Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаКардіологія
« Попередня Наступна »
Коваленко В.Н.. Керівництво по кардіології. Частина 3, 2008 - перейти до змісту підручника

Антитромботична терапія для профілактики тромбоемболічних ускладнень

З метою тестування різних типів і комбінацій антитромботичної терапії для профілактики інсульту при ФП проведені 24 рандомізованих дослідження за участю 20 012 пацієнтів з неклапанною ФП, що змінили тактику антитромботичної терапії у мільйонів пацієнтів з ФП.

Ефективність антикоагулянтної терапії per os при первинній профілактиці тромбоемболічних ускладнень оцінювалася в п'яти проспективних плацебо-контрольованих дослідженнях (AFASAK, SPAF, BAATAF, CAFA, SPINAF). В цілому за даними метааналізу тривале використання непрямих антикоагулянтів у хворих з ФП неревматичного генезу дозволяє знизити ризик інсульту і периферичних тромбоемболічних ускладнень в порівнянні з використанням плацебо з 4,52 до 1,4%, або на 69% (р <0,001). Це рівноцінно попередження 31-го випадку цих ускладнень на кожні 1000 хворих, що лікувалися протягом року. При виключення пацієнтів, які не отримують антикоагулянти до моменту розвитку інсульту, профілактична ефективність цих засобів per os перевищила 80%. Прийом варфарину дозволив знизити загальну смертність на 26%. Тривалість спостереження в цих дослідженнях складала 1-2 роки, найбільший термін - 2,2 року, тоді як в клінічній практиці необхідність антикоагулянтної терапії у хворих з ФП зазвичай значно довше.

Антикоагулянтная терапія ще більш ефективна в плані вторинної профілактики інсульту у хворих з ФП, які перенесли транзиторну ішемічну атаку або малий інсульт. Як показали результати багатоцентрового дослідження EAFT за участю 1007 таких хворих, прийом варфарину сприяв зниженню частоти інсульту до 4% на рік у порівнянні з 12% в групі хворих, які отримували плацебо, тобто на 66% (p <0,001). Це рівнозначно попередження приблизно 90 таких судинних катастроф при лікуванні 1000 хворих протягом одного року.

Хоча в даний час після проведення контрольованих досліджень ефективність профілактичної терапії непрямими антикоагулянтами при ФП не викликає сумнівів, її зворотною стороною є підвищення ризику виникнення важких кровотеч - внутрішньочерепних та / або таких, при яких виникає необхідність у переливанні крові. За даними дослідження CAFA, їх частота склала 2,5% на рік (при прийомі плацебо - 0,5%).

Ризик кровотеч зростає із збільшенням ступеня гіпокоагуляції та тривалості антикоагулянтної терапії, що особливо виражено у хворих похилого та старечого віку. Цільовий рівень визначається досягненням рівноваги між профілактикою ішемічного інсульту і недопущенням геморагічних ускладнень. Максимальний захист від ішемічного інсульту при ФП досягається при значенні МНО 2,0-3,0. Для первинної профілактики у більшості хворих з ФП віком до 75 років і для вторинної профілактики необхідно прагнути до МНО 2,5 (в межах 2,0-3,0). Цільове МНО 2,0 (1,6-2,5) рекомендовано для первинної профілактики у пацієнтів віком старше 75 років з високим ризиком виникнення кровотеч, яким не протипоказана антикоагулянтна терапія, і хворим із середнім ступенем ризику тромбоемболії, яким гіпокоагуляція з МНО 2 ,0-3, 0 небезпечна. У клінічних дослідженнях частіше зустрічалися МНО нижче цільових значень. У зв'язку з ускладненнями антикоагулянтної терапії виникли питання про можливість заміни непрямих антикоагулянтів ацетилсаліциловою кислотою, а також про використання антикоагулянтів в низьких дозах.

Порівняння ефективності антитромбоцитарних препаратів (в якості досліджуваного препарату в 90% випадків застосовували ацетилсаліцилову кислоту) з плацебо-контролем проводили в 6 дослідженнях (AFASAK, SPAF-І, ЕАБТ, ESPS, LASAF, UK-TIA ). Метааналіз всіх досліджень показав, що прийом ацетилсаліцилової кислоти достовірно знижує ризик розвитку інсульту на 22%. При цьому зазначено, що ацетилсаліцилова кислота більшою мірою попереджає розвиток інсультів, які не призводять до інвалідизації (як у дослідженні SPAF-I). Для цієї групи інсультів зниження ризику склало 62%, в той час як для інсультів, що супроводжуються інвалідизацією, зниження ризику склало 17% і було недостовірним.
Таким чином, чим більше ризик розвитку інсульту, що приводить до інвалідизації, тим менш ефективна для його профілактики ацетилсаліцилова кислота. Частота розвитку внутрішньочерепних кровотеч на тлі використання ацетилсаліцилової кислоти і плацебо становила 0,2%, а прийом ацетилсаліцилової кислоти надавав несуттєве вплив на загальну смертність (зниження ризику - 16%).

Для визначення місця ацетилсаліцилової кислоти в профілактиці тромбоемболічних ускладнень при ФП вирішальне значення мають дані прямих порівняльних досліджень ефективності ацетилсаліцилової кислоти і непрямих антикоагулянтів (AFASAK, SPAF-II, EAFT, AFASAK-II, PATAF). Як свідчать результати дослідження SPAF-IІ за участю 715 хворих, серед пацієнтів віком до 75 років частота ішемічного інсульту при лікуванні ацетилсаліциловою кислотою (325 мг / добу) і варфарином у повній дозі була практично однаковою - 1,9 і 1,3% в рік відповідно. Але у хворих більш старшого віку відзначали посилення тенденції (p <0,05) до більш вираженого зниження частоти ішемічного інсульту на фоні терапії варфарином порівняно із застосуванням ацетилсаліцилової кислоти (3,6 і 4,8% відповідно). Разом з тим за рахунок збільшення кількості випадків геморагічних інсультів загальна частота інсультів зі стійкими залишковими явищами у хворих цієї вікової групи при лікуванні обома препаратами виявилася однаковою - 4,3 і 4,6% відповідно. Потрібно відзначити і значне підвищення ризику важких кровотеч в цілому, частота яких при прийомі непрямих антикоагулянтів склала 4,2% порівняно з 1,6% при прийомі ацетилсаліцилової кислоти (р=0,004). Цього не відзначали у хворих віком до 75 років.

Можливість використання комбінації варфарину та ацетилсаліцилової кислоти для профілактики інсульту проведена в дослідженнях AFASAK II, SPAF III, MIWAF і PATAF. При комбінованій терапії варфарин використовувався в низьких фіксованих дозах, а в якості монотерапії варфарин застосовували в індивідуально підібраних дозах. У дослідженні SPAF III, в яке були включені хворі з високим ризиком, доведена неефективність низьких доз варфарину (2 мг), комбінованої терапії низькими дозами (2 мг) і ультранизьких дозами (1 мг) варфарину з ацетилсаліциловою кислотою (300 мг) і показана доцільність і ефективність підібраних доз варфарину (МНО 2,0-3,0). При низьких дозах частота інсульту підвищилася до 7,9% порівняно з 1,9% на рік при застосуванні повних доз цього препарату. Таким чином, при проведенні антикоагулянтної терапії для попередження тромбоемболічних ускладнень у хворих з ФП слід використовувати загальноприйняті дози цих препаратів, які забезпечують терапевтичний рівень гіпокоагуляція.

Виходячи з представлених результатів контрольованих досліджень при профілактиці тромбоемболічних ускладнень у хворих з ФП неревматической етіології доцільно дотримуватися наступної тактики (див. табл. 4.6).

Цікавим і перспективним у плані профілактики тромбоемболічних ускладнень у хворих з ФП є використання синтетичних прямих інгібіторів активного центру тромбіну. У двох найбільших дослідженнях SPORTIF III і V вивчався перший представник цієї групи ксімелагатран, результати застосування якого у фіксованій дозі 36 мг 2 рази на добу порівнювали із застосуванням варфарину (МНО 2,0-3,0). У дослідженні брали участь більше 7000 хворих з ФП НЕКЛАПАННОЮ генезу і хоча б одним фактором ризику інсульту. Ксімелагатран, застосовуваний без контролю коагуляції і підбору дози, виявився настільки ж ефективним для профілактики інсульту та системної емболії, як і терапія підібраними, постійно контрольованими дозами варфарину, і значно знижував частоту загальних кровотеч (32% при застосуванні ксімелагатрана і 39% - варфарину). Але у 6,1% хворих, які отримують прямий інгібітор тромбіну, в перші 6 місяців лікування підвищувався рівень АлАТ в 3 рази вище норми. У зв'язку з життєво небезпечними побічними ефектами ксімелагатрана, незважаючи на певні його переваги перед варфарином, цей препарат був знятий з реєстрації.
У дослідженні PETRO використовували інший препарат цієї групи - дабігатран у хворих з ФП у дозі 50-300 мг. Зроблено висновок, що дабігатран в дозі 150 мг подібний по ефективності і безпеки варфарину, але в комбінації з ацетилсаліциловою кислотою підвищує ризик кровотеч. Для подальшого вивчення препарату дабігатран був обраний для включення в ІІІ фазу розпочатої програми RE-LY. Планується провести порівняння ефективності дабігатрана з варфарином у 15 000 хворих, лікування яких буде проводитися протягом 3 років.

Останнім часом велику увагу приділяють новим антикоагулянтам - синтетичним селективних інгібіторів фактора згортання крові Ха. За хімічною природою дані речовини - штучно синтезовані олігосахариди. На відміну від низькомолекулярних гепаринів, що впливають і на фактори Ха і ІІа, ця група препаратів ізольовано блокує фактор Ха. Такий механізм дії дозволяє більш ефективно блокувати тромбін, оскільки блокада однієї молекули Ха-фактора блокує 50 молекул фактора ІІа. Крім того, після інактивації однієї молекули фактора Ха молекула інгібітора фактора Ха звільняється в кровотік і послідовно зв'язується з новими молекулами фактора Ха.

Фондапаринукс натрію є першим препаратом з нової групи антикоагулянтів. Описаний вище механізм дії забезпечує можливість вводити 1 раз на добу фіксовану, єдину для всіх хворих невелику дозу препарату (2,5 мг) і досягати прогнозованого дії на систему коагуляції. Таке лікування не потребує контролю показників коагуляції. Ефективність фондапаринуксу натрію для попередження тромбоемболічних ускладнень досліджена в чотирьох великих рандомізованих дослідженнях (EPHESUS, PENTATHLON 2000, PENTAMAKS, PENTIFRA) у хворих після великих ортопедичних операцій, а також у двох дослідженнях PENTUA і OASIS-5, що включають хворих з гострим коронарним синдромом.

У 2006 р. в Барселоні на конгресі Європейського кардіологічного товариства канадський учений Alexander GG Turpie звернув увагу на впровадження нових парентеральних та пероральних інгібіторів Ха-фактора, дія яких не залежить від прийому харчових продуктів і лікарських засобів і не потребує проведення постійного лабораторного контролю. У дослідженні AMADEUS (III фаза дослідження PERSIST) вивчали застосування представника цієї групи ідрапарінукса - пентасахаріда тривалої дії, який вводиться підшкірно в дозі 2,5 мг 1 раз на тиждень, - у порівнянні з варфарином для профілактики тромбоемболічних ускладнень у хворих з ФП. У зв'язку з розвитком важких кровотеч при використанні ідрапарінукса дослідження було достроково завершено. У двох японських дослідженнях проводиться вивчення перорального прямого інгібітора фактора Ха - ривароксабану у пацієнтів з ФП. В одному дослідженні порівнюють дію різних доз препарату: 5, 10, 20 мг протягом 30 днів прийому, а в іншому - дія ривароксабану в дозі 5, 10, 15 і 20 мг з варфарином (МНО 1,6-2,6). Ці дослідження дозволять виявити етнічні відмінності впливу на безпеку, фармакокінетику та фармакодинаміку ривароксабану у пацієнтів з ФП, а також вибрати оптимальну дозу препарату для проведення III фази японського дослідження.

Крім медикаментозної профілактики тромбоемболічних ускладнень у хворих з ФП використовують і хірургічні методи. Однією з нових хірургічних методик, поки недостатньо дослідженою для широкого застосування в клініці, є облітерація вушка лівого передсердя для ліквідації основного джерела тромбоутворення у хворих з ФП з великою ймовірністю розвитку ускладнень антикоагулянтної терапії. Крім прямого хірургічного видалення або відсікання частини вушка, розробляється кілька методик з внутрішньосудинної катетеризацією або трансперікардіальним доступом. Показання для вищезгаданих методик, що залишаються експериментальними, поки не визначені.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " Антитромботична терапія для профілактики тромбоемболічних ускладнень "
  1. Профілактика тромбоемболій
    Високоефективно 1. Антитромботична терапія для профілактики тромбоемболій рекомендується всім пацієнтам з ФП, за винятком осіб з ізольованою ФП або за наявності протипоказань. 2. Вибір антитромботического кошти для конкретного пацієнта повинен базуватися на зіставленні абсолютного ризику інсульту і кровотечі, а також відносного ризику та користі. 3. Пацієнтам з високим
  2. ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ гемолітична анемія
    ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА: Дієтотерапія. Режим. Лікування гемолітичного кризу. 1. Оксигенотерапія. 2. Інфузійна терапія. 3. Стимуляція діурезу. 4. Глюкокортикоидная терапія. 5. Лікування імуноглобуліном. 6. Засоби, що зв'язують білірубін. 7. Купірування анемії. 8. Антибактеріальна терапія. 9. Антитромботична терапія. 10. Мембраностабілізатори (частіше при
  3. Гіпертиреоз
    Високоефективно 1. Рекомендується застосування блокаторів р-адренорецепторів при відсутності протипоказань для контролю ЧСС у пацієнтів з ФП, ускладненою тиреотоксикозом. 2. Якщо не можна призначити блокатор р-адренорецепторів, рекомендується застосування недигідропіридинового блокатора кальцієвих каналів для контролю частоти шлуночкових скорочень у пацієнтів з ФП і тиреотоксикозом. 3.
  4.  Ускладнення, пов'язані з лікуванням
      Кровотечі Кровотеча є найбільш частим некардіальной ускладненням у пацієнтів з гострим коронарним синдромом без елевації ST. Взагалі використовують загальні дефініції кровотеч TIMI або GUSTO, в яких наведена локалізація і необхідність гемотрансфузії. Найбільше повинні привертати увагу масивні кровотечі - інтракраніальні геморагії або клінічно явні (у тому числі і
  5.  Антитромботичні препарати
      Непрямі антикоагулянти Механізм їх терапевтичної дії полягає в гальмуванні біохімічного перетворення вітаміну К, стимулюючого прокоагуляціонних трансформацію (активацію) ряду білків - факторів згортання крові (протромбін, VII, IX, X). Еталонним непрямим антикоагулянтом (НАК) вважається варфарин, оскільки практично всі дані доказової медицини щодо
  6.  Особливості перебігу і ведення післяопераційного періоду у хворих похилого та старечого віку
      Більшість жінок, що піддаються хірургічному лікуванню, особливо при виконанні високооб'ємних операцій, перебувають у похилому і старечому віці. Це повинно враховуватися і при веденні їх в післяопераційному періоді. Люди обговорюваного віку мають певні біологічні та фізіологічні зміни (геронтологічні) всіх органів і систем, які й визначають специфіку
  7.  План лікування
      При визначенні тактики лікування інфекційного хворого необхідно в кожному конкретному випадку прагнути визначити головну ланку патогенезу, вплив на яке буде вирішальним (наприклад, етіотропна терапія). У плані лікування необхідно відобразити наступні заходи: лікувальне харчування; особливості режиму та догляду за хворим; необхідність спостереження черговим лікарем; вплив на
  8.  Післяопераційний період (протягом, ведення, ускладнення та їх профілактика)
      Ефективність оперативного лікування поряд з передопераційної підготовкою і безпосередньо хірургічним втручанням в значній мірі залежить від післяопераційного догляду. Його оптимізація визначається правильною оцінкою особливостей перебігу післяопераційного періоду, прогнозуванням ускладнень в кожному конкретному випадку і дієвої їх
  9.  Післяопераційна фп
      Високоефективно 1. При відсутності протипоказань рекомендується застосування блокаторів р-адренорецепторів для запобігання розвитку післяопераційної ФП у пацієнтів, яким проведено оперативне втручання на серці. 2. Рекомендується застосування засобів, що уповільнюють проведення по AV-вузлу, для контролю ЧСС у пацієнтів з післяопераційної ФП. Ефективно 1. Застосування
  10.  Визначення
      ФП - різновид надшлуночкової тахіаритмії, що характеризується некоординованою електричною активністю передсердь з подальшим погіршенням їх скорочувальної функції. ФП є найбільш поширеним стійким порушенням серцевого ритму, частота якого підвищується з віком. На частку ФП припадає близько І госпіталізацій з приводу порушень серцевого ритму. ФП часто супроводжується
  11.  Лікування гострого ІМ та його ускладнень
      Первинна мета лікування полягає в запобіганні смерті. Втім, ведення хворих з ІМ обов'язково направлено на зведення до мінімуму дискомфорту пацієнтів і обмеження ступеня пошкодження міокарда, запобігання розвитку СН. Зручно виділення чотирьох фаз лікування: 1. Невідкладні заходи. Основні завдання цієї фази надання допомоги полягають у швидкому встановленні діагнозу, знятті
  12.  Ацетилсаліцилова кислота
      Від початку розвитку інтервенційної кардіології антитромбоцитарні препарати були наріжним каменем допоміжної терапії при перкутанних коронарних втручаннях, так як будь-яке втручання супроводжується травмою ендотелію та більш глибоких шарів, що викликає активацію тромбоцитів. Основні фармакологічні властивості антитромботичних препаратів та їх застосування при атеросклеротичної
  13.  Ведення вагітності при сенсибілізації до ХГЛ
      Проводиться глюкокортикоидная терапія преднізолоном 5 - 10 мг на день. Як правило, в терміни підвищення рівнів антитіл в 20 - 24, 33 - 34 тижнів вагітності збільшують на 2,5 - 5 мг дозу преднізолону. Проводиться противотромботическое терапія гепарином або фраксипарин, Фрагміном ®. Решта питань тактики ведення: профілактика активації вірусної інфекції, плацентарної недостатності проводиться
  14.  Есенціальна тромбоцитемія
      Есенціальна тромбоцитемія (синоніми: первинна тромбоцитемия, ідіопатична тромбоцитемія, геморагічна тромбоцитемія, хронічний мегакаріоцітарний лейкоз) - хронічне мієлопроліферативному захворювання клональной неопластичної природи з ураженням на рівні стовбурової клітини. Протікає з переважною проліферацією мегакаріоцитів і підвищенням процесу утворення тромбоцитів.
  15.  Загальні положення щодо профілактики внутрішньоутробного інфіці-вання
      Профілактика внутрішньоутробної інфекції знижує частоту і тяжкість ускладнень вагітності, пологів, а також несприятливих перинатальних наслідків. До профілактичних заходів у пацієнток групи ризику по розвитку ВУІ відносяться: - підготовка до планованої вагітності; - обмеження сексуальної активності під час вагітності (при наявності інфекції у подружжя); - дотримання особистої
  16.  Лікування
      При шлуночкової та надшлуночкової аритмії препаратами вибору є блокатори В-адренорецепторів. У багатьох хворих антиаритмическая терапія не виправдана, оскільки прояви порушень серцевого ритму і провідності є незначними. Абсолютними показаннями для призначення антиаритмічної терапії є: 1) клінічно виражена аритмія, що виявляється серцебиттям,
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека