятати, що підвищена схильність вагітних з цукровим діабетом до розвитку важких форм пізнього гестозу та інших ускладнень вагітності, диктує необхідність найсуворішого спостереження за динамікою ваги, артеріального тиску, аналізами сечі і крові, а також педантичного дотримання режиму самої вагітної.

  Термін розродження у вагітних з цукровим діабетом визначають індивідуально, з урахуванням тяжкості перебігу цукрового діабету, ступеня компенсації захворювання, функціонального стану плода, наявності акушерських ускладнень.

  При цукровому діабеті можливо запізніле дозрівання функціональної системи плоду, тому оптимальним є своєчасні пологи. Однак, наростання різних ускладнень до кінця вагітності (фето-плацентарна недостатність, пізній гестоз та ін) диктує необхідність розродження хворих в 37-38 тижнів.

  При плануванні розродження у плодів від хворих на цукровий діабет матерів повинні проводити оцінку ступеня зрілості. Оптимальним методом розродження для матерів, хворих на цукровий діабет, та їх плодів, вважають пологи через природні родові шляхи. Розродження через природні родові шляхи проводять під постійним контролем рівня глікемії (кожні 2 години), ретельним знеболенням, терапією фето-плацентарної недостатності, адекватної інсулінотерапією.

  Враховуючи характерні для цукрового діабету особливості родового акту, необхідні:

  Ретельна підготовка родових шляхів.

  При підготовлених родових шляхах родовозбуждение доцільно починати з амніотомія з наступним створенням гормонального фону. При ефективної пологової діяльності пологи продовжувати через природні родові шляхи з широким застосуванням спазмолітичних засобів.

  Для попередження вторинної слабкості родових сил при розкритті шийки матки 7-8 см приступити до в / в введенню окситоцину і продовжувати його введення за показаннями до народження дитини.

  Проводити профілактику гіпоксії плоду, контроль гемодинамічних показників матері.

  Проводити профілактику декомпенсації цукрового діабету в пологах. Для цього через 1-2 години визначати у породіллі рівень глікемії.

  Щоб запобігти слабкість потуг і забезпечити активну родову діяльність до моменту народження масивного плечового поясу плоду необхідно продовжити активацію родових сил окситоцином.

  У разі виявлення гіпоксії плоду або вторинної слабкості родових сил - оперативне розродження - акушерські щипці з попередньою епізіотомією.

  При непідготовлених родових шляхах, відсутності ефекту від родовожбужденія або появі симптомів наростаючої гіпоксії плоду пологи необхідно закінчити операцією кесарів розтин.

  До теперішнього часу абсолютних показань до планового кесаревого розтину при цукровому діабеті не існує. Тим не менш, можна виділити наступні (крім загальноприйнятих в акушерстві):

  Виражені або прогресуючі ускладнення діабету і вагітності.

  Тазове передлежання плоду.

  Наявність великого плоду.

  Прогресуюча гіпоксія плоду.

  Основним принципом реанімації новонароджених від матерів з цукровим діабетом є вибір реанімаційних заходів залежно від стану новонародженого, ступеня його зрілості і методу розродження. Особливість ведення новонароджених від хворих на цукровий діабет матерів - введення 10% глюкози у вену пуповини відразу після народження. Подальше введення глюкози у цих новонароджених проводять з розрахунку добової потреби в рідині в залежності від рівня глікемії, який перевіряють через 2, 3, 6 годин після пологів, потім за показаннями.



  Вірусний гепатит і вагітність

  ТУБЕРКУЛЬОЗ І ВАГІТНІСТЬ



  Вірусний гепатит і вагітність

  В даний час збільшується число вірусних інфекцій, в тому числі і захворювань, які передаються статевим шляхом. Хоча вірусний гепатит зустрічається порівняно рідко, але вагітні жінки хворіють ним у 5 разів частіше, ніж невагітні, що можна пояснити високою сприйнятливістю організму вагітних до вірусу інфекційного гепатиту внаслідок зміни функції печінки, ослаблення імунних сил організму. У вагітних вірусні гепатити протікають важче, ніж у не вагітних і представляють серйозну небезпеку для матері та плоду. Вагітних з цим захворюванням відносять до групи підвищеного ризику. В даний час виділено кілька форм вірусних гепатитів (А, В, С, Д, ні А, ні В, Е).

  Вірусний гепатит А (ВГА). Джерело інфекції - хвора людина. Механізм передачі - фекально-оральний. Основні фактори передачі - вода, їжа, "брудні руки", предмети побуту та ін Особливо небезпечний з епідеміологічної точки зору персонал харчоблоку. Інкубаційний період від 9 до 40 днів. Найбільш масивне виділення вірусу відбувається в останні 7-10 днів інкубаційного періоду. Захворювання має сезонність - липень-серпень, жовтень-листопад. Особливість перебігу захворювання у вагітних - частіше розвивається латентна продрома, генералізований свербіж шкіри, більш різко виражений холестатичний синдром.

  КЛІНІКА

  Переджовтяничний період (продромальний) від 2 до 10 днів проявляється в декількох формах - диспептичний, грипоподібної, астеновегетативний, змішаною.

  Жовтяничний період - фаза наростання, розпалу і згасання - кожна фаза в середньому 7 днів.

  Заключний період (послежелтушний) або період реконвалесценції - одужання.

  У вагітних відзначають подовження преджелтушного періоду до 2-3 тижнів, який протікає з переважанням диспепсичних явищ: поганий апетит, відраза до їжі, важкість у надчеревній ділянці, нудота, блювання, а також свербіж шкіри. Дуже важливо провести диференційний діагноз з пізнім гестозом. В аналізах крові - анемія, лейкоцитоз, нейтрофільоз, підвищена ШОЕ. Біохімічний аналіз крові: гіпербілірубінемія, диспротеїнемія (зниження рівня альбумінів і підвищення концентрації глобулінів), підвищення активності амінотрансфераз в 10 разів і більше, підвищення тимолової проби. Остаточним методом діагностики ВГА є визначення в сироватці крові специфічних антитіл до вірусу гепатиту А з класу імуноглобулінів М (анти-ВГА IgM) за допомогою імуноферментного або радіоімунного аналізу.

  Вірусний гепатит В (ВГВ). В анамнезі у хворих - переливання крові, ін'єкції різних препаратів при операціях, стоматологічних втручаннях. Можливе зараження статевим шляхом при накопиченні вірусу в цервікальному каналі, в піхву. Збудник ВГВ - стійкий, тому інструментарій треба піддавати ретельній обробці (автоклавувати не менше 45 хв при Т=120 ° С). Джерелами інфекції ВГВ є хворі будь-якою формою (гострої, хронічної), а також "носії" НВsАg. Інкубаційний період від 6 тижнів до 6 місяців. Преджелтушного стадія 14 днів. У цей період відзначають диспепсичні прояви, алергію у вигляді шкірних висипань, артралгії. Порівняно ВГА при ВГВ більш виражена інтоксикація і в тому числі і в жовтяничний періоді. Діагноз підтверджує позитивна реакція на поверхневий антиген вірусу гепатиту (НВsАg).

  КЛІНІКА

  Гепатоспленомегалія, потемніння сечі, знебарвлення калу, дуже інтенсивний свербіж, високі показники білірубіну, амінотранфераз, зниження протромбіну, зниження сулемовой проби. Однак слід зазначити, що отдифференцировать ВГА і ВГВ по клініці і біохімічним даними неможливо, але протягом ВГА зазвичай важче, можливе ускладнення - гостра печінкова недостатність. Якщо при ВГА у вагітних, дитина не схильний інфікування (ВГА перинатально не передається), то при ВГВ може відбуватися зараження плоду під час пологів через шкіру плода, в результаті заковтування і аспірації навколоплідних вод. Ризик внутрішньоутробного зараження складає 25-50%.

  ЕПІДЕМІЧНИЙ Вірусний гепатит НИ А НІ В є серед вірусних гепатитів самим грізним для життя вагітних жінок. Материнська летальність, за даними різних авторів, сягає 20-25%. Клінічні форми залежно від ступеня тяжкості: легка, середня і важка. Шляхи передачі вірусу - фекально-оральний при провідній роди водного шляху інфікування. При обстеженні хворих на специфічні маркери ВГА-антитіла з класу імуноглобулінів М не виявлені, а маркери ВГВ знайдені в невеликому% випадків. Інкубаційний період 14-50 днів, в середньому 30 днів. Характерною особливістю цього гепатиту у вагітних є важкий перебіг в II і III триместрах вагітності. У I-му триместрі вагітності вірусний гепатит ні А ні В зустрічається рідко і протікає легше. Інша характерна особливість - розвиток гострої печінкової енцефалопатії в короткий проміжок часу. Погіршення стану хворої передують симптоми загрози переривання вагітності - болі внизу живота, попереку, підвищення тонусу матки. Ця симптоматика поєднується з швидко наростаючими болями в області печінки. Симптоми погіршення перебігу гепатиту, явища гострої печінкової енцефалопатії особливо швидко і грізно розвиваються після переривання вагітності. Одним з ранніх ознак погіршення перебігу цього гепатиту у вагітних є гемоглобунурія. Поява гемоглобіну в сечі - перший прояв, характерного для цієї форми гепатиту у вагітних, ДВС-синдрому. Розвивається ниркова недостатність. Кровотеча під час пологів зустрічають не частіше, ніж при інших гепатитах. Можуть бути пізні післяпологові кровотечі (5-7 день після пологів). Важка форма вірусного гепатиту ні А ні В у вагітних вкрай несприятливо впливає на плід. Діти гинуть в анті-і інтранатальному періодах, протягом 1-го місяця життя. Для дітей залишилися в живих характерно відставання у фізичному і психомоторному розвитку і підвищена захворюваність.

  Для попередження зараження новонароджених всі вагітні повинні бути обстежені на наявність НВsАg на ранніх термінах і в 32 тижні вагітності. Пологи у породіль з гострим вірусним гепатитом В проводять в спеціалізованих інфекційних стаціонарах. Вагітні з хронічним гепатитом В і носійки НВsАg повинні народжувати в спеціалізованих відділеннях пологових будинків із суворим дотриманням протиепідеміологічних заходів.

  Штучне переривання вагітності протипоказано в гострій стадії всіх вірусних гепатитів.

  При загрозі переривання слід проводити терапію, спрямовану на збереження вагітності. У терміні до 12 тижнів за бажанням жінки можна провести аборт в кінці жовтушною стадії. У всіх інших випадках переривання вагітності проводять за життєвими показниками: кровотеча при відшаруванні плаценти, загроза розриву матки. Невиношування вагітності при гепатитах спостерігають до 30%. Найбільш важким ускладненням, на думку багатьох авторів, є материнська летальність (яка доходила в період епідемій до 17%) і кровотеча в послідовно і ранньому післяпологовому періодах (3-5%). Кровотечі пов'язані з порушенням компонентів іантизсідальної систем крові (гіпокоагуляція, тромбопластичних активність). Встановлено, що при важкому перебігу ВГ може розвинутися ДВС-синдром, при якому геморрагиям передує гіперкоагуляція.

  ВГ може мати несприятливий вплив на плід і новонародженого. У результаті пригнічення клітинних метаболічних реакцій, в плаценті виникають морфологічні та ультраструктурні зміни, що в свою чергу призводить до порушення фето-плацентарного кровообігу. У результаті розвивається гіпотрофія, гіпоксія плоду і асфіксія новонародженого. Значна частота народження недоношених дітей є причиною високої перинатальної смертності (10-15%). При захворюванні вагітної ВГ в ранні терміни вагітності можуть виникнути пошкодження плоду (каліцтва, аномалії розвитку), а при захворюванні в II і III триместрах - мертвонародження. Вагітні, хворі ВГ, повинні знаходиться під постійним наглядом лікаря акушера-гінеколога, основне завдання якого попереджати дострокове переривання вагітності.

  При важких формах ВГ спонтанне переривання вагітності може призвести до погіршення перебігу ВГ аж до розвитку коми і загибелі хворої.

  ЛІКУВАННЯ

  Лікування проводять в інфекційній лікарні. При легких формах ВГА достатнім є дієта і призначення спазмолітичних засобів: НО-ШПА, баралгін, метацин, свічки з новокаїном і папаверином. При середній тяжкості - інфузійна терапія (5% розчин глюкози 500 мл, 400 мл гемодезу, 5-10% розчин альбуміну 100-200 мл, есенціале по 10 мл по 2 рази на добу в / в), вітаміни; в II-III триместрах вагітності при важкій формі ВГ призначають тривале в / в крапельне введення 3% розчину сірчанокислої магнезії. При печінковій недостатності застосовують глюкокортикоїди - преднізолон по 60 мг 3-4 рази на добу в / в, або дексаметазон 75-10 мг 3-4 рази на добу в / в, рибоксин по 0,2 4 рази на добу, контрикал по 100.000 ОД на добу в / в, дицинон по 4-6 мл в / в, проводять плазмофорез, введення фібриногену, плазми, епсилон-амінокапронової кислоти.

  ПРОФІЛАКТИКА

  Профілактика захворювання полягає в проведенні общесанітарних заходів, ранньому виявленні та ізоляції хворих, дезінфекції в осередках, спостереження за особами дотичними з хворими протягом останніх 1-1,5 місяців, в ретельному обстеженні донорів, стерилізації інструментів, дотриманні особистої гігієни.

  При підозрі на ВГ проводять такі епідеміологічні заходи:

  ізоляція хворої в окрему палату;

  виділення посуду та індивідуальних інструментів;

  виклик лікаря інфекціоніста;

  проведення наступних лабораторних аналізів: клінічний аналіз крові, аналіз сечі з визначенням жовчних пігментів і уробіліну, аналіз крові на поверхневий (австралійський) антиген, на білірубін, загальний білок і білкові фракції, протромбіновий час і протромбіновий індекс, активність аланінамінотрансферази, лужної фосфатази, холестерин.

  При підтвердженні діагнозу хвору переводять у спеціалізований стаціонар.

  Вірусний гепатит і його ускладнення (печінкова кома, цироз печінки) представляють серйозну небезпеку для матері та плоду. Тому важливим завданням при гепатиті вважають здійснення профілактичних заходів.

  Активне виявлення та ізоляція хворих жовтяничним і особливо безжовтяничними формами захворювання.

  За вагітними та породіллями, що були в контакті з хворими ВГ має бути встановлено спостереження - при ВГА протягом 45 днів після ізоляції хворого, при ВГВ - протягом 3 місяців, кожні 15-20 днів взяття крові на НВsАg, білірубін, активність аланінамінотрансферази.

  Контактним хворим проводять введення сироваткового поліглобулін або гамма-глобуліну.

  Застосування в медичних установах шприців та інструментів одноразового користування, ретельна обробка інструментів.

  Обстеження жінок на різних термінах вагітності на виявлення хронічних вірусних захворювань печінки, а також носіїв НВsАg.

  Переливання крові за суворими показаннями.

  З метою профілактики неонатального гепатиту застосовують гіперімунний гамма-глобулін і вакцину (вводять новонародженому в / м протягом 1-х діб, 2-я ін'єкція через 1 місяць).

  У процесі родового акту - заходи відносно туалету новонародженого.

  Не переривати вагітність в гострій стадії гепатиту.

  Не вводити вагітним препаратів, що роблять шкідливий вплив на функцію печінки (група антибіотиків тетрациклінового ряду).

  ТУБЕРКУЛЬОЗ І ВАГІТНІСТЬ

  Донедавна туберкульоз був одним з найбільш частих показань для штучного переривання вагітності за медичними свідчення. В даний час питання про вагітності при ТБС переглянутий у зв'язку з проведенням у нашій країні широких оздоровчих і спеціальних протитуберкульозних заходів, удосконаленням методів діагностики ТБС, впровадженню в практику нових комплексних методів лікування (антибіотики, хіміопрепарати, штучний превмоторакс, оперативні втручання на легенях та грудній клітці ). Крім того, встановлено той факт, що переривання вагітності часто вже не полегшувало стан здоров'я жінок, і, навпаки, ще більше погіршувало перебіг основного захворювання.

  В даний час збереження вагітності можливе у більшості жінок хворих на туберкульоз при систематичному спостереженні та лікуванні в туберкульозному диспансері і стаціонарі. Своєчасне розпізнавання і систематичне лікування дозволяє зберегти вагітність у хворих зі свежевиявленних ДРІБНОВОГНИЩЕВИМ процесами і обмеженими фіброзно-вогнищевими утвореннями, а також гематогенно-дисемінований туберкульоз легень.

  Переривання вагітності при ТБС показано при:

  Фіброзно-кавернозному туберкульозі легень, який виникає в результаті прогресуючого перебігу будь-якої форми ТБС з утворенням каверни.

  Активній формі туберкульозу хребта, таза, особливо з утворенням абсцесу або фістули; при туберкульозі тазостегнового, колінного, гомілковостопного суглобів.

  Двосторонньому, далеко зайшов туберкульозі нирок.

  При наявності показань переривання вагітності слід проводити в ранні терміни (до 12 тижнів). Переривання вагітності в пізніші терміни не доцільно і, як правило, сприяє загостренню і прогресуванню туберкульозного процесу.

  При виявленні ТБС у вагітних і можливості зберегти вагітність необхідно розпочати комплексну специфічну терапію. Планову госпіталізацію при туберкульозі проводять три рази. У перші 12 тижнів вагітності, 30-36 і 36-40 тиж. лікування проводять в стаціонарі, в інші місяці вагітності - в туберкульозному диспансері.

  ЛІКУВАННЯ

  Для лікування застосовують такі медикаментозні засоби: ПАСК, стрептоміцин, ізоніазид, тубазид, в поєднанні з вітамінами В1, В6, В12, С.

  При неефективності препаратів 1-го ряду, або побічних явищах застосовують препарати II ряду - циклосерин, етіонамід.

  ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ ПРИ ТУБЕРКУЛЬОЗ

  Пологи намагаються вести через природні родові шляхи. Родоразрешающие операції, як акушерські щипці, різко обмежені. Їх виконують лише за акушерськими показаннями (гіпоксія плоду, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти в другому періоді пологів) і при легенево-серцевої недостатності. Показанням до кесаревого розтину є важка акушерська патологія (клінічно і анатомічно вузький таз, передлежання плаценти, із значною кровотечею при непідготовлених родових шляхах, поперечне положення плоду).

  У пологах доцільно проводить дихальну гімнастику, застосовують знеболюючі та спазмолітичні засоби.

  Прогноз. Рання діагностика і ранній початок лікування туберкульозу у вагітних забезпечують сприятливий результат вагітності та пологів для матері та плоду.

  Усі новонароджені повинні піддаватися профілактичної вакцинації БЦЖ. Якщо у матері закрита форма туберкульозу, вона може годувати новонародженого груддю.

  Після виписки з пологового будинку жінка з новонародженою повинні перебувати під наглядом туберкульозного диспансеру, жіночого та дитячого консультацій 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "вагітність і пологи при серцево-судинних захворюваннях, анемії, захворюваннях нирок, цукровому діабеті, вірусному Гіпатії, ТУБЕРКУЛЬОЗ"
  1.  Лекції. Акушерство і перинатологія, 2009
      Організація роботи жіночої консультації. Диспансерне спостереження вагітних. Структура та організація роботи акушерського стаціонару. Санитарнопротивоэпидемический режим в акушерському стаціонарі. Плід і його розміри. Акушерські дослідження (методи обстеження вагітних і породіль). Знеболювання пологів. Фізіологія неонатального періоду. Багатоплідна вагітність. Патологія навколоплідної середовища
  2.  Клініко-біохімічне дослідження
      В даний час в клінічній лабораторній діагностиці широко використовуються сучасні біохімічні та иммунохимические методи. З метою вдосконалення та прискорення проведення досліджень застосовуються напівавт-і автоаналізаторе і велика кількість лабораторно-діагностичних наборів і тест-систем. Кількісне визначення досліджуваних компонентів проводиться звичайно "мокрим" аналізом,
  3. А
      список А, група отруйних високо токсичних лікарських засобів, що передбачається Державною фармакопеєю СРСР; доповнюється і змінюється наказами Міністерства охорони здоров'я СРСР. При поводженні з цими лікарськими засобами необхідно дотримуватися особливої ??обережності. Медикаменти списку зберігаються в аптеках під замком в окремих шафах з написом «А - venena» (отруйні). Перед закриттям
  4. К
      + + + Каверна (від лат. Caverna - печера, порожнина), порожнина, що утворюється в органах після видалення некротичної маси. К. виникають (наприклад, при туберкульозі) в легенях. К. можуть бути закритими і відкритими при повідомленні їх з природним каналом. Див також Некроз. + + + Кавіози (Khawioses), гельмінтози прісноводних риб, що викликаються цестодами роду Khawia сімейства Garyophyllaeidae,
  5. О
      + + + Обволікаючі засоби, см. Слизові кошти. + + + Знешкодження м'яса, см. Умовно придатне м'ясо. + + + Знезараження води, звільнення води від мікроорганізмів, патогенних для тварин і людини. Методи О. в.: Хлорування, кип'ятіння, озонування, знезараження ультрафіолетовими променями, ультразвуком, струмами високої частоти і ін Найчастіше застосовують хлорування води, використовуючи
  6.  Лекції. Програма з акушерства та перинатології, 2009
      Організація роботи жіночої консультації. Диспансерне спостереження беременних.Структура та організація роботи акушерського стаціонару. Санитарнопротивоэпидемический режим в акушерському стаціонаре.Плод і його размери.Акушерскіе дослідження (методи обстеження вагітних і породіль). Знеболювання родов.Фізіологія неонатального періода.Многоплодная вагітність. Патологія навколоплідної середовища (маловоддя,
  7.  ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ ПРИ СЕРЦЕВО-СУДИННИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ, анемії, захворюваннях нирок, цукровому діабеті, вірусному Гіпатії, ТУБЕРКУЛЬОЗ
      Одне з найважчих екстрагенітальних патологій у вагітних є захворювання серцево-судинної системи, і основне місце серед них займають вади серця. Вагітних з вадами серця відносять до групи високого ризику материнської та перинатальної смертності та захворюваності. Це пояснюють тим, що вагітність накладає додаткове навантаження на серцево-судинну систему жінок.
  8.  Аномалій пологової діяльності
      Частота втречаемості аномалій пологової діяльності становить від 0,5 до 12%. Аномалії пологової діяльності мають важкі наслідки, тому що вони супроводжуються: 1) несвоєчасним вилиттям навколоплідних вод 2) великим ризиком розвитку інфекції в пологах 3) високий ризик розвитку післяпологових септичних станів 4) часто розвиваються акушерські кровотечі - в
  9.  ОРГАНІЗАЦІЯ РОБОТИ ЖІНОЧОЇ КОНСУЛЬТАЦІЇ Диспансерне спостереження ВАГІТНИХ
      Жіноча консультація (ЖК) є підрозділом поліклініки, МСЧ або пологового будинку, надають амбулаторну лікувально-профілактичну, акушерсько-гінекологічну допомогу населенню. Основними завданнями жіночої консультації є: надання кваліфікованої акушерсько-гінекологічної допомоги населенню прикріпленої території; проведення лікувально-профілактичних заходів,
  10.  Багатоплідної вагітності. ПАТОЛОГІЯ навколоплідних СЕРЕДОВИЩА (маловоддя, багатоводдя)
      Багатоплідної вагітності Багатоплідної називають вагітність двома або більшою кількістю плодів. При наявності вагітності двома плодами говорять про двійні, трьома - про трійню і т.д. Кожен з плодів при багатоплідній вагітності називається близнюком. Пологи двійнею зустрічаються один раз на 87 пологів, трійнею - один раз на 872 (6400) двійнят, четвернею - один раз на 873 (51200) трійнят і т.д. (Згідно
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека