загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

АТЕРОСКЛЕРОЗ ТА ІНШІ ФОРМИ Артеріосклероз

Едвін Л. Бірман (Edwin L. Bierman)



Артеріосклероз - потовщення і ущільнення стінок артерії, причина більшості випадків смерті в Сполучених Штатах і в більшій частині країн, де населення веде західний спосіб життя. Атеросклероз, що представляє собою один з варіантів артеріосклерозу, характеризується ураженням великих артерій і зустрічається у переважної частини пацієнтів з коронарною хворобою серця, аневризмою аорти і захворюваннями артерій нижніх кінцівок, а також відіграє важливу роль у генезі уражень судин мозку. Атеросклероз служить домінуючою причиною смерті населення США у віці як старше, так і молодше 65 років (табл. 195-1).

До інших типів артеріосклерозу відносяться фокальний кальцифікуючий артеріосклероз (артеріосклероз Менкеберга) і артеріосклероз. Серед інших серйозних захворювань артерій, не пов'язаних з артеріосклерозом, слід зазначити вроджені структурні дефекти, запальні або гранулематозні ураження (наприклад, сифілітичний аорти) і захворювання, що зачіпають головним чином дрібні судини, як у випадку аутоімунних процесів або при підвищеній чутливості.



Нормальна артерія



Структура. Артеріальна стінка складається з трьох чітко розрізняються шарів: внутрішньої оболонки, середньої оболонки і зовнішньої оболонки.

Внутрішня оболонка (tunica intima). Цей шар являє собою тонкий безперервний пласт ендотелію товщиною в одну клітку, що вистилає просвіт артерій на всьому її протязі. Зовнішня поверхня tunica intima покрита перфорованою плівкою еластичної тканини і називається внутрішньої еластичної мембраною. Еластична мембрана особливо добре виражена у великих артеріях еластичного типу і артеріях м'язового типу середнього калібру, але відсутній в капілярах. Ендотеліальні клітини з'єднані між собою, а також з підлягає пухкої сполучною тканиною різними сполучними комплексами, які отримали назва базальної пластинки, зв'язку з якою значно міцніші. У нормальних умовах плоскі ендотеліальні клітини створюють бар'єр, що перешкоджає попаданню різних речовин з крові в артеріальну стінку. Останні проникають в клітини за допомогою специфічних транспортних систем. Зазвичай інтиму більшості артерій не містить клітин інших типів.

. Середня оболонка (tunica media). Середня оболонка також складається з клітин одного типу - гладких м'язових клітин, організованих або в один шар, як, наприклад, в дрібних артеріях м'язового типу, або в багатошаровий пласт, як в артеріях еластичного типу. Ці клітини оточені невеликою кількістю колагену і еластичних волокон, які вони самі продукують, і мають вигляд діагональних концентричних спіралей, що створюють м'язову стінку. Вони тісно стикаються один з одним і можуть мати сполучні комплекси. Складається враження, що гладкі м'язові клітини є основним джерелом сполучної тканини в артеріальній стінці, так як вони виділяють колаген, еластичні волокна і протеоглікани. З цієї точки зору, вони аналогічні фібробластам шкіри, остеобласти кістки і хондробластов хряща. З боку просвіту судини середня оболонка обмежена внутрішньої еластичної мембраною, з протилежного боку - менш однорідної зовнішньої еластичної мембраною. В артеріях еластичного типу, таких як аорта і великі артерії легких, еластичний шар виражений добре. Ці артерії можуть розтягуватися і збільшувати своє еластичне напругу під час проходження систолічною хвилі. У діастолу еластичні волокна скорочуються, сприяючи просуванню крові в дистальні відділи та гасячи пульсуючий кровотік в термінальних відділах судинного русла. В артеріях м'язового типу, в стінках яких переважають гладкі м'язові клітини, зокрема в артеріолах, периферичний кровотік регулюється за допомогою їх скорочення (вазоконстрикція) або розслаблення (вазодилатація). Приблизно в центральній частині середньої оболонки більшості артерій розташовується так званий нутрітивного, живильний вододіл. Зовнішня частина tunica media отримує харчування з дрібних кровоносних судин (vasa vasorum) зовнішньої оболонки, а внутрішні шари - безпосередньо з просвіту судини.



Таблиця 195-1. Основні причини смерті в Сполучених Штатах, 1982 г.



'Певне число хворих з артеріальною гіпертензією вмирають від ішемічної хвороби серця або цереброваскулярних уражень; в подібних випадках смерть реєструється за цими категоріями.

З: National Center of Health Vital Statistics Report, Final Mortality Statistics, 1982.



Зовнішня оболонка (tunica adventitia). Це поверхневий шар артеріальної стінки. З боку просвіту судини він обмежений зовнішньої еластичної мембраною. Ця зовнішня оболонка судини складається з пухкої суміші колагенових пучків, еластичних волокон, гладких м'язових клітин і фібробластів. Крім того, в цьому шарі розташовані живлять судини і нерви.

Метаболізм і функція. Артеріальна стінка - це метаболічно активний орган. Для підтримки тонусу м'язових клітин і функції ендотеліальних клітин, а також для відновлення та поповнення тканинних складових елементів їй потрібне постійне надходження енергії. Артеріальна стінка відчуває складні механічні дії, зокрема значні тензіонние навантаження, головним чином гідравлічних сил. Натяг і фрикційні впливу найбільшою мірою виражені поблизу місць відходження гілок від основного артеріального стовбура. Форма і характер розподілу цих сил залежать від кровотоку, величини развиваемого еластичного напруги і тканинного оточення, що підтримує судину. Артерії є також проникними трубками, які постійно обмінюються рідиною і розчиненими в ній речовинами з розташованої в її просвіті кров'ю.

Вирішальне значення для нормальної функції артеріальної стінки має одношарові і стан вистилають її просвіт ендотеліальних клітин. Оновлення ендотеліальних клітин відбувається досить повільно, але може бути прискорене в тих чи інших ділянках артеріального русла під впливом мінливого струму крові вздовж судинної стінки. У интактном стані клітини ендотелію контролюють виборче проходження через свою цитоплазму які у крові речовин. Це забезпечується за рахунок активного транспорту - ендоцитозу і екзоцитозу. Ендотеліальні клітини виробляють компоненти сполучної тканини, які використовуються для формування власного оточення. Крім того, непошкоджений ендотелій перешкоджає утворенню згустків крові. Частково це досягається за рахунок виділення ряду простангландінов (простацикліну або ПГІ2), що пригнічують функцію тромбоцитів, сприяючи тим самим нормальному кровотоку. У разі пошкодження ендотеліального шару тромбоцити адгезіруют на його поверхні, продукуючи простагландини іншого клану, тромбоксани, і формують кров'яний згусток. При цьому ендотеліальні клітини беруть участь і в процесі утворення згустку, виробляючи необхідні для цього речовини, включаючи фактор VIII.

Обмін речовин, що відбувається в артеріях, відображає весь спектр біохімічних реакцій, що протікають в гладких м'язових клітинах. Ці клітини артерій мають здатність у великій кількості виробляти колаген, еластичні волокна, розчинний і нерозчинний еластин і глюкозаміноглікани, головним чином дерматансульфат. Тут відбувається безліч анаболічних і катаболічних процесів. Ці клітини здатні метаболизировать глюкозу за допомогою як аеробного, так і анаеробного гліколізу. У них містяться різноманітні катаболічні ферменти, включаючи Фібринолізину, оксидази зі змішаними функціями і лізосомальні гідролази.

Через наявність великої кількості ліпідів в атеросклеротичних бляшках особливу увагу стали приділяти вивченню ліпідного обміну в артеріях. Клітини артеріальної стінки здатні синтезувати жирні кислоти, холестерин, фосфоліпіди та тригліцериди, необхідні для задоволення своїх структурних потреб (відновлення мембран), використовуючи для цього ендогенні субстрати. Однак гладкі м'язові клітини утилізують переважно ліпіди, транспортуються в артеріальну стінку з ліпопротеїдами плазми. Циркулюючі ліпопротеїди проникають в ендотеліальні клітини в піноцитозних бульбашках. На своїй поверхні гладкі м'язові клітини мають специфічні рецептори, що мають високу спорідненість до деяких апопротеідам, що знаходяться на поверхні ліпопротеїдів, багатих ліпідами. Це полегшує проникнення ліпопротеїдів в клітку за допомогою адсорбтівного ендоцитозу. Як було показано в експериментах на культурі фібробластів шкіри, в гладких м'язових клітинах ці бульбашки зливаються з лізосомами, в результаті чого ліпопротеїдні компонент перетравлюється (гл. 315). Вільний холестерин, що потрапив в клітку таким чином, пригнічує синтез ендогенного холестерину і стимулює свою власну естеріфікаціі, частково обмежуючи подальше проникнення в клітину холестерину, змінюючи число ліпопротеїдних рецепторів. Однак холестерин ліпопротеїдів може проникнути в гладкі м'язові клітини артерій, минаючи рецепторний механізм, що загрожує накопиченням ефірів холестерину.

Таким чином, в клітинах артеріальної стінки відбувається безліч складних і взаємозалежних метаболічних процесів. І хоча деякі з них можуть відігравати певну роль у розвитку артеріосклерозу, жодна з біохімічних реакцій не може вважатися єдино відповідальною за появу цього захворювання. Поряд із зазначеними процесами слід враховувати можливу участь таких фізіологічних факторів, як процеси перенесення через ендотеліальний шар, надходження кисню і різних субстратів як з просвіту судини, так і з боку зовнішньої оболонки, а також зворотний струм продуктів катаболізму. Здатність артеріальної стінки підтримувати цілісність свого ендотелію, перешкоджати агрегації тромбоцитів і адгезії на її поверхні мононуклеарних клітин крові, забезпечувати харчування середнього шару - всі ці фактори відіграють вирішальну роль у перебігу артеріосклеротіческой процесу.

Вікові зміни. Основна зміна, що відбувається в артеріальній стінці людини по мірі фізіологічного старіння, - це виразне прогресивне симетричне потовщення внутрішньої оболонки. Цей процес є наслідком поступового накопичення гладких м'язових клітин переважно в результаті переміщення в цю область клітин з передньої оболонки і їх подальшої проліферації, а також розростання навколо них додаткової сполучної тканини. У непораженной артеріальній стінці вміст ліпідів, головним чином ефірів холестерину і фосфоліпідів (зокрема, сфінгоміеліна), також поступово збільшується з віком. Посилюється також синтез фосфоліпідів, що, ймовірно, є реакцією на збільшення потреби у формуванні плазматичних мембран, а також мембран для бульбашок, лізосом і інших внутрішньоклітинних органел. За цим слідує компенсаторне підвищення активності всіх фосфолипаз, за ??винятком сфінгомієлінази. У той час як більша частина фосфоліпідів нормальної артеріальної стінки є, мабуть, похідним ендогенного синтезу, ефіри холестерину, що накопичуються з віком, мають швидше за все плазматическую природу, оскільки містять головним чином лінолеву кислоту, основну жирну кислоту плазми. Більш того, за допомогою імунологічних методів у внутрішній оболонці нормальних артерій можна виявити ліпопротеїди низької щільності (ЛПНЩ), причому їх зміст прямо пропорційно їх концентрації в плазмі. Було встановлено, що у віці від 20 до 60 років у внутрішній оболонці накопичується приблизно 10 мг холестерину на 1 г тканин. Таким чином, у міру старіння нормальної артерії у внутрішній оболонці диф-фузно накопичуються гладкі м'язові клітини і сполучна тканина, що призводить до прогресивного потовщення цього шару. Одночасно відбувається прогресивне накопичення сфінгоміеліна і холестеролу-лінолеату. Таке дифузне потовщення внутрішньої оболонки, обумовлене старінням, слід відрізняти від фокального вогнищевого утворення фіброзно-м'язових бляшок, що служить характерною ознакою атеросклерозу.

З функціональної точки зору ці вікові зміни призводять до поступового підвищення ригідності судин. Крупні артерії можуть розширитися, удлиниться, стати звитими. В області циркулярних дегенеративних атеросклеротичних бляшок можуть сформуватися аневризми. Такі деформують зміни нерідко пропорційні діаметру судини і корелюють з наявністю гілок, вигинів і анатомічних точок дотику. Виразність зовнішнього підтримуючого каркаса також визначає здатність судин, ослаблених внаслідок втрати еластичності, протистояти гідростатичного тиску. Саме це обумовлює особливу вразливість судин мозку, позбавлених навколишнього підтримки. Незважаючи на те що в'янення супроводжується потовщенням внутрішньої оболонки, що є ознакою місцевого атероматозу, вікові зміни і артеріосклероз є двома різними, не пов'язаними один з одним процесами.



Неатероматозние форми атеросклерозу



Атеросклероз зачіпає передусім внутрішню оболонку і частіше вражає черевну аорту і її великі гілки - ниркові артерії і артерії нижніх кінцівок, а також вінцеві артерії і судини мозку. Він може супроводжувати або прискорювати розвиток інших основних форм артеріосклерозу: локальну кальцифікацію і артеріолосклероз (табл. 195-2).

  Локальна (вогнищева) кальцифікація. З атеросклерозом не слід плутати осередкову кальцифікацію середнього шару (медії), вражаючу головним чином артерії м'язового типу середнього діаметру. Цей тип артеріосклерозу отримав назву артеріосклерозу Менкеберга. Артеріосклерозу Менкеберга найчастіше схильні артерії нижніх і верхніх кінцівок, а також статевих органів як у чоловіків, так і у жінок. Це захворювання рідко зустрічається у осіб молодше 50 років. Процес полягає в дегенерації гладких м'язових клітин з наступним заміщенням їх кальцієвими відкладеннями. Судини стають твердими, звитими. При пальпації артерій, доступних для цього методу дослідження (наприклад, променевої), у лікаря може виникнути відчуття, що його пальці торкаються ригидного джгута. Рентгенологічно подібні судини характеризуються наявністю регулярно повторюваних концентричних кальцификатов переважно в судинному руслі тазу і стегон. Ізольовані зміни тільки серединного шару не призводять до звуження просвіту судини і незначно впливають на кровообіг, внаслідок чого мають невелике клінічне значення. Однак медіальний склероз судин нижніх кінцівок часто поєднується з атеросклерозом, приводячи до оклюзії артерій. Подібні зміни переважають у людей похилого віку і у осіб, які тривалий час отримували кортикостероїди. У хворих на цукровий діабет вогнищева Кальцифікація протікає швидко і приймає важку форму. Найчастіше вона зустрічається у тих випадках, коли цукровий діабет ускладнюється невропатією. При цьому вважається, що в якості етіологічного фактора виступає симпатична денервація гладких м'язів середньої оболонки.



  Таблиця 195-2. Захворювання, що поєднуються з раннім артеріосклерозом



  Атеросклероз

  Цукровий діабет

  Гіпертензія

  Спадкова гіперхолестеринемія

  Спадкова комбінована ліпідемія

  Спадкова дисбеталіпопротеїнемія

  Гіпотиреоз

  Синдром Вернера

  Хвороба накопичення ефірів холестеролу (хвороба Вольман)

  Системний червоний вовчак



  Неатероматозний артеріосклероз

  Цукровий діабет

  Хронічна ниркова недостатність

  Хронічна інтоксикація вітаміном D

  Еластична псевдоксацтома

  Ідіопатична артеріальна кальцифікація у дітей

  Кальцифікація клапана аорти у дорослих

  Синдром Вернера

  Гомоцістінурія





  У людей похилого віку зустрічається осередкове кальцифицирующего ураження клапана аорти. З віком відбувається поступове накопичення кальцію на аортальной поверхні клапана, в результаті чого з'являються різні клінічні симптоми, спектр яких варіює від безневинного систолічного шуму до важкого кальцифікованими стенозу гирла аорти (гл. 187).

  Артеріолосклероз. В основі цього захворювання лежать утворення гиаліна і дегенеративні зміни як внутрішньої, так і середньої оболонок дрібних артерій і артеріол, зокрема селезінки, підшлункової залози, наднирників та нирок. Артеріолосклероз нирок (але необов'язково інших органів) практично завжди супроводжується гіпертензією. Більш легкі випадки стійкої гіпертензії характеризуються гіалінізація ниркових артеріол. Більш важка чи злоякісна гіпертензія призводить до розвитку типової фіброзної і еластичної гіперплазії і навіть некрозу внутрішньої і середньої оболонок.



  Атеросклероз



  Патологічні зміни. Патологічна морфологія. Атеросклероз являє собою плямистий нодулярний тип артеріосклерозу. Патологічні зміни прийнято класифікувати як жирові смужки і, фіброзні бляшки і ускладнені ураження. Жирові смужки - це найбільш ранній прояв атеросклерозу, проте виявити їх буває важко. Вони характеризуються накопиченням гладких м'язових клітин і макрофагів, заповнених ліпідами (пінисті клітини), і фіброзної тканини в інтимі у вигляді вогнищ. Вони чітко виявляються при забарвленні препарату жиророзчинними барвниками. Проте їх можна бачити і без додаткової забарвлення як жовтуваті або білуваті плями на внутрішній оболонці. Жири містять головним чином холестерол-олеат, частково синтезується в тканинах. Жирові смужки - це досить ніжні освіти і викликають незначну обструкцію кровотоку, не супроводжується виникненням будь-яких симптомів. Це захворювання носить універсальний характер, вражаючи різні сегменти артеріального русла у людей різного віку. Однак початкові ознаки ураження аорти можна виявити вже в дитинстві. У всіх дітей у віці близько 10 років незалежно від раси, статі або навколишніх умов життя з'являються жирові смужки на аорті. Надалі їх кількість збільшується, і до 25 років вони займають до 30 - 50% поверхні аорти. Потім їх прогресування призупиняється. Попри ймовірну зв'язок між жировими смужками і фіброзними атеросклеротичними бляшками, локалізація і поширеність аортальних жирових смужок і фіброзних поразок не збігаються. Поширеність жирових смужок в коронарному руслі служить хорошим індикатором розвитку в подальшому клінічно значущих поразок. Їх виявляють вже у віці 15 років, в подальшому вони збільшуються в розмірах, захоплюючи все більшу поверхню. Жирові смужки судин мозку також зустрічаються у більшості населення віком 30 - 40 років. Найбільш чітко вони виражені у осіб з цереброваскулярними розладами. Поширена думка про те, що жирові смужки піддаються зворотному розвитку, однак докази цього непереконливі.

  Фіброзні бляшки, звані також підносяться ураженнями, або перламутровими бляшками, - це виступаючі над поверхнею внутрішньої оболонки ділянки її потовщення, які можна визначити пальпаторно. Вони являють собою найбільш характерну рису прогресуючого атеросклерозу. Поширеність їх відрізняється від поширеності жирових смужок. Спочатку ці бляшки з'являються в черевній аорті, вінцевих і сонних артеріях в осіб у віці 30 років і потім прогресують. Вони з'являються у чоловіків раніше, ніж у жінок, в аорті раніше, ніж у вінцевих артеріях, і значно пізніше в хребетних і внутрішньочерепних артеріях мозку. Причини різної схильності окремих областей артеріального русла до цього захворювання невідомі. У типових випадках фіброзна бляшка твердої консистенції виступає над поверхнею, має обриси купола з поверхнею матового відтінку і видається в просвіт судини. Бляшка складається з центральної частини, утвореної з позаклітинного жиру, і залишків некротизованих клітин («детрит»), покритих фіброзно-м'язовим шаром, або козирком, що містить велику кількість гладких м'язових клітин, макрофагів і коллагенов. Таким чином, товщина бляшки значно перевищує звичайну товщину внутрішньої оболонки. І хоча ліпідний склад бляшки нагадує склад жирових смужок, представляючи собою ефіри холестеролу, основний естеріфіцірованной жирової кислотою є лінолева, а не оленів. Таким чином, холестериновий склад бляшок відрізняється від складу жирових смужок, нагадуючи, однак, складу ліпопротеїдів плазми.

  Ускладнений поразка характеризується наявністю кальцифікованих фіброзних бляшок з ознаками некрозу різного ступеня вираженості, тромбозу і виразки, і супроводжується появою клінічних симптомів. У міру прогресування некрозу і накопичення відмерлих тканин артеріальна стінка поступово слабшає, що може призвести до розриву внутрішньої оболонки з наступним утворенням аневризми і кровотечею. Зсув фрагментів бляшки в просвіт судини може спровокувати формування тромбів. У міру потовщення бляшки і формування тромбу відбуваються оклюзія і стенозирование судин, результатом чого є порушення функції органів.

  Локалізація. Незважаючи на те що клініцисти часто використовують термін генералізований атеросклероз, ураження судин відбувається, як правило, нерівномірно: у людей різного віку в патологічний процес втягуються різні судини і поразка має не однакову ступінь вираженості. На ранніх етапах захворювання уражається аорта, зокрема її черевної відділ - черевна аорта. Атеросклероз цієї локалізації протікає найбільш важко. Виявлення атеросклеротичного пошкодження аорти служить першим дзвінком про те, що незабаром процес зачепить і інші відділи судинного русла. Крім черевної аорти, найбільш важко атеросклероз протікає при ураженні ділянок відходження від аорти її гілок (зокрема, місця відходження вінцевих і міжреберних артерій), дуги аорти, а також і ділянки її біфуркації клубової артерії. Нижні кінцівки уражаються більшою мірою, ніж верхні. Частота ураження судин нижніх кінцівок зменшується в міру віддалення до периферії: у посудинах м'язово-еластичного типу атеросклероз виражений більше, ніж у великих артеріях м'язового типу; найменше ці процеси виражені в ще більш дрібних судинах, таких як подошвенная або пальцеві артерії. Бляшки і тромби найчастіше локалізуються в стегнової артерії, в гунтеровскій каналі, а в підколінної артерії - безпосередньо вище колінного суглоба. Передня і задня великогомілкової артерії нерідко уражаються одночасно, але на різних рівнях: поразка задньої-великогомілкової артерії локалізується в тій її частині, яка огинає внутрішню кісточку, а переднійвеликогомілкової артерії - на ділянці її поверхневого проходження, де вона переходить в тильну артерію стопи. Малогомілкова артерія, оточена м'язами, часто залишається неураженої в той час як інші посудини вже залучені в атеросклеротичний процес. При цьому вона може бути основним джерелом кровопостачання нижньої кінцівки («малоберцовая нога»). Атеросклероз черевних гілок аорти, за винятком ниркових і мезентеріальних судин, викликає менше клінічних проблем, ніж атеросклероз вінцевих і церебральних артерій.

  Серед вінцевих артерій серця найчастіше серйозно уражаються основні стовбури кровопостачання міокарда; бляшки, як правило, розташовуються поблизу від гирл артерій. Ознаки атеросклерозу практично завжди можна виявити в епікардіальних (екстрамуральних) відділах судин, в той час як інтрамуральні вінцеві артерії залишаються інтактними. Коронарний атеросклероз носить дифузний характер. Ступінь звуження просвіту судини може бути різна, але якщо процес почався, то зазвичай він захоплює внутрішню оболонку всіх сусідів екстрамуральних відділів. Оклюзія в цілому нормального судини одиничної тонкої бляшкою зустрічається рідко. Селективне поразка вінцевих артерій серця може бути зумовлене якимись конкретними гемодинамічними факторами, відмінними від гемодинамічних сил, що виникають у великих артеріях більшою мірою в діастолу, ніж в систолу. Значення інтенсивності кровотоку для атерогенеза в даний час не встановлено. Типові атероматозні фіброзні бляшки також виникають у венозних трансплантатах, використаних для створення обхідного аорто-коронарного судинного шунта.

  Розподіл атеросклеротичних уражень в артеріях шиї та головного мозку має такий же нерівномірний характер, як і в інших відділах. Насамперед вони з'являються в області основи мозку в сонних, базилярних і хребетних артеріях. Улюбленим місцем локалізації атеросклеротичних бляшок в області шиї є проксимальна частина внутрішньої сонної артерії. Скупчення бляшок можна виявити і в місці її біфуркації. Атеросклероз легеневих артерій не йде ні в яке порівняння па тяжкості з ураженням аорти або інших системних артерій. Деякі ознаки атеросклеротичного ураження легеневих артерій можна виявити приблизно у 50% дорослих людей у ??віці старше 50 років, у яких немає інших видимих ??причин для появи легеневої гіпертензії. Однак сама по собі легенева гіпертензія супроводжується гіпертрофією середньої оболонки артерії, потовщенням внутрішньої оболонки і значним прискоренням освіти атером.

  Теорії атерогенеза. Однією із загальноприйнятих теорій патогенезу атеросклерозу, узгоджується з експериментальними даними, є гіпотеза реакції на пошкодження. Відповідно до цієї гіпотези ендотеліальні клітини, що вистилають внутрішню оболонку, схильні повторним або тривалим впливам, що порушує їх цілісність. Невеликі або значні пошкодження ендотелію призводять до втрати здатності клітин функціонувати нормально або з'єднуватися один з одним і з підлеглою сполучною тканиною. Крайнім варіантом є десквамація клітин. Прикладами різних типів пошкоджень ендотелію можуть бути хімічна травма в разі хронічної гіперхолестеринемії або гомоцістінеміі, механічний стрес внаслідок гіпертензії та імунні порушення, як у випадку трансплантації серця або нирки. Зникнення функціонально повноцінних ендотеліальних клітин в місцях підвищеного ризику призводить до того, що субендотеліальні тканини починають відчувати - на собі вплив різних речовин, що знаходяться в плазмі у великих концентраціях. Надалі в цих ділянках накопичуються тромбоцити, відбувається їх агрегація, утворюються мікротромби, вивільняються компоненти тромбоцитарних гранул, включаючи сильний мітогенний фактор. Цей фактор тромбоцитів разом з іншими елементами плазми, включаючи ліпопротеїди і гормони, такі як інсулін, можуть стимулювати як міграцію гладких м'язових клітин із середньої оболонки у внутрішню, так і їх проліферацію в місцях ушкодженнях. Ці пролиферирующие гладкі м'язові клітини можуть виступати в якості основи для формування сполучнотканинного матриксу і накопичення ліпідів. Даний процес посилюється в разі гіперліпідемії. Макрофаги, які утворюються з моноцитів, які у крові, також можуть накопичувати ліпіди.

  Найбільш раннім клітинним дефектом. при атерогенезе є, мабуть, адгезія моноцитів і їх міграція всередину артеріальної стінки, після чого вони стають місцевими макрофагами. Таким чином, повторна або хронічна травма може привести до повільно прогресуючого пошкодження, що полягає в поступовому збільшенні кількості гладких м'язових клітин, макрофагів, сполучної тканини і ліпідів. Області, де стресовий вплив на ендотеліальні клітини особливо велике, наприклад в місці відходження гілок або біфуркації судин, знаходяться в умовах підвищеного ризику атерогенезу. У міру прогресування пошкодження і потовщення внутрішньої оболонки потік крові в зазначених місцях буде все більшою мірою порушуватися, що в свою чергу буде супроводжуватися зростанням ризику подальшого пошкодження. Таким чином, замикається порочне коло, що закінчується розвитком ускладненого ураження. Однак після одноразового або повторного травматичного епізоду, що приводить до проліферативної відповіді тканин, може наступити зворотний розвиток морфологічних змін, чого не спостерігається при тривалому або багаторазовому впливі. Ця гіпотеза реакції на травму узгоджується з відомими даними про потовщення внутрішньої оболонки артерії, що відбувається при нормальному старінні. Вона може пояснити, як різноманітні етіологічні фактори, які беруть участь у атерогенезе, можуть прискорювати формування бляшок або як інгібітори агрегації тромбоцитів можуть вплинути на процес їх формування. Крім того, дана теорія вселяє деякий оптимізм, дозволяючи створювати способи, що перешкоджають прогресуванню або навіть викликають зворотний розвиток морфологічних змін.

  Інші теорії атерогенезу не є загальноприйнятими. Моноклональна гіпотеза припускає, що проліферативне поразка внутрішньої оболонки є результатом відтворення виключно гладких м'язових клітин по типу доброякісних пухлин. Такий висновок робиться на підставі виявлення в бляшці ізоферментів лише одного типу. Відповідно до цього мітогеном, а можливо мутагенні, фактори, що стимулюють проліферацію гладких м'язових клітин, впливають на якийсь один вид клітин. Теорія місцевого клонального старіння дозволяє пояснити, яке відношення процеси, що відбуваються в організмі з віком, мають до атеросклерозу. Відповідно до цієї теорією гладкі м'язові клітини внутрішньої оболонки, які, проліферіруя, утворюють атерому, в нормальних умовах перебувають під контролем за типом зворотного зв'язку з боку розчинних речовин, інгібіторів мітозу. Система контролю за типом зворотного зв'язку має тенденцію до поломки з віком, оскільки контролюючі клітини помирають, а адекватного їх заміщення не відбувається. Ці дані знаходяться у відповідності з останніми спостереженнями про те, що у ізольованих гладких м'язових клітин артерій людини типу фібробластів здатності до реплікації згасають залежно від віку донора. Якщо ця втрата Реплікаційний потенціалу має відношення до контролюючої популяції гладких м'язових клітин, то клітини, що знаходяться зазвичай в пригніченому стані, отримають можливість пролиферировать.
трусы женские хлопок


  Лізосомальних теорія припускає, що в атерогенезе може брати участь лізосомальних апарат, функція якого порушена. Оскільки лізосомальні ферменти здатні завершувати генералізований розпад клітинних компонентів, що 'необхідно для постійного оновлення тканин, було висловлено припущення про те, що саме лізосомальних система причетна до процесу клітинного старіння та накопичення ліпофусцину або «пігменту старіння». Було висловлено припущення про те, що підвищене накопичення ліпідів в гладких м'язових клітинах артеріальної стінки може бути, принаймні частково, пов'язано з відносною недостатністю активності лізосомальної гідролази ефірів холестерину. Це в свою чергу може призвести до надлишкової акумуляції їх у клітинах, що, ймовірно, посилюється при перевантаженні лізосом ліпідами. Цей процес у ряді випадків призводить до загибелі клітин і екстрацелюлярного накопиченню ліпідів. Цю думку підтверджує факт прискореного розвитку атеросклерозу в осіб з рідкісною хворобою Вольман (хворобою накопичення ефірів холестеролу), причиною якої служить дефект лізосомальної гідролази ефіру холестерину. Проте ліпідні краплі, які виявляються в ксантомних (пінистих) клітинах, частіше мають цитоплазматичну природу, ніж лізосомальну.

  Діагностика атеросклерозу. Кращим діагностичним тестом виявлення безсимптомного атеросклерозу є ангиографічна візуалізація деформації просвіту судини. Коронарна ангіографія в даний час дозволяє візуалізувати і оцінювати стан артерій, діаметр яких не перевищує 0,5 мм. Було створено кілька тонких неінвазивних методів, що дозволяють підтвердити наявність атеросклеротичного ураження судин. Для неінвазивного вимірювання швидкості і об'єму кровотоку в судинах були адаптовані допплерівські зонди. Однак ультразвукові методики виявлення бляшок в коронарному руслі поки не придатні для використання в клінічних умовах.

  Нерідко непрямі свідчення наявності атеросклеротичних уражень можуть бути отримані на підставі функціональних тестів, спрямованих на дослідження патофізіологічних і метаболічних наслідків звуження артеріального русла. Відносно простим неінвазивним допоміжним методом діагностики коронарного атеросклерозу з вираженим звуженням просвіту судин є реєстрація електрокардіографічних змін, що виникають після стандартної фізичного навантаження. Дефекти перфузії міокарда, які виявляються за допомогою сучасних ізотопних методів отримання зображення, також можуть бути наслідком атеросклерозу (гл. 179). Цифрова плетизмографія, виконувана під час фізичного навантаження, часто дозволяє розпізнати значне атеросклеротичне ураження артерій нижніх кінцівок.

  Рентгенологічне виявлення кальцифікації артерій не завжди свідчить про наявність атеросклерозу. Хоча кальцифікація вінцевих судин серця і служить ознакою атеросклерозу, повна обструкція просвіту судини може виникнути навіть за відсутності кальцифікації. Кальцифікація або деформація периферичних артерій не завжди безпосередньо корелює з наявністю атеросклерозу, так само як і зміни артеріол сітківки, які виявляються при фундоскопію. Таким чином, незважаючи на наявність різноманітних тестів, діагностика атеросклерозу зазвичай запізнюється до появи одного з його клінічних ускладнень, в основі якого лежить критичне зниження кровотоку в ураженому посудині. Крім того, до теперішнього часу не існує будь-якого методу дослідження крові, за допомогою якого можна було б діагностувати атеросклероз. Дані про поширення і частоті атеросклерозу і більшість теоретичних висновків, що стосуються його причин, отримані головним чином на підставі реєстрації виникаючих ускладнень.

  Ішемічна хвороба серця - коронарна хвороба серця, або атеросклеротична хвороба серця (гл. 189), - служить на сьогоднішній день найбільш достовірним індикатором атеросклерозу. Практично у всіх хворих, які перенесли інфаркт міокарда, підтверджений електрокардіографічними і ферментативними змінами, мається коронарний атеросклероз. Поодинокі винятки являють собою вроджені аномалії вінцевих судин серця, емболії або оклюзії гирл, викликані іншими захворюваннями серця або судин. Нетравматичне раптова смерть (гл. 30) складає суттєву частину всіх смертей, що відносяться на рахунок ішемічної хвороби серця. При, аутопсії, однак, ознаки свіжого інфаркту міокарда або коронаротромбоз зазвичай відсутні. У той час як фібриляція шлуночків може виникнути у відповідь на раптове закриття частково ураженої судини невеликим тромбом або емболом або як реакція на спазм судини, жоден з цих чинників не передує порушенню ритму, що веде до смерті. У більшості жертв раптової смерті раніше був поставлений діагноз ішемічної хвороби серця; серед них також велике число хворих з цукровим діабетом або артеріальною гіпертензією. В епідеміологічних дослідженнях ішемічної хвороби серця стенокардія та електрокардіографічні зміни, зараховують за рахунок ішемії, не супроводжується інфарктом міокарда, розглядаються як «більш м'яких кінцевих точок» і надалі вивчаються окремо один від одного.

  Ураження судин мозку (інсульт) - менше достовірний критерій діагностики атеросклерозу - характеризується внутрішньомозковими крововиливами та тромбозом судин мозку (гл. 343). Тромбоз судин мозку може спричинити за собою інфаркт або розм'якшення мозку без ознак емболії. Внутрішньомозковий крововилив найчастіше є результатом розриву вроджених аневризм або судинних дефектів, властивих артеріальної гіпертензії та цукрового діабету. Розшарування аорти (гл. 197), захворювання периферичних судин (гл. 198), тромбоз інших великих судин і ішемічне ураження нирок (гл. 227) також не розглядають в даний час як ознаки, що вказують на поширення атеросклерозу серед населення або індикатора атеросклеротичного ураження інших відділів тіла. Отже, з епідеміологічної точки зору судити про наявність атеросклерозу можна лише за поширеністю ішемічної хвороби серця.

  Поширення ішемічної хвороби серця. Згідно з даними Національного дослідження здоров'я, ішемічною хворобою серця страждає близько 5 млн американців. Вона є провідною причиною смерті чоловіків у віці старше 35 років і всіх людей незалежно від статі віком старше 45 років. Передчасної смерті від ішемічної хвороби серця, формально визначається як смерть осіб віком молодше 65 років, схильні переважно чоловіки, а близько 30% всіх смертей, причиною яких служить це захворювання, припадає на чоловіків у віці молодше 65 років. Дійсно, практично всі випадки передчасної смерті у чоловіків в США є наслідком ішемічної хвороби серця. Для популяції у віці від 35 до 55 років смертність серед білих чоловіків у 5 разів вище, ніж серед білих жінок. Виняток становлять жінки, які страждають на артеріальну гіпертензію, цукровий діабет, гіперліпідемією або ранньою (зазвичай ятрогенной) менопаузою. Ризик смерті у них підвищений і часто досягає того ж рівня, що і у чоловіків. Незалежно від статі в осіб у віці від 40 до 60 років відзначається п'ятикратне підвищення частоти розвитку інфаркту міокарда щорічно. Тривожне збільшення смертності серед молодих жінок, представниць кольорового населення, обумовлено головним чином високою частотою артеріальної гіпертензії у осіб негритянського походження. Поширення стенокардії у чоловіків і жінок розрізняється в меншій мірі, ніж інфаркту міокарда. Після 65-річного віку стенокардія, що не супроводжується інфарктом міокарда, частіше зустрічається у жінок.

  Тенденції зміни смертності. Рівень смертності від ішемічної хвороби серця в Сполучених Штатах помітно виріс за період з 1940 по 1960 р. Смертність досягла піку в 1963 р., а потім почала знижуватися. В останні роки відзначено прискорення цього зниження для всіх вікових груп, обох статей незалежно від кольору шкіри. Подібне зниження смертності від коронарного атеросклерозу (табл. 195-3) зареєстровано вперше в історії Америки і служить практично єдиним прецедентом серед індустріально розвинених країн. В інших частинах світу, включаючи СНД і багато європейських країн, смертність від ішемічної хвороби серця продовжує зростати. У 1980 р. зниження смертності від ішемічної хвороби серця для осіб віком 35 - 74 років склало в середньому більше 20%. Причини виявленої тенденції залишаються неясними, проте одночасно відзначено зменшення числа курців серед чоловіків середнього віку, скорочення споживання тваринних жирів і холестерину, вдосконалення методів корекції артеріальної гіпертензії та лікування ішемічної хвороби серця.



  Таблиця 195 3. Смертність від різних причин в США в 1968 і 1982 рр.. (З урахуванням вікових відмінностей)



  З: The National Center for Health Statistics, Vital statistics Report, Final Mortality Statistics, 1982.





  Міжнародні порівняння. У більшості індустріальних країн ішемічна хвороба серця залишається основною і, можливо, єдиною серйозною причиною передчасної смерті від серцево-судинних захворювань. Слід зазначити, однак, помітну різницю рівнів смертності в різних країнах. До країн з найвищими рівнями смертності серед чоловіків у віці від 35 до 74 років відносяться Фінляндія, Шотландія, Північна Ірландія, Австралія, Нова Зеландія, Англія і Сполучені Штати. Значно нижчі рівні смертності від ішемічної хвороби серця, зрівнялися за віком, у країнах Латинської Америки та Японії. Смертність в Японії складає всього 1/6 від смертності в Сполучених Штатах. Більш докладний аналіз, проведений в багатьох країнах, переконливо показує, що представники вищих соціально-економічних класів, які засвоїли культуру західних індустріальних країн, більшою мірою страждають від цього захворювання, ніж представники менш забезпечених верств суспільства. Серед найбільш очевидних відмінностей між цими групами слід зазначити загальне споживання калорій і жиру з харчовими продуктами і обсяг виконуваної фізичної активності. Великі епідеміологічні дослідження не виявили інших відмінностей між культурними звичками. У осіб, що приїхали в Сполучені Штати, ризик передчасної смерті від ішемічної хвороби серця значно вище, ніж у їх родичів того ж віку, що залишилися вдома. І хоча є багато відмінностей між етнічними групами, що проживають в одній і тій же місцевості, що пояснюють значну різницю у поширенні у них цього захворювання, наявні дані свідчать про те, що зовнішні чинники привертають до ішемічної хвороби серця більшою мірою, ніж генетичні. Проте не викликає сумнівів той факт, що існує генетична неоднорідність, яка обумовлює значні відмінності в схильності до ішемічної хвороби серця серед осіб, що належать до однієї і тієї ж етнічної та культурної групі.

  Етіологічні чинники. Особи, схильні до розвитку атеросклерозу, володіють рядом характерних рис і звичок. Ці відмінні фактори отримали назву фактори ризику. У більшості людей у ??віці молодше 65 років, які страждають на атеросклероз, можна виявити один фактор ризику або більше, крім власного віку (табл. 195-4). Концепція факторів ризику передбачає, що людина, що має щонайменше один фактор ризику, більш схильний до розвитку клінічно вираженого атеросклерозу і до більш ранньої появи його симптомів, ніж людина, що не належить до групи ризику. Наявність декількох факторів ризику в ще більшому ступені прискорює прогресування атеросклерозу. Значимість факторів ризику для населення Сполучених Штатів неоднакова. Епідеміологічні дані показали, і це загальноприйнято, що гіперхолестеринемія, артеріальна гіпертензія і тютюнопаління можуть виступати в якості найбільш потужних чинників, що у генезі атеросклерозу. Різні чинники ризику різною мірою піддаються зворотному розвитку під впливом сучасних методів профілактики.



  Таблиця 195-4. Фактори ризику розвитку атеросклерозу

  1. Необоротні

  Вік

  Пол (чоловіки хворіють атеросклерозом частіше)

  Генетична схильність - позитивний сімейний анамнез передчасного розвитку атеросклерозу

  2. Оборотні

  Тютюнопаління

  Артеріальна гіпертензія

  Ожиріння

  3. Потенційно або частково оборотні

  Гіперліпідемія - гіперхолестеринемія та / або гіпертригліцеридемія

  Гіперглікемія і цукровий діабет

  Низькі рівні ліпопротеїдів високої щільності

  4. Інші можливі фактори

  Низька фізична активність

  Емоційний стрес і / або тип особистості





  Так, вік, стать та генетичні фактори в даний час розглядають як незворотні фактори ризику, в той час як постійно збільшується число свідчень того, що відмова від куріння, корекція артеріальної гіпертензії, зменшення вираженості гіперхолестеринемії і заходи, спрямовані на нормалізацію маси тіла, знижують високий ризик розвитку атеросклерозу, обумовлений цими факторами. В даний час вивчають можливість зворотного розвитку інших факторів ризику.

  Ці фактори не є повністю незалежними, оскільки є відомості про їх взаємодію. Наприклад, ожиріння, зокрема по абдоминальному типу (що визначають за співвідношенням об'єму талії до об'єму стегна), має причинний зв'язок з артеріальною гіпертензією, гіперглікемією, гіперхолестеринемією та гіпертригліцеридемією. Генетичні чинники якоюсь мірою можуть визначати їх безпосередній вплив на структуру і метаболізм клітин артеріальної стінки; непряме ж їх вплив проявляється через такі фактори, як артеріальна гіпертензія, гіперліпідемія, цукровий діабет і ожиріння. Створюється враження, що вік - це один з найбільш складних факторів, пов'язаних з розвитком атеросклерозу, оскільки багато чинників ризику самі по собі пов'язані з процесом старіння, а саме підвищення артеріального тиску, гіперглікемія і гіперліпідемія. Таким чином, внутрішнє старіння не тільки безпосередньо пов'язано з атерогенез (можливо, через вплив на метаболізм артеріальної стінки), а й ставить у залежність від себе цілий ряд метаболічних факторів.

  Гіперліпідемія. Як гіперхолестеринемія, так і гіпертригліцеридемія є важливими факторами ризику розвитку атеросклерозу. Оскільки не розроблений метод абсолютного кількісного визначення гіперліпідемії, часто використовують статистичний розрахунок, заснований на розподілі серед популяції осіб, у яких вміст ліпідів у плазмі крові на 5 - 10% перевершує середні нормальні значення. Подібним чином можна виявити осіб з атеросклеротичним ураженням серед сімей з однією з форм спадкової гіперліпідемії або з гіперліпідемією, зумовленої іншими захворюваннями або прийомом лікарських препаратів, а також попередити розвиток раннього атеросклерозу своєчасним проведенням профілактичних заходів. Однак ці верхні межі норми можуть бути занадто високі для визначення тих рівнів холестерину і тригліцеридів, які корелюють з високим ризиком розвитку ішемічної хвороби серця у загальній популяції. Так, зіставлення рівнів холестерину в крові чоловіків молодого віку, що проживають у Північній Америці, і частоти раннього розвитку ішемічної хвороби свідчить про те, що про високий ступінь ризику можна говорити в тому випадку, якщо рівень холестерину перевищують 2/200 мг / л. Ці значення близькі до середніх величинам даного показника для чоловіків у віці 40 - 49 років. Аналіз аналогічних даних, отриманих в інших популяціях, свідчить про те, що рівні холестерину в крові при народженні становлять у середньому 600 мг / л. Протягом першого місяця життя вони підвищуються до 1200 мг / л, а протягом першого року-до 1750 мг / л. Другий підйом рівня холестерину в крові як у чоловіків, так і у жінок починається у віці близько 50 років і триває до 50 років у чоловіків і трохи довше у жінок.

  Також відбувається вікове підвищення рівнів тригліцеридів. Підвищення рівнів холестерину супроводжується головним чином підвищенням рівнів ліпопротеїдів низької щільності, а тригліцеридів - ліпопротеїдів дуже низької щільності. Накопичення надлишкової маси тіла може грати ключову роль в цьому віковому підвищенні рівнів тригліцеридів і холестерину, оскільки обидва ці процеси тісно взаємопов'язані. У слаборозвинених народів, представники яких зберігають знижену масу тіла протягом усього дорослого життя, рівні ліпідів плазми з віком не підвищуються. Була висловлена ??гіпотеза, відповідно до якої ожиріння характеризується рядом метаболічних особливостей, які полягають, зокрема, в наявності у периферичних тканин резистентності до інсуліну та компенсаторною гіперінсулінемії. Крім того, ожиріння стимулює продукцію в печінці ліпопротеїдів, багатих триглицеридами і холестерином. Згідно з сучасними поглядами на транспорт ліпопротеїдів, накопичення холестерину в системі кровообігу може бути в деякій мірі результатом надлишкової продукції ліпопротеїдів, багатих триглицеридами.

  Є недвозначні відомості про те, що гіперхолестеринемія корелює з підвищеною частотою розвитку ранньої ішемічної хвороби серця. Однак значення цього чинника змінюється з віком. За даними Фремінгамского дослідження, значення рівнів холестерину у чоловіків у віці молодше 40 років тісно взаємопов'язані з подальшим розвитком ішемічної хвороби серця. Цей зв'язок значно менш виражена в осіб більш старшого віку. Для обох статей відносна частота розвитку інфаркту міокарда в осіб у віці 30 - 49 років, у яких рівні холестерину в сироватці були більш 2600 мг / л, в 3-5 разів перевищувала частоту розвитку інфаркту міокарда у осіб, рівні холестерину в сироватці у яких складали менше 2200 мг / л. Складається враження, що в міру підвищення рівнів холестерину в сироватці поступово зростає і ризик ішемічної хвороби серця. Ці дані підтверджуються порівняльними дослідженнями поширення ішемічної хвороби серця і рівнів холестерину (або ліпопротеїдів низької щільності) у багатьох популяціях. Взаємозв'язок жирів і ліпопротеїдів дуже низької щільності з ішемічною хворобою серця підтверджується фактом підвищення рівнів холестерину одночасно із збільшенням рівнів названих ліпопротеїдів. У той же час деякі популяційні дослідження не показали кореляції між підвищеними рівнями тригліцеридів (або ліпопротеїдів дуже низької щільності) і раннім розвитком ішемічної хвороби серця.

  Гіпертригліцеридемія може корелювати з раннім розвитком атеросклерозу при деяких специфічних розладах. Цей взаємозв'язок може не бути очевидною при дослідженні загальної популяції. У пацієнтів з високими рівнями ліпопротеїдів дуже низької щільності, які є членами сімей із спадковою комбінованої гіперліпідемією, ризик розвитку ішемічної хвороби серця знаходиться на тому ж рівні, що і у членів цих же сімей з високими рівнями ліпопротеїдів низької щільності. Навпаки, ризик розвитку ішемічної хвороби серця у осіб з порівняно високими рівнями ліпопротеїдів дуже низької щільності, які є членами сімей із спадковою гіпертригліцеридемією, контрольованої одним геном, невисокий. Крім того, високі рівні ліпопротеїдів дуже низької щільності можуть підвищувати ризик розвитку атеросклерозу при поєднанні їх з іншими факторами ризику коронарної хвороби серця, такими як цукровий діабет, хронічний гемодіаліз, тютюнопаління та артеріальна гіпертензія. Істотний ризик раннього розвитку атеросклерозу відзначений також для пацієнтів, у яких відбувається накопичення ліпопротеїдних залишків, що призводить до підвищення рівнів холестерину і трігліцероідов (гл. 315).

  Деякі з цих взаємозв'язків були виявлені в процесі широкого вивчення ролі спадкування гіперліпідемії при клінічно вираженому атеросклерозі. Дослідження проводили в Сіетлі за участю 500 хворих, які перенесли інфаркт міокарда. Гіперліпідемію виявили приблизно у 39% обстежених з цієї групи. Приблизно у 50% чоловіків і у 65% жінок у віці молодше 50 років виявили гіпертригліцеридемії, гиперхолестеринемию або те й інше одночасно. З іншого боку, в осіб у віці старше 70 років частота розповсюдження атеросклеротичної коронарної хвороби була дуже високою, хоча практично ні у кого з чоловіків і у 75% жінок не виявили гіперліпідемії. Таким чином, у представників обох статей з віком зазначалося прогресивне ослаблення зв'язку гіперліпідемії і розвитку інфаркту міокарда. Більш ніж у 50% осіб з гіперліпідемією і атеросклерозом, які перенесли інфаркт міокарда, була виявлена ??проста сімейна патологія, контрольована одним геном і успадковувати як аутосомно-домінантний ознака (сімейна комбінована гіперліпідемія, сімейна гіпертригліцеридемія і сімейна гіперхолестеринемія, представлені в порядку зменшення частоти розповсюдження, табл . 195-5). Ці спадкові гіперліпідемії, зокрема гіперхолестеринемія, частіше зустрічалися у осіб, які перенесли інфаркт міокарда, вік яких був менше 60 років, ніж в осіб більш похилого віку. Навпаки, форми гіперліпідемії, контрольовані більш ніж одним геном, зустрічалися з однаковою частотою у осіб віком як старше, так і. молодше 60 років. Таким чином, складається враження, що гени, пов'язані з спадковими гіперліпідеміями, прискорюють прогресування вікових змін, приводячи до появи атеросклерозу у більш ранньому, ніж зазвичай, віці. Всі проведені дослідження вказують на те, що гіперліпідемія є найбільш значущим фактором ризику в осіб у віці молодше 50 років, який діє незалежно і доповнює дію артеріальної гіпертензії, цукрового діабету, ожиріння та інших факторів ризику. У чоловіків і жінок у віці старше 65 років кореляція між гіперліпідемією та атеросклерозом або його ускладненнями не підтверджується.



  Таблиця 195-5. Частота гіперліпідемії в осіб, які перенесли інфаркт міокарда







  Обстежувати на наявність гіперліпідемії людини, який переніс інфаркт міокарда, марно - подібне обстеження запізнилося на декілька десятків років. Обстежити дітей при народженні або в дитячому віці на наявність спадкової гіперліпідемії практично неможливо і також марно, за винятком випадків сімейної гіперхолестеринемії, яка зустрічається у 1 дитини з 1000. Це захворювання можна виявити, дослідивши пуповинну кров для визначення рівнів ліпопротеїдів-низької щільності; показаннями до подібного дослідженню служить наявність його у одного з батьків. Інші форми спадкової та ненаследственной первинної гіперліпідемік часто не виявляються аж до досягнення хворим віку 30 років. В даний час профілактика атеросклерозу включає дослідження з виявлення гіперліпідемії у всіх осіб у віці 20 - 30 років. Значення їх особливо велике у тих молодих людей, у чиїй родині були випадки раннього розвитку ішемічної хвороба-серця.

  Гіперліпідемію виявляти найкраще, визначаючи концентрації холестерину і жирів у сироватці або плазмі крові, взятої вранці натщесерце. Вимірювання слід проводити в спеціалізованій лабораторії з використанням програмної стандартизації. Рутинні методи електрофорезу ліпопротеїдів не дають можливості отримати будь-яку додаткову інформацію. Вони неспецифічні і не рекомендуються для масових обстежень або контролю лікування хворих. Концентрація холестерину в сироватці або плазмі крові дорослих хворих більше 2400 мг / л або тригліцеридів більше 2500 мг / л однозначно свідчать про наявність гіперліпідемії, що потребує особливої ??уваги з боку лікаря (табл. 195-6). Якщо гіперліпідемія не виявлено, то протягом декількох років дослідження дорослих пацієнтів можна не повторювати за умови, що маса тіла, стан здоров'я і стиль життя не змінилися. Ретельність пошуку факторів, зазначених у табл. 195-6, повинна бути тим більше, чим більш виражена гіперліпідемія. Якщо причини вторинної гіперліпідемії або провокують лікарські препарати неможливо встановити, то увага повинна бути переключено на виявлення причин первинної гіперліпідемії, головним чином генетичного характеру або обумовлених режимом харчування. Важка гіперліпідемія (вміст холестерину більше 3000 мг / л, тригліцеридів - більше 5000 мг / л) зазвичай має на увазі наявність генетичного розладу; ксантома практично завжди свідчить про спадковий характер захворювання. Постановка діагнозу спадкової гіперліпідемії завжди вимагає обстеження і найближчих родичів (див. гл. 315).



  Таблиця 195-6. Фактори, які необхідно брати до уваги при обстеженні хворих з гіперліпідеміями

  1. Захворювання, по відношенню до яких гіперліпідемія вторинна Неконтрольований цукровий діабет (недостатність інсуліну) Гіпотиреоз Уремия

  Нефротичний синдром (гіпопротеїнемія) Обструктивне захворювання печінки Диспротеінемія (множинна мієлома, червоний вовчак)

  2. Лікарські препарати, що викликають або збільшують ГІПЕРЛІПІДЕМІЇ Пероральні протизаплідні засоби Естрогени Глюкокортикоїди Гіпотензивні засоби

  3. Фактори режиму харчування

  Надмірне споживання калорій (недавнє збільшення маси тіла) Зміст насичених жирів і холестерину Споживання алкоголю

  4. Генетичні розлади (первинні гіперліпідемії) Сімейний анамнез про наявність гіперліпідемії або ксантом Анамнестические вказівки на панкреатит або рецидивуючі болі в області живота



  Зменшення вираженості гіперхолестерінемні призводить до уповільнення прогресування атеросклерозу у людини та інших приматів. Ряд контрольованих досліджень з вивчення впливу особливостей харчування на рівні холестерину в невеликих популяціях показав, що зниження середніх рівнів холестерину робить сприятливий вплив і на загальну частоту ускладнень ішемічної хвороби серця. Клофібрат зменшував частоту розвитку нефатальних інфарктів міокарда у здорових людей пропорційно зниженню рівнів холестерину в сироватці крові. Однак загальна смертність при цьому не зменшувалася. У дослідженні, нещодавно проведеному Клінікою з вивчення ліпідів у чоловіків з безсимптомно протікає гіперхолестеринемією, застосування холестираміну супроводжувалося зниженням захворюваності та смертності від інфаркту міокарда в прямій залежності від ступеня зниження рівнів холестерину в сироватці крові. Однак і в цьому дослідженні не було досягнуто зниження загальної смертності. Наявні факти переконливо свідчать про те, що у осіб середнього віку доцільно обмежуватися консервативними заходами щодо зниження рівнів холестерину, в той же час у випадках явної гіперхолестеринемії слід вдаватися до агресивних заходів.

  Першим кроком при лікуванні первинної гіперліпідемії є корекція режиму харчування. У всіх пацієнтів з легкою або помірною гіперліпідемією насамперед слід домогтися нормалізації маси тіла, а потім підтримувати її за допомогою відповідної дієти з підкреслено малим вмістом насичених жирів і холестерину. При виявленні у пацієнта гипертриглицеридемии слід обмежити або повністю виключити споживання алкоголю. Для більшості хворих з усіма формами гіперліпідемії прийнятний уніфікований підхід до вирішення питань про режим харчування, що полягає в скороченні споживання калорійних продуктів, холестерину і насичених жирів. Ступінь обмежень дієти повинна бути пропорційна ступеню гіперліпідемії і відповідати її природі. Максимальний ефект такого режиму харчування можна спостерігати через 2 міс після стабілізації маси тіла. Якщо до цього часу вміст холестерину залишається на рівні понад 2600 мг / л, доцільно застосування полімерних препаратів, що зв'язують жовчні кислоти [холестирамин або колестипол (Colestipol)]. Якщо рівні тригліцеридів також перевищують 3000 мг / л, то можна рекомендувати прийом дериватів фибриновой кислоти (клофибрата або безафибрата). У разі одночасного підвищення рівнів як холестерину, так і тригліцеридів можна використовувати препарати обох груп за емпіричною схемою. У пацієнтів із спадковою гіперхолестеринемією (гл. 315) комбінована терапія гуму (Resin) і нікотиновою кислотою дозволяє домогтися швидкої нормалізації рівнів холестерину. В даний час випробування проходять нові препарати-інгібітори синтезу холестерину [наприклад, мевінолін (Mevinolin)], більш специфічні та ефективні, ніж нікотинова кислота. Тривалість терапії будь-якими гиполипидемическими препаратами залежить від того, чи вдається на тлі стабільної маси тіла в поєднанні з раціональним режимом харчування досягти подальшого зниження гіперліпідемії ще на 15%. Однак для оцінки впливу тривалого прийому різних гіполіпідемічних препаратів на розвиток атеросклерозу і його специфічних наслідків необхідні подальші дослідження. Вплив цих препаратів на організм до статевого дозрівання невідомо. Приймати їх під час вагітності не рекомендується.

  Ліпопротеїди високої щільності. Ліпопротеїди високої щільності являють собою складну групу частинок, що переносять приблизно 20% всього холестерину плазми. Зміст ліпопротеїдів високої щільності обернено пропорційно швидкості розвитку раннього атеросклерозу, у зв'язку з чим його можна розглядати як фактор «антиризику». Рівні ліпопротеїдів високої щільності визначають досить просто, вимірюючи кількість холестерину в надосадової рідини після того, як всі інші ліпопротеїди плазми обложені. Таким чином, в осіб з підвищеним рівнем вмісту ліпопротеїдів високої щільності ймовірність розвитку ішемічної хвороби серця в цілому повинна бути нижчою. Навпаки, низькі рівні холестерину, ліпопротеїдів високої щільності супроводжуються підвищеним ризиком ішемічної хвороби серця. За даними Фремінгамского дослідження, низькі рівні холестерину ліпопротеїдів високої щільності є більш потужним ліпідним фактором ризику, ніж високі. Щонайменше в п'яти різних популяційних дослідженнях була підтверджена тісна кореляція між ішемічною хворобою серця і низькими рівнями ліпопротеїдів високої щільності, незалежна від інших чинників.


  Узгоджуючи з даними про неоднакове ризик розвитку ішемічної хвороби серця у представників різної статі, показано, що рівні холестерину ліпопротеїдів високої щільності у жінок в середньому на 25% вище, ніж у чоловіків. Відзначено тенденцію до підвищення їх рівнів під впливом естрогенів і зниження під впливом андрогенів. Низькі рівні ліпопротеїдів високої щільності у жінок спостерігаються при цукровому діабеті та ожирінні, що значно підвищує ризик ішемічної хвороби серця. У довгожителів рівні ліпопротеїдів цього класу зазвичай високі, що частково може носити сімейний характер. При проведенні профілактичних заходів слід мати на увазі, що тютюнопаління супроводжується зниженням, а регулярна фізична активність - підвищенням рівнів холестерину ліпопротеїдів високої щільності. Регулярні фізичні тренування призводять до підвищення їх рівнів навіть у осіб, які перенесли інфаркт міокарда. Щоденний прийом алкоголю в невеликих кількостях поєднується з пониженням ризиком розвитку ішемічної хвороби серця та високими рівнями ліпопротеїдів високої щільності. Механізми цього невідомі.

  Визначення рівнів холестерину ліпопротеїдів високої щільності зазвичай малоинформативно, оскільки при їх вимірі в ряді випадків величина похибки вимірювання перевищує відмінності вимірюваних рівнів ліпопротеїдів, що означають наявність ризику. Визначати рівні ліпопротеїдів високої щільності доцільно у осіб, особливо жінок, з незначним підвищенням рівнів холестерину в плазмі і нормальним рівнем тригліцеридів з метою встановити, чи є підвищення рівнів ліпопротеїдів високої щільності. Оскільки існує тісний зворотний зв'язок між рівнями тригліцеридів (або ліпопротеїдів 'дуже низької щільності) і ліпопротеїдів високої щільності, то у осіб зі значною гіпертригліцеридемією, супроводжується або не супроводжується гіперхолестеринемією, можна впевнено говорити про наявність низьких рівнів ліпопротеїдів високої щільності, і їх подальше визначення тому буде малоинформативно.

  Артеріальна гіпертензія (см гл. 196). Високий артеріальний тиск - важливий фактор ризику атеросклерозу, головним чином ішемічної хвороби серця і ураження судин мозку. Ризик підвищується пропорційно величині артеріального тиску. При проведенні Фремінгамского дослідження було встановлено, що частота розвитку ішемічної хвороби серця у чоловіків середнього віку, артеріальний тиск у яких перевищував 160/95 мм рт. ст .. в 5 разів перевищувала аналогічний показник у чоловіків з нормальним артеріальним тиском (140/90 мм рт. ст. і нижче). Артеріальна гіпертензія є фактором ризику як для чоловіків, так і для жінок, причому більше значення мають величини діастолічного тиску. У населення індустріальних країн артеріальний тиск з віком прогресивно підвищується. Причини цього в різних групах населення різні. Так, існують популяції, що проживають у віддалених місцевостях, у яких не зазначено вікових змін артеріального тиску. Пов'язане з віком підвищення артеріального тиску може бути обумовлено такими факторами, як особливості фізичної активності або режиму харчування, зокрема вмістом іонів натрію і загальною калорійністю їжі. На відміну від інших вікових чинників ризику здатність артеріальної гіпертензії стимулювати розвиток атеросклерозу, по всій видимості, з віком посилюється, і після досягнення людиною віку 50 років саме артеріальна гіпертензія стає більш сильним фактором ризику, ніж гіперхолестеринемія.

  Корекція артеріального тиску знижує ризик розвитку атеросклерозу.

  Проведені останнім часом дослідження з лікування хворих з артеріальною гіпертензією переконливо показали, що зниження діастолічного тиску, вихідні величини якого перевищували 105 мм рт. ст., супроводжувалося достовірним зниженням частоти розвитку інсультів, ішемічної хвороби серця і застійної серцевої недостатності. Навіть якщо на тлі адекватної терапії величини діастолічного тиску зберігаються в межах 90 - 105 мм рт. ст., то частота розвитку деяких ускладненні зменшується. Особливо швидко слід коригувати артеріальну гіпертензію в тих випадках, якщо вона супроводжується гіперліпідемією або іншими факторами ризику.

  Тютюнопаління. Тютюнопаління не тільки є потужним фактором ризику розвитку атеросклерозу, але також одним з тих факторів, зменшення вираженості або усунення якого призводить до швидкого зменшення подібного ризику. Є велика кількість статистичних даних, що свідчать про те, що у осіб, які викурюють в день пачку сигарет, смертність на 70%, а ризик розвитку ішемічної хвороби серця в 3-5 разів вище, ніж у некурящих. В цілому рівні смертності пропорційні числу викурених сигарет і знижуються з віком. Підвищення захворюваності інфарктом міокарда також характерно для курців, причому у жінок ця взаємозв'язок менш виражена, ніж у чоловіків. Однак захворюваність ішемічною хворобою серця у жінок значно підвищується, якщо вони, крім паління сигарет, користуються також пероральними протизаплідними засобами. У деяких групах осіб, схильних до розвитку атеросклерозу, таких як хворі, які тривалий час перебувають на гемодіалізі, куріння таким чином взаємодіє з іншими факторами ризику, що смертність від атеросклерозу значно підвищується. Такий ефект можна спостерігати і у хворих діабетом і гіпертонічною хворобою.

  Зв'язок тютюнопаління та високого ризику розвитку ішемічної хвороби серця залишається незрозумілою. Куріння трубки або сигар меншою мірою підвищує ризик цього захворювання, ніж куріння сигарет, що імовірно обумовлено вдиханням меншої кількості диму. У курців, які померли від причин, не пов'язаних з ішемічною хворобою серця, при аутопсії коронарний атеросклероз був значно більш виражений, ніж у некурящих. Основний вплив, однак, куріння надає на частоту раптової смерті. Припинення куріння призводить до швидкого зниження ризику, який може досягти рівня для некурящих вже протягом 1 року утримання.

  Гіперглікемія і цукровий діабет (див. гл. 327). Дослідження, виконані за участю різноманітних груп населення, продемонстрували зв'язок гіперглікемії з клінічними проявами атеросклерозу, що вказує на її участь в атерогенезе. У хворих з підтвердженим цукровий діабет інсулінозалежного або інсуліннезалежного типу частота розвитку інфаркту міокарда принаймні в 2 рази вище в порівнянні з особами, які не страждають діабетом. Цей ризик особливо високий у хворих на діабет людей молодого віку, причому жінки, які страждають на діабет, більшою мірою схильні до розвитку ішемічної хвороби серця, ніж чоловіки-діабетики. У хворих на діабет відзначається виражена тенденція до розвитку тромбозу судин мозку та інфаркту, але не внутрімозкового крововиливи. Гангрена нижніх кінцівок, за даними різних авторів, в 8 - 150 разів частіше розвивається у хворих на діабет, особливо у курців, ніж в осіб, які не страждають цим захворюванням. Взаємозв'язок між цукровим діабетом і активністю атеросклерозу була підтверджена при аутопсії в багатьох країнах світу незалежно від того, значно чи ні поширення атеросклерозу в даній конкретній групі населення. Підвищений ризик може бути пов'язаний також з великим поширенням артеріальної гіпертензії серед хворих на діабет (у 2 рази порівняно із загальною популяцією), особливо у дорослих жінок, що може бути обумовлено ожирінням.

  Ризик розвитку атеросклерозу у хворих на діабет, однак, трохи залежить від вираженості гіперглікемії. Результати дослідження університетської групи з діабетичної програмі показали, що зниження рівнів глюкози при введенні інсуліну швидше за все не робить впливу на смертність від підтвердженого атеросклерозу протягом 5 років спостереження. Таким чином, існує зв'язок між цукровим діабетом і атеросклерозом, що доводиться підвищеним розповсюдженням ураження великих судин у хворих, і, з іншого боку, гіперглікемія часто супроводжується атеросклерозом. Сутність цього взаємозв'язку поки неясна. У клінічних і експериментальних дослідженнях також встановлена ??роль підвищених рівнів інсуліну в циркулюючої крові у розвитку ішемічної хвороби серця. Клінічного ж значення капілярної мікроангіопатії - патогномоничного ознаки цукрового діабету, що викликає значну дисфункцію нирок і сітківки ока, у зв'язку з атеросклеротичним ураженням великих артерій не встановлено. .

  Ожиріння. В цілому захворюваність і смертність від ішемічної хвороби серця прямо пропорційні масі тіла (при її надлишку не менше ніж на 30%). Більш того, за даними Фремінгамского дослідження видно, що ожиріння здатне прискорювати розвиток атеросклерозу, і цей ефект найбільш яскраво проявляється у людей, які не досягли 50-річного віку. Проте деякі великі епідеміологічні дослідження коронарної хвороби серця не виявили кореляції між цим захворюванням і надмірною масою тіла, якщо тільки мова не йшла про важкому ожирінні. Останні дослідження показали наявність тісного зв'язку між типом ожиріння, зокрема абдомінальним ожирінням, та ішемічною хворобою серця. У той же час ожиріння тісно пов'язане з чотирма іншими потужними факторами ризику, а саме гіперглікемією, гіперхолестеринемією, гіпертригліцеридемією і артеріальною гіпертензією. Таким чином, зв'язок ожиріння і атеросклерозу багатостороння. Оскільки насправді ожиріння не виникає «незалежно», його можна розглядати як досить важливий фактор ризику.

  Фізична активність. Вивчення зв'язку поширення ішемічної хвороби серця з щоденній (професійної) фізичною активністю утруднене, оскільки в цей процес залучено дуже багато факторів. Серед інших проспективних досліджень дані Фремінгамского дослідження вказують на те, що чим більш активний людина, тим менше він схильний раптової смерті. Фізична активність може з'явитися основним чинником, що визначає істотні відмінності в поширенні ішемічної хвороби серця серед чоловіків негроидного походження, що проживають на півдні Сполучених Штатів, і у представників європеоїдної раси, а також у населення, що переміщається із сільських районів у міські. Які механізми впливу фізичної активності на зниження рівнів смертності від ішемічної хвороби серця або уповільнення атерогенеза, невідомо. Окрім зменшення вираженості гіперліпідемії внаслідок підвищеного споживання енергетичних продуктів, іншого механізму для пояснення цього явища не запропоновано. Можливість підвищення рівнів ліпопротеїдів високої щільності (фактора «антиризику» ішемічної хвороби серця) під впливом фізичної активності сумнівна. Проте було показано, що фізичні тренування підвищують переносимість фізичного навантаження у пацієнтів з ішемічною хворобою серця і стенокардією. Регулярна фізична активність розглядається як бажаний елемент профілактичних програм з підтримки здоров'я.

  Стрес і особливості особистості. Багаті клінічні спостереження говорять про те, що психічний і / або емоційний стрес і відчуття тривоги можуть виступати в якості пускового фактора ішемічної хвороби серця і раптової смерті. Тривають дебати про можливість існування специфічного типу особистості, схильного або, навпаки, відносно стійкого до розвитку ранньої ішемічної хвороби серця (так звані типи особистості А і Б), а також, крім відмови від тютюнопаління, виправлення дієтичних звичок або уникнення стресових ситуацій, про можливість корекції цього несприятливого типу. Багато соціальні та демографічні аналітичні дослідження не змогли досягти згоди в питанні про етіологічну взаємозв'язку між професією і подібними ситуаційними чинниками і частотою розвитку ішемічної хвороби серця.

  Генетичні чинники. Ранній атеросклероз часто носить сімейний характер. У багатьох випадках це може бути обумовлено спадкуванням таких факторів ризику, як артеріальна гіпертензія, цукровий діабет і гіперліпідемія. У ряді випадків, однак, в сім'ях, у членів яких виявлено значне ураження судин, які-небудь з відомих факторів ризику відсутні. Вимагає свого вирішення питання про генетичні детерминантах захисних факторів, таких як ліпопротеїди високої щільності. Не викликає сумніву існування інших важливих детермінант, які поки залишаються невиявленими. Проте при визначенні ризику розвитку ішемічної хвороби серця та виборі відповідної програми профілактичних заходів лікар повинен обов'язково враховувати дані сімейного анамнезу, що допомагає уникнути помилки при виявленні потенційно коррігіруемий фактора ризику.

  Дієта і ризик розвитку атеросклерозу. Зв'язок режиму харчування та ішемічної хвороби серця залишається предметом підвищеного інтересу і постійних протиріч. Проведені епідеміологічні дослідження показали, що в популяціях, що споживають їжу з низьким вмістом насичених жирів і холестерину, ішемічна хвороба серця поширена незначна, а рівні ліпідів плазми, як правило, невеликі. У високорозвинених країнах відзначається тенденція до значного загального підвищення рівнів холестерину і тригліцеридів, що є наслідком зміни культури в цілому і стилю життя зокрема, а також дієтичних звичок. Зміни режиму харчування в популяціях емігрантів, які приїхали із в індустріальні країни, зазвичай полягає у підвищенні споживання високоенергетичних продуктів, тваринних жирів, холестерину і солі, що веде до посилення впливу таких пов'язаних з харчуванням факторів ризику, як ожиріння, гіперліпідемія, цукровий діабет і артеріальна гіпертензія. Немає сумнівів у тому, що рівні холестерину плазми і ліпопротеїдів високої щільності досить чутливі до змісту насичених жирів і холестерину у харчових продуктах. «Середній» дорослий чоловік у Сполучених Штатах щодня з'їдає близько 140 г жирів і 500 мг холестерину. Звичайна щодня споживана суміш жирів містить в 3 рази більше насичених жирних кислот (головним чином пальмітинової і стеаринової), ніж поліненасичених жирних кислот (в основному лінолевої та ліноленової). Якщо здорова молода людина переключиться з такої дієти на режим, що включає таке ж загальна кількість жирів, але співвідношення поліненасичених жирних кислот і насичених при цьому близько до одиниці, а загальний вміст холестерину не перевищує 300 мг на добу, то вже протягом перших 2 тижнів концентрація холестерину в крові знизиться на 10-15% при виконанні даних умов і зберігатиметься на цьому рівні.

  Середні рівні холестерину в сироватці крові у більшості населення дуже тісно пов'язані з кількістю. Споживаного з їжею тваринного жиру. Основними джерелами насичених жирних кислот, що мають у своєму складі довгий ланцюг, і холестерину є м'ясо, яйця, молочні продукти. Підвищене споживання тваринних жирів також корелює з об'ємом насичених жирів в їжі і з меншим споживанням складних вуглеводів і рослинних волокон. Подібна дієта може викликати підвищення рівнів холестерину в плазмі. Значний вплив на середні рівні тригліцеридів надають загальний енергетичний баланс і алкоголь. Важливо відзначити, що фізична активність, емоційний стрес, куріння і споживання кави або чаю мають лише слабке або непряме відношення до загального вмісту холестерину і тригліцеридів у крові.

  Для відтворення атеросклерозу в експериментах на тварин у їжу необхідно додавати холестерин і жири. Згодовування нелюдиноподібних приматам харчових продуктів, що становлять типову дієту американців, призводить до розвитку атеросклерозу аорти і вінцевих судин серця. Ці зміни, однак, піддаються зворотному розвитку при поверненні тварин на бесхолестерінових дієту. Контрольовані метаболічні дослідження, виконані у людини, показали прямий зв'язок. Між рівнями холестерину в плазмі і споживаним кількістю холестерину при його щоденному прийомі не більше 600 мг. При споживанні холестерину у великих кількостях цей зв'язок відсутній, так як рівні холестерину в плазмі вже досить високі. Складається враження, що є помітна генетична схильність до зміни рівнів холестерину в плазмі крові під впливом холестерину, споживаного з їжею, яка проявляється як у окремих осіб, так і в популяціях. Глибокому вивченню піддавалися також взаємини між співвідношенням поліненасичених і насичених жирів, з одного боку, і рівнями тригліцеридів і холестерину в плазмі. В даний час проводиться дослідження унікального властивості поліненасичені жирні кислоти з довгим ланцюгом, виділеної з великих океанських риб, знижувати рівні ліпідів в організмі людини.

  Прицільного проспективного дослідження з вивчення впливу дієти на ішемічну хворобу серця в загальній популяції поки не робили. Проте попередні повідомлення результатів останніх робіт з вивчення змін режиму харчування в популяції з високим рівнем ризику в поєднанні з опублікованими даними, отриманими в обраних популяціях, дають переконливі підстави говорити про існування зворотного зв'язку між дієтою, ліпідами плазми та ішемічною хворобою серця. На підставі вищесказаного багато авторів дають населенню західних країн різні рекомендації про необхідність раціонального харчування вже с. раннього дитинства. Ці рекомендації полягають у наступному: споживання енергії має відповідати необхідному для досягнення і підтримки ідеальної маси тіла; кількість споживаних жирів має забезпечувати 30 - 35% загальної калорійності їжі, кількість насичених жирів не повинна перевищувати 10% загальної калорійності; споживання холестерину не повинно перевищувати 300 мг / добу. І хоча причинного зв'язку між споживанням іонів натрію і артеріальною гіпертензією у людини однозначно не встановлено, надмірного споживання іонів натрію з їжею рекомендують уникати.

  Фактори ризику та механізми атерогенезу. Надмірне накопичення жирової тканини призводить до розвитку резистентності периферичних тканин (головним чином м'язової і жирової) до інсуліну, що супроводжується компенсаторною гиперинсулинемией. У печінці посилюється продукція ліпопротеїдів, багатих триглицеридами, що викликає підвищення рівнів тригліцеридів і холестерину в плазмі. Таким чином, було встановлено, що зміни маси тіла пов'язані з рівнями не тільки тригліцеридів, але і холестерину. Одночасно було показано, що ожиріння супроводжується посиленням синтезу загального холестерину в організмі. При ожирінні рівні циркулюючого інсуліну підвищуються як у стані спокою, як і після стимуляції глюкозою або іншими речовинами, що індукують його секрецію. Оскільки ожиріння пов'язане з атеросклерозом безпосередньо і побічно через артеріальну гіпертензію, гіпертригліцеридемії, гіперхолестеринемію та гіперглікемію, немає нічого дивного в тому, що в багатьох дослідженнях виявлено зв'язок між рівнями інсуліну в сироватці крові, зокрема після перорального прийому глюкози, і атеросклеротичним ураженням вінцевих і периферичних артерій. У деяких дослідженнях, однак, висловлюється припущення про те, що подібний зв'язок між інсуліном і атеросклеротичним процесом не залежить від маси тіла, а інсулін, безпосередньо впливаючи на обмін речовин в артеріальній стінці і активуючи синтез ендогенних ліпідів, певним чином сприяє розвитку атеросклерозу. Було показано, що у фізіологічних концентраціях інсулін здатний стимулювати проліферацію гладких м'язових клітин в артеріальній стінці і посилювати зв'язування ліпопротеїдів низької і дуже низької щільності з фібробластами. Ось чому інсулін можна розглядати в якості одного з плазмових чинників, що у формуванні атероми.

  Артеріальна гіпертензія також сприяє розвитку атеросклерозу, створюючи механічну напругу і пошкоджуючи ендотеліальні клітини в окремих ділянках артеріального русла, що зазнають підвищений тиск. Згідно з гіпотезою про роль хронічного пошкодження в атерогенезе це служить пусковим фактором в ланцюзі послідовних змін. Крім того, підвищення артеріального тиску сприяє проникненню великої кількості ліпопротеїдів через інтактні ендотеліальні клітини, змінюючи їх проникність. Артеріальна гіпертензія помітно підвищує активність лізосомальних ферментів, імовірно за рахунок стимуляції внутрішньоклітинної системи регуляції внаслідок надходження всередину клітин великої кількості різних речовин, що містяться в плазмі крові. А це в свою чергу призводить до масивної дегенерації клітин і вивільнення в товщу артеріальної стінки високоактивних деструктивних лізосомальних ферментів. Експериментальна артеріальна гіпертензія також викликає потовщення шару гладких м'язів внутрішньої оболонки артеріальної стінки і збільшення частки сполучнотканинних елементів. Залишається поки невідомим, чи впливає тривало зберігається підвищений артеріальний тиск на проліферативну здатність гладких м'язових і стовбурових клітин.

  Була виявлена ??дуже цікава зв'язок цукрового діабету та атерогенезу. Незважаючи на те що основоположні генетичні порушення у хворих на діабет залишаються невідомими, було висловлено припущення про те, що спадковий цукровий діабет у людини обумовлює первинне ураження всіх клітин, що полягає у зменшенні тривалості їх життя. Це в свою чергу призводить до прискореного оновленню клітин в тканинах. Якщо при цукровому діабеті є яке-небудь спадкове поразку ендотеліальних і гладких м'язових клітин стінки артерії, то відповідно до будь-якої з сучасних теорій атерогенезу виправдано говорити про прискорений атерогенезе. Певну роль може грати також порушення функції тромбоцитів.

  Роль глюкози у формуванні атероми, якщо і є, то в даний час погано вивчена. Відомо, що при гіперглікемії метаболізм стінки аорти порушується. У присутності високих концентрацій глюкози сорбіт, який є продуктом інсуліннезалежного альдозоредуктівного механізму метаболізму глюкози (Поліольний механізм), накопичується в стінці артерії, супроводжуючись поруч осмотичних ефектів, включаючи підвищення вмісту води в клітинах і зниження оксигенації. Є дані про стимуляцію високим вмістом глюкози проліферації ізольованих гладких м'язових клітин артерії.

  Розвиток атеросклерозу прискорюється в приблизною кількісної залежності від ступеня гіперліпідемії. Відповідно до існуючої теорією чим вище циркулюючі рівні ліпопротеїдів, тим-більш імовірно їх попадання в артеріальну стінку. При прискореному звичайному трансендотеліальную транспорті ліпопротеїдів велике скупчення їх усередині артеріальної стінки може перевищити можливості гладких м'язових клітин їх метаболизировать. Ліпопротеїди атероми піддавалися ретельному імунологічному дослідженню, яке показало наявність тісного зв'язку між холестерином плазми і холестерином ліпопротеїдів артеріальної стінки людини. Хімічно змінені ліпопротеїди, що виникли, можливо, внаслідок гіперліпідеміческімі розлади, можуть вступити в контакт з макрофагами-«двірниками» артеріальної стінки. Це призведе до утворення ксантомних (пінистих) клітин. Можливо, що ліпіди, що накопичуються в артеріальній стінці у міру старіння організму, є нащадками ліпопротеїдів плазми, инфильтрированной артеріальну стінку раніше. Однак атероматозні поразки артеріальної стінки характеризуються більш значним накопиченням ліпідів, що може бути частково наслідком пошкодження ендотелію при хронічній гіперліпідемії, що і було виявлено у мавп, які отримували їжу, багату на холестерин. Іншим механізмом прискорення атерогенезу при гіперліпідемії є здатність ліпопротеїдів низької щільності стимулювати проліферацію гладких м'язових клітин стінки артерії.

  Вплив хронічного вдихання тютюнового диму може призводити до повторного пошкодження ендотеліальних клітин, прискорюючи атерогенез. Гіпоксія стимулює проліферацію ізольованих гладких м'язових клітин стінки артерії, що може служити ще одним механізмом атерогенеза при палінні, оскільки супроводжується підвищенням рівнів карбоксигемоглобина і зниженням доставки тканинам кисню. Гіпоксія порушує також здатність лізосомальнихферментів до розщеплення різних субстратів, зокрема ліпопротеїдів низької щільності в гладких м'язових клітинах, що призводить до їх накопичення. З цим узгоджується і той факт, що поразки аорти, подібні з атеромою, були виявлені в експериментальних тварин, поміщених в умови системної гіпоксії. Крім того, накопичення ліпідів в артеріальній стінці кроликів і мавп, які отримували їжу, багату на холестерин, посилювалося при гіпоксії.

  Усунення факторів ризику та зворотний розвиток атеросклерозу. Незважаючи на те що гострі клінічні наслідки атеросклерозу можуть бути придушені, переконливих доказів зворотного розвитку або переривання прогресування цього процесу, що можна було б підтвердити прямими або непрямими методами і досягти шляхом усунення будь-якого одного або декількох факторів ризику у пацієнтів, не отримано до теперішнього часу. Проте вже є передумови для отримання подібної інформації, а попередні результати вселяють впевненість у досягненні ефекту. Проведена через засоби масової інформації просвітня робота дозволяє впливати на населення в цілому, сприяючи зменшенню тютюнокуріння, раціональному зміни режиму харчування, нормалізації артеріального тиску. У Сполучених Штатах зменшується число курців серед дорослих чоловіків, але зростає серед дівчаток-підлітків, в результаті чого загальне споживання сигарет залишається на високому рівні. Крім того, спостерігається тенденція до зниження споживання холестерину і насичених жирів, а також прагнення позбутися надлишкової маси тіла і брати участь у програмах з фізичного розвитку. Одночасно, а можливо і внаслідок цього, встановлено зниження смертності від ішемічної хвороби серця. Як інвазивними, так і неінвазивними методами виявлено зменшення вираженості атеросклеротичних уражень периферичних судин на тлі корекції гіперліпідемії. Є також обнадійливі результати експериментів у тварин, зокрема у приматів, в яких показано, що ускладнені бляшки, викликані гіперліпідемією, піддаються зворотному розвитку, а після усунення останньої припиняється подальше прогресування атеросклерозу. Таким чином, можна припустити, що зусилля з профілактики атерогенеза і переривання його перебігу, а можливо, і усунення його морфологічних наслідків шляхом зменшення вираженості факторів ризику є досить плідними.

  Профілактика. Незважаючи на те що рання ішемічна хвороба серця - це найбільш поширене і вимагає значних матеріальних витрат ускладнення атеросклерозу, не слід забувати про те, що стенокардія та інфаркт виступають як пізніх проявів атеросклерозу. Фактори, що провокують їх розвиток, можуть не бути пов'язаними з причинами, що призвели до утворення бляшки і її прогресуванню аж до формування ускладненого ураження. Заходи, спрямовані на запобігання повторного розвитку інфаркту міокарда або фатальних порушень ритму серця, що отримали назву вторинної профілактики, не завжди аналогічні заходам, що уповільнює або перешкоджає формуванню атеросклерозу (первинна профілактика). Оскільки атеросклеротичні бляшки виявляли у вінцевих артеріях осіб досить молодого віку (при аутопсії загиблих під час корейської та в'єтнамської воєн молодих людей у ??віці близько 20 років), первинну профілактику атеросклерозу слід починати задовго до появи ознак ішемічної хвороби серця. І хоча до теперішнього часу ще не розроблені достатньо ефективні програми надійної профілактики атеросклерозу, є достатньо інформації, що дозволяє ідентифікувати осіб, які належать до групи високого ризику і проводити консервативні заходи, спрямовані на його зниження. Таким чином, сучасна профілактика полягає у зменшенні вираженості факторів ризику.

  Зниження смертності від ранньої ішемічної хвороби серця серед американців сьогодні відбувається паралельно з наступними тенденціями, які спостерігаються в практиці охорони здоров'я. По-перше, зростає розуміння важливості виявлення і спроби коригувати деякі фактори ризику розвитку атеросклерозу. По-друге, населення усвідомило значення харчових джерел холестерину і насичених жирів і прагне будь-яким чином обмежити їх споживання. Чи мають ці тенденції причинний зв'язок з тим, що відбувається зниженням смертності, невідомо. У той час як всеохоплюючий підхід до зміни стилю життя населення може викликати суперечки, бажання виявляти осіб, найбільш схильних розвитку раннього атеросклерозу, і надавати їм доступну допомогу завжди буде виправдано. Роль лікаря у зменшенні вираженості факторів ризику полягає в нормалізації артеріального тиску і консультуванні з приводу дієти, корекції маси тіла, куріння і фізичної активності. Медикаментозне лікування при гіперліпідемії показано лише обмеженому колу осіб, що відносяться до групи підвищеного ризику, яким, навіть змінивши режим харчування, не вдається нормалізувати рівні ліпідів крові. Незважаючи на те що попередні результати досліджень вселяють впевненість і надію, віддалені результати використання антиагрегаційних препаратів, що свідчать про зниження частоти виникнення інфаркту міокарда та смертності в осіб з ішемічною хворобою серця, залишаються непідтвердженими. Дослідження поки не закінчені.

  Лікування. В даний час немає препарату, який був би об'єктивно ефективний при лікуванні хворих з атеросклерозом, хоча є засоби, здатні скорригировать гиперлипидемию або виражену артеріальну гіпертензію. Дійсно, лікування при атеросклерозі не існує, є лише методи боротьби з його ускладненнями. У той час як методи лікувального впливу на кінцеві стадії атеросклерозу дозволили зменшити захворюваність (гл. 198), профілактика залишається віддаленою метою як наукових досліджень, так і практичної охорони здоров'я. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "АТЕРОСКЛЕРОЗ ТА ІНШІ ФОРМИ Артеріосклероз"
  1.  Порушення зору і зоровий шлях
      Рогівка. Рогівка, основна заломлююча поверхня ока, високочутлива до ушкоджують впливів навколишнього середовища (пряма травма, висихання, радіаційне і іонізуюче випромінювання), інфекційним агентам (бактерії, віруси, особливо віруси простого герпесу та оперізувального лишаю, грибки, паразити), запальним процесам, іноді в поєднанні із загальними шкірними захворюваннями, такими як
  2.  Відомі синдроми
      Делірій. Клінічні ознаки. Найбільш повно клінічні прояви делірію описані у хворих з алкоголізмом. Симптоматика зазвичай розвивається протягом 2-3 діб. Першими проявами насувається нападу бувають неможливість зосередитися, неспокійна дратівливість, тремтіння, безсоння і поганий апетит. Приблизно в 30% випадків провідними початковими проявами бувають одна або кілька
  3.  ГИПЕРТЕНЗИЯ СУДИННОГО ПОХОДЖЕННЯ
      Гордон X. Уилльямс, Євген Браунвальд (Gordon H. Williams, Eugene Braunwald) Підвищений артеріальний тиск являє собою, ймовірно, найбільш важливу проблему для суспільної охорони здоров'я в розвинених країнах. Артеріальна гіпертензія широко поширена серед населення, протікає практично безсимптомно, легко діагностується і звичайно добре піддається корекції, але часто
  4.  ЗАХВОРЮВАННЯ АОРТИ
      Джеймс Е. Дален (James E. Dalen) Стінки аорти повинні витримувати ковзне вплив кожного систолічного поштовху крові. Маючи великий діаметр, аорта відчуває значно більшу напругу, ніж інші відділи артеріальної системи, так як напруга стінки прямо залежить від діаметра посудини і тиску в ньому. З цієї причини вплив підвищеного тиску на стінку аорти особливо небезпечно.
  5.  АТЕРОСКЛЕРОЗ
      Як уже говорилося в попередній лекції, серцево-судинні захворювання міцно тримають пальму першості серед першочергових соціально-медичних проблем в більшості промислових країн. Вони отримали воістину глобальне поширення, займаючи провідне місце серед усіх причин втрати працездатності та смертності хворих. Такі серцево-судинні хвороби як атеросклероз, ішемічна хвороба
  6. А
      список А, група отруйних високо токсичних лікарських засобів, що передбачається Державною фармакопеєю СРСР; доповнюється і змінюється наказами Міністерства охорони здоров'я СРСР. При поводженні з цими лікарськими засобами необхідно дотримуватися особливої ??обережності. Медикаменти списку зберігаються в аптеках під замком в окремих шафах з написом «А - venena» (отруйні). Перед закриттям
  7.  ДЕФОРМІВНИЙ ОСТЕОАРТРОЗ. ПОДАГРА.
      ДЕФОРМІВНИЙ ОСТЕОАРТРОЗ (ДОА). У 1911 році в Лондоні на Міжнародному конгресі лікарів всі захворювання суглобів були розділені на дві групи: первинно-запальні та первинно-дегенеративні. Ревматоїдний артрит і хвороба Бехтерева відносяться до першої групи. Представником другої групи є деформуючого остеоартрозу (ДОА), що представляє собою: дегенеративно-дистрофічних захворювань
  8.  ПАТОГЕНЕЗ
      Традиційно, серед механізмів беруть участь у формуванні та підтримці нормального або зміненого АД прийнято виділяти: гемодинамічні фактори, що безпосередньо визначають рівень АТ і нейрогуморальні системи, що регулюють стан гемодинаміки на необхідному рівні шляхом впливу на гемодинамічні чинники. I. До гемодинамічним факторів належать: 1) Серцевий викид, або
  9.  СИСТЕМНА СКЛЕРОДЕРМІЯ
      - Прогресуюче полісиндромне захворювання з характерними змінами шкіри, опорно-рухового апарату, внутрішніх органів (легені, серце, травний тракт, нирки) і поширеними вазоспастична порушеннями по типу синдрому Рейно, в основі яких лежать ураження сполучної тканини з переважанням фіброзу і судинна патологія в формі облітеруючого ендартеріїту.
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...