Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаІнтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога
« Попередня Наступна »
Полушин Ю.С. (Ред). Керівництво з анестезіології та реаніматології, 2004 - перейти до змісту підручника

Анестезія при ортопедичних операціях

Хірургічні операції в ортопедії пов'язані з лікуванням як локальних, так і системних захворювань опорно- рухового апарату вродженого і набутого характеру. Ці захворювання часто набувають хронічний перебіг і впливають на стан різних органів і систем. Багато хворих тривалий час знерухомлені і знаходяться у вимушеному положенні. Зокрема, наслідками травм і захворювань хребта (сколиотическая деформація, спондиліт та ін), особливо його грудинно-поперекового відділу, є порушення функції зовнішнього дихання, погіршення умов роботи серця через зміни анатомічних співвідношень органів середостіння, вторинні зміни гомеостазу внаслідок загострення хронічної патології. Нерідко пацієнти з вродженими важкими аномаліями розвитку кістково-м'язової системи є психічно неповноцінними. Емоційний стан хворих буває часто придушене у зв'язку з безуспешностью попереднього лікування. Самі хірургічні втручання характеризуються великою різноманітністю.

Найбільш травматичними є реконструктивно - відновні операції на хребті, ендопротезування великих суглобів, пересадка (реплантація) комплексу тканин із застосуванням мікрохірургічної техніки.

Залежно від рівня пошкодження або захворювання хребта, а також виду оперативного втручання хірурги застосовують різні доступи: трансторакальний, подреберную-параректальної, комбінований. Особливого підходу вимагають операції на задніх структурах хребетного стовпа. При Трансторакальна і подреберную-параректальної доступах необхідно враховувати вплив на газообмін має місце одностороннього тотального пневмотораксу і досить значиму травматизацію коллабірованного легені. При доступах до задніх структурам хребта, особливо в грудному і верхнепояснічних відділах нерідкі випадкові інтраопераційні пошкодження парієтальної плеври або тканини легені. Це призводить до розвитку «незапланованого» закритого пневмотораксу або, гірше того, напруженого, що відразу ж позначається на стані газообміну і загальному стані хворого.

Іншою особливістю складних ортопедичних операцій на хребті є велика крововтрата. Зокрема, такі операції як реліз дурального мішка і нервових корінців, резекція тіл хребців, їх пластика, заміщення і фіксація внутрішніми конструкціями сполучені з крововтратою від 20 до 60% ОЦК.

При виборі тактики та проведенні анестезії важливо також своєчасно і правильно оцінити наслідки спінальної травми (десимпатизації судинного русла, відносна гіповолемія, гіперкаліємія та ін), виключити факт урологічної інфекції (загроза її активізації в післяопераційному періоді) , наявність вторинних змін органів і систем внаслідок нейротрофического дефіциту.

Всі операції з приводу травм і захворювань хребта доцільно проводити із застосуванням загальної багатокомпонентної анестезії з інтубацією трахеї, Міоплегії і ШВЛ. Для запобігання гемодинамічних порушень внаслідок різкої зміни вазотоніческого впливів і виникнення гіперкаліємії у хворих з пара-і тетраплегією слід передбачити усунення гіповолемії, при введенні в анестезію відмовитися від використання деполяризуючих міорелаксантів та вазоплегіческіх препаратів.

Наступною групою ортопедичних операцій, що несуть високий ступінь хірургічної агресії, є великі реконструктивно-відновлювальні операції на великих суглобах, в тому числі ендопротезування. Близько 30% хворих, які потребують подібних операціях, відносяться до літньому і старечому віку (Шаповалов В.
М. і співавт., 2002) і мають виражену супутню патологію і вікові зміни з боку основних життєво важливих органів і систем. При цьому операційний травма і інтраопераційна крововтрата (від 30 до 50% ОЦК) нерідко провокують загострення наявних супутніх захворювань, особливо серцево-судинної системи. На обсяг крововтрати, яка, як правило, завжди значима, впливають метод і технологія оперативного втручання, зокрема використання безцементних, цементних, гібридних імплантатів із застосуванням кісткової пластики і без неї. Максимальна крововтрата спостерігається при виконанні безцементного і ревізійного протезування з кістковою пластикою (до 40% ОЦК і більше). Крововтрата обумовлена ??наявністю великої за площею кісткової поверхні рани і значної за обсягом порожнини навколо шийки ендопротеза.

Методом вибору анестезії при операціях тотального ендопротезування кульшового суглоба вважають епідуральну або комбіновану спінальної-епідуральну лідокаїном і бупівакаїном в умовах спонтанного дихання з інгаляцій кисню через маску на тлі помірної контрольованої седації. З метою запобігання розвитку гіпотонії і падіння ударного об'єму серця за 10 хв до введення основної дози місцевого анестетика внутрішньовенно можна ввести ефедрин (Гутрон) у дозі 5 мг. За відсутності ефекту і наростанні клінічних проявів кардіодепресивної дії місцевого анестетика з вираженою тенденцією до гіпотонії застосовують крапельну інфузію адреномиметиков (ефедрин, дофамін). По закінченні операції та вирішенні епідурального блоку необхідність інфузії адреномиметиков відпадає.

При проведенні ендопротезування плечового суглоба методом вибору є загальна комбінована анестезія.

Використання при ендопротезуванні сучасного кісткового цементу на основі метилметакрилату вимагає хорошої підготовки і організованості всіх учасників операції. Введення в кісткову порожнину цементу (навіть при дотриманні всіх умов його приготування) призводить до розвитку «синдрому імплантації кісткового цементу», який проявляється як місцевими, так і більш небезпечними загальними змінами в організмі. В результаті токсичного впливу залишкового мономера і екзотермічної реакції при полімеризації цементу у хворих може короткочасно знижуватися артеріальний тиск. Тривалість виділення мономеру 15 - 20 хв. Введення метилметакрилату необхідно випереджати збільшенням темпу інфузійної терапії. Тривалість зниження артеріального тиску може бути короткочасною. Проте можливо і критичне його зниження, особливо у хворих зі скомпрометованої серцево-судинною системою. Це може зажадати підключення інотропної підтримки, інтубації трахеї та проведення ШВЛ.

Під час виконання ортопедичних операцій на великих кістках (особливо на стегнової кістки, тазостегновому суглобі) висока ймовірність емболіческіх ускладнень і тромбозів. Так, при операціях на стегні частота тромбозу глибоких вен досягає 60%, причому ТЕЛА може розвиватися протягом 35 днів після операції. Прихована ТЕЛА у пацієнтів з тромбозом глибоких вен при перфузійному скануванні виявляється приблизно в 80% випадків. Клінічні прояви ТЕЛА зустрічаються у 5% хворих. Ризик емболії підвищується при різких сильних ударах молотка по кістці, що призводить до значного підвищення внутрішньокісткового тиску. Особливо це небезпечно при введенні ендопротеза в кістковий канал. Нерідко виникнення важко зрозумілої гіпотонії є результатом жирової емболії. Звідси однією з найважливіших завдань, що вирішуються за допомогою анестезії, є забезпечення хорошого кровотоку, у тому числі в мікросудинах, що досягається, насамперед, проведенням адекватної інфузійно-трансфузійної терапії.
Необхідно також проведення системної профілактики тромбоемболій (див. гл. 3.7).

При виконанні реконструктивно-відновних операцій на суглобах, нервах, сухожиллях і довгих кістках із застосуванням невільною і вільної пластики на вибір тактики анестезії впливають: велика тривалість оперативного втручання, значна нерідко крововтрата, створення умов для функціонування мікросудинних анастомозів (контрольовані гіпокоагуляція і вазоплегію).

Тривалість таких операцій залежить від обсягу переміщуваного комплексу тканин, рівня ушкодження або отчленения сегмента, кількості виконуваних мікросудинних анастомозів (артерій і вен), обсягу відновлення нервових стовбурів, сухожиль. Вона може коливатися від 6 до 20 ч.

На обсяг інтраопераційної крововтрати впливають: вимушено велика за площею операційна рана (необхідність препаровки тканин), велика тривалість операції. Кровотеча з рани не носить інтенсивного характеру і розтягнуто за часом, що, як правило, призводить до неадекватної оцінки загальної крововтрати. Особливістю пластичних операцій є масивний скидання крові в пов'язку в ранньому післяопераційному періоді внаслідок підвищеної кровоточивості артеріальних анастомозів на тлі штучної вазоплегію, гипокоагуляции і гіпоагрегація. Загальний обсяг крововтрати може досягати 50% ОЦК і більше.

Реплантірованних або переміщені тканини внаслідок неминуче перенесеної важкої ішемії і гіпоксії, а часто і парабиоза негайно після реваскуляризації потребують відновлення кисневого режиму. Це досягається шляхом раннього відновлення мікроциркуляції і гіперперфузії постраждалих тканин.

Значне число таких оперативних втручань проводиться в умовах накладеного артеріального джгута. Це може призвести до розвитку синдрому реперфузії (до 1,5%) і виникнення флеботромбозу (до 10% без застосування заходів специфічної профілактики).

Оперативні втручання, що включають пересадку комплексу тканин, доцільно проводити в умовах поєднаної анестезії з ШВЛ, основним компонентом якої є продовжена регіонарна анестезія (з використанням катетерной техніки). Успіх цих операцій у великій мірі залежить від швидкості відновлення мікроциркуляції в реплантірованних комплексі тканин. З цією метою застосовують усі доступні способи оптимізації як системного, так і локального кровотоку (гемодилюція, засоби, що знижують в'язкість крові і поліпшують її плинність - трентал, нефракціоновані гепарини та ін.) При необхідності застосовується спрямована внутрішньоартеріальна інфузія.

При ендовідеоскопіческіх операціях на колінному суглобі в більшості випадків цілком ефективна регіонарна анестезія. При операціях тривалістю до 1 год може бути застосована блокада стегнового, запірательного, зовнішнього шкірного нервів на рівні пахової складки, і сідничного на виході з грушоподібної отвори. При більш тривалих операціях доцільно вдатися до спінальної або продовженої епідуральної анестезії.

У найближчому післяопераційному періоді відносно тяжкохворих розглянутої категорії особливо велике значення має правильний догляд, лікувальна гімнастика, масаж і інші заходи, спрямовані на профілактику легеневих та тромбоемболічних ускладнень, поліпшення периферичного кровообігу і метаболізму.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " Анестезія при ортопедичних операціях "
  1. ХВОРОБИ СПИННОГО МОЗКУ
    Хвороби спинного мозку часто призводять до незворотних неврологічних порушень і до стійкої і вираженої інвалідизації. Незначні за своїми розмірами патологічні осередки зумовлюють виникнення тетраплегии, параплегії і порушення чутливості донизу від вогнища, оскільки через невелику площу поперечного перерізу спинного мозку проходять практично всі еферентні рухові і
  2. Акушерские кровотечі
    Кровотечі завжди були і, по всій видимості, будуть залишатися однією з основних проблем для практичного акушерства. У структурі материнської смертності акушерські кровотечі займають провідне місце в більшості країн світу. Акушерські кровотечі можуть виникати під час вагітності, в пологах, в послідовно і ранньому післяпологовому періодах. Під кровотечею при пологах через природні
  3. Р
    + + + рабдовіруси (Rhabdoviridae), пестівіруси, сімейства вірусів, що містять однонитчатим несегментірованной РНК лінійної форми; молекулярна маса 3,5-4,6 X 106 дальтон. Віріони пулевідной форми, їх діаметр близько 70 нм, довжиною від 140 до 230 нм, мають мембраноподобная оболонкою, формуються в цитоплазмі брунькуванням з клітинних мембран. Вірус чутливий до дії жірорастворітелей,
  4. Т
    + + + таблетки (Tabulettae), тверді дозовані Лікарське форми, одержувані пресуванням. Мають вигляд круглих, овальних чи іншої форми пластинок або дисків. До складу Т. входять Лікарське та допоміжні речовини. В якості останніх (їх кількість не повинна перевищувати 20% від маси ліків, речовин) застосовують цукор, крохмаль, глюкозу, гідрокарбонат натрію, хлорид натрію, каолін, тальк і
  5. Лабораторне заняття № 10 (2:00 )
    Тема: Операції на кінцівках. План. 1. Операції на грудній кінцівці. 1.1. Анатомо-топографічні дані. 1.2. Провідникова анестезія: циркулярна, променевого, серединного ліктьового і пальцевих нервів. 1.2.1. Показання. 1.2.2. Фіксація. 1.2.3. Техніка анестезії. 1.3. Пункція суглобів. 1.3.1. Показання. 1.3.2. Фіксація. 1 .. 3.3. Нейролептаналгезия. 1.3.4. Техніка
  6. GLOSSARIUM
    Абдомінальний, abdominalis, e (лат. abdomen - живіт) - черевний. Абдукція, abductio, onis, f (лат. - відведення кінцівки назовні від серединної лінії тіла. Аблація ретини, ablatio retinae (лат. ablatio - відібрання, retina - сітківка) - відшарування сітківки. Абомазотомія, abomasotomia, ae f (лат. abomasum - сичуг) - оперативне розкриття сичуга. аборального, aboralis, e (лат. ab - від, навпаки
  7.  ЗАПИТАННЯ ДО ПИСЬМОВИМИ колоквіум
      Оперативна хірургія, 6 семестр 1. Підготовка рук хірурга до операції. 2. Підготовка операційного поля. 3. Стерилізація інструментів кип'ятінням. 4. Стерилізація інструментів у польових умовах. 5. Хірургічні інструменти і правила користування ними. 6. Зберігання хірургічних інструментів. 7. Приготування розчинів для знеболювання.
  8.  КОНТРОЛЬНІ ПИТАННЯ, що виносяться на ІСПИТ
      Оперативна хірургія, 7 семестр 1. Визначення предмета, завдання та зміст ветеринарної хірургії 2. Короткий нарис історії розвитку ветеринарної хірургії. 3. Зв'язок ветеринарної хірургії з іншими дисциплінами. 4. Топографічна анатомія та її роль для хірургії. 5. Вклад М.І. Пирогова в розвиток хірургії та топографічної анатомії. 6. Вчення про хірургічної операції:
  9.  Каудальная анестезія
      При операціях в ано-ректальної зоні або на органах малого таза ефективного знеболення можна домогтися за рахунок введення місцевого анестетика в сакральний канал. При цьому розвивається анестезія зон, иннервирована не тільки сакральними, а й нижнегрудной і поперековими спинномозковими нервами. Звідси, незважаючи на застосовуваний при введенні анестетика доступ, анестезію правильніше називати
  10.  ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ ПРИ ВАДАХ СЕРЦЯ
      Серед усіх екстрагенітальних захворювань на першому місці за показником материнської смертності стоять захворювання серцево-судинної системи - 80-85%. Дана патологія стоїть але другому місці за показником перинатальної смертності. Фізіологічні зміни, що у серцево-судинній системі під час вагітності. Під час вагітності виникають виражені
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека