загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

АНЕСТЕЗІЯ ПРИ ОПЕРАЦІЯХ НА ВЕЛИКИХ СУДИНАХ

Операції на периферичних артеріях і венах не уявляють в анестезіологічному аспекті будь-яких особливих проблем за винятком випадків, пов'язаних з великою крововтратою. Складними є анестезії при операціях на магістральних артеріях (аорті, сонної артерії). Високий ризик таких операцій пов'язаний з можливим масивною кровотечею, ішемією органів, кровоснабжающихся цими кровоносними судинами. Накладення затиску на аорту призводить до значного перерозподілу кровотоку, що супроводжується артеріальною гіпертензією та перевантаженням лівого шлуночка. Пережатие черевної аорти вище відходження ренальних артерій небезпечно розвитком ниркової недостатності, а порушення кровотоку в артеріях, що живлять спинний мозок (поперекові, міжреберні, хребетна, глибока шийна артерії) може привести до парезів та паралічів. Тому при необхідності тривалого пережатия аорти на цьому рівні операцію виконують, як правило, в умовах штучного кровообігу. Судинна патологія рідко буває локалізованої, частіше вона носить генералізований характер. У багатьох хворих даної категорії спостерігаються недостатність кровообігу, ІХС, гіпертонія, енцефалопатія, нефропатія. Операційно-анестезіологічний ризик значно підвищується при наявності в анамнезі інфаркту міокарда, порушення мозкового кровообігу. При зборі анамнезу важливо виявити залежність хворого від нікотину, курці схильні до хронічних захворювань легень (бронхіт, емфізема, фіброз легенів), які значно знижують їх функціональні резерви. Масивну интраоперационную крововтрату легше коригувати, якщо у хворих заздалегідь забрати аутокровь (за відсутності протипоказань), і використовувати її під час операції.

Аортоберенное шунтування виконується у зв'язку з оклюзією атеросклеротичними бляшками і тромбами аорти в місці її біфуркації. Методом вибору анестезії є загальна комбінована (або внутрішньовенна) анестезія в умовах тотальної міоплегії і ШВЛ. Альтернативним варіантом може бути поєднана анестезія - загальна + епідуральна. В останньому випадку необхідна особлива обережність при установці епідурального катетера, оскільки використання гепарину під час операції може спровокувати розвиток епідуральної гематоми.

Премедикация призначається відповідно до стандарту: хворі на ніч отримують седативні і снодійні засоби, а вранці в день операції - тільки седативні засоби. Перед операцією катетеризируют дві вени (центральну і периферичну) та променеву артерію (для моніторування тиску). З метою контролю діурезу вводять катетер в сечовий міхур. Під'єднують монітори, забезпечують контроль АТ, ЕКГ, пульсу і сатурації.

Проводять преоксігенацію легких, потім здійснюють індукцію анестезії. З цією метою доцільно використовувати діазепам, 0,15 мг / кг; фентаніл 5-7 мкг / кг; кетамін, 1,5-2,0 мг / кг (або пропофол, 2,0-2,5 мг / кг; або тіопентал натрію, 3-5 мг / кг). Після введення м'язових релаксантів (ардуан. 0,04-0,06 мг / кг) интубируют трахею і проводять ШВЛ 50% киснем.

Підтримання анестезії здійснюють фентанилом по 0,1-0,2 мг через кожні 15-20 хв і кетаміном з розрахунку 1,5 мг / кг / год. Останнім часом вдаються до використання та інгаляційних анестетиків (ізофлюран) низкопоточной способом. Анестезіолог повинен вести постійний контроль ходу операції. На етапі пережатия аорти відбувається різке підвищення артеріального тиску вище накладення затиску і зниження тиску нижче його. Зменшити цей негативний ефект слід інфузією гіпотензивний засіб (нітропрусид натрію, 0,5-8,0 мкг / кг / хв), а також посиленням аналгетического компонента анестезії. Підтримання помірної гіпотонії (систолічний АТ 110-90 мм рт.ст.) сприяє зниженню інтраопераційної крововтрати. Для цієї ж мети застосовують інгібітори протеаз (контрикал, гордокс). Виливається в черевну порожнину кров збирають у стерильний посуд для подальшої реінфузії.
трусы женские хлопок
З метою зменшення ризику розвитку ниркової недостатності вводять манітол (0,5 мг / кг).

Дуже відповідальним етапом операції є момент зняття затискача з аорти. У цей час відбувається швидкий перерозподіл крові в область нижніх кінцівок. Можливо рясна кровотеча з накладених анастомозів. З ішемізованих тканин вимиваються медіатори запалення (кисневі радикали, цитокіни, інтерлейкіни, протеази), що призводять до вазодилатації, підвищення проникності капілярів, секвестрації клітин крові в легенях. Все це може привести до різкого падіння артеріального тиску, тахікардії, погіршення газообміну в легенях. Гемодинамическую нестабільність можливо попередити посиленням інфузійної терапії (аутокровь, донорська кров, плазмозамінники). Одночасно слід зменшити глибину анестезії. При недостатній ефективності вжитих заходів слід застосувати вазопресорні засоби (допамін, 1-5 мкг / кг / хв). Для поліпшення оксигенації крові слід підвищити в газовій суміші фракційну концентрацію кисню, ефективним в даний момент може виявитися ШВЛ з ПДКВ (5-10 см водн. Ст.). У цей період можливе розвиток ацидозу. Необхідний контроль КОС та його корекція.

Після операції хворого поміщають в палату інтенсивної терапії. Продовжують моніторинг кровообігу і дихання. Проводять ШВЛ з наступним переходом на режим ВВЛ до повного відновлення самостійного ефективного дихання. Важливим завданням у цей період є забезпечення стабільної гемодинаміки. Це досягається усуненням дефіциту ОЦК, нормалізацією ОПСС і міокардіальної підтримкою. Необхідний постійний контроль темпу надходження по дренажу крові із зони анастомозу, а також темпу сечовиділення. При перших ознаках зниження діурезу необхідно провести профілактику ниркової недостатності шляхом застосування манітолу (0,5 -1,0 г / кг), а при його недостатній ефективності слід застосувати салуретики.

Стегнової-підколінне шунтування виконують у зв'язку з оклюзією артерій атеросклеротичним процесом. Тактика анестезії у даної категорії хворих багато в чому аналогічна з анестезією при аортоберенном шунтуванні. Істотною відмінністю є те, що пережатие стегнової артерії призводить до ішемії тільки однієї нижньої кінцівки. Це не супроводжується різким підвищенням артеріального тиску, відповідно, при знятті затиску не відбувається значної гіпотонії. У меншій мірі розвивається метаболічний ацидоз, менше страждає функція нирок. Однак операційно-анестезіологічний ризик у них може бути таким же високим. Тому дуже важливо ще перед операцією виявити супутні захворювання (цукровий діабет, ІХС, гіпертонія та ін), які можуть істотно вплинути на перебіг анестезії. Супутня патологія повинна бути по можливості максимально скорригировать. Прийом відповідних лікарських препаратів рекомендується продовжувати до операції.

Для премедикації використовують седативні препарати. Особливо емоційним хворим додатково призначають снодійні та седативні засоби, а при вираженому больовому синдромі - і аналгетичні засоби. При ІХС не рекомендується використовувати атропін.

Вибір методу анестезії та сама анестезія подібні з такими при операції аортобедренного шунтування. Більше показань до поєднаної анестезії.

У післяопераційному періоді зберігається високий ризик тромбування шунта. З метою профілактики тромбоутворення необхідно підтримувати систему гемостазу в стані гипокоагуляции (час згортання крові? 15 хв), кровообігу - невеликий гипердинамии (АДсіст. на 10-15% вище вихідного), крові - помірної гемодилюції (Ht? 30).

Операції на сонній артерії. Оклюзія сонної артерії атеросклеротичної бляшкою, крововиливом у бляшку або тромбом чревата розвитком ішемічного інсульту. Стеноз внутрішньої сонної артерії більше 70% або менший стеноз (30-70%), але з явищами ішемії мозку є показаннями до каротидної ендартеректомії.
Операція відноситься до розряду операцій з високим ризиком, оскільки пережатие сонної артерії небезпечно розвитком порушення мозкового кровообігу з відповідними неврологічними розладами. Допустимість такої операції визначається заздалегідь за результатами спеціальних досліджень (ЕЕГ, реєстрація соматосенсорних викликаних потенціалів, транскраниальная доплерографія середньої мозкової артерії, неврологічна оцінка при пережатии сонної артерії, напруга кисню в яремній вені).

У передопераційному періоді слід з особливою ретельністю виявити супутні серцево-судинні захворювання (ІХС, гіпертонія, недостатність кровообігу, аритмії), цукровий діабет. Ці захворювання підвищують ризик ішемічного ушкодження мозку. У плані підготовки до операції слід домогтися стабільного перебігу стенокардії, усунення високого артеріального тиску, збільшення серцевого викиду, усунення гемодинамічно значущих порушень ритму серця, нормалізації глюкози плазми крові.

Премедикацію призначають з урахуванням вікової категорії пацієнта, у всіх випадках вона повинна запобігти активацію симпатоадреналової системи, але не призвести до депресії дихання і кровообігу. Літнім пацієнтам не показані наркотичні анальгетики. Операцію виконують під загальною комбінованої (тотальної внутрішньовенної) анестезією з повною м'язової релаксацією. У деяких хірургічних центрах воліють виконувати такі операції під регіонарної анестезією. Блокада глибокого і поверхневого шийних сплетінь забезпечує достатню анальгезию. Збережене свідомість пацієнта дозволяє під час операції з адекватності мови, силою рукостискання контролювати розвиток неврологічних порушень.

Під час анестезії забезпечують стандартний моніторинг, АТ бажано вимірювати прямим методом. Для індукції анестезії краще використовувати пропофол або етомідат. Застосування для цієї мети кетаміну з фентанілом у хворих із спочатку порушеною ауторегуляцією мозкового кровотоку небезпечно, у зв'язку потенційною можливістю порушення мозкового кровообігу за геморагічним типом. Підтримання анестезії здійснюють за вищеописаною методикою. Головне завдання, що стоїть перед анестезіологом, полягає в підтримці адекватної оксигенації головного мозку. Це досягається створенням підвищеного системного артеріального тиску (на 15-20% вище вихідного рівня) без тахікардії, ШВЛ в режимі, що забезпечує нормальне напруження кисню і вуглекислого газу артеріальної крові. Висока РаО2, як і низьке РаСО2, може спровокувати констрикцию мозкових судин, крім того гіпокапнія сприяє збільшенню спорідненості гемоглобіну до кисню.

Маніпуляції на сонній артерії нерідко призводять до підвищення АТ і порушення ритму серця (тахікардія, брадикардія). Для корекції гіпертензії застосовують вазодилататори (нітропрусид натрію, 0,5-5,0 мкг / кг / хв). При тахікардії необхідно посилити аналгетичний компонент анестезії, а при брадикардії - застосувати холіноблокуючу кошти (атропін, 0,3-0,5 мг). Не менш небезпечна гіпотонія, при якій висока ймовірність ішемії мозку. Зниження артеріального тиску корегують адренергіческіх засобами (допамін, 5-10 мкг / кг / хв). Перед пережатием сонної артерії вводять гепарин (5-10 тис. ОД). По закінченні операції гепарин нейтралізують протамин сульфатом з розрахунку 0,5 мг на 100 ОД гепарину. Бажано швидке пробудження хворого. Це дозволяє виключити неврологічний дефіцит, а при його виявленні - своєчасно провести відповідне лікування. У ранньому післяопераційному періоді можливий розвиток гіпертензії, тахікардії, кровотечі з анастомозу, здавлення гематомою трахеї. Тому необхідний відповідний контроль, а при виявленні порушень - своєчасна їх корекція.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " АНЕСТЕЗІЯ ПРИ ОПЕРАЦІЯХ НА ВЕЛИКИХ СУДИНАХ "
  1. ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ ПРИ ВАДАХ СЕРЦЯ
    Серед усіх екстрагенітальних захворювань на першому місці за показником материнської смертності стоять захворювання серцево-судинної системи - 80 -85%. Дана патологія стоїть але другому місці за показником перинатальної смертності. Фізіологічні зміни, що у серцево-судинній системі під час вагітності. Під час вагітності виникають виражені
  2. пологового травматизму МАТЕРІ
    Родові шляхи матері під час пологів зазнають значного розтягування, внаслідок чого можуть бути пошкоджені. В основному ці ушкодження можуть носити поверхневий характер у вигляді тріщин і садна, які не дають ніяких симптомів і самостійно заживають в перші дні післяпологового періоду, залишаючись нерозпізнаними. Іноді пошкодження м'яких родових шляхів матері, що виникають при розтягуванні
  3. акушерських щипців І ВАКУУМ-ЕКСТРАКЦІЯ
    Операція накладення акушерських щипців і вакуум-екстракції плода відносяться до вагінальним родоразрешающім операціями. Частота застосування різних родоразрешающіх операцій в сучасному акушерстві в значній мірі визначається з позиції перинатальної охорони плода. У зв'язку з несприятливим результатом для плоду в сучасному акушерстві рідко застосовують вакуум-екстракцію плода. Необхідність
  4. КОНТРАЦЕПЦІЯ У ЖІНОК З ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ
    У більшості випадків призначення контрацепції жінкам з екстрагенітальною патологією, і зокрема з цукровим діабетом (СД), не відрізняється від призначення її здоровим жінкам. Складність виникає в консультуванні до і протягом її використання. У даної категорії жінок можуть бути використані будь-які методи контрацепції. Однак наявність СД вимагає від лікаря розуміння проблеми, володіння навичками
  5.  II триместр вагітності (період сістемогенеза, або середній плодовий)
      6.3.1. Загальні положення У I триместрі вагітності всі органи плоду і екстраембріональние структури повністю сформовані. З II триместру вагітності починається період інтенсивного росту плода і плаценти, які залежать від МПК і вмісту в крові матері необхідних поживних речовин. Тому харчування матері має важливе значення в попередженні затримки внутрішньоутробного розвитку
  6.  Клініка і діагностика
      Основні клінічні симптоми і ступінь їх виражено-сти 9.7.1.1. Набряки Гестоз найчастіше починається з набряків. Це можуть бути приховані набряки, які проявляються патологічної збільшенням маси тіла. При нормально протікає вагітності маса тіла жінки збільшується щодня на 50 г, на тиждень - на 350 г, що відповідає програмі росту плода і плаценти. При прихованих набряках
  7.  Родоразрешение при гестозі
      Загальні положення Вибір методу і часу для розродження при гестозі залежить насамперед не тільки від ступеня тяжкості гестозу у вагітної, а й від акушерської ситуації та стану плода. У всі часи акушери вважали, що обережне і дбайливе розродження через природні родові шляхи є найбільш сприятливим для матері та плоду. Однак для цього необхідні умови:
  8.  Ступеня тяжкості дискоординации пологової діяльності
      Наші дослідження [Сидорова І. С, 1999, 2001] показали, що слід розрізняти три ступені тяжкості дискоординации пологової діяльності, які певною мірою відображають або динаміку прогресування патології, або відразу проявляються різними варіантами тяжкості (табл. 20.1). Таблиця 20.1. Класифікація дискоординації пологової діяльності [Сидорова І. С, 1987] {foto158}
  9.  КАТЕТЕРИЗАЦІЯ порожнин серця та ангіографії
      Кірк Л. Петерсон, Джон Росс, молодший (Kirk L. Peterson, John Ross, JR.) Катетеризація правих і лівих відділів серця і селективне введення контрастної речовини в коронарні артерії і порожнини серця під час швидкісної реєстрації рентгенівських зображень (кіноангіографія) залишаються найбільш достовірними методами вивчення анатомії і фізіології серця у здорових людей і при кардіологічних
  10.  Вроджені вади серця
      Вільям Ф. Фрідман (William F. Friedman) Загальні положення Частота народження. Серцево-судинні порушення зустрічаються приблизно у 1% всіх живих новонароджених. При ранньому розпізнаванні пороку точна діагностика анатомічних аномалій в даний час не викликає ускладнень, і більшість дітей вдається врятувати за допомогою медикаментозного або хірургічного лікування.
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...