Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія , анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаІнтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога
« Попередня Наступна »
Едвард Морган-мол., Мегід С. Михайло. Анестезіологія: книга 2-я. - Пер. з англ. - M.-СПб.: Видавництво БРШОМ-Невський Діалект, 2000. 366 с., Мул., 2000 - перейти до змісту підручника

Анестезія в хірургії серця Дорослі



Передопераційне обстеження і анестезія при супутніх серцево-судинних захворюваннях обговорюються в главі 20 . Принципи їх проведення однакові незалежно від того, який операції піддається хворий - кардіохірурги-чеський або внесердечной. Головна відмінність полягає в тому, що у пацієнтів, яким належить кар-діохірургіческое втручання, захворювання
серця більш важкий; особливу увагу у них необхідно приділяти виявленню адекватності серцевого резерву. Адекватність серцевого резерву оцінюють за багатьма параметрами: переносимості фізичного навантаження, скоротливості міокард а (наприклад, фраки викиду), вираженості та місцерозташуванням стенозів коронарних артерій; локальних порушень скоротливості ЛШ, КДД в порожнинах серця, серцевому викиду і градієнту трансклапанного тиску (гл. 20) . На відміну від внесердечних операцій після кардіохірурги-чеських втручань функція серця у більшості пацієнтів поліпшується. У ході передопераційного обстеження оцінюють також стан легенів, нирок та нервової системи, оскільки їх дисфункція пов'язана з ризиком післяопераційних ускладнень.
1. ПРЕІНДУКЦІОННИЙ ПЕРІОД Премедикация
Майбутня операція на серці лякає більшість пацієнтів, тому їм проводять щодо потужну премедикацію, особливо при ІХС (гл. 20). У ослаблених хворих з вадами серця стабільність гемодинаміки залежить від підвищеного симпатичного тонусу, тому їм доцільно призначити легку премедикацію. Вибір препаратів PI їх дози визначають залежно від антропометричних даних, віку та фізіологічного статусу хворого. Найчастіше застосовують транквілізатори бен-зодіазепінового ряду (мідазолам, 5-10 мг в / м; діазепам, 5-10 мг всередину; лоразепам, 2-4 мг всередину), іноді в поєднанні з опадами (морфін, 5-10 мг в / м). Інша перевірена часом схема, що включає морфін (0,1-0,15 мг / кг в / м) і ско-поламін (0,2-0,3 мг в / м), забезпечує повноцінну седацию, анальгезію і амнезію. При малому серцевому резерві і супутніх захворюваннях легенів дози препаратів для премедикації знижують. Пацієнтам старше 70 років не рекомендується призначати скополамін, тому що його застосування в цій віковій групі пов'язане з високим ризиком виникнення сплутаності свідомості. Інгаляція кисню (2-3 л / хв) через носові канюлі попереджає розвиток гіпоксемії після премедикації.
Підготовка до анестезії
При операціях на серці дуже важливо скласти чіткий план анестезії та провести адекватну підготовку до неї. Багато хворих знаходяться в крити-

зації стані, і в ході операції немає часу для обговорення переваг тієї чи іншої методики або пошуку препаратів та апаратури. Проте, план анестезії не повинен бути занадто жорстким: якщо при виконанні однієї методики виникли проблеми, анестезіолог тут же, без зволікання, переходить до іншої. При усуненні ін-траопераціонних проблем вирішальне значення має чітка організація роботи PI скрупульозна увага до деталей. Наркозний апарат, монітори, інфузійні насоси, пристосування для зігрівання крові перевіряють до надходження хворого в операційну. Лікарські препарати, включаючи анестетики і вазоактивні засоби, повинні бути готові до використання. В ідеалі перед початком операції необхідно мати розведені до потрібної концентрації і готові до інфузії розчини одного вазоділататора і одного інотроп-ного засобу.
Венозний доступ
Операції на серці супроводжуються виникненням швидких і виражених рідинних зрушень, частою необхідністю в інфузії лікарських препаратів. Оптимально, якщо хворому встановлено два в / в катетера великого калібру (16 G або 14 G): один - у великій центральній вені, зазвичай у внутрішній яремної, хоча можна використовувати підключичну і зовнішню яремну вену. Провести катетер у верхню порожнисту вену з зовнішньої яремної вени вдається не завжди, проте остання підходить для периферичного венозного доступу. Катетеризацію зазвичай виконують після премедикації, але до індукції анестезії. Для катетеризації центральної вени може знадобитися додаткове введення малих доз опіоїдів або мідазоламу. Інгаляція кисню через носові канюлі або кисневу маску в поєднанні з пульсоксіметріческім моніторингом дозволяє попередити виникнення гіпоксемії при катетеризації.
Многопросветние катетери для центральних вен полегшують інфузію лікарських препаратів і забезпечують можливість одночасного вимірювання ЦВД. Бічний порт катетера-футляра (вживаного для введення катетера Свана-Ганц) придатний і для інфузії лікарських препаратів. Необхідно чітко маркувати трубки крапельниць близько ін'єкційного порту. Один ін'єкційний порт призначений виключно для інфузії лікарських препаратів, а другий - для їх струминного введення. Найкраще інфузію лікарських препаратів проводити в централь-
ний венозний катетер, причому переважно безпосередньо в нього або в найближчий ін'єкційний порт (щоб звести до мінімуму вплив мертвого простору).
Якщо раніше хворий переніс серединну стерно-томию, то правий шлуночок може щільно прилягати до грудини, що створює ризик його ненавмисного пошкодження. Отже, при повторній стернотоміі необхідно мати напоготові кров для негайної трансфузии.
Моніторинг
Як правило, більшість моніторів підключають до пацієнта до індукції анестезії, оскільки цей етап пов'язаний з одним PIS основних періопе-раціонних гемодінамршескіх стресів.
А. Електрокардіографія. Виконують безперервний моніторинг ЕКГ у двох відведеннях, зазвичай в II і в V5. Вихідну ЕКГ слід записати на паперовій стрічці для оцінки динаміки. Комп'ютеризований аналіз сегмента ST і моніторинг додаткових відведень (V4, aVF і V / tR) дозволяють поліпшити розпізнавання епізодів ішемії міокарда.
Б. Артеріальний тиск. Обов'язково здійснюють інвазивний моніторинг АТ. Катетер найчастіше встановлюють в променевій артерії недоминантной руки. При розміщенні катетера в променевій артерії (особливо зліва) значення АТ після ретракции грудини можуть бути занижені, що обумовлено здавленням підключичної артерії між ключицею і першим ребром. Для катетеризації не можна Р1спользовать променеву артерію на тій руці, де буде вироблено розсічення плечової артерії (з метою катетеризації сердрщ), - в іншому випадку високий ризик тромбозу променевої артерії і деформації пульсової хвилі. Крім променевої, допустима катетеризація ліктьовий, плечовий, стегнової і пахвовій артерій. Необхідно проводити і неінвазивний моніторинг АТ (вручну або за допомогою автоматичного пристосування) для контролю та порівняння з дан-ними ршвазівного моніторингу.
В. ЦВД і ДЛА. Моніторинг ЦВД показаний у всіх випадках. Рішення про встановлення катетера в легеневу артерію залежить від стану хворого, характеру хрфургіческого втручання і побажань операційної бригади. Не доведено, що установка катетера в легеневу артерію необхідна кожному кардрюхірургіческому хворому. Тиск наповнення ЛШ можна вимірювати за допомогою катетера в лівому передсерді, встановленого хірургом під час І К. Загальноприйнято виконання катетеризації легеневої артерії при важкій

дисфункції ЛШ (фракція викиду <40-50%), при легеневій гіпертензії , а також при особливо складних операціях. Найбільш інформативними параметрами є ДЛА, ДЗЛА і серцевий викид (останній вимірюють методом термодилюции, гл. 6). Існують моделі катетерів, що дозволяють проводити ршфузію через додаткові порти, безперервно вимірювати SvO2 і серцевий викид, оценртвать фракрщю викиду ПЖ, виконувати ЕКС (правого шлуночка і двокамерну). До індукції анестезії обов'язково записують вихідні криві і значення тисків.
Для центрального венозного доступу переважно використовувати внутрершюю яремну вену (гл. 6). Катетери, встановлені через підключичну або зовнішню яремну вену, особливо зліва, після ретракции грудини нерідко перегинаються.
Катетери в легеневій артерії під час ІК часто просуваються дистально і можуть мимовільно заклініваться без роздування балона. У цих умовах раздуванрте балона тягне за собою ризик розриву легеневої артерії і виникнення летального легеневої кровотечі. На період ІК катетер в легеневій артерії необхідно злегка підтягти (на 2-3 см), після чого повільно роздути балон. Якщо катетер заклинюється при об'ємі повітря в балоні <1,5 мл, то його треба підтягнути ще на деяку відстань.
Г. Діурез. Після індукції анестезії в сечовий міхур встановлюють катетер для моніторингу погодинного діурезу. Раптова поява сечі червоного кольору свідчить про виражений гемолизе, обумовленому ІК або ускладненням трансфузии.
Д. Температура. Після індукції анестезії встановлюють декілька температурних датчиків. Як правило, одночасно проводять моніторинг температури в сечовому міхурі або прямій кишці, в стравоході і в легеневій артерії (температура крові). Внаслідок гетерогенності даних при охолодженні і зігріванні вважають, що датчики в сечовому міхурі або прямій кишці відображають середню температуру тіла, тоді як датчики в пірцеводе і, меншою мірою, в легеневій артерії - центральну температуру. Температурні датчики в носоглотці і в зовнішньому слуховому проході точніше інших відображають температуру головного мозку. Температуру міокарда вимірюють безпосередньо під час ІК.
E. Лабораторні дослідження. У ході операції на серці виконують моніторинг газів крові, гематокриту, активованого часу згортання (ABC), концентрації калію, кальцію і глюко-
зи в сироватці, в ряді випадків - концентрацію магнію в сироватці.
Ж. Операційне поле. Під час хірургічного втручання дуже важливо стежити за операційним полем. Після стернотоміі через плевру видно екскурсії легень. Після розсічення перикарда стає видно серце (головним чином ПЖ), так що серцевий ритм, обсяг камер і скоротність можна оцінювати візуально. Необхідно уважно стежити за об'ємом крововтрати та маніпуляціями хірурга і співвідносити їх із змінами гемодинаміки і серцевого ритму.
3. Черезстравохідна ЕхоКГ надає цінну інформацію про анатомію і функції серця під час операції. Двомірна чреспіщевод-ная ЕхоКГ дозволяє виявити загальні та локальні порушення скоротливості ЛШ, визначити розміри передсердь і шлуночків, вивчити анатомію клапанів і виявити повітря в камерах серця. Многопроекціонной датчики забезпечують досить точну характеристику анатомії серця. У верхній стравохідної, нижньої стравохідної і трансгастральна позиції датчика вдається отримати інформативні зрізи в поперечної, сагітальної і проміжної площинах (рис. 21-2). Два найбільш поширених зрізу, використовуваних інтраопераційно, - це поперечний чотирикамерний і трансгастральна (по короткій осі). Останній особливо інформативний, оскільки візуалізує міокард, крово-постачав всіма трьома коронарними артеріями. Для оцінки трансклапанного градієнтів і площі отвору клапанів вимірюють лінійну швидкість кровотоку. ЧЕРЕЗСТРАВОХІДНОЮ кольорове допплерівське картування забезпечує детальну візуалізацію патологічних внутрішньо-серцевих потоків крові, що дозволяє виявити дисфункцію клапанів і внутрішньосерцеві шунти. Зазвичай прилад налаштовують так, що червоний колір вказує на напрямок потоку до датчика, синій - від / г датчика. Широкому поширенню чреспищеводной ЕхоКГ перешкоджає дорожнеча апаратури і необхідність високої кваліфікації оператора.
І. ЕЕГ. Комп'ютерну ЕЕГ при операціях на серці застосовують для моніторингу глибини анестезії. Інформативність ЕЕГ відносно виявлення неврологічних порушень у ході ІК обмежена в силу поєднаної дії анестетиків, гіпотермії і гемодилюції. Прогресуюча гіпотермія призводить до уповільнення ЕЕГ-активності, картині івспишка-придушення "і, нарешті, до появи ізолінії на ЕЕГ. Крім

того, більшість інсультів, сполучених з ІК, викликано дрібними емболами і не визначається на ЕЕГ. Артефакти, обумовлені роботою роликового насоса, легко усуваються при комп'ютерній обробці ЕЕГ.
К. транскраніальної допплеровское дослідження дозволяє неінвазивної виміряти лінійну швидкість кровотоку в артеріях головного мозку (найчастіше використовують середню мозкову артерію) через скроневу кістку. транскраніальної допплеровское дослідження не завжди достовірно корелює з іншими методами вимірювання мозкового кровотоку, проте володіє важливою перевагою - воно дозволяє виявити емболію артерій головного мозку, яка, за попередніми даними, може бути причиною післяопераційних психоневрологічних порушень.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна "Анестезія в хірургії серця Дорослі"
  1. ЗНЕБОЛЮВАННЯ ПОЛОГІВ
    Студентам нагадують про зміни в організмі в ході вагітності. Швидке зростання вагітної матки супроводжується високим стоянням діафрагми і печінки, що, в свою чергу, призводить до зміщення серця, оттеснению догори легенів і обмежує їх екскурсію. Основними змінами гемодинаміки, пов'язаними із збільшенням терміну вагітності, є збільшення до 150% вихідного ОЦК, помірне підвищення
  2. КАТЕТЕРИЗАЦІЯ порожнин серця та ангіографії
    Кірк Л. Петерсон, Джон Росс, молодший (Kirk L. Peterson, John Ross, JR.) Катетеризація правих і лівих відділів серця і селективне введення контрастної речовини в коронарні артерії і порожнини серця під час швидкісної реєстрації рентгенівських зображень (кіноангіографія) залишаються найбільш достовірними методами вивчення анатомії і фізіології серця у здорових людей і при кардіологічних
  3.  ІНТЕРСТИЦІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНІВ
      Рональд Дж. Крістал (Ronald G. Cristal) Інтерстиціальні захворювання легень (ІЗЛ) - хронічні незлоякісні, неінфекційні захворювання, що характеризуються запаленням і дезорганізацією стінок альвеол. Найбільш закономірний і серйозний результат даної патології - це зменшення числа функціонуючих альвеолярно-капілярних комплексів і, як наслідок цього, порушення оксигенації крові.
  4.  ПУХЛИНИ ЛЕГКИХ
      Джон Д. Мінна (John D. Minna) У 1984 р. в США рак легені був діагностований у 96 000 чоловіків і у 43 000 жінок, багато з яких померли протягом першого року від початку захворювання. Пік захворюваності припадає на вікову групу 55-65 років. Рак легені займає у чоловіків перше, а у жінок - друге місце серед причин смерті від злоякісних новоутворень. Летальність в групі хворих
  5.  ХВОРОБИ ЩИТОВИДНОЇ ЗАЛОЗИ
      Сідней Г. Інгбар (Sidney H. Ingbar) Нормальна функція щитовидної залози спрямована на секрецію L-тироксину (Т4) і 3,5,3 '-трійод-L-тіроніна (Т3) - йодованих амінокислот, які представляють собою активні тиреоїдні гормони і впливають на різноманітні метаболічні процеси (рис. 324-1). Захворювання щитовидної залози проявляються якісними або кількісними змінами секреції
  6.  ГНІЙНІ ІНФЕКЦІЇ ЦЕНТРАЛЬНОЇ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ
      Д. X. Хартер, Р. Г. Петерсдорф (DH Harter, R. С. Petersdorf) Розвиток гнійних інфекцій, що вражають структури порожнини черепа, здійснюється одним із двох шляхів: гематогенним перенесенням інфекції або її контрактним поширенням з поверхневих структур, придаткових пазух носа, остеомієлітичних вогнищ в кістках черепа, при проникаючих пораненнях черепа, вроджених синусових трактах
  7.  АНОМАЛІЇ РОЗВИТКУ ТА ВРОДЖЕНІ ПОРОКИ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ
      Дж.Р.ДеЛонг, Р. Д. Адамі (С. R. DeLong, RDAdams) У цій главі йтиметься про хвороби, обумовлених ушкодженнями або вадами розвитку нервової системи, що виникли в процесі її формування, але надають несприятливий вплив і у дорослих осіб. В результаті виникають труднощі в питаннях їх діагностики та лікування хворих, з якими мають справу общепрактікующіе лікарі та
  8.  Ведення післяопераційного періоду
      Досягнення сучасної анестезіології дозволяють забезпечити стабільний стан основних функцій організму протягом операції. Але після закінчення хірургічного втручання і виходу хворий зі стану наркозу організм породіллі потрапляє в умови, при яких захисні властивості загальної анестезії відсутні і починають діяти больові, токсичні та емоційні чинники. Тому для
  9. А
      список А, група отруйних високо токсичних лікарських засобів, що передбачається Державною фармакопеєю СРСР; доповнюється і змінюється наказами Міністерства охорони здоров'я СРСР. При поводженні з цими лікарськими засобами необхідно дотримуватися особливої ??обережності. Медикаменти списку зберігаються в аптеках під замком в окремих шафах з написом «А - venena» (отруйні). Перед закриттям
  10. В
      + + + Вагіна штучна (лат. vagina - піхва), прилад для отримання сперми від виробників сільськогосподарських тварин. Метод застосування В. і. заснований на використанні подразників статевого члена, замінюють природні подразники піхви самки, для нормального прояви рефлексу еякуляції. Такими подразниками в В. і. служать певна температура (40-42 {{?}} C) її стінок,
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека