Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаІнтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога
« Попередня Наступна »
Полушин Ю.С. (Ред). Керівництво з анестезіології та реаніматології, 2004 - перейти до змісту підручника

Анестезія при струмектомії

Вибір принципу і методу анестезіологічного забезпечення визначається глибиною ендокринних розладів, пов'язаних з дисфункцією цього органу. Насамперед, це слід віднести до гіперфункції щитовидної залози зумовлює розвиток тиреотоксикозу.

Передопераційна підготовка. Рішення про операції на щитовидній залозі приймається після досягнення еутиреозу в процесі терапевтичного лікування, що підтверджується визначенням сироваткового рівня тиреоїдних гормонів і тиреотропного гормону. У рідкісних випадках для зняття тиреотоксикозу застосовують різні методи екстракорпоральної детоксикації та гемокоррекции.

При значній вираженості і тривалості тиреотоксикозу може розвинутися недостатність кори надниркових залоз, яка зберігається протягом 3-5 днів після операції. Потім відбувається її нівелювання. Передбачувана або лабораторно підтверджена надниркова недостатність змушує звертатися до призначення глюкокортикостероїдні препаратів (краще у формі повних лікарських засобів, наприклад, кортизону). Якщо дозволяє час, коротка 4-5-денна доопераційна терапія такими препаратами та її післяопераційне продовження (2-3 сут.) Попереджають багато ускладнення, які в тій чи іншій мірі можна пов'язати з надниркової недостатністю.

Анестезіологічне забезпечення операцій. Основну тривогу викликає значний ступінь тиреотоксикозу і суттєві обмінні розлади із загрозою для життя оперованого хворого при недостатньому захисті від операційного стресу. Гострота проблеми зменшується, якщо дотримуватися принципу: планова операція при токсичному зобі виконується тільки після досягнення еутиреозу. Впровадження методів екстракорпоральної детоксикації в практику ведення хворих з тиреотоксикозом дозволяє домагатися нормалізації гормонального фону при непереносимості медикаментозної антитиреоїдної терапії.

Операцію з приводу токсичного зобу іноді доводиться проводити в неоптимальною клінічної ситуації, коли вираженість тиреотоксикозу залишається ще значною, наприклад, у пацієнта зі злоякісною пухлиною іншої локалізації, важкою травмою скелета або гострим хірургічним захворюванням органів живота (холецистит ). Тому іноді доводиться йти навіть на сімультантние операції. Тут є кілька функціонально важливих моментів.

Розлади різних органів і систем, серед яких порушення в серцево-судинній системі займають особливе місце, повинні бути в центрі уваги анестезіолога. Дистрофічні зміни серцевого м'яза, порушення темпу і ритму серцевих скорочень (синусова тахікардія, політопние екстрасистолії, мерехтіння передсердь), розлади коронарного кровообігу (тим більше у немолодих хворих тиреотоксикозом) завжди викликають тривогу.

Явна преобладеніе симпатичного тонусу вегетатіной нервової системи, виразна гіперфункція мозкового речовини надниркових залоз при високому вмісті тиреоїдних гормонів в крові лежать в основі стійкої тахікардії у багатьох хворих. АД, як правило, не тільки підвищений, але і схильне до великих коливань під впливом емоційно-психічного роздратування в обстановці очікування операції або вже в операційному залі. Звідси три важливих наслідки для анестезіолога:

- премедикація і програма анестезіологічного забезпечення обираються з урахуванням мінімальної токсичності їх компонентів для міокарда;

- бажано проводити тактику попередження несприятливих серцево-судинних реакцій, спираючись обов'язково на стандартний моніторинг;

- у зв'язку з високою чутливістю хворих з тиреотоксикозом до катехоламінів, препарати з симпатомиметическими ефектами повинні бути виключені з програми звичайної медикаментозної підтримки, але залишені в резерві тільки на випадок крайньої необхідності.

На вибір методу анестезії впливає безліч факторів: функціональний стан щитовидної залози, характер, розміри і локалізація зоба, зміна анатомо-топографічних структур шиї, вік і стан життєво важливих функцій перед операцією, матеріальне оснащення. При введенні хворого з тіретоксікоз через небезпеки хірургічного стресу і постагрессівних реакції анестезіологу доводиться вирішувати декілька завдань, головними з яких є наступні:

- огородження лабільною психічної сфери такого хворого, що найкращим чином досягається призначенням транквілізаторів (діазепінов) і легких снодійних у віддаленій (в процесі обстеження в клініці) і безпосередньої премедикації;

- для введення в анестезію бажано обирати наркотичний агент або поєднання агентів з м'яким початковим періодом індукції, без роздратування рефлексогенних зон дихальних шляхів, стимуляції вагусних ефектів і прояви інших побічних ефектів індукції;

- ефективна оксигенація на ввідному етапі анестезії з раннім переходом на ШВЛ, бо операції на щитовидній залозі при помірно вираженому тиреотоксикозі і самостійним диханням для виявлення пошкодження поворотного нерва з допомогою мовного контракту обгрунтовано пішли в минуле;

- включення в програму хірургічного знеболювання коштів, які надавали б гальмівний вплив на надлишкове виділення і дія тіреодних гормонів на органи і системи.
До числа таких агентів можна віднести гангліоблокатори, нейролептики (дроперидол), b-блокатори: пропранолол (обзидан, індерал), талінол (корданум), есмолол (Бревіблок), рідше лабеталол і оксибутират літію.

Слід підкреслити ймовірність важкої інтубації трахеї у деяких хворих через частих зміщень і сдавлений трахеї. Напередодні втручання на щитовидній залозі всі хворі повинні бути оглянуті отоларингологом.

Головна увага відводять вибору основного препарату для анестезії. Слід строго враховувати переваги і недоліки анестетика з точки зору його впливу на вже наявні розлади внутрішнього середовища і гормональної регуляції організму хворого або попередження найбільш частих розладів в ході анестезії, під час операції і безпосередній післяопераційної адаптації. Доводиться обирати оптимальний варіант, зіставляючи небезпеки майбутнього втручання, вихідну гормональну активність з особливостями фармакодинаміки препаратів для анестезії. Анестетик може або посилювати виявлені порушення, або ненадійно закривати канали реалізації несприятливих ефектів хірургічної травми, або сам служити причиною стимуляції або пригнічення окремих гормонально-обумовлених розладів внутрішнього середовища хворого. Звідси зрозумілий відмова від використання мононаркоза традиційними інгаляційним анестетиками: ефір стимулює симпато-адреналової актвівность, а фторотан може сприяти прояву тиреотоксической гепатопатии, аж до вираженої гострої печінкової недостатності.

Популярна на початку останньої чверті ХХ століття нейролептаналгезія (НЛА-II) поступово відступила на другий план, хоча забезпечення за допомогою цього методу повноцінної нейро-вегетативної захисту виправдовує його застосування при важкому тиреотоксикозі.

Ще недавно вважалося, що з внутрішньовенних анестетиків при операціях з приводу токсичного зобу показані оксибутират натрію, віадріл або більш рідко кетамін (з попередньо введеним гангліолітіком) з премедикацией, спрямованої на симпатичну блокаду (клофелін). Включення Оксибутирату літію в безпосередню премедикацію в дозі 400 мг перед використанням натрію оксибутират як базисного анестетика забезпечує хорошу індукцію анестезії та ефективну антистресорну захист зі зниженням рівня тиреоїдних гормонів у крові.

В даний час для виключення свідомості по ходу втручання на щитовидній залозі частіше використовують короткодіючі внутрішньовенні анестетики - пропофол або етомідат. Останній більш показаний при змінах в м'язі серця і у літніх пацієнтів. Аналгезії в таких випадках досягається застосуванням короткодіючих опіоїдів - фентанілу або суфентаніл. Такі комбінації забезпечують швидке відновлення свідомості і екстубацію хворого з контролем пошкодження поворотного нерва по мовному контакту.

При операціях з приводу захворювань щитовидної залози, що не супроводжуються тиреотоксикозом (вузловий еутиреоїдний зоб), метод анестезіологічної захисту не має істотного значення.

По закінченню операції анестезіолог повинен пам'ятати про жізнеопасних ускладненнях, які іноді виникають в найближчому післяопераційному періоді. Дихальні порушення можуть бути обумовлені здавленням трахеї, пошкодженням гортанних нервів або пневмотораксом при випадковому пошкодженні глибокої фасції шиї. З рідкісних ускладнень слід відзначити профузне кровотеча, трахеомаляція. Якщо хірургічні ускладнення виявляються ікупируются за участю хірурга, то можливість останнього повинна бути врахована анестезіологом ще під час операції. Трахеомаляція виникає при тривалому існуванні великих, низькорозташованих, довгоіснуючих та стенозуючих зобах. У цих випадках потрібне виконання трахеостомії або повторної інтубації трахеї з проведенням трубки дистальніше місця здавлення.

Найбільш грізним ускладненням слід вважати розвиток післяопераційного тиреотоксичного кризу. Це ускладнення виникає у молодих хворих, переважно жінок, які тривалий час страждали тиреотоксикозом, тривало і не зовсім успішно готувалися до операції. Характерними умовами його розвитку можуть бути: неадекватність анестезії, значні технічні труднощі при виділенні і резекції залози, пошкодження поворотного нерва. Іноді криз може виникнути у хворих з вираженим тиреотоксикозом і в іншій ситуації, наприклад, після екстрених операцій з приводу гострих захворювань органів живота або механічної травми.


Клініка "класичного" тиреотоксичного кризу характеризується:

- гіпертермією з гарячою мокрою шкірою;

- церебральними симптомами (збудження, марення або апатія, тремор);

- кардіальним симптомами з високою тахікардією, підвищенням системного АТ з високим пульсовим тиском, розвитком миготливої ??аритмії (нерідко резистентної до традиційного лікування), гострою серцевою недостатністю аж до набряку легенів;

- диспепсичні розлади з анорексією, нудотою, блювотою, діареєю.

Лікування післяопераційного тиреотоксичного кризу. Лікувальні заходи повинні бути спрямовані на:

- усунення проявів тиреотоксикозу;

- підвищення енергетичних і пластичних можливостей міокарда;

- зниження інтенсивності основного обміну.

При появі ознак тиреотоксичного кризу інтенсивність антитиреоїдної терапії повинна бути посилена збільшенням дози розчину Люголя до 30-40 крапель і тіамізола до 20 мг 4-6 разів на день. Одночасно необхідно знизити енергетичні витрати організму хворого, які включають усунення гипертермической реакції і нормалізацію теплопродукції, зменшення інтенсивності обмінних процесів.

Стабілізація серцевої діяльності досягається за рахунок препаратів, що підвищують пластичне та енергетичне забезпечення міокарда (глюкозо-калієві розчини з інсуліном, К, Mg-аспарагинат або великі дози панангина, рибоксина). Для профілактики надниркової недостатності, з мембраностабилизирующей і кардіотонізуючу метою вводять внутрішньовенно до 450-600 мг гідрокортизону сукцинату (солукортефа, сополькорта) в першу добу з моменту розвитку ускладнення. Враховуючи значні невідчутні втрати води на висоті гипертермической реакції на першому етапі лікування хворого, обсяг інфузійної навантаження повинен досягати 3-4 л на добу.

Придушення надлишкової адренергіческой стимуляції досягається призначенням?-Блокаторів: октадина (ізобарін) і, особливо, резерпіну (рауседила). Ліквідація клінічних проявів на такому тлі супроводжується нормалізацією кровообігу в усіх відділах серцево-судинної системи.

З метою зменшення тахікардії використовують?-Блокатори - пропранолол (анаприлін, індерал, обзидан) або талинолол - корданум (у хворих з бронхоспастичним синдромом), застосовуючи їх фракційне або інфузійне введення.

При зниженні ударного об'єму серця на тлі збереження інших симптомів тиреотоксичного кризу можна використовувати серцеві глікозиди. Корекція мікроциркуляторних порушень досягається використанням реологічно активних кровозамінників (реополіглюкін, неорондекс), препаратів, що підвищують пластичність еритроцитів (пентоксифілін - трентал, агопурін) і зменшують агрегаційну активність клітин крові: діпірідомол (курантил, персантин), ібустрін, тіклопедін, клопідогрель (плавікс), оліфен .

Лікувальну гіпотермію у таких хворих проводять обов'язково після занурення пацієнта в лікувальний сон натрію оксибутиратом, мідазоламом (дормікум, флормідалом) або сибазоном (реланіумом, седуксеном).

Значна вираженість ендотоксикозу як прояви тиреотоксичного кризу передбачає включення в програму післяопераційного інтенсивного лікування методи еферентної терапії (плазмообмен).
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " Анестезія при струмектомії "
  1. Підшкірні імпланти як метод контрацепції
      Норплант ("Norplant") - виробник "Leiras Pharma-ceuticals", Фінляндія. Представлений гнучкими сіластіковие капсулами завдовжки 3.4 см і діаметром 2.5 мм, кожна з яких містить 35 мг левоноргестрелу. Норплант-2 - складається з 2 капсул завдовжки 44 мм і діаметром 2.4 мм, що містять 35 мг левоноргестрелу. Механізм контрацептивного дії заснований на виділенні капсулами норпланта левоноргестрела
  2.  ШЛЯХИ ЗНИЖЕННЯ ЛЕТАЛЬНОСТІ ПРИ пізньогогестозу
      Типові помилки при веденні вагітних з пізніми гестозами: 1. недооцінка важкості стану в жіночій консультації 2. несвоєчасна госпіталізація 3. неадекватна терапія 4. запізніле розродження в умовах стаціонару 5. нераціональне ведення пологів. Після пологів у таких жінок розвивається найважча еклампсія, компенсаторно-пристосувальні функції при цьому
  3.  ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ ПРИ ВАДАХ СЕРЦЯ
      Серед усіх екстрагенітальних захворювань на першому місці за показником материнської смертності стоять захворювання серцево-судинної системи - 80-85%. Дана патологія стоїть але другому місці за показником перинатальної смертності. Фізіологічні зміни, що у серцево-судинній системі під час вагітності. Під час вагітності виникають виражені
  4.  Дискоординацией ПОЛОГОВОЇ ДІЯЛЬНОСТІ
      це аномалія пологової діяльності, при якій відбувається: 2) підвищення базального тонусу, 3) збільшення частоти, інтенсивності та тривалості переймів, але при цьому відбувається уповільнення темпів згладжування і розкриття шийки матки. Патогенез дискоординации родової діяльності. 1) Дезорганізація (зміщення) водія ритму При цьому відбувається: - порушення правила
  5.  ЗНЕБОЛЮВАННЯ ПОЛОГІВ
      Студентам нагадують про зміни в організмі в ході вагітності. Швидке зростання вагітної матки супроводжується високим стоянням діафрагми і печінки, що, в свою чергу, призводить до зміщення серця, відтискування догори легенів і обмежує їх екскурсію. Основними змінами гемодинаміки, пов'язаними із збільшенням терміну вагітності, є збільшення до 150% вихідного ОЦК, помірне підвищення
  6.  Родовий травматизм МАТЕРІ
      Родові шляхи матері під час пологів зазнають значного розтягування, внаслідок чого можуть бути пошкоджені. В основному ці ушкодження можуть носити поверхневий характер у вигляді тріщин і садна, які не дають ніяких симптомів і самостійно заживають в перші дні післяпологового періоду, залишаючись нерозпізнаними. Іноді пошкодження м'яких родових шляхів матері, що виникають при розтягуванні
  7.  Переношування вагітності Передчасні пологи
      Переношування вагітності Переношена вагітність є проблемою, що становить великий науковий і практичний інтерес в акушерстві. Актуальність її пояснюється великою кількістю ускладнень в пологах, високої перинатальної смертністю. Науковий підхід до проблеми переношування вагітності визначився до 1902 р., коли вперше Беллентайн, а потім Рунге (1948) описали ознаки перезрілості у
  8.  Кесарів розтин
      Кесарів розтин є однією з найдавніших операцій порожнинної хірургії. Ця родоразрешающая операція, при якій плід і послід витягають через штучно зроблений розріз на матці, на даний час є поширеним оперативним втручанням, частота її коливається від 25 до 17%. У своєму розвитку ця операція пройшла багато етапів. У глибоку давнину цю операцію проводили на
  9.  Акушерських щипців І ВАКУУМ-ЕКСТРАКЦІЯ
      Операція накладення акушерських щипців і вакуум-екстракції плода відносяться до вагінальним родоразрешающім операціями. Частота застосування різних родоразрешающіх операцій в сучасному акушерстві в значній мірі визначається з позиції перинатальної охорони плода. У зв'язку з несприятливим результатом для плоду в сучасному акушерстві рідко застосовують вакуум-екстракцію плода. Необхідність
  10.  VI П'ять міфів про пологи з чоловіком
      Міф перший: Пологи з чоловіком - модне нововведення. Насправді спільні пологи, принаймні на Русі, вважалися справою звичайною. Читаємо в книзі «Як зрозуміти немовляти». «За старих часів селянки народжували, сидячи на руках у чоловіка. Той допомагав дружині тужитися, притримуючи за плечі. Чоловік повинен стогнати разом з нею, а то і замість неї, кричати на весь голос, корчитися, кататися по землі, зображати
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека