Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаІнтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога
« Попередня Наступна »
Полушин Ю.С. (Ред). Керівництво з анестезіології та реаніматології, 2004 - перейти до змісту підручника

АНЕСТЕЗІЯ ПРИ УРОЛОГІЧНИХ ОПЕРАЦІЯХ

При захворюваннях сечостатевої системи провідну роль відіграють гострі або хронічні запальні процеси в нирках або сечовивідних шляхах, уролітіаз, новоутворення, аномалії розвитку сечової системи. Ряд захворювань нирок або їх судин ускладнюється нефрогенної гіпертонією, важко піддається медикаментозному лікуванню. Найбільш складні патофізіологічні зміни в організмі розвиваються при гострій або хронічній нирковій недостатності, коли значно або повністю втрачається видільна і гомеостатична функція нирок.

Істотне значення мають вікові особливості. У дитячому віці превалюють аномалії розвитку сечової системи і запальні процеси в нирках, в літньому - частіше спостерігаються уролітіаз, новоутворення нирок, сечового міхура, передміхурової залози, хронічна ниркова недостатність. Для осіб похилого та старечого віку характерні супутні захворювання серцево-судинної та дихальної системи, обмінні порушення. Артеріальна гіпертензія, постінфарктний рубцеві зміни міокарда, порушення серцевого ритму (миготлива аритмія, атріовентрикулярна блокада тощо), порушення мозкового кровообігу (наслідки інсультів), цукровий діабет та інші супутні захворювання можуть бути головними причинами високого ступеня операційного та анестезіологічного ризику.

Проведення анестезії нерідко ускладнює використання літотоміческом положення хворого на операційному столі, трансуретральне доступ.

Неправильна укладка при літотоміческом положенні сполучена з виникненням пошкодження малогомілкового нерва. Якщо гомілку спиратиметься медіальної поверхнею на фіксатори, можливе пошкодження підшкірного нерва з наступним онімінням медіальної поверхні гомілки. Надмірне згинання ніг в тазостегнових суглобах призведе до пошкодження запирательного і стегнового нервів. Крім того, літотоміческом положення викликає значні функціональні розлади, обмежуючи рухливість діафрагми і привертаючи до розвитку ателектазів. Опускання головного кінця столу більш ніж на 30 ° підсилює цей ефект. Підйом ніг різко збільшує венозний повернення, що може призвести до декомпенсації застійної серцевої недостатності. При опусканні ніг у відповідь на різке зменшення венозного повернення нерідко виникає артеріальна гіпотонія.

При операціях на нирках пацієнта поміщають в латеральне положення і згинають операційний стіл таким чином, що ноги і тулуб опускаються, шкіра на боці натягується. Крім цього піднімають валик під грудною кліткою. Це абсолютно протиприродне положення може перешкоджати венозному поверненню та екскурсії діафрагми, що необхідно враховувати анестезіологу.

Цистоскопія - є найбільш часто виконуваної урологами операцією. Показаннями до неї є гематурія, рецидивуючі інфекції та обструкція сечовивідних шляхів. Через цистоскоп виконують біопсію сечового міхура, видаляють камені, встановлюють сечовідний катетер або змінюють його положення.

Нерідко цистоскопія проводиться у осіб, які спостерігаються з приводу рецидивування пухлини сечового міхура, іноді кожні 6 місяців. Знайомство з пацієнтом не виключає необхідності проведення його передопераційного обстеження. Вибір методики анестезії залежить від віку та статі хворого. Дітям, як правило, показана загальна анестезія. У жінок уретра коротка, тому при діагностичної цистоскопії досить місцевої анестезії лідокаіновий гелем, іноді в поєднанні з седатации. У більшості чоловіків її проводять тільки з використанням загальної або регіонарної анестезії. Оперативна цистоскопія (біпсія, припікання, маніпуляції з Сечоводо катетерами) незалежно від статі і віку вимагає участі анестезіолога.

Тривалість процедури зазвичай становить 15-20 хв. Вона може бути виконана під будь анестезією, рекомендованої до застосування в амбулаторно-поліклінічній практиці. Вимоги до анестезії обмежуються аналгезії, транквілізацію, зняттям спазму гладкої мускулатури сечовивідних шляхів. М'язова релаксація і ШВЛ необхідні в рідкісних випадках. У стаціонарних умовах можуть бути застосовані різні методи анестезії в залежності від тривалості і хворобливості маніпуляції, у тому числі епідуральна і спінальна.

Трансуретральная резекція простати. У чоловіків старше 60 років доброякісна гіперплазія передміхурової залози нерідко призводить до клінічно вираженою обструкції вихідного відділу сечового міхура. Застосовують кілька видів операцій: надлобковую (чрезпузирную) аденомектомію, позаділонную аденомектомію, трансуретральную резекцію простати (ТУР простати). Частота ускладнень і летальності приблизно однакова при всіх операціях. При масі передміхурової залози до 60 г виконують ТУР, при масі залози більше 80 г вибирають інші операції.
У таких пацієнтів досить висока поширеність супутніх серцево-судинних та легеневих захворювань. Частими причинами смерті є інфаркт міокарда, набряк легень і ниркова недостатність.

При трансуретральної резекції гіперплазії простати тканину передміхурової залози видаляють петлею, через яку проходить електричний струм. Петлю проводять через резектоскоп, через нього ж здійснюють постійне зрошення і візуальний контроль. Анатомічні особливості залози, велика кількість рідини, що зрошує є причинами серйозних ускладнень. З них найбільш часто зустрічаються кровотеча, ТУР-синдром, гіпотермія, перфорація сечового міхура.

ТУР-синдром. У його основі лежить потрапляння рідини, що зрошує в кровотік при розтині великої мережі венозних синусів простати, а також внаслідок всмоктування її в кров, що відбувається зі швидкістю 20 мл / хв. Він виявляється як у інтра-, так і в післяопераційному періоді головним болем, занепокоєнням, сплутаністю свідомості, ціанозом, задишкою, аритміями, артеріальною гіпотонією і судомами. Клініка ТУР-синдрому обумовлена ??гіперволемією, внутрішньоклітинної гіпергідратацією, а в ряді випадків інтоксикацією речовинами, що містяться в зрошувальної рідини. Для зрошення сечового міхура немає застосовують розчини електролітів, тому що вони розсіюють пропускається через петлю електричний струм. Зазвичай замість них використовують гліцінсодержащіе розчини, які при потраплянні в кров викликають депресію кровообігу і енцефалопатію, гіпоосмоляльние розчини манітолу, глюкози.

Вода в силу гипотонична лизирует еритроцити, забезпечуючи видимість, але при всмоктуванні у великій кількості вона швидко веде до розвитку гіпоосмоляльной гіпергідраціі з вираженою гіпонатріємією, судом і комі. При розвитку синдрому вводять гіпертонічний розчин NаСI (3 або 5%), діуретики, які сприяють видаленню надлишку рідини і передчасного утворення згустків. Судоми усувають малими дозами мідазоламу (2-4 мг), діазепаму (3-5 мг) або тіопенталу натрію (50-100 мг). Для запобігання аспірації слід інтубувати трахею, поки не стабілізується психічний стан пацієнта. Швидкість введення гіпертонічного NaCI не повинна перевищувати 100 мл / год, щоб уникнути гіпернатріємії.

Гіпотермія виникає за рахунок застосування великого обсягу зрошувальної рідини кімнатної температури і нижче. Післяопераційна тремтіння, обумовлена ??гіпотермією, небажана через зміщення згустків і провокує розвиток післяопераційного кровотечі.

Частота перфорації сечового міхура при ТУР простати становить 1%. Вона виникає в основному при прориві резектоскопом стінки міхура. Перфорація визначається за зменшеному поверненню зрошувані розчину. Бодрствующие хворі в цьому випадку зазвичай скаржаться на нудоту, пітливість, біль за лобком і в животі. Можлива незрозуміла артеріальна гіпотонія (гіпертонія) з брадикардією.

Методом вибору при таких операціях вважається регіонарна анестезія: спінальна, епідуральна або каудальная. Перед прийняттям рішення необхідно виключити метастазування пухлини в хребет. При наявності метастазів епідуральний і спинальний методи протипоказані. Великий обсяг внутрішньовенної інфузії при таких операціях звичайно не потрібно, тим більше що він підвищує ризик розвитку ТУР-синдрому.

При використанні загальної анестезії рекомендується інтубація трахеї і ШВЛ, так як операція може тривати більше години. Підтримання адекватного самостійного дихання у літніх людей в літотоміческом положенні може бути ускладнене.

Після операції для профілактики обструкції сечового катетера згустками крові застосовують його постійне зрошення. Обсяг рідини, що зрошує необхідно контролювати, щоб знати інтенсивність її абсорбції. Больовий синдром зазвичай пов'язаний з подразнюють катетера на ложі передміхурової залози. Для його купірування краще застосувати ненаркотичні анальгетики щоб уникнути депресії дихання, яка часто супроводжує введення препаратів наркотичного ряду.

Операції на нирках і сечовивідних шляхах виконують як за допомогою ендовідеотехнологій, так і відкритим способом. Загальна анестезія по ендотрахельной методикою з ШВЛ (нейролептаналгезія, атаралгезія) застосовується при операціях на нирках, верхньої та середньої третини сечоводу.

Епідуральну, а також спинальную анестезію використовують переважно при оперативних втручаннях на нижній третині сечоводу, сечовому міхурі, уретрі. Епідуральна анестезія може бути проведена як з використанням місцевих анестетиків (тримекаин, лідокаїн, бупівакаїн), так і з введенням морфіну (2-4 мг) в епідуральний простір для забезпечення тривалої післяопераційної аналгезії.

Використання поєднаної анестезії (епідуральної + спільної з ШВЛ) показано при тривалих і травматичних урологічних операціях (екстирпація сечового міхура з відведенням сечі різними способами, ентеропластіка сечоводів, повторні реконструктивні операції на сечових шляхах, операції на ниркових судинах , аутотрансплантація нирки).


У хворих з нефрогенной гіпертонією, обумовленої стенозуючий поразкою ниркової артерії або її гілок, а також одно-або двостороннім пієлонефритом, нерідко компенсаторно знижується ОЦК (на 17-20% в порівнянні з належною величиною) і серцевий викид. У передопераційному періоді і під час вступу в операційну у них може розвинутися гіпертонічний криз, лівошлуночкова недостатність, набряк легенів.

В післяопераційному періоді у урологічних хворих приділяють велику увагу контролю величини діурезу, складу сечі, гемодинаміки. Травматичність доступу може викликати розвиток вираженого больового синдрому, який найбільш оптимально купірувати за допомогою продовженої епідуральної блокади.

Екстракорпоральна ударно-хвильова літотрепсія - неінвазивний метод лікування сечокам'яної хвороби за допомогою сфокусованої ульразвуковой ударної хвилі, спрямованої на пацієнта. Біль обумовлена ??розсіюванням малої кількості енергії ударних хвиль при проходженні через шкіру. В даний час ця технологія вдосконалена до рівня, що дозволяє пацієнту перенести дане втручання при внутрішньовенної седатации і аналгезии при збереженні спонтанного дихання. Використовується і регіонарна анестезія, зазвичай епідуральна; іноді може знадобитися загальна анестезія.

Радикальні операції при онкоурологіческіх захворюваннях відрізняються великою травматичністю. Поширеність таких захворювань найбільш висока у літніх чоловіків: рак передміхурової залози, сечового міхура, яєчка і нирок. Багато такі пацієнти є злісними курцями і в якості супутньої патології мають ІХС та хронічні обструктивні захворювання легенів.

Дисфункція нирок може бути зумовлена ??як віком пацієнта, так і вторинної обструкцією сечовивідних шляхів. Ризик розвитку ускладнень підвищується через залишкових побічних ефектів передопераційної хіміотерапії: депресії кісткового мозку, виникнення ниркової недостатності (цисплатин), легеневого фіброзу (блеоміцин), кардіоміопатії (доксорубіцин). Операції по радикальному видаленню цих пухлин тривають 3-4 год і більше; часто виникає необхідність у переливанні крові. Загальна анестезія з інтубацією трахеї та міорелаксацією забезпечує оптимальні умови для операції. Керована гіпотонія знижує інтраопераційну крововтрату і потреба в препаратах крові. Поєднання загальної анестезії з тривалою епідуральної блокадою полегшує проведення керованої гіпотонії і знижує потребу в загальних анестетиках. Необхідний ретельний моніторинг ОЦК та обсягу крововтрати, ЦВД. Безперервно стежать за сечовиділенням, оскільки на певному етапі більшість операцій включає перетин сечовивідних шляхів.

У сучасній оперативної урології застосовують торакоабдоминальном, трансабдомінальний і бічний доступи. При бічному доступі існує ризик пошкодження плеври з формуванням пневмотораксу. Після операції необхідно виключити це ускладнення, виконавши рентгенографію грудної клітини. Плевральний дренаж обов'язковий при торакоабдоминальном доступі.

Операції, що забезпечують відведення сечі, виконують при радикальній цистектомії. В даний час застосовують кілька методик, всі вони припускають імплантацію сечоводів в сегмент кишки. Обраний сегмент кишки або залишають in situ (уретеросігмостомія), або виділяють разом з брижових судинами, потім ізольовану петлю кишки підшивають до шкірної стомі або до уретрі. Кишка функціонує або як провідник (ідеальний кондуїт), або її піддають пластиці з утворенням резервуара для сечі (ілеальний резервуар). У цьому випадку, незважаючи на те, що використовується термінальний відділ тонкої кишки, де здатність всмоктування мінімальна, виникають серйозні порушення КОС у вигляді метаболічного ацидозу. Контроль і своєчасне призначення коштів, ощелачівающіх сечу (уралит, блемарен, магурлит), допомагають подолати це ускладнення.

  У ході таких операцій необхідно підтримувати адекватний ОЦК і діурез, здійснювати моніторинг ЦВТ. Важливо зафіксувати момент перетину сечоводів для запобігання помилкового переливання великої кількості інфузійних розчинів при припиненні сечовиділення.

  Необхідно також пам'ятати, що всі урологічні хворі, які піддалися оперативному втручанню, мають високий ступінь ризику розвитку тромбоемболічних ускладнень. Обов'язкове бинтування ніг, рання активізація, призначення антикоагулянтів дозволяють уникнути цих грізних ускладнень. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "АНЕСТЕЗІЯ ПРИ УРОЛОГІЧНИХ ОПЕРАЦІЯХ"
  1.  ХВОРОБИ, ВИКЛИКАЮТЬСЯ грамнегативний кишкових бактерій
      Денис Р. Шаберг, Марвін Тарк (Dennis R. Schaberg, Marvin Turck) Вступ. Ентеробактерії - грамнегативні, не утворюють спори палички, які хоч і є аеробами, але можуть рости і в анаеробних умовах і, як правило, населяють шлунково-кишковий тракт. Біохімічні властивості цих мікроорганізмів характеризуються здатністю ферментувати глюкозу і відновлювати нітрати до
  2.  ПУХЛИНИ СЕЧОВИХ ШЛЯХІВ
      Марк Б. Гарник, Баррі М. Бреннер (Маге В. Garnick, Barry M. Brenner) Пухлини нирки Рак нирки. Рак нирки (аденокарцинома нирки - застаріла назва «гіпернефрома») складає 85% всіх випадків первинних пухлин нирки. Щорічно в США раком нирки захворюють до 18 000 чоловік і близько 8000 вмирають від цього захворювання. Найчастіше рак нирки відзначають у людей у ??віці 55-60 років.
  3.  Черепномозкова І СПІНАЛЬНА ТРАВМИ
      Л. X. Роппер (А. Н. Hopper) Черепно-мозкові травми особливо поширені в індустріально розвинених країнах, причому багато бальні уражаються в зрілому працездатному віці. Щоб оцінити медичне та соціальне значення цієї проблеми, слід вказати, що щорічно травми голови отримують майже 10 млн американців і приблизно 20% з них настільки серйозні, що супроводжуються
  4.  ХВОРОБИ СПИННОГО МОЗКУ
      Хвороби спинного мозку часто призводять до незворотних неврологічних порушень і до стійкої і вираженої інвалідизації. Незначні за своїми розмірами патологічні осередки зумовлюють виникнення тетраплегии, параплегії і порушення чутливості донизу від вогнища, оскільки через невелику площу поперечного перерізу спинного мозку проходять практично всі еферентні рухові і
  5.  Кастрація І СТЕРИЛІЗАЦІЯ
      При бажанні запобігти небажаній вагітності своєї кішки, ви можете або вибрати одне з сучасних засобів контрацепції або вдатися до більш радикального способу - хірургічного втручання. У будь-якому випадку краще заздалегідь проконсультуватися з ветлікарем. Зазвичай власники каструють своїх домашніх улюбленців або для того, щоб позбутися небажаного поведінки
  6.  Анестезія при ортопедичних операціях
      Хірургічні операції в ортопедії пов'язані з лікуванням як локальних, так і системних захворювань опорно-рухового апарату вродженого і набутого характеру. Ці захворювання часто набувають хронічний перебіг і впливають на стан різних органів і систем. Багато хворих тривалий час знерухомлені і знаходяться у вимушеному положенні. Зокрема, наслідками травм і
  7.  ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ ПРИ ВАДАХ СЕРЦЯ
      Серед усіх екстрагенітальних захворювань на першому місці за показником материнської смертності стоять захворювання серцево-судинної системи - 80-85%. Дана патологія стоїть але другому місці за показником перинатальної смертності. Фізіологічні зміни, що у серцево-судинній системі під час вагітності. Під час вагітності виникають виражені
  8.  Дискоординацией ПОЛОГОВОЇ ДІЯЛЬНОСТІ
      це аномалія пологової діяльності, при якій відбувається: 2) підвищення базального тонусу, 3) збільшення частоти, інтенсивності та тривалості переймів, але при цьому відбувається уповільнення темпів згладжування і розкриття шийки матки. Патогенез дискоординации родової діяльності. 1) Дезорганізація (зміщення) водія ритму При цьому відбувається: - порушення правила
  9.  ОРГАНІЗАЦІЯ РОБОТИ ЖІНОЧОЇ КОНСУЛЬТАЦІЇ Диспансерне спостереження ВАГІТНИХ
      Жіноча консультація (ЖК) є підрозділом поліклініки, МСЧ або пологового будинку, надають амбулаторну лікувально-профілактичну, акушерсько-гінекологічну допомогу населенню. Основними завданнями жіночої консультації є: надання кваліфікованої акушерсько-гінекологічної допомоги населенню прикріпленої території; проведення лікувально-профілактичних заходів,
  10.  ЗНЕБОЛЮВАННЯ ПОЛОГІВ
      Студентам нагадують про зміни в організмі в ході вагітності. Швидке зростання вагітної матки супроводжується високим стоянням діафрагми і печінки, що, в свою чергу, призводить до зміщення серця, відтискування догори легенів і обмежує їх екскурсію. Основними змінами гемодинаміки, пов'язаними із збільшенням терміну вагітності, є збільшення до 150% вихідного ОЦК, помірне підвищення
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека