Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаВнутрішні хвороби
« Попередня Наступна »
Т.Р. Харрісон. Внутрішні хвороби Частина 1, 1992 - перейти до змісту підручника

арбовірусная ІНФЕКЦІЇ

Джей П. Санфорд (Jay P. Sanford)



Більшість вірусних інфекцій людини протікає або безсимптомно, або у вигляді неспецифічних захворювань, що характеризуються лихоманкою, нездужанням, головними болями і генералізованими миалгиями. Подібність клінічної картини захворювань, викликаних різними вірусами, такими як міксовіруси (грип), ентеровіруси (поліовірус, вірус Коксакі, вірус ECHO), деякі герпесвіруси (вірус цитомегалії) і арбовіруси, зазвичай не дозволяє поставити етіологічно точний діагноз, грунтуючись тільки на клінічних ознаках. Для цього необхідна допоміжна інформація про епідеміологічні властивості вірусу і його серологічних особливостях. Мета даної глави полягає в тому, щоб привернути увагу до все расширяющемуся списку вірусів, що викликають фебрильні захворювання у людини. Оскільки кількість цих агентів велике, згадуватися будуть тільки ті з них, які найкраще вивчені, володіють незвичайними властивостями або, по всій видимості, мають найбільший вплив на здоров'я суспільства.

Визначення та класифікація. Найбільш ранні спроби класифікувати віруси грунтувалися на їх загальних патогенних властивостях (віруси гепатиту), загальною тропности (респіраторні віруси) або загальних етіологічних характеристиках (арбовіруси). Визначення вірусів, які переносяться комахами (арбовіруси), було опубліковано ВООЗ в 1967 р.:

Арбовіруси - це віруси, які зберігаються в природі головним чином або більшою мірою завдяки біологічному поширенню між сприйнятливими хребетними господарями кровоссальними комахами; вони розмножуються і викликають вірусемію у хребетних, розмножуються в тканинах комах і потрапляють в організм нових господарів при укусі комах, після того як пройшли період зовнішньої інкубації.

З даного визначення видно, що термін арбовіруси використовується головним чином в екологічному сенсі. Поширення вірусу комахами не пов'язане з їх (вірусами) будовою. Сучасні підходи до таксономії вірусів грунтуються на їх морфології, структуру та функції. І як результат, з таксономічних позицій, термін «арбовіруси» було вилучено.

Більше 250 антигенно різних «арбовирусов» нині згруповані в п'ять родин (табл. 143-1). Геном більшості вірусів представлений односпіральной РНК, хоча деякі з них, такі як представники сімейства Reoviridae, містять двуспіральную РНК.



Таблиця 143-1. Таксономическая категорія екологічної групи арбовирусов



1 У таблиці вказані лише ті віруси, про які відомо, що вони в природних умовах інфікують людини.

1 Вірусні види формально ще не були виділені. Міжнародний комітет з таксономії вірусів зареєстрував їх під назвою «Англійське ендемічне ім'я».

3 Віруси, виявлені в США та / або мають велике значення для громадської охорони здоров'я.



«Арбовіруси» зустрічаються як в помірних, так і в тропічних кліматичних зонах. Вони були виявлені практично у всіх географічних зонах, за винятком полярних регіонів.

«Арбовірусние» інфекції у хребетних протікають, як правило, безсимптомно. Вірусемія стимулює імунну відповідь організму, який різко обмежує її тривалість. При «арбовірусних» інфекціях, відмінних від міської жовтої лихоманки, лихоманки денге, флеботомная лихоманки, від інфекцій, що викликаються вірусами чікунгунья, о'н'онг-н'онг, Майяра, оропуш, а можливо, і вірусом Росс-Рівер, інфекція у людини являє собою випадкове подія, пов'язана лише з основним життєвим циклом вірусу. Отже, виділення вірусу у комахи-переносника або виявлення захворювання у природного господаря - хребетного тварини може бути засобом раннього виявлення вірусу, що дозволяє контролювати епізоотичну обстановку.

Більшість «арбовірусних» інфекцій людини протікає безсимптомно. Якщо захворювання виникає, то клінічна картина в різних випадках варіює як за ознакою переважного синдрому, так і по тяжкості його вираженості. Чаші всього захворювання закінчується самостійно і характеризується лихоманкою, головним болем, нездужанням, міалгією. Як самостійний симптом може виступати супутня лімфаденопатія. У табл. 143-2 представлені «арбовіруси», що викликають три основних клінічекую синдрому: атралгія - артрит; енцефаліт - асептичний менінгіт; геморрагическое захворювання.



Таблиця 143-2. Основні клінічні синдроми, супутні арбовірусним-ареновірусним інфекціям, і їх географічна локалізація



'Більшість вірусів найчастіше викликає неспецифічне фебрильного захворювання. Подробиці в тексті.



«Арбовірусние» інфекції, які проявляються головним чином лихоманкою, нездужанням, головним болем і міалгією



флеботомная лихоманка. Флеботомная лихоманка (піщана муха, паппатачі, триденка) являє собою гостре, відносно легко протікає, самокупірующееся інфекційне захворювання, збудником якого можуть бути щонайменше п'ять імунологічно різних флебовірусов - Неаполітанської москітною лихоманки. Сицилійської москітною лихоманки, Пунта-Торо, Чагресс і кандіру. У людини були виявлені серологічні ознаки інфекційного процесу, викликаного ще чотирма агентами (Бужар, Какао, Карімабад, Салехабад). Людина, єдиний відомий господар цих вірусів, є одночасно і кінцевою точкою їх розповсюдження. Вважається, що на Середньому Сході ендемічним господарем вірусів можуть бути і птиці.

Поширення. Захворювання зустрічається у всьому Середземноморському басейні, на Балканах, Близькому і Середньому Сході, в східній частині Африки, країнах Азії, Пакистані, в деяких районах Індії, а можливо, і в деяких південних областях Китаю. Нещодавно ця москітна лихоманка була виявлена ??в Панамі та Бразилії. У місцевого населення країн Середнього Сходу і Центральної Азії захворювання виникає в ранньому віці, обумовлюючи розвиток і підтримка високих рівнів імунітету. Випадки, зареєстровані в Панамі та Бразилії, носять спорадичний характер і відзначені в основному в осіб, які відвідують лісу. Відсутність явних ознак флеботомная лихоманки у дорослих аборигенів, які проживають у місцевостях, що буяють москітами, може створити помилкову картину справжнього ризику захворювання у сприйнятливих осіб.

Епідеміологія. На Середньому Сході і в Центральній Азії захворювання виникає в жарку, суху пору року (літні та осінні місяці) і поширюється москітами (Phlebotomus papatasii). Дуже маленькі розміри (2-3 мм) дозволяють москітів проникати через звичайні фіранки в будинках. Кусають тільки жіночі особини, частіше вночі. Люди зі зниженою чутливістю не відчувають болю при укусі, у них не розвивається місцевого подразнення. Внаслідок цього тільки близько 1% пацієнтів можуть повідомити про укус. Навпаки, більшість москітів, які кусають людини (вигляд Lutzomyia), що зустрічаються в тропічній Америці, живуть переважно в лісах. Було вказано на можливість трансовариальной і трансстадійной передачі вірусів, що з урахуванням слабкої виразності і короткочасності вірусемії у людини дозволяє припустити, що флеботомная москіти є одночасно і переносником, і резервуаром вірусів. Інкубаційний період захворювання у людини становить в середньому від 3 до 5 днів. Вірусемія розвивається щонайменше за 24 годин до появи лихоманки, проте вже через 2 дні і пізніше після початку захворювання виявити її неможливо.

Клінічні прояви. Більш ніж у 90% хворих симптоми з'являються раптово, супроводжуючись швидким підвищенням температури тіла до 37,8-40,1 ??° С. Майже у всіх випадках хворі скаржаться на головний біль і біль при русі очей, а також на біль у ретроорбітальной області. Часто виникає міалгія в області грудей, що нагадує плевродініі, або в області живота. З'являються блювання, фотофобія, запаморочення, ригідність м'язів шиї, зміна або втрата смаку, артралгії. Приблизно у 30% пацієнтів спостерігається ін'єкція судин кон'юнктиви. На м'якому небі з'являються дрібні бульбашки, на шкірі - макулярна або уртикарний висип. Селезінка пальпується рідко, лімфаденопатія відсутня. У 1-й день частота серцевих скорочень може збільшуватися пропорційно температурі тіла. Після цього часто розвивається брадикардія. У більшості пацієнтів температура тримається протягом трьох днів, після чого поступово знижується. На стадії одужання хворі відчувають запаморочення, слабкість і почуття депресії. У 15% випадків через 2-12 тижнів після першого розвивається другий напад захворювання.

Як і при інших «арбовірусних» інфекціях, флеботомная лихоманка може супроводжуватися асептичним менінгітом. В одній серії спостережень у 12% пацієнтів розвивалися симптоми, що зумовлюють необхідність проведення люмбальної пункції, - плеоцитоз (середня кількість клітин 0,9 - 109 / л з переважанням поліморфно-ядерних або мононуклеарних лейкоцитів); концентрація білка в спинномозковій рідині варіювала від 200 до 1300 мг / л. В інших серіях спостережень у декількох пацієнтів з важким перебігом хвороби виявлений помірний набряк диска зорового нерва.

Лабораторні дослідження. Єдиним результатом дослідження крові є виявлення зміни числа лейкоцитів. Щоденне дослідження крові протягом всього фебрильного періоду та періоду ре-конвалесценціі виявило зменшення загального числа лейкоцитів (до 5 - 109 / л і менше) у 90% хворих. Лейкопенія може з'явитися лише в останній день лихоманки або навіть після пониження температури. Лейкоцитарна формула характеризується абсолютним зниженням числа лейкоцитів у 1-й день захворювання, після чого відбувається підвищення рівня несегментоядерних нейтрофілів. На 2-3-й день захворювання число лімфоцитів починає нормалізуватися і може досягати 40-65% від загального. Одночасно відбувається реверсія співвідношень сегментоядерних і паличкоядерних нейтрофілів. Формула білої крові нормалізується протягом 5-8 днів після зниження температури. Показники червоної крові й аналізи сечі нормальні.

Діагностика. При відсутності специфічних серологічних даних діагностика заснована на клінічних та епідеміологічних ознаках.

Лікування. Інфекція самокупірующееся. Лікування симптоматичне, включаючи постільний режим, адекватне споживання рідини і аналгезию ацетилсаліциловою кислотою. Одужують хворі протягом тижня або трохи довше.

Прогноз. Під час спостереження за декількома десятками тисяч хворих не відзначено жодного смертельного випадку.



Колорадська кліщові лихоманка. Колорадський кліщові лихоманка - одна з двох вірусних хвороб людини, що передаються кліщами, виявленими в США і Канаді. Збудником другий служить вірус Поуссан. Незважаючи на те що «гірська лихоманка» була описана в часи першого переселення іммігрантів в район Скелястих гір, її слід відрізняти від плямистої лихоманки Скелястих гір. Після опису клінічної картини захворювання воно було перейменовано в колорадський кліщові лихоманку. Другий серотип серогрупи вірусу колорадській кліщовий лихоманки (вірус Ейах) був виділений у кліщів Ixodes ricinus поблизу села Ейах (Німеччина).

Етіологія. Вірус колорадській кліщовий лихоманки відноситься до екологічної групи «арбовирусов», сімейству реовірусів, роду орбівірусов (див. табл. 143-1). Геном вірусу представлений двоспіральної РНК; реплікація вірусу відбувається в тілі кліща.

Поширення. Випадки зараження відзначені в Колорадо, Айдахо, Неваді, Вайомінгу, Монтані, Юті, східній частині Орегона, Вашингтоні, Каліфорнії, північних районах Арізони і Нью-Мексико, Альберті і Британської Колумбії. Вірус колорадській кліщовий лихоманки був виділений у кліща Dermacentor variabilis, спійманого на Лонг-Айленді. Це спостереження не було підтверджено, але вказує на можливість більш широкого географічного поширення колорадській кліщовий лихоманки. Захворювання може протікати у легкій, клінічно непомітною формі. У крові у 15% осіб, які постійно проживають в похідних умовах, виявляються нейтралізуючі антитіла. Число зареєстрованих випадків колорадській кліщовий лихоманки в 20 разів більше, ніж випадків захворювання плямистої лихоманкою Скелястих гір. Дійсно, виявилося, що майже 50% пацієнтів, яким був поставлений діагноз плямистої лихоманки Скелястих гір, страждали колорадській кліщовий лихоманкою.

Епідеміологія. Люди заражаються колорадській кліщовий лихоманкою при укусі дорослих деревних кліщів, що мають тверду оболонку.

Dermacentor andersoni. Вірус був виявлений у 14% кльошів цього виду, зібраних в ендемічних областях. Серед кліщів вірус поширюється трансоваріально шляхом. Для колорадській кліщовий лихоманки характерна сезонність - з кінця березня до вересня, пік захворюваності припадає на травень і червень. Протягом 2 тижнів після укусу вірус може бути виявлений у крові більшості пацієнтів, протягом 1 міс - майже у 50% хворих, у гострій фазі інфекції - в спинномозковій рідині. Протягом 120 днів вірус зберігається в еритроцитах видужали пацієнтів. Вірус можна виділити з відмитих еритроцитів протягом 100 днів після інфікування. Були повідомлення про випадки розвитку колорадській кліщовий лихоманки після переливання крові.

Клінічні прояви. Інкубаційний період зазвичай становить 3-6 днів. У 90% випадків в анамнезі є відомості про укус кліща протягом 10 днів до початку захворювання. Відсутність таких даних свідчить проти подібного діагнозу. Частіше хворіють люди, робота чи відпочинок яких пов'язані з підвищеним ризиком укусів кліщів. Хворіють люди різного віку, хоча 40% обстежених перебували у віці 20-29 років. Клінічна картина характеризується раптовою появою болю в м'язах спини і ніг, почуття познабливания, але без справжнього ознобу, швидким підвищенням температури зазвичай до 38,9-40 ° С, головним болем, болями при русі очей, ретроорбітальние болями і фотофобией. У 25% пацієнтів виникають болі в животі і блювота; пронос буває рідко. Дані фізикального обстеження неспецифічні. Спостерігають тахікардію, пропорційну температуру тіла, гіперемію особи, ін'єкцію кон'юнктиви різного ступеня вираженості. Іноді пальпується селезінка. Висипання з'являються тільки у 5% пацієнтів. Висип може мати петехіальні характер і локалізуватися насамперед на кінцівках або макулопапульозний характер і поширюватися на все тіло. У рідкісних випадках на місці укусу утворюється глибока виразка. Підвищена температура тіла і супутні їй симптоми зберігаються протягом 2 днів, потім температура раптово знижується до нормальних або субнормальних величин, викликаючи у хворого сильну слабкість протягом 2 днів. Після цього температура тіла підвищується знову до значень, що перевищують попередні, і тримається на цьому рівні протягом 3 днів. Така седлообразно температурна крива зустрічається у 50% пацієнтів. У рідкісних випадках може мати місце і третя фаза лихоманки. У 70% хворих у віці старше 30 років одужання протікає більше 3 тижнів, у той час як у 60% хворих у віці молодше 20 років симптоми зберігаються протягом менше 1 тижня. Затяжне одужання не пов'язане з зберігається вірусемією.

  Якщо до процесу залучається центральна нервова система, можливий розвиток асептичного менінгіту, що супроводжується ригідністю м'язів шиї, або енцефаліту з пригніченням чутливості, збудженням і комою. Є окремі повідомлення про такі ускладнення, як орхіт з епідидимітом і вогнищева пневмонія.

  Клінічні прояви Ейах-вірусної інфекції не встановлені. Антитіла до вірусу Ейах були виявлені у хворих з різними невропатиями.

  Лабораторні дослідження. Найбільшу увагу привертає помірна або помітна лейкопенія, хоча в 30% випадків підтвердженого захворювання кількість лейкоцитів залишається в межах 4,5 - 109 / л. У 1-й день захворювання загальне число лейкоцитів може залишатися в межах норми, але зазвичай на 5-6-й день воно знижується до 2-3 - 109 / л. Характерні пропорційне зниження числа лімфоцитів і гранулоцитів, токсичні зміни нейтрофілів, поява лімфоцитів типу «віроцити». Дослідження кісткового мозку свідчить про «зупинці дозрівання» гранулоцитарною лінії. Показники функції еритроцитів залишаються в межах норми, можливі окремі випадки тромбоцитопенії. Картина крові повертається до норми протягом тижня після пониження температури.

  Діагностика. Основою діагностики колорадській кліщовий лихоманки служать відповідні епідеміологічні умови та клінічні дані. Оскільки висип при цьому захворюванні - явище рідкісне, то в тому випадку, якщо лихоманка у хворого супроводжується появою висипань після укусу кліща, у нього слід запідозрити плямисту лихоманку Скелястих гір. Для підтвердження діагнозу колорадській кліщовий лихоманки використовують методи інокуляції мишам еритроцитів хворого або флуоресцентних антитіл; бажано поєднання двох методів. Спеціального зберігання крові перед проведенням тесту з флюоресцирующими антитілами не потрібно, тому що антитіла зберігаються протягом декількох тижнів після зникнення клінічних ознак захворювання.

  Лікування симптоматичне.

  Прогноз сприятливий.

  Профілактика. Для створення активного імунітету використовують ослаблений вірус, однак сама по собі імунізація може викликати легку форму захворювання. З метою профілактики інфекції рекомендується уникати контакту з деревним кліщем. Осіб, які перенесли захворювання, не допускається використовувати як донорів протягом 6 міс після одужання.



  Венесуельський енцефаліт коней (ВЕЛ). Вперше ВЕЛ був зареєстрований в Колумбії в 1935 р.

  Етіологія. Вірус венесуельського енцефаліту коней відноситься до роду альфа-вірусів. Діаметр віріона 40-45 нм, геном представлений односпіральной РНК. На підставі результатів серологічних тестів і олігонуклеотидних відбитків був виявлений комплекс вірусів венесуельського енцефаліту: підтипи з IA по IE, II (Болотиста місцевість), III (Мукамбо) і IV (Піксуна). Підтип IA викликав епідемію в Венесуелі, a IB був виявлений в Еквадорі в 1963 р. Вони поширилися по всій Центральній Америці, Мексиці і Південному Техасу, викликавши там в 1971 р. епідемію, що супроводжувався 76 випадками захворювання людини. У початку 1973 р. близько 4000 випадків захворювання було відзначено в Перу.

  Епідеміологія. ВЕЛ спочатку представляв собою захворювання коней та інших ссавців. Ознаки інфекції у людини (виділення вірусу або специфічних нейтралізуючих антитіл) були виявлені в Колумбії, Еквадорі, Панамі, Сурінамі, Гвіані, Мексиці, Бразилії, Аргентині, Перу, Флориді, Техасі, на Кюрасао і в Тринідаді. Кожен підтип вірусу ВЕЛ має власного ензоотичного переносника. Найбільш поширений ензоотичний цикл між москітами Culex і лісовими гризунами. Ензоотичні переносники ВЕЛ інфікують людей, які відвідують вологі тропічні ліси або болота, складальників каучуку, військовослужбовців, дислокованих в ендемічних районах. Під час епізоотії переносниками вірусу служать багато видів москітів, зокрема Aedes, Mansonia, Psorophora. Вірус має широкий спектр господарів серед диких ссавців, включаючи мавп капуцинів, щурів, мишей, опосумів, американських зайців, лисиць і кажанів, які інфікуються природним шляхом. Крім коней, хворіють також велика рогата худоба і свині в Мексиці, кози і вівці у Венесуелі. Вірус ВЕЛ добре розмножується в організмі ссавців, створюючи високий титр антитіл у крові. Так, у інфікованих коней їх титр в мілілітрі крові може досягати 107,5 мишачих летальних доз при внутрибрюшном введенні. Незважаючи на те що в природних умовах вірусом ВЕЛ можуть бути інфіковані 29 видів диких птахів (частіше це чаплі, що гніздяться колоніями, і пов'язані з ними види), залишається невідомим, чи достатній рівень вірусемії у цих птахів для інфікування москітів-переносників. У перші три дні захворювання вірусемію виявили у 60% хворих. Рівні вірусемії при цьому були досить високі для того, щоб людина могла виступати в якості резервуара інфекції. У декількох хворих вірус ВЕЛ був також ізольований з змивів глотки, що вказує на можливість передачі інфекції від людини до людини. Наявні в даний час дані дозволяють припустити, що природним переносником є ??моск, а первинним резервуаром-або дикі, або домашні наземні ссавці. Однак у природних умовах інфекція може мати місце і без участі членистоногих переносників. Відомі випадки лабораторного зараження, що з'явився результатом вдихання аерозолів.

  Клінічні прояви. У людини інфекція, викликана вірусом ВЕЛ, протікає у вигляді нетяжелого гострого фебрильного захворювання, що не супроводжується неврологічними ускладненнями. Захворювання виникає в будь-якому віці; статевої схильності не існує. Інкубаційний період варіює від 2 до 5 днів, після чого раптово з'являється головний біль, лихоманка часто супроводжується ознобами, нездужанням, міалгія, нудотою, блювотою, проносом, болем у горлі. Іноді розвиваються фотофобії, судоми, порушення свідомості, кома, тремор і диплопія. У 30% хворих збільшуються лімфатичні вузли. Спочатку число лейкоцитів залишається в межах норми; 80% з них становлять нейтрофільні гранулоцити. На 3-й день у 30% хворих розвивається лейкопенія. У спинномозковій рідині виявляється плеоцитоз з незначним підвищенням концентрації білка при нормальному рівні вмісту глюкози. Вірус можна виділити з крові і спинномозкової рідини. У неважких випадках симптоми зберігаються протягом 3-5 днів, при більш серйозному перебігу захворювання - протягом 8 днів; вкрай рідко лихоманка може тривати до 3 тижнів. У разі двофазного перебігу захворювання повторні симптоми з'являються на 6-9-й день. Описаний один випадок розвитку петехій на м'якому небі і блювоти "кавовою гущею" у одного і того ж пацієнта. Під час епідемії у Венесуелі в 1962 р. було зареєстровано і вивчено майже 16 тисяч випадків гострого перебігу інфекції. У 38% хворих був діагностований енцефаліт, однак лише у 3-4% з них були важкі неврологічні розлади, судоми, ністагм, сонливість, збудження або менінгіт. Смертність склала менше 0,5%, переважно серед дітей раннього віку.



  Лихоманка долини Ріфт. Лихоманка долини Ріфт - це гостре захворювання головним чином домашніх тварин (овець, кіз, великої рогатої худоби, верблюдів), широко поширено в Південній Африці. Вона вперше була описана у людини під час обширної епізоотії гепатиту у овець в долині Ріфт в Кенії. Під час епізоотії в Південній Африці в 1950-1951 рр.. було інфіковано 20 000 чоловік. Під час епізоотії в Південній Африці в 1975 р. вперше були зареєстровані випадки смерті хворих, а також розвиток геморагічного захворювання і гепатиту. У 1977 р. лихоманка долини Ріфт перетнула Сахару і викликала масові спалахи в Єгипті. Випадки захворювання реєстрували і в наступні роки аж до 1980 р. У 1977 р. було зареєстровано 200 000 хворих, 598 з них загинули. Щонайменше один випадок був відзначений у канадського туриста.

  Вірус був виявлений у москітів виду Culex pipiens, Eretmapodites chrysogaster, Aedes cabbalus, Aedes circumluteolus, Culex theileri. Можливо, що в Єгипет захворювання було занесено москітами виду Culex pipiens. Незважаючи на те що антитіла до вірусу Ріфт-Валлі були виявлені у диких польових щурів в Уганді, резервуар захворювання невідомий. Імовірно вірус може існувати за рахунок трансовариальной передачі серед москітів виду Aedes. Незважаючи на те що традиційними переносниками інфекції є членистоногі, зараження людини може відбуватися в результаті контакту з тканинами інфікованих тварин. Випадки лабораторного зараження доводять можливість проникнення вірусу в організм через дихальні шляхи.

  Інкубаційний період триває зазвичай 3-6 днів. Початок раптовий; хворий відчуває нездужання, почуття понабліванія або справжній озноб, головний біль, ретроорбітальние болю, генералізовані болі, біль у попереку. Температура тіла швидко підвищується до 38,3-40 ° С. Пізніше пацієнти скаржаться на погіршення апетиту, втрату смаку, болі в епігастрії, фотофобію. При фізикальному обстеженні відзначають почервоніння обличчя і ін'єкцію судин кон'юнктиви. Температурна крива має двофазний характер: первинне підвищення триває 2-3 дні, за ним слідують ремісія і повторне підвищення температури. У типових випадках одужання настає швидко. До спалаху в Єгипті лихоманка долини Ріфт не супроводжувалася смертельними наслідками. Приблизно у 1% хворих в Єгипті розвинулися серйозні ускладнення, такі як енцефаліт, ретинопатія або геморагічні прояви. Енцефаліт виникав як гостра інфекція, потім симптоми його загасали, але у вижили залишалися важкі наслідки. З перебігом захворювання виникали геморагічні прояви - генералізовані крововиливи і жовтяниця. При великому некрозі печінки через 7-10 днів після початку захворювання може наступити смерть. У важких випадках смертність перевищує 50%. Через 2-7 днів після початку лихоманки можлива втрата зору, включаючи світлове сприйняття. Розвиваються набряк жовтої плями, крововилив, васкуліт, ретиніт і оклюзії судин. У 50% хворих зниження гостроти зору не відновлюється. Характерно, що на початку захворювання кількість лейкоцитів не змінюється, але потім розвивається лейкопенія зі зниженням загального числа нейтрофілів і збільшенням частки паличкоядерних форм. Діагностика заснована на виділенні вірусу з крові і інокуляції його мишам. При першому обстеженні вірусемію виявляють у 75% хворих (титр до 108 мишачих летальних доз при інтрамерітопеальном введенні в 1 мл крові). Нейтралізуючі антитіла з'являються на 4-й день після початку захворювання. Специфічного лікування не існує. Застосовується убита вакцина, створена в США.



  Лихоманка Зика. Вперше вірус Зика був виділений у мавпи-резус в Уганді, потім у москітів. Серологічні дослідження показали наявність інфекції у 50% населення Центральної Африки і деяких частин Азії (Індонезія), однак повідомлення про захворювання людей рідкісні. Під час досліджень, проведених у Східній Нігерії при спалаху жовтяниці, яку розглядали як жовту лихоманку, лікарі виділили вірус Зика у одного хворого і зареєстрували підвищення рівня нейтралізують антитіл ще у двох. У цих хворих спостерігали лихоманку, артралгії, головні й ретроорбітальние болю. У одного з них була жовтяниця, у іншого в сечі були виявлені жовчні кислоти. У одного хворого була виявлена ??альбумінурія. Протромбіновий час залишалося в межах норми. Складалося враження, що клінічний синдром імітує нетяжело протікає жовту лихоманку.



  Буньявіруси. Майже всі представники сімейства буньявірусов поширюються серед хребетних тварин членистоногими. Сімейство нараховує більше 200 вірусів, згрупованих у п'ять пологів: буньявірусов (колишня назва Буньямвера супергруп), Уукувірус, Найровірус, флебовірусов, вірус Хантаан (див. табл. 143-1). Більшість буньявірусов були виділені при дослідженні тропічних екосистем Південної Америки, Південно-Східної Азії та Африки. Вони не патогенні для людини і не викликають у нього захворювання. В даний час, однак, встановлено, що 24 представника сімейства викликають фебрильні захворювання у людини, іноді супроводжуються появою висипу. Це насамперед віруси грипу С, віруси Буньямвера і Оропуш. Географічна зона розподілу вірусів групи С включає Бразилію, Тринідад і Панаму. Віруси були виділені головним чином у лісових робітників і технічного персоналу лабораторій. Епідемії не зареєстровані. Захворювання починається з головного болю, лихоманки (температура тіла підвищується до 40,6 ° С) і міалгії. Потім з'являються нездужання, фотофобія, запаморочення і нудота. Захворювання зазвичай протікає неважко, триває 2-4 дні, іноді бувають рецидиви. Про смертних випадках не повідомлялося. Іноді період одужання затягується. При лабораторних дослідженнях виявляють лейкопенію зі зниженням загального числа лейкоцитів до 2,6 - 109 / л. Діагностика заснована переважно на виділенні вірусу.

  Представники групи вірусів Буньямвера виявлені на всіх населяють людьми континентах, за винятком Австралії. Тільки п'ять вірусів цієї групи - віруси Буньямвера, Гермістон, Ілеша, Гуароа і Уіком - здатні викликати клінічно проявляється захворювання. Дані, отримані при серологічних дослідженнях, свідчать про те, що в деяких регіонах поширена безсимптомно протікає інфекція. Клінічно захворювання характеризується невисокою лихоманкою, головним болем і міалгія, які зберігаються протягом декількох днів і можуть супроводжуватися слабкістю в період одужання. Інфекція, викликана вірусом Буньямвера, часто поєднується з артралгіями, а іноді і з висипом. Починаючи з 1962 р. в Бразилії, в населених областях південної Амазонки, мали місце сім спалахів інфекції, викликаної вірусом Оропуш і вразила тисячі людей. Спалахи виникали в сезон дощів. Переносником інфекції служили Culicoides paraensis. Інкубаційний період триває 4-8 днів. Хвороба супроводжується раптовим підвищенням температури, головним болем, фотофобией, запамороченням, міалгією, погіршенням апетиту, нудотою і блювотою, сохранявшимися протягом 2-5 днів. Лімфаденопатії, спленомегалії або висипу не було. При лабораторних дослідженнях виявляли лейкопенію з відносним лімфоцитозом. Аналізи сечі в межах норми. Рівні трансаміназ помірно підвищені. Про смертельні випадки не повідомляли.





  «Арбовірусние» інфекції, які проявляються головним чином лихоманкою, нездужанням, артралгіями і висипом



  Чикунгунья. У 1952 р. в Танзанії була зареєстрована нова хвороба, яка отримала назву чікунгунья («та, що згинає»), оскільки супроводжувалася раптовим розвитком суглобових болів. У 1956 р. із сироватки хворих і з пулу москітів Aedes aegypti було виділено вірус роду альфа-вірус, що відноситься до комплексу вірусів лісу Семліки.

  Вірус чікунгунья викликає денгеподобное захворювання людини в Африці, Індії, Південно-Східної Азії, Новій Гвінеї і Гуамі, а також досить легко протікає геморагічну лихоманку у дітей в Азії. Спалахи супроводжувалися великою кількістю хворих; в деяких поселеннях занедужувало до 80% жителів. При великих епідеміях переносником вірусу виступали москіти Aedes aegypti. В Африці вірус поширюється серед мавп і павіанів лісовими москітами Aedes africanus. Цикл інфекції в Південно-Східній Азії остаточно не встановлений, але відомо, що організм людини може виступати в якості господаря вірусу.

  Після інкубаційного періоду тривалістю 3-12 днів захворювання в типових випадках починається раптово з швидкого підвищення температури до 38,9-40,6 ° С, ознобу і головного болю. У великих суглобах з'являється біль, здатна знерухомити людини на кілька хвилин. Артралгії часто поєднуються з об'єктивними ознаками артриту. Уражаються колінні, гомілковостопні, плечові суглоби, суглоби кисті або проксимальні міжфалангові суглоби. Часто виникають міалгія, зокрема в області попереку, і нездужання. У 60-80% хворих на тулуб або розгинальних поверхнях кінцівок з'являється макулопапульозний висип. Лімфатичні вузли, переважно пахові і пахвові, збільшуються. У деяких хворих відзначають фарингіт і ін'єкцію судин кон'юнктиви. Лихоманка зберігається 1-10 днів, але у деяких хворих після періоду нормалізації температури тіла протягом 1-3 днів лихоманка поновлюється. Суглобові болі можуть зберігатися і після нормалізації температури тіла. У окремих пацієнтів суглобові болі трималися протягом 4 міс. Гематокритное число не змінюється. Загальне число лейкоцитів знижується до 5 - 109 / л і менше або залишається в межах норми. Результати дослідження сечі залишаються в межах норми. Специфічного противірусного лікування немає. Робилися спроби використовувати такі протизапальні препарати, як ацетилсаліцилова кислота або індометацин. Рецидивів захворювання не спостерігали. Якщо не розвивається синдром геморагічної лихоманки, хворі одужують.



  Лихоманка Майяра. У Бразилії та Болівії було зареєстровано декілька випадків інфекції, викликаної вірусом Майяра. Серологічні дослідження показали, що майже у 30% жителів Ріо-де-Жанейро в сироватці крові є антитіла до збудника. Вірус Майяра був виділений у дикого москіта Mansonia venezuelansis, він може існувати також у москітів Aedes aegypti і Anopheles quadrimaculatus.

  Тривалість інкубаційного періоду близько 1 нед. Вік пацієнтів варіював від 2 до 62 років; хворіють особи обох статей. Спочатку з'являються лихоманка, озноб, тяжкі фронтальні головні болі, міалгії і запаморочення. Температура тіла перевищує 40 ° С. Розвивається артралгія, що носить досить виражений характер, іноді позбавляє працездатності. У деяких випадках її поява на кілька годин передує підвищенню температури. У процес втягуються переважно суглоби кісток, пальців кінцівок, гомілковостопні суглоби. Мене ніж у 30% пацієнтів захворювання починається з нудоти, блювоти, проносу. При первинному обстеженні виявляють збільшення пахових лімфатичних вузлів (у 50% хворих), збільшення обсягу ураженого суглоба (у 25% хворих), гіперемію кон'юнктиви. Первинні клінічні симптоми, за винятком артралгії, яка може зберігатися протягом 2 міс, зникають через 3-5 днів. На 5-й день у 90% дітей і у 50% дорослих на тулубі та кінцівках з'являється макулопапульозний висип, що зберігається протягом 3 днів.

  При лабораторному дослідженні виявляють лейкопенію зі зниженням числа лейкоцитів на 1-му тижні захворювання до 2,5 - 109 / л. У 25% хворих виявляють альбумінурію (2 +). У деяких хворих відзначають невелике підвищення рівнів сироваткової глутаматоксалоацетаттрансамінази.

  У Бразилії не спостерігали випадків рецидивів захворювання або смерті хворих. Випадки захворювання, зареєстровані в Болівії, були більш важкі, деякі з них закінчувалися смертю хворого.



  Лихоманка о'н'онг-н'онг. Лихоманка о'н'онг-ньонг вперше була зареєстрована в північній провінції Уганди в 1959 р. Це гостра інфекція, що супроводжується суглобовими болями, висипом і лімфаденопатією. Викликає її однойменний вірус роду альфа-вірусів, що має тісний антигенну зв'язок з вірусами чікунгунья. Первинна спалах носила характер епідемії, що поширилася до Танзанії та інших областей Східної Африки. На 1961 р. було зареєстровано 2 млн випадків зараження. У деяких областях у 91% населення відзначали або клінічне, або субклінічний перебіг захворювання. Місцеві спалахи виникають протягом усього року. Уражаються всі вікові групи. Найбільш вірогідним переносником є ??Anopheles funestus. Клінічні ознаки подібні з такими при лихоманці чікунгунья. З 1962 р. випадків захворювання не відмічено. Незважаючи на те що в 1978 р. в Кенії також вдалося виділити вірус у москітів-переносників, спалахів інфекції не було.



  Лихоманка Сіндбіс. Вірус Сіндбіс був виділений в Африці (Уганда, Південно-Африканська Республіка), Австралії та Європі (СНД, Фінляндія і Швеція). Раніше вважалося, що він рідко викликає клінічно протікає інфекцію. У СНД це захворювання відоме під назвою карельської лихоманки, у Швеції - хвороби Окельбо, у Фінляндії - хвороби цвинтаря. Клінічно хвороба виражається невисокою лихоманкою, що супроводжується нездужанням, міалгією та артралгією, захоплюючої суглоби і сухожилля. Найбільш яскравою рисою є макулопапульозний висип, поширювана на тулуб і кінцівки, але звичайно не захоплююча обличчя. На відміну від Чикунгунья або лихоманки о'н'онг-н'онг, при-лихоманці Сіндбіс висип часто набуває характеру везикулярной, особливо на кистях і ступнях.



  Інфекція, викликана вірусом Росс-Рівер. В Австралії з 1928 р. спостерігають спалахи поліартритів, супроводжуваних висипом. Практично завжди епідемії виникають в період з грудня по червень. До 1979 р. інфекція, викликана вірусом Росс-Рівер, зустрічалася виключно в Австралії, Новій Гвінеї і на Соломонових Островах. У 1979 р. великий спалах виникла на Фіджі і поширилася потім па острова Самоа, Кука і деякі острови меланезийской архіпелагу. Під час спалаху на Фіджі в 1979 р. інфекція вражала однаково всі вікові та статеві групи. Однак частота клінічних випадків у хворих віком молодше 20 років склала 4%, більш старшого віку - 42%, а співвідношення між чоловіками і жінками було 1:1,7. Початок захворювання характеризується головним болем, помірними катаральними явищами, а іноді підвищеною чутливістю стоп і долонь. Спочатку температура тіла не підвищується або підвищується незначно - до 38 ° С. Приблизно у 50% хворих за 1-15 днів до появи висипу розвивається артрит. головним чином дрібних суглобів, суглобів кистей, гомілковостопних суглобів, що супроводжується набряком і парестезіями. В інших випадках поява висипки передує артралгія. Висип, що зберігається протягом 2-10 днів, має макулопапульозний характер, виникає на обличчі, іноді поширюється на тулуб або може локалізуватися тільки на кінцівках, супроводжується сверблячкою. Пухирці виникають рідко. У 20% хворих розвивається напружена лімфаденопатія. Ознаки ураження суглобів можуть зберігатися від 3 тижнів до 3 місяців. Виявлення антитіл на ранніх етапах клінічного перебігу захворювання свідчить про участь імунних механізмів в його генезі. Вказівок на те що інфекція викликає смерть плоду або розвиток вроджених вад у дітей, немає.
 Вірус був виділений у москітів роду Culex annulirostris і Aedes vigilax. В Австралії резервуаром інфекції служать тварини. У Тихоокеанському регіоні найбільш ймовірний ланцюжок розповсюдження інфекції наступна: людина-москіт-людина.



  Інші «арбовіруси». У ряді випадків етіологічним фактором синдрому висипу і артралгії служать віруси групи Буньямвера.





  «Арбовірусние» інфекції, які проявляються головним чином лихоманкою, нездужанням, лімфаденопатією і висипом



  Лихоманка денге. Лихоманка денге - ендемічна хвороба зони тропіків і субтропіків, Південно-Східної Азії, Південної частини Тихоокеанського регіону та Африки. Починаючи з 1969 р. спалахи лихоманки денге виникали в Карибському регіоні, включаючи Пуерто-Ріко і Віргннскіе острова США. У 1979 р. в Мексиці було зареєстровано близько 3000 випадків захворювання. Восени 1980 вперше за 35 років у США були зареєстровані одинадцять випадків інфекції у жителів долини Ріо-Гранде в Техасі. Влітку 1981 році на Кубі денгеподобним захворюванням було уражено вже 79000 чоловік, більше 30 з яких померли. На узбережжі Мексиканської затоки в США був виявлений Aedes aegypti, переносник інфекції, що зробило загрозу захворювання в цьому регіоні реальною.

  Етіологія. Існує чотири різних серогрупи вірусів денге: твані 1, 2, 3 і 4. Всі вони відносяться до флавовірус. Тип 1 був причиною спалаху захворювання в Карибському регіоні в 1977-1978 рр.., Тип 2-в 1968-1969 рр.., Тип 3-в 1963-1964 рр.., Тип 4 в Західній півкулі був вперше зареєстрований в 1981 р.

  Епідеміологія. У природних умовах заражаються насамперед люди і москіти Aedes. У Малайзії і Західній Африці денге поширюється за участю мавп і лісових москітів Aedes. Aedes aegypti - найбільш важливий переносник інфекції у всьому світі. Мешкаючи навколо жител людини, комахи-переносники залишають потомство в невеликих водоймах, ємностях для води або на компостних купах. Кусає переважно людей. У Техасі в контейнерах з водою на 25% обстежених садиб були виявлені представники сімейства A. aegypti. Комахи активні протягом дня. Створюється враження. що інфекції схильні всі люди без винятку, незалежно від віку, статі та раси. Під час спалахів число випадків клінічно вираженого захворювання може бути дуже великим. У Пуерто-Ріко і на Віргінських островах США частота виникнення клінічно значущих випадків захворювання склала 20%, а частота інфекції, що виявляється серологічними методами, досягала 79%.

  Клінічні прояви. Віруси денге часто викликають у людини непомітно протікає інфекцію. При появі клінічних симптомів може бути три варіанти перебігу захворювання: класична лихоманка денге, геморагічна лихоманка (див. нижче) і м'яка атипова форма. Класична лихоманка денге (лихоманка, ламало кістки) виникає насамперед у неімунізованих осіб, зокрема у приїжджих (дорослих і дітей). Зазвичай інкубаційний період триває від 5 до 8 днів. Продромальний період характеризується помірним кон'юнктивіт або нежиттю, потім через кілька годин раптово починаються сильна розламують головний біль, ретроорбітальние біль, біль у спині, особливо в поперековій області і нижніх кінцівках і суглобові болі. Головний біль посилюється при рухах. Щонайменше у 75% пацієнтів виникає біль в очах, зокрема при їх русі. У деяких пацієнтів розвивається легка фотофобія. Для заключної стадії хвороби типові озноби. З'являються безсоння, слабкість, погіршується апетит, знижуються смакові відчуття, в роті з'являється гіркота. У 25% хворих виникає транзиторний ринофарингит. Кашель не розвивається, іноді можлива носова кровотеча. При обстеженні виявляють ін'єкцію склер (90%), чутливість при натисканні на очне яблуко. Задні шийні, епітрохлеарние та пахові лімфатичні вузли збільшені, але безболісні. Більш ніж у 50% пацієнтів на задній стінці м'якого піднебіння з'являється енантема, спочатку у вигляді дрібних везикул. Мова часто обкладений. На шкірі в області грудної клітини і внутрішньої поверхні плеча можна виявити висип, характер якої варіює від дифузного почервоніння до скарлатинозной і короподібного і яка згодом змінюється чіткої макулопапулезной висипом, що розповсюджується на тулуб, а через 3-5 днів - і на периферичні ділянки тіла. Висип часто супроводжується свербінням і викликає лущення. Вираженої брадикардії не спостерігають. Через 2-3 дні після початку захворювання температура знижується до нормальних рівнів, зникають і інші симптоми. У типових випадках ремісія триває 2 дні, а потім лихоманка і інші симптоми повертаються, хоча і в менш важкій формі, ніж у першій фазі. Така «седловидная» двофазна температурна крива характерна для даного захворювання, але часто її може і не бути. Лихоманка зазвичай тримається 5-6 днів. Нерідко протягом декількох тижнів після одужання хворі скаржаться на стомлюваність.

  Крім цього класичного синдрому, може спостерігатися атипове. Легкий перебіг захворювання, що виявляється лихоманкою, анорексією, головними болями, міалгією, швидко зникаючою висипом. Лімфаденопатія відсутня.

  Названі ознаки проявляються протягом не більше 72 ч.

  При класичному і легкому перебігу, лихоманки денге на початку захворювання кількість лейкоцитів може бути зниженим або нормальним. Однак на 3-5-й день захворювання відзначається лейкопенія з числом лейкоцитів менше 5 - 109 / л і нейтропенія. Іноді виникає помірна альбумінурія.

  Діагностика. Для первинної ізоляції вірусів використовують інокулюють крові, взятої в перші 3-5 днів захворювання, в культуру клітин тканин москіта або безпосередньо в тіло москіта. Діагноз може бути встановлений за допомогою серологічних тестів з використанням парних сироваток для тестів придушення гемаглютинації і фіксації комплементу. При первинній інфекції продукуються антитіла класу IgM. Специфічна серологічна діагностика ускладнюється перехресними реакціями з антитілами до інших флавовірус, таким, наприклад, як після імунізації вакциною проти жовтої лихоманки. Лікування. Лікування симптоматичне.

  Прогноз. За відсутності геморагічної лихоманки денге або синдрому шоку денге прогноз сприятливий.

  Профілактика. Аттенуірованних вакцина проти вірусу денге типу 2 в даний час проходить ранні експериментальні випробування. Контроль за захворюваністю залежить від ефективності заходів боротьби з москітами.



  Лихоманка Західного Нілу. Вірус лихоманки Західного Нілу поширений по всій Африці, Середньому Сходу, частково в Європі (Франція), СНД, Індії та Індонезії. Він викликає захворювання, клінічна картина якого схожа з такою при лихоманці денге. Спалахи захворювання з ураженням декількох сотень людей, виникали в Ізраїлі в 1950-1952 рр.. При одній з спалахів явні симптоми захворювання були відзначені більш ніж у 60% населення.

  Епідеміологія. Захворювання широко поширене в Єгипті, але протікає переважно недіагностовані. Передбачається, що у більшої частини дорослого населення формується імунітет до цього захворювання. У дітей лихоманка Західного Нілу протікає у вигляді недиференційованого легкого фебрильного захворювання. Відзначено, що в Ізраїлі уражається головним чином доросле населення. Влітку інфекція зустрічається як в Ізраїлі, так і в Єгипті. Цикл поширення вірусу на Середньому Сході можна представити так: птах-москіт-птиця. При цьому Culex univittatus і Culex pipiens molestus є основними переносниками. В Азії роль переносника виконує Culex tritaeniorhynchus. Незважаючи на те що людина і ряд інших хребетних можуть бути інфіковані цим вірусом, їх участь в інфекційному процесі випадково.

  Клінічні прояви. Інкубаційний період складає 1-6 днів. В Ізраїлі більша частина хворих-люди молодого віку. Статевої схильності не відзначено. Початок зазвичай раптове, без продромальних симптомів. Температура тіла швидко піднімається до 38,3-40 ° С. У 30% пацієнтів виникають озноби. Хворі скаржаться на сонливість, важкі фронтальні болю, болю в очах, животі та спині. У незначного числа пацієнтів відзначаються відсутність апетиту, нудота і сухість у роті. Кашель характерний. При огляді звертає на себе увагу гіперемія обличчя, ін'єкція судин кон'юнктиви, обкладений язик. Лімфатичні вузли незначно збільшені, проте не ущільнені і лише злегка болючі. Зазвичай уражаються потиличні, пахвові та пахові лімфатичні вузли. У деяких хворих злегка збільшуються селезінка та печінка. У 5% пацієнтів на 2-5-й день захворювання може з'явитися висип, що зберігається протягом всього декількох годин до початку зниження температури. Висип з'являється переважно на тулубі і представлена ??блідими розеодезнимі макулопапулезной елементами. У 80% пацієнтів хвороба триває від 3 до 5 днів, потім закінчується одужанням.

  У окремих пацієнтів можна спостерігати транзиторні менінгеальні симптоми. При дослідженні спинномозкової рідини виявляють плеоцитоз і деяке підвищення вмісту білка.

  У більшості пацієнтів розвиваєтьсялейкопенія, у 30% з них кількість лейкоцитів менше 4 - 109 / л. Зміна формули крові може варіювати від помірного зсуву вліво до незначного лімфоцитоза.

  Одужання часто затягується на 1-2 нед, характеризуючись значитель ної стомлюваністю. Стан лімфатичних вузлів нормалізується протягом декількох місяців. Лише в рідкісних випадках при природному перебігу захворювання виникають ускладнення, небажані наслідки, що призводять до смерті хворого. Проте при одній з епідемій у пацієнтів похилого віку часто відзначали симптоми менінгоенцефаліту, було відзначено чотири випадки смерті.

  Діагностика заснована на виділенні вірусу (що не пов'язане з великими труднощами, так як вирусемия зберігається протягом 6 днів) або на реєстрації підвищення титру специфічних антитіл.

  Лікування. Лікування симптоматичне.





  «Арбовірусние» інфекції, які проявляються головним чином ураженням центральної нервової системи



  У США в даний час виділені чотири основні групи «арбовирусов», які виступають в якості основної причини захворювань центральної нервової системи: вірус енцефаліту Сент-Луїс (Веслі), вірус східного енцефаліту коней (ВЕЛ), вірус західного енцефаліту коней (ВЗЕЛ) і віруси каліфорнійської антигенної групи (К.АГ). Спектр захворювань, що викликаються цими агентами, включає безсимптомний перебіг інфекції, лихоманку з головним болем, асептичний менінгіт та енцефаліт. Щорічно в Сполучених Штатах повідомляють про 1500-2000 випадків енцефаліту. За відсутності епідемії тільки 5-10% всіх випадків енцефаліту (75-200 випадків) мають підтверджену «арбовірусная» етіологію. Поза епідемії 60-75% всіх випадків енцефаліту викликані вірусами каліфорнійської антигенної групи (переважно вірусом Ла-Кросс). В результаті епідемій енцефаліту Сент-Луїс і західного кінського енцефаліту, що стали причиною більшої частини випадків цього захворювання, загальна структура захворюваності енцефалітом за 30 років між 1955 і 1984 р. була наступна: енцефаліт Сент-Луїс-65%; енцефаліт, викликаний вірусами каліфорнійської антигенної групи, -20%; західний кінський енцефаліт - 13%; східний кінський енцефаліт - 2%.

  Етіологія. Незважаючи на велику різноманітність специфічних вірусних агентів (див. табл. 143-2), клінічні прояви асептичного менінгіту та енцефаліту в окремих пацієнтів дуже подібні, що ускладнює постановку етіологічного діагнозу без додаткової інформації про епідеміологічні і серологічних особливості захворювання (табл. 143-3) . Клінічна картина асептичного менінгіту, викликаного «арбовирусами», не відрізняється від такої при більш поширені ентеровірусних енцефалітах. Оскільки інфікування людини в Сполучених Штатах і Канаді відбувається за участю москітів, за винятком кліщовий лихоманки Поуссан і Колорадо, захворюваність в цих країнах вище в періоди максимального поширення москітів, а саме з пізньої весни до ранньої осені. Спочатку буде обговорена різноманітна клінічна картина «арбовірусная» енцефаліту, а потім наведено специфічні епідеміологічні та прогностичні дані, що характеризують основні типи.



  Т а б л і ц а 143-3. Особливості «арбовірусних» енцефалітів, що зустрічаються





  Клінічні прояви. Клінічні прояви «арбовірусная» енцефаліту різні в різних вікових групах. У дітей до 1 року єдиним стійким симптомом є раптовий розвиток лихоманки, часто супроводжувані судомами. Судоми можуть бути генералізованими або локальними. У типових випадках температура тіла коливається від 38,9 до 40 ° С. При фізикальному обстеженні можна виявити також вибухне джерельця, ригідність кінцівок, патологічні рефлекси.

  У дітей віком від 5 до 14 років легше виявити суб'єктивні симптоми. Найчастіше за 2-3 дні до звернення до лікаря діти скаржаться на головний біль, лихоманку, сонливість. Потім симптоми можуть стихнути або стати більш інтенсивними; з'являються нудота, блювота, м'язові болі, фотофобія і, рідше, судоми (менше ніж в 10% випадків, за винятком каліфорнійського енцефаліту). При обстеженні дитини звертають на себе увагу лихоманка, млявість, загальмованість. Часто виявляють потиличну ригідність і тремор при цілеспрямованих рухах, іноді - м'язову слабкість.

  У дорослих захворювання починається з раптової появи лихоманки, нудоти, блювання, головного болю. Головний біль найчастіше локалізується в лобовій або потиличної області або носить дифузний характер. Зазвичай протягом наступних 24 год розвиваються сплутаність свідомості і дезорієнтація. Можлива поява дифузної міалгії та фотофобії. Крім порушень переважно неврологічного походження, нерідкі кон'юнктивальна ін'єкція і шкірний висип. Серед найбільш помітних клінічних ознак слід зазначити розлади мислення. Вони можуть варіювати від коми і важкої дезорієнтації до слабовираженних порушень, що виявляються лише при виконанні функціональних церебральних тестів. Менша частина пацієнтів перебуває в стані загальмованості: вони спокійно лежать і, якщо їх не чіпати, здаються сплячими. У осіб старшого 40 років часто відзначають тремор різної локалізації постійного типу, чи що виникає лише при цілеспрямованих рухах. Можна виявити порушення функції черепних нервів, що призводять до парезу м'язи, иннервируемой окоруховим нервом, і ністагму, слабкості лицьових м'язів і утруднення ковтання. Ці порушення розвиваються звичайно в перші кілька днів захворювання. Об'єктивні зміни чутливості нетипові. Розвиваються геміпарез або монопарез. Часто зустрічаються порушення рефлексів-пальмоментальних, смоктального і нюхального. Верхній черевної та кремастерний рефлекси зазвичай відсутні. Зміни сухожильних рефлексів різноманітні і непостійні. Подошвенная реакція може бути екстензорного типу, і її активність змінюється щогодини. Часто є дісдіадохокінез (порушення повертання кистей).

  в США





  Лихоманка і неврологічні симптоми можуть зберігатися від декількох днів до місяця, але зазвичай 4-14 днів. Якщо ні необоротних анатомічних змін, клінічне поліпшення стану звичайно треба за зниженням температури і відбувається протягом декількох днів.

  Лабораторні дослідження. Показники червоної крові в межах норми. Загальне число лейкоцитів може бути незначно збільшена (зазвичай більше 20 - 109 / л), мається нейтрофільоз. Число клітин в спинномозковій рідині може перевищувати 1 - 109 / л. У перші дні захворювання переважають поліморфноядерні нейтрофільні гранулоцити. Спочатку вміст білка в спинномозковій рідині може бути лише незначно підвищений, але іноді воно може перевищувати 1000 мг / л; рівень цукру в межах норми. Значне зниження його має змусити серйозно замислитися про правильність діагнозу. У міру прогресування захворювання відзначається тенденція до збільшення числа мононуклеарних клітин в спинномозковій рідині, так що вони починають домінувати, одночасно збільшується і концентрація білка. У ряді лабораторних досліджень виявляли гипонатриемию, часто спричинюється неадекватною секрецією антидіуретичного гормону, і підвищення рівня креатинфосфокінази в сироватці.

  Діагностика. Специфічна діагностика заснована на виділенні вірусу або реєстрування специфічних антитіл, титр яких підвищується у фазу одужання в порівнянні з гострою фазою хвороби. Для виявлення антитіл використовують методи придушення гемаглютинації, зв'язування комплементу або нейтралізації вірусу.

  Лікування. Лікування носить виключно підтримуючий характер і вимагає ретельного догляду за коматозними пацієнтами.

  Енцефаліт Ла-Кросс. У 1943 р. в Керн Каонте, Каліфорнія, виділили невідомий раніше вірус. Починаючи з 1963 р. було виявлено велику кількість вірусів, що одержали назву каліфорнійська антигенная група (див. табл. 143-1). З вірусів, поширених в Північній Америці, енцефаліт у людини викликають віруси Ла-Кросс, сніжної лапи зайця, каньйону Джеймстаун і каліфорнійського енцефаліту. Віруси тагином і Інко зустрічаються в Європі, де викликають фебрильного і, рідко, енцефалітіческую захворювання.

  Починаючи з 1966 р. в середньо-західній частині Сполучених Штатів енцефаліт, спричинений вірусом Ла-Кросс (Каліфорнія), зустрічався в 5-6% випадків всіх захворювань центральної нервової системи, що було значно вище інших патогенних агентів, за винятком ентеровірусів.

  Епідеміологія. Вірусна інфекція Ла-Кросс зустрічається в північних і центральних штатах, Нью-Йорку, в лісових зонах Техасу і Луїзіани і вздовж східного узбережжя. Збереження вірусу в природі обумовлено трансовариальной передачею серед лісових москітів Aedes triseratus, що мешкають в дуплах дерев твердих порід і адаптувалися до життя у використаних шинах. Вірус знаходиться в спермі самців москітів. Зимує вірус в яйцях москітів. Бурундуки і сірі білки служать місцем розмноження вірусу. Вірусний енцефаліт Ла-Кросс (Каліфорнія) виникає в літній період (червень-жовтень), найчастіше вражає хлопчиків (60%) 5 - 10 років (60%), що живуть у сільській місцевості.

  Клінічні прояви. Виділяють два варіанти клінічного перебігу вірусного захворювання Ла-Кросс. Перший варіант - нетяжкий захворювання. Продромальний період, що триває 2-3 дні, характеризується лихоманкою, головним болем, нездужанням і шлунково-кишковими симптомами. На 3-й день температура тіла підвищується до 40 ° С, хворий стає млявим, у нього з'являються менінгеальні знаки. Ці порушення зникають поступово протягом 7-8 днів без явних наслідків, Другий варіант - важка форма. Вона зустрічається щонайменше у 50% пацієнтів. Починається раптово з лихоманки, головного болю і блювоти. Потім хворі стають млявими, настає дезорієнтація. У перші 2-4 дні захворювання швидко прогресує, розвиваються судомні напади (у 50-60% пацієнтів), локальні неврологічні симптоми (у 20%), патологічні рефлекси (у 10%) і кома (у 10%). Локальні неврологічні порушення можуть включати і асиметричний млявий параліч. Іноді зустрічаються артралгія та висипка. З клініко-лабораторних даних слід зазначити лейкоцитоз до 7-30 - 109 / л (в середньому 16 - 109 / л), що супроводжується нейтрофільозом. При дослідженні спинномозкової рідини в 1 мл її можна виявити до 10-500 клітин (0,01-0,5 - 109 / л); домінують мононуклеарние клітини. Вміст білка не перевищує 1000 мг / л, а цукру - залишається в межах норми. Щонайменше у 80% хворих на електроенцефалограмі виявляють уповільнення дельта-хвильової активності. У 50% хворих ці зміни асиметричні, що вказує на наявність місцевого деструктивного процесу. Сканування мозку з використанням 99mТс-пертехнетата та комп'ютерної томографії (КТ) також може виявити порушення. Таким чином були виявлені патологічні зміни в скроневій частці. Починаючи з 4-го дня захворювання і протягом наступних 3-7 днів стан хворого поступово поліпшується: знижується температура, зникають судомні напади. Через 2 тижні після початку захворювання хворі одужують.

  Діагностика. Сироватку і спинномозкову рідину слід досліджувати на наявність антитіл класу IgM до вірусу Ла-Кросс. Твердофазний імуноферментний аналіз (ELISA) з захопленням IgM сироватки вже при надходженні хворих у стаціонар дозволяє ідентифікувати 83% осіб з енцефалітом Ла-Кросс. Рання постановка специфічного діагнозу усуває необхідність проведення біопсії мозку для виключення герпетичної етіології енцефаліту, який можна запідозрити на підставі скроневої локалізації патологічного процесу.

  Лікування. Первинна судомна активність часто зберігається і насилу піддається контролю. Найбільш ефективним протисудомну медикаментозним засобом є діазепам, який вводять парентерально. Пацієнтам з тяжкою формою захворювання слід приймати протисудомні препарати, такі як фенобарбітал, протягом 6 - 12 міс.

  Прогноз. Рівень смертності не більше 2%. Однак у 30% пацієнтів при виписці із стаціонару патологічні неврологічні симптоми можуть зберігатися. На ранніх етапах періоду виздороленія у хворих відзначають емоційну лабільність і подразливість. У 25% пацієнтів з судомами під час гострої фази захворювання рецидиви судом виникали і на ранніх етапах одужання. У 30% хворих протягом 1 року - 8 років після гострого захворювання зберігалися зміни на ЕЕГ. У 15% пацієнтів також були залишкові явища після енцефаліту, переважно це були особистісні та поведінкові проблеми.



  Енцефаліти, викликані іншими вірусами каліфорнійської антигенної групи. Енцефаліт, спричинений вірусом каньйону Джеймстаун, зустрічається рідко; частіше хворіють дорослі. У москітів, що населяють Канаду і Аляску, було виділено вірус сніжної лапи зайця. Повідомлялося про розвиток енцефаліту в східних провінціях. Інфекція, викликана вірусом тагином, зареєстрована у дітей в Європі, характеризується лихоманкою, фарингіт, пневмонітом, шлунково-кишковими симптомами і асептичним менінгітом. Випадків смерті або важких наслідків не відзначено.



  Східний кінський енцефаліт. Збудником східного кінського енцефаліту є альфа-вірус, вперше виділений в 1933 р. з мозку хворих тварин під час спалаху захворювання серед коней в Нью-Джерсі. Перша зареєстрована спалах v людини спостерігалася в Массачусетсі в 1938 р.

  Епідеміологія. Вірус поширюється вздовж східного узбережжя Американських континентів від північно-східних регіонів Сполучених Штатів до Аргентини. Вогнища були виявлені в районі Сіракуз штату Нью-Йорк, в Онтаріо, Канаді, західних областях Мічигану і Південній Дакоті. Є повідомлення також про виділення вірусів в Таїланді, на Філіппінах, в Чехії, Словаччині, Польщі, СНД. Однак при цьому питання про типовий специфічності не було вирішене. У північно-східних областях Сполучених Штатів епідемії виникають пізньої осені та ранньою весною. Епізоотії у коней передують виникненню випадків захворювання у людини на 1 - 2 тижнів. Хворіють переважно діти раннього та молодшого віку і дорослі старше 55 років. Статевої схильності не відзначено. У всіх вікових групах має місце безсимптомний перебіг інфекції. Це свідчить про те, що більш рідкісне виникнення клінічно вираженої інфекції у осіб віком від 15 до 54 років не є наслідком того, що представники цієї вікової групи рідше контактують з збудником. Співвідношення безсимптомного та клінічного перебігу енцефаліту складає приблизно 25:1.

  Поширення вірусу здійснюється за участю москітів виду Culiseta melanura і птахів, що мешкають на болоті, наприклад червонокрилих трупиалов, виробів, фазанів. Передача інфекції при Клевка була відзначена в зграях домашніх фазанів. Москіти С. melanura рідко нападають на коней або людини, тому вважається, що переносником, що викликають епідемії, служать москіти інших видів, зокрема Aedas sollicitans, що мешкають на солончаках і активно нападають на людину. Епідеміологія зимування і збереження виду в природі в проміжках між спалахами залишається невивченою. Кінь і людина являють собою «кінцеві точки» в циклі поширення вірусу, інфекційний процес у них є випадковим.

  Клінічні прояви. Незважаючи на те що інфекція у людини зазвичай розглядалася як серйозне захворювання (якщо не смертельне, то приводить до важкого ураження центральної нервової системи), виявлення безсимптомного перебігу захворювання, а також відносно легких форм свідчить про різноманітність його перебігу. У багатьох пацієнтів при обстеженні отримують мутну спинномозкову рідину, що містить більше 1 - 109 / л клітин.

  Діагностика. Твердофазний імуноферментний аналіз (ELISA) дозволяє виявляти специфічні антитіла класу IgM як в спинномозковій рідині, так і в сироватці крові хворих, що робить можливою ранню діагностику інфекції; в той же час відсутність IgM не виключає її. Для підтвердження діагнозу необхідно зареєструвати за допомогою тестів зв'язування комплементу (СК), придушення гемаглютинації або нейтралізації вірусу чотириразове підвищення або зниження титру антитіл.

  Прогноз. Смертність при клінічно явному перебігу інфекції перевищує 50%. У найбільш важких випадках смерть настає між 3-м і 5-м днем ??захворювання. Імовірність виживання після гострої інфекції у дітей молодше 10 років більше, ніж у старших вікових групах, але у них також більш висока ймовірність розвитку важких інвалідизуючих наслідків: відставання в розумовому розвитку, судоми, емоційна лабільність, сліпота, глухота, порушення мови та геміплегія.



  Енцефаліт Сент-Луїс. Вперше енцефаліт Сент-Луїс був визнаний як самостійне захворювання під час великого спалаху в місті Сент-Луїс, Міссурі, і прилеглих районах в 1933 р. Згодом спорадичні непередбачувані спалаху виникали, наприклад, в Х'юстоні в 1964 р., Далласі в 1966 р., Мемфісі в 1974 р., в північній частині Міссісіпі та Іллінойсі в 1975 р. Захворюваність в Грінвіллі, Міссісіпі, в 1975 р. була найбільш високою і склала 10 хворих на 10 тисяч населення.

  Епідеміологія. У Сполучених Штатах епідемії енцефаліту Сент-Луїс протікали в двох епідеміологічних варіантах. Перший варіант зустрічається на Заході США, де виникають змішані спалаху західного кінського енцефаліту та енцефаліту Сент-Луїс, переважно в зрошуваних сільських областях. Як переносник виступав Culex tarsalis. Другий варіант зустрічається в області первинного спалаху, Сент-Луїсі, в Техасі, Нью-Джерсі, Флориді, де мали місце і наступні спалахи. Ці спалахи відзначалися переважно в міських районах і характеризувалися виникненням енцефаліту в осіб літнього віку. Переносниками інфекції служили москіти комплексу-Culex pipiens-quinquefasciatus, за винятком епідемії у Флориді, де роль переносника виконував Culex nigripalpus. Виділення вірусу в Тринідаді, Панамі, Ямайці, Бразилії та Аргентині свідчить про циркуляцію інфекції і за пределеамі США. Проте, за винятком Ямайки, не було повідомлень про реєстрацію випадків захворювань поза Сполучених Штатів. Основний цикл поширення вірусу: дика птиця-москіт-дика птиця. Вірус зимує в організмі самок москітів, сисних кров у птахів, у яких вирусемия має місце безпосередньо перед зимівлею. Людина захворює зазвичай з середини літа і до ранньої весни. Для міських епідемій статева схильність нехарактерна, в той час як при виникненні спорадичних випадків інфекції в західних районах чоловіки внаслідок професійних особливостей захворюють в 2 рази частіше, ніж жінки. Людина є випадковим господарем і не грає ролі в циклі основний передачі. Серологічні дослідження, виконані протягом більшості міських епідемій, не виявили відмінностей у захворюваності в ранніх вікових групах. У той же час збільшення захворюваності енцефалітом літніх людей, що типово для міських спалахів інфекції, можливо, є результатом більшої схильності до клінічно явного течією енцефаліту, ніж до прихованого протіканню. Загальна захворюваність при цьому не змінюється.

  Клінічні прояви. Впровадження вірусу енцефаліту Сент-Луїс в організм найчастіше супроводжується безсимптомним перебігом інфекції. Приблизно у 75% пацієнтів з підтвердженим захворюванням має місце клінічно явний енцефаліт, у решти - асептичний менінгіт, головні болі з підвищенням температури або неспецифічні захворювання. Практично у всіх хворих старше 40 років є клінічні прояви енцефаліту. Почастішання сечовипускання і дизуричні явища спостерігали приблизно у 20% пацієнтів, незважаючи на відсутність аеробних мікроорганізмів у посівах сечі. Але в сечі був виявлений антиген до вірусу енцефаліту Сент-Луїс, що і може бути причиною виникнення симптомів з боку сечових шляхів.

  Діагностика. Розвиток енцефаліту або асептичного менінгіту, що виявляються лихоманкою і плеоцитозом, переважно з червня по вересень у дорослих, особливо після 35 років, має змусити запідозрити енцефаліт Сент-Луїс. Оскільки приблизно у 40% хворих з енцефалітом Сент-Луїс є антитіла, які можна виявити методом придушення аглютинації вже на початку захворювання, необхідно відразу ж в гострому періоді проводити серологічні дослідження сироватки. Ранній специфічний діагноз може бути поставлений за результатами твердофазного імуноферментного аналізу (ELISA), що дозволяє вже на ранніх етапах виявити специфічні антитіла класу IgM в спинномозковій рідині або сироватці.

  Прогноз. При первинній епідемії енцефаліту Сент-Луїс смертність склала 20%. При більшій частині подальших спалахів смертність варіювала від 2 до 12%. Після одужання пацієнти скаржаться на суб'єктивні відчуття з боку нервової системи, включаючи нервозність, головні болі, швидку стомлюваність, дратівливість, збудливість. Приблизно у 5% пацієнтів через три роки після захворювання можна виявити такі пізні органічні наслідки, як порушення мови, утруднення при ходьбі і розлади зору.



  Західний кінський енцефаліт. Вірус західного енцефаліту коней відноситься до альфа-вірусам, був виділений в 1930 р. в Каліфорнії у коней з енцефалітом. У 1938 р. його виділили у людини, померлого від інфекційного захворювання.

  Епідеміологія. Вірус західного енцефаліту коней був виявлений в Сполучених Штатах, Канаді, Бразилії, Гайані та Аргентині. Випадки захворювання людини були зареєстровані в Сполучених Штатах, Канаді ц Бразилії. Вірус виявлений практично у всіх географічних зонах США. Центральна Каліфорнійська долина являє собою важливу ендемічну область. Захворювання виникає переважно на початку і в середині літа. Основним резервуаром є дикі птахи, у яких розвивається вирусемия з досить високим титром для того, щоб інфікувати москітів, сисних у них кров. Основним переносником на Заході США служить Culex tarsalis.

  В областях, розташованих на схід від Аппалачів, повинен мешкати інший переносник. Вірус був повторно виділений у Culiseta melanura. Однак значення цього виду москітів ставилося під сумнів, оскільки вони не нападають на людину. Умови зимування вірусу невідомі. Ставлення безсимптомно протікає інфекції до клінічно явного захворювання варіює від 58:1 у дітей, до 1150:1 у дорослих. Приблизно 25% пацієнтів становлять діти молодше 1 року. Максимальна захворюваність спостерігається у осіб старше 55 років.

  Прогноз. Смертність при західному кінському енцефаліті становить близько 3%. Частота і тяжкість наслідків захворювання залежать від віку. У дітей дуже раннього віку (менше 3 міс) ускладнення розвиваються часто (в 61% випадків) і у важкій формі. Характеризуються вони пошкодженням верхніх рухових нейронів, включаючи пірамідні шляху, екстрапірамідні структури і мозочок, викликають порушення поведінки і судоми. Як частота, так і тяжкість наслідків захворювання швидко зменшуються після 1-го року життя. Протягом 6 міс і довше дорослі хворі пред'являють скарги на нервозність, дратівливість, легку стомлюваність, боязкість і невпевненість. Наслідки, досить важкі для того, щоб мати практичну значимість, розвиваються, ймовірно, не більше ніж у 5% дорослих пацієнтів. Постенцефалітіческій судоми зустрічаються рідко.

  Японський енцефаліт. Назва японський енцефаліт У було використано під час епідемії 1924 для того, щоб диференціювати це захворювання від хвороби Економо, яку позначили як енцефаліт типу А. У даний час вживають назву японський енцефаліт.

  Епідеміологія. Відомо, що інфекція, викликана вірусом японського енцефаліту, зустрічається в Східному Сибіру, ??Китаї, Кореї, Тайвані, Японії, Малайї, В'єтнамі, Таїланді, Сінгапурі, Гуамі та Індії. Починаючи з кінця 1960-х років захворюваність в Японії та Китаї знижується. Важливою проблемою японський енцефаліт залишається для північного Таїланду. У країнах помірного клімату захворювання зустрічається в період з пізнього літа до ранньої осені. У країнах тропічного клімату сезонності захворюваності немає. Основним переносником інфекції служать москіти виду Culex tritaeniorhynchus,-що мешкають у сільських районах (у зонах рисівництва) і нападники переважно на домашніх тварин, таких як свині, на птахів і людини. Людина є випадковим господарем в циклі поширення інфекції. В ендемічних районах хворіють насамперед діти віком від 3 до 15 років. При епідеміях в неендемічних областях уражаються представники всіх вікових груп, але переважно діти молодшого віку та особи похилого віку. За даними серологічного обстеження австралійських військ у В'єтнамі, співвідношення безсимптомної інфекції та клінічного перебігу захворювання складає 210:1.

  Клінічні прояви. Інкубаційний період складає 5 - 15 днів. Як і енцефаліт Сент-Луїс, захворювання може протікати у вигляді енцефаліту, асептичного менінгіту або лихоманки з головним болем. Важкі озноби на початку захворювання відзначають у 90% пацієнтів. При надходженні до стаціонару більша частина пацієнтів знаходиться в свідомості, проте протягом 3-4 днів у 75% з них відзначається порушення психічного статусу. При японському енцефаліті частіше, ніж при інших «арбовірусних» енцефалітах, розвиваються локальні парези: у 31% випадків, з переважним ураженням верхніх кінцівок. Однак вони швидко зникають паралельно з пониженням температури. Судоми розвиваються у більшості дітей і лише у 10% дорослих. Іноді розвивається важка гіпертермія, що вимагає застосування відповідних препаратів. У периферичної крові виявляють лейкоцитоз з переважанням нейтрофілів (50-90%). У хворих знижується маса тіла. Тривале збереження високої температури, рясне потовиділення, тахіпное і скупчення секрету в бронхах обумовлюють несприятливий прогноз.

  Прогноз. Смертність в гострому періоді захворювання варіює від 7 до 33% і навіть вище. Частота розвитку ускладнень обернено пропорційна рівню смертності: у серіях спостережень, де смертність досягала 33%, ускладнення виникали в 3 - 14% випадків; в серії спостережень, де смертність склала всього 7,4%, частота розвитку ускладнень зросла до 32%. Ймовірність повного відновлення неврологічних функцій у осіб з ускладненнями, що виникли в гострій фазі захворювання, але вижили, не перевищує 80%. Японський енцефаліт може залишати після себе. такі наслідки, як судомні напади, стійкі паралічі, атаксія, уповільнення розумового розвитку, порушення поведінки.



  Інші «арбовіруси», що вражають центральну нервову систему. Велика група інших «арбовирусов» також може викликати енцефаліт і асептичний менінгіт (див. табл. 143-2). Незважаючи на те що епідеміологічна картина кожного з цих агентів унікальна, у них багато спільних властивостей, внаслідок чого диференціальна діагностика вимагає проведення лабораторних досліджень.



  «Арбовірусние» інфекції, що супроводжуються переважно геморагічними явищами



  Протягом 300 років єдиною епідеміологічної вірусною інфекцією, що супроводжується тяжкими геморагічними ускладненнями, була жовта лихоманка. Починаючи з 1930-х років стало ясно, що синдром геморагічної лихоманки можеть мати різну вірусну природу (див. табл. 143-2). Крім того, причиною цього синдрому можуть служити представники різних вірусних сімейств і пологів: флавовірус, філовірусів, флебовірусов, нейровіруси, хантаанская група вірусів і ареновіруси (гл. 144). Незважаючи на різну етіологію, клінічні прояви цих інфекцій в чому подібні. Початок захворювання зазвичай раптове, супроводжується головним болем, болями в. попереку, генералізованої міалгією, кон'юнктивітом і прострацією. На 3-й день захворювання розвивається гіпотонія, з'являються геморагічні порушення, що характеризуються кровоточивістю ясен, носовими кровотечами, кровохарканням, кривавою блювотою, кривавим поносом, крапковими крововиливами в шкіру, синцями і крововиливами в більшість внутрішніх органів. На ранніх етапах спостерігається лейкопенія, яку з появою геморагічних симптомів змінює лейкоцитоз. Патофізіологія основних ознак пов'язана з пошкодженням гемопоезу і капілярів, і визначається специфічною локалізацією патологічного процесу. На підставі лише обмеженого числа спостережень можна говорити про те, що частково патофізіологія синдромів геморагічної лихоманки обумовлена ??дисемінованого внутрішньосудинного згортанням крові різного ступеня вираженості.
 Смерть зазвичай розвивається на 2-му тижні захворювання, в той момент, коли підвищується титр антитіл і температура у хворого знижується. Смерті зазвичай передує кома, що є слідством не енцефаліту, а енцефалопатії. Морфологічні зміни можуть бути подібними, незважаючи на різну вірусну етіологію захворювання, і полягають у некрозі середньої зони печінки і появі ацидофільних цитоплазматичних включень, що нагадують тільця Каунсілмена при жовтої лихоманки.



  Жовта лихоманка. Жовта лихоманка є гостру інфекційну хворобу невеликої тривалості, тяжкість якої значно варіює. Збудником є ??флавовірус. Після захворювання залишається довічний імунітет. Класична тріада симптомів - жовтяниця, крововиливи і виражена альбумінурія - спостерігається тільки у важких випадках, що становлять лише невелику частину від усіх випадків захворювання.

  Поширення. Протягом більш ніж 200 років, після першої розпізнаної спалаху в Юкатані в 1648 р., жовта лихоманка була однією з найстрашніших хвороб. Пізніше, в 1905 р., в Новому Орлеані та інших портах Сполучених Штатів було зареєстровано щонайменше 5000 випадків захворювання і 1000 з них закінчилися смертю хворих. Як показали спалаху в Центральній Америці 1948 - 1957 рр.., Існування диких форм захворювання вимагає проведення профілактичних заходів. У південній Ефіопії за період 1962 - 1964 рр.. було відзначено більше 100 000 випадків захворювання і 30 000 випадків смерті. З 1978 по 1980 р. були відзначені спалахи в Болівії, Бразилії, Колумбії, Еквадорі, Перу і Венесуелі. У 1979 р. жовта лихоманка знову з'явилася в Тринідаді. В цей же час великі спалахи були зареєстровані в Нігерії, Гані, Сенегалі та Гамбії. У Гамбії захворіло від 2,6 до 4,4% населення, смертність склала 19%. У 1983 р. епідемії виникли в Буркіна-Фасо і Гані.

  Епідеміологія. Інфекція у людини є результатом двох принципово різних циклів поширення вірусів - міського та лісового. Міський цикл включає ланцюжок людина - москіт - людина. У цьому випадку переносником жовтої лихоманки служать москіти Aedes aegypti. Через 2 тиж внутрішнього інкубаційного періоду москіти здатні поширювати інфекцію. Лісова жовта лихоманка протікає по-різному залежно від різних екологічних умов. У вологих тропічних лісах Південної та Центральної Америки інфекція серед диких приматів підтримується за допомогою москітів видів Haemogogus або Sabethes, що мешкають в кронах дерев. Одного разу інфікованими, москіт-переносник залишається джерелом інфекції на все життя. Отже, тепер він виступає в ролі як резервуара, так і переносника інфекції. Якщо людина піддається укусам лісових москітів, то можуть послідувати окремі випадки або локальні спалахи захворювання. Лісовий жовтою лихоманкою хворіють переважно чоловіки. Локальні спалахи можуть бути досить обширними. У Бразилії в 1973 р. були інфіковані щонайменше 21 000 з 1,5 млн жителів (1,4%). У східній Африці цикл москіт - людина підтримується лісовими москітами, що мешкають в кронах дерев, A. africanus, які рідко нападають на людей. Москіти A. simpsoni, що мешкають біля жител людини, нападають на приматів, а потім можуть передавати вірус людині. Після того як жовта лихоманка знову потрапила в міську зону, включається міський цикл, що створює загрозу виникнення епідемії захворювання. Той факт, що жовта лихоманка ніколи не виникала в Азії, незважаючи на широке поширення тут москітів A. aegypti, що нападають на людину, так і не отримав задовільного пояснення

  Клінічні прояви. Інкубаційний період зазвичай становить 3-6 днів; при лабораторному або внутрішньолікарняному зараженні інкубаційний період збільшується до 10 - 13 днів. Беручи до уваги особливості клінічного перебігу жовтої лихоманки, більш доцільно класифікувати всі випадки хвороби в залежності від їх тяжкості: безсимптомне, легке, помірно важке і злоякісний перебіг. При легкому перебігу жовтої лихоманки єдиними симптомами можуть бути раптовий розвиток лихоманки, головний біль, нудота, носові кровотечі, відносна брадикардія, відома як ознака Фаже, тобто при температурі 38,9 ° С пульс може складати всього 48 - 52 удари на хвилину , незначна альбумінурія. У легкій формі захворювання триває всього 1 - 3 дні і нагадує грип, за винятком того, що відсутня нежить.

  Помірно важкі і злоякісні випадки жовтої лихоманки характеризуються трьома чітко відрізняються один від одного клінічними періодами: період інфекції, період ремісії і період інтоксикації. Продромальний симптоми відсутні. Характерно раптовий початок захворювання з головними болями, запамороченням, підйомом температури до 40 ° С без відносної брадикардії. У дітей молодшого віку розвиваються фебрильні судоми. Головний біль швидко змінюється болями в шиї, спині і нижніх кінцівках. З'являються нудота, позиви на блювоту і блювота. При обстеженні звертає на себе увагу гіперемія обличчя та ін'єкція судин кон'юнктиви, що зберігаються до 3-го дня захворювання. Типовий вид мови: яскраво-червоні краї та кінчик і білий, обкладений центр. Ознака Фаже з'являється на 2-й день. Часто виникають носові кровотечі та кровотечі з ясен. На 3-й день захворювання темпі ратура може знизитися критично, настає стадія ремісії або в разі злоякісної форми захворювання можуть розвинутися масивна кровотеча, анурія або збудження, деліріозний синдром. Період ремісії триває від декількох годин до декількох днів. Період інтоксикації характеризується розвитком класичних симптомів. Знову підвищується температура, але пульс не частішає. Жовтяниця виявляється на 3-й день. Хоча навіть у випадках, що закінчуються летально, жовтяниця не завжди виражена. Зазвичай розвиваються носові кровотечі, кривавий пронос, маткові кровотечі, однак масивна гематурія виникає рідко. З класичних ознак слід відзначити не стільки жовтяницю, скільки «чорну блювоту». Кривава блювота розвивається зазвичай не раніше ніж на 4-й день і часто служить провісником смерті. У 90% пацієнтів на 3-й день розвивається досить помітна альбумінурія - від 3 до 20 г альбуміну в 1 л сечі. Незважаючи на масивну втрату білка, набряків або асциту не спостерігають. При злоякісному перебігу інфекції за 2 - 3 дні до смерті розвивається кома. Безпосередньо перед смертю, яка зазвичай настає між 4-м і 6-м днем ??захворювання, пацієнт, як правило, стає надзвичайно збудженим, і у нього розвивається делірій, І хоча тривалість лихоманки в період інтоксикації становить зазвичай 5 - 7 днів, тривалість його значно варіює, досягаючи 2 нед. Жовта лихоманка зазвичай протікає без ускладнень, але іноді може розвинутися гнійний паротит. Клінічні рецидиви нехарактерні для жовтої лихоманки.

  Лабораторні дослідження. На ранніх стадіях захворювання може розвинутися лейкопенія. На 5-й день загальне число лейкоцитів часто, головним чином за рахунок нейтрофілів, знижується до 1,5-2,5 - 109 / л. Загальне число лейкоцитів повертається до нормальних значень до 10-му дня, а при смертельному результаті можна спостерігати термінальний лейкоцитоз. Вміст гемоглобіну залишається в межах норми, за винятком термінальної фази (у разі гемоконцентрации або кровотечі). Число тромбоцитів в межах норми або знижений. У хворих з жовтяницею помітно збільшується час згортання, протромбіновий і частковий тромбопластиновий час. Підвищуються рівні загального і пов'язаного білірубіну. При жовтяниці помітно підвищується активність глутаматоксалоацетаттрансамінази сироватки. У хворих з тяжким ураженням печінки спостерігають гіпоглікемію. На електрокардіограмі можна виявити зміни зубців Т. При клінічному дослідженні спинномозкової рідини патології не виявляють.

  Діагностика. Виділення вірусу з крові здійснюють методами інокуляції матеріалу на культуру клітин москітів або введення матеріалу в грудну порожнину москітів. Ймовірність виділення вірусу вище, якщо матеріал. узятий в перші 3 дні захворювання. До серологічним методам діагностики відносяться реакція придушення бляшкоутворення парними сироватками і виявлення антитіл класу IgM до вірусу жовтої лихоманки, а також антигенів вірусу за допомогою твердофазного імуноферментного аналізу (ELISA). Останній дозволяє підтвердити діагноз протягом 3 ч.

  Лікування. Лікування симптоматичне та підтримуюче, засноване на дослідженні та корекції циркуляторних розладів. При наявності ознак дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові слід розглянути питання про можливість застосування гепарину. Велику увагу слід приділяти введенню рідини і електролітів.

  Прогноз. Загальна смертність при жовтої лихоманки становить від 5 до 10% всіх випадків клінічно явного захворювання. Випадки безсимптомного і легкого протікання жовтої лихоманки в даному підрахунку не враховувалися.

  Профілактика. В даний час розроблені ефективні заходи контролю за захворюваністю. Імунізація населення ефективно запобігає масові спалахи жовтої лихоманки. При виникненні критичної ситуації в лісових районах роботи в зонах епізоотичної активності повинні бути припинені і розпочаті інтенсивні заходи щодо боротьби з москітами. Ці заходи можуть дати відстрочку в часі для проведення програми масової імунізації.



  Геморагічна лихоманка денге. Геморагічну лихоманку денге (ГЛД) і шоковий синдром денге (ШСД) можуть викликати всі чотири серотипу вірусу денге. У патогенезі захворювання особливо важливу роль відіграє впровадження в організм вірусів серотипів 1, 3 або 4, за яким через кілька років слід і серотип 2. Прийнято вважати, що в розвитку ГЛД особливе значення мають імунологічні фактори. Посилений ріст вірусу денге типу 2 відбувається в мононуклеарних фагоцитах, отриманих з периферичної крові імунізованих донорів, або в клітинах здорових донорів у присутності субнейтралізующіх концентрацій вірусу денге або перехресних гетеротіпічних антитіл до флавовірус. Комплекси вірус-антитіло приєднуються, а потім впроваджуються в мононуклеарние моноцити за допомогою Fc-рецепторів. Активна реплікація вірусу в цих клітинах може супроводжуватися серією вторинних реакцій: активацією комплементу, дегрануляцією лаброцитів і активацією системи кініну.

  Поширення. Причини, що лежать в основі такого «раптового» виникнення синдрому, за останні 30 років так і залишилися неясними. Однак під час епідемії лихоманки денге в 1922 р. в Луїзіані спостерігали носові кровотечі, кровотеча з ясен, кривавий пронос, гіперменорею і навіть «чорну блювоту». В даний час ГЛД являє собою основну причину захворюваності та смертності в тропічній Азії. За останні 5 років в Китайській Народній Республіці, В'єтнамі, Індонезії, Таїланді та на Кубі під час великих епідемій ГЛД офіційно повідомлялося про 500 000 випадків захворювання. На Кубі під час спалаху 1981 лихоманка денге розвинулася майже у 350 000 чоловік, приблизно у 10 000 з них були геморагічні явища, а 158 хворих померли (смертність 1,6%). В Азії ГЛД хворіють переважно діти: перший пік захворюваності спостерігають у дітей молодше 1 року, а другий - у віці від 3 до 5 років. Захворювання у дітей раннього віку обумовлено первинною інфекцією в присутності материнських антитіл. Дослідження в Таїланді показали, що ШСД розвивався з частотою 11 випадків на 1000 пацієнтів з вторинною інфекцією денге. ШСД частіше розвивається у дівчаток, ніж у хлопчиків. ГЛД виникає практично виключно у корінного населення. Вона рідко вражала представників європеоїдної раси - вихідців з Європи, незважаючи на те що класична лихоманка денге часто виникає в цій групі населення серед корінних жителів.

  Клінічні прояви. Захворювання починається раптово. Початкова стадія характеризується лихоманкою, кашлем, фарингіт, головним болем, погіршенням апетиту, нудотою, блювотою і болями в животі, часто важкими. Тривалість її 2 - 4 дні. На відміну від класичної денге міалгії, артралгії та болі в кістках виникають рідко. При фізикальному обстеженні відзначають підвищення температури до 38,3 - 40,6 ° С, гіперемію мигдаликів і глотки, лімфатичні вузли і печінку пальпуються. Після початкової стадії стан хворого швидко погіршується, з'являються млявість і слабкість (табл. 143-4). При огляді дитина неспокійна, кінцівки у нього холодні і липкі, тулуб тепле. Звертає на себе увагу блідість обличчя і періоральний ціаноз. У 50% хворих є петехії, що локалізуються найчастіше на лобі і дистальних ділянках кінцівок. Іноді може з'явитися макулярна або макулопа-пулезная висип. Розвиваються гіпотензія, що супроводжується звуженням пульсового тиску і тахікардією, ціаноз кінцівок, з'являються патологічні рефлекси. Найчастіше смерть розвивається на 4 - 5-й день захворювання. Мелена, кривава блювота, кома або шок є несприятливими прогностичними ознаками. Ціаноз, задишка і судоми являють собою термінальні прояви хвороби. Особи, які пережили цей критичний період, швидко і без рецидивів одужують.



  Таблиця 143-4. Клінічна класифікація геморагічної лихоманки денге, запропонована ВООЗ



  Позначення: ГЛД - геморагічна лихоманка денге; ШСД - шоковий синдром денге.



  Лабораторні дослідження, Гемоконцентрації відзначається у 20% дітей. У дорослих хворих у більшості випадків кількість лейкоцитів становило 5-10 - 109 / л; у 30% пацієнтів був лейкоцитоз. Лише у 10% дітей виявили справжню лейкопенію. Часто виявляли тромбоцитопенію з числом тромбоцитів не менше 75 - 109 / л, а також позитивну турнікетну пробу і збільшений час кровотечі. Протромбіновий час і частковий тромбопластиновий час залишалося звичайно в межах норми. Спостерігали пригнічення V, VII, IX і Х факторів згортання. При дослідженні мозку виявляли припинення дозрівання мегакаріоцитів. При спалахах в Манілі або Бангкоку гематурія у хворих зустрічалася рідко, незважаючи на те що були інші серйозні геморагічні синдроми. У той же час на Таїті масивна гематурія зустрічалася досить часто. Показники спинномозкової рідини залишалися в межах норми. З інших змін лабораторних показників слід відзначити гипонатриемию, ацидоз, підвищення рівнів азоту сечовини в крові, підвищення рівнів глутаматоксалоацетаттрансамінази, помірну гипербилирубинемию і гіпопротеїнемію. На електрокардіограмі виявляли дифузні зміни міокарда. У 60% хворих були рентгенологічні ознаки бронхопневмонії і ознаки плеврального випоту.

  Діагностика. ВООЗ розробила критерії для діагностики ГЛД: лихоманка - гостре початок, висока, стійка тривалістю від 2 до 7 днів; геморагічні прояви, включаючи щонайменше позитивну турнікетну пробу і будь-який з таких ознак: петехії, пурпура, екхімози, носові кровотечі, кровоточивість ясен, кривава блювота або мелена; збільшення печінки; тромбоцитопенія не більше 100 - 10'Ул, Гемоконцентрації, підвищення гематокриту не менше ніж на 20%. Критерії для діагностики ШСД-швидкий, слабкий пульс із звуженням пульсового тиску (не вище 20 мм рт. Ст.), Гіпотензія, холодна, липка шкіра, неспокій. Класифікація ВООЗ включає кілька ступенів важкості захворювання (див. табл. 143-4). При класичній лихоманці денге можуть виникати малі геморагічні прояви, що не відповідають критеріям ВООЗ для діагностики ГЛД. Ці випадки слід розглядати як лихоманку денге з геморагічним синдромом, але не як ГЛД. Специфічну вірусну діагностику см. в розділі «Лихоманка денге».

  Лікування. Основою лікування є корекція циркуляторного колапсу і профілактика перевантаження рідиною. Введення 5% розчину глюкози в 0,5 Н розчині хлористого натрію зі швидкістю 40 мл / кг дозволяє вже через 1 - 2 год 50% хворих відновити артеріальний тиск. Після стабілізації стану швидкість внутрішньовенної інфузії може бути знижена до 10 мл / кг в 1 ч. Якщо стан хворого не поліпшується, слід почати внутрішньовенне введення плазми або плазмозамінники (20 мл / кг). Переливання цільної крові не рекомендується. Необхідно проводити оксигенотерапію. Є дані про використання глюкокортикостероїдів, однак дози порядку 25 мг / кг не викликали значного поліпшення стану. Оскільки немає чітких даних про розвиток важкого внутрішньосудинного згортання крові, питання про використання гепарину однозначно не вирішене. Проте на Філіппінах у дітей з лихоманкою денге, викликаної вірусом типу 3, введення гепарину (1 мг натрієвої солі гепарину на 1 кг маси тіла) супроводжувалося вражаючою збільшенням числа тромбоцитів і рівня фібриногену плазми. Застосування антибіотиків не показано, а симпатоміметичних амінів і препаратів саліцилової кислоти протипоказано. Відновлення після судинного колапсу зазвичай відбувається протягом 24 - 48 год, в цей час може знадобитися застосування сечогінних засобів і серцевих глікозидів. У 1981 р. на Кубі було проведено неконтрольоване епідеміологічне дослідження ролі інтерферону, що продемонструвало його незначну ефективність.

  Прогноз. Смертність варіює від 1 до 23%. Смерть найчастіше спостерігається у дітей молодше 1 року.

  Профілактика. В даний час єдиним методом профілактики геморагічної лихоманки є боротьба з переносниками вірусу.



  Кліщів геморагічні лихоманки. Конго-кримська геморагічна лихоманка (ККГЛ). Незадовго до другої світової війни на Кримський півострів ве було виявлено нове самостійне захворювання. Ретроспективні дослідження показали, що практично ідентичний синдром був виявлений на території СНД в південних і центральних азіатських регіонах багато років тому. Вітчизняні дослідники повторно виділяли штами вірусу в 1967 - 1969 рр..

  Вірус кримської геморагічної лихоманки антигенним складом ідентичний вірусу Конго, який був виділений у людини, рогатої худоби і кліщів в Африці (Кенія, Уганда, Конго, Нігерія). Вірус конго-кримської геморагічної лихоманки в даний час відомий в Південній Африці, в більшості країн Африки на південь від Сахари, Східної Європи, середнього Сходу, в Азії (Китай). ККГЛ зустрічається там, де можна виявити кліщів роду Hyalomma.

  Приблизно 30 випадків захворювання щорічно реєструються у кожному з районів СНД, ендемічних по КК.ГП. Захворювання виникає в період з квітня по вересень. Люди обох статей однаково часто хворіють ККГЛ. У 80% випадків хворіють особи у віці від 20 до 60 років, переважно працівники сільського господарства. Основним переносником інфекції служать кліщі роду Hyalomma. Важливим резервуаром інфекції є дикі зайці та велика рогата худоба, птахи (зокрема, граки). Інфікована людина також може включатися в ланцюг передачі інфекції. У СНД, Пакистані, Індії та Іраку виникали всередині-лікарняні спалаху захворювання. Вважається, що передача здійснюється з інфікованою кров'ю. Даних про повітряне шляхи поширення інфекції не отримано.

  Після інкубаційного періоду тривалістю 3 - 6 днів захворювання починається раптово з підвищення температури до 40 ° С, запаморочення, головного болю і дифузійної міалгйі. Перебіг лихоманки дифузне, середня тривалість 8 днів. Фізикальні ознаки характеризуються гіперемією особи, ін'єкцією судин кон'юнктиви, блювотою і іноді болем в епігастральній ділянці. У 59% хворих виявляють гепатомегалию, у 2 - 25% - спленомегалию. Симптоми з боку системи органів дихання характерні. Геморагічні прояви починаються на 4-й день і характеризуються петехіями на слизовій оболонці ротової порожнини і шкірі, носовими кровотечами, кровоточивістю ясен, кривавою блювотою і меленою. У 10 - 25% хворих є неврологічні зміни, такі як ригідність потиличних м'язів, збудження і кома. При лабораторному обстеженні виявляють лейкопенію зі зниженням числа лейкоцитів до 1 - 109 / л і тромбоцитопенію, яка іноді може бути досить важкою. Часто розвиваються протеїнурія і мікроскопічна гематурія, однак азотемія і олігурія зустрічаються рідко. Одужання може бути тривалим. Смерть зазвичай настає на тлі шоку або интеркуррентной інфекції. Після одужання можуть залишатися алопеція і моно-або поліневрити.

  Лікування головним чином підтримуюче. Добре зарекомендувала себе імунна сироватка реконвалесцентів за умови введення її в перші 3 дні захворювання. Хворих слід ізолювати. Контакт можливий лише з лікарняним персоналом і найближчими членами родини. Відвідувачі повинні надягати маски та халати, а кров та інші рідини організму необхідно розглядати як інфіковані. Смертність може варіювати від 9 до 50%.

  Омська геморагічна лихоманка. Омська геморагічна лихоманка (ОГЛ) являє собою гостре фебрильного захворювання, що зустрічається в Омській і Новосибірській областях Росії і викликаного флавовірус. Сезонність виникнення ОГЛ має двофазний характер з піками в травні та серпні. Шлях передачі інфекції не встановлено. Зараження людини ОГЛ відбувається або при укусах інфікованих кліщів Ixodes apronophorus, або при контакті з інфікованими тваринами (ондатра). Природними резервуарами інфекції є ондатри, інші гризуни, особливо водяні полівки, і кліщі. Епідемії виникали в період з 1945 по 1948 р., але в останні роки захворювання зустрічалося рідше.

  Після інкубаційного періоду тривалістю від 3 до 8 днів захворювання починається раптово з лихоманки, головного болю і геморагічних проявів, що характеризуються носовими, шлунково-кишковими і матковими кровотечами. У рідкісних випадках можуть виникнути неврологічні порушення. При лабораторних дослідженнях виявляють лейкопенію. На відміну від інших геморагічних лихоманок смертність при ОГЛ мала - 0,5 - 3,0%.



  Хвороба Кьясанурского лісу. Вперше як самостійна клінічна одиниця хвороба Кьясанурского лісу була виявлена ??в тропічних лісах західної області Майсур в південній Індії в 1957 р. Було показано, що збудником її є флавовірус. Переносниками інфекції служать кліщі виду Haemaphysalis spinigera. В даний час вважають, що прихованим резервуаром і джерелом зараження кліщів виду Haemophisalis є кліщі виду Ixodes, що паразитують на дрібних лісових ссавців. Кліщі Haemophisalis в свою чергу інфікують при укусі приматів і птахів. Нерідкі також випадки зараження в лабораторних умовах.

  Хвороба характеризується раптовим початком лихоманки, головним болем, стомлюваністю, болем у м'язах (особливо поперекової області і м'язів гомілки), ретроорбітальние болями, кашлем і болями в животі. Крім того, розвиваються фотофобія і поліартралгія. У деяких хворих можна спостерігати носові кровотечі і криваву блювоту. При обстеженні звертають на себе увагу відносна брадикардія, ін'єкція судин кон'юнктиви і генералізована лімфаденопатія. У легенях вислуховуються ніжні і грубі хрипи. Іноді є гепатоспленомегалія. У початковій фазі захворювання розвивається генералізована гіперестезія шкіри. Лихоманка триває протягом 6-11 днів. Після афебрільних періоду тривалістю від 9 до 21 дня у 50% хворих розвивається друга фаза підвищення температури, що зберігається протягом 2-12 днів. Крім повернення лихоманки, ця фаза характеризується важкими головними болями, тугоподвижностью шиї, розладами свідомості, грубим тремором, запамороченням, патологічними рефлексами, а також появою симптомів, типових для першої фази хвороби. Наслідків не спостерігають, однак одужання може затягуватися.

  При лабораторних дослідженнях під час першої фази хвороби на 4 - 6-й день виявляли лейкопенію зі зниженням загального числа лейкоцитів до 3 - 109 / л. Лейкопенія поєднується з нейтропенією. У другій фазі розвивається помірний лейкоцитоз. Результати люмбальної пункції, проведеної в другій фазі, свідчать про ознаки, характерних для асептичного менінгіту. Діагностика заснована на виділенні вірусу з крові, що не становить великої праці, оскільки вирусемия зберігається протягом тривалого часу. Інформативні також серологічні тести з парними сироватками. Лікування підтримує.



  Геморагічна лихоманка з нирковим синдромом



  Синонімами цього захворювання (ГЛПС) є корейська геморагічна лихоманка, далекосхідна геморагічна лихоманка, епідемічний нефрозонефрит, маньчжурська епідемічна геморагічна лихоманка, хвороба Чурилова, скандинавська епідемічна нефропатія.

  У 1932 р. російські лікарі вперше спостерігали ГЛПС в Південно-Східній Сибіру. У квітні 1951 раніше невідоме захворювання, пізніше діагностоване як ГЛПС, виникло серед збройних сил ООН в Кореї.

  Етіологія. У 1976 р. антиген ГЛПС був виявлений в легенях гризунів виду Apodemus agrarius coreae. У 113 з 116 випадків важкої ГЛПС було зареєстровано діагностичне підвищення титру іммунофлюоресцірующіх антитіл в крові. Збудником був агент, який отримав назву вірус Хантаан. Він представляв собою вірус з односпіральной РНК, що належав сімейству буньявірусов і виділений в окремий рід (див. табл. 143-1). Група Хантаан складається щонайменше з чотирьох агентів: вірус Хантаан (корейська геморагічна лихоманка), вірус Пуумала (епідемічна нефропатія) і два вірусу зі Сполучених Штатів (вірус проспекту Хілл і вірус Чупітулас), які не викликають захворювання.

  Поширення. У Кореї в період між квітнем 1951 і січня 1953 р. серед персоналу ООН було зареєстровано 2070 випадків далекосхідної геморагічної лихоманки, що носили спорадичний характер. Отже, показник загальної захворюваності має відносно невелике значення. З урахуванням цих даних захворюваність в двох дивізіях армії США, розташованих в Кореї, в епідемічний період варіювала від 1,9 до 2,9 випадку на 1000 осіб. Поза епідемії в рік реєструється приблизно 800 випадків. Проте в даний час велика частина випадків захворювання виникає серед цивільних і військових осіб - громадян Кореї, а серед військового персоналу США в рік реєструється не більше 10 випадків. За останні 10 років захворювання стало частіше зустрічатися серед населення Кореї, міського населення Японії і в Китаї. У Китайській Народній Республіці в 1980 р. повідомлялося про 30 000 госпіталізованих хворих, а в 1981 р.-о 42000. Починаючи з 1930-х років у Фінляндії та інших скандинавських країнах щорічно виникають сотні випадків епідемічної нефропатії. У 1953 р. в Балканських країнах, а в 1982 р. в Греції і Франції була зареєстрована важка форма ГЛПС. Серологічні дослідження показали, що захворювання поширене по всьому світу. Сироваткові антитіла були виявлені у жителів Аргентини, Бразилії, Колумбії, Бельгії, Канади, США, включаючи Гавайські острови і Аляску, Південно-Східної Азії, Єгипту і Центральної Африки.

  Епідеміо, міології я. Більшість випадків захворювання виникає з травня по червень і з жовтня по листопад. Ці піки збігаються з збільшенням щільності популяції гризунів. Вірус Хантаан у високому титрі присутня в сечі, фекаліях і слині гризунів. Передача між гризунами здійснюється передусім через дихальні шляхи, передача від гризунів до людини відбувається при вдиханні сухих випорожнень, що містять вірус. Даних про передачу вірусу від людини до людини немає. У місті резервуаром інфекції є, мабуть, будинкові щури. Лабораторні спалахи були зареєстровані в СНД, Кореї, Японії, Франції та Бельгії. Встановлено, що в Кореї та Японії причиною були пацюки лінії Вістар.

  Клінічні прояви. Існує дві форми захворювання: легка форма, як правило, зустрічається у Скандинавських країнах і діагностується як епідемічна нефропатія; важча - далекосхідний форма.

  Епідемічна нефропатія характеризується раптовим підвищенням температури до високих значенні, болями в попереку, головними болями і болями в животі. На 3 - 4-й день захворювання розвиваються геморагічні прояви: кон'юнктивальні крововиливи, петехії на небі і петехиальная висип на тулубі. Приблизно у 20% спостерігається «токсичне» перебіг захворювання, що супроводжується порушенням свідомості. Розвиваються олігурія, азотемія, протеїнурія, гематурія, лейкоцитурія. Приблизно через 3 дні висип зникає, розвивається поліурія, і протягом декількох тижнів хворий одужує.

  Епідемічна геморагічна лихоманка. Інкубаційний період епідемічної геморагічної лихоманки становить 10-25 днів з можливими коливаннями від 7 до 36 днів.

  На підставі лежать в основі захворювання фізіологічних змін клінічний перебіг епідемічної геморагічної лихоманки можна розділити на наступні фази: фебрильна, гіпотензивна, олігуріческая, діуретичний і фаза одужання. Тяжкість захворювання значно варіює. Наприклад, у 60% хворих його протягом можна класифікувати як середньої тяжкості, в той час як у 14% - як важкий. Тяжкість захворювання більшості пацієнтів в кожну фазу була порівняно однаковою.

  Фебрильна (інвазивна) фаза. У 10-20% хворих з'являються неясні продромальний симптоми, що нагадують інфекцію верхніх дихальних шляхів. Початок захворювання зазвичай раптове, часто спочатку хворий відчуває почуття познабливания, супроводжуване підвищенням температури, болями в спині, в животі і генералізованої міалгією. Практично завжди пацієнти скаржаться на відсутність апетиту і спрагу, нудота і блювота спостерігаються часто, але не є постійними симптомами. Головні болі, як правило, локалізуються у фронтальній або ретроорбітальной областях. Характерні симптоми з боку очей, зокрема помірна фотофобія, болі при рухах очей. Проносу не буває. Практично у всіх хворих температура підвищується до 37,8-41 ° С. Пік лихоманки припадає на 3-4-й день захворювання, а на 4 - 7-й день захворювання температура литически знижується. При цьому розвивається відносна брадикардія. Спочатку артеріальний тиск залишається в межах норми. Одним з найбільш типових ранніх ознак є дифузне почервоніння шкіри, найбільш виражене на обличчі і в області шиї, нагадуючи важкий сонячний опік. Еритема блідне при натисканні. Одночасно з гіперемією шкіри більш ніж у 90% пацієнтів виявляють дермографизм. Невеликий набряк верхніх повік викликає затуманення зору. Спостерігається ін'єкція судин кон'юнктиви очного яблука і повік. На 3 - 5-й день захворювання можуть з'явитися петехії на кон'юнктиві. Значною мірою виражені підкон'юнктивально крововиливи. Для епідемічної геморагічної лихоманки типово інтенсивне почервоніння слизової оболонки глотки, що не супроводжується больовими відчуттями. У 50% хворих петехії насамперед з'являються на м'якому небі. Через 12 - 24 год їх можна виявити в місцях підвищеного тиску, таких як пахвові складки, латеральні поверхні грудної клітини, лінія, відповідна поясного ременя, стегна й боки. Крововиливи в сітківку виникають рідко. Шийні, пахвові та пахові лімфатичні вузли трохи збільшені, але не напружені. Чутливість передньої черевної стінки і костовертебральних відділів підвищена. Спленомегалия нехарактерна і в Кореї практично завжди була результатом супутньої (у 1% пацієнтів) малярії. Ступінь гіперемії, лихоманки, кон'юнктівальіой ін'єкції і кількість петехії корелює із загальною вагою захворювання.

  Зміни лабораторних показників у цій фазі захворювання часто не виражені. Спочатку показники гемоглобіну і гематокритное число залишаються в межах норми. До 4-го дня захворювання кількість лейкоцитів варіює від 3,6 до 6 - 109 л, супроводжується нейтрофільозом. На перших етапах щільність сечі може залишатися високою. Альбумінурія, що виявляється майже у всіх хворих, виникає часто раптово між 2-м і 5-м днем ??хвороби. При дослідженні сечового осаду виявляють микрогематурию і гіалінові циліндри, залишки гранулоцитів, еритроцитів і / чи лейкоцитів. У 1-й тиждень хвороби ШОЕ залишається нормальною. При надходженні пацієнта в стаціонар тести на крихкість капілярів зазвичай позитивні до 9-го дня стають більш патологічними. У 15-30% пацієнтів виявляють зміни на електрокардіограмі. До них відносяться синусова брадикардія і низький або інвертований зубець Т. При люмбальної пункції в спинномозковій рідині знаходять велику кількість крові.

  Гіпотензивна фаза. На 5-й день захворювання в останні 24 - 48 год фебрильной фази можуть розвинутися гіпотензія або шок. У неважких випадках виникає лише транзиторне зниження артеріального тиску. У хворих, які перебувають у стані середньої тяжкості або важкому, шок може зберігатися протягом 1 -3 днів. З 829 пацієнтів у 16,5% розвинувся клінічно явний шок, у 14% - гіпотензія без шоку. Головні болі часто стають менш вираженими, але жага залишається. На початку гіпотензивної фази у більшості пацієнтів шкіра тулуба і кінцівок тепла і суха. У міру прогресування гіпотензивної фази, пониження систолічного артеріального тиску і звуження пульсового тиску шкіра стає прохолодною і вологою. На місце відносної брадикардії приходить тахікардія.

  На цій стадії спостерігається підвищення гематокриту без зміни рівня загального білка сироватки. Вважають, що це відображає втрату плазми через пошкоджені капіляри. Приблизно на 5-й день у хворих розвивається помітна протеїнурія. Початково нормальна щільність сечі починає знижуватися і через 2-3 дні звичайно становить порядку 1,010. Поступово підвищуються концентрації азоту сечовини в крові. При лабораторних дослідженнях виявляють також лейкоцитоз із загальною кількістю клітин 10-56 - 109 / л і нейтрофілією і токсичної зернистістю. Кількість тромбоцитів часто знижується менше 70 - 109 / л.

  Олігуріческая фаза (геморагічна, або токсична, фаза). На 5-й день захворювання артеріальний тиск повертається до нормальних величин, а в деяких випадках навіть підвищується до гіпертензивних значень. Якщо в шокової фазі олігурії може і не бути, то на цьому етапі вона стає переважаючим симптомом. Олігурія розвивається навіть за відсутності гіпотензії. У хворих зберігається слабкість і спрага, болю в спині посилюються. Можуть послідувати затяжні блювота і гикавка.

  Швидко підвищуються рівні азоту сечовини в крові, супроводжуючись гиперкалиемией, гіперфосфатемією і гіполькаціеміей. Важкий метаболічний аци доз виникає рідко. Незважаючи на те що кількість тромбоцитів повертається до нормальних значень, геморагічні прояви стають все більш вираженими, включаючи петехії, криваву блювоту (аналогічну «чорної блювоті» при жовтої лихоманки), Мелень, кровохаркання, масивну гематурію і крововиливи в центральну нервову систему. Збільшені лімфатичні вузли на цій стадії можуть стати напруженими і болючими.

  З відновленням діурезу, приблизно на 7-й день захворювання у пацієнтів при помірно важкому перебігу хвороби та на 9-й день у пацієнтів при важкому перебігу, можуть з'явитися симптоми порушення балансу рідини та електролітів, а також ускладнення з боку центральної нервової системи та легенів. Порушення діяльності центральної нервової системи характеризується дезорієнтацією, сильним занепокоєнням, млявістю, загальмованістю, параноїчним маренням і галюцинаціями. У деяких хворих розвиваються судоми по типу великих епілептичних припадків, набряк легенів і легенева інфекція.

  Діуретичний фаза. Після відновлення діурезу стан хворих поступово поліпшується. Хворі починають приймати їжу. Добовий діурез не більше 4 л, а часто менше 2 л на цю фазу є показником несприятливого прогнозу, так як у вижили і видужуючих хворих об'єм сечі значно більше.

  Фаза одужання триває протягом 3-6 тижнів. Поступово відновлюється маса тіла. Хворі скаржаться на м'язову слабкість, інтенціозний тремор, відсутність впевненості і стійкості. Зберігаються гіпостенурія і поліурія. Однак через 2 міс у більшості пацієнтів концентраційна здатність нирок відновлюється і питома вага сечі через 12 год після обмеження споживання рідини досягає 1,023 або більше.

  Діагностика. Діагноз грунтується на виявленні специфічних антитіл класу IgM за допомогою твердофазного імуноферментного аналізу (ELISA) або чотириразовому зміні титрів в реакції імунної адгезії - гемаглютинації.

  Лікування головним чином підтримуюче. Під час епідемій в Кореї були використані різні препарати, включаючи антибіотики, адренокортікостероідние гормони, антигістамінні препарати, і сироватка реконвалесцентів, проте без істотного ефекту.

  Прогноз. У СНД смертність варіює від 3 до 32%; в Китаї-від 7 до 15%. У Кореї загальна смертність за період з квітня 1951 по грудень 1976 склала в середньому 6,6%.

  Залишкові явища виникають рідко. З 783 хворих, що вижили, що знаходилися під спостереженням в Центрі геморагічної лихоманки в Кореї в період між квітнем і груднем 1952 р., тільки 16 людей не змогли повернутися до нормального життя через 4 міс лікування; у 15 з них відзначалася стійка гіпостенурія. Подальші спостереження протягом 3 - 5 років за хворими, які перенесли ДВГЛ, показали, що вони значно частіше, ніж пацієнти контрольної групи, зверталися за медичною допомогою з приводу урологічних розладів. Частота обігу була прямо пропорційна тяжкості гострого періоду ДВГЛ. Значно частіше, ніж прийнято вважати, зустрічається безсимптомна залишкова дисфункція ниркових канальців. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "арбовірусная ІНФЕКЦІЇ"
  1.  ДІАГНОСТИКА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ
      арбовірусних інфекцій. Техніка виділення цих вірусів високоспецифічні, і більшість лабораторій нею не володіють. Посіви світлого шару кров'яного згустку на цитомегаловірус і вірус герпесу можуть надати допомогу в діагностиці вірусної інфекції у осіб з імунодефіцитом. Біопсія мозку - найбільш ефективний метод діагностики енцефаліту, викликаного вірусом простого герпесу (див. гл. 136). Матеріал біопсії
  2.  ПРИНЦИПИ ВІРУСОЛОГІЇ
      арбовірусних інфекціях людина виступає в ролі кінцевого пункту, оскільки ступінь вірусемії у хворого недостатня для передачі інфекції новій групі комах-переносників. Цикл цього типу притаманний тогавирусам, що викликає східний, західний енцефаліти і енцефаліт Сент-Луїс. Як правило, тваринами резервуарами для арбовирусов служать невеликі птахи та ссавці. Кінь і людина є
  3.  Членистоногі і віруси
      арбовірусних інфекцій име ются також на території Росії, зокрема в Сибіру і на Далекому Сході. Переносниками багатьох арбовирусов є комарі Culex і Aedes. Віруси розмножуються в клітинах кишечника комарів, а потім проникають в гемолімфу і в слинні залози, де остают ся до тих пір, поки не будуть передані самкою комара разом зі слиною під час кровососания якому
  4.  Бронхоектатичнахвороба
      інфекція дихальних шляхів, частіше в дитячому віці може викликати бронхіоліт із вторинним бактеріальним запаленням. Розвитку бронхоектазів сприяє поєднання запалення бронхів і бронхіол з брон-хоспазмом, провідним до підвищення внутрібронхіального тиску. У виникненні бронхоектазів важливу роль відводять ателектазу, приводящему до легеневого склерозу, прогресуванню запального
  5.  ХВОРОБА (СИНДРОМ) Рейтера
      інфекціями сечостатевого тракту або кишечника і виявляється класичної тріадою - уретритом, кон'юнктивітом, артритом. Хворіють найчастіше молоді (20 - 40) чоловіки, які перенесли уретрит. Жінки, діти і літні люди захворюють значно рідше і, як правило, після ентероколіту. ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ У 1916 році Ганс Рейтер вперше описав історію хвороби молодого німецького офіцера,
  6.  ЕТІОЛОГІЯ
      інфекції в розвитку БА досі трактується неоднозначно. Дані хворі безумовно схильні бактеріальних інфекцій, але їх етіологічна значимість не так велика, як це уявлялося раніше. У зв'язку з цим при загостренні бронхіальної астми терапія повинна бути спрямована насамперед на усунення бронхоспазму, а не запального процесу. - Фізичне зусилля (астма напруги),
  7.  КЛІНІЧНА КАРТИНА БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ
      інфекційними захворюваннями, немає позитивних шкірних алергологічних тестів до побутових і непобутових алергенів. При розвитку нападу ядухи відзначається ряд особливостей. У клінічній картині переважають Ексудативні прояви і гіперсекреція слизу, бронхоспазм відступає на друге місце. У зв'язку з цим відзначається хороший клінічний ефект від застосування неселективних?-Стимуляторів, а
  8.  ЛІКУВАННЯ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ
      інфекцій; - остеопороз і міопатії; - стероїдний психоз. У зв'язку з цим глюкокортикоїди в якості базисної терапії застосовуються тільки при наявності суворих показань: - Прогресуюче перебіг захворювання з важкими нападами задухи; - неможливість домогтися ремісії за допомогою інших засобів; - стан гормональної залежності, коли терапію такого роду розглядають як
  9.  Ревматоїдний артрит. ХВОРОБА БЕХТЕРЕВА
      інфекційної природи РА, це питання продовжує активно дискутуватися. Існує точка зору, відповідно до якої визначена роль в захворювання відводиться вірусної інфекції, особливо вірусу Епштейна-Барр, який локалізується в В-лімфоцитах і порушує синтез імуноглобулінів, а також вірусів гепатиту В і краснухи. Багато дослідників дотримуються інфекційно-алергічної
  10.  ДЕФОРМІВНИЙ ОСТЕОАРТРОЗ. ПОДАГРА.
      інфекції. Наведені вище патологічні процеси, обумовлені відкладенням уратів в організмі, і визначають характерні клінічні прояви подагри. КЛАСИФІКАЦІЯ За етіологією 1. Первинна 2. Вторинна По важкості перебігу 1. Легка 2. Середнього ступеня 3. Важка Форми ураження суглобів: 1. Гострий артрит; 2. Інтермітуючий артрит
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека