загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Антенатальна програма спостереження вагітних

Алгоритм обстеження вагітних, крім загальноприйнятого рутинного скринінгу, включає 3-кратне ультразвукове обстеження в динаміці вагітності (наказ МОЗ РФ № 457), оформлення гравідограмми в антенатальному періоді, в якій реєструють основні результати клініко-лабораторних обстежень, тест рухів плода з 28 тижнів до пологів, 3-кратний скринінг на приналежність жінок до груп динамічного спостереження з використанням бальної шкали факторів ризику на початку вагітності, потім в 22-24 і 34-36 тиж.

Зазначену програму можна віднести до первинного скринінгу, тобто обсягом обстеження, що виконується в умовах жіночої консультації. За свідченнями програма первинного скринінгу доповнюється вторинним, здійснюваним в установах, оснащених спеціальним обладнанням. У обсяг початкового клінічного обстеження вагітної, крім огляду терапевтом і стоматологом, включається обов'язковий огляд окулістом і отоларингологом. Від дільничного терапевта запитують виписку з амбулаторних карт пацієнток, що дозволяє уточнити характер і частоту екстрагенітальної патології.

Аналіз амбулаторних карт пацієнток, що спостерігалися в поліклініці, показав, що частота перенесених в дитинстві і пізніше захворювань в 2-3 рази вище в порівнянні з анамнестичними даними, що повідомляються самими вагітними. Так, про захворювання в дитинстві вітряною віспою повідомили 17,5% жінок, за відомостями дільничного терапевта її перенесли 49,3%; відповідно паротит - 15,8 і 34,5%, краснуху - 3,5 і 16,2% і т . д. Особливо важливі відомості про захворювання, які можуть обтяжувати перебіг вагітності.

Регламентований в даний час обсяг медичного спостереження вагітних включає обстеження вузькими спеціалістами, в тому числі окулістом і отоларингологом, тільки за показаннями. Водночас огляд всіх вагітних окулістом і отоларингологом дозволив виявити порушення органів зору у 28,3% і захворювання вуха, горла, носа, в тому числі хронічний тонзиліт, у 12,6% жінок, що відносяться спочатку до здорових і практично здоровим. У зв'язку з цим зросла виявляємість захворювань органів зору та вуха, горла, носа, склавши в популяції вагітних відповідно 33,9 і 17,6% замість 16,5 і 5,3% при огляді даними фахівцями за показаннями. Це ще раз підтверджує необхідність введення в обсяг початкового обстеження вагітних обов'язкових оглядів окуліста і отоларинголога.

Обстеження вагітних за програмою розширеного скринінгу свідчить про те, що 40% хворих вагітних потребують додаткових консультативних оглядах висококваліфікованими фахівцями. Серед вагітних з екстрагенітальною патологією у 83,8% виявлені хронічні захворювання, з загостренням у 11,6% жінок. Найчастіше зустрічаються ГРВІ, захворювання серцево-судинної системи, нирок, хвороби печінки, шлунково-кишкового тракту, порушення жирового обміну. Висока частота ГРВІ зумовлена ??більш ретельної їх реєстрацією, включаючи нагляд дільничного терапевта на дому при захворюванні вагітної.

Оформлення гравідограмми на кожну вагітну з візуальною реєстрацією динаміки артеріального тиску на спеціальній шкалі дозволило уточнити рівень гіпертензивних порушень, що перевищує в 3 рази аналогічний показник у популяції з рутинним спостереженням. Так, частота нейроциркуляторної дистонії за гіпертонічним типом склала 12%, гіпертонічної хвороби - 5,6%, при цьому гіпертензивні порушення виявлені вперше у 9,4% вагітних, що відносяться до груп спостереження Д1 і Д2.

Анамнез спадковості у вагітних з підвищеним артеріальним тиском свідчить про те, що у 26,1% при нейроциркуляторної дистонії та у 45% при гіпертонічній хворобі родичі страждали гіпертензією. У той же час при зміні артеріального тиску слід враховувати «ефект білого халата». Застосування в Науковому центрі акушерства, гінекології та перинатології РАМН неінвазивного моніторного контролю артеріального тиску протягом доби у вагітних показало, що у всіх при одноразовому вимірюванні артеріального тиску в перші хвилини спостерігалося підвищення більш ніж на 10 мм рт.ст. як систолічного, так і діастолічного тиску, викликаного лабільністю вегетативних реакцій, характерних для вагітних. Отже, необхідно повторне вимірювання артеріального тиску через 30-60 хв в спокійних умовах.

Обстеження в кардіологічному консультативно-діагностичному центрі вагітних з підозрою на ревматичні або вроджені вади серця дозволяє уточнити їх частоту в популяції, яка, за нашими даними, склала 1,7% замість 4,3% при рутинному обстеженні в умовах жіночої консультації.

Зріс рівень захворювань нирок за рахунок більш ретельного обстеження вагітних із залученням аналізу сечі по Нечипоренко, проби Зимницкого при наявності в загальному аналізі сечі лейкоцитурії (20 лейкоцитів і більше в полі зору).

При виявленні в сечі бактерій необхідно провести бактеріологічне дослідження сечі для виявлення справжньої бактеріурії, яка, як правило, в 25% випадків передує розвитку гестаційного пієлонефриту.

Ехографія нирок у вагітних з безсимптомною бактериурией виявила у 88,9% з них гідронефроз, розширення мисок і піелоектазія з правого боку. Високий рівень ниркової патології, в основному за рахунок пієлонефриту (10,4%), дозволяє рекомендувати бактеріологічний скринінг сечі, раннє ультразвукове сканування сечовивідних шляхів при їх захворюванні в анамнезі або виявленні лейкоцитурії і бактеріурії.

Цікаво відзначити залежність показників деяких захворювань від віку жінок. Серед вагітних старше 30 років у кожної третьої виявлені гіпертензія і порушення жирового обміну, а серед вагітних до 20 років ці захворювання відмічені відповідно у 5,3 і 10,5% жінок.

Проведене комплексне обстеження дозволило виявити вперше у 33,9% здорових і практично здорових вагітних захворювання внутрішніх органів і систем.

В результаті розширеного обстеження було встановлено, що частота екстрагенітальних захворювань в 1,5 рази вище, ніж у групі вагітних з рутинним спостереженням.

Як відомо, запорукою ефективних лікувальних заходів є їх своєчасне проведення при ранньому виявленні захворювань.

Впровадження перинатальних технологій в більшість практичних установ дозволяє здійснювати обстеження вагітних на високому методичному рівні.

Ультразвукове дослідження в I триместрі вагітності дозволяє точно встановити термін вагітності, багатоплідність, стан хоріона, антенатальную смерть плоду, супутні гінекологічні захворювання (міому матки, пухлини яєчників та ін), загрозу переривання вагітності та деякі вади розвитку плода (аненцефалію, ахондрогенез I типу, лімфангіт шиї, повну предсердно-шлуночкову блокаду, зрослися двійню та ін.)

Ультразвукове дослідження в II триместрі вагітності в основному спрямовано на діагностику вроджених вад розвитку плоду (черепно-і спинномозкові грижі, гідроцефалію, мікроцефалія, омфалоцеле, гастрошизис, агенезія шлунка та обох нирок, мультікістоз і полікістоз ночек, Амелію, ахондроплазію, лімфангіоми, тератоми, сирингомієлію, а також більшість вад серця). Крім того, можливе виявлення передлежання і передчасного відшарування плаценти, наявності амниотических тяжів, істміко-цервікальної недостатності, мало-і багатоводдя.

У III триместрі вагітності ультразвукове дослідження дозволяє додатково виявити не виявляються раніше вади розвитку: великі вади головного мозку і лицьового черепа, ущелини спинного мозку, верхньої губи та піднебіння,, атрезії кишечника, гепатомегалию, агенезія жовчного міхура , диафрагмальную грижу, дістопію нирок, гідронефроз, атрезію сечівника і сечоводів, транспозицию великих судин, гідроперикард, артрогріпоз, деформацію кісток, макроглосія, анальну атрезію (неперфоровані анус), Екстрофія сечового міхура, синдактилію, відсутність окремих кісток), а також гіпотрофію плода , обвиття пуповини навколо шиї.

Наші дослідження показали, що триразовий ультразвуковий скринінг, введений в обсяг обстеження популяційної групи вагітних, дозволив діагностувати різні порушення в системі мати - плацента - плід у 53.7% жінок у процесі гестації, в тому числі у 44 % відносяться спочатку до групи здорових і практично здорових (Д1 і Д2) і у 62.8% - в групі хворих (ДЗ).

Результати дослідження свідчать про те, що найбільша частота різних порушень в системі мати - плацента - плід виявлена ??при першому ультразвуковому скринінгу вагітних у терміни до 12 тижнів вагітності.

При скануванні в ранні терміни вагітності було зареєстровано 3,8% жінок з розвивається вагітністю, в тому числі з анембріонія і міхурово занесенням.

До найбільш часто діагностується при УЗД патології відноситься гіпертонус матки, виявлений у 31,2% в популяційної групі. Передлежання, низька локалізація плаценти, а також ділянки її відшарування без клінічних проявів виявлені у 11,4% вагітних в цілій популяції майже з однаковою частотою у всіх групах, однак до кінця вагітності аномалія розташування плаценти збереглася тільки у 0,9% жінок. Вади розвитку матки знайдені вперше у 2,3% в популяції вагітних, пухлини матки і придатків-у 6,5%, з них у 2 / з випадків вперше.

Особливо висока частота виявлення різних ускладнень в I триместрі вагітності при використанні трансвагінальної ехографії. При ультразвуковому скринінгу в III триместрі гестації ознаки ЗВУР плода були діагностовані у 5,4% в популяції вагітних.

Точність ехографічної діагностики ЗВУР плода в антенатальному періоді підвищується після 37 тижнів вагітності і досягає практично 100% при поєднанні з допплерометрией кровотоку в маткових і пуповинної артеріях.

Поряд з ультразвуковою діагностикою ЗВУР плода чутливим скринінговим тестом у визначенні маси внутрішньоутробного плоду є вимірювання висоти стояння дна матки (ВСДМ) в динаміці вагітності відповідно до спеціальної кривої, розробленої Е. І. Ніколаєвої для гравідограмми, в якій вказані середні значення з довірчими інтервалами при нормальній масі плода.

Ретроспективний аналіз характеру кривих ВСДМ в динаміці вагітності у жінок популяційної групи дозволив виділити 4 типи: нормальну криву - що не виходить за межі нормальних довірчих інтервалів; розташовану вище або на лінії верхнього довірчого інтервалу; на кордоні нижнього довірчого інтервалу і потім нижче цієї лінії. Розподіл маси тіла новонароджених згідно з таблицями, запропонованим Г. М. Дементьєвої, Є. В. Короткої (1984), в залежності від типу кривих ВСДМ дозволило визначити чутливість і специфічність даного тесту, що склали відповідно 80,3 і 79,1%. Ретроспективний аналіз показав, що при високому розташуванні кривої ВСДМ діти з масою тіла вище середньої норми (3650-3800 г) народилися в 86,8% спостережень, з великою масою (> 4000 г) - в 47,4% При народженні дітей з дуже великою масою (> 4500 г) або за наявності багатоводдя висока форма кривої ВСДМ зазвичай відзначалася в 82,4% спостережень з 21 - 23 тижнів вагітності, у той час як для маси плоду в межах 3800-4000 г більш характерним було підвищення кривої після 31 -32 нед. При кривої ВСДМ, розташованої нижче лінії нижньої довірчого інтервалу, число новонароджених з масою тіла нижче середньої норми (2800-3000 г) склало 76,2%, з масою тіла вище середньої норми - тільки 4,8% і не було новонароджених з великою масою . При цьому якщо низька форма кривої відзначалася рано (з 21-24 тижнів), то у 92,8% новонароджених діагностована гіпотрофія I ступеня, при більш пізньому її появі (після 30-32 тижнів) - у 74,2%. Число дітей, що народилися з масою нижче 2600 г при доношеною вагітності, склало відповідно 32,1 і 16,1%. Цікаво відзначити, що у здорових і практично здорових жінок частота низької кривої ВСДМ в ранні терміни вагітності була в 2,5 рази менше, ніж в пізні терміни, а у вагітних групи ДЗ це співвідношення мало зворотний характер.

До важливим прогностичним показниками маси тіла новонародженого можна віднести оцінку МРП матері й надбавку її маси тіла під час вагітності, оскільки науковими дослідженнями доведена коррелятивная зв'язок між ними. Для оцінки прибавки маси тіла рекомендується використовувати представлені в гравідограмме 3 графіка середніх величин з довірчими інтервалами нормальної прибавки маси тіла вагітної залежно від її вихідного МРП на початку вагітності.

Массоростовим показники жінок істотно змінилися в поточному столітті, яке характеризується триваючої акцелерацією людини. За останні 60 років середня довжина тіла у жінок центральних областей Російської Федерації збільшилася на 7,1 см, маса тіла - на 7,8 кг. Результати дослідження сучасної популяції вагітних свідчать про те, що середня довжина тіла у них становить 161,3 ± 5,8 см, маса тіла - 59,7 ± 5,9 кг.

Найбільша частка в популяції вагітних припадає на жінок з гармонійним типом фізичного розвитку - 44% (субатлетіческій і стенопластіческій соматотіпамі), з надмірною масою тіла переважно за рахунок ожиріння - 21,8% (пикнический і еуріпластичного типи ), з масивно розвиненою кісткової і м'язової масою - 16,3% (мезопластичного і атлетичний типи) і з вихідним дефіцитом маси тіла - 15,3%.

  У результаті досліджень встановлено, що серед здорових і практично здорових вагітних переважають соматотіпамі гармонійного статури (75 і 60%), а з дефіцитом маси тіла-тільки 8-10%. У вагітних, що відносяться до групи хворих (ДЗ), виявлено тільки 27,9% жінок гармонійного статури з одночасним зростанням соматотіпов з дефіцитом маси тіла (19,5%) і з підвищеним жировідкладенням (30,5%).

  Слід звернути увагу на той факт, що у жінок з дефіцитом маси тіла відзначено найвищий рівень екстрагенітальних захворювань (61,1%) і ускладнень вагітності (63,8%) у порівнянні з іншими соматотіпамі. Найбільшу питому вагу серед захворювань мають вегетативно-судинна дистонія за гіпотонічним типом (33,3%), пієлонефрити (19,4%), ревматизм в анамнезі та ревматичні вади серця (13,8%); з акушерських ускладнень - загроза переривання вагітності ( 50%), анемія (19,4%), ранній токсикоз (16,7%), нефропатія (13,7%). Значна ступінь пренатальних факторів ризику у вагітних з дефіцитом маси тіла зумовила найбільшу частоту у них самовільних викиднів і передчасних пологів (16,7%), а також народження дітей з низькою масою тіла в порівнянні з іншими соматотіпамі вагітних. Висока ймовірність ризику передчасного переривання вагітності у жінок з дефіцитом маси тіла підтверджується результатами довгострокових спостережень, що виявили найбільшу частоту випадків загрози переривання вагітності у жінок з дефіцитом маси тіла. Антропометрія жінок в динаміці вагітності з вимірюванням їх кісткової і жирової маси показала, що найбільшу прибавку підшкірного жиру при адекватному харчуванні спостерігають у вагітних з дефіцитом маси тіла, складаючи до 25 нед 1,46 ± 0,51 кг, а до 36-37 тижнів - 2,72 ± 0,42 кг (р <0,05).

  У вагітних субатлетіческого і стенопластіческого статури маса жиру до кінця вагітності зростає відповідно на 1,95 ± 0,66 і 1,37 ± 0,37 кг, мезопластичного і атлетичного - на 1,17 ± 0,38 і 1,33 ± 0, 49 кг, найменше накопичення жиру у вагітних пікнічної і еуріпластичного статури-0, 95 ± 0,34 і 1,07 ± 0,16 кг. У деяких жінок з ожирінням відзначається навіть втрата маси жиру в процесі вагітності.

  Як показав аналіз вибірки з популяційної групи здорових і практично здорових вагітних, що мають нормальну, надлишкову масу тіла і її дефіцит, прибавка маси в межах +6 кг до кінця вагітності у жінок з нормальною масою тіла становить 10,73 ± 3,25 кг, з надлишкової - 8,3 ± 2,12 кг і з дефіцитом маси тіла - 12,07 + 2,82 кг.

  Запропоновані стандарти прибавки маси тіла в період вагітності включені в гравідограмму, використовувану в системі первинного скринінгу вагітних у жіночих консультаціях.

  Низькою надбавкою маси тіла в період вагітності можна вважати її величину нижче 7 кг, що є межею нижньої межі нормальної прибавки у жінок гармонійного розвитку.

  Як показали результати дослідження, у жінок з надбавкою маси тіла в період вагітності нижче 7 кг середня маса новонароджених достовірно нижче, ніж у матерів з надбавкою маси більше 7 кг, а народження дітей із затримкою розвитку - в 5 разів частіше. При цьому серед пацієнток з низькою надбавкою маси в період вагітності переважають жінки з дефіцитом маси тіла (маса 49 кг, зріст 165 см), число екстрагенітальних захворювань на 1 вагітну з низькою і нормальної надбавкою маси тіла склало в групі ДЗ відповідно 1,37 і 0 , 88 (р <0,05). Серед акушерських ускладнень хронічна загроза переривання вагітності і виражений ранній токсикоз зустрічаються в 3 рази частіше, ніж у вагітних з нормальною надбавкою маси тіла.





  Рис. 1.1. Щотижнева прибавка маси тіла вагітних, які народили дітей з нормальною масою і нижче норми.

  I - Р25-75 (нормальна маса;

  II - Р <25 (маса нижче норми).



  Важлива оцінка щотижневої збільшення маси тіла у жінок з низькою надбавкою і народженням плода з масою нижче середньої норми. Як показує аналіз, в цих випадках щотижнева надбавка маси тіла матері в 28-35 тиж зменшується в 1,5-2 рази, особливо в 31-32 тиж, в порівнянні з нормальною надбавкою, складової, за даними Є. І. Ніколаєвої і співавт . (1989), 350-400 г в цей період вагітності (рис. 1.1).

  Таким чином, падіння щотижневої збільшення маси тіла в ці терміни можна розглядати як індикатор можливої ??ЗВУР плода. Крім того, це підтверджує думку ряду дослідників про те, що недостатня прибавка маси тіла матері, особливо між 28-32 тиж, може прогнозувати не тільки народження плоду з низькою масою тіла, а й наступ передчасних пологів.

  Чутливість тесту низької прибавки маси тіла в оцінці маси плода склала за результатами дослідження 58,3%, а специфічність-71, 2%. Ці параметри менш інформативні, ніж ВСДМ, але, на нашу думку, мають право на представництво в первинному скринінгу вагітних.

  Іншим інформативним і простим скринінговим тестом в оцінці стану плода є тест його рухової активності.

  В даний час доведено, що рухова активність плода відображає його стан, а зниження ворушінь, аж до їх зникнення, - «страждання» плода.

  Встановлено, що вагітні відчувають 82 - 87% внутрішньоутробних рухів плода. Зазвичай орієнтація на ознаки «страждання» плода заснована на зменшенні його рухів більш ніж на 50% протягом 2 днів. На думку деяких авторів, вагітні не можуть самостійно диференціювати різні рухи плоду, тому доцільно фіксувати їх увагу на зміні числа і часу ворушіння плоду. Для цього використовується тест рухів плода «Вважай до 10», реєстрований щодня з 9 год ранку самої вагітної з 28-го тижня (див. додаток 4).

  Сучасні уявлення про фактори перинатального ризику показують, що вагітні, що відносяться до високого ризику перинатальної патології, складають в загальній популяції близько 10%, в той же час за рахунок концентрації таких вагітних у висококваліфікованих стаціонарах або перинатальних центрах число їх збільшується до 70-80%.

  Як правило, високий ступінь перинатального ризику обумовлена ??поєднанням ряду факторів, що негативно впливають на плід. Однак до найбільш значущих чинників ризику, за відомою бальною шкалою, розробленої нами в 1976 р., можна віднести вік вагітної старше 35 років, репродуктивні втрати і безпліддя в анамнезі, невиношування вагітності, серйозні серцево-судинні та ендокринні захворювання (гіпертензія, цукровий діабет) , гестоз, плацентарну недостатність, тератогенні і шкідливі фактори (паління, алкоголь), бактеріально-вірусні інфекції (сифіліс, TORCH-комплекс). Можливо, значимість цих факторів перебільшена, оскільки немає конкретних доказів вважати їх достовірними відносно ушкоджуючої дії на плід. Певну залежність здоров'я дитини в подальшому від перинатального ризику в минулому могли б встановити довгострокові спостереження, які відносяться до дорогим дослідженням. Такі поздовжні спостереження за поколінням дітей дозволили виявити значимість куріння в народженні маловагих дітей, віднести артеріальну гіпертензію і гестоз в II-III триместрі, а також кровотеча в період вагітності до високих пренатальним факторів ризику.

  В даний час для оцінки внутрішньоутробного стану плода використовується досить широкий спектр діагностичних методів дослідження, які рекомендується застосовувати насамперед у вагітних високого ризику.

  Гормональні дослідження. Як показують результати дослідження, в гормональному моніторингу потребують не менше 20% вагітних популяційної групи. До них відносяться пацієнтки з гіпертензивними порушеннями в процесі вагітності, включаючи гестоз, з обтяженим акушерським і гінекологічним анамнезом, обумовленим передчасними пологами, мимовільними викиднями, порушенням менструальної функції, безпліддям, а також перенесли виражений ранній токсикоз, хронічну загрозу переривання вагітності з відшаруванням і аномалією розташування плаценти, пухлинами матки, вадами її розвитку або іншими факторами ризику.

  Впровадження в практику лабораторної служби діагностичних тест-систем, у тому числі з використанням моноклональних антитіл, дозволило визначити найбільш специфічні маркери, що відбивають функціональну здатність плаценти і благополуччя плода. При динамічному спостереженні слід враховувати, що кожен діагностичний набір має свої стандартні нормативи залежно від комерційної фірми-виробника.

  Найбільш інформативним показником розвитку вагітності, особливо в ранні її терміни, і стану плода є рівень хоріонічного гонадотропіну (ХГ). Цей білковий гормон плаценти синтезується в клітинах цито-і синцитіотрофобласту. Починаючи вироблятися ще на стадії морули, гормон секретується протягом всієї вагітності. Рівень його стрімко зростає після 4-го тижня вагітності, досягаючи піку в терміні 6-8 тижнів, а після 12 тижнів секреція гормону значно знижується. ХГ в ранні терміни вагітності бажано вимірювати через 3 дня, так як його послідовне дворазове збільшення свідчить про нормальний розвиток вагітності. Слід зазначити, що при ектопічної вагітності рівень продукції ХГ коливається в межах 2000-3000 ОД / л замість 8000 - 10 000 ОД / л.

  Вимірювання вільного естріолу (Е3) в крові радіоімунним методом дозволяє виявити стан фетоплацентарного комплексу, проте в силу біосинтезу стероїдних гормонів, пов'язаних з фетальної ендокринної секрецією, його діагностична інформативність специфічна для більш пізніх строків вагітності.

  Рівень Е3 починає зростати після 15 тижнів вагітності і до 27-28 тижнів збільшується в 50-60 разів у порівнянні з його концентрацією в лютеїнову фазу менструального циклу.

  Враховуючи характер зміни його концентрації в сироватці крові вагітної, нормативні показники діагностичних наборів при радіоімунному аналізі Е3 характерні не стільки для щотижневих термінів гестації, скільки для інтервалів, що охоплюють триместри вагітності. Крім вищевказаних специфічних гормонів вагітності, на сьогоднішній день рекомендується дослідження ембріоспеціфіческого білка -?-Фетопротеїну (АФП), вироблюваного в печінці і шлунково-кишковому тракті плода. У сироватці крові вагітної АФП визначається з 4-5-го тижня, безумовно наростаючи після 16 тижнів гестації. Численними дослідженнями встановлено, що за наявності у плода з відкритими вадами розвитку нервової трубки рівень АФП збільшується в кілька разів.

  Багаторічні наукові дослідження, проведені в НЦ АГіП РАМН, дозволили запропонувати додатковий скринінг вагітних в терміні 18-20 тижнів з дослідженням вмісту в сироватці крові ХГ, Е3 і АФП для виявлення жінок з ризиком вроджених аномалій плоду і ускладненого перебігу вагітності. Низький рівень АФП і Е3 в поєднанні з високим рівнем ХГ в ці терміни свідчить про ймовірність хромосомної патології у плода (хвороба Дауна); підвищення обох маркерів-АФП і ХГ - вказує на ризик дефекту у плода відкритого пороку нервової трубки; зниження Е3 і ХГ при збільшенні АФП передбачає розвиток плацентарної недостатності. В якості четвертого маркера при скринінгу вагітних в ці терміни рекомендується також визначення в крові рівня 17а-гидроксипрогестерона, є маркером вродженої гіперплазії коркового речовини надниркових залоз у плода в разі підвищеного його вмісту в крові матері. Скринінгу необхідно піддаватися вагітним старше 40 років, оскільки ризик народження у них дітей із спадковою патологією та вадами розвитку в 10 разів вище в порівнянні з цілою популяцією.

  Безумовно, при підозрі на аномалію у плода, за даними вищезазначених маркерів, необхідне проведення інвазивних методів пренатальної діагностики для уточнення патології та переривання вагітності.

  Нормативні показники перерахованих маркерів, що використовуються в практичній роботі лабораторії ендокринології НЦ АГіП РАМН, наведено в табл. 1.4 і 1.5. Показники ХГ і АФП отримані при імуноферментного аналізу з використанням тест-системи фірми «Hoffman La Roche» (Швейцарія), а гормони Е3 і 17а-гідроксіпрогестерон визначені радіоімунним аналізом з використанням набору «Белоріс» (Білорусь) для Е3 і набору фірми «Іммунотех» (Чехія - Франція).



  Таблиця 1.4. Зміст (5-ХГ і АФП в динаміці фізіологічної вагітності



  Таблиця 1.5. Зміст Е3 і 17а-гідроксіпроге-стерона в динаміці фізіологічної вагітне-сти



  В даний час інструментальні методи дослідження є неодмінним атрибутом перинатальної технології.

  Кардіотокографія (КТГ) - діагностичний метод оцінки стану плоду - стала популярною в 70-і роки XX в. завдяки простоті й ефективності використання. Характеризуючи основні досягнення перинатальної медицини за 25 років з моменту її становлення, КТГ була названа поворотною віхою в історії розвитку акушерства.

  В даний час при скринінгу вагітних застосовують нестрессовий тест, який, на думку ряду дослідників, високочутливий (75-89%) в діагностиці хронічного «страждання» плода. Поряд з цим відзначається високий відсоток (87,2) хибнопозитивних результатів в інтерпретації нереактивного нестрессового тесту, у зв'язку з чим для достовірної інформації КТГ комбінують з УЗД, визначенням біофізичного профілю (БФП) плода, стимуляцією його рухової активності та ін [Демидов В. Н. та ін, 1994; Анастасьева В. Г., 1997].

  Точність інформації КТГ підвищується також зі збільшенням гестаційного терміну, що, мабуть, пов'язано з формуванням у плода циклу «спокій - активність» до 31-32 тиж, відбиваючим функціональну здатність його ЦНС до інтеграції серцево-судинної і рухової функцій, на взаємозв'язку яких заснований нестрессовий тест КТГ. Тому нестрессовий тест рекомендується проводити в основному після 32 тижнів вагітності, а прогностична цінність його зростає після 35-36 нед. Крім цього, прогноз плода в пологах визначається інтервалом між реєстраціями КТГ, чутливість тесту підвищується при інтервалі записи в 7 днів і менше. Нестрессовий тест рекомендується оцінювати за критеріями кількісного аналізу кардіотахограмм, що дозволяє використовувати інтегрований показник стану плода, точність якого в порівнянні з іншими системами оцінок виявилася вище і склала 86,5% [Сігізбаева І. К., 1989].

  Основними показаннями до проведення нестрессового тесту є обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез, гіпертензія під час вагітності, захворювання нирок, хронічна загроза переривання вагітності, анемія, підозра на затримку розвитку плода, кальциноз плаценти, виявлений при ехоскопіі, тенденція до переношування вагітності та ін Крім того , показанням до проведення нестрессового тесту служить відсутність або парадоксальна реакція частоти серцебиття плода на функціональну пробу з затримкою дихання. Встановлено, що при достатній резервної функції плаценти затримка вдиху на 15-20 с викликає уражень частоти серцебиття плода, а видиху-почастішання на 7-11 уд / хв. Ми широко використовували цю пробу в роботі жіночої консультації для діагностики порушень у системі мати - плацента - плід, не проводячи спеціальних дослідженні за її оцінкою, ефективність якої підтверджена в експериментальних і клінічних роботах [Шванг Л. І., Константинова Н. Н., 1978 ; Федорова М. В., 1982, і ін].

  Ознаки внутрішньоутробного «страждання» плода (нереактивного тест) виявлені у 18,2% вагітних популяційної групи, у тому числі у 12,7% з них порушення були початковими, при яких показник стану плода склав 1,01-2,0.

  При динамічному кардиомониторном обстеженні, проведеному у 76,2% вагітних високого ризику, госпіталізованих до пологів, у 32,5% виявлені початкові, а у 3,9% - виражені ознаки «страждання» плода з коливаннями показника стану плода в межах 2,01 -3,0.

  Як показали результати аналізу, у 70% цих пацієнток виявлені різні порушення при УЗД (кальциноз плаценти, низьке її розташування, аномалії матки та ін.) У кожної третьої вагітної мали місце низька ВСДМ і надбавка маси тіла під час вагітності менше 7 кг. За відсутності інтранатальних факторів ризику у 30% породіль в кожному другому випадку відзначені дистрес плода в пологах і стан його середньої тяжкості після народження, кожна третя дитина народилася з масою нижче 25-й центів, у 2/3 народжених дітей було обвиття пуповини. У той же час при ретроспективному аналізі встановлено, що прогностична цінність нестрессового тесту в діагностиці патології пуповини становить не більше 60%.

  Результати досліджень підтверджують, що нестрессовий тест КТГ досить інформативний у встановленні ступеня порушення стану плода. При виявленні початкових ознак «страждання» плода повторний нестрессовий тест КТГ рекомендується проводити через кожні 2 - 3 дні, а при виражених ознаках «страждання» необхідні госпіталізація або більш ретельне обстеження в умовах спеціалізованої установи. В результаті досліджень нами запропонована схема контролю за складається плода в антенатальному періоді з урахуванням динамічних груп здоров'я - система динамічного спостереження за вагітними.

  Допплерометрия - ультразвуковий діагностичний метод, заснований на хвильової теорії світла Допплера, в останнє десятиліття активно використовується в багатьох родопомічних установах. Доплерографія відноситься до високоінформативним методам для оцінки стану плода під час вагітності, оскільки дозволяє визначити характер кровообігу в басейні матка - плацента - плід.

  Дослідження, проведені в НЦ АГіП РАМН показали, що діагностична точність допплерометрії в оцінці внутрішньоутробного стану плода становить 75,4%. Водночас нормальні показники ФПК і МПК не є достовірними критеріями відсутності «страждання» плода. Тільки при критичних значеннях ФПК і МПК порушення стану плода виявляються в 100% випадків.

  В даний час допплерометрия є практично специфічним методом в діагностиці внутрішньоутробної гіпотрофії плода. При зниженні ФПК гіпотрофія підтверджується в 90%, а при зниженні МПК - в 93,2% випадків. Одночасне зниження ФПК і МПК вказує на розвиток гіпотрофії майже в 100%.

  Цей метод дозволяє провести диференціальну діагностику між ЗВУР плода і здоровим, але маловагим плодом.

  Деякі діагностичні тести при вагітності з ризиком невиношування. Враховуючи актуальність проблеми невиношування вагітності, обусловливающую високу частку (75%) недоношених в структурі перинатальної смертності та захворюваності новонароджених в економічно розвинених країнах, в гравідограмму введена графа, що відображає зміну ХГ в динаміці I триместру вагітності та спостереження за станом шийки матки для своєчасного виявлення істміко- цервікальної недостатності за шкалою Бішопа (див. додаток 3).

  Обстеженню підлягають насамперед вагітні, що мають медичні фактори ризику, мимовільні викидні і передчасні пологи в анамнезі незалежно від їх числа, гіпертонус матки, багатоводдя, виявлені при ультразвуковому скринінгу, клінічні ознаки загрози переривання вагітності, інфекцію сечових шляхів, пухлини матки, травматичну деформацію шийки матки , порушення менструального циклу, безпліддя в анамнезі.

  За нашими даними, симптоми загрози переривання вагітності діагностовані у 28,3% жінок популяційної групи, у тому числі у 21,8% при ультразвуковому скринінгу встановлено гіпертонус матки, підтверджений іншими методами дослідження. У вагітних у віці 35 років і старше частота даної патології в 3 рази вище, ніж у жінок 20-29 років, що, мабуть, пов'язано з великим числом абортів в анамнезі у міру збільшення їх фертильного віку. Наукові дослідження і клінічний досвід змусили переглянути підхід до збереження вагітності при загрозі викидня в ранні терміни гестації, оскільки відомо, що до 60-70% ранніх елімінації ембріона обумовлено аномаліями його формування або патогенетическими факторами матері, які вимагають її підготовки поза періодом вагітності.

  Мультифакторний генез невиношування обумовлює розширений спектр первісного обстеження вагітних групи ризику для з'ясування причини невиношування. Тому, крім загальноприйнятого рутинного обстеження, в обов'язковому порядку повинні бути проведені бактеріологічний посів на флору з каналу шийки матки, гемостазіограмма, аналіз сечі на 17-КС і при можливості аналіз на вірусуріі. Контроль за станом шийки матки в динаміці вагітності здійснюється у строки 12-24 тиж. Обстеження дозволяє діагностувати можливі етіологічні фактори невиношування вагітності, до яких відносяться найчастіше бактеріально-вірусна інфекція статевих шляхів, істміко-цервікальна недостатність, вроджені аномалії і синехії, матки, гиперандрогения, аутоімунні порушення (вовчаковий антикоагулянт і антитіла до ХГ).

  Подальше спостереження, обстеження і лікування проводяться в залежності від передбачуваного генезу невиношування вагітності.

  Для об'єктивної оцінки тонусу матки рекомендується використовувати тонусометрію, для чого застосовують спеціальний прилад тонусометр. Тонус матки вимірюють у положенні вагітної на спині, прилад встановлюють на передній черевній стінці в області тіла матки. Глибину занурення в стінку матки циліндра з еталонною масою відзначають на вимірювальній шкалі в умовних одиницях. Показник більше 7 умовних одиниць розглядається як ознака підвищеного тонусу матки. Досвід показує, що у 58% вагітних з суб'єктивними скаргами на болі внизу живота виявлена ??підвищена активність міометрія, що дозволяє рекомендувати цей метод як інформативний в об'єктивній діагностиці загрози переривання вагітності. У більш пізні терміни вагітності для виявлення підвищеної скоротливої ??діяльності матки використовують гістерографію.

  Після 12 тижнів вагітності жінкам із загрозою її переривання рекомендується контроль за станом шийки матки та її каналу кожні 2 тижні. Для цього шийку матки обережно оглядають в дзеркалах з метою виявлення симптому «зіниці» з подальшою акуратною пальпацией для оцінки її стану, звертаючи особливу увагу на розм'якшення і вкорочення шийки навіть при закритому зовнішньому зіві.

  За даними обстеження популяційної групи вагітних, що починається неспроможність шийки матки виявлена ??у 20,7% пацієнток із загрозою переривання вагітності, що дозволило своєчасно провести відповідну корекцію. Частота передчасного переривання вагітності у жінок з ризиком її невиношування склала 16,8% в порівнянні з аналогічними ускладненнями, які спостерігаються у 28,1% жінок, які перебували на обліку в спеціалізованому кабінеті невиношування вагітності.

  Разом з тим клінічний досвід показує, що найбільш ефективним методом для сприятливого завершення вагітності, яке спостерігається майже у 80% жінок з ризиком невиношування, є їх обстеження та підготовка до майбутнього материнства поза вагітності.

  Використання деяких представлених нами скринінгових тестів сприяло більш ранньому виявленню факторів ризику та уточненню частоти і структури ускладнень вагітності в порівнянні з популяцією, що спостерігається за загальноприйнятими рутинним методам (табл. 1.6).



  Таблиця 1.6. Частота і структура окремих видів акушерських ускладнень в популяції вагітних



  З таблиці. 1.6 видно, що при включенні в систему спостереження поглиблених методів досліджень зросла не тільки кількість виявлених ускладнень вагітності (0,87 на 1 вагітну), а й частота загрози її переривання, багатоводдя за рахунок доклінічній функціональної діагностики. У той же час завдяки застосуванню методів діагностики претоксікоза і ранніх профілактичних заходів дещо знизилася частота гестозу.

  Оцінка ефективності скринінг-програми спостереження вагітних і лікувально-оздоровчих заходів. У результаті клінічного та лабораторно-діагностичного обстеження вагітних, залучення до консультативним оглядам суміжних спеціалістів, а також спостереження за подальшим перебігом антенатального періоду змінюється кількісне перерозподіл динамічних груп здоров'я.

  Якщо при першому рутинному скринінгу популяції вагітних група Д1 склала 25,2%, Д2 - 19,3%, ДЗ - 55,5%, то з включенням скринінгових тестів, розширеного діагностичного та консультативного обстеження чисельність груп Д1 і Д2 в міру прогресування вагітності значно скоротилася, склавши відповідно 9,0; 15,9 і 75,1%.

  Переклад з перших двох груп у третьому обумовлений переважно виявленням в групах Д1 і Д2 гіпертензивних порушень, ниркових захворювань, загрози переривання вагітності, анемії. При цьому одночасно поєднувалися захворювання та ускладнення вагітності у кожної третьої пацієнтки з групи Д1 і у 2/3 в групі Д2, особливо у віці до 20 і старше 30 років; а в групі ДЗ у 94,5% вагітних - соматичні захворювання і акушерські ускладнення . Тільки 15% вагітних в популяції збереглися в перших двох групах протягом всієї вагітності. Для них характерні молодий вік (20-29 років - 82,3%), низька частота захворювань у дитинстві, особливо хронічним тонзилітом (10%), рідкісні ГРВІ, менше число абортів (в 2 рази) в анамнезі в порівнянні з популяційної групою. У цій групі були відсутні жінки із зайвою масою тіла, її дефіцит відзначений у 9,8% вагітних (у 2 рази нижче, ніж в популяційної групі), а надбавка маси тіла відповідала нормальним величинам. Можна припустити, що завдяки наявності певного конституціонального соматотипа і генотипу в сукупності зі стійкістю організму до різних соматичних захворювань у цих пацієнток практично були відсутні фактори ризику протягом всієї вагітності.

  Рання діагностика патологічних станів вимагає проведення відповідних лікувально-профілактичних, особливо соціально-гігієнічних і лікувально-оздоровчих заходів.

  Соціально-оздоровчі заходи включають насамперед надання жінкам права працевлаштування.

  Велику увагу необхідно приділяти раціональному харчуванню вагітних з урахуванням методичних рекомендацій з лікувального харчування вагітних при екстрагенітальної та акушерської патології.

  Поради щодо харчування доцільно диференціювати залежно від МПР вагітних. Жінкам з дефіцитом маси тіла і низькою надбавкою її під час вагітності рекомендується посилене харчування за рахунок збільшення додаткових продуктів, багатих білками і вуглеводами, оскільки ця категорія вагітних представляє високою ризик для розвитку плода з низькою масою тіла.

  Епідеміологічні дослідження, що стосуються причин ЗВУР плода, показали, що одним з численних чинників є неповноцінність харчування. Встановлено, що введення в харчовий раціон спеціальних добавок з риб'ячого жиру, що включають сімейство поліненасичених жирних кислот (препарати ейконол, пікасол), фармакологічний механізм яких полягає в безпосередній дії на фосфоліпіди клітинних мембран тромбоцитів у бік пониження їх агрегації та зменшення в'язкості крові, сприяє зниженню частоти хронічної плацентарної недостатності та гіпертензивних порушень при вагітності.

  З метою профілактики хронічної плацентарної недостатності у вагітних з ризиком її розвитку рекомендується тривалий прийом пікасола по 1 капсулі 4 рази на день з початку II триместру вагітності в безперервному режимі до пологів.

  Науковими дослідженнями співробітників НЦ АГіП РАМН встановлено, що харчування вагітних з гестозом характеризується незбалансованістю раціону і зниженням вмісту білків, жирів і вуглеводів на 15; 12 і 25% відповідно.

  Призначення вагітним вітчизняного препарату - ейконола по 1 капсулі на день після їжі протягом 30 днів при появі ознак гестозу запобігає тяжкість його подальшого розвитку [Мурашко Л. Є. та ін, 1996].

  За даними С. І. Слєпцова (1992), серед вагітних з ризиком невиношування 53% мали низький рівень і 4% - виражений дефіцит аскорбінової кислоти в плазмі крові протягом всього гестаційного періоду. Низький рівень фолієвої кислоти виявлено у 77% жінок, при цьому зі збільшенням терміну вагітності дефіцит фолату зростав. При визначенні вмісту вітаміну В12 в крові дефіцит його також зростав.

  Цікаво відзначити, що прийом Гендевіту поліпшував вітамінний статус при призначенні його в перші тижні вагітності, тоді як при більш пізньому прийомі його недостатність зберігалася. У результаті досліджень було встановлено, що в організмі вагітних найбільш низький рівень має вітамін В6, показник якого в 2,5 рази нижче норми вже в I триместрі вагітності.

  Виходячи з цього, ми рекомендуємо призначення полівітамінних препаратів по 1 драже 1-2 рази на день протягом всієї вагітності з обмеженням в літній час і збільшенням до

  3 драже в зимово-весняне.

  Фірмою «Меркле» (Австрія) створений полівітамінний препарат «Прегнавіт» з мінеральними добавками для вагітних і годуючих матерів. Його дозування відповідає сучасним рекомендаціям «Німецького товариства з харчування» і

  «Національної дослідницької ради США». Одна капсула містить вітаміну А (ретинол) - 3000 ME, вітаміну D - 200 ME, вітаміну В, (тіамін) -1,5 мг, вітаміну В2 (рибофлавін) - 2,5 мг, вітаміну В6 (піридоксин) - 5,0 мг, вітаміну В12 (ціанокобаламін) - 5,0 мг, нікотинаміду - 15,0 мг, вітаміну С (кислота аскорбінова) - 75,0 мг, пантотенату кальцію - 10,0 мг, фолієвої кислоти - 0,75 мг, вітаміну Е (токоферолу ацетат) - 10,0 мг, фумарату заліза - 30,0 мг, безводного фосфату кальцію - 250 мг. Слід приймати по 1 капсулі на день протягом I триместру, по 2 капсули в день - протягом II і по 3 капсули - в III триместрі вагітності. Препарат не має протипоказань і високоефективний.

  Оскільки до найбільш частих ускладнень в період вагітності відноситься анемія, частота якої серед вагітних, за даними експертів ВООЗ, коливається від 15 до 90%, виникає необхідність у профілактиці та своєчасному усуненні даної патології. За даними Міністерства охорони здоров'я РФ, частота анемії у вагітних за останні 10 років збільшилася в 6 разів. З профілактичною і лікувальною метою рекомендується призначення антианемічного препарату гіпотардіферон (фірма «Робафарм», Швейцарія), апробованого в НЦ АГіП РАМН з позитивним ефектом.

  Препарат містить комбінацію сульфату заліза, фолієвої та аскорбінової кислоти, борошно-протеоз, що забезпечує біодоступність іонів заліза при всмоктуванні в шлунково-кишковому тракті.

  Відповідно до методичних рекомендацій МОЗ РФ (1987) в комплекс терапії рекомендується вводити препарати - коферменти, що активізують вуглеводний і ліпідний обмін, схема застосування яких видозмінена у відділенні профілактики і лікування невиношування вагітності НЦ АГіП РАМН.

  I комплекс: кокарбоксилаза 100 мг внутрішньом'язово 1 раз або бенфотіамін 0,01 г 3 рази на день, рибофлавін-мононуклеотид 1% 1 мл внутрішньом'язово 1 раз на день, пантотенат кальцію 0,1 г 3 рази на день або 20% - 2 мл внутрішньом'язово 1 раз, ліпоєва кислота 0,025 г 3 рази на день або 0,5% - 4 мл внутрішньом'язово 1 раз, вітамін Е 0,1 г 3 рази на день або 10% 1 мл внутрішньом'язово.

  II комплекс: рибоксин 0,2 г 3 рази на день або вітамін В12 0,01% 1 мл 1 раз на день, пиридоксальфосфат 0,02 г 3 рази на день, фолієва кислота 0,001 г 3 рази на день, фітин 0,25 г 3 рази на день, оротат калію 0,5 г 3 рази на день, вітамін Е 0,1 г 3 рази на день або 10% 1 мл внутрішньом'язово.

  Зазначені комплекси метаболічної терапії призначають 10-12-денними курсами через 3-4 тижні протягом всієї вагітності.

  При підготовці до вагітності жінок, які мають обтяжений акушерський анамнез, курси метаболічної терапії рекомендується приймати щомісячно з проведенням I комплексу з 8-9-го по 13-14-й, а II комплексу з 15-го по 22-й день менструального циклу.

  У систему оздоровчих заходів вводять спеціальну гімнастику для вагітних.

  Медичні лікувально-профілактичні заходи в чому обумовлені раннім виявленням захворювань і ускладнень вагітності. Враховуючи небажаність застосування великого арсеналу лікарських засобів, особливо в I триместрі вагітності, бажано використовувати немедикаментозні методи лікування. Так, з цією метою в кабінеті невиношування вагітності рекомендується метод голкорефлексотерапії мікроголкою, ефективність якого підтверджена наявними клінічним досвідом у ряді установ. Лікування мікроголкою слід комбінувати з терапією спазмолитическими препаратами і за показаннями з гормональними за загальноприйнятими схемами під контролем вищеописаних тестів, у тому числі ультразвукового сканування.

  За нашими даними, одноразовий курс голкотерапії протягом 2 тижнів був ефективним у 63,6% вагітних, 2-разовий-у 20%, 3 - 4-кратний - у 10,9%. Лікування мікроголкою було неефективним тільки у 5,4% вагітних. Одночасно з вищевказаними заходами у жінок з викиднями в анамнезі, зумовленими ІЦН, а також при низькому стоянні перед частини плода до входу малого тазу (під час динамічного контролю за станом шийки матки) використовували вагінальний пессарій Годжа з одномоментною антисептичної його обробкою через 10-12 днів . У результаті спостережень встановлено, що із застосуванням мікроіглотерапія і песаріїв потреба в хірургічній корекції ІЦН знизилася з 7,2 до 2%, тобто в 4,5 рази.

  В даний час в тактику ведення вагітних високого ризику перинатальної патології починають впроваджуватися медикаментозні засоби цілеспрямованого профілактичного характеру. Так, плацебоконтроліруемие дослідження, проведені нещодавно в НЦ АГіП РАМН, дозволили вважати, що профілактичне призначення аспірину в дозі 60 мг / добу щодня, починаючи з II триместру вагітності до пологів, жінкам з ризиком розвитку гестозу або хронічної плацентарної недостатності відіграє велику роль у зниженні даної патології.

  Індикатором позитивного терапевтичного ефекту може служити спостереження за ВСДМ за даними гравідограмми.

  Екстрагенітальні захворювання лікують за загальноприйнятими методиками, проте в практиці слід широко використовувати фітотерапію.

  Профілактичні заходи і лікування вагітних як в амбулаторних, так і в стаціонарних умовах дозволяють збільшити чисельність динамічних груп здорових і практично здорових пацієнток до кінця вагітності до 41,3%, що досягається за рахунок ефективного лікування анемії, загрози переривання вагітності, бактеріурії, нормалізації показників стану плода після курсу метаболічної терапії. Найбільш високий показник оздоровлення вагітних у віковій групі 20-29 років, особливо 20-24 років. Однак слід зазначити, що група здорових вагітних в їх популяції становить не більше 12,3%.

  Ефективність запропонованої програми спостереження в порівнянні з загальноприйнятою оцінюють по результату вагітності та пологів. Як показують результати досліджень, при впровадженні сучасної скринінг-програми в діяльність жіночих консультацій число передчасних пологів вдається знизити в 1,5 рази в порівнянні з традиційною системою спостереження вагітних, при цьому в їх структурі число пологів в 36-37 нед збільшується до 67% проти 42,5%.

  Розроблена антенатальная програма спостережень жінок, тактика своєчасного і адекватного розродження сприяють поліпшенню результату вагітності та пологів для плода та новонародженого, що дозволяє зменшити в 1,5 рази народження дітей з гіпотрофією і показники захворюваності новонароджених.

  При аналізі причин випадків перинатальної смерті після впровадження скринінг-програми в діяльність жіночої консультації встановлено, що в її структурі показник антенатальних втрат знижується в 2 рази (2,4% о проти 5,5% о) з одночасним зменшенням показника интранатальной смерті дітей.

  Особливу значимість набувають причини, зумовлені ендокринною патологією матері, яка у поєднанні із загрозою невиношування призводить до плацентарної недостатності.

  Впровадження системи динамічного спостереження вагітних з контрольними тестами стеження за станом плоду дозволяє знизити перинатальну смертність до 10%> і менш в районі діяльності жіночої консультації.

  Стратегія антенатальної допомоги в умовах реформируемого охорони здоров'я та медичного страхування повинна полягати у використанні науково обгрунтованих стандартів при обстеженні та лікуванні вагітних, включаючи сучасні технологічні можливості. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Антенатальна програма спостереження вагітних"
  1.  ЗМІСТ
      Передмова 18 Ч А С Т Ь I. ОРГАНІЗАЦІЙНІ ТА МЕДИКО-СОЦІАЛЬНІ АСПЕКТИ АКУШЕРСТВА Глава 1. Організація акушерської допомоги в Росії. - В. І. Кулаков, О. Г. Фролова 20 1.1. Амбулаторна акушерська допомога 20 1.1.1. Загальні принципи роботи 20 1.1.2. Лікувально-профілактична допомога вагітним 28 1.1.2.1. Антенатальна програма спостереження вагітних
  2.  ОРГАНІЗАЦІЯ РОБОТИ ЖІНОЧОЇ КОНСУЛЬТАЦІЇ Диспансерне спостереження ВАГІТНИХ
      Жіноча консультація (ЖК) є підрозділом поліклініки, МСЧ або пологового будинку, надають амбулаторну лікувально-профілактичну, акушерсько-гінекологічну допомогу населенню. Основними завданнями жіночої консультації є: надання кваліфікованої акушерсько-гінекологічної допомоги населенню прикріпленої території; проведення лікувально-профілактичних заходів,
  3.  ОБЛІК І ВВЕДЕННЯ РОДОВОГО СЕРТИФІКАТА
      При використанні «Талона амбулаторного пацієнта» (ф. 025-10/у-97) у цьому амбулаторно-поліклінічному закладі не заповнюються наступні облікові документи: - «Статистичний талон для реєстрації заключного (уточненого) діагнозу» (ф. 025-2 / у ); - «Талон на прийом до лікаря» (ф. 025-4/у-88); - «Талон амбулаторного пацієнта» (Ф.Ф. 025-6 / у-89, 025-7/у-89); - «Єдиний талон
  4.  Перинатальна смертність
      Об'єктивна інформація про рівень і структуру перинатальної патології та її динаміці є основою для порівняльного аналізу стану здоров'я новонароджених, а також планування матеріальних і кадрових ресурсів при здійсненні необхідних лікувально-оздоровчих заходів. До перинатальної патології прийнято відносити патологічні стану плода та новонародженого, виявлені в
  5.  Материнська смертність
      Материнська смертність - один з основних критеріїв якості та рівня організації роботи родопомічних закладів, ефективності впровадження наукових досягнень в практику охорони здоров'я. Однак більшість провідних фахівців розглядають цей показник більш широко, вважаючи материнську смертність інтегруючим показником здоров'я жінок репродуктивного віку і відображає популяційний
  6.  Визначення реактивності серцево-судинної системи плода за даними кардіотокографії під час вагітності та в пологах
      В даний час невід'ємною частиною комплексної оцінки стану плода під час вагітності та в пологах є кардіотокографія (КТГ). Моніторного спостереження за серцевою діяльністю плода значно розширює можливості анті-і интранатальной діагностики, дозволяє ефективно вирішувати питання раціональної тактики ведення вагітності та пологів і тим самим знижувати показники перинатальної
  7.  I триместр вагітності (період органогенезу і плацен-тації)
      I триместр вагітності у свою чергу підрозділяється на наступні періоди-ди: - імплантація і бластогенез (перші 2 тижні розвитку); - ембріогенез і плацентація (3-8 тижнів гестації); - ранній фетальний, період ранньої плаценти (9-12 тижнів вагітності) . 6.2.1. Імплантація, бластогенез (0-2 тижнів) Початок вагітності визначається моментом запліднення зрілої яйцеклітини
  8.  II триместр вагітності (період сістемогенеза, або середній плодовий)
      6.3.1. Загальні положення У I триместрі вагітності всі органи плоду і екстраембріональние структури повністю сформовані. З II триместру вагітності починається період інтенсивного росту плода і плаценти, які залежать від МПК і вмісту в крові матері необхідних поживних речовин. Тому харчування матері має важливе значення в попередженні затримки внутрішньоутробного розвитку
  9.  III триместр вагітності (пізній плодовий пери-од)
      6.4.1. Загальні дані Завершальна третина вагітності характеризується подальшим зростанням плоду, інтенсивним дозріванням його органів і систем, функціональним становленням єдиної регуляторної системи, яка дозволяє плоду пристосовуватися до несприятливих факторів і компенсувати виниклі порушення. Регуляторна система включає перш за все нервову систему і вищі структури головного
  10.  Розвивається вагітність
      Розвивається вагітність (завмерла вагітність, не відбувся викидень, missed abortion) означає смерть ембріона (плода) без клінічних ознак викидня. У структурі репродуктивних втрат частота цієї патології залишається стабільною і становить 10-20% від усіх бажаних вагітностей. Етіологія. Причини розвивається вагітності численні і нерідко ком комплексний. У повсякденному
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...