Головна |
« Попередня | Наступна » | |
Антибактеріальна терапія |
||
Все антимікробні препарати відрізняються тим, що вони впливають на клітинні механізми власне збудників, а не на організм пацієнта. Активність препаратів з часом знижується, що пояснюється розвитком резистентності, зумовленої протидією збудників. Основними механізмами, що приводять до зниження антибактеріальної активності (резистентності) хіміопрепаратів є структурна зміна місця взаємодії хіміопрепарата і мікроорганізму, вироблення мікроорганізмами ферментів, инактивирующих хіміопрепарат і зниження проникності клітинної мембрани мікроорганізму, а також активне виведення хіміопрепарата з клітки (еффлюкс). Залежно від методу отримання, все антибактеріальні препарати класифікують на природні, полусінтететічні і синтетичні. За типом дії антимікробні хіміопрепарати діляться на ЦІДН (бактеріоцідное, фунгіцидні і т.д.), тобто призводять до незворотного порушення життєдіяльності збудника, і статичні (бактеріостатичні), припиняють і призупиняють поділ мікроорганізмів. Найбільш поширена класифікація, згідно з якою всі антимікробні хіміопрепарати поділяються на групи і класи, для представників яких характерний конкретний спектр активності, фармакодинамічні і фармакокінетичні особливості. Водночас, абсолютної взаємозамінності навіть серед препаратів одних груп і класів, не буває. При проведенні антибактеріальної терапії необхідно дотримуватися ряду принципів. По-перше, слід враховувати наявність строгих показань для призначення антибіотиків. Ними є ознаки локального або генералізованого інфекційного процесу (див. гл. 36). Необгрунтоване призначення антибактеріальних засобів небезпечно через імовірність токсичного впливу хіміопрепаратів, антибіотикоасоційований ускладнень, воно також створює умови для селекції стійких госпітальних штамів. Припустимо профілактичне призначення антибактеріальних препаратів при наявності високого ризику приєднання інфекції при оперативних втручаннях, що супроводжуються великою ймовірністю інфікування, при важких травмах і пораненнях, імунодефіциті (агранулоцитоз), попередженні інфекційних ускладнень в несприятливих епідеміологічних умовах. По-друге, слід прагнути до чіткої ідентифікації збудника з раннім встановленням його чутливості до існуючих хіміопрепаратів. Для цього в першу чергу необхідно суворо дотримуватися правил забору того біологічного матеріалу (кров, сеча, ліквор і т.д.), в якому передбачається максимальна активність збудника. Краще, якщо бактеріологічне дослідження буде вироблено до призначення антибактеріальних засобів. Високу діагностичну цінність має виділення мікроорганізмів з біологічних субстратів, які є в нормі стерильними. При інтерпретації результатів дослідження необхідно мати на увазі можливість контамінації досліджуваного матеріалу сторонньої флорою. Найбільші труднощі в оцінці результатів виникають при дослідженні біоматеріалу, одержуваного з нестерильних ділянок організму людини. Для оцінки значущості мікроорганізмів, виділених з різного патологічного матеріалу, доцільно використовувати кількісні критерії, що відображають число колоній утворюючих мікроорганізмів в 1 мл. Для мокротиння значущими вважаються цифри> 105-106 кол / мл, ендотрахеального аспірата -> 105-106 кол / мл, бронхоальвеолярного лаважу> 104 кол / мл, захищених мазків -> 103 кол / мл. Принцип досягнення максимальної ефективності антибактеріальної терапії передбачає вибір конкретного антимікробної агента або поєднання лікарських засобів, що мають найкращі умови для проникнення в патологічних вогнище. Досягнення кращих результатів при виборі засобів для хіміотерапії грунтується на визначенні чутливості патогенетично значущої збудника або збудників. З урахуванням тимчасової затримки, необхідної для проведення мікробіологічного дослідження, найбільш часто початок антибактеріальної терапії носить емпіричний характер. Він має на увазі використання антибактеріальних засобів, виходячи з типу передбачуваного збудника, характеру і локалізації інфекційного процесу. Етіотропна антибактеріальна терапія стає можливою після ідентифікації збудника та визначення його чутливості. Однак завжди треба пам'ятати, що похибки в паркані і порушення умов транспортування матеріалу, недотримання методики проведення дослідження можуть привести до помилкового результату або виявити патогенний штам. Тому слід проводити контрольні дослідження, іноді в альтернативних лабораторіях, і постійно зіставляти лабораторну та клінічну ефективність проведеної терапії. Важливий вибір адекватної дози, шляхи і кратності введення антибактеріальних препаратів, при яких досягається їх оптимальна діюча концентрація. У пацієнтів з інфекціями легкого та середнього ступеня тяжкості препарати призначаються в среднетерапевтичних дозах, кращим є їх пероральний прийом (за умови гарної біодоступності). При загрозливих для життя інфекціях (сепсис) антимікробну хіміотерапія проводиться в максимальних добових дозах і тільки внутрішньовенно. У деяких випадках вдаються до внутриартериальному шляху введення. У цьому випадку використовують катетеризацію регіонарного судинного басейну, що дозволяє збільшити концентрацію антибіотика у вогнищі. Крім цього описані сприятливі ефекти при ендолімфатичне введення антибіотика. Кратність призначення хіміопрепарата грунтується на його фармакодинамічних характеристиках і для кожного конкретного лікарського засобу є індивідуальною. У випадку розвитку ниркової недостатності, використання методів еферентної терапії доцільно зміна добової і разової доз препарату згідно схем, викладених у додаткових довідкових виданнях або анотації до нього. На вибір засобів антибактеріальної терапії впливають тяжкість загального стану пацієнта, а також особливості перебігу захворювання. Так, у важко хворих і постраждалих хіміотерапію призначають вже при підозрі на мікробну інфекцію. Найчастіше вдаються до антибіотиків широкого спектру дії та з урахуванням епідеміологічної ситуації в стаціонарі, що включає дані мікробіологічної резистентності. Значення у виборі засобів антибактеріальної терапії має вік пацієнта, наявність в анамнезі алергічних реакцій на антибактеріальні препарати, стан функції печінки і нирок, а також вагітність. Показанням для комбінації декількох лікарських засобів емпіричної терапії є важкі (частіше генералізовані) форми інфекції, стану імунодефіциту та агранулоцитозу, асоціація двох і більше збудників при відсутності чутливості всіх мікроорганізмів до одного хіміопрепарати, наявність помірної чутливості патогенних мікроорганізмів для посилення бактерицидного ефекту. При виборі комбінації антибіотиків слід враховувати їх сполучуваність. Як правило, в практиці використовують поєднання двох бактецідних або двох бактериостатичних антибактеріальних засобів. Разом з тим, не слід забувати, що в разі необгрунтованого застосування комбінації двох і більше хіміопрепаратів може відзначатися синергізм відносно токсичних ефектів, підвищується ймовірність вироблення резистентності з ослабленням ефективності антибактеріальної терапії, підвищується вартість лікування. Основним способом введення антибактеріальних препаратів є парентеральний. У важко хворих при генералізованих формах інфекції він взагалі розглядається як єдино прийнятного. Оцінку клінічного ефекту антибактеріальної терапії слід проводити протягом 48 ч. Серед критеріїв, що характеризують спроможність антиінфекційних лікування, виступають регрес інтоксикаційного синдрому, зниження і нормалізація температурної реакції, поліпшення загального самопочуття. Тривалість антибактеріальної терапії обирається індивідуально залежно від конкретної клінічної ситуації. Якщо спочатку обраний препарат ефективний, його слід призначати на повний курс у відповідності з закономірностями протікання конкретного патологічного процесу. Існуючі думки про необхідність зміни антибактеріальних препаратів кожні 8-10 днів не обгрунтовані. За відсутності ефекту від проведеної антибактеріальної терапії необхідно уточнити правильність основного діагнозу або приєдналися ускладнень, з'ясувати можливість поєднання використовуваних лікарських засобів і відсутність ефекту ослаблення при обраної комбінації. Додатково слід виключити «хірурічні» причини інтоксикаційного синдрому, а також лихоманку, пов'язану з реакцією на сам антимікробний препарат. Особливостями проведення антибактеріальної терапії у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ) є нерідко полімікробний характер контамінації. Чільну роль при цьому відіграють нозокоміальні (госпітальні) штами. Останні характеризуються високим ступенем резистентності до більшості традиційно використовуваних антибіотиків. У процесі лікування можливе спостереження рецидивів гнійно-запальних ускладнень. Серед факторів, що сприяють розвитку гнійно-запальних ускладнень у хворих в ВРІТ вважають тяжкість стану вище 20 балів за АРАСНЕ II, вік старше 60 років, інвазивні маніпуляції (інтубація, респіраторна терапія, катетеризація порожнин і судин), тривалість перебування в ВРІТ (більше 5 днів), безсистемне і широке профілактичне призначення антибіотиків. Основними принципами антибактеріальної терапії в ВРІТ є невідкладний характер підключення антибактеріальних засобів вже при перших ознаках інфікування, програмованість антибактеріальної терапії (по можливості - стандартизація), на початковому етапі емпірична терапія з оцінкою ефективності в перші 48 год, перевагу монотерапії над комбінованої антибактеріальної терапією. Профілактична антибактеріальна терапія призначається при відсутності клінічних та лабораторних проявів інфекції для запобігання розвитку гнійно-запальних ускладнень. Завдання, які вирішуються в цьому випадку зводяться до попередження екзогенного інфікування, а також попередження рецидивування або генералізації інфекції. Найбільш поширеною є періопераційна антибіотикопрофілактика, що передбачає введення хіміопрепарату до початку втручання з метою зниження ймовірності післяопераційних ускладнень. При цьому враховують факт використання штучних і природних імплантатів, тип і тривалість оперативного втручання, характер супутньої патології. Залежно від імовірності мікробного обсіменіння всі операції поділяються на 4 види: чисті, умовно-чисті, контаміновані і брудні (табл.6.7). Таблиця 6.7. Підходи до проведення антибактеріальної профілактики з урахуванням характеру оперативного втручання
Продовження антибактеріальної терапії при умовно-чистих і контамінованих втручаннях в ранньому післяопераційному періоді не підтвердило клінічної ефективності. Тривалість операції є фактором ризику, якщо вона перевищує час, зазвичай витрачається на її виконання. Ризик післяопераційних ускладнень зростає при тяжкості стану пацієнта більше 2 балів за шкалою ASA. |
||
« Попередня | Наступна » | |
|
||
Інформація, релевантна "антибактеріальна терапія" |
||
|