Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаАкушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »
Климов В.А., ЧібісоваІ.В., Школа Л.И.. Резус - конфлікт і вагітність, 2008 - перейти до змісту підручника

Антенатальна діагностика гемолітичної хвороби

Неінвазивні методи:

2.2.1.1. Визначення цитотоксичності антитіл (antibody dependent cell - mediated cytotoxicity assay - ADCC) (характеризує здатність антитіл викликати гемоліз): АДСС? 10% - плід здоровий і ризику ГБ ні; АДСС? 30% - ГБП легкого ступеня; АДСС? 50% - середнього ступеня; Адсс більше 50% - тяжкого ступеня, показано проведення інвазивних методів діагностики та лікування. У країнах Євросоюзу - скринінговий метод дослідження на рівні з визначенням титру антитіл. Крім того, у Великобританії проводиться проба Клейхоуера - Бетке (метод полягає в обробці мазка крові вагітної лимонною кислотою - вона вимиває гемоглобін тільки з еритроцитів дорослої людини, але не вляет на еритроцити плоду - поява яскраво - червоних еритроцитів плода на тлі безбарвних еритроцитів матері).

Залежно від цього розроблена класифікація трансплацентарний кровотеч (таблиця 1).

Однак, необхідно відзначити, що приблизно у 85% жінок після пологів співвідношення плодових еритроцитів до материнським менше 1: 20 000; на цьому рівні визначити величину трансплацентарного кровотечі дуже важко. Враховуючи це, в багатьох центрах тест Клейхоуера не проводиться.



Таблиця 1. - Класифікація трансплацентарний кровотеч





2.2.1.2. Ультразвукове сканування (дозволяє з 20 тижнів вагітності діагностувати ознаки ГБ; у вагітних групи ризику по розвитку ГБП до 30 тижнів проводиться 1 раз на місяць, після 30 тижнів - 2 рази на місяць)

? «Поза Будди» (хребет і кінцівки плоду відведені від роздутого живота)

? гіперплазія плаценти (в нормі товщина плаценти після 18 тижнів=термін вагітності ± 2 мм; випередження товщини плаценти на 5 і більше мм - можлива ознака розвитку набряку форми ГБП) (рис.1, 2)

Малюнок 1 - Гіперплазія плаценти

Малюнок 2 - Гіперплазія плаценти



? збільшення печінки, селезінки, ознаки портальної гіпертензії (рис. 3, 4)

Рисунок 3 - Поперечний сканування живота плода. Кровотік в розширених венах печінки

Малюнок 4 - Виражена гепатоспле-номегалія при скануванні живота в поздовжньому і поперечному перерізі

? кардіомегалія (рис. 5)





Малюнок 5 - Виражена кардіомегалія плода



? перикардіальний випіт (гідроперикард - один з ранніх ознак гемолітичної хвороби плода; характеризується виявленням гіпоехогенних простору між міокардом і перікардоі більше 2 мм. При використанні М - ехокардіографії в систолу виявляється скупчення рідини між міокардом і перикардом.) (рис. 6,7)



Малюнок 6 - Гідроперикард (про-Дольни сканування в В-режимі)

Малюнок 7 - Перикардіальний випіт

? наявність асциту (виявлення в області живота плода гіпоегенного простору товщиною більше 5 контрастує органи черевної порожнини; істотне утруднення викликає діагностика початкових стадій розвитку асциту у плода, коли ще немає скупчення достатньої кількості рідини в черевній порожнині: в такій ситуації наявність чітких контурів протилежних стінок тонкої кишки , протилежних стінок внутрішньочеревного відділу пупкової вени, латеральних відділів лівої частки печінки і селезінки свідчить про високу ймовірність розвитку асциту) (рис. 8,9,10,11)





Рисунок 8 - Асцит у плода (ехоне -гатівное простір навколо печінки)

Рисунок 9 - Асцит у плода









Рисунок 10 - Асцит у плода



Малюнок 11 - Асцит у плода (кінець I триместру вагітності? гідроторакс (наявність гіпоехогенних просторів, на тлі внутрішньої поверхні грудної клітини, серця і гипоплазирована легенів; при виявленні рідинних утворень в грудній клітці плода необхідно проводити диференційну діагностику гидроторакса і кістозного аденоматозного пороку розвитку легенів) (рис. 12)





Рисунок 12 - Гідроторакс у плода

? гіперехогенность кишечника (набряк стінки кишечника) (рис.13, 14)

Малюнок 13 - гіперехогенний кишечника плоду

Малюнок 14 - гіперехогенний кишечника плоду? подвійний контур голівки і живота (збільшення відстані від зовнішніх шкірних покривів до підлягають структур більше 5 мм; при виявленні подвійного контуру головки необхідно проводити диференційну діагностику підшкірного набряку від діабетичної макросоміі плода і явищ аутолиза при внутрішньоутробної загибелі плоду) (рис.15, 16)







Малюнок 15 - Подвійний контур головки Рисунок 16 - Подвійний контур живота плода.



? збільшення розмірів живота в порівнянні з головкою і грудною кліткою

? поява кулястих порожніх зон в плаценті (балонна дистрофія плаценти)

? зниження частоти дихальних рухів плода

Про тяжкість гемолітичної хвороби свідчить:

? Діаметр вени пуповини (розширення більше 10 мм), у тому числі збільшення діаметра її внутрипеченочного відділу;

? Вертикальний розмір печінки більш 45 мм;

? Товщина плаценти більше 50 мм;

УЗ дослідження обов'язково до 30 тижнів 1 раз на місяць, після 30 тижнів - 2 рази на місяць, при появі на УЗД ознак гемолітичної хвороби плода кожен день до розродження.

У ряді випадків УЗ дослідження є єдиним можливим для спостереження за станом внутрішньоутробного плоду: за відсутності технічних можливостей для виконання амніо-і кордоцентеза; при забрудненні навколоплідних вод кров'ю або меконієм; при відмові пацієнтки від інвазивних процедур.

2.2.1.3. Кардіотокографія (виявляє ознаки хронічної внутрішньоутробної гіпоксії плоду і зниження компенсаторної здатності фетоплацентарного комплексу).

2.2.1.4. Непряма кардиография плода

2.2.1.5. Фонокардіографія плода

2.2.1.6. Визначення гормонів фетоплацентарного комплексу (збільшення рівня плацентарного лактогену, зниження рівня естрадіолу, збільшення? - фетопротеїну)

2.2.1.7. Допплерометричне дослідження матково - плацентарно - плодового кровотоку

- кровотік в середній мозковій артерії плода - збільшення індексу резістетності , систоло - діастолічного відносини, пульсаційного індексу (більше 1,3 МоМ для терміну вагітності) (при анемії у плода швидкість кровотоку в середній мозковій артерії вище, ніж при фізіологічній вагітності, ступінь измения кровотоку назад корелює з рівнем гематокриту) - чутливість методу 98% ;

- збільшення швидкості кровотоку в низхідній частини аорти плода (швидкість зміни назад пропорціальна рівню фетального гемоглобіну).

2.2.1.8. протеінограмма крові матері (зниження в динаміці вагітності рівня альбумінів,? - глобулінів і збільшення? - глобулінів)



2.2.2.Інвазівние методи:

2.2.2.1. Трансабдомінальні амніоцентез Амніоцентез проводять трансабдоминально при наявності показань, але не раніше 26 тижнів гестації.

Визначувані параметри:

? оптична щільність білірубіну (при довжині хвилі 450 нм);

? вміст загального білка (ГБП - більше 3 г / л);

? вміст глюкози (ГБП - більше 1,5 г / л);

? концетрация креатиніну ( ГБП - менше 150 ммоль / л);

? кислотно - основний стан навколоплідних вод;

? концентрація естрадіолу, плацентарного лактогену;



Показання до амніоцентезу:

- титр антитіл критичний або вище крітеского для даної лабораторії (як правило 1:64 і вище) за відсутності обтяженого акушерського анамнезу;

- наростання титру антитіл на 4 і більше розведення при інтервалі визначення 2 тижні;

- антитіла незалежно від їх титру при наявності обтяжений акушерський анамнез (мертвонародження або важка ГБН);

- дані неінвазивних методів дослідження, які свідчать про наявність ГБП середнього і важкого ступеня;

- поєднання будь-якого наростання титру антитіл та наявності ознак ГБП при неінвазивних методах дослідження;

- мертвонародження або наявність в анамнезі народження дітей з гемолітичною хворобою за наявності УЗ ознак гемолітичної хвороби плода.

При цьому при виявленні критичного рівня антитіл в терміні до 26 тижнів або наявності обтяженого акушерського анамнезу на тлі наявності титру а / тел амніоцентез проводиться в 26 тижні, у всіх інших перерахованих вище випадках - відразу після встановлення діагнозу.



Протипоказання:

Згідно наказу 676 МОЗ України, протипоказаннями є:

- загроза передчасних пологів;

- лихоманка у матері.

Однак, згідно з публікаціями багатьох авторів, до протипоказань також належать:

- аномалія розвитку матки;

- наявність місцевих осередків інфекції на шкірі живота;

- великі вузли фіброміоми матки;

- розташування плаценти по Перед стінці матки (вимагає ретельного УЗД контролю проведення процедури).



Техніка проведення:

- проводиться в стаціонарі (III рівня надання медичної допомоги) ;

- положення лежачи на спині з трохи зігнутими ногами;

- місце пункції вибирають залежно від розташування плаценти і положення плоду, в стороні від його головки;

- анастезія - інфільтративна;

- використовується голка для проведення люмбальної пункції, довжина залежить від товщини передньої черевної стінки, але не більше 10 см;

- голка вводиться перпендикулярно стінці матки;

- при попаданні в амніотичну порожнину - відчуття «провалювання»;

- навколоплідні води забираються повільно шприцом 15 - 20 мл;

- голку швидко витягають;

- при багатоплідній вагітності - пунктируются навколоплідні води кожного плоду (після першого пункції - ввести 1 мл индигокармина - для виключення повторної пункції одного плодового мішка );

- навколоплідні води поміщають в темну посуд (білірубін розкладається під дією світла).



Ускладнення:

- емболія навколоплідними водами (вкрай рідкісна);

- переривання вагітності;

- травма плоду;

- пункція судини або плацентарного ложа;

- наростання титру антитіл (мікротрансфузія від плоду до матері);

- хориоамнионит (0,01% випадків);

- невдала спроба амниоцентеза (маловоддя, гіпертонус матки);

Визначення оптичної щільності білірубіну в навколоплідних водах

Мех-зм збільшення концентрації білірубіну в навколоплідних водах:

1 Транссудація білірубіну через Вартон холодець пуповини;

2. Дифузія білірубіну через плаценту.

Білірубін в навколоплідних водах з'являється не з сечі плоду.

У жінок з неускладненою вагітністю в амніотичної рідини може бути присутнім невелику кількість білірубіну, яке досягає максимуму до 24 - 26 тижнях, а потім зменшується до терміну пологів.

В даний час для оцінки результатів визначення оптичної щільності білірубіну в навколоплідних водах використовується карта Liley з оцінкою лінії дії по Whitfieid, номограма Савельєвої Г.М. (2005) і емпіричний підхід Сідельніковій В.М. (2004).



1. Оцінка результатів визначення оптичної щільності білірубіну за даними спектрофотометрії по карті Liley з оцінкою лінії дії по Whitfieid.

Отримані результати билирубинового піку переносять на карту Liley, на якій виділені три зони: нижня відповідає відсутності гемолітичної хвороби, середня - гемолітичної хвороби легкої та середньої тяжкості, верхня - важкій формі гемолітичної хвороби. Whitfield при веденні вагітності у жінок з резус - сенсибілізацією пропонує керуватися «лінією дії». Показники піку оптичної щільності білірубіну вище лінії для даного терміну вагітності є показанням до вирішення питання про дострокове пологах.

При розташуванні показників ОПБ у нижній (I) зоні, плід зазвичай не має пошкоджень і народжується з рівнем гемоглобіну пуповинної крові більше 120 г / л, подібна ситуація не вимагає дострокового розродження. При ОПБ в середній (II ) зоні рівень гемоглобіну в пуповинної крові звичайно становить 80 - 120 г / л, дострокове розродження не проводиться, поки ОПБ не зросте до межі небезпечної зони III, або плід не досягне 34 тижнів гестації.





Малюнок 17 - Карта Liley для визначення ступеня тяжкості гемолітичної хвороби плода з лінією дії Whitfieid



Однак окремо і індивідуально необхідно вибирати тактику при зрілих легень у плода або наявності в анамнезі внутрішньоутробної загибелі плоду в цьому терміні. При ОПБ у верхній (III) зоні рівень гемоглобіну у плода як правило менше 90 г / л, можлива антенатальна загибель плода в найближчі 7 - 10 днів - показане дострокове розродження або внутрішньоутробне замінити переливання крові.



2. Оцінка результатів визначення оптичної щільності білірубіну за даними спектрофотометрії з використанням номограми Савельєвої Г.М. (2005)

  Дана схема дозволяє більш детально виробити тактику ведення вагітності в залежності від значення оптичної щільності білірубіну в навколоплідних водах.



  Малюнок 18 - Тактика ведення вагітності в залежності від оптичної щільності білірубіну в навколоплідних водах (Савельєва Г.М., 2005)



  3.Емпіріческій метод Сідельніковій В.М. (2004)

  Таблиця 2 - Критерії оцінки спектрофотометричних кривих оптичної щільності білірубіну та ступеня тяжкості гемолітичної хвороби плода

 При показниках оптичної щільності білірубіну 0,10 - 0,15 вважається, що дитина здорова. За наявності у дитини резус - негативної крові повторний амніоцентез не потрібен. При резус - позитивної крові - амніоцентез через 2 тижні. При наявності навколоплідних вод з 1 + патологічним відхиленням у дитини спостерігається легка форма гемолітичної хвороби. При терміні вагітності 37 - 38 тижнів у цьому випадку проводиться дострокове розродження, бажано через природні родові шляхи. При меншому терміні амніоцентез повторювали через 10 днів. При наявності 2 + патологічної кривої у плода відзначалися прояви гемолітичної хвороби середньої тяжкості. При терміні вагітності 36 тижнів і більше - індукція пологів, при меншому терміні - амніоцентез повторюється через 7 днів. При 3 + патологічної кривої стан плода розцінювалося як важкий. У подібних випадках - при терміні вагітності після 34 тижнів - дострокове розродження, при меншому терміні амніоцентез через 3 дні. 4 + патологічна крива свілетельствовала про неминучу загибель плода в найближчі дні, пологи викликали в той термін, коли отримували дане дослідження вод.

  Згідно наказу МОЗ України № 676 запропонована наступна градація при оцінці результатів проведення амніоцентезу:



  Таблиця 3 - Стан плоду і загальний показник ОПБ при довжині хвилі 450 нм і вмісту білірубіну в амніотичної рідини.



  2.2.2.2. Кордоцентез (проводиться з 24 тижнів вагітності) - взяття крові з пуповини плода через передню черевну стінку жінки (у медустановах III рівня за наявності підготовлених фахівців згідно наказу МОЗ від 31.12.2003 № 691/84)

  Показання (поєднання 2 - х ознак):

  1. Параметри оптичної щільності білірубіну в навколоплідних водах, відповідні 3-й зоні;

  2. Ультравуковие маркери ГБП;

  3. Титр антитіл більше 1: 32;

  4. Обтяжений анамнез: анте-, інтра-, постнатальна загибель дітей від важких форм ГБН; народження дітей, які перенесли штучне переливання крові у зв'язку з важкою ГБН.

  Протипоказання:

  1. Загроза переривання вагітності;

  2. Порушення згортання крові.

  Розташування плаценти по передній стінці є несприятливим фактором, але не абсолютним протипоказанням до проведення кордоцентеза.

  Обумовлені параметри:

  група крові;

  резус - фактор;

  гемаглобін, еритроцити;

  гематокрит (зниження більше 15% від норми - ознака тяжкості ГБП і показання до проведення замінного внутрішньоутробного переливання крові);

  непряма проба Кумбса;

  кислотно - лужний стан;

  кількість ретикулоцитів.



  Таблиця 4 - Нормативи гемоглобіну, гематокриту у плода в різні терміни вагітності



  Зниження гематокриту більше 15% від норми свідчить про тяжкість захворювання. При Rh - негативному типі крові у плода необхідність у подальшому обстеженні відпадає



  Ускладнення кордоцентеза:

  Ранні:

  дородове вилиття вод;

  резус - сенсибілізація (наростання титру антитіл);

  гематома пуповини (17%);

  ятрогенное кровотеча (до 40%, але тривалістю не більше 1 хвилин);

  брадикардія плода (рефлекторна);

  пошкодження плоду;

  відшарування плаценти (при трансплацентарному пошкодженні);

  загибель плода 1 - 5%.

  Пізні: передчасні пологи 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Антенатальна діагностика гемолітичної хвороби"
  1.  ОСНОВНІ ПРОБЛЕМИ ПЕРИНАТОЛОГІЇ
      Перинатологія - це наука про розвиток і функціональному становленні плода та новонародженого в перинатальному періоді. У 1968 році відбувся перший міжнародний конгрес перинатології. Розділи перинатології: 1) перинатальна патологія 2) перинатальна біохімія 3) перинатальна фармакологія 4) перинатальна ендокринологія та ін Проблеми перинатології.
  2.  ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ ПРИ СЕРЦЕВО-СУДИННИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ, анемії, захворюваннях нирок, цукровому діабеті, вірусному Гіпатії, ТУБЕРКУЛЬОЗ
      Одне з найважчих екстрагенітальних патологій у вагітних є захворювання серцево-судинної системи, і основне місце серед них займають вади серця. Вагітних з вадами серця відносять до групи високого ризику материнської та перинатальної смертності та захворюваності. Це пояснюють тим, що вагітність накладає додаткове навантаження на серцево-судинну систему жінок.
  3.  Ювенільні маткові кровотечі
      Визначення поняття. До ювенільний маткових кровотеч (ЮМК) відносяться ациклічні кровотечі, які виникають в період статевого дозрівання. ЮМК нерідко називають дісфунк-287 Глава 3. Патологія репродуктивної системи в період її становлення ми Іраку матковими кровотечами, рідше - пубертатними або підліткових. Частота. ЮМК - одна з найбільш частих форм порушення
  4.  ЗМІСТ
      Передмова 18 Ч А С Т Ь I. ОРГАНІЗАЦІЙНІ ТА МЕДИКО-СОЦІАЛЬНІ АСПЕКТИ АКУШЕРСТВА Глава 1. Організація акушерської допомоги в Росії. - В. І. Кулаков, О. Г. Фролова 20 1.1. Амбулаторна акушерська допомога 20 1.1.1. Загальні принципи роботи 20 1.1.2. Лікувально-профілактична допомога вагітним 28 1.1.2.1. Антенатальна програма спостереження вагітних
  5.  Роль плаценти. Гормональна і білково-утворююча функція плаценти
      Всі зміни, що відбуваються в організмі жінки під час вагітності, носять адаптаційний характер і спрямовані на створення оптимальних умов для розвитку плода. З перших тижнів настання вагітності аж до її закінчення формується структурний і функціональну єдність - система мати - плацента - плід. Основою цієї єдності є плацента, точніше - послід. Послід - це система
  6.  I триместр вагітності (період органогенезу і плацен-тації)
      I триместр вагітності у свою чергу підрозділяється на наступні періоди-ди: - імплантація і бластогенез (перші 2 тижні розвитку); - ембріогенез і плацентація (3-8 тижнів гестації); - ранній фетальний, період ранньої плаценти (9-12 тижнів вагітності) . 6.2.1. Імплантація, бластогенез (0-2 тижнів) Початок вагітності визначається моментом запліднення зрілої яйцеклітини
  7.  Алгоритм обстеження
      ^ Детальний збір анамнестичних даних. Анамнез дозволяє виявити можливість сенсибілізації у вагітної. До факторів ризику сенсибілізації відносять повторну вагітність з несприятливим результатом (самовільний викидень, ускладнені пологи з оперативними розродження), а також кровотеча, переливання крові, мертвонародження неясної етіології, народження дитини з гемолітичною хворобою. ^
  8.  Клімов В.А., ЧібісоваІ.В., Школа Л.И.. Резус - конфлікт і вагітність, 2008
      У монографії розглянуті сучасні уявлення про сенсибілізації до еритроцитарним антигенів та її роль в патології плода та новонародженого. Найбільший розділ присвячений проблемам антенатальної діагностики та антенатального лікування гемолітичної хвороби плода внаслідок несумісності крові матері і плоду по резус - фактору. Представлені сучасні неінвазивні та інвазивні методи діагностики та
  9.  Акушерські кровотечі
      Кровотечі завжди були і, по всій видимості, будуть залишатися однією з основних проблем для практичного акушерства. У структурі материнської смертності акушерські кровотечі займають провідне місце в більшості країн світу. Акушерські кровотечі можуть виникати під час вагітності, в пологах, в послідовно і ранньому післяпологовому періодах. Під кровотечею при пологах через природні
  10.  ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ ПРИ СЕРЦЕВО-СУДИННИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ, анемії, захворюваннях нирок, цукровому діабеті, вірусному Гіпатії, ТУБЕРКУЛЬОЗ
      Одне з найважчих екстрагенітальних патологій у вагітних є захворювання серцево-судинної системи, і основне місце серед них займають вади серця. Вагітних з вадами серця відносять до групи високого ризику материнської та перинатальної смертності та захворюваності. Це пояснюють тим, що вагітність накладає додаткове навантаження на серцево-судинну систему жінок.
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека