Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаІнтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога
« Попередня Наступна »
Методичні рекомендації. Ведення хворих з важкими травмами, 2009 - перейти до змісту підручника

Анестезія у хворих з травмами

Як і відносно інших хворих ключем до успішної анестезії у травматологічних хворих є адекватна оцінка і передопераційне ведення хворого. Майже завжди є достатньо часу для адекватної передопераційної підготовки.

Передопераційний огляд: необхідно оглянути всі травми. Якщо хворий був прийнятий з використанням методики, описаної вище, то навряд чи будь-які травми будуть упущені. Якщо ви стикаєтеся з хворим, який не був обстежений травматологічної бригадою, то потрібно ретельно оцінити у хворого голову, хребет, грудну клітку і живіт. Лікування травм, що загрожують життю, повинно мати пріоритет.

Постійне неврологічне спостереження за хворим буде перервано при проведенні загальної анестезії, тому слід проводити лише термінові втручання. У деяких випадках повинна бути розглянута в якості альтернативи можливість місцевій або регіонарної анестезії. Хворі з торакальної травмою повинні уважно обстежитися на предмет переломів ребер, гемопневмоторакса та інших травм. Якщо є пневмоторакс і планується ШВЛ, то потрібно дренувати грудну клітку для запобігання розвитку напруженого пневмотораксу під час анестезії. Не можна забувати про забитті серця. ЕКГ у 12 відведеннях може допомогти в його діагностиці. Забій серця може виражатися в артеріальній гіпотонії і тахікардії незважаючи на адекватну корекцію Волемія. У цих хворих може бути вельми корисна катетеризація центральної вени і вимір ЦВТ.

Час голодування перед анестезією є спірним. У хворих, що піддаються строкової або ранньою операції (<12 годин), найбільш важливим вважається інтервал між останнім прийняттям їжі і травмою, тому що після травми випорожнення шлунка може зупинитися. У тих, хто піддається відстроченим операціями, вважається, що шлунок порожній за відсутності сильного болю або інших причин, що затримують випорожнення шлунку.

Додатково повинна бути проведена спеціальна анестезіологічна оцінка. Характер лабораторних досліджень визначається тяжкістю перенесених травм і передбачуваної операції. Потрібно провести пробу на сумісність і приготувати необхідну кількість препаратів донорської крові. Премедикація звичайно не потрібно, якщо хворий адекватно знеболити і йому пояснили суть майбутнього втручання. Перед операцією рекомендується введення антибіотиків і протиправцевої вакцини.

Якщо передбачається затримка операції, то потрібно забезпечити адекватне знеболювання. Є безліч методів, включаючи регіонарні блоки, опіоїди (не у хворих з ЧМТ, тому що вони маскують рівень свідомості хворого) або нестероїдні протизапальні препарати, такі як аспірин або диклофенак (не у хворих з виразковою хворобою або астматиків). Опіоїди краще вводити повільно внутрішньовенно по міру розвитку ефекту. Якщо вони вводяться внутрішньом'язово, слід враховувати, що абсорбція може бути знижена. Закис азоту (частіше в суміші з 50% киснем під назвою "Ентонокс") володіє хорошими анальгетическими властивостями, поки хворий вдихає газ. Його можна давати лише хворим у свідомості, які можуть самі тримати маску, і уникати при травмах грудей (ризик напруженого пневмотораксу) і утопленні (ризик декомпрессионного синдрому). Він особливо хороший перед виконанням перекладання хворого або інших хворобливих пересуваннях.

Індукція в анестезію: при операціях на кінцівках можуть використовуватися місцева або регіонарна анестезія, але операції на різних ділянках тіла виключають їх.

Гіпотонія, яка спостерігається при епідуральної або спінальної анестезії, більш виражена, якщо хворий у гіповолемії, тому її треба усунути до початку виконання блоку.
Спінальних і епідуральну анестезію не слід виконувати у хворих з ЧМТ через ризик витоку ліквору, що може призвести до вклинення стовбура мозку.

Загальна анестезія може проводиться звичайними методами за умови, що хворий адекватно підготовлений і вжиті заходи щодо запобігання аспірації вмісту шлунка. Моніторинг має починатися до індукції,

а центральний венозний катетер може допомогти у випадках очікуваної масивної крововтрати. При установці моніторингу і маніпуляцій з дихальними шляхами у хворих з підозрою на перелом шийного відділу хребта слід дотримуватися обережності. Деполяризуючі міорелаксанти (сукцинілхолін) у хворих зі спінальної травмою або множинними травмами не використовуються, якщо анестезія проводиться більше, ніж через 24 години після травми. Це робиться, щоб запобігти катастрофічне підвищення рівня калію, яке може виникнути у таких хворих аж до 6 місяців після травми. Кетамін підвищує ВЧД і його слід уникати.

Тіопентал слід вводити обережно і зазвичай потрібна менша доза. Кетамін підходить для хворих з гіповолемією.

Підтримання анестезії: після введення недеполяризуючої міорелаксанта підтримують ШВЛ для попередження гіперкапнії, т.к. вона може викликати підвищення ВЧД. Комбінація закису азоту (якщо вона не протипоказана - див нижче) і кисню з низькою концентрацією інгаляційного анестетика і опіатами вважається базовою методикою. Глибока анестезія з депресією дихання при спонтанному диханні хворого або кашель на присутність ендотрахеальної трубки викликають підвищення ВЧД і цього потрібно уникати. Особливу увагу слід приділяти профілактиці гіпотермії. З цією метою можна використовувати зігрівання вводяться розчинів, ковдри і вовняні шапочки для укривання хворих. При тривалих втручаннях треба моніторувати температуру (за допомогою пахвового термометра) і вживати заходів, якщо вона знижується. Нагадуємо, що фторотан більше пригнічує серцево-судинну систему, ніж ефір або кетамін.

Положення та переміщення хворого потрібно ретельно планувати, щоб не погіршити наявні травми. Якщо є пневмоторакс або підозра на наявність повітря в порожнині черепа при переломах, закис азоту не використовується. Це необхідно, щоб запобігти збільшенню цих порожнин через швидкої дифузії закису азоту. Крововтрата може бути значною і при тривалих втручаннях потрібен постійний контроль ОЦК. Необхідно моніторувати діурез і підтримувати його на рівні 1мол/кг/година. Найбільш вірогідною причиною олігурії є гіповолемія, тому темп і обсяг інфузійної терапії повинні орієнтуватися на діурез. Якщо існують складнощі у визначенні обсягу рідини, що вводиться, особливо за наявності торакальної травми, слід вимірювати ЦВТ.

Додатково до вищесказаного необхідно фіксувати будь-які несподівані зміни функції життєвоважливих органів, які можуть бути результатом недіагностованою травми (наприклад, гіпотонія, викликана внутрішньочеревних кровотеч, яке може тривати під час операції з фіксації перелому стегна). Дуже важливим є постійне спілкування між хірургом і анестезіологом.

Нез'ясовна гіпотонія в периоперационном періоді при наявності переломів довгих трубчастих кісток або тазу може бути обумовлена ??жирової емболією, обумовленої викидом внутрикостного жиру в венозну систему з місць перелому. Це може відбутися в будь-який час після перелому, але більш імовірно, якщо хірургічна фіксація відкладається більш, ніж на 8 годин. Пошкодження легень при цьому характеризується витоком рідини через легеневі капіляри, провідне до набряку легенів (це відбувається без серцевої недостатності і називається набряком легенів при низькому артеріальному тиску).

Характерними для цих хворих є зміни на рентгенограмі легень (рис. 10), завжди є гіпоксемія і часто дихальна недостатність.
Рис. 10. Рентгенограма грудної клітини.





Пошкодження легенів може супроводжуватися пошкодженням капілярів (синдром жирової емболії), часто ушкоджувальним церебральний кровотік, що призводить до загальмованості і порушення свідомості. У хворих з церебральною формою жирової емболії зазвичай є петехиальная висип на тулубі і кон'юнктиві через пошкодження капілярів, може відбутися пошкодження нирок. Лікування жирової емболії полягає в кислородотерапии та вентиляції легенів, підтримці артеріального тиску і функції нирок. Рекомендується використовувати 500 мг метилпреднізолону внутрішньовенно на протязі 30 хвилин. Однак, в периоперационном періоді потрібно пам'ятати і про інші причини гіпоксії.



Вихід з анестезії і післяопераційний період: недоцільно проводити декурарізаціі і припиняти ШВЛ до повного відновлення нормоволемії, стабільного артеріального тиску, пульсу і діурезу. Після тривалої операції у хворих з мультисистемним поразкою, особливо при травмах голови і грудей, хворий повинен перебувати в палаті виходу з анестезії до 24 годин за умови інтенсивного спостереження і можливістю виклику анестезіолога. Найкраще помістити такого хворого у відділення інтенсивної терапії, де можна забезпечити адекватну анальгезию внутрішньовенними опіатами, вентиляцію та ведення відповідно до зміни стану хворого (наприклад, корекція крововтрати через порушення згортання).

Випадок з практики



9-річна дівчинка доставлена ??в Університетську лікарню після дорожньо-транспортної пригоди, При первинному обстеженні у неї про назовні порушення вентиляції, хоча дихальні шляхи були прохідні . У неї було відсутнє дихання зліва і визначалася тупість при перкусії. Відхилення трахеї не було. Дівчинка була в гиповолемическом шоці з пульсом 150 уд / хв і невизначуваним артеріальним тиском. Живіт збільшений в об'ємі, відзначалася загальмованість. Не було ніякої відповіді на голос, періодично видавала нечленороздільні стогони. Обидва зіниці нормально реагували на світло, малася гематома на лобі. Вага пацієнтки становив близько 30 кг.

Відразу дали кисень 8 л / хв через лицьову маску, кров відправили на визначення групи і сумісності, встановивши 2 внутрішньовенні канюлі.

Спочатку ввели 10 мл / кг фіз. розчину (300мл), а потім стільки ж гемацеля. Це дозволило підняти її артеріальний тиск на короткий час, після чого було введено ще 300 мл гемацеля, а потім 2 флакона перший резус-негативної крові без проведення проби на сумісність, яка перед цим була зігріта в раковині під струменем теплої води. У цей час хірург провів повторне обстеження і вирішив виконати лапаротомію, під час якої була резецировать пошкоджена селезінка. Крім того, перед початком операції був введений плевральний дренаж зліва і дренирован гемопневмоторакс.

Індукція в анестезію виконана кетаміном 1.5 мг / кг і сукцинілхоліну 1.5 мг / кг і підтримувалася кетаміном з міорелаксантами. Було введено дві наступні дози гемацеля після чого стан дитини стабілізувався. Після операції дівчинка стала швидко одужувати і незабаром була виписана додому.

« Попередня
Наступна » = Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " Анестезія у хворих з травмами "
пологового травматизму МАТЕРІ
  1. анестезіологічної допомоги. Адекватною крововтрати і шоку інфузійно-трансфузійної терапії. Корекції гемокоагуляції. На результат операції впливають: обширність ураження органу, масивність крововтрати, тяжкість геморагічного шоку, супутня патологія, своєчасність діагнозу, час початку операції. Запізніле оперативне лікування, зазвичай, пов'язано з очікуванням консультантів, з
    переношування вагітності Передчасні пологи
  2. анестезію і перінеотомію. Передчасні пологи проводять під кардіомоніторним наглядом з профілактикою гіпоксії плоду кожні 2 години. У II періоді пологів проводять профілактику кровотечі шляхом внутрішньовенного введення окситоцину. Відокремлювати дитини від матері доцільно протягом 1-ої хвилини після народження, після чого, якщо необхідно, приступати до реанімації новонародженого. На пологах повинен
    КОНТРАЦЕПЦІЯ У ЖІНОК З ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ
  3. анестезією і хронічним пошкодженням тканин при тривало існуючому діабеті, післяопераційна гіперагрегація і підвищення ризику тром-боемболіческіх ускладнень, особливо у пацієнток з ретинопатією, нефропатією, невропатією, атеросклерозом, ІХС та іншими серцево-судинними ускладненнями при проведенні стерилізації. Хоча дослідження, присвячені цьому питанню, нечисленні і суперечливі,
    II триместр вагітності (період сістемогенеза, або середній плодовий)
  4. анестезія. 3. Згода пацієнтки. Протипоказання: - кровотеча з статевих шляхів; - інфекція; - сутички; - відкриття шийки на 4 см і більше; - пролабирование плодових оболонок через внутрішній зів шийки матки; - передлежання плаценти; - наявність низькорозташованого (шеечно-перешеечная) міоматозного вузла; - термін вагітності більше 27 тижнів. Ускладнення: 1. Значна
    Лікування гестозу в стаціонарі
  5. анестезією. Для проведення розродження через природні родові шляхи необхідні умо-ви: - головне передлежання; - відносно задовільний стан матки і плоду, що дозволяє з певною упевненістю сподіватися на благополучний результат пологів; - достатня «зрілість» шийки матки (для чого використовують введення Препіділ у вигляді гелю , що містить ПГЕ2); - повна
    порушення терморегуляції
  6. анестезуючих засобів, таких як фторотан, метоксифлуран, циклопропан, ефір для наркозу, а також міорелаксантів, особливо дитилина. При одній з форм захворювання, успадковується за аутосомно-домінантним типом, в міжнападу патологічних змін не відзначають, за винятком підвищення креатинфосфокінази у 50% хворих; у 90% хворих м'язові скорочення виникають у відповідь на введення
     ЗМІНИ АРТЕРІАЛЬНОГО ТИСКУ І ШОК
  7.   хворих, особливо на заключних стадіях шоку, що відбуваються зміни обумовлені одночасно декількома патогенетичними механізмами незалежно від першопричини. Гіповолемія була вивчена значно глибше, ніж будь-яка інша причина шоку. Це пов'язано з тим, що механізм її розвитку зазвичай легко можна визначити і зрозуміти, а терапія, тобто відновлення об'єму крові, досить проста
     ШКІРНІ ПОШКОДЖЕННЯ, МАЮТЬ загальмедичні значення
  8.   анестезію, спадкову сенсорну корінцеву невропатію. При гістіоцитоз Х і амебіазі виразки локалізуються в анальної і періанальної областях. Для виявлення Entamoeba histolytica необхідно провести дослідження в висячої краплі. При незвичайній формі виразок слід подумати про можливе штучному їх походження, наприклад при впливі кислоти або прижигании палаючої сигаретою.
    анестезию, наследственную сенсорную корешковую невропатию. При гистиоцитозе Х и амебиазе язвы локализуются в анальной и перианальной областях. Для обнаружения Entamoeba histolytica необходимо провести исследование в висячей капле. При необычной форме язв следует подумать о возможном искусственном их происхождении, например при воздействии кислоты или прижигании горящей сигаретой.
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека