загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

АТЕРОСКЛЕРОЗ: ПОЄДНАННЯ ЗАПАЛЕННЯ ТА МОДИФІКАЦІЇ ЛІПОПРОТЕЇНІВ КРОВІ ЯК ОСНОВА ЙОГО ПАТОГЕНЕЗУ

До практикуючого лікаря звертаються хворі атеросклерозом на етапі виражених клінічних проявів процесів, сполучених з наявністю стенозуючий бляшки. Тому в більшості випадків саме стеноз є основною мішенню терапевтичних та мікрохірургічних втручань, що сприяють відновленню прохідності судини, але практично не роблять впливу на атеросклероз. Це означає, що для успішного попередження розвитку або прогресування атеросклерозу необхідно впливати на його патогенетичні механізми, серед яких одне з перших місць посідає запалення.

Сьогодні розуміння патогенезу атеросклерозу вийшло далеко за межі оцінки значущості гіперхолестеринемії як провідного механізму процесу. Одним з етапів становлення нового підходу до вивчення атерогенезу стала робота англійського вченого Росса «Атеросклероз - запальний процес» (1999 р.). У ній наводяться дані про те, що атеросклероз - це ряд послідовних клітинних і молекулярних реакцій, які свідчать про його запальної природи: від першого етапу - появи ліпідних плям, до останнього - руйнування атеросклеротичної бляшки і розвитку ІМ. Після цієї публікації жодна з робіт, присвячених вивченню як патогенезу, так і клінічних проявів атеросклерозу, не обходиться без констатації його запальної природи.

Роль запалення в патогенезі атеросклерозу і його клінічних проявів вельми наочна при аналізі даних багатьох досліджень. Ще в 1954 р. Cole і співавтори повідомили, що двомісячна смертність при гострому ІМ і кількості лейкоцитів у периферичній крові, що перевищує 15 тис./мм3, дорівнює 32%, тоді як при вмісті лейкоцитів менше 9 тис./мм3 смертність не досягає 9% . У дослідженні GISSI серед 11 324 пацієнтів з гострим ІМ і рівнем лейкоцитів у крові менше 6 тис./мм3 смертність протягом 4 років склала 6,9%, при вмісті лейкоцитів більше 9 тис./мм3 - 17,7%. При цьому прогностична значимість лейкоцитозу мала характер, незалежний від вираженості інших факторів атерогенезу.

Застосування сучасних технологій ведення пацієнтів з гострим ІМ сприяло суттєвому зменшенню значущості лейкоцитозу і, відповідно, активності запалення, у визначенні результату інфаркту. Так, при проведенні стандартної терапії частота випадків смерті у верхній і нижній квартилях вмісту лейкоцитів склали 18,6 і 4,7%, після проведення тромболізису або реваскуляризації - 9,3 і 3,5% відповідно, але, тим не менш, це розходження зберігало статистичну значущість.

Відсутність єдиного розуміння патогенетичної суті запалення в атерогенезе стало очевидним в результаті проведення ряду досліджень, результати яких показали, що ознаки запалення мають неспецифічний характер і їх відзначають при різних формах кардіальної патології. Насамперед було констатовано, що розвиток СН також можна розглядати як прояв запального процесу. Доведено також, що розвиток і прогресування СН поєднується з підвищенням вмісту в плазмі крові найважливіших медіаторів запалення - ФНП-а та інтерлейкіну-6 (ІЛ-6). Їх високий рівень - прогностичний ознака важкого клінічного перебігу і наслідків. Більш того, тривала інфузія ФНП-а тваринам викликала різке пригнічення скорочувальної функції міокарда і ремоделювання ЛШ, яке розвивалося паралельно з зростанням активності матриксних металопротеїназ. Блокада рецепторів ФНП-а при хронічній перевантаження серця тиском попереджала розвиток СН; подібний ефект виникав при активації тканинного інгібітора матриксних металопротеїназ, який контролює активність як власне протеїназ, так і ФНП-а.

У ході багатьох випробувань показана також нерозривний зв'язок між системним запаленням, що супроводжується підвищенням рівня СРБ в плазмі крові, та метаболічним синдромом. Важливим фактором, відповідальним за розвиток хронічного запалення в цих умовах, є жирова тканина, яка продукує прозапальні медіатори типу ФНП-а та ІЛ-6, тоді як останній є одним з основних стимуляторів продукції СРБ в печінці.

Пізніше в дослідженнях, присвячених патогенезу гіпертонічної хвороби, також було встановлено її поєднання із запаленням. Показано, що вміст цитокінів в крові достовірно корелює з рівнем АТ, а у мишей з відсутністю ІЛ-6 психоемоційний стрес супроводжується вдвічі меншою гипертензивной реакцією. Крім того, інфузія ангіотензину II мишам з генетичним відсутністю продукції активних форм кисню не призводить до розвитку гіпертензії, а більшість антигіпертензивних препаратів - блокаторів рецепторів ангіотензину II типу 1, блокаторів кальцієвих каналів, інгібіторів АПФ - паралельно з нормалізацією АТ зменшує вираженість запалення і оксидантного стресу.

Встановлено, що у пацієнтів з фібриляцією передсердь, особливо в персистуючої формі, закономірно відзначається підвищений рівень СРБ. Доведено також зв'язок фібриляції передсердь з підвищенням рівня ФНП-а в крові, є дані про подібну зв'язку з кількістю циркулюючих лейкоцитів. Крім того, встановлено, що тривалість пароксизмів фібриляції передсердь знаходиться в прямому зв'язку з рівнем СРБ і розмірами передсердя, і це розглядають як підтвердження зв'язку фібриляції передсердь із запаленням і структурним ремоделюванням. Крім того, рівень СРБ є виразним прогностичним ознакою відновлення ритму після кардіоверсії, а між рівнем ІЛ-6 в крові у пацієнтів з фібриляцією передсердь і ризиком розвитку інсульту існує пряма залежність.

Все це означає, що запалення різного ступеня вираженості відзначають практично при всіх основних формах кардіальної патології. Тому для визначення ролі запалення як специфічного фактора, що лежить в основі атерогенезу, необхідне розуміння його компонентів, а також патогенетичної ролі на різних етапах розвитку захворювання.

Насамперед, необхідно розрізняти локальне запалення - протікає безпосередньо в тканинах, і системне - що виявляється певними порушеннями складу і біохімічних властивостей крові. Системне запалення не є запаленням в повному розумінні слова; воно відображає прозапальні зміни, які проявляються накопиченням в крові хемокінів і цитокінів - медіаторів запалення, розчинених форм їх рецепторів, молекул адгезії, активацією клітинних елементів - моноцитів, лейкоцитів, лімфоцитів, тромбоцитів. Водночас, саме локальне запалення, його місцезнаходження та визначає специфіку розвивається відповіді. Якщо запалення виникає в міокарді, то його наслідком є ??міокардит, кардіоміопатія, СН, аритмії, якщо в печінці - то гепатит, в нирках - гломерулонефрит, в суглобах - ревматоїдний артрит. Атеросклероз - це запалення в стінці великих магістральних артерій. При цьому патогенетична і морфологічна картина запалення практично єдина і не залежить від його локалізації за винятком невеликих варіацій залучення клітинних елементів в процес.

Зараз причина і механізми розвитку запалення в стінках артерій досить повно визначені. Встановлено, що протизапальні та антиатерогенні властивості судинної стінки визначаються нормальним функціонуванням ендотелію, його здатністю продукувати і вивільняти оксид азоту (N0) - потужне біологічно активну сполуку. N0 надає аутокринное і паракринное дію, тобто діє як в місці свого вивільнення, так і в безпосередній близькості. У клітинах ендотелію N0 пригнічує активність ядерного фактора транскрипції NF-kB, який регулює експресію генів, що визначають розвиток запальної відповіді. У результаті цього пригнічується продукція прозапальних і мітогенних факторів: ендотеліну-1 і ангіотензину II, Хемокіни моноцитарного хемотаксического фактора; секреція супероксидного радикала - основного фактора оксидантного стресу, експресія молекул адгезії. Вивільняючись в стінку, N0 викликає розслаблення гладких клітин, тому його називають «ендотелійзавісімих фактор розслаблення». Крім цього, N0 пригнічує міграцію і проліферацію гладком'язових клітин, резидентних макрофагів, попереджає потовщення і ремоделювання стінки. N0 вивільняється також в кров, пригнічує активність і адгезивність запальних клітин, знижує тромбоцитарную активність.

Основним фактором, який у фізіологічних умовах регулює здатність ендотеліоцитів вивільняти N0, є пристеночное напруга зсуву, яке виникає в результаті дії потоку крові на ендотелій. При ламінарному потоці крові, тобто лінійному і орієнтованому по осі судини, напруга зсуву максимально. Це поєднується з утворенням значної кількості N0 і зводить до мінімуму взаємодію між ендотеліоцитами і клітинами крові. Однак у зонах зі зниженою напругою зсуву, які відповідають ділянкам судини зі зміненою геометрією або в області відходження бічних гілок, продукція N0 зменшена. В результаті реципрокно активуються фактори, відповідальні за розвиток локального запалення і оксидантного стресу, насамперед - NF-kB, зростає продукція в ендотелії хемоаттрактантов, цитокінів, мітогенних факторів і молекул адгезії, стимулюється міграція в судинну стінку моноцитів, Т-лімфоцитів і гладком'язових клітин. Все це завершується появою неоінтими, потовщенням і ремоделированием судинної стінки навіть за відсутності традиційних ліпідних факторів атерогенезу.

Ця послідовність подій, що приводить до ремоделювання судинної стінки, підтверджена в ході експериментів з односторонньою коарктацией сонної артерії.
трусы женские хлопок
В умовах зниження тиску і, відповідно, напруги зсуву в сегменті артерії, дистальному стосовно накладеної манжетці, зміст СОР збільшилася в 4,1 рази в поєднанні зі зменшенням продукції N0, щільною інфільтрацією нейтрофілів, активацією локального запалення, вираженим потовщенням стінки і зменшенням просвіту судини. Зростання радикальною і запальної активності повністю гнітилося у тварин, які отримували ЛПВЩ або тільки апо-А-1 білок без ліпідів. При цьому інфільтрація нейтрофілів послаблялася на 75-95%. У сонної артерії, де гемодинамічні умови не змінювалися, колишньої залишилася і структура стінки.



Проте уявлення про характер ліпідного компонента атерогенезу істотно змінилися. Сьогодні перше місце займає не кількісна сторона змін, не розвиток гіперхолестеринемії, а якісні порушення структури і функції ліпопротеїнів, у розвитку яких запалення (системного характеру) грає одну з головних ролей, що зводяться, насамперед, до модифікації ліпопротеїнів, в результаті якої вони набувають проатерогенного властивості.

Нативні ліпопротеїни не володіють атерогенное, незалежно від їх рівня в крові, і інкубація макрофагів в середовищі, що містить нативні ліпопротеїни, не призводить до утворення пінистих клітин. Тільки попередньо модифіковані ліпопротеїни захоплюються ненасищаемой чином макрофагами, що призводить до їх перевантаження ефірами ХС і до утворення пінистих клітин. Характерно, що між вмістом у крові загального ХС або ХС ЛПНЩ і кількістю модифікованих ліпопротеїнів немає прямої залежності, і у пацієнтів з гострим ІМ на тлі часто виникає нормалізації вмісту загального ХС і ТГ в крові різко зростають зміст модифікованих ліпопротеїнів і загальний атерогенний потенціал плазми крові. Аналогічна картина характерна для хворих на цукровий діабет, у яких на тлі інтенсивної проатерогенної модифікації ліпопротеїнів і швидко прогресуючого атеросклерозу гіперхолестеринемія відсутній або мало виражена. Ці дані свідчать про те, що стандартний діагностичний прийом - визначення вмісту загального ХС і ХС ЛПНЩ в плазмі крові дає лише недостовірну інформацію про характер обміну ліпопротеїнів в організмі і загальному атерогенное потенціалі крові.

Процес формування фібросклеротіческіх змін до типових зонах в результаті уповільненого локального запалення починається з перших днів життя. Однак, у зв'язку з низькою інтенсивністю і швидкістю прогресування, зміни структури судинної стінки в нормальних умовах досягають гемодинамічної значущості, тобто впливу на можливість кровопостачання серця, тільки наприкінці 7-8-й декади життя. Крім цього, структурні зміни характеризуються як фібросклеротіческіе і мають вигляд щільних бляшок, які не схильні до розпаду. При достатній вираженості вони проявляються клінічно нападами стабільної стенокардії, але практично ніколи не є причиною розвитку гострих коронарних явищ. Тому істинне атеросклеротичнеураження стінки артерії виникає тільки при поєднанні первинних змін в судинній стінці з системними порушеннями обміну ліпопротеїнів, тому теза Анічкова: «Без ліпідів немає атеросклерозу», - залишається непорушним.

Необхідно пам'ятати, що ХС і ліпопротеїни, до складу яких він входить, - це не фактори розвитку атеросклерозу, а компоненти гомеостазу організму. ХС є необхідним компонентом клітинних мембран, і його видалення з них супроводжується загибеллю клітини протягом кілька секунд. ЛПНЩ - основна форма транспорту ХС до клітин, де вони зв'язуються відповідними мембранними рецепторами, захоплюються клітиною і поставляють їй необхідний ХС. Проте практично всі клітини, за винятком клітин ендотелію, не мають прямого контакту з кров'ю і не можуть елімінувати з неї ліпопротеїни. Для цього ліпопротеїни повинні пройти через ендотелій і інші структури судинної стінки і опинитися в межтканевой рідини. Це означає, що судинна стінка не є, як вважалося, непереборною перешкодою для транспорту ліпопротеїнів, який здійснюється шляхом трансцитозу через що утворилися в ендотеліоцитах канали. При цьому транспортуються ліпопротеїни незазнають внутрішньоклітинних метаболічних змін.

 Ситуація істотно змінюється при наявності структурних змін стінки, розвитку в ній вираженого субендотеліального шару, утвореного запальними клітинами крові, фібробластами, гладком'язовими клітинами і матриксного білками. Ці білки (насамперед хондроїтин сульфат) мають виражену спорідненість до ЛПНЩ, яке обумовлено наявністю поверхневого негативного заряду у ЛПНЩ і позитивного - у матриксних білків. Завдяки цьому ЛПНЩ зв'язуються з білками судинної стінки і акумулюються в ній. Характерно, що спорідненість модифікованих ЛПНЩ до матриксних білків на кілька порядків вище, ніж нативних, так як вони характеризуються більш високим негативним зарядом. Завдяки цьому, зміст ЛПНЩ в стінці ураженої артерії більш ніж в 70 разів перевищує їх вміст у крові.

 У міру збільшення товщини стінки сповільнюється дифузія через неї ЛПНЩ і істотно полегшується їх захоплення, депонування і модифікація. Таким чином, наявність предатеросклеротіческіх змін в судинній стінці, обумовлених розвитком у ній млявої локального запалення, є обов'язковою умовою для відкладення в стінці ліпідів і ліпопротеїнів. Саме на цьому етапі зміни набувають рис, характерних для атеросклерозу, тобто поєднання фібросклеротіческіх і атероматозних явищ.

 Модифікація ЛПНЩ (у всякому разі початкова) відбувається безпосередньо в крові і пов'язана, насамперед, з їх окисленням. Цей процес визначається наявністю в фосфолипидах і ефірах ХС, що входять до складу ЛПНЩ, ненасичених жирних кислот, уразливих до дії вільних радикалів. Пероксидация ЛПНЩ здійснюється і в нормальних умовах, але її інтенсивність різко зростає при розвитку системного запалення та оксидантного стресу, коли кількість модифікованих ЛПНЩ збільшується на 3 порядку - від 0,02% до 5%.

 Окислені ЛПНЩ мають цитотоксичні властивості, вони здатні пошкоджувати ендотеліоцити і приводити до розвитку системного запалення. Це обумовлено існуванням захисних механізмів, які здійснюють швидку елімінацію окислених ЛПНЩ з крові. Їх основою є функція клітин ретикулоендотеліальної системи. Елімінація модифікованих ЛПНЩ здійснюється як шляхом їх захоплення макрофагами і ендотеліоцитами через відповідні скавенджер-рецептори, так і через зв'язування ЛПНЩ білками позаклітинного матриксу. Все це є захисною реакцією і попереджає шкідливу дію модифікованих ЛПНЩ.

 Поява ліпідних плям у субендотеліі магістральних артерій, що є відображенням накопичення в ньому пінистих клітин і вільних позаклітинних ліпідів, відзначають навіть у дітей. Воно має оборотний характер завдяки тому, що ці ліпіди захоплюються макрофагами, процесує в них, а ХС з макрофагів виводиться за допомогою тих же механізмів, що й з інших клітин, за участю ЛПВЩ. Проте при появі надлишкової кількості модифікованих ліпопротеїнів та виснаженні можливостей системи зворотного транспорту ХС макрофаги перевантажуються ефірами ХС і піддаються апоптозу. У результаті в інтимі накопичуються вільні окислені ліпіди, що супроводжується ініціацією або різкою активацією локального запальної відповіді.

 Проте помилкою є розгляд зміни обміну ліпідів і профілю ліпопротеїнів при запаленні тільки як прояви спочатку патологічного процесу. Ліпіди і ліпопротеїни при запаленні грають захисну роль, і при початково низькому їх рівні запалення протікає зі значно більш важкими ускладненнями і частіше призводить до летального результату. Клінічний перебіг СН у людей зі зниженим вмістом ліпідів і ліпопротеїнів у крові має більш важкий характер, а смертність серед інфікованих тварин у ході експерименту перебувала в зворотній залежності від рівня ліпідів у крові.

 Захисна дія ліпопротеїнів визначається наявністю в них антиоксидантних сполук і ферментних систем, які захищають високоуязвімие ненасичені жирні кислоти, що входять до складу фосфоліпідів. Це вітамін Е, що міститься в ЛПНЩ і ЛПДНЩ, ферменти параксоназа і фосфоліпаза А ^ апо-білок апо-А-1, які є компонентами ЛПВЩ.

 Після того, як вичерпуються ці захисні механізми, ненасичені жирні кислоти, що входять до складу фосфоліпідів ліпопротеїнів, взаємодіють з вільними радикалами і піддаються пероксидації, але при цьому вони інактивують радикали і попереджають їх шкідливу дію. Ліпопротеїни також здатні зв'язувати ендотоксин, і утворився комплекс виводиться з крові макрофагами, що попереджає розвиток вираженої ендотоксемії.

 Ці зрушення поєднуються із зростанням вмісту в крові ліпопротеїнів в результаті як посиленою їхньої продукції гепатоцитами, так і уповільнення катаболізму. Медіатори запалення, насамперед - ФНП-а та ІЛ-6, активують синтез і вивільнення в кров ЛПДНЩ паралельно з пригніченням липопротеиновой ліпази - одного з ключових ферментів, які обумовлюють метаболізм ліпопротеїнів і підтримку нормального їх рівня і спектра в крові. У результаті розвиваються гіперхолестеринемія і гіпертригліцеридемія, зменшується вміст ЛПВЩ в крові.

 У процесі цих реакцій змінюються біологічні властивості ліпопротеїнів, їх обмін набуває проатерогенного спрямованість, однак такі порушення становлять меншу загрозу для існування організму, ніж ендотоксин, медіатори запалення, вільні радикали.
 Крім цього, тривалий час виникаючі зміни мають оборотний характер, і при згасанні запалення порушення обміну ліпопротеїнів поступово нівелюються.

 Пряма залежність між наявністю системного запалення і проатерогенного порушеннями обміну ліпопротеїнів особливо виразно виявляється у дітей з гострими респіраторними захворюваннями без попередніх ожиріння або порушень обміну ліпідів. На піку розвитку запальної відповіді у них відзначено закономірне зростання вмісту в крові загального ХС і ТГ, ЛПНЩ і ЛПДНЩ, підвищення коефіцієнта атерогенності, рівня в крові атерогенних модифікованих ЛПНЩ і ЛПДНЩ, пропорційних інтенсивності запалення. Після проведеного лікування і придушення запальної реакції показники метаболізму ліпопротеїнів частково нормалізувалися, однак порушення зберігалися ще тривалий період, що створювало умови для сумації ефекту при повторному розвитку запалення.

 Роль запалення в проатерогенної модифікації ліпопротеїнів визначається здатністю вільних радикалів, продукція яких різко зростає, надавати модифікуючий вплив як на ліпідний, так і на білковий компоненти ліпопротеїнів. Ненасичені жирні кислоти, що входять до складу як фосфоліпідного шару ліпопротеїнів, так і до складу містяться в них ефірів ХС, високо схильні до окислення навіть при помірної інтенсивності вільнорадикальних процесів, що розвиваються безпосередньо в крові. У цих умовах виникають помірно окислені ЛПНЩ, які володіють цитотоксичною дією, здатністю активувати і пошкоджувати ендотелій, а також підвищеним спорідненістю з протеогликанами судинної стінки. У результаті вони фіксуються в субендотеліальному шарі, де піддаються остаточної модифікації із зміною їх апо-білка апо-В-100. В результаті ліпопротеїни набувають атерогенні властивості, тобто втрачають спорідненість до тканинних В-, Е-рецепторів і набувають здатність захоплюватися макрофагами через скавенджеррецептори SR-A1 з утворенням пінистих клітин. Надалі пінисті клітини піддаються апоптозу, що супроводжується потраплянням їх ліпідного вмісту безпосередньо в інтиму, посиленням в ній запальної реакції і освітою атероматозної бляшки з високою схильністю до розпаду.

 Іншою формою проатерогенної модифікації ліпопротеїнів крові є продукція в печінці ЛПДНЩ, переобогащенная ТГ, і уповільнення їх катаболізму, пов'язане як зі зниженням активності липопротеиновой ліпази - основного липолитического ферменту крові, так і зі зниженням ефективності її дії на ЛПДНЩ з змінять структуру і складом. Ці зміни проявляються у спрощеній формі розвитком гіпертригліцеридемії, яка розглядається як самостійний незалежний фактор розвитку атеросклерозу і ІХС, що визначає характер її клінічного перебігу та ризик розвитку гострих форм коронарної недостатності. Ці змінені ЛПДНЩ і їх ремнанти, що накопичуються в крові, захоплюються макрофагами через специфічні рецептори і посилюють експресію в них ядерної фактора NF-kB з відповідним зростанням продукції вільних радикалів, хемоаттрактантов, молекул адгезії, тканинного фактора і активацією як системного запалення, так і системи згортання крові.

 Подібні зміни характерні для осіб з ожирінням, метаболічним синдромом, цукровим діабетом. Причиною їх розвитку є поєднання первинних порушень обміну ліпідів з високою активністю системного запалення та розвитком інсулінорезистентності. Подібний тип модифікації ліпопротеїнів крові найбільш характерний для пацієнтів з безсимптомним перебігом ІХС і різко підвищеним ризиком розвитку ІМ. Частота його виникнення особливо висока в осіб з вмістом ТГ в крові вище 2,3 ммоль / л, ставленням змісту загального ХС до ХС ЛПВЩ, що перевищує 5,0 і концентрацією ХС ЛПВЩ менше 35 мг / дл і досягає 16%. При цьому загальний вміст ХС в крові може зберігатися в межах нормальних значень.

 Динаміка атеросклеротичної бляшки включає два процеси. З одного боку, це міграція та проліферація в судинній стінці гладком'язових клітин і макрофагів, з іншого - їх загибель. Міграція, проліферація і активація гладком'язових клітин означає збільшення розмірів бляшки, синтез протеогліканів і колагену, але в поєднанні зі стабілізацією бляшки. Навпаки, при активації макрофагів відзначається зростання активності матриксних металопротеїназ, експресія прозапальних цитокінів та хемокінів, активація оксидативного стресу і загибель гладком'язових клітин. Тому підвищення активності макрофагів у бляшці супроводжується активацією локального запалення з руйнуванням соединительнотканного матриксу і покришки бляшки, зростанням загрози порушення її цілісності і розвитку гострого коронарного синдрому. Тому нестабільна атеросклеротична бляшка характеризується високим вмістом ліпідів і макрофагів, низьким - гладком'язових клітин і колагену, тоді як у стабільній переважають гладком'язові клітини, секретирующие колаген і матриксні білки.

 Активація локального запалення в атеросклеротичної бляшці є однією з головних причин її дестабілізації і руйнування. Результати тонких досліджень показали, що тканинна температура в області нестабільною і руйнується бляшки на 1,5 градуса вище, ніж в області стабільної, тоді як у стабільною - на 0,5 градуса вище, ніж у нормальних сегментах артерії.

 Доля атеросклеротичної бляшки значною мірою визначається розвитком у ній мережі мікросудин. У міру збільшення товщини стінки погіршується метаболічна забезпечення її клітинних елементів, виникають ознаки гіпоксії. Одним з її наслідків є посилена продукція ендотеліального судинного фактора росту, що обумовлює утворення мережі мікросудин з системи vasa vasorum. Ці тонкостінні судини піддаються дії протеолітичних ферментів, продукуються і накопичуються в атеросклеротичної бляшці пропорційно активності запалення, що призводить до їх ерозії та розвитку інтрамуральних геморагій.

 Між накопиченням ліпідів у бляшці, інтенсивністю її неоваскуляризации і схильністю до руйнування існує пряма залежність. У більш оптимальному варіанті це призводить лише до швидкого збільшення розмірів бляшки, її гемодинамічної значущості. Однак якщо інтрамуральна геморрагия поєднується з руйнуванням фіброзної покришки бляшки, то виникає пристінковий тромб, який на тлі вираженого стенозирования може приводити до повної обструкції просвіту судини і розвитку гострого коронарного синдрому.

 Зараз питання про роль системного запалення в прогресуванні атеросклеротичного ураження і дестабілізації цього процесу перебуває у центрі уваги. Відповідно до клінічними спостереженнями, системний запальний процес істотно прискорює розвиток атеросклерозу, що особливо характерно для хронічних уповільнених інфекцій, викликаних грамнегативними мікроорганізмами типу Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylori, а також вірусу герпесу. Відзначено, що чинниками, що суттєво впливають на динаміку ураження при атеросклерозі, є парадонтоз, часті ангіни. Поява в крові ендотоксину, яке раніше розглядалося як ознака сепсису, зараз діагностують при помірно вираженому загостренні хронічних інфекційних процесів. Показано також, що ризик розвитку гострого ІМ у пацієнтів з ІХС значно зростає в період епідемії грипу, після проведення оперативних втручань, а у хворих з пересадженим серцем відзначається різко прискорене атеросклеротичнеураження вінцевих судин.

 У пацієнтів з розвиваються гострим коронарним синдромом різко (більш ніж у 3,5 рази) збільшено вміст в крові СРБ у порівнянні з хворими, у яких діагностована хронічна форма перебігу ІХС, на 33% збільшено вміст ТГ в крові, що може бути як наслідком гострого запалення, так і його причиною, в 3-5 разів збільшено вміст в крові модифікованих ЛПНЩ і ЛПДНЩ. Активуються системне запалення має виражений аутоімунний компонент, і в ролі аутоантигенов виступають такі модифіковані ліпопротеїни. Про це свідчить збільшення більш ніж в 2,5 рази кількості циркулюючих імунних комплексів, а також вмісту в них ХС і ТГ в 2-3 рази, що є наслідком включення до складу імунних комплексів модифікованих ЛПНЩ і ЛПДНЩ.

 Питання про те, яким чином системне запалення бере участь у розвитку гострого коронарного синдрому, залишається поки в сфері гіпотез. Швидше за все, цей ефект визначається переважно активацією локального запалення, поточного в атеросклеротичної бляшці, під впливом медіаторів запалення, які у крові. Однак він може бути пов'язаний і з прямою дією факторів системного запалення, насамперед - фіксацією імунних комплексів на ендотелії, покриваючому бляшку, з активацією системи комплементу, появою комплексу мембранної атаки і руйнуванням ендотеліоцитів.

 Наведені дані свідчать про те, що запалення є одним з провідних факторів атерогенезу та патогенезу ІХС, і дуже важливо враховувати його при оцінці як поточного стану атеросклерозу, так і його прогнозу, а також коригуючого впливу на запалення - найважливіший компонент патогенетично обгрунтованого лікування хворих на ІХС як в хронічній фазі, так і в період загострення. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "АТЕРОСКЛЕРОЗ: ПОЄДНАННЯ ЗАПАЛЕННЯ ТА МОДИФІКАЦІЇ ЛІПОПРОТЕЇНІВ КРОВІ ЯК ОСНОВА ЙОГО ПАТОГЕНЕЗУ"
  1.  Гіперхолестеринемія і змінені ліпіди н ліпопротеїни
      Ліпопротеїни низької щільності (ЛПНЩ), особливо модифіковані в результаті окислення, глікозилювання, є головною причиною пошкоджень ендотелію і лежачих під ним гладком'язових клітин. Коли частинки ЛПНЩ поглинаються артеріальної стінкою, вони поступово окислюються і поглинаються макрофагами. Розпізнаються окислені ЛПНЩ за допомогою скавенджер - рецептора (рецептора-сміттяра),
  2.  Атерогенні і неатерогенние ліпопротеїни
      Ліпопротеїни розрізняються і по участі в атерогенезе. Атерогенность липо-протеїнів частково залежить від розміру часток. Найдрібніші ліпопротеїни, такі як ЛПВЩ, легко проникають в стінку судини, але також легко її покидають, не викликаючи атеросклероз. Багаті триглицеридами частинки - хіломікрони і великі ЛПДНЩ, як пола-гают, що не атерогенное, але їх надлишок може викликати гострий панкреатит. Що стосується
  3.  Первинні та вторинні дисліпідемії.
      При дислипидемии концентрація ліпідів і ліпопротеїнів крові виходить за межі норми внаслідок спадкових чи набутих станів, при яких порушується їх освіту, руйнування або видалення з циркуляції. Дисліпідемії класифікуються залежно від того, рівень яких саме ліпідів і ліпопротеїнів виходить за межі норми. Одна з перших класифікацій гиперлипидемий
  4.  Які лабораторні дослідження необхідно зробити?
      Мінімальний перелік біохімічних показників при підозрі на ішемічну хворобу серця та стенокардію включає визначення вмісту в крові: - загального холестерину; - холестерину ліпопротеїнів високої щільності; - холестерину ліпопротеїнів низької щільності; - тригліцеридів; - гемоглобіну; - глюкози; - АСТ і АЛТ. Які інструментальні методи діагностики необхідно
  5.  КЛАСИФІКАЦІЯ
      Згідно МКБ-10 перегляду / Таб.6 /, в рубрику 170 "Атеросклероз" включаються різні поняття, деякі з яких представлені нижче. Таблиця 6 КЛАСИФІКАЦІЯ АТЕРОСКЛЕРОЗУ / МКБ-10/170 Атеросклероз 170.1 Атеросклероз ниркових артерій / нирка Голдблатт /
  6.  Н.П.Чеснокова, Т.А.Невважай, А.В.Михайлов. Патогенез гострого запалення, 2004

  7.  (Ексклюзивні захворювання аорти
      Тромбоемболічна оклюзія аорти в більшості випадків обумовлена ??атеросклерозом і локалізується в місці її біфуркації (синдром Лериша). Оклюзія викликана як наявністю ате-росклеротіческіх бляшок, так і тромбів. Атеросклероз зазвичай генералізований, з ураженням інших судинних басейнів, включаючи артерії мозку і серця (гл. 20 і 27). Показано хірургічне лікування: аортобедренного шунтування,
  8.  Первинні дисліпідемії з гіпертригліцеридемією.
      Сімейна хіломікронемія - рідкісна спадкова патологія, яка характеризується присутністю хиломикронов в плазмі крові, взятої натщесерце (V тип гіперліпіде-ми Академії). Зміст тригліцеридів у крові різко збільшено, концентрація ХС нормальна або злегка підвищена. В основі лежить обумовлене генетичними порушеннями зниження активності ферменту ліпопротеінліпази або його кофактора апопротеина
  9.  КОНТРОЛЬНІ ПИТАННЯ ПО ТЕМІ ЗАНЯТТЯ
      Визначення поняття і загальна характеристика компонентів запалення. 2. Запалення як типовий патологічний процес. Місцеві і системні прояви запалення. 3. Етіологія запалення. Первинна і вторинна альтерація при запаленні. 4. Основні медіатори запалення, їх походження, принципи класифікації. Ендогенні протизапальні фактори. 5. Значення медіаторів запалення
  10.  Термінологія по МКБ-10
      Порушення ліпідного спектра крові займають провідне місце в переліку факторів ризику основних захворювань серцево-судинної системи і відповідно до існуючої МКБ 10-го перегляду вони були віднесені до IV класу захворювань, а саме «Хвороби ендокринної системи, розлади харчування та порушення обміну речовин», позначені рубрикою Е78. E78 Порушення обміну ліпопротеїнів та інші липидемии.
  11.  Атеросклероз
      Основою багатьох поразок серцево-судинної системи є атеросклероз. Цей термін походить від грецьких слів athere - пшенична кашка і sclerosis - твердий і відображає істота процесу: відкладення в стінці артерій жирових мас, які одержують у подальшому вид кашки, і розвиток сполучної тканини з наступним потовщенням і деформацією стінки артерій. У кінцевому рахунку це призводить до
  12.  Ф.І. Вісмонт. Запалення (патофізіологічні аспекти), 2006

  13.  ПАТОГЕНЕЗ ЗАПАЛЕННЯ
      Патогенетичну основу запалення складають три компоненти (стадії) - альтерація, ексудація і проліферація. Вони тісно взаємопов'язані між собою, взаємно доповнюють і переходять один в одного, між ними немає чітких меж (рис). Тому залежно від процесу, переважаючого на певному етапі запалення, виділяють наступні стадії. I. Стадія альтерації (пошкодження). А. Первинна
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...