Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові , генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаІнтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога
« Попередня Наступна »
Полушин Ю.С. (Ред). Керівництво з анестезіології та реаніматології, 2004 - перейти до змісту підручника

Анестезія у хворих, раніше оперованих на серці

У міру розвитку кардіохірургії підвищується ймовірність проведення хірургічних (Не кардіальних) втручань у хворих, раніше оперованих на серці. Зокрема, таким хворим може знадобитися і проведення анестезії. У цьому випадку анестезіологи, що не працювали в кардіологічному стаціонарі, відчувають, як правило, певні труднощі. Наш досвід в цій області і аналіз літературних даних дозволяють стверджувати, що багато проблем переборні, якщо відомі особливості передопераційної підготовки та проведення анестезії у даної категорії хворих.

Пацієнти, раніше оперовані на серце, вимагають особливо ретельної оцінки стану серцево-судинної системи. Її проводять за участю кардіолога, виявляючи критерії, що дозволяють об'єктивізувати ризик майбутнього втручання. На снованіі бальної оцінки деяких з них (табл.21.1), хворих відносять до однієї з трьох груп. Якщо сума балів складає 0-12, ступінь операційно-анестезіологічного ризику невелика. Доопераційне обстеження у таких хворих може бути проведено за скороченою програмою, а оперативне втручання - в повному обсязі. Бoльшая сума балів (13-25 балів) свідчить про помірної ступеня ризику. Такі хворі зазвичай задовільно переносять некардіальной операції за умови проведення цілеспрямованої передопераційної підготовки. У пацієнтів з групи високого ризику (понад 26 балів) через ймовірність виникнення під час анестезії небезпечних ускладнень рекомендується виконувати операції тільки за життєвими показаннями, причому лише після застосування комплексу заходів, спрямованих на деяку стабілізацію стану (переклад в групу з більш низьким ризиком) .



Таблиця 21.1

Індекс ризику розвитку ускладнень з боку серцево-судинної системи

(по L.Goldman, 1988)



Примітка: відсутність зазначених в таблиці критеріїв - 0 балів.



У процесі передопераційного обстеження, незалежно від характеру раніше перенесеної хворим операції, важливо правильно оцінити ступінь серцевої недостатності, резервні можливості систем кровообігу і дихання, звернути увагу на зміст проводиться підтримуючої медикаментозної терапії. Наприклад, розвиток значної ортостатичноїгіпотензії в результаті тривалого лікування антигіпертензивними препаратами є відображенням придушення активності симпатичного відділу вегетативної нервової системи. Під час вступної анестезії через це може виникнути виражене зниження артеріального тиску. Щоб уникнути його, перед початком анестезії рекомендується проводити додаткову інфузійну терапію. Враховуючи дану обставину, для отримання повноцінного уявлення про стан хворого поряд зі збором анамнезу, застосуванням традиційних методів фізикального та інструментального (ЕКГ, рентгенографія легень і ін) обстеження показано проведення спеціальних досліджень. Обсяг їх залежить від можливостей лікувального закладу, ступеня терміновості виконання оперативного втручання (планова, екстрена) і включає в себе інтегральну реографію, ехокардіографію, ультразвукове дослідження серця, тести з дозованим фізичним навантаженням.

У передопераційному періоді дуже важливо правильно визначити обсяг і зміст спеціальної підготовки хворих до операції.

Прийом нитропрепаратов,?-Блокаторів і антагоністів кальцію повинен бути продовжений, включаючи ранок перед операцією (зазвичай ці препарати входять до складу премедикації). За свідченнями їх використання може бути продовжено під час і після операції. Припинення прийому зазначених засобів призводить до виникнення синдрому відміни, який проявляється тахікардією, гіпертензією, порушеннями ритму, ішемією міокарда і навіть раптової смертю. Лікування вазодилятаторами, такими як празазін, гідралазин також слід продовжити. Останній їх прийом рекомендується за 6 год до операції.

Серцеві глікозиди відміняють за 1 день до операції (таблетовані за 2-3 доби), виключаючи випадки, коли частота серцевих скорочень (ЧСС) перевищує 90 в хв. Таке становище зумовлено зростанням ризику гликозидной інтоксикації в периоперационном періоді у зв'язку із змінами водного балансу, гіпокаліємією і гіпервентиляцією. Крім того, блокатори кальцієвих каналів, бета-блокатори та антиаритмічні засоби можуть підвищувати рівень дигоксину в крові, що призводить до передозування останнього. Якщо хворому у зв'язку зі зниженням скорочувальної здатності міокарда потрібно інотропна підтримка, її слід проводити катехоламинами в поєднанні з нитропрепаратами на тлі адекватної інфузійної терапії.

Абсолютна більшість хворих з протезованими клапанами застосовують як антикоагулянтів фенилин або нестероїдні протизапальні препарати. Щоб мати можливість більш динамічно впливати на згортання крові, слід перед плановими операціями (за 4-5 днів до операції) переходити на прямі антикоагулянти (гепарин, фраксипарин, клексан та ін.) Через 5-6 днів після операції можна знову повернутися до перорального прийому непрямих антикоагулянтів. Аспірин має бути скасований за 7 днів до операції, так як він необоротно дезагрегується тромбоцити. Інші нестероїдні протизапальні засоби слід відмінити за 3-4 дні до втручання. Якщо дотримання умов скасування фенилина та протизапальних препаратів неможливо через екстрені операції, слід, у разі потреби, забезпечити трансфузію свіжозамороженої плазми, концентратів факторів, що згортають протромбінового комплексу, тромбоцитарної маси. Це забезпечує швидкий ефект, але створює деякі передумови для тромбоутворення. Щоб виключити таку ймовірність, слід вводити невеликі дози гепарину (по 2500 - 5000 од) під контролем системи гемостазу.

Найважливішою умовою успішного проведення анестезії у хворих даної категорії є забезпечення інтраопераційного моніторингу. Так, адекватність вентиляції та оксигенації оцінюється, як мінімум, візуальним спостереженням за екскурсіями грудної клітини, кольором шкірних покривів і аускультацією дихання. При можливості потрібно обов'язково здійснювати неінвазивний контроль з використанням пульсоксиметр і капнографії. Мінімальний гемодинамический моніторинг включає постійну реєстрацію ЕКГ (II-відведення з метою реєстрації зубця P, або будь-яке грудне відведення для вивчення змін інтервалу ST), повторні (через кожні 5 хв) вимірювання АТ, аускультацію серця і контроль ЦВД. До обов'язкових методів спостереження відносять вимірювання температури тіла і рівня діурезу, оцінку стану системи гемостазу.

Під час великих операцій показаний спеціальний інвазивний моніторинг, що включає постановку артеріального катетера метою безперервного контролю артеріального тиску, оцінки оксигенації артеріальної крові, визначення тиску заклинювання легеневого капіляра, ударного об'єму і хвилинного обсягів, загального периферичного опору.

Вибір методу анестезії визначається характером оперативного втручання і передбачуваними змінами гемодинаміки під час анестезії. Ряд хірургічних втручань можна успішно здійснити під місцевою анестезією з внутрішньовенним введенням седативних препаратів. Однак при використанні великих доз місцевих анестетиків можливо прояв їх токсичної дії. Несприятливі ефекти можуть викликатися судинозвужувальні препарати, що додаються в розчин анестетиків місцевої дії і проявляються тахікардією і гіпертензією. Для профілактики можливих побічних впливів місцевої анестезії рекомендується забезпечити адекватну оксигенацію, здійснювати постійний контроль ЕКГ, постійний або частковий неінвазивний моніторинг артеріального тиску, ретельний підбір дози вазопресорних препаратів (адреналіну).

Методи провідникової анестезії також широко використовуються при виконанні хірургічних втручань у хворих з серцевою патологією. До переваг спінальної і епідуральної анестезії відносять зниження обсягу інтраопераційної крововтрати, зменшення випадків тромбоемболій, відсутність негативного впливу на газообмін у легенях.

У більшості випадків у розглянутої категорії хворих використовується загальна багатокомпонентна анестезія. При виборі її потрібно враховувати як переваги, так і недоліки. Слід мати на увазі, що інгаляційні анестетики (ізофлюран, енфлюран, фторотан) пригнічують скоротливу здатність міокарда, викликають артеріальну і венозну вазодилятацию, пригнічення симпатичного відділу нервової системи. Це, в свою чергу, призводить до зниження артеріального тиску і коронарного кровотоку. У результаті знижується постачання міокарда киснем. Тому у пацієнтів зі зниженими резервами міокарда можуть виникнути важкі порушення гемодинаміки ще до початку операції.

Загальноприйнятою у розглянутих хворих є анестезія, що досягається внутрішньовенними засобами в комбінації з закисом азоту. Внутрішньовенні анестетики забезпечують швидке введення в анестезію, а в більшості випадків при їх використанні вдається уникнути стимуляції або депресії вегетативної нервової системи і, відповідно, різких коливань артеріального тиску.

Як коштів для введення в анестезію найбільш широко застосовують діпріван (2-2,5 мг / кг) і фентаніл (5-8 мкг / кг) з кетаміном (0,5-1 мг / кг).
У зв'язку з сімпатоміметріческім дією кетаміну його рекомендують вводити після наркотичних анальгетиків або інших засобів з метою попередження тахікардії та гіпертензії. Допустимо використовувати тіопентал натрію, однак, необхідно пам'ятати про його кардіодепресивну ефекті.

У період підтримки анестезії комбінація наркотичних анальгетиків і закису азоту забезпечує стійкість гемодинаміки. Вплив їх на серцеву діяльність невелике.

Більш детально обговорювати методику анестезії у подібних хворих доцільно лише з урахуванням специфіки виконаної ним раніше кардіохіругіческой операції, віднесеної до однієї з трьох груп: а) реваскуляризація міокарда (аорто-коронарне шунтування, черезшкірна транслюмінальна коронарна ангіопластика) , б) операція на клапанах і перегородці серця (закриті мітральні комиссуротомии, чрезкожная транслюмінальна вальвулопластіка, протезування клапанів серця), в) імплантація електрокардіостимулятора.

Підхід до пацієнтів після аорто-коронарного шунтування (АКШ) і дилятации коронарних артерій повинен бути таким же, як до звичайних хворим з ІХС. Слід добре уявляти, що навіть успішна реваскуляризація міокарда не усуває ІХС, а процес атеросклерозу з плином часу продовжує розвиватися. Ступінь реваскуляризації в кожному конкретному випадку може бути різною, прохідність шунтів з часом знижується. Звідси практично у всіх хворих зберігається потенційна ймовірність розвитку ішемії або гострого інфаркту міокарда під час проведення загальної анестезії.

Основними завданнями, які стоять перед анестезіологом при проведенні анестезії у таких хворих є: 1) правильний вибір анестетиків та інших препаратів, методики анестезії в цілому з урахуванням впливу на транспорт О2 і потреба в ньому міокарда; 2 ) корекція синдрому малого викиду, якщо він є, 3) своєчасна діагностика та усунення інтраопераційної ішемії.

Вважається, що у хворих, які перенесли інфаркт або страждають стенокардією, ризик повторного гострого пошкодження міокарда під час операції різко підвищується. Причому у оперованих протягом 3 міс. після інфаркту частота його повторного виникнення становить 38%. У два рази рідше він буває у хворих, оперованих через 4-6 міс. після попереднього інфаркту. У цьому зв'язку протягом 6 міс. після перенесеного інфаркту хворого оперують тільки в тому випадку, коли зволікання з виконанням втручання пов'язане з великою небезпекою для життя. У перші ж 3 міс. до операції вдаються як до останньої можливості порятунку життя хворого. При наявності нестабільної стенокардії та ознак гострого інфаркту міокарда за ЕКГ на момент госпіталізації планову операцію відкладають до стабілізації функції серцево-судинної системи.

Вибір препаратів і методики анестезії звичайно грунтується на стані скорочувальної функції лівого шлуночка. Серед страждають ІХС прийнято виділяти хворих без порушення функції лівого шлуночка (1 група) і зі зниженням її (2 група). Хворих з перенесеним протягом 6 міс. інфарктом міокарда, а також осіб, які мають ознаки серцевої недостатності, апріорі слід відносити до 2 групи. Якщо є можливість провести катетеризацію порожнин серця, то на зниження функції лівого шлуночка вказують кінцевий діастолічний тиск> 18 мм рт.ст., серцевий індекс <2 л/мін/м-2, множинні зони дискінезії лівого шлуночка.

У хворих 1 групи для премедикації зазвичай використовують комбінацію препаратів, яка включає морфін (в / м 0,1 мг / кг), діазепам (перорально 0,1-0,15 мг / кг) за 30-40 хв до операції, атропін (0,01 мг / кг в / в на операційному столі). У хворих 2 групи, а також у пацієнтів 1 групи старше 70 років, дози морфіну і атропіну знижують удвічі, а бензодіазепіни не використовують.

Якщо при надходженні хворого в операційну седатации недостатня, слід додатково внутрішньовенно ввести наркотичний анальгетик (фентаніл 0,1 мг). При виникненні на цьому етапі ангінальних болів показаний нітрогліцерин (сублінгвально). Особливу увагу слід приділити преоксігенаціі і денітрогенізація під час індукції анестезії. В цілому ж, в тому числі і на наступних етапах анестезії, важливіше забезпечити баланс між доставкою кисню до міокарду і його споживанням, ніж акцентувати увагу на виборі конкретних препаратів для аналгезії, седатации і міорелаксації. Водночас треба пам'ятати, що для подібних хворих нерідко характерна виражена симпатична реакція на ларингоскопію, інтубацію і хірургічні маніпуляції. У цьому зв'язку слід акцентувати увагу на важливості посиленого аналгетического компонента анестезії, а також на використанні при необхідності засобів, що впливають на ЧСС і артеріальний тиск. Так, якщо інтубація затягується більш, ніж на 15 с, для попередження тахікардії та гіпертензії рекомендують використовувати такі препарати (у тому числі і їх поєднання): лідокаїн (зрошення аерозолем голосових зв'язок або 1,5 мг / кг в / в за 90 с до ларингоскопії), нітропрусид (1-2 мг / кг в / в за 15 с до ларингоскопії), есмолол (100-300 мкг / кг / хв в / в до виконання ларингоскопії). При виникненні гіпертензії, некупіруемой посиленням глибини анестезії, застосовують нітрогліцерин (0,25-1 мкг / кг / хв в / в).

  Підтримання анестезії у хворих зі зниженою скорочувальної здатністю міокарда найбільш переважно здійснювати наркотичними анальгетиками, переважно фентанилом (іноді в значних дозах - до 50-100 мкг / кг), у поєднанні з гіпнотікамі (седуксен, реланіум). Природно, що такі хворі після операції потребуватимуть продовженої ШВЛ.

  Вибір м'язовихрелаксантів визначається ступенем їх впливу на гемодинаміку. Бажано утримуватися від використання сукцинілхоліну, так як він може провокувати різні порушення ритму. Серед недеполяризуючих релаксантів не варто застосовувати препарати, що вивільняють гістамін, оскільки вони можуть викликати тахікардію. Від декурарізаціі слід утримуватися, розраховуючи на елімінацію міорелаксантів природним шляхом.

  Деякі медикаментозні засоби, що застосовуються під час анестезії, можуть змінювати баланс кисню в міокарді. Зокрема, катехоламіни (адреналін, норадреналін, допамін) підвищують споживання кисню міокардом, а вазодилятатори (нітрогліцерин, нітропрусид) його знижують. Слід враховувати, що адекватне споживання кисню міокардом можливо при нормальному вмісті кисню в артеріальній крові та ефективному об'ємному коронарном кровотоці. У свою чергу, коронарний кровотік залежить від коронарного перфузійного тиску і коронарного судинного опору. Коронарне перфузійні тиск представляє собою різницю між тиском діастоли в аорті і тиском у правому передсерді, а для субендокардіальних відділів лівого шлуночка - між діастолічним тиском і кінцевим діастолічним тиском у лівому шлуночку. Оптимальне значення коронарного перфузійного тиску становить 60-70 мм рт.ст. Поряд з цим коронарне судинний опір, а, отже, і доставка кисню до міокарду, прямопропорційно в'язкості крові. Тому гемоконцентрация і гіпотермія можуть сприяти ішемії міокарда.

  Досить частою причиною розвитку інтраопераційного інфаркту у хворих, що перенесли АКШ, є різке підвищення потреби міокарда в кисні. Тахікардія (ЧСС> 110 ударів в хв), більшою мірою ніж гіпертензія, сприяє виникненню ішемії, тому що при ній одночасно зростає потреба міокарда в кисні і знижується його доставка. Вважається, що оптимальний рівень споживання кисню міокардом під час анестезії забезпечується в умовах, коли коливання ЧСС і артеріального тиску в ту чи іншу сторону знаходяться в межах 20% від звичайних значень для даного хворого.

  Для оцінки відповідності між потребою міокарда в кисні і адекватної йому доставки кисню може бути використаний показник:

  ЧСС х систолічний артеріальний тиск (в мм рт. Ст.).

  Нормальні значення цього показника перебувають в межах 12 000 умовних одиниць. Якщо індекс перевищує 12000 одиниць, у хворих на ІХС нерідко виникають напади стенокардії і з'являються ознаки ішемії на ЕКГ. Імовірність гострого інфаркту міокарда з'являється, коли величина показника становить 18000-23000.

  Основні принципи проведення інфузійної терапії у хворих після реваскуляризації міокарда не відрізняються від загальноприйнятих у сучасній анестезіології. Проте слід враховувати, що пацієнти з ІХС дуже чутливі до зниження внутрішньосудинного об'єму. Зниження переднавантаження у них призводить до тахікардії, зниження артеріального тиску - до зменшення коронарного перфузійного тиску і порушення кисневого балансу в міокарді. Вважається допустимим збільшення ЦВД до 12-15 мм рт.ст. з метою оптимізації продуктивності серця.

  Передопераційне обстеження у хворих з штучними протезами серця передбачає: 1) виявлення можливої ??механічної дисфункції протеза або наявності параклапанной фістули; 2) визначення ефективності та характеру антикоагулянтної терапії; 3) оцінку ступеня недостатності кровообігу і змісту проведеної терапії; 4) виключення інфекційного ендокардиту.

  Слід мати на увазі, що всі механічні, навіть найсучасніші, клапанні протези створюють гемодинамический стеноз, який при невеликому розмірі клапана може бути значною перешкодою для струму крові.
 Крім цього, в процесі нормальної функції будь-якого механічного протеза проявляється невелика клапаннанедостатність. Крім того, у хворих з протезованими клапанами серця може бути супутній порок серця (стеноз або недостатність одного з інших клапанів) або рестеноз мітрального клапана після комиссуротомии або його вальвулопластики.

  Вибір методу анестезії і її проведення у хворих без ознак серцевої недостатності при наявності нормально функціонуючого протеза грунтується на загальних, традиційних підходах.

  При збереженні явищ хронічної серцевої недостатності необхідно врахувати, що хворий може приймати серцеві глікозиди, сечогінні препарати і вазодилятатори. Глікозидна інтоксикація під час прийому дигоксину зустрічається у 5-15% хворих. У цій ситуації слід відмінити препарат, підключити постійний моніторинг ЕКГ, налагодити інфузію розчинів калію, підтримуючи його рівень в плазмі на верхній межі норми. Для усунення брадикардії можна застосувати атропін, а при необхідності - тимчасову електрокардіостимуляції. Купірування шлуночкових і предсердечная аритмій досягається введенням фенітоїну або лідокаїну. Під час загальної анестезії повинні бути виключені препарати (в тому числі анестетики), що підвищують активність симпатоадреналової системи і гіпервентиляція легенів.

  З інших особливостей ведення хворих з імплантованими протезами слід виділити обов'язкову профілактику інфекційного ендокардиту. У разі виявлення до операції ознак інфекційного ураження клапанів серця, такі хворі повинні отримувати комплексну терапію, використовувану при лікуванні пацієнтів з активною стадією інфекційного ендокардиту.

  Передопераційне обстеження хворих з постійним кардіостимулятором (ЕКС) включає уточнення клінічних симптомів до і після імплантації стимулятора, з'ясування терміну його служби і типу. Крім того, оцінюється ефективність роботи системи стимуляції по ЕКГ і за допомогою спеціальних електрофізіологічних методів дослідження.

  Слід враховувати, що близько 50% хворих з ЕКС страждають ІХС, у 20% хворих виявляється гіпертонічна хвороба, а у 10% цукровий діабет. Виходячи з цих даних, при передопераційної підготовки необхідно уточнити наявність або відсутність стенокардії та перенесеного інфаркту міокарда, оцінити недостатність кровообігу і характер медикаментозного лікування.

  В основі порушень гемодинаміки при ЕКС лежать зрушення в регуляції хвилинного об'єму в умовах фіксованої частоти серцевих скорочень. При цьому у хворих з нормальною функцією шлуночка збільшення серцевого викиду відбувається шляхом зростання ударного об'єму. У пацієнтів зі зниженою контрактільних міокарда така регуляція хвилинного обсягу неможлива. Для корекції у них недостатності кровообігу в стресових ситуаціях, а до них треба віднести і анестезію, потрібне збільшення ЧСС (тобто перепрограмування ЕКС). Якщо це з тих чи інших причин зробити неможливо, слід мати "під рукою" інотропним засоби.

  Проявом зниження продуктивності серця при ізольованій стимуляції шлуночків є розвиток так званого "синдрому ЕКС". В основі синдрому лежать порушення А-V синхронізації і ретроградний V-А проведення з циклічними змінами серцевого викиду, артеріального тиску та судинного опору. Клінічно це виражається слабкістю, запамороченням, напівнепритомності, гіпотензією, набуханням і пульсацією вен шиї.

  Перед майбутньою операцією важливо визначити і усунути можливі порушення кардиостимуляции. Так, при неправильній роботі системи стимуляції (стимулятора і / або електродів) з'являються симптоми, схожі на ті, що були до імплантації стимулятора і наростають ознаки недостатності кровообігу. Погіршення роботи ЕКС характеризуються зміною (зменшенням або збільшенням) частоти стимуляції, причому ефективність її може бути збережена або порушена, порушенням функції синхронізації, збільшенням рефрактерного періоду ЕКС. Для ушкодження електрода характерні такі ознаки: неефективна або інтермітуюча стимуляція в поєднанні (або без) зі зниженням амплітуди артефакту; зміна ЕКГ при зміні положення тіла; зміна векторної характеристики артефакту в двох і більше відведеннях; відсутність імпульсів. Серед факторів, від яких залежить робота ЕКС, особливо важливо враховувати термін імплантації стимулятора. Більшість ЕКС мають літієві батареї, термін служби яких розрахований на 6-12 років. Однак більше 90% літієвих батарей служать тільки близько 5 років. Стимулятори розроблені таким чином, щоб при розрядці батареї частота стимуляції знижувалася нижче программированной. Це уражень становить приблизно 8-10 імпульсів в хв і змінюється у різних типів стимуляторів.

  Крім того, під час загальної анестезії та операції можуть виникати передумови для зниження ефективності стимуляції або її повного припинення. Діагностика та своєчасне усунення причин порушень стимуляції особливо актуально при проведенні невідкладних втручань. Зазначені обставини визначають важливість участі в лікуванні даної категорії хворих кардіологів, що спеціалізуються в області електрокардіостимуляції.

  Місцева інфільтраційна анестезія, провідникова анестезія і загальна анестезія з використанням інгаляційних анестетиків, наркотичних препаратів і недеполяризуючих м'язових релаксантів зазвичай задовільно переносяться хворими з ЕКС. Проте слід враховувати, що уніполярний кардіостимулятор може придушуватися м'язовими біопотенціалами, що виникають при фібриляції скелетних м'язів і м'язової тремтіння або переводитися в асинхронний режим. Тому важливо уникати застосування сукцинілхоліну або перед його введенням обов'язково проводити прекурарізаціі. У післяопераційному періоді необхідно створювати умови для зменшення м'язової тремтіння шляхом нормалізації температури тіла хворого та усунення реакції на біль.

  Досить частою причиною порушення стимуляції є ШВЛ, що викликає дислокацію ендокардіального електрода. Вплив ШВЛ на процес стимуляції має бути оцінений до введення релаксантів, особливо у хворих з термінами імплантації менше 4 тижнів. Крім того, для зниження негативних впливів ШВЛ позитивний тиск на вдиху має підтримуватися на мінімально можливих цифрах. Дислокація електрода можлива також при обширних торакальних і кардіохірургічних операціях. Переривання цілісності системи стимуляції можливо під впливом закису азоту в тих випадках, коли при постановці стимулятора з контактної камери не був повністю евакуйований повітря.

  Певні терапевтичні та діагностичні процедури (дефібриляція, променева терапія, електрокоагуляція) можуть призводити до прихованого пошкодження ЕКС, яке проявляється через деякий час після процедури. Зокрема, діатермія, як правило, протипоказана пацієнтам з ЕКС. Якщо процедура неминуча, не можна проводити її в безпосередній близькості від місця імплантації стимулятора і електродів. Під час діатермії необхідно постійно контролювати пульс і бути готовим до дефібриляції та тимчасової електрокардіостимуляції. Для зменшення ризику пошкодження кардіостимулятора при дефібриляції необхідно: 1) пластини розміщувати спереду і ззаду або по довжині лінії, перпендикулярній до осі, формованої стимулятором і електродом; 2) потужність розряду повинна бути вище, ніж зазвичай потрібно для досягнення дефібриляції; 3) відстань між пластинами і імплантування стимулятором повинно перевищувати 12 см; 4) після дефібриляції необхідно перевірити виконання стимулятором його основних функцій та визначити поріг стимуляції. Це особливо важливо, тому що задовільна робота системи стимуляції в чому залежить від порога стимуляції. Поріг стимуляції - це мінімальна енергія електричного імпульсу, достатня для виникнення відповідної деполяризації серцевого м'яза. Принаймні освіти між контактним кінцем електрода і міокардом фіброзної капсули поріг стимуляції зростає. Разом з тим поріг стимуляції повинен бути не вище 2мА або 1,5 В при імпульсі 0,5 МС.

  При раптовому припиненні кардиостимуляции слід забезпечити адекватну вентиляцію і непрямий масаж серця. Якщо проводилася електрокардіостимуляція від зовнішнього генератора, необхідно перевести його роботу на максимальний режим асинхронного функціонування, перевірити надійність контактів, замінити стимулятор і батареї, змінити полярність електродів. При відсутності ефекту від зазначених дій, використовують трансвенозная ендокардіальний стимуляцію.

  У разі припинення стимуляції у хворих з постійним ЕКС, його слід перепрограмувати в режим асинхронного функціонування. Для збільшення ЧСС використовуються атропін і изопротеренол - препарати, що знижують поріг стимуляції. Відсутність ефекту від проведених заходів протягом декількох хвилин вимагає екстреного виконання зовнішньої чрезкожной, черезстравохідної або трансвенозной тимчасової електрокардіостимуляції. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Анестезія у хворих, раніше оперованих на серці"
  1.  Вроджені вади серця
      Вільям Ф. Фрідман (William F. Friedman) Загальні положення Частота народження. Серцево-судинні порушення зустрічаються приблизно у 1% всіх живих новонароджених. При ранньому розпізнаванні пороку точна діагностика анатомічних аномалій в даний час не викликає ускладнень, і більшість дітей вдається врятувати за допомогою медикаментозного або хірургічного лікування.
  2.  МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ ПРИ хвороб дихальних шляхів
      Кеннет М. Мозер (Kenneth M. Moser) Відомий широкий набір діагностичних методів при хворобах дихальних шляхів. Вони варіюють не тільки по достовірності і специфічності, але і по діскомфортнрсті і небезпеки для хворого. У зв'язку з цим слід визначити послідовність проведення діагностичних процедур. Почати слід з методів, ризик яких невеликий, а при необхідності вже перейти
  3.  ПУХЛИНИ ЛЕГКИХ
      Джон Д. Мінна (John D. Minna) У 1984 р. в США рак легені був діагностований у 96 000 чоловіків і у 43 000 жінок, багато з яких померли протягом першого року від початку захворювання. Пік захворюваності припадає на вікову групу 55-65 років. Рак легені займає у чоловіків перше, а у жінок - друге місце серед причин смерті від злоякісних новоутворень. Летальність в групі хворих
  4.  ХВОРОБИ ЩИТОВИДНОЇ ЗАЛОЗИ
      Сідней Г. Інгбар (Sidney H. Ingbar) Нормальна функція щитовидної залози спрямована на секрецію L-тироксину (Т4) і 3,5,3 '-трійод-L-тіроніна (Т3) - йодованих амінокислот, які представляють собою активні тиреоїдні гормони і впливають на різноманітні метаболічні процеси (рис. 324-1). Захворювання щитовидної залози проявляються якісними або кількісними змінами секреції
  5.  Акушерські кровотечі
      Кровотечі завжди були і, по всій видимості, будуть залишатися однією з основних проблем для практичного акушерства. У структурі материнської смертності акушерські кровотечі займають провідне місце в більшості країн світу. Акушерські кровотечі можуть виникати під час вагітності, в пологах, в послідовно і ранньому післяпологовому періодах. Під кровотечею при пологах через природні
  6. К
      + + + Каверна (від лат. Caverna - печера, порожнина), порожнина, що утворюється в органах після видалення некротичної маси. К. виникають (наприклад, при туберкульозі) в легенях. К. можуть бути закритими і відкритими при повідомленні їх з природним каналом. Див також Некроз. + + + Кавіози (Khawioses), гельмінтози прісноводних риб, що викликаються цестодами роду Khawia сімейства Garyophyllaeidae,
  7. Н
      + + + Гній, цінне органічне добриво, що складається з екскрементів тварин, рідких відходів ферм і підстилкового матеріалу (солома, торф, тирса). Н. містить велику кількість мінеральних і органічних речовин, внесення яких в грунт підвищує її поживні властивості. Залежно від методу утримання тварин та системи збирання приміщення розрізняють Н. рідкий, напіврідкий і твердий. Рідкий
  8. Р
      + + + Рабдовіруси (Rhabdoviridae), пестівіруси, сімейства вірусів, що містять однонитчатим несегментірованной РНК лінійної форми; молекулярна маса 3,5-4,6 X 106 дальтон. Віріони пулевідной форми, їх діаметр близько 70 нм, довжиною від 140 до 230 нм, мають мембраноподобная оболонкою, формуються в цитоплазмі брунькуванням з клітинних мембран. Вірус чутливий до дії жірорастворітелей,
  9.  Переношування вагітності Передчасні пологи
      Переношування вагітності Переношена вагітність є проблемою, що становить великий науковий і практичний інтерес в акушерстві. Актуальність її пояснюється великою кількістю ускладнень в пологах, високої перинатальної смертністю. Науковий підхід до проблеми переношування вагітності визначився до 1902 р., коли вперше Беллентайн, а потім Рунге (1948) описали ознаки перезрілості у
  10.  КАФЕДРА ШВИДКОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ МДМСУ ЗАВДАННЯ ДЛЯ держіспит
      Доділять В.Ш. Відсутність лабораторних та інструментальних методів обстеження на догоспітальному етапі надання швидкої та невідкладної медичної допомоги зобов'язує лікаря вільно володіти прийомами пропедевтики та збору анамнезу (іншого-то нічого немає). Тому ми приділяємо велике значення описової частини подібного роду завдань, тобто деякі завдання об'ємні за змістом. Завдання №
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека