Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаІнтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога
« Попередня Наступна »
Полушин Ю.С. (Ред). Керівництво з анестезіології та реаніматології, 2004 - перейти до змісту підручника

АНЕСТЕЗІЯ ПРИ ОПЕРАЦІЯХ НА ОРГАНАХ ГРУДЕЙ

Торакальная хірургія включає в себе різні за характером оперативні втручання на легенях, серці , кровоносних судинах, органах середостіння. Показаннями до операцій на легенях є специфічні (туберкульоз, ехінокок) і неспецифічні (абсцес, гангрена, бронхоектази) запальні процеси, доброякісні та злоякісні новоутворення. Операції на серці виконують у зв'язку з вродженими і набутими вадами серця, ішемічною хворобою серця, захворюваннями перикарда, септичним ендокардитом. Складними в плані анестезіологічного забезпечення є операції на аорті. Хірургічного лікування підлягають також пухлини вилочкової залози, загрудинний зоб, кісти і тератоми середостіння. Сучасні високоспеціалізовані технології дозволяють сьогодні виконувати пересадку серця і легенів. Останнім часом широкого поширення набувають торакоскопічних оперативні втручання. Особливий розділ торакальної хірургії становить вогнестрільна і механічна травма грудей.

Внутрішньогрудна операції пов'язані з неминучим розкриттям однієї або обох плевральних порожнин. При цьому виникають порушення дихання і кровообігу, обумовлені пошкодженням дихальної мускулатури, обструкцією дихальних шляхів слизом, кров'ю, а в деяких ситуаціях і гноєм, колапсом легені, парадоксальним диханням, флотацией середостіння, крововтратою, синдромом малого серцевого викиду, роздратуванням обширних рефлексогенних зон, Шокогенная реакціями на травму серця і легенів.

Відкритий пневмоторакс є основною ланкою розвитку порушень газообміну в легенях. Він призводить до так званого парадоксального подиху, сутність якого полягає в наступному. Під час вдиху атмосферне повітря через дефект грудної стінки проходить в плевральну порожнину, при цьому легке неушкодженою сторони ще більш поджимается, і повітря з нього «видавлюється» в протилежне легке. Під час видиху частина повітря, що видихається надходить в легке на стороні пневмотораксу, що призводить до його часткового роздування. Таким чином, при парадоксальному диханні значна частина повітря переміщається з одного легкого в інше, створюючи умови для вентиляції змішаним (атмосферних і видихається) повітрям.

Розлади дихання при відкритому пневмотораксі погіршує і флотірованіе середостіння, яке на вдиху зміщується в здорову сторону, а на видиху - убік пневмотораксу. Таке зміщення зменшує дихальний обсяг неушкодженого легкого і створює несприятливі умови для кровообігу.

У спавшемся на стороні пневмотораксу легкому виникають частково або повністю не вентильовані ділянки при їх відносно хорошою перфузії. Кров, що пройшла повз газообменних мембран, залишається неартеріалізірованной. Такі порушення вентиляційно-перфузійних відносин називають шунтуванням венозної крові в артеріальний русло (шунт). При фракції істинного шунта, що перевищує 30%, відбувається критичне зниження напруги кисню в артеріальній крові (РаО2), яке не піддається корекції вентиляцією чистим киснем.

Розглянуті зміни у зв'язку з пневмотораксом виникають лише в умовах самостійного дихання. ШВЛ нівелює ці порушення. Однак і під час ШВЛ може проявитися негативний вплив ряду факторів на газообмін у легенях, зокрема, положення хворого на здоровому боці з підкладеним валиком, здавлення хірургом легені на стороні втручання, однолегочной вентиляція.

При торакальних операціях виникають системні та внутрілегочние порушення кровообігу. Вони можуть бути обумовлені механічним травмуванням серця і великих судин (здавлення, зсув, перегини), рефлекторними реакціями, невідшкодованою крововтратою. Після операції розлади гемодинаміки можуть бути також результатом рясної транссудації і ексудації в плевральну порожнину.

Передопераційна підготовка. У багатьох хворих, оперованих на органах грудей, обмежені функціональні резерви і в тій чи іншій мірі проявляються недостатність дихання і кровообігу. Цим визначається необхідність ретельної, всебічної оцінки їх передопераційного стану. При торакальних операціях завжди існує високий ризик легеневих ускладнень і розвитку серцевої недостатності. Скрупульозна передопераційнапідготовка сприяє зменшенню їх частоти.

Порушення функції легень проявляється багатьма симптомами, раніше за інших виникає задишка. Вона є наслідком інфільтративного процесу, фіброзу легенів, скупчення мокротиння в дихальних шляхах, набряку слизової оболонки. При хронічному бронхіті, бронхіальній астмі задишка супроводжується хрипами в легенях. Виникнення задишки при фізичному навантаженні свідчить про недостатність кровообігу.

Важливе діагностичне значення має кашель, його характер. Сухий кашель виникає при подразненні пухлинним або інфільтративним процесом верхніх дихальних шляхів. Кашель з багатою мокротою може вказувати на деструкцію легеневої тканини. Корисну інформацію можна отримати при бактеріологічному дослідженні мокротиння.

Кровохаркання виникає при онкологічних захворюваннях, абсцесі, туберкульозі легень, бронхоектазах. Рясне відділення крові є показанням для роздільної інтубації бронхів з метою запобігання потрапляння патологічного вмісту в интактное легке.

Біль у грудях, що підсилюється при вдиху, випіт в плевральну порожнину свідчать про поразку плеври. Захриплість (здавлення n. Reccurens), симптом Горнера (здавлення симпатичного стовбура), високе стояння купола діафрагми (здавлення діафрагмального нерва), синдром верхньої порожнистої вени вказують на патологічний процес в середостінні.

Основним проявом ураження серця є недостатність кровообігу. Вона проявляється низьким серцевим викидом, застоєм крові у венах малого і великого кола кровообігу. Це проявляється високою артериовенозной різницею по кисню і, відповідно, низькою напругою кисню у венозній крові. Артеріовенозна різниця може бути нормальною в спокої при компенсованій серцевій недостатності. Компенсаторні механізми при ураженні серця включають гіпертрофію шлуночків (збільшення кінцево-діастолічного об'єму шлуночка) і підвищення симпатичного тонусу (гиперкатехоламинемия).

Кожен хворий, який готується до торакальної операції, повинен бути ретельно обстежений. Поряд з загальноклінічними аналізами крові і сечі необхідно визначити вміст глюкози, електролітів, сечовини та креатиніну, білірубіну, печінкових ферментів у сироватці крові. Підлягає дослідженню газовий склад артеріальної крові та система гемостазу. Усім без винятку хворим виконують ЕКГ. При підозрі на порушення дихальної функції легень досліджують функцію зовнішнього дихання. Показники даного дослідження використовують не тільки для оцінки ступеня функціональних порушень, а й для прогнозування здатності хворого перенести операції з видалення легені. Рестриктивний компонент патології легенів визначають по зниженню показника форсованої життєвої ємності легень (ФЖЄЛ), обструктивний компонент - щодо зменшення форсованого видиху за 1 с (ОФВид1), зниження швидкості пікового потоку на видиху (ВидПпік). Прогноз результатів пульмонектомії вважають поганим, якщо ОФВид1 менше 2 л; МВЛ, ОФВид1/ФЖЕЛ складають менше 50% від нормальних величин, РаСО2 більше 45 мм рт.ст, споживання кисню менше 10 мл / кг / хв. При показниках зовнішнього дихання хворого гірше будь-якого з вищевказаних, проводять роздільне дослідження функції кожного легені. Якщо передбачається, що ОФВид1 складе після операції більше 800 мл, хворий вважається операбельним. Ускладнення будь легеневої операції слід очікувати при ВидПпік менше 70% і ОФВид1/ФЖЕЛ менше 60% від належних значень.

При онкологічних захворюваннях необхідно виявити локалізацію і поширеність пухлини, а також метастатичні вогнища. Для цього проводять рентгенографію, а при необхідності комп'ютерну томографію. Зсув трахеї і бронхів може утруднити проведення ендотрахеальної трубки.

Хворим, які готуються до операції на серці, додатково виконують ендоваскулярне дослідження серця і ехокардіографію, при цьому може бути отримана наступна інформація: ступінь стенозування / недостатності клапанів серця, ступінь дисфункції шлуночків, ступінь прохідності коронарних артерій, хвилинний обсяг кровообігу, ефективність вентрикулярного скорочення (фракція викиду, N=для правого шлуночка> 65%, лівого -> 50%), порушення вентиляційно-перфузійного відносини (по відмінності напруги кисню крові притікає і відтікає з легенів), наявність випоту в перикарді.

Попередня передопераційнапідготовка зазвичай зводиться до симптоматичної та загальнозміцнюючу терапії. Дуже важливо переконати хворих припинити куріння. При хронічних обструктивних захворюваннях легенів ефективні бронходилататори (селективні? 2-адреноміметики: ізоетарін, 1% розчин 0,3 мл; салбутанол 5% розчин 0,1 мл - через небулайзер). Загострення запального процесу, гнійна інтоксикація є показаннями для проведення курсу антибіотикотерапії. Необхідно перед операцією зменшити надлишкову бронхіальну секрецію і нормалізувати дренування мокротиння. Це завдання вирішується в трьох напрямках: а) поліпшення реологічних властивостей мокротиння, б) підвищення функціональної здатності миготливого епітелію бронхів і в) полегшення механічного видалення мокротиння. Рішення перших двох завдань досягають шляхом застосування паро-кисневих і аерозольних інгаляцій, трахеальних інстиляцій і інфузійної гідратації. Стимуляція руху мокротиння відбувається при лікувальної перкусії грудної клітини, вібраційному і вакуумному масажі. Досить ефективним методом видалення мокротиння є постуральний дренаж, особливо якщо його поєднувати з лікувальним масажем грудної клітки. Відсутність ефекту від вищевикладених заходів служить показанням до лікувальної фібробронхоскопії і бронхоальвеолярного лаважу.

Медикаментозна підготовка хворих із захворюваннями серця носить підтримуючий характер. Так, при миготливої ??аритмії з високою частотою серцевих скорочень, характерною для мітрального стенозу, застосовують серцеві глікозиди (дигоксин: початкова доза - 15 мкг / кг, через 6 год - 5 мкг / кг, підтримуюча доза - 5 мкг / кг кожні 12 год) . Для нормалізації ЧСС при середньотяжкому мітральному стенозі використовують?-Блокатори в невеликих дозах (пропранолол, 20-40 мг всередину через 6-8 год). При лікуванні мітральноїнедостатності застосовують дигоксин, вазодилататори і сечогінні препарати. Ефективні і інгібітори АПФ. Зменшення загального периферичного опору судин призводить до збільшення разової продуктивності серця і зменшенню обсягу регургітації лівого шлуночка.

Пульмонектомію є найбільш складною з усіх операцій на легенях. Безпосередню медикаментозну підготовку здійснюють за звичайною методикою. При важкій дихальної недостатності дозу седативних препаратів знижують. Забезпечують моніторинг ЕКГ, ЧСС, АТ, сатурації артеріальної крові киснем. У хворих з високим операційно-анестезіологічним ризиком, а також у разі однолегочной вентиляції та передбачуваного масивної кровотечі показаний інвазивний моніторинг АТ і ЦВД. При легеневої гіпертензії, дисфункції лівого шлуночка рекомендується контролювати центральну гемодинаміку за допомогою катетера Свана-Ганц.

Анестезію починають з попередньої легеневої оксигенації. Для індукції анестезії застосовують різні комбінації лікарських засобів. Нерідко використовують бензодіазепіни (діазепам, 0,15 мг / кг або мідозалам, 0,03 мг / кг), наркотичні анальгетики (фентаніл, 5-7 мкг / кг) і барбітурати (тіопентал натрію, 3-5 мг / кг). Вони призводять до швидкого і спокійного настанню наркозу. На кафедрі торакальної хірургії ВМедА розроблена і тривалий час з успіхом застосовується схема введення в анестезію, яка передбачає одночасне (в одному шприці) введення кетаміну (1,5-2,0 мг / кг), фентанілу (5-7 ммкг / кг) і ардуана (0,04-0,06 мг / кг).

При прогнозуванні важкою інтубації трахеї переважніше застосовувати м'язові релаксанти деполяризующего дії (лістенон, 1,0-1,5 мг / кг). Після введення в анестезію хворому надають певне положення. Резекцію легені виконують частіше в положенні хворого на боці.

Підтримання анестезії здійснюють комплексом засобів, оскільки операція на легкому вельми травматична. Найбільш раціонально поєднання загальної анестезії та епідуральної блокади (рівень Th4 - Th7). Регіонарна блокада забезпечує надійний захист від ноцицептивної імпульсації із зони операції, а заздалегідь встановлений епідуральний катетер в подальшому використовують для післяопераційного знеболювання. З цією ж метою застосовують субплевральной блокаду міжреберних нервів місцевими анестетиками. Загальну анестезію часто забезпечують комбінацією засобів для атаралгезії і закису азоту. Однак деякі автори не рекомендують при пульмонектомії використовувати закис азоту, посилаючись на її негативні ефекти: значне зниження фракційної концентрації кисню в дихальній суміші, придушення гіпоксичної легеневої вазоконстрикції, провокування розвитку легеневої гіпертензії. Замість закису азоту наркотичний компонент анестезії можна підтримувати кетаміном. Ефективним методом анестезії є комбіноване застосування потужних галогенованих інгаляційних анестетиків (фторотан, ізофлюран, енфлюран) і наркотичних анальгетиків (фентаніл, реміфентаніл). Галогеновані інгаляційні анестетики мають потужний аналгетическим і бронходілатірующім ефектами, пригнічують секрецію слизової трахеї і бронхів, гальмують рефлекси з дихальних шляхів. Крім того, вони дозволяють швидко і легко управляти глибиною анестезії і, що дуже істотно, на відміну від наркотичних анальгетиків не роблять вираженого впливу на гипоксическую легеневу вазоконстрикцію. Разом з тим, галогеновані анестетики мають виражену кардіодепресивний дією, що при крововтраті і гіповолемії може привести до важких порушень кровообігу. Загальну анестезію підтримують на III1-III2 рівнях.

  Слід строго контролювати обсяг і темп крововтрати. Для її заповнення використовують кристалоїдні, колоїдні плазмозамінники та компоненти крові (еритромаси, свезезамороженная плазма). Кров і її ерітросодержащіе компоненти переливають при крововтраті обсягом понад 20% ОЦК і зниженні гемоглобіну нижче 80 г / л. Обсяг інфузійно-трансфузійної терапії повинен строго відповідати втрат рідини і крові. Надмірне введення рідини створює перевантаження малого кола кровообігу, що при однолегочной вентиляції небезпечно збільшенням внутрілегочного шунта і розвитком набряку легені.

  При резекції легені важливим завданням є підтримання на оптимальному рівні газообміну і кровообігу. ШВЛ потрібно проводити в режимі нормовентіляціі. Обов'язковим є періодичне відсмоктування мокротиння з трахеї і бронхів. Накопичення її легко розпізнати по появі хрипів, які проводяться в дихальні шланги апарату. Однак контрольне відсмоктування потрібно виробляти і за відсутності хрипів.

  У хворих з багатою мокротою слизового або гнійного характеру завжди є небезпека поширення її по дихальних шляхах під час маніпуляції хірурга на легені. При цьому створюється реальна загроза, з одного боку, обтурації бронхів, з іншого, - дисемінації процесу і поразки здорових ділянок легені. Для попередження зазначених ускладнень запропоновано декілька способів захисту - інтубація одного головного бронха і однолегочной вентиляція, роздільна інтубація бронхів двухпросветной трубкою. Раніше приємним для цієї мети бронхообтуратори в даний час використовують рідко.

  Найчастіше застосовують двопросвічуюча трубку. Існують ліво-(типу Карленса) і право-(типу Уайта) стороння трубки. При правильній установці двопросвічуюча трубка надійно ізолює здорове легке від ураженого. Пережатие одного з каналів трубки дозволяє вентилювати тільки одна легеня, що створює на окремих етапах операції оптимальні умови для роботи хірурга. У той же час можна виробляти санацію бронхів невентильованої легені. Установка двухпросветной трубки представляє певні складності. Трубку вводять в ротоглотки таким чином, щоб її просунутий дистальний кінець був спрямований догори. Відразу після введення в гортань трубку повертають на 90о у бік інтубіруемого бронха. Далі трубку просувають по появи опору. Глибина введення трубки від зубів становить у середньому 29 см. Бронхіальну манжетку роздувають до тих пір, поки при спущеною трахеальной манжетці і вдмухуванні не припиниться скидання повітря. Правильність положення трубки перевіряють за такими критеріями. Дихання має прослуховуватися рівномірно над обома легенями. Перекриття одного з каналів трубки повинно призводить до припинення вентиляції відповідного легені. Фібробронхоскопія - найбільш надійний спосіб перевірки правіль6ності стояння трубки. Високий тиск на вдиху і низький обсяг видиху свідчать про неправильне положення трубки (рис.13.1).

  Однолегочной вентиляцію можна проводити через однопросветную ендобронхіальна трубку (для правого бронха - типу Гордона, для лівого - типу Макінтоша-Літердела, рис.
 13.2). При лівосторонньої пневмонектоміі може бути придатна стандартна ендотрахеальний трубка, яка при «сліпому» просуванні проходить, як правило, в правий бронх. При цьому залишається певний ризик блокади правого верхнедолевого бронха. У лівий головний бронх провести трубку важче. Трубку типу Макінтоша-Літердела просувають опуклою кривизною донизу. Після проходження гортані її повертають на 90о у бік лівого бронха. Правильність положення трубки контролюють за аускультативной картині. Рекомендується контролювати положення трубки за допомогою фібробронхоскоп. При повороті хворого на операційному столі слід повторно контролювати правильність положення трубки. При наявності показань до продовженої ШВЛ двопросвічуюча трубку в кінці операції міняють на звичайну ендотрахеальну.

  Незважаючи на блокаду уражених відділів бронхіального дерева, необхідно уважно контролювати стан дихальних шляхів і періодично відсмоктувати мокротиння, так як ізоляція може виявитися неспроможною внаслідок розриву бронхіальної або трахеальной манжетки, зміщення трубки. Кров з дихальних шляхів видалити легше, якщо перед відсмоктуванням в трубку ввести 5 мл 4% розчину бікарбонату натрію. Якщо не вдалося повністю попередити потрапляння мокротиння або крові в бронхи, крім відсмоктування, доцільно в кінці операції виконати санаційну бронхоскопію.



  Рис. 13.1. Двопросвічуюча ендотрахеальний трубка: А - Уайта, Б - Карленса





  Рис. 13.2. Ендобронхіальние трубки для однолегочной ШВЛ: А - трубка Гордона-Гріна, Б - трубка Макінтоша-Літердела



  Однолегочной ШВЛ потенційно небезпечна розвитком порушення газообміну в легенях внаслідок високого артеріовенозного шунтування, яке в даній ситуації може досягти 30% і більше. З метою попередження важкої гіпоксемії слід прагнути до максимального зменшення тривалості однолегочной вентиляції і проводити її чистим киснем. При перевищенні пікового тиску в дихальних шляхах 35 см вод. ст. необхідно зменшити дихальний обсяг і збільшити частоту вентиляції. Якщо вищевказані заходи не привели до нормалізації газообміну слід створити постійно позитивний тиск (5-10 см вод. Ст.) В спав легкому і вдатися до періодичного роздування його киснем. У разі неефективності вжитих заходів, слід створити постійний потік кисню в коллабірованное легке, а ШВЛ проводить з ПДКВ (5-10 см вод. Ст.). При неподдающейся корекції вираженої гіпоксемії необхідно просити хірургів накласти затискач на легеневу артерію видаляється легкого або негайно розправити його.

  Перед закриттям грудної клітини контролюють герметичність накладення швів на головному бронху. Плевральну порожнину заливають фізіологічним розчином і проводять ШВЛ в обсязі, що створює підвищений тиск в дихальних шляхах (до 40 см вод. Ст.). Короткочасне збільшення пікового тиску сприяє повному расправлению залишився легені. Після видалення легкого плевральна порожнина заповнюється транссудатом з кров'ю, в подальшому вони є основою для розвитку фіброзу. Дренаж плевральної порожнини підвищує ризик інфікування, тому його встановлюють за показаннями, у випадку ризику просочування повітря через куксу бронха або надмірного кровотечі. Рівень рідини в плевральній порожнині періодично контролює. При занадто швидкому накопиченні її створюються передумови для зміщення середостіння, що призводить до здавлення залишився легкого та гіпоксемії, а також до порушення притоку крові і синдрому малого серцевого викиду. Надлишок транссудату в плевральній порожнині видаляють пункційним шляхом. Слід мати на увазі, що і занадто повільне накопичення рідини може призвести до зміщення середостіння в зворотному напрямку.

  У післяопераційному періоді дуже важливо не допустити прогресування гіпоксемії і недостатності кровообігу. Причинами гіпоксемії можуть бути ослаблення дихання внаслідок вираженого больового синдрому, скупчення мокротиння в дихальних шляхах, освіта ателектазів. Всім хворих необхідно забезпечити хороше знеболення. Найбільш ефективна аналгезія досягається продовженої епідуральна або субплевральной блокадою. Субплевральной блокаду виконують за допомогою набору для епідуральної анестезії, орієнтуючись на рівень післяопераційної рани. Визначають лінію, що проходить через кути ребер (5-7 см від остистих відростків хребців). Вибирають точку, після анестезії шкіри та підшкірної клітковини просувають голку для епідуральної анестезії поступово вперед до контакту з ребром. Далі голку направляють до верхнього краю ребра, а потім за нього на 2-4 мм до відчуття легкого провалу. Просуванню голки має передувати введення анестетика. Якщо не вдається промацати верхній край ребра, слід орієнтуватися на тест втрати опору. Через просвіт голки вводять тонкий катетер (? 0,8 мм). Катетер проводять за гострий кінець голки таким чином, щоб його дистальний кінець виходив на 2 см у бік хребта. Після видалення голки, катетер фіксують до шкіри смужками лейкопластиру. Післяопераційний знеболювання досягають фракційним введенням місцевого анестетика (20-25 мл 1% розчину лідокаїну) кожні 3-4 ч. У разі недостатньої ефективності провідниковогознеболювання, його доповнюють внутрішньовенним введенням анальгетиків. Наркотичні засоби (морфін, омнопон, промедол) для цієї мети використовувати небезпечно через центральної депресії дихання. Достатню анальгезию без пригнічення дихання можна досягти за допомогою агоністів-антагоністів опіатних рецепторів (бупранал, 0,5-1,0 мкг / кг; буторфанол, 0,03-0,05 мг / кг) або ненаркотичних анальгетиків (ксефокам 0,1 - 0,2 мг / кг; кетеролак 0,15-0,4 мг / кг), які вводять в поєднанні з антигістамінними засобами (димедрол, 0,15-0,3 мг / кг).

  Важлива роль належить профілактиці дихальної недостатності, яка повинна носити комплексний характер. Відразу після операції хворому надають положення напівсидячи, для цього головний кінець ліжка піднімають на 30о. Проводять постійну інгаляцію кисню, концентрацію якого бажано підтримувати на рівні 30%. Створюють умови для полегшення відходження мокроти методами респіраторної терапії, викладеними вище. Мікроателектази нерідко піддаються расправлению за допомогою спеціальних режимів дихання (примусової спірометрії, ПДКВ, ВЧінжІВЛ масковим способом). При стійких ателектазах проводять лікувальну бронхоскопію.

  Усувають постгеморагічну анемію і порушення кровообігу. У більшості хворих порушення кровообігу протікають по гіпердинамічним режиму, як типова реакція на стресову ситуацію. При збільшеному серцевому викиді і ОПСС доцільно використовувати вазодилатуючі препарати (нітропрусид натрію, 0,5-6,0 мкг / кг / хв), які вводять за допомогою дозатора лікарських засобів (інфузомати) під постійним моніторингом показників гемодинаміки. Низький серцевий викид може бути обумовлений гіповолемією, низьким ОПСС або міокардіальної слабкістю. Для гіповолемії характерні тахікардія, гіпотонія і зниження гематокриту в динаміці. Заповнення крововтрати в післяопераційному періоді проводять за загальними принципами, досягаючи помірної гемодилюції (Ht=30% -35%). Міокардіальної недостатність проявляється низьким серцевим викидом, високим ЦВТ і олігурією. У цих випадках застосовують ареноміметікі (дофамін, добутрекс, адреналін, норадреналін). Дофамін в дозі до 10 мкг / кг / хв разом із потужним інотропною дією розширює судини нирок, серця, мозку, і тільки в більш високій дозі - призводить до вазоконстрикції та збільшення ОПС. Виборчим?-Адреномиметическим ефектом володіє добутамін, в дозі до 10 мкг / кг / хв він призводить до перерозподілу кровотоку на користь міокарда та головного мозку. Використання великих доз добутрекса може супроводжується значною тахікардією, що підвищує потребу міокарда в кисні.

  Лобектомія в анестезіологічному плані являє менше проблем, ніж резекція легені. У даної категорії хворих порушення дихання носять менш виражений характер. Однолегочной вентиляція тут показана в крайніх випадках. При необхідності захисту здорової легені від секрету або крові, ізоляцію його досягають за допомогою двухпросветной трубки.

  Декортикация легкого і плевректомія дуже травматичні і пов'язані з великою крововтратою. Хворі ще до операції можуть мати пневмоторакс. У разі відсутності дренажу плевральної порожнини і негерметичності легкого, ШВЛ може перевести відкритий пневмоторакс у клапанний (напружений). Якщо період часу від індукції анестезії до розтину плевральної порожнини невеликий, ШВЛ можна проводити з великою обережністю без попереднього дренування плевральної порожнини. ШВЛ здійснюють, як правило, через звичайну ендотрахеальну трубку. Крововтрату під час операції можна зменшити, якщо застосувати керовану гіпотонію. З успіхом може бути використано поєднання загальної анестезії з епідуральної блокадою (Th4 - Th7).

  Анестезія при операціях на органах середостіння. Операції при обмежених за обсягом патологічних процесах в середостінні (загрудинний зоб, кіста, тератома, пухлина вилочкової залози без міопатії) не уявляють особливих проблем для анестезіологічного забезпечення. Загальна анестезія проводиться на основі тих же принципів, що і при інших грудних операціях. При великих кістах, пухлинах можуть бути зміщення, розм'якшення або здавлення трахеї. Такі операції пов'язані з ризиком пошкодження трахеї. Це потрібно заздалегідь передбачити і бути готовим до проведення анестезії при варіанті операції на трахеї.

  Анестезія при операціях на трахеї проводиться відповідно до загальних принципів, прийнятих при операціях на легенях. Основною відмінністю є проблема забезпечення адекватного газообміну при порушенні герметичності дихальних шляхів. Необхідно враховувати і вихідну обструкцію трахеї. Для премедикації не рекомендують використовувати атропін, оскільки він підвищує в'язкість мокротиння. При важкій обструкції дихальних шляхів інтубацію трахеї доцільно виконувати при спонтанному диханні. Ендотрахеальну трубку підбирають такого розміру, щоб її можна було провести за зону обструкції. Для індукції анестезії краще використовувати галогеновані інгаляційні анестетики. Вони дозволяють швидко досягти бажаної глибини анестезії і при цьому в меншій мірі пригнічують дихання. У випадках важкої гіпоксемії ШВЛ проводять газовою сумішшю, що містить високу концентрацію кисню (50% і більше). Перед етапом операції, пов'язаним з перетином трахеї, ендотрахеальну трубку підтягують вище місця обструкції. Відразу після трахеотомії в дистальну частину трахеї вводять стерильну трахеостомическую трубку, через яку продовжують ШВЛ. Під час накладення анастомозу ефективну вентиляцію легень можна забезпечити инжекционной високочастотної ШВЛ через тонкий катетер, який вводять через ендотрахеальну трубку в дистальний відрізок трахеї. Після операції важливо швидко відновити у хворого самостійне ефективне дихання і провести екстубацію.

  Анестезія при операціях на стравоході. Особливості загальної анестезії при операціях на стравоході обумовлені кількома чинниками. Порушення прохідності стравоходу призводить до аліментарний виснаження, анемії і гіпопротеїнемії. У горизонтальному положенні хворого може відбуватися затікання застійного вмісту в дихальні шляхи. Постійна аспірація їжі призводить до хронічного бронхіту, фіброзу легенів. Зазначені особливості привертають до посилення ефекту барбітуратів і подовженню дії м'язових релаксантів, а також до збільшення частоти порушень газообміну. У період підготовки до операції показано проведення парентерального харчування.

  Для профілактики аспірації перед початком анестезії вводять в стравохід зонд і спорожняють його. Ефективними засобами попередження розвитку синдрому Мендельсона є антациди (цитрат натрію, 30 мл 0,3 моль / л), блокатори гістамінових Н2-рецепторів (циметидин, 200 мг). Гранульовані антациди (трісілікат магнію) не зменшують частоту ускладнень, а при їх аспірації призводять до розвитку пневмонії. Після вступної анестезії виробляють інтубацію трахеї з дотриманням всіх правил профілактики регургітації. Анестезію підтримують на досить глибокому рівні. Цим умовам відповідає поєднана анестезія, що включає загальну і епідуральну. Видалення пухлини стравоходу в середній третині виконують у два етапи - лапаротомного і торакотомного. Легке на стороні торакотомии хірурги періодично підтискають, щоб забезпечити доступ до стравоходу. Тому слід виробляти інтубацію двухпросветной трубкою. Якщо операцію виконують без торакотомии, це не виключає ймовірність пошкодження медіастинальної плеври і виникнення пневмотораксу. Іноді пошкодження залишається непоміченим хірургом, тому після операції необхідний контроль стану легень з проведенням рентгенографії грудної клітини. Необхідно ретельно стежити за темпом і обсягом крововтрати, вона нерідко буває масивною. Для своєчасної корекції гіповолемії необхідно заздалегідь встановити два венозних катетера. Після операції зберігається ризик аспірації. Видалення ендотрахеальної трубки слід проводити після повного відновлення свідомості.

  Масивне легенева кровотеча виникає внаслідок деструктивного процесу інфекційно-запального характеру (туберкульоз, пневмонія) і є показанням для операції. Для цих хворих основну небезпеку становить асфіксія, викликана обтурацией дихальних шляхів кров'ю. Хворі нерідко заковтують великий об'єм крові, що веде до переповнення шлунка, небезпеки аспірації та регургітації шлункового вмісту в дихальні шляхи. Таких хворих в передопераційному періоді до початку анестезії тримають в положенні на ураженому боці. Постійно ингалируют кисень через маску. Встановлюють кілька (2-3) внутрішньовенних катетерів великого діаметру. Інтубацію трахеї безпечніше проводити при збереженій свідомості. Можлива інтубація без міорелаксантів на тлі самостійного дихання після індукції анестезії гологенірованнимі анестетиками (фторотан, ізофлюран) в поєднанні або поза поєднання з неінгаляційний анестетиками (кетамін, барбітурати, етомідат). ШВЛ починають після відсмоктування крові з дихальних шляхів. Така тактика попереджає проштовхування крові в дрібні бронхи і виникнення обтураційних ателектазов. У випадках масивної кровотечі, що супроводжується різкою депресією кровообігу, розглянута методика не прийнятна. За таких обставин доводиться на тлі неглибокої внутрішньовенної загальної анестезії швидко вводити міорелаксанти деполяризующего дії, короткочасно вентилювати легені через маску, інтубувати трахею, продовжувати ШВЛ, не створюючи високого пікового тиску. Тільки після усунення небезпечної гіпоксії можна приступати до відсмоктуванню крові з дихальних шляхів. У таких хворих доцільно проводити вентиляцію легенів високочастотним інжекційном методом. Застосування двухпросветной трубки надійно захищає здорове легке від крові і дозволяє санувати кожне легке окремо. Поряд з вищевикладеними заходами важливо швидко компенсувати крововтрату.

  Поранення легкого. Показаннями для невідкладної операції у поранених в груди є триваюче внутриплевральное кровотеча і прогресуюча дихальна недостатність. Сама торакальна травма і розлади дихання при ній супроводжуються гиперкатехоламинемии. Це призводить до тимчасової гіпертензії, що маскує тяжкість стану потерпілого. Засоби, які використовуються для премедикації і загальної анестезії, гальмують компенсаторні процеси, можуть швидко погіршити стан пораненого. ШВЛ в режимі гіпервентиляції, яка призводить до гіпокапнії, також може привести до значної депресії кровообігу.

  При пошкодженні легкого відносно невеликий клапанний пневмоторакс може перетворитися в результаті ШВЛ в напружений. Щоб уникнути важкої гіпоксії, при проникаючих пораненнях з пошкодженням легені без відкритого пневмотораксу необхідно до початку ШВЛ дренувати плевральну порожнину.

  При значному дефекті великого бронха важко забезпечити ефективну ШВЛ через велику скидання газової суміші через рану. У таких випадках виходом з положення є вентиляція легенів високочастотним інжекційном методом або роздільна інтубація бронхів з наступною однолегочной вентиляцією.

  Потрібно пам'ятати і про те, що при пораненнях легкого кров зазвичай потрапляє в дихальні шляхи, після інтубації необхідна їх ретельна санація. При надходженні в бронхи значної кількості крові, яка створює небезпеку асфіксії, тактика повинна бути такою ж, як у хворих з масивним легеневою кровотечею.

  Після операцій на легенях раннє відновлення свідомості, м'язового тонусу і кашльового рефлексу мають особливе значення. Перш ніж екстубіровать хворого, потрібно переконатися в стійкому відновленні самостійного дихання. Щоб уникнути виникнення напруженого пневмотораксу під час ШВЛ, дренажні трубки підключають до підводного клапану.

  Анестезія при внеполостних операціях невеликого обсягу (секторальна резекція молочної залози, видалення доброякісної пухлини грудної стінки, обробка непроникаюче рани, дренування плевральної порожнини) проводиться за методикою тотальної внутрішньовенної анестезії при спонтанному диханні.
 Можуть бути застосовані і інгаляційні анестетики (закис азоту, фторотан, ізофлюран) масковим способом. Великі і травматичні операції на грудній стінці (мастектомія, резекція ребер, торакопластіка) зазвичай виконують під комбінованої загальною анестезією з інтубацією трахеї і ШВЛ. При мастектомії, торакопластіка для зменшення крововтратою показана штучна гіпотонія. Її досягають застосуванням венозних дилятатори (нітропрусид натрію, 0,1-2,0 мкг / кг) або гангліолітіков (пентамін, по 0,15-0,20 мг / кг до настання ефекту). Гіпотензивну анестезію проводять тільки в умовах ШВЛ. Після завершення основного етапу операції, що здійснюється на тлі гіпотонії, АТ підвищують до вихідного рівня з метою перевірки надійності гемостазу.

  Торакоскопічної операції. За допомогою торакоскопічної технології виконують такі внутрішньогрудні операції, як атипова резекція частки легені, видалення кісти, дренування абсцесу, ушивання рани легкого, симпатектомія, біопсія пухлини. Під час втручання створюють на оперируемой стороні частковий колапс легені. Анестезіологічне забезпечення торакоскопічних операцією здійснюють за методикою, прийнятої для торакотомій. Доцільно використовувати двопросвічуюча трубку. Під час анестезії слід ретельно стежити за піковим тиском у дихальних шляхах, при перевищенні його рівня 30 см вод. ст., необхідно в межах колишньої хвилинної вентиляції легень зменшити дихальний об'єм. Після торакоскопічних операцій дренаж плевральної порожнини звичайно не встановлюють. У післяопераційному періоді необхідний контроль стану легень для своєчасного виявлення можливого розвитку пневмотораксу. Незважаючи на набагато менші системні порушення, дуже важливі ефективне післяопераційне знеболювання і профілактика легеневих ускладнень.

  Анестезія при операціях на серці. Анестезіологічне забезпечення операцій на працюючому серці (поранення серця, мітральна коміссуротомія, перев'язка відкритої артеріальної протоки, операції на перикарді тощо) здійснюють відповідно до принципам, прийнятими для інших внутрішньогрудних операцій. Вибором методу анестезії є загальна анестезія з інтубацією трахеї і ШВЛ. Основна особливість полягає в тому, що ймовірність розвитку дисфункції серця значно вища, оскільки серце є об'єктом хірургічного втручання.

  Принципово розрізняється анестезія при операціях на «зупиненому серці» (аортокоронарне шунтування, санація камер серця, протезування клапанів серця, корекція деяких вроджених вад серця тощо). Ці операції виконують в умовах штучного кровообігу (ІК). При ІК повністю припиняється кровопостачання серця, значно зменшується кровотік в легенях. ІК за своєю суттю антіфізіологіческой метод, який викликає сильну стресову реакцію.

  Поранення серця швидко призводять до розвитку критичного стану, причинами якого є велика крововтрата, дисфункція серця, тампонада перикарда вилила в його порожнину кров'ю при відносно невеликій загальній крововтраті. Масивна крововтрата проявляється гіпотонією, тахікардією, порушенням мікроциркуляції. Для тампонади перикарда характерні високий ЦВД, набухання шийних вен, приглушеність серцевих тонів, зниження артеріального тиску і почастішання пульсу. Підвищення ЦВД може не бути у поранених в стані гіповолемії. У таких потерпілих консервативна терапія безперспективна. Час на підготовку до операції має бути мінімальним, так як порушення кровообігу прогресують катастрофічно. Премедикацію, індукцію і підтримка анестезії проводять за аналогією з анестезіологічним забезпеченням поранень легенів. Під час самої операції слід мати на увазі можливість масивної кровотечі при розтині перикарда або оголення зони пошкодження судини. Важливо підготуватися до збору та реінфузії крові, що вилила в рану. Якщо до моменту виділення пошкодженої судини артеріальний тиск залишається в межах норми або підвищений, доцільно для зменшення крововтрати знизити його за допомогою дроперидола, венозних дилятатори або гангліолітіков. При цьому слід враховувати, що на тлі гіповолемії виражений гіпотензивний ефект може бути досягнутий при введенні невеликої дози препарату.

  Аортокоронарне шунтування (АКШ) - сама часто виконувана кардіохірургічна операція. Основним завданням анестезіологічного забезпечення є підтримання в міокарді сприятливого балансу між доставкою і потребою в кисні, тобто вибір методу анестезії та лікарських засобів повинен бути таким, щоб не зменшити забезпечення міокарда киснем і не збільшити споживання його. Перед операцією хворі часто перебувають у сильному емоційному напруженні. Таким хворим потрібно посилена премедикация. Крім стандартно застосовуваних бензодіазепінів (діазепам, 5-10 мг або лоразепам, 2-4 мг per os), рекомендують призначати наркотичний анальгетик (омнопоп, 5-10 мг, в / м) з антигістамінний препаратом (димедрол, 10мг). Тільки дуже ослабленим і літнім пацієнтам небажано використовувати опіати, слід зменшити дозу та інших препаратів.

  Під час анестезії виникає необхідність у частому введенні лікарських засобів. Ще до індукції анестезії встановлюють три катетера (в підключичну і яремну вени, а також в променеву артерію) великого діаметру. Є стандартом підготовка по одному інфузоматів з адреноміметиками (допамін, добутрекс) і з вазодилятаторами (нітропруссіт натрію). Підключають монітори, які мають забезпечити контроль ЕКГ, АТ (прямим методом), ЦВД, тиску в легеневій артерії. Крім цього необхідно контролювати погодинний діурез, температуру тіла (у зовнішньому слуховому проході), а також лабораторні показники газів крові, гематокриту, концентрацію калію, кальцію і глюкози в сироватці, активований час згортання крові (АВС).

  Індукцію анестезії здійснюють так, щоб не спровокувати вираженихгемодинамічних реакцій. Така методика отримала назву кардіоіндукціі. Після преоксігенаціі легких вводять внутрішньовенно великі дози центральних анальгетиків (фентаніл, 20-40 мкг / кг) в поєднанні з бензодіазепінами (мідазолам, 0,05-0,1 мг / кг; діазепам, 0,15 мг / кг). Можна застосовувати і помірні дози опіоїдів (фентаніл, 7-10 мкг / кг) в комбінації з барбітуратами (тіопентал натрію, 1-3 мг / кг) або етомідат (0,05-0,2 мг / кг). Після виключення свідомості вводять м'язовий релаксант (панкуроній, 0,06-0,1 мг / кг). По досягненню достатньої глибини анестезії та релаксації интубируют трахею трубкою з манжеткою низького тиску. Здійснюють ШВЛ 50% киснем з повітрям. Підвищення АТ під час введення в анестезію свідчить про недостатній аналгетических компоненті анестезії, а збільшення тиску більш ніж на 20% є показанням для застосування вазодилятаторов.

  Найбільш адекватну анестезію можна забезпечити застосуванням комбінації внутрішньовенних препаратів та інгаляційних анестетиків. В якості внутрішньовенних засобів для анестезії використовують фентаніл (5 мкг / кг у міру необхідності), мідазолам (1-3 мкг / кг / хв), кетамін (20-60 мкг / кг / хв), пропофол (2-6 мг / кг / ч). Загальна доза фентанілу за анестезію становить 50-100 мкг / кг. Поєднання кетаміну з діазепамом забезпечує стабільну гемодинаміку. Мідазолам з кетаміном застосовують хворим з вираженою миокардиальной недостатністю. З інгаляційних анестетиків меншими побічними ефектами на кровообіг володіє ізофлюран.

  На початковому етапі операції (розріз шкіри, стернотомія) важливо не допустити активації симпатоадреналової системи. Для цього анестезію поглиблюють додатковим введенням анальгетика і анестетика. Під час ретракції грудини і перікардотоміі, що супроводжується стимуляцією блукаючого нерва, іноді доводитися посилювати темп введення інфузійних засобів з метою не допустити гіпотонії та брадикардії.

  Перед початком штучного кровообігу (ІК) вводять антикоагулянти (гепарин 300 ОД / кг). Через 5 хв досліджують показник активованого часу згортання крові, якщо він становить менше 400 с, додатково вводять гепарин в дозі 100 од / кг. ІК за рахунок ділюціонного ефекту призводить до зниження концентрації в крові всіх лікарських засобів, відповідно це супроводжується зменшенням глибини анестезії. Крім того, при виключенні з вентиляції легенів виключається можливість використання інгаляційних анестетиків. Підтримання анестезії на цьому етапі операції здійснюють додатковим введенням внутрішньовенно наркотичних анальгетиків і бензодіазепінів. Ефективний тут і пропофол (3-6 мкг / кг / год). На період ІК продовжують забезпечувати м'язову релаксацію.

  По завершенню ІК і з початком зігрівання хворого, використовують бензодіазепіни (мідазолам, 0,07-0,15 мг / кг). Для збільшення об'ємної швидкості перфузії, що сприяє прискоренню зігрівання та зменшення температурного градієнта, застосовують введення Вазодилятатор (нитропруссида натрію). При відновленні легеневого кровотоку відновлюють ШВЛ чистим киснем. Для стабілізації гемодинаміки нерідко доводитися застосовувати дофамін або добутрекс. Нормалізація АТ є орієнтиром для припинення ІК. Після завершення ІК оптимізують преднагрузку, для чого здійснюють трансфузию залишилася в контурі насоса АІКа рідини. Після видалення шунтуючих канюль залишкова дія гепарину нейтралізують протаміном сульфатом. Протамін вводять з розрахунку 1 мг на 100 ОД гепарину під контролем АВС. Слід враховувати і той факт, що контакт крові з трубопроводами, насосом і бульбашками кисню в оксигенатори може привести до пошкодження тромбоцитів і споживання факторів згортання, а гіпотермія потенціює порушення гемостазу. При триваючому кровотечі, насамперед, необхідно зігріти хворого до нормальної температури тіла. Виснаження факторів згортання служить показанням для переливання свіжозамороженої плазми, а при тромбоцитопенії (менше 100 000/мкл) вдаються до інфузії тромбомасси.

  Тактика анестезіолога в постперфузіонном періоді полягає не лише в забезпечення анестезії, а й у підтримці функції міокарда, нормалізації газообміну. На завершальному етапі операції (ушивання післяопераційної рани) внутрішньовенно вводять наркотичний анальгетик у невеликій дозі. При гіпертензії сприятливу дію роблять інгаляційні анестетики. Введення вазодилататорів (нитропруссида натрію) зменшує споживання кисню, збільшує хвилинний об'єм кровообігу і покращує перфузію тканин. Нерідко в перші години після ІК спостерігається низький серцевий викид, який обумовлений недостатнім захистом міокарда від гіпоксії. Корекцію миокардиальной слабкості виробляють дозованої інфузією адренергіческіх засобів (допамін, добутрекс) і збільшенням переднавантаження (інфузія волемических розчинів). Крім перерахованого вище слід вжити заходів з швидкої нормалізації температури тіла, гематокриту, газового складу крові, кислотно-основного стану, концентрації сироваткового калію. Ретельно стежать за ритмом серцевої діяльності, і при його порушеннях проводять антиаритмическую терапію.

  Транспортують хворого з операційної в палату інтенсивної терапії з особливою обережністю. Під час перекладу повинні бути забезпечені ШВЛ киснево-повітряною сумішшю, моніторинг ЕКГ, АТ, пульсу і сатурації артеріальної крові киснем. Крім того, необхідно продовжувати введення вазоактивних препаратів за допомогою інфузоматів.

  Після операції більшості хворих проводять ШВЛ від двох годин до доби. Особливу увагу звертають на підтримку стабільної гемодинаміки. Через 2-4 год поліпшується скоротливість міокарда, що дозволяє в ряді випадків зменшити міокардіальну підтримку і знизити Волемічний навантаження. Інфузійну терапію проводять під контролем ЦВД і тиску заклинювання легеневої артерії. Тільки в окремих хворих зберігається низький серцевий викид тривалий час, при якому необхідна інфузія інотропних препаратів. Не менш важливим є досягнення адекватного післяопераційного знеболювання. Для цієї мети застосовують наркотичні анальгетики спільно з бензодіазепінами. Хороша седація досягається постійною інфузією пропофолу в невеликих дозах (1-2 мк / кг / год). Пропофол не пригнічує дихання, а після припинення його введення відбувається швидке відновлення свідомості. Ретельно контролюють відділення крові по дренажу. Посилення темпу крововтрати до 300 мл на годину при задовільних показниках гемостазу вимагає негайної реторакотоміі. Стежать за сечовиділенням, при зниженні виробляють його стимуляцію діуретиками. Хворого переводять на спонтанне дихання і екстубіруют, коли повністю відновилося свідомість і нейро-м'язова провідність, стабілізована гемодинаміка, нормалізувалися температери тіла і діурез, гази артеріальної крові знаходяться в межах нормальних значень при диханні киснем не більше 40%, дихальні обсяги підтримуються на прийнятному рівні.

  Операції при мітральному стенозі. Стенозуючий мітральний клапан створює перешкоду току крові, підвищує тиск в лівому передсерді. Виражений стеноз призводить до дисфункції серцевої діяльності, яка проявляється такими клінічними ознаками, як легенева гіпертензія, правошлуночкова недостатність, набряк легенів, миготлива аритмія, фібриляція передсердь. Тахікардія будь-якої етіології, збільшення переднавантаження вкрай несприятливо відбиваються на серцевому і системному кровообігу. При підготовці до операції хворим часто призначають серцеві глікозиди, діуретики і антикоагулянти.

  Анестезіологічне забезпечення здійснюється за методикою, прийнятої для операцій з ІК. Основне завдання при цьому полягає в попередженні значного збільшення навантаження на серце (тахікардія, миготлива аритмія, гіпертензія, гіперволемія, великий дефіцит ОЦК). Премедикація призначається з таким розрахунком, щоб хворий в операційну був доставлений без вираженої психо-емоційної реакції. У хворих з високою легеневою гіпертензією, порушеннями водно-електролітного балансу слід передбачити на ряду зі стандартним моніторингом пряме вимірювання артеріального тиску і тиску в легеневій артерії. Становлять небезпеку методи і засоби анестезії, які можуть спровокувати виникнення, з одного боку, тахікардії та гіпертензії (кетамін), з іншого, - вазодилатації і зниження переднавантаження (епідуральна анестезія, анестезія галогеновані інгаляційними анестетиками). Перевага віддається високодозової опіоїдної анестезії.

  Після операції легенева гіпертензія може зберігатися ще певний час. Це підтримує дисфункцію правого шлуночка. Лікування полягає в ретельної корекції дефіциту ОЦК, інфузії адренергіческіх препаратів і вазодилататорів в умовах повного гемодинамического контролю.

  Операції при мітральної недостатності. При недостатності мітрального клапана відбувається об'ємна перевантаження лівого передсердя і лівого шлуночка (ЛШ). Розвивається компенсаторна дилатація останнього. Програму анестезіологічного забезпечення будують з урахуванням вираженості регургітації крові та дисфункції лівого шлуночка. При виражених порушеннях кровообігу рекомендується розширений гемодинамический моніторинг (пряме вимірювання артеріального тиску, тиску в легеневій артерії). Методом вибору може бути поєднана анестезія (загальна анестезія і епідуральний блок). Під час анестезії важливо не допустити розвитку брадикардії і гіпертензії. Частоту серцевих скорочень слід підтримувати в межах 80-100 ударів на хв.

  Операції при аортальному стенозі. При стенозі аортального клапана швидко розвивається дилятация лівого шлуночка і його дисфункція. Серцевий викид страждає більшою мірою при тахікардії, гіпотонії і гіповолемії, що необхідно враховувати при виборі методу і засобів анестезії. При вираженому аортальному стенозі небезпечно застосування поєднаної анестезії. Найменша депресія кровообігу виникає при індукції анестезії кетаміном з бензодіазепінами, а підтримання її - великими дозами наркотичних анальгетиків. Інгаляційні анестетики небезпечні через їх кардіодепресивної і вазоділятірующее ефектів. Слід коригувати навіть невеликі відхилення кровообігу в бік артеріальної гіпотонії і тахікардії.

  Операції при аортальної недостатності. Недостатність аортальних клапанів характеризується зворотним потоком крові з аорти в лівий шлуночок під час діастоли. Аортальна регургітація збільшується при брадикардії і гепертензіі. Розвивається при цьому гостра дисфункція лівого шлуночка може швидко призвести до набряку легенів і до малого серцевому викиду. Вибір методу анестезії повинен бути на користь поєднаної або інгаляційної (ізофлюран) анестезії. У випадках тяжкої серцевої недостатності показана анестезія на основі великих доз наркотичних анальгетиків (фентаніл). В якості м'язових релаксантів доцільно використовувати ті, які не викликають брадикардію. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "АНЕСТЕЗІЯ ПРИ ОПЕРАЦІЯХ НА ОРГАНАХ ГРУДЕЙ"
  1.  ЗНЕБОЛЮВАННЯ ПОЛОГІВ
      Студентам нагадують про зміни в організмі в ході вагітності. Швидке зростання вагітної матки супроводжується високим стоянням діафрагми і печінки, що, в свою чергу, призводить до зміщення серця, відтискування догори легенів і обмежує їх екскурсію. Основними змінами гемодинаміки, пов'язаними із збільшенням терміну вагітності, є збільшення до 150% вихідного ОЦК, помірне підвищення
  2.  ПУХЛИНИ ЛЕГКИХ
      Джон Д. Мінна (John D. Minna) У 1984 р. в США рак легені був діагностований у 96 000 чоловіків і у 43 000 жінок, багато з яких померли протягом першого року від початку захворювання. Пік захворюваності припадає на вікову групу 55-65 років. Рак легені займає у чоловіків перше, а у жінок - друге місце серед причин смерті від злоякісних новоутворень. Летальність в групі хворих
  3.  ХВОРОБИ СПИННОГО МОЗКУ
      Хвороби спинного мозку часто призводять до незворотних неврологічних порушень і до стійкої і вираженої інвалідизації. Незначні за своїми розмірами патологічні осередки зумовлюють виникнення тетраплегии, параплегії і порушення чутливості донизу від вогнища, оскільки через невелику площу поперечного перерізу спинного мозку проходять практично всі еферентні рухові і
  4.  Анестезіологічне посібник при операції кесаревого розтину
      Частота кесаревого розтину за останній час зросла майже в 3 рази, досягнувши в Європі 16,6%, в США 22,3%, в Росії 12%. Відзначається тенденція до розширення показань до операції в інтересах плода, що отримали назву «нових» свідчень. До них відносяться тазове передлежання плода, передчасні пологи з малою масою плоду (менше 1500 г), гіпоксія плоду. Починаючи з 70-х років, частота кесаревого розтину
  5.  Родоразрешающие операції
      Основними родоразрешающей операціями у ветеринарному акушерстві є фетотомія і кесарів розтин. Такі операції, як розсічення промежини і розширення шийки матки, в практиці застосовуються рідко. Фетотомія (fetotomia) походить від латинського fetus - утробний плід і tome - розріз, розтин, тобто родоразрешающая операція, яка полягає в розтині плода і виведення його зі
  6. А
      список А, група отруйних високо токсичних лікарських засобів, що передбачається Державною фармакопеєю СРСР; доповнюється і змінюється наказами Міністерства охорони здоров'я СРСР. При поводженні з цими лікарськими засобами необхідно дотримуватися особливої ??обережності. Медикаменти списку зберігаються в аптеках під замком в окремих шафах з написом «А - venena» (отруйні). Перед закриттям
  7. Г
      + + + Габітус (лат. habitus - зовнішність, зовнішність), зовнішній вигляд тварини в момент дослідження. Визначається сукупністю зовнішніх ознак, що характеризують статура, вгодованість, положення тіла, темперамент і конституцію. Розрізняють статура (будова кістяка і ступінь розвитку мускулатури): сильне, середнє, слабке. Вгодованість може бути гарною, задовільною,
  8. И
      + + + Голкотерапія, акупунктура, чжень-цзю-терапія, метод лікування уколами за допомогою голок. Сутність І. полягає в рефлекторному впливі на функції органів з лікувальною метою різними за силою, характером і тривалості уколами. Кожна точка уколу пов'язана каналами (лініями) з певним органом. У тварин таких каналів 14 (рис. 1). Для І. користуються спеціальними голками (рис. 2).
  9. К
      + + + Каверна (від лат. Caverna - печера, порожнина), порожнина, що утворюється в органах після видалення некротичної маси. К. виникають (наприклад, при туберкульозі) в легенях. К. можуть бути закритими і відкритими при повідомленні їх з природним каналом. Див також Некроз. + + + Кавіози (Khawioses), гельмінтози прісноводних риб, що викликаються цестодами роду Khawia сімейства Garyophyllaeidae,
  10. Л
      + + + Лабільність у фізіології (від лат. Labilis - ковзний, нестійкий), функціональна рухливість, здатність нервової та м'язової тканин тваринного організму відтворювати за 1 сек максимальне число імпульсів (число електричних коливань) у повній відповідності з ритмом діючих на неї подразників; швидкість протікання в тканини циклів збудження, яким супроводжується її
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека