Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаІнтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога
« Попередня Наступна »
Полушин Ю.С. (Ред). Керівництво з анестезіології та реаніматології, 2004 - перейти до змісту підручника

Анестезія при екстрених операціях

При операціях, що виконуються за невідкладними показаннями, час на діагностичний пошук та підготовку хворих до операції, як правило, обмежена. Проте, анестезіолог-реаніматолог повинен зробити все від нього залежне, щоб використовувати цей період найбільш раціонально.

Швидкоплинність розвитку деструктивних процесів у черевній порожнині зазвичай обмежує час передопераційної підготовки одним-двома годинами. Лише при вкрай важкому стані хворого вона може бути подовжена до 3-4 ч. Слід враховувати, що цей період активно використовується для уточнення діагнозу захворювання, для чого іноді застосовують щодо тривалі за часом прийоми: фіброгастродуоденоскопію, ангіографію, рентгенологічні та інші дослідження. У складних випадках анестезіолог-реаніматолог повинен включитися в передопераційну підготовку хворого, не чекаючи закінчення діагностичного пошуку.

Основна увага приділяється профілактиці блювоти і регургітації, усунення критичної гіповолемії, електролітних порушень, зменшення ендогенної інтоксикації, купірування больового синдрому, корекції функціональних змін, обумовлених супутньою патологією.

Спорожнювання верхніх відділів шлунково-кишкового тракту від вмісту є однією з найважливіших завдань підготовчого періоду. Як тільки з'являється можливість, шлунок відмивається до чистих вод через товстий зонд. Незалежно від повноти видалення шлункового вмісту зонд перед інтубацією трахеї віддаляється, так як залишення його підвищує небезпеку регургітації після введення м'язових релаксантів.

Якщо немає протипоказань, не менш важливо за допомогою клізми очистити товсту кишку. Це зменшує ймовірність розвитку в післяопераційному періоді калових каменів, полегшує відновлення перистальтики.

Неусунення в передопераційному періоді гіповолемія загрожує серйозними порушеннями гемодинаміки, особливо, на початковому етапі анестезії. Наявність надійного судинного доступу - важливий елемент анестезіологічного забезпечення. При тяжкому стані хворого, виражених водно-електролітних порушеннях доцільно відразу катетерізіровать центральну вену. Можливість контролю рівня центрального венозного тиску дозволяє правильно підібрати темп інфузійної терапії.

Заповнення ОЦК здійснюється переливанням кровозамінників, крові та її компонентів. В якості колоїдного кровозамінника застосовують декстрани, гідроксиетилкрохмали, з кристалоїдів - полііонні розчини (трисоль, ацесоль), 5% розчин глюкози. У тих випадках, коли показники гемоглобіну крові нижче 80 г / л, а гематокриту - нижче 0,28 л / л намагаються перелити консервовану донорську кров або еритроцитної маси (якщо дозволяє час).

У хворих з гострою кишковою непрохідністю, перитонітом зниження ОЦК відбувається за рахунок плазмового компонента. Гіповолемія часто супроводжується гіпопротеїнемією. Вона виникає у зв'язку з втратою білка з транссудатом, вступникам в черевну порожнину, в просвіт і стінку кишки, а також посиленням процесів катаболізму і порушенням синтезу білка. Для усунення гіповолемії поряд з штучними колоїдами доцільно використовувати плазму і білкові препарати (альбумін, протеїн). Причому чим запущеними виглядає картина перитоніту, тим більше часу потрібно на проведення передопераційної підготовки.

Виражений больовий синдром купірується введенням наркотичних чи ненаркотичних анальгетиків в комбінації зі спазмолітиками. При цьому слід пам'ятати, що призначення анальгетиків доцільно узгодити з хірургом з метою недопущення змазування клінічної картини катастрофи в черевній порожнині до постановки діагнозу.


Враховуючи велику роль епідуральної блокади в оптимізації перебігу анестезії та післяопераційного періоду у таких хворих, доцільно виконати пункцію і катетеризацію епідурального простору, якщо для цього немає прямих протипоказань. Слід пам'ятати, що на тлі гіповолемії введення в епідуральний простір навіть тест-дози місцевого анестетика може призвести до значного зниження артеріального тиску. Зазвичай до використання цього методу вдаються вже під час операції.

Важкі функціональні розлади часто пов'язані з ендогенною інтоксикацією. При гострому дефіциті часу в передопераційному періоді можуть бути застосовані лише деякі методи детоксикації. Найбільш доступним з них є форсований діурез, до якого вдаються після корекції гіповолемії.

Премедикация, як правило, виконується безпосередньо на операційному столі, при цьому слід брати до уваги склад і кількість передопераційної медикаментозної терапії.

Вибір методу анестезії залежить від стану хворого, характеру та тривалості оперативного втручання. Нетривалі і малотравматичні операції (наприклад, апендектомія) можуть бути виконані при збереженні спонтанного дихання. Необхідність проведення хорошою ревізії черевної порожнини вимагає використання миорелаксации і ШВЛ.

Індукція анестезії - один з найбільш небезпечних етапів анестезії у таких хворих. У цей час особливо висока небезпека регургітації і критичного зниження АТ. Щоб уникнути міофасцікуляцій і «видавлювання» вмісту шлунка в ротову порожнину, перевагу слід віддавати недеполяризуючих міорелаксантів. При використанні міорелаксантів деполяризующего дії обов'язково проведення прекурарізаціі. Для профілактики регургітації доцільно також перед індукцією анестезії перевести операційний стіл в положення Фовлера (з піднятим головним кінцем), а відразу після введення міорелаксантів застосувати прийом Селлика. Натискання на гортань не припиняють до роздування манжети інтубаційної трубки.

Інтубацію трахеї проводять тільки трубкою з манжетою, роздуття якої приділяють пильну увагу, особливо у випадках, коли має бути проведення назогастроінтестінального зонда. При пошкодженні манжети або здійснюють переінтубацію трахеї, або тампонаду ротоглотки марлевим тампоном.

При перекладі на ШВЛ слід уникати гіпервентиляції і великих дихальних обсягів. Неграмотне проведення ШВЛ може сприяти розвитку гіпотонії за рахунок зменшення перед-і підвищення післянавантаження, а також різкої зміни гіперкапнії на гіпокапнію. Особливо це треба мати на увазі при операціях з приводу шлунково-кишкових кровотеч.

Рішення про операції у хворих цієї категорії зазвичай приймається не відразу. Спочатку робляться спроби зупинити кровотечу консервативним шляхом. Для правильного вибору тактики велике значення має оцінка стану системи гемостазу. При гіперкоагуляції системна гемостатична терапія не проводиться. Зупинці кровотечі сприяє локальна гіпотермія і керована гіпотонія, місцеве застосування гемостатичних засобів (?-Амінокапронової кислоти, гемостатичну губки, зрошення капрофером і т.д.).

Анестезію на тлі триваючого кровотечі можна починати тільки після хоча б короткочасної передопераційної підготовки, спрямованої на зменшення явною або прихованою гіповолемії.

Під час анестезії слід уникати засобів, здатних погіршити невідповідність між обсягом циркулюючої крові і ємністю судинного русла. При індукції її перевагу зазвичай віддається кетаміну (2-3 мг / кг) або оксибутират натрію (50-100 мг / кг).
Дія цих препаратів підкріплюється фентанилом (3-5 мкг / кг). Введення препаратів бензодіазепінового ряду може привести до зниження АТ, хоча при невеликому обсязі крововтрати атаралгезія може вважатися методом вибору.

Забезпечення адекватної оксигенації - одна з найважливіших умов проведення анестезії при крововтраті. При нестабільності гемодинаміки слід відмовитися від використання закису азоту. ШВЛ в таких випадках проводять чистим киснем.

Обсяг інфузійно-трансфузійної терапії залежить від дефіциту ОЦК і нерідко досягає 5-6 л за операцію. Враховуючи великий обсяг інфузії, важливо ретельно контролювати діурез. При неможливості забезпечити стабільність гемодинаміки за рахунок темпу і обсягу інфузійної навантаження, вдаються до використання вазопресорів. При вихідної серцевої недостатності інотропну підтримку починають, не чекаючи гемодинамической нестабільності.

Період введення в анестезію у хворих з гострою кишковою непрохідністю особливо небезпечний через велику ймовірність виникнення аспірації. Крім використання описаних вже вище для її профілактики заходів, таким хворим в передопераційному періоді після спорожнення шлунка рекомендується застосувати антацидний препарат (трісілікат магнію, маалокс або глікопірролат - ввести в зонд 10 мл за 30 хв до операції). Знизити обсяг шлункового вмісту і підвищити рН дозволяє також включення в премедикацію циметидину (300 мг за 40 хв до операції). Дуже важливо максимально скоротити за часом період від початку введення в анестезію до інтубації трахеї.

Особливістю проведення анестезії при ущемлених грижах у відсутності ознак перитоніту є те, що початок операції, розтин і фіксація грижового вмісту проводиться в умовах місцевої інфільтраційної анестезії. Це пов'язано із заходами щодо недопущення інфікування черевної порожнини вмістом грижового мішка, що може статися при самовправленія грижі після введення міорелаксантів.

Після оцінки стану вмісту грижового мішка, фіксації защемленого ділянки кишки або сальника, а також за наявності показань оперативне втручання триває в умовах загальної анестезії.

Якщо необхідність лапаротомії і ревізії органів черевної порожнини спочатку не викликає сумнівів, операція відразу може бути почата під загальною анестезією, в тому числі і з використанням міорелаксантів.

Поранення і травми черевної порожнини з пошкодженням внутрішніх органів, як правило, супроводжуються кровотечею, що, однак, не завжди реалізується в зниженні АДсіст. Дана обставина багато в чому накладає відбиток на тактику анестезіологічного забезпечення. У таких потерпілих до розтину черевної порожнини і встановлення характеру внутрішніх пошкоджень не можна застосовувати нейролептаналгезію, використовувати епідуральний блок, а також великі дози будь-яких препаратів вазоділятірующее дії. Методом вибору у них може служити атаралгезія. Лише переконавшись у надійності гемостазу і створивши певний інфузійний підпір, можна приступати до покращення мікроциркуляції введенням дроперидола або ганглиоблокаторов в наростаючих дозах або за допомогою епідуральної блокади.

Важливою умовою, що забезпечує сприятливий перебіг загальної анестезії, є адекватне заповнення крововтрати до і під час хірургічного втручання. У всіх випадках, коли це можливо, слід використовувати реінфузію крові.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " Анестезія при екстрених операціях "
  1. ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ ПРИ ВАДАХ СЕРЦЯ
    Серед усіх екстрагенітальних захворювань на першому місці за показником материнської смертності стоять захворювання серцево-судинної системи - 80-85 %. Дана патологія стоїть але другому місці за показником перинатальної смертності. Фізіологічні зміни, що у серцево-судинній системі під час вагітності. Під час вагітності виникають виражені
  2. пологового травматизму МАТЕРІ
    Родові шляхи матері під час пологів зазнають значного розтягування, внаслідок чого можуть бути пошкоджені. В основному ці ушкодження можуть носити поверхневий характер у вигляді тріщин і садна, які не дають ніяких симптомів і самостійно заживають в перші дні післяпологового періоду, залишаючись нерозпізнаними. Іноді пошкодження м'яких родових шляхів матері, що виникають при розтягуванні
  3. Кесарів розтин
    Кесарів розтин є однією з найдавніших операцій порожнинної хірургії. Ця родоразрешающая операція, при якій плід і послід витягають через штучно зроблений розріз на матці, на даний час є поширеним оперативним втручанням, частота її коливається від 25 до 17%. У своєму розвитку ця операція пройшла багато етапів. У глибоку давнину цю операцію проводили на
  4. акушерських щипців І ВАКУУМ-ЕКСТРАКЦІЯ
    Операція накладення акушерських щипців і вакуум-екстракції плода відносяться до вагінальним родоразрешающім операціями. Частота застосування різних родоразрешающіх операцій в сучасному акушерстві в значній мірі визначається з позиції перинатальної охорони плода. У зв'язку з несприятливим результатом для плоду в сучасному акушерстві рідко застосовують вакуум-екстракцію плода. Необхідність
  5. Передопераційна підготовка ГІНЕКОЛОГІЧНИХ ХВОРИХ
    Підготовка гінекологічних хворих до операції здійснюється з моменту прийняття рішення про хірургічне втручання до його виконання. Цей період називається передопераційним. Дії медичного персоналу в цей період суттєво відрізняються при планових і екстрених операціях. Перед плановими операціями підготовка здійснюється в амбулаторних і стаціонарних умовах. При характеристиці
  6. ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ УСКЛАДНЕНЬ ВАГІТНОСТІ
    Найбільш частими ускладненнями вагітності є ранні та пізні токсикози, анемія, загроза переривання вагітності Діагностика ускладнень грунтується на клінічних та лабораторних умовах. Лікування проводиться індивідуально, комплексно, з урахуванням етіопатогенезу ускладнень Ранні токсикози вагітних Ранній токсикоз - це комплекс змін в органах і системах материнського організму в
  7.  II триместр вагітності (період сістемогенеза, або середній плодовий)
      6.3.1. Загальні положення У I триместрі вагітності всі органи плоду і екстраембріональние структури повністю сформовані. З II триместру вагітності починається період інтенсивного росту плода і плаценти, які залежать від МПК і вмісту в крові матері необхідних поживних речовин. Тому харчування матері має важливе значення в попередженні затримки внутрішньоутробного розвитку
  8.  Клініка і діагностика
      Основні клінічні симптоми і ступінь їх виражено-сти 9.7.1.1. Набряки Гестоз найчастіше починається з набряків. Це можуть бути приховані набряки, які проявляються патологічної збільшенням маси тіла. При нормально протікає вагітності маса тіла жінки збільшується щодня на 50 г, на тиждень - на 350 г, що відповідає програмі росту плода і плаценти. При прихованих набряках
  9.  Лікування гестозу в стаціонарі
      . Основні положення Лікування має бути патогенетично обгрунтованим з урахуванням ступеня залучення в патологічний процес нирок, печінки, системи гемостазу, легенів, головного мозку, що залежить від тяжкості і тривалості гестозу, вихідного фонового захворювання, а також від строку вагітності, стану плода, індивідуальних особливостей пацієнтки (непереносимість деяких лікарських
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека