загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ ПРИ ВАДАХ СЕРЦЯ

Серед усіх екстрагенітальних захворювань на першому місці за показником материнської смертності стоять захворювання серцево-судинної системи - 80-85%.



Дана патологія стоїть але другому місці за показником перинатальної смертності.



Фізіологічні зміни, що у серцево-судинній системі під час вагітності.



Під час вагітності виникають виражені фізіологічні (оборотні) зміни, пов'язані з дією гемодинамічних факторів.



Велика частина гемодинамічних змін носить навантажувальний характер, а незначна частина - адаптаційний.



Навантажувальні гемодинамічні фактори гуморального характеру.



1) Збільшення обсягу циркулюючої крові на 30-35% від вихідного:

- відбувається, починаючи з 10 і по 32 тиждень вагітності

- розвивається за рахунок плазмового обсягу



- паралельно відбувається приріст кількості формених елементів, але цей процес менш виражений, і приріст становить 6-10% від початкової кількості формених елементів



- розвиваються гідремія, гіперволемія, відносна анемія



2) Збільшення обсягу позаклітинної рідини на 5-6 літрів

- відбувається за рахунок збільшення об'єму циркулюючої крові



- і за рахунок підвищення гідростатичного тиску в капілярах

3) Збільшення числа серцевих скорочень на 15-20 скорочень на хвилину

- особливо в третьому триместрі

- це фізіологічна тахікардія

- пульс становить 85-90 на хвилину



4) Збільшення ударного об'єму, хвилинного об'єму на 35 -50% і посилення роботи лівого шлуночка

- відбувається з 10 по 32 тиждень вагітності



5) Збільшення навантаження на серце призводить до збільшення його маси

- на 8-10% від початкової в основному за рахунок збільшення лівого шлуночка



- у частини вагітних відбувається гіпертрофія і дилатація порожнин серця





6) Збільшення ємності судинної системи

- за рахунок матково-плацентарного кола кровообігу



7) Значне збільшення систолічного і пульсового тиску



8) Зниження діастолічного тиску на верхніх кінцівках



9) Розвиток синдрому здавлення нижньої порожнистої вени

- відбувається її здавлення збільшеною в розмірах маткою



10) Поява фізіологічної аритмії

- так як порушується збудливість і провідність міокарда.



Навантажувальні гемодинамічні фактори механічного характеру.



1) Високе стояння діафрагми



2) Зміна форми грудної клітини, і обмеження екскурсії легень



3) Поперечне положення осі серця

4) Транспозиція магістральних судин

5) Збільшення маси тіла.

Адаптаційні механізми.



- Вони формуються паралельно розвитку навантажувальних гемодинамічних факторів, тому в нормі не відбувається декомпенсації.



1) Зменшення загального периферичного судинного опору:

- відбувається за рахунок судинорозширювальної дії естрогенів, прогестерону та простациклінів



2) Посилення відтоку крові в судини нижніх кінцівок

- завдяки цьому відбувається депонування крові й розвантаження загального кровотоку



3) Зниження в'язкості крові

- відбувається за рахунок фізіологічної гідремії

- в результаті поліпшується мікроциркуляція

4) Перетворення плаценти в третьому триместрі в орган-депо крові

(а до цього плацента була шунтувальним механізмом)



- в плаценті може депонуватися до 800-1000 мл крові.



Зміни, що виникають при вагітності у жінок із захворюваннями серцево-судинної системи.



У таких вагітних недостатньо адаптаційних механізмів для компенсації дії навантажувальних змін.



Вагітність при цьому розглядається як тривала значне навантаження на уражений орган, а часто - ще й як фактор ризику для життя матері.



Вплив вагітності на перебіг основного захворювання.



Вагітність вкрай негативно відбивається на перебігу захворювань серцево-судинної системи, приводячи до таких явищ, як:



1. Загострення ревматичного процесу



2. Розвиток і прогресування порушень кровообігу



3. Підвищення рівня летальності в цій групі вагітних до 150-200 випадків на 100 тисяч живонароджених.





Вплив основного захворювання на перебіг вагітності.



У більшості випадків вагітність при захворюваннях серцево-судинної системи протікає патологічно.







Ускладнення, що виникають під час вагітності:



1) недонашивание вагітності

2) невиношування вагітності

3) ранні та пізні гестози



4) високий ризик щодо розвитку акушерських кровотеч



5) високий відсоток оперативного розродження

6) високий ризик розвитку гнійно-запальних захворювань



7) несприятливий вплив на плід:

- у кожного другого плода є:

- хронічна плацентарна недостатність

- синдром затримки розвитку плода

- хронічна гіпоксія плоду



8) Розвиток системного або органного діатезу у плода:

- це формування вроджених вад тієї системи плода, захворювання якої є у ??матері

- в даному випадку - це формування вроджених вад серця



9 ) високий показник перинатальної смертності

- 120-290 проміле.



Фактори, що визначають результат вагітності при захворюваннях серцево-судинної системи.

1. Характер пороку.



А) Щодо сприятливі:



- пролапс мітрального клапана

- відкритий Боталов протока



- дефект міжпередсердної перегородки

- помірно виражена недостатність мітрального клапана



Б) Явно несприятливі:

- всі поєднані і комбіновані пороки

- стенози

- аортальні пороки

- дефект міжшлуночкової перегородки



2. Ступінь стенозу або дефекту

- чим менше вони виражені, тим краще прогноз



3. Функціональний стан міокарда



4. Наявність і ступінь порушення кровообігу



5. Активність ревматичного процесу



6. Вік вагітної

- віком старше 30 років недостатність кровообігу розвивається в 2 рази частіше



7. Наявність супутніх захворювань



8. Приєднуються ускладнення вагітності



9. Термін вагітності

- зі збільшенням терміну вагітності відбувається збільшення ризику розвитку ускладнень



10. Термін та спосіб розродження



11. Якість диспансерного спостереження.



Ведення вагітності при патології серцево-судинної системи.



Характерно наявність хвилеподібного характеру течії.



Критичні періоди.



1 ПЕРІОД:

- при терміні 6-12 тижнів вагітності



- відбувається загострення ревматичного процесу у зв'язку зі зниженням клітинного та гуморального імунітету



- а також у зв'язку зі зниженням глюкокортикоїдної функції надниркових залоз в першому триместрі вагітності



- необхідна госпіталізація в спеціалізоване відділення (кардіологічне, ревматологічне)



Мета госпіталізації:



1) обстеження та уточнення клінічного діагнозу

2) вирішення питання про можливість виношування вагітності

3) проведення першого курсу терапії.



Виникають труднощі при встановленні клінічного діагнозу, так як:



1. у вагітних є фізіологічні особливості серцево-судинної системи, можуть матися функціональні шуми



2. неприпустимо використання інвазивних методів діагностики та рентгенологічних методів дослідження



3. мається інша трактування багатоклапанних вад

- якщо поза вагітності тривало існуючі клапанні пороки як би врівноважують один одного, то під час вагітності вони взаімоотягощающіх один одного.



Структура вад серця у вагітних.



Загальна частота вад серця сотавляет від 3 до 4,7% в популяції.

При цьому у 27% жінок пороки серця вперше виявляються під час вагітності.



I / Переважають набуті вади серця.



З них 85-89% складають ревматичні пороки.



На першому місці за частотою ураження варто мітральний клапан.

Поєднані мітральні пороки зустрічаються в 40-70% випадків.

Мітральний стеноз - у 20% випадків.

Недостатність мітрального клапана - в 15% випадків.



На другому місці по частоті знаходяться аортальні пороки (ізольовані і поєднані).

Вони складають 8-10% від усіх набутих вад серця.



II / Вроджені вади серця

- складають 7,3-8% від усіх вад серця у вагітних



Найчастіше зустрічаються:



1) відкрита артеріальна протока

2) дефект міжшлуночкової перегородки

3) дефект міжпередсердної перегородки

4) стеноз легеневої артерії

5) підклапанний стеноз аорти

6) транспозиція магістральних судин



III / Вагітні, які перенесли операції на серце

- складають 1-1,5%

це:

1) мітральна або мітральному-аортальний коміссуротомія

2) штучні клапани серця.



Вирішення питання про можливість збереження вагітності.



Є три критерії:

1. активність ревматичного процесу

2. наявність ознак порушення кровообігу

3. форма пороку



Протипоказання до виношування вагітності:



1) Активний ревматичний процес на початкових термінах вагітності

2) Якщо з моменту останнього загострення ревматизму пройшло менше 2 років

3) Наявність ознак недостатності кровообігу (будь-яких, навіть 1 ступеня)



- оскільки із збільшенням терміну вагітності недостатність кровообігу неухильно прогресує.



Абсолютним протипоказанням:



1. комбіновані і поєднані вади



2. пороки з переважним навантаженням на ліві відділи серця

- аортальні пороки

- виражена недостатність мітрального клапана



3. пороки з переважним навантаженням на праві відділи серця:

- трікуспідальний

- мітральному-трікуспідальний

- мітральний стеноз



4. пороки, що супроводжуються бактеріальним ендокардитом



5. пороки з легеневою гіпертензією 2-3 ступеня



6. пороки з тахиаритмией

- часті напади пароксизмальної тахікардії

- миготлива аритмія



7. дефект міжшлуночкової перегородки

8. стеноз легеневих артерій

9. стеноз аорти

10. коарктація аорти



11. коарктація з постстенотическое аневризмою аорти



12. ціанотіческіе форми вроджених вад

серця:

- тетрада або пентада Фалло



13. неадекватна митральная коміссуротомія

- площа мітрального отвору менше 3 см кв.



14. посттравматична недостатність мітрального клапана



Схема ризику вагітності та пологів по професору Ваніної.



Ризик визначають, виходячи з основного захворювання, без урахування акушерських ускладнень.

Виділяють 4 групи.



1 СТУПІНЬ:

- вагітність при ваді серця

- недостатність кровообігу - Н0 (немає)

- без ознак ревматичної активності



2 СТУПІНЬ:

- вагітність при ваді серця

- початкові ознаки недостатності кровообігу - Н1

- мінімальна ревматична активність



3 СТУПІНЬ:

- вагітність при ваді серця

- переважання ознак правошлуночковоюнедостатності

- недостатність кровообігу - Н2

- помірно виражена ревматична активність

- вагітні з нещодавно виникла легеневою гіпертензією

- з нещодавно виникла миготливою аритмією



  4 РІВЕНЬ:

  - Вагітність при ваді серця

  - Переважання ознак лівошлуночкової недостатності або тотальна серцева недостатність

  - Недостатність кровообігу - Н2б-Н3

  - Максимальна ревматична активність

  - Кардіомегалія

  - Атриомегалия

  - Виражена легенева гіпертензія 2-3 ступеня

  - Тривало існуюча миготлива аритмія з тромбоемболією



  Вагітність допустима при 1 і 2 ступеня ризику за умови початкового диспансерного спостереження.



  Вагітність протипоказана при 3 і 4 ступеня ризику.



  Проведення першого курсу терапії.



  Перший профілактичний курс у жінок, які не мають протипоказань до виношування вагітності:

  - Тривалість - 10-14 днів

  - Препарати, що покращують метаболізм в міокарді

  - Напівсинтетичні пеніциліни



  У жінок з явними протипоказаннями додатково застосовуються:

  - Серцеві глікозиди

  - Глюкокортикоїди.



  Тривалість курсу індивідуальна, лікування проводиться до повної ліквідації клініко-лабораторних порушень.



  При цьому необхідно:

  1) налагодити максимальний контакт з пацієнткою і її родичами

  2) оформити юридично відмова від переривання вагітності

  3) максимально ретельно спостерігати за станом вагітної.





  2 КРИТИЧНЕ ПЕРІОД.



  - При терміні 26-32 тижні вагітності



  - Відбувається розвиток порушень кровообігу, так як це - час максимальних гемодинамічних навантажень.



  Необхідно провести повторну госпіталізацію в спеціалізоване відділення.



  Мета госпіталізації:



  1) уточнення клінічного діагнозу

  2) повторний курс терапії



  3) у частині пацієнток - при прогресуванні порушень кровообігу - необхідно переривати вагітність за медичними показаннями.



  При приєднанні акушерських ускладнень проводиться госпіталізація у відділення патології вагітних.





  3 критичних періодів.



  - Від 35 тижня вагітності і до розродження



  - Відбувається розвиток недостатності кровообігу в зв'язку з дією механічних перевантажувальних гемодинамічних факторів.



  - Проводиться госпіталізація у відділення патології вагітних при терміні 35 тижнів, яка триває до моменту пологів.



  Мета госпіталізації:



  1) уточнення клінічного діагнозу

  2) проведення третього курсу терапії

  3) оцінка стану плода

  4) корекція акушерських ускладнень

  5) вирішення питання про термін і метод розродження.



  Визначення терміну розродження.



  Зі збільшенням терміну вагітності відбувається збільшення гемодинамічної навантаження, підвищується ризик розвитку декомпенсації стану.



  Може проводиться дострокове розродження при терміні 34-37 тижнів, але тільки:

  1. після курсу терапії

  2. на тлі відносно стабільних гемодинамічних показників



  Показання до дострокового розродження при вадах серця:

  1) активний ревматичний процес

  2) наявність ознак порушення кровообігу

  3) хронічна плацентарна недостатність

  4) синдром затримки розвитку плода

  5) хронічна гіпоксія плоду

  6) пізні гестози.



  Вибір методу розродження.



  Необхідно індивідуальне рішення даного питання з урахуванням:

  1. терапевтичного діагнозу

  2. стану плода

  3. наявності акушерських ускладнень.



  Найбільш дбайливим способом розродження для більшості вагітних з вадами серця є фізіологічні пологи через природні родові шляхи.



  Абсолютні показання до кесаревого розтину:



  1) прогресування на фоні лікування недостатності кровообігу Н2б-Н3



  2) ревмокардит 3 ступеня активності



  3) коарктація аорти при високій артеріальної гіпертензії



  4) аневризма аорти



  5) повна атріовентрикулярна блокада, то є небезпека асистолии



  6) підгострий септичний ендокардит

  7) штучний водій ритму



  8) вади серця, що вимагають виключення потуг, в поєднанні з акушерською патологією:

  - Вузький таз

  - Великий плід

  - Неправильне положення плоду та ін



  При вадах з переважним навантаженням на ліві відділи серця переважніше розродження шляхом кесаревого розтину, так як:



  1. швидке розродження

  2. при спорожнення матки в третьому і післяпологовому періоді 800-1000 мл крові викидається в загальний кровотік - це гемодинамическая хвиля (гемодинамічний удар)

  А при кесаревому розтині кров надходить у праві відділи серця, потім у мале коло і лише потім - в ліві відділи серця.



  Таким чином, при кесаревому розтині знижується ризик розвитку гострої лівошлуночкової недостатності.



  Кесарів розтин в екстреному порядку виконується при наявності вад серця та приєднанні ускладнень пологів.



  4 критичний період.



  - Це перший і другий періоди пологів



  - Пологи - це стрес, при якому виникає значне напруження всіх систем організму, і відбувається розвиток або прогресування порушень кровообігу.



  Тому необхідно ретельно дотримуватися принципи ведення пологів при пороках серця.



  1) Профілактика аномалій пологової діяльності:

  - Введення гормонально-енергетичний комплекс



  2) Максимально наростаюче знеболювання



  - В латентну фазу необхідне введення наркотичних анальгетиків (промедол, фентоламін) або масковий наркоз (закис азоту), а також - ГОМК, дроперидол та ін



  - В активну фазу - проведення епідуральної анестезії



  3) Амніотомія

  - Дбайливе родоускореніе



  4) Спазмолітики



  5) Профілактика гострої гіпоксії плода:

  - Препарати гормонально-енергетичний комплекс

  - Оксигенотерапія

  - Антигіпоксанти

  6) Ретельний контроль за гемодинамікою



  7) Пологи у присутності анестезіолога-реаніматолога і терапевта



  8) Програмовані пологи

  - Це проведення пологів в денний час доби

  - В 6:00 ранку виконується очисна клізма

  - Вводиться гормонально-енергетичний комплекс

  - Виробляється амніотомія

  - Підключається система для внутрішньовенного введення утеротоников.

  Це так звані індуковані пологи.



  У другому періоді пологів вимкнення потуг проводиться при:

  1. активний ревматичний процес

  2. порушення кровообігу

  3. поєднані і комбіновані пороки

  4. стенози.



  Обов'язкова присутність терапевта, анестезіолога-реаніматолога і неонатолога.





  5 критичних періодів.



  - Це третій період пологів і ранній післяпологовий період



  - Необхідна ретельна профілактика кровотечі, для цього в кінці другого періоду пологів при прорізуванні голівки плоду виробляють введення утеротоников



  - Підвищена схильність до розвитку акушерських ускладнень пов'язана з:

  1) наявністю хронічних циркуляторних порушень

  2) тотальним ураженням судинної стінки



  3) порушенням судинно-тромбоцитарної ланки гемостазу



  4) недостатня скорочувальна здатність матки обумовлена ??наявністю хронічної плацентарної недостатності.

  На даному періоді події можуть розвиватися в двох напрямках:



  1 - розвиток колаптоїдний стан



  - Часто відбувається при вадах серця з ураженням правих відділів серця.



  Це зумовлено недостатньою насосної функцією правих відділів серця і депонуванням крові в органах черевної порожнини при зниженні внутрішньочеревного тиску після народження плоду і посліду.



  2 варіант - за типом гострої лівошлуночкової недостатності:



  - Відбувається розвиток набряку легенів



  Це обумовлено дією гемодинамической хвилі, коли додатковий обсяг крові спрямовується в праві відділи серця, потім в мале коло кровообігу, при цьому виникає його перевантаження, так як є патологія лівих відділів серця.





  6 критичні періоди:



  - Це післяродовий період - триває до 42 днів після пологів



  - Відбувається загострення ревматичного процесу у зв'язку з усуненням імунодепресивної дії плаценти



  - Розвивається або прогресує недостатність кровообігу



  - У зв'язку з цим необхідне проведення четвертого курсу профілактичного лікування 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "вагітність і пологи при вадах серця"
  1.  КАРДІОМІОПАТІЇ.
      В останні роки кардіоміопатії привертають до себе все більшу увагу кардіологів у зв'язку з тим, що вони стали частіше діагностуватися і, мабуть, значно збільшилася їх справжня частота. За висновком ВООЗ назву "кардіоміопатії" позначає уз-кую групу поразок міокарда невідомої етіології, важливішого-шими проявами яких є кардіомегалія і прогрес-сірующая серцева
  2.  ВАГІТНІСТЬ І ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ
      Екстрагенітальна патологія - це все соматичні захворювання, які є у вагітної. Якщо ці захворювання знаходяться в стадії компенсації, то пологи можуть протікати нормально. Проблеми, які необхідно вирішити, якщо у вагітної є цукровий діабет: 1) питання доцільності вагітності 2) планування сім'ї при цукровому діабеті 3) питання контрацепції:
  3.  ОРГАНІЗАЦІЯ РОБОТИ ЖІНОЧОЇ КОНСУЛЬТАЦІЇ Диспансерне спостереження ВАГІТНИХ
      Жіноча консультація (ЖК) є підрозділом поліклініки, МСЧ або пологового будинку, надають амбулаторну лікувально-профілактичну, акушерсько-гінекологічну допомогу населенню. Основними завданнями жіночої консультації є: надання кваліфікованої акушерсько-гінекологічної допомоги населенню прикріпленої території; проведення лікувально-профілактичних заходів,
  4.  ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ ПРИ СЕРЦЕВО-СУДИННИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ, анемії, захворюваннях нирок, цукровому діабеті, вірусному Гіпатії, ТУБЕРКУЛЬОЗ
      Одне з найважчих екстрагенітальних патологій у вагітних є захворювання серцево-судинної системи, і основне місце серед них займають вади серця. Вагітних з вадами серця відносять до групи високого ризику материнської та перинатальної смертності та захворюваності. Це пояснюють тим, що вагітність накладає додаткове навантаження на серцево-судинну систему жінок.
  5.  Плацентарна недостатність Гіпоксія плоду І асфіксія немовляти
      ХРОНІЧНА фетоплацентарної недостатності Фетоплацентарна недостатність (ФПН) складає в структурі причин перинатальної смертності більше 20%. Багаторічні спостереження багатьох авторів за розвитком дітей, народжених матерями з діагностованою ФПН, дозволили прийти до висновку, що вказана патологія зумовлює не тільки різке збільшення перинатальної смертності, а й численні
  6.  Імунологічна несумісність між матір'ю і плодом (на прикладі Rh-сенсибілізації та Rh-конфлікту
      Ізоіммунізація називають освіта у матері антитіл (АТ) у відповідь на потрапляння в її кров'яне русло плодових еритроцитарних антигенів (АГ), успадкованих плодом від батька, або чужорідних АГ при гемотрансфузії. Ступінь імунізації залежить від сили АГ і кількості утворилися АТ. Гемолітична хвороба плода (ГБП) стан плода, викликане гемолізом еритроцитів, що характеризується анемією,
  7.  Переношування вагітності Передчасні пологи
      Переношування вагітності Переношена вагітність є проблемою, що становить великий науковий і практичний інтерес в акушерстві. Актуальність її пояснюється великою кількістю ускладнень в пологах, високої перинатальної смертністю. Науковий підхід до проблеми переношування вагітності визначився до 1902 р., коли вперше Беллентайн, а потім Рунге (1948) описали ознаки перезрілості у
  8.  Гнійно-запальні післяпологові ЗАХВОРЮВАННЯ
      Післяпологові інфекційні захворювання - захворювання, які спостерігаються у породіль, безпосередньо пов'язані з вагітністю та пологами і обумовлені бактеріальною інфекцією. Інфекційні захворювання, виявлені в післяпологовому періоді, але патогенетично не зв'язані з вагітністю та пологами (грип, дізентірея та ін), до групи післяпологових захворювань не відносять. ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ
  9.  ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ
      При надходженні жінки до пологового відділення необхідно уточнити скарги, анамнестичні дані про наявність соматичної патології, акушерсько-гінекологічний анамнез, протягом даної вагітності, оцінити її загальний стан. Обов'язковим є проведення зовнішнього акушерського дослідження з визначенням передбачуваної маси плоду і уточненням терміну вагітності. Вагітна з доношеною
  10.  ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ УСКЛАДНЕНЬ У ПОЛОГАХ
      Найбільш частими ускладненнями в пологах є аномалії скоротливої ??діяльності матки, розвиток гіпоксії плоду або наростання її симптомів, загострення гестозу, кровотечі, травматичні ушкодження м'яких родових шляхів. Аномалії скорочувальної діяльності матки До групи підвищеного ризику розвитку аномалій пологової діяльності відносяться первородящие у віці до 18 років і старше 30
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...