загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Артеріальні аневризми

Аневризми артерій головного мозку представляють локальні випинання судинної стінки, що часто мають вигляд невеликого мішечка, у зв'язку з чим їх називають мішкоподібними аневризмами. У них розрізняють порівняно вузьку початкову частину - шийку, а також тіло і дно. Найбільш типова локалізація аневризм - мозкова частина внутрішньої сонної артерії в місці відходження від неї задньої сполучної або очної артерії; передні мозкові артерії на рівні розташування передньої сполучної артерії; область біфуркації середньої мозкової артерії; базилярная артерія в місці поділу її на задні мозкові. У 20% випадків аневризми бувають множинними. Більшість аневризм порівняно невеликий величини - близько 1 см. Рідко вони досягають великих розмірів (2-3 см в діаметрі і більше). Аневризми, діаметр яких перевищує 2,5 см, називають гігантськими. Зрідка можуть зустрічатися так звані фузіформние (веретеноподібні аневризми), що представляють дифузне розширення значного за протяжністю сегмента артерії.

Патогенез. В основі виникнення аневризм лежить вроджена неповноцінність стінки артерії. У міру розвитку вікових змін в стінці аневризми виникають дистрофічні процеси. Вона починає истончаться, аневризма збільшується в розмірі. Результатом цих змін може з'явитися розрив аневризми з розвитком небезпечного для життя хворого интракраниального крововиливи.

Клінічні прояви. Основні клінічні прояви артеріальних аневризм обумовлені їх розривом і розвитком так званого спонтанного субарахноїдального крововиливу. Розриви артеріальних аневризм відбуваються приблизно у одного з 10 000 чоловік. Гігантські аневризми до їх розриву можуть проявлятися клінічними ознаками пухлини базальних відділів мозку. Поступово збільшуючись, гігантські аневризми викликають компресію черепних нервів, діенцефальних і стовбурових відділів мозку. Вони часто тромбируются.

Більшість аневризм артерій розташовується в цистернах на підставі головного мозку. При їх розриві виникає субарахноїдальний крововилив. Якщо аневризма впроваджується в мозкову речовину, вона може стати причиною внутрішньомозкового крововиливу з поширенням крові в його глибинні відділи, включаючи шлуночки мозку.

Важливою особливістю крововиливів з артеріальних аневризм є їх рецидивуючий характер. У зв'язку зі спазмом судин, формуванням згустків в субарахноїдальному просторі і тромбів в порожнині аневризми крововилив з неї припиняється, але воно може відновитися через кілька днів. Найбільш часті повторні крововиливи на 2-4 му тижні після розриву аневризми. Частим ускладненням розриву артеріальних аневризм є стійке звуження базальних артерій мозку - артеріальний спазм, який обумовлений впливом на стінку артерії продуктів розпаду формених елементів крові. Він розвивається через кілька днів після розриву аневризми і зберігається протягом 2-3 тижнів. Наслідком спазму мозкових судин може бути важке ішемічне ураження мозку (інфаркт мозку). Прогноз при розриві артеріальних аневризм несприятливий. Від первинної крововиливи гинуть близько 30% хворих, ще вище летальність при повторних крововиливах. У загальній складності гинуть близько 60% хворих, а з тих, що вижили багато хто стає інвалідами.

Розрив артеріальної аневризми відбувається частіше у людей зрілого працездатного віку, як правило, раптово, без чітких провісників, на тлі емоційного, фізичного напруження або без якої або певної причини. Несподівано виникають різкий головний біль, блювота, втрата свідомості, яка у важких випадках може перейти в тривалий коматозний стан. Після повернення свідомості хворі скаржаться на Резчайшая головний біль, світлобоязнь. При дослідженні виявляються виражені симптоми подразнення оболонок мозку. Нередкоопределяются ознаки осередкового ураження мозку.

Характерними для розриву артеріальних аневризм є симптоми ураження черепних нервів. Найчастіше виникає ураження окорухового нерва. Це патогномонічний симптом для аневризм задньої стінки внутрішньої сонної артерії в місці відходження задньої сполучної артерії. Аневризми цієї локалізації розташовуються в безпосередній близькості від окорухового нерва. Поява симптомів його поразки в поєднанні з локальним болем під фронтоорбітальной області іноді може передувати розгорнутому симптомокомплексу крововиливу з аневризми внутрішньої сонної артерії. Порівняно часто спостерігається ураження зорових нервів і зорового перехрещення, в основному при аневризмах внутрішньої сонної артерії в місці відходження очної артерії і аневризмах передньої мозкової і передньої сполучної артерій. Інші черепні нерви уражаються рідше. При масивних крововиливах можуть швидко виникнути порушення серцево судинної діяльності і дихання.

У тій частині внутрішньої сонної артерії, яка проходить через запалі синус, нерідко розташовуються гігантські аневризми. Вони проявляються наростаючими за своєю інтенсивністю болями, частіше в супраорбитальной області, зниженням чутливості на обличчі, ураженням окорухових нервів (синдром здавлення III, IV, V, VI пар черепних нервів), що проходять в запалі синус. Гігантські аневризми можуть виникати також в області біфуркації сонної артерії і в вертебробазилярной системі.

Діагностика. Розрив артеріальної аневризми з великою часткою ймовірності можна запідозрити у хворих з раптово розвинувся так званим спонтанним субарахноїдальним крововиливом. Найбільш характерними симптомами спонтанного субарахноїдального крововиливу є раптовий початок, різкий головний біль, блювота, різної тривалості втрата свідомості, симптоми подразнення оболонок (ригідність шийних м'язів, симптом Керніга та ін.) Вирішальним є виявлення крові в цереброспінальній рідині. Остаточний діагноз може бути поставлений лише за допомогою церебральної ангіографії. При припущенні про розрив артеріальної аневризми необхідно обстежити всі судинні басейни мозку, оскільки в 20% випадків аневризми можуть бути множинними, і з тією ж частотою вони можуть розташовуватися в вертебробазилярной системі. Ангіографія дозволяє також виявити артеріальний спазм, його ступінь і поширеність, стан колатерального кровообігу. За допомогою комп'ютерної томографії можна виявити тільки великі аневризми, цей метод важливий насамперед для виявлення викликаних розривом аневризми гематом і обумовлених подальшим спазмом судини вогнищ ішемії мозку.

Консервативне лікування. Щоб знизити ризик повторнихкровотеченій при крововиливі внаслідок розриву аневризми, показаний постільний режим, контроль за рівнем артеріального тиску, який доцільно підтримувати на рівні 120-150 мм рт.ст. (Зниження тиску нижче цього рівня небезпечно, особливо за наявності вираженого артеріального спазму). Показані протибольові та седативні препарати: бета адреноблокатори, антагоністи іонів кальцію (німодипін). Після хірургічного «вимкнути» аневризми застосовуються препарати, що покращують мозковий кровообіг, розширюють судини, поліпшують реологічні властивості крові та ін

Слід, однак, відзначити, що терапевтичними заходами, як правило, не вдається попередити повторні кровотечі з аневризми. Єдиним радикальним методом лікування є операція, мета якої - «вимкнути» аневризму з кровообігу. Якщо в результаті розриву аневризми стався крововилив у мозок з формуванням гематоми, показано також її хірургічне видалення.

Хірургічне лікування. Основним методом лікування арте тивнотериторіального аневризм є пряме ІНТРАКРАНІАЛЬНОГО втручання з оголенням ураженої судини і «вимиканням» аневризми з кровообігу. Останнім часом для «вимикання» деяких аневризм з успіхом застосовується ендовазального метод.

Показання та час операції. Досвід останніх років показав, що найбільш виправдані операції в першу добу після розриву аневризми, якщо дозволяє стан хворого. Сенс ранніх операцій полягає у профілактиці повторних крововиливів. Крім того, при підході до аневризмі вдається в тій чи іншій мірі видалити кров з базальних субарахноїдальних просторів і цим самим зменшити ризик розвитку стійкого артеріального спазму.

Операції в пізньому періоді виробляють в складніших умовах (ІНТРАКРАНІАЛЬНОГО тиск в цей період вже, як правило, підвищений, мозок набряклий, легко ранимий, що вкрай ускладнює підхід до аневризмі). Якщо операцію неможливо виконати в перші дні після розриву аневризми, вона може бути виконана через 10-14 днів.

Визначальним для вирішення питання про можливість проведення операції є стан хворого. При крайній тяжкості стану хворого операція небезпечна і від неї доцільно утриматися до поліпшення стану хворого.

Анестезія. При розірвалися артеріальних аневризмах операції проводять з використанням прийомів, які дозволяють зменшити обсяг мозку і полегшують доступ до його глибинним базальним відділам (люмбальна або вентрикулярная пункція, гіпервентиляція); захищають мозок від гіпоксії (барбітурати) і дозволяють при необхідності короткочасно знижувати артеріальний тиск (нітрогліцерин, натрію нітропрусид). У найбільш відповідальний момент (виділення і "виключення" аневризми) з метою попередження розриву аневризми артеріальний тиск доводиться іноді знижувати до 50 мм рт.ст. і більше.

Особливості хірургічної техніки. Операції при артеріальних аневризмах обгрунтовано відносять до одного з найбільш складних і відповідальних нейрохірургічних втручань. Одне з неодмінних умов їх найменш травматичного «вимкнути» - застосування мікрохірургічної техніки. Наступна особливість полягає в тому, що необхідно застосовувати доступи, що дозволяють підійти до аневризмі з мінімальною тракцией мозку. Найбільш поширений лобно скроневий (птеріональний) доступ з резекцією луски і гребеня крил клиноподібної кістки. Складні базальні доступи застосовуються при аневризмах вертебробазилярной системи.

Підхід до аневризмі повинен проводитися з максимальною обережністю, щоб не викликати передчасного її розриву. З цією ж метою знижують артеріальний тиск або тимчасово накладають на призводять артерії аневризми знімні кліпси. Для «вимкнути» аневризм використовують спеціальні мініатюрні затискачі кліпси, які намагаються накласти на саму підставу аневризми - її шийку. Використовуються кліпси різної конструкції і конфігурації; в основному застосовуються пружинні кліпси, положення яких в разі необхідності може бути легко змінено.

Іноді для виключення аневризми доводиться використовувати кілька кліпсів. При аневризмах великих розмірів, порожнина яких часто заповнена щільними тромбами, накласти кліпсу вдається тільки після розтину аневризми і видалення тромбів. В окремих випадках доводиться «вимикати» аневризму разом з артерією. Це можливо лише при хорошому коллатеральном кровообігу (з басейнів інших артерій). При неможливості «вимкнути» аневризму з кровообігу проводиться зміцнення її стінки. Ефективним може бути окутиваніе аневризми шматочком хірургічної марлі. Через кілька днів формується потужний сполучнотканинний каркас, здатний запобігти повторні крововиливи з аневризми. З цією ж метою можуть використовуватися швидко тверднуть пластичні речовини, які наносяться на поверхню аневризми.

Ендоваскулярне "виключення" артеріальних аневризм. Для внутрішньої оклюзії аневризм застосовуються спеціальні катетери зі скидаються балончиками різної конструкції. Заповнюється балончик полімерним матеріалом, і при досягненні певної величини він автоматично відділяється від катетера. Ці операції робляться під телевізійним контролем. Можливі різні варіанти: балончик (кілька балончиків) вводиться в порожнину аневризми, окклюзірующего тільки її шийку; аневризма «вимикається» разом з артерією (виробляється проксимальная оклюзія приводить артерії). Тромбування аневризми може бути викликано за допомогою тонкої платинового дроту, введеної через катетер в порожнину аневризми. Тонка дріт легко згинається, утворюючи кільця, що дозволяє туго тампонувати порожнину аневризми. Дріт викликає активний процес тромбування, внаслідок чого настає облітерація аневризми.

Видалення гематом. Інтракраніальні гематоми, що виникли внаслідок розриву аневризми, видаляють під час основної операції - клипирования аневризми. В окремих випадках, якщо тяжкість стану в основному обумовлена ??гематомою, операція може обмежитися лише її видаленням.

Виходячи. При хірургічному лікуванні артеріальних аневризм результати багато в чому залежать від передопераційного стану хворих. При задовільному загальному стані хворих до операції летальність становить менше 5%.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " Артеріальні аневризми "
  1. СУДИННІ ЗАХВОРЮВАННЯ КІНЦІВОК
    Д. Євген Странднесс, молодший (D. Eugene Strandness, JR.) Адекватний підхід до обстеження хворого з підозрою на ураження периферичних судин повинен включати: 1) ідентифікацію ураженої системи - артеріальна, судинна або лімфатична; 2) оцінку ступеня функціональних розладів; 3) визначення необхідності використання спеціальних тестів для уточнення поширеності
  2.  Клінічна фармакологія неінгаляційного анестетиків
      Барбітурати Механізм дії Барбітурати пригнічують ретикулярну активує систему - розгалужену полісінаптічес-кую мережу нейронів і регуляторних центрів стовбура мозку. Ретикулярна активує система впливає на багато життєво важливі функції, в тому числі і на свідомість. У клінічних концентраціях барбітурати більшою мірою впливають на функцію синапсів, а не на аксо-нальное
  3.  Деполяризуючі міорелаксанти
      Сукцінілхолін (Дитилін) сукцинілхоліну - єдиний недеполяризуючих міорелаксант, застосовуваний у клініці в даний час. Структура Міорелаксанти пригнічують нервово-м'язову провідність завдяки подібності з ацетілхолі-ном. Так, все міорелаксанти є четвертинними амонієвими сполуками. Сукцінілхолін (синоніми - суксаметоніум і діацетілхолін) складається з двох з'єднаних між
  4.  Аневризми артерій головного мозку Загальні відомості
      Аневризми зазвичай розташовуються в місцях розгалуження великих артерій на підставі черепа, переважно в передніх відділах віллізіева кола. У 10-30% випадків спостерігають множинні аневризми. Поширеність артеріальних аневризм мозку оцінюється в 5%, але клінічні прояви виникають у дуже небагатьох людей. Розрив мешотчатой ??аневризми - це найбільш поширена причина
  5.  Вплив куріння на серцево-судинну систему
      Один з героїв грецької міфології Сізіф був засуджений штовхати важкий вантаж в гору. Сучасна кардіологія добилася великих успіхів, але іноді її боротьба стає подібною Сизіфову праці. Мільйони рублів витрачаються на дослідження серцево-судинної системи, допомогу і підтримку тим, хто страждає серцево-судинними захворюваннями. І разом з тим щорічно відбувається наростання частоти різних
  6.  Німецькі хірурги
      На відміну від першої половини XIX в., Коли провідну роль в хірургії Європи грали французи, у другій половині століття на перше місце вийшла німецька хірургія (точніше, хірургія Німеччини та Австрії). Слід зауважити, що на її розвиток помітний вплив справила, зокрема, анатомо-фізіологічний напрямок російської хірургії, так яскраво виражене в працях Пирогова. Про це добре сказав
  7.  Вітчизняні хірурги: від С.П. Федорова до Б.В. Петровського
      Сергій Петрович Федоров (1869-1936) в 1891 р. з відзнакою закінчив медичний факультет Московського університету і в 1891-1892 рр.. працював під керівництвом свого батька в хірургічному відділенні Басманний лікарні. У 1892-1903 рр.. Федоров навчався, а потім і працював у факультетської хірургічної клініці Московського університету під керівництвом професора А.А.Боброва-ординатором,
  8.  Вроджені аномалії судин мозку
      Вроджені аномалії судин мозку зустрічаються у вигляді аневризм та аномалій будови капілярів і венозної системи. Аневризми артерій, вен, артеріовенозні являють собою дефект розвитку судинної стінки, що розташовується в області біфуркації судин. Артеріальні аневризми, як правило, множинні, супроводжуються осередковою неврологічною симптоматикою. Вона має тимчасовий характер.
  9.  Геморагічний інсульт
      Етіологія. Найбільш часті причини геморагічного інсульту - гіпертонічна хвороба, симптоматична артеріальна гіпертензія і вроджені судинні аномалії, в першу чергу аневризми судин мозку. Можливий розвиток геморагічного інсульту на тлі порушення згортання крові (гемофілія, передозування тромболітиків). Патогенез. Геморагічний інсульт розвивається частіше в
  10.  Артеріовенозні аневризми
      Артеріовенозні аневризми (АВА) - вроджена вада розвитку судин, що полягає в наявності між артеріями і венами прямих комунікацій (відсутні капіляри, які є невід'ємною ланкою нормально сформованої судинної мережі). АВА являють собою клубки потворно сформованих судин, кровотік по яких різко прискорений. Розміри і розташування АВА вкрай варіабельні. Деякі АВА
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...