Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаІнтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога
« Попередня Наступна »
Полушин Ю.С. (ред). Керівництво з анестезіології та реаніматології, 2004 - перейти до змісту підручника

Анестезія при операціях на надниркових

Анестезіологічне забезпечення при втручаннях на надниркових залозах відносять до розряду досить складних. Це пов'язано не тільки з тим, що наднирники продукують важливі для перебігу багатьох процесів гормони (глюко - і мінералокортикоїди, катехоламіни). Гормони наднирників надають значущий вплив на стан основних життєво важливих функцій і, перш за все на кровообіг, беруть участь у регуляції багатьох процесів обміну і підтримці гомеостазу. Тому їх стійке підвищення в крові формує той чи інший клінічний синдром, який накладає свій відбиток на вибір анестезії та післяопераційний перебіг. Нерідко труднощі проведення анестезії визначаються, крім того, особливостями анатомічної локалізації наднирників, що визначає необхідність спеціальної, далеко від фізіологічної, укладання хворого на операційному столі і значну травматизацію оточуючих тканин в процуессе виділення і видалення ізменнного надниркової.

Тому слід відзначити важливість оптимального побудови програми підготовки хворого до операції, проведення анестезії та післяопераційного періоду. Програма повинна будуватися з урахуванням гормональної активності підлягає видаленню наднирника, конкретних проявів основного захворювання і характеру супутньої йому патології. Передопераційна підготовка може тривати, іноді, кілька тижнів і особливо необхідна при пухлинах наднирника з високою гормональною активністю.

Синдром і хвороба Іценко-Кушинга. Анестезіологічна тактика при операціях з приводу ендогенного гіперкортизолізму повинна будуватися з урахуванням того, що при цьому захворюванні є підвищена секреція глюкокортикоїдів з розвитком грубих порушень обміну речовин і функції життєво-важливих органів. Саме ця обставина призводить до формування всіх проявів синдрому та хвороби Іценко-Кушинга. Такі її ознаки, як артеріальна гіпертензія і стероїдна миокардиодистрофия, виявляються у більшості (95%) хворих. Метаболічні порушення в міокарді і відносна коронарна недостатність поступово приводять до недостатності кровообігу. При тривалій артеріальній гіпертензії розвивається нефросклероз, і як його наслідок - хронічна ниркова недостатність.

Частими проявами гіперкортизолізму також є стероїдний діабет, ожиріння, м'язова атрофія і остеопороз з патологічними переломами. Порушення водно-електролітного обміну (гіпокаліємія, гіпернатріємія) виникають на тлі мінералокортикоїдного ефекту кортизолу, внаслідок цього - активації ренін-ангіотензин-альдостеронової системи. Порушення функції печінки проявляються диспротеинемией (гіпоальбумін-і гіперглобулінемія), гіперхолестеринемією, зниженням її антитоксичної і протромбінобразующей активності. Відзначається підвищення концентрації фібриногену на тлі зниження фібринолітичної активності плазми і гипергепаринемии, що при підвищеній проникності і ламкості судин призводить до розладів системи гемостазу.

Недостатність функції зовнішнього дихання пов'язана як з ожирінням і високим стоянням купола діафрагми, так і зі слабкістю дихальних м'язів. Порушення дренажної функції бронхів на тлі зниження імунітету призводить до частих бронхітів і пневмоній.

У клінічних аналізах крові відзначені полицитемия, тромбоцитоз, нейтрофільний лейкоцитоз, еозином-і лімфопенія.

Крім того, спостерігаються різні порушення психічного статусу, частіше у вигляді неврастенії, депресивного і іпохондричного синдромів.

Передопераційна підготовка спрямована на корекцію зазначених порушень. Особливої ??уваги потребує корекція водно-електролітних порушень. Призначають антагоністи альдостерону (верошпирон), вводять препарати калію. Проводиться терапія серцевої недостатності, при необхідності посилюють гіпотензивну терапію (переважні блокатори ангіотензин-конвертує ферменту). При особливо високому рівні гіперкортизолемія призначають інгібітори біосинтезу глюкокортикоїдів (хлодитан та ін.) У випадках явищ гіперкоагуляції призначають гепарин. При наявності діабету хворих переводять на ін'єкції простого інсуліну відповідно до рівня гіперглікемії. За 2-3 діб до операції доцільно призначати седативні засоби (реланіум).

Враховуючи необхідність в повороті пацієнта на бік, можливість різних гемодинамічних порушень у ході анестезії, важливо забезпечити надійний доступ до венозного русла за допомогою катетеризації однієї з центральних вен, краще підключичної. Доцільно виконати її напередодні операції, щоб хворі якомога менше перебували в операційній до анестезії, оскільки ця маніпуляція у пацієнтів з ожирінням може бути пов'язана з великими труднощами.

Премедикация. Напередодні операції і безпосередньо перед нею призначається з урахуванням специфіки захворювання та його проявів премедикация, але в цілому, вона не має яких-небудь особливостей. Питання про посилення седатации вирішується в кожному випадку індивідуально.

Анестезіологічне забезпечення. Введення в анестезію може супроводжуватися вираженими труднощами при інтубації трахеї, за вираженого ожиріння і характерною для таких пацієнтів короткої шиї, можливого обмеження рухів в шийному відділі хребта і зменшення рухливості нижньої щелепи.

Враховуючи розвиток характерного для гіперкортизолізму остеопорозу і підвищену ламкість кісток (в літературі описані патологічні переломи навіть при фібрилярних скороченнях м'язів на тлі дії деполяризуючих міорелаксантів), необхідно бути дуже обережним при проведенні прямої ларингоскопії , особливо, при підйомі валика для забезпечення необхідного положення тіла пацієнта.

Вибір методу анестезії здійснюється з урахуванням тяжкості стану пацієнта, вираженості супутньої патології та особливостей передбачуваної операції. Загалом, коливання артеріального тиску в ході анестезії у таких хворих бувають менш виражені, ніж при видаленні феохромоцитоми; гіпертензія (на першому етапі операції) і гіпотензія (на другому етапі, після перев'язки центральної надниркової вени) коригуються досить добре. У цьому зв'язку поряд з атаралгезії широко застосовується нейролептаналгезія. Досить добре у таких хворих використовувати анестезію діпріваном в поєднанні з фентанілом. Для посилення спинального компонента аналгезії і виключення свідомості може бути застосований кетамін (при відсутності вираженої гіпертензії, інакше, його введення слід підключати з другого етапу операції). Широко у таких хворих застосовується клофелін. Окремі автори використовують також епідуральну і навіть спинальную анестезію.

На жаль, звичайними засобами не завжди вдається попередити розвиток артеріальної гіпертензії при розгинанні тулуба хворого на валику, виділенні і видаленні пухлини. При необхідності її купируют за допомогою судинорозширювальних препаратів миотропного дії .

Слід пам'ятати, що необхідність проведення замісної гормональної терапії виникає або при видаленні автономної кортізолпродуцірующей пухлини, або після двосторонньої супраренектоміі у хворих з безопухолевой формою гіперкортизолізму.


Усі хворі потребують в постійному моніторуванні показників центральної гемодинаміки, артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, ЕКГ, в оцінці центрального венозного тиску і вмісту електролітів у плазмі крові. У ході анестезії необхідно також контролювати рівень глюкози крові. Враховуючи порушення імунного статусу, для профілактики гнійних ускладнень доцільно вводити антибіотики широкого спектру дії, в тому числі інтраопераційно.

альдостерома (синдром Конна). При синдромі Конна порушення обумовлені надлишковою продукцією пухлиною кори надниркової залози альдостерону. Внаслідок цього відбувається посилена реабсорбція в канальцях нирок натрію і, відповідно, затримка в організмі води з підвищеним виділенням іонів калію і водню. Поступово розвивається дистрофія канальцевого апарату і втрата здатності реагувати на антидіуретичний гормон. В результаті гіпокаліємії внутрішньоклітинний калій заміщується на натрій і водень, розвивається внутрішньоклітинний ацидоз. Затримка натрію і води призводить до гіперволемії та артеріальної гіпертензії, яка при тривалому перебігу викликає гіпертрофію міокарда з відносною коронарною недостатністю. Підвищена калійурія обумовлює метаболічний алкалоз. Паралельно зростає втрата іонів магнію, що супроводжується порушенням синтезу макроергічних сполук. Зниження вмісту калію і магнію в крові і тканинах призводить до вираженої м'язової слабкості, судом, парестезиям, дистрофічних змін в нервовій системі.

Передопераційна підготовка спрямована, в першу чергу, на корекцію гіпокаліємії, гіпернатріємії та метаболічного алкалозу, що досягається призначенням антагоністів альдостерону (верошпирон по 25-50 мг 4 рази на добу) і препаратів калію. У разі необхідності проводиться гіпотензивна терапія (переважно блокатори ангіотензин-конвертує ферменту - каптоприл, еналаприл).

Премедикация, введення в анестезію та її підтримка здійснюються за звичайними принципам. При виділенні пухлини наднирника можливе виникнення гіпертензії , усунення якої досягається використанням-адреноблокаторів (дроперидол) або судинорозширювальних препаратів миотропного дії. Враховуючи порушення електролітного обміну, необхідно проводити ретельний моніторинг ЕКГ, частоти серцевих скорочень, артеріального тиску для своєчасної діагностики можливих порушень серцевого ритму. Гіпокаліємія та метаболічний алкалоз пригнічують процеси деполяризації в нервово -м'язових синапсах, пролонгуючи дію антидеполяризуючих міорелаксантів. З іншого боку, застосування деполяризуючих міорелаксантів може посилити електролітні порушення. Після видалення альдостероми немає необхідності в замісної гормональної терапії, оскільки пухлина, як правило, розташовується з одного боку, а функція здорового наднирника не страждає.

У патогенезі артеріальної гіпотензії, нерідко розвивається після перев'язки центральної вени надниркової залози, провідна роль відводиться нестачі ангіотензину II і альдостерону, а також інтаропераціонной крововтраті. Певне значення може мати і використання в передопераційної підготовки гіпотензивних препаратів. Тому для стабілізації гемодинаміки, насамперед, необхідно посилювати інфузійну терапію застосуванням плазмозамінників гемодинамічної дії, препаратів крові, і тільки при їх неефективності використовувати вазопресорні засоби.

Феохромоцитома. Передопераційна підготовка. Основним патогенетичним фактором, що визначає анестезиолого-реаніматологіческіх тактику у пацієнтів з феохромоцитомою, є гиперкатехоламинемия (підвищення плазмового рівня адреналіну, норадреналіну, дофаміну). Вона обумовлює виражену артеріальну гіпертензію, яка може носити як кризово (з підйомом артеріального тиску вище 180-240/110-130 мм рт. ст.), так і постійний характер. Частота кризів - від 1-2 до 10-15 на добу. Для таких хворих характерно ранній розвиток гіпертрофії міокарда, гіпертрофічній кардіоміопатії та серцевої недостатності, атеросклерозу коронарних і мозкових судин з ішемічними ураженнями міокарда та головного мозку. У них нерідко бувають порушення серцевого ритму (тахікардія, екстрасистолія, міграція водія ритму) і провідності, розлади вуглеводного обміну аж до цукрового діабету. Тривало існуюча гіпертензія зазвичай обумовлює розвиток нефропатії і нефросклерозу. Зменшення ниркового кровотоку на тлі спазму ренальних судин активує ренін-ангіотензин-альдостеронову систему з підвищеним виведенням калію і затримкою в організмі натрію і води. Крім того, перероджуються клітини мозкової речовини надниркових залоз, крім катехоламінів, здатні секретувати та інші біологічно активні речовини типу серотоніну, вазоінтестінальний пептиду (ВІП), що в ряді випадків призводить до гіпотонії.

У зв'язку з цим, особливу роль набуває вивчення стану і резервів серцево-судинної системи, діагностика водно-електролітних порушень і оцінка функції нирок до операції. При дослідженні системи кровообігу обов'язково застосовують електрокардіографічних контроль, включаючи добове моніторування ЕКГ, проводять функціональні навантажувальні проби, оцінюють центральну гемодинаміку.

Медикаментозна підготовка спрямована на корекцію виявлених в ході обстеження порушень і стабілізацію гемодинаміки. Для зниження артеріального тиску, як правило, застосовують?-адреноблокатори (фентоламін, тропафен, празозин). Ці препарати не тільки ефективно знижують АТ, але й зменшують периферичний судинний опір, що знижує навантаження поста і полегшує роботу серця. Крім того, вони збільшують секрецію інсуліну підшлунковою залозою і полегшують перебіг діабету. При вираженій тахікардії додатково можуть бути використані?-адреноблокатори (анаприлін і др .), а при стійкій гіпертензії -? +?-адреноблокатори (лабетолол), блокатори кальцієвих каналів (ніфідіпін, нітрендипін) і блокатори ангіотензин-конвертує ферменту (каптоприл, еналаприл). При необхідності для корекції серцевої недостатності застосовують серцеві глікозиди, діуретики (переважно калійзберігаючі), нітрати, неотон, рибоксин, панангін. При корекції водно-електролітних порушень особливу увагу звертають на нормалізацію калієвого обміну. ??У емоційно лабільних пацієнтів для створення психічного спокою показані транквілізатори.

  В цілому, схема передопераційної підготовки та дози препаратів вибирають з урахуванням тяжкості основного і супутніх захворювань пацієнта і строго індивідуально.

  Премедикація. Напередодні операції і в день її проведення має бути посилена седативна терапія. Увечері напередодні операції разом з транквілізаторами хворому обов'язково призначають снодійні та десенсибілізуючі препарати. Всі ці кошти включають і в ранкову премедикацію. Враховуючи, що морфіноподібні препарати значно пригнічують функцію гіпофізарно-надниркової системи, їх доцільно включати в премедикацію незалежно від того, є чи немає у хворих больовий синдром і який у них поріг больової чутливості.
 Слід утриматися від використання холінолітиків, оскільки вони можуть спровокувати розвиток гіпертонічного кризу (застосовувати при схильності до брадикардії).

  Важливо також, щоб пацієнт повністю довіряв анестезіологу. Тому психологічну підготовку до анестезії останній повинен починати не напередодні операції, а задовго до неї. В операційну пацієнта слід доставляти тільки по команді анестезіолога і тільки після того, як буде забезпечена повна готовність анестезіологічної бригади до роботи, з тим, щоб максимально скоротити час емоційного вплив на нього навколишнього оточення. Слід прагнути до того, щоб хворий втрачав свідомість не більше, ніж через 5-7 хв після перекладання його на операційний стіл.

  Враховуючи можливість різних гемодинамічних порушень у ході анестезії, важливо забезпечити надійний доступ до венозного русла за допомогою катетеризації однієї з центральних вен, краще підключичної. Доцільно виконати її напередодні операції.

  Анестезіологічне забезпечення. Методом вибору при операціях з приводу феохромоцитоми є загальна комбінована багатокомпонентна анестезія з інтубацією трахеї і ШВЛ. До недавнього часу у анестезіологів найбільшою популярністю користувалася нейролептаналгезія. З появою дипривана, мідазоламу, впровадженням у анестезіологічну практику адренопозітівних (клофелін) засобів і судинорозширювальних препаратів миотропного дії (нітрати), коло застосовуваних методик значно розширився.

  Одним з головних завдань, що стоять перед анестезіологом на початковому етапі анестезії, є запобігання або максимальне зменшення гіпертензивної реакції при маніпуляціях, які супроводжуються додатковим викидом катехоламінів. У цьому зв'язку, надзвичайно важливо забезпечити м'яку індукцію анестезії та надійне блокування реакцій, що виникають у відповідь на введення в трахею інтубаційної трубки. Неадекватна антиноцицептивная захист в період індукції, надмірна стимуляція при цьому симпато-адреналової системи часто визначають подальше нестабільне протягом анестезії.

  З цих позицій для введення в анестезію найбільш доцільно використовувати такі комбінації препаратів: а) фентаніл (5-7 мкг / кг) + діпріван (0,5-2,0 мг / кг), б) мідазолам (0,15-0, 3 мг / кг) + фентаніл (5-7 мкг / кг), в) фентаніл (5-7 мкг / кг) + барбітурати (наприклад, гексенал в дозі, необхідній тільки для виключення свідомості - 2,5-5 мг / кг ). Важливо уникнути порушень газообміну, для чого в обов'язковому порядку необхідно здійснювати преоксігенацію, вчасно починати допоміжну, а потім і штучну вентиляцію легень. Оскільки фентаніл у зазначеній дозуванні зазвичай викликає ригідність дихальної мускулатури, його введенню повинна передувати ін'єкція антидеполяризуючих міорелаксанта (як мінімум 1/4 частина дози, необхідної для тотальної міоплегії).

  Підтримання аналгезії здійснюється фракційним введенням фентанілу (0,1-0,2 мг) перед найбільш травматичними етапами втручання (розгинання тулуба на валику, розріз шкіри, установка ранорасшірітель і т.д.), а також у міру необхідності, але не частіше ніж через 15-25 хв. Діпріван застосовують відповідно до вимог інструкції фірми-виробника (4-12 мг / кг / год або по 25-50 мг кожні 7-10 хв). При проведенні атаралгезії з використанням седуксена для повного виключення свідомості застосовують інгаляцію закисно-кисневої суміші в співвідношенні 2:1. Заміна седуксена дозованим введенням мідазоламу (0,03-0,1 мг / кг / год) дозволяє відмовитися від закису азоту.

  На першому етапі операції, коли хірург виділяє феохромоцитому, відбувається масивний викид в кров катехоламінів, що призводить до різкого підвищення артеріального тиску. Раніше найбільш часто в цій ситуації внутрішньовенно вводили тропафен по 10-20 мг кожні 5-8 хв або фентоламін (первісна доза 2-4 мг з подальшим титруванням по 1-2 мг кожні 30 секунд до досягнення ефекту). В даний час для отримання керованого гіпотензивного ефекту зазвичай використовують крапельне введення нітрогліцерину (від 30 мкг / хв) або його аналогів, чи нитропруссида натрію (0,3-10 мкг / кг / хв). Від використання з цією метою ганглиоблокаторов короткої дії (імехін, арфонад, гігроній) повністю відмовилися у зв'язку з можливістю розвитку парадоксального ефекту, коли замість очікуваної гіпотонії, навпаки, посилюється гіпертензія (при гангліоплегіі значно підвищується чутливість адренорецепторів до ендогенних катехоламінів).

  При вираженій тахікардії (частота серцевих скорочень більше 120 в хв) показані?-Адреноблокатори (анаприлін по 0,5-1 мг кожні 30 сек. До досягнення ефекту). Шлуночкова екстрасистолія добре купірується лідокаїном (2 мг / кг). При необхідності лідокаїн вводять повторно.

  При неадекватному купировании гіпертонічного кризу можливі ускладнення, що приводять у ряді випадків до летального результату на операційному столі або в найближчому післяопераційному періоді: інфаркт міокарда, інсульт, різке посилювання недостатності кровообігу з розвитком набряку легенів.

  Через кілька хвилин після пережатия центральної вени надниркової залози, створюються передумови для розвитку вираженої, загрозливою для життя артеріальною гіпотонії, пов'язаної з різким зменшенням плазмового рівня катехоламінів. У цій ситуації, перш за все, потрібно значне збільшення темпу інфузійної терапії для усунення виникає невідповідності між обсягом циркулюючої крові і ємністю судинного русла, обумовленого відносним недоліком ендогенних катехоламінів і залишковим дією введених раніше судинорозширювальних засобів. Грамотне проведення інфузійної терапії із створенням гіперволемічна гемодилюции дозволяє значно зменшити частоту застосування симпатоміметиків. Проте, до моменту пережатия центральної вени надниркової залози слід бути готовим негайно приступити до інфузії препаратів, що впливають на тонус судин і підвищують контрактільную здатність міокарда: дофаміну (5 мкг / кг. Хв і більше) в поєднанні з норадреналіном (2-16 мкг / хв). Особливо важливо своєчасно почати введення цих коштів хворим з низькими резервами системи кровообігу, а також з явними ознаками серцевої недостатності. Якщо в передопераційному періоді в результаті дослідження гормонпродуцірующей функції пухлини було встановлено абсолютне переважання якого-небудь з катехоламінів, то для купірування інтраопераційної гіпотензії доцільно використовувати саме його екзогенний аналог. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Анестезія при операціях на наднирниках"
  1.  ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ ПРИ ВАДАХ СЕРЦЯ
      Серед усіх екстрагенітальних захворювань на першому місці за показником материнської смертності стоять захворювання серцево-судинної системи - 80-85%. Дана патологія стоїть але другому місці за показником перинатальної смертності. Фізіологічні зміни, що у серцево-судинній системі під час вагітності. Під час вагітності виникають виражені
  2.  ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ УСКЛАДНЕНЬ ВАГІТНОСТІ
      Найбільш частими ускладненнями вагітності є ранні та пізні токсикози, анемія, загроза переривання вагітності Діагностика ускладнень грунтується на клінічних та лабораторних умовах. Лікування проводиться індивідуально, комплексно, з урахуванням етіопатогенезу ускладнень Ранні токсикози вагітних Ранній токсикоз - це комплекс змін в органах і системах материнського організму в
  3.  II триместр вагітності (період сістемогенеза, або середній плодовий)
      6.3.1. Загальні положення У I триместрі вагітності всі органи плоду і екстраембріональние структури повністю сформовані. З II триместру вагітності починається період інтенсивного росту плода і плаценти, які залежать від МПК і вмісту в крові матері необхідних поживних речовин. Тому харчування матері має важливе значення в попередженні затримки внутрішньоутробного розвитку
  4.  Клініка і діагностика
      Основні клінічні симптоми і ступінь їх виражено-сти 9.7.1.1. Набряки Гестоз найчастіше починається з набряків. Це можуть бути приховані набряки, які проявляються патологічної збільшенням маси тіла. При нормально протікає вагітності маса тіла жінки збільшується щодня на 50 г, на тиждень - на 350 г, що відповідає програмі росту плода і плаценти. При прихованих набряках
  5.  Лікування гестозу в стаціонарі
      . Основні положення Лікування має бути патогенетично обгрунтованим з урахуванням ступеня залучення в патологічний процес нирок, печінки, системи гемостазу, легенів, головного мозку, що залежить від тяжкості і тривалості гестозу, вихідного фонового захворювання, а також від строку вагітності, стану плода, індивідуальних особливостей пацієнтки (непереносимість деяких лікарських
  6.  Ступеня тяжкості дискоординации пологової діяльності
      Наші дослідження [Сидорова І. С, 1999, 2001] показали, що слід розрізняти три ступені тяжкості дискоординации пологової діяльності, які певною мірою відображають або динаміку прогресування патології, або відразу проявляються різними варіантами тяжкості (табл. 20.1). Таблиця 20.1. Класифікація дискоординації пологової діяльності [Сидорова І. С, 1987] {foto158}
  7.  Знеболювання пологів
      Ефективне знеболення пологів має сприяти не тільки забезпеченню комфортних умов для породіллі, дозволяючи уникнути болю і стресу, а й спрямоване на запобігання аномалій пологової діяльності. Індивідуальне сприйняття болю породіллею залежить від таких обставин, як фізичний стан, очікування, пригніченість, особливості виховання. Біль в пологах посилюється страхом перед
  8.  Етапи обстеження чоловіки
      З'ясування медичної історії (збір анамнезу) чоловіки. Важливість збору анамнезу диктується тим, що на підставі лише цих даних в 25% випадків можна поставити попередній діагноз, а також оцінити прогноз і визначитися з методом лікування. З'ясовують, чи було від цього чоловіка раніше зачаття чи ні, на підставі чого виділяють первинне і вторинне чоловіче безпліддя. Первинне безпліддя
  9.  Порушення терморегуляції
      Роберт Г. Петерсдорф, Річард К. Рут (Robert G. Petersdorf, Richard К. Root) Регуляція температури тіла. У здорових людей, незважаючи на відмінності в умовах навколишнього середовища та фізичної активності, діапазон змін температури тіла досить вузьке. Подібне явище відзначається у більшості птахів і ссавців, званих гомойотермним, або теплокровними. Порушення терморегуляції
  10.  Клінічні прояви інфекційних процесів різної локалізації
      Поверхневі абсцеси. Шкіра та підшкірні тканини. Імпетиго - поверхнева інфекція, викликана гемолітіческнмі стрептококами групи А, іноді в поєднанні з золотистим стафілококом. Це перш за все захворювання дітей, поширене в теплий період року, що характеризується наявністю множинних еритематозних вогнищ, що виявляються інтенсивним свербінням і формуванням гнійних пухирців (пустул). У
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека