Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаІнтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога
« Попередня Наступна »
Полушин Ю . С. (Ред). Керівництво з анестезіології та реаніматології, 2004 - перейти до змісту підручника

Анестезія у хворих з печінковою та нирковою недостатністю

При проведенні анестезії у хворих із захворюваннями печінки необхідно в главу кута ставити захист печінкових клітин і оптимізацію балансу постачання / споживання кисню печінкою. Потрібно враховувати, що захворювання паренхіми печінки зазвичай супроводжуються гіпердинамічним станом гемодинаміки. При цьому знижується судинний опір (периферична вазодилатація, зростає артеріо-венозне шунтування), збільшуються ОЦК і серцевий викид при достатньо стабільних АТ і частотою серцевих скорочень (погіршення наступає на більш пізніх стадіях), збільшується СПЛАНХНІЧНИЙ (крім печінки) і легеневої кровотік. Розвивається кардіоміопатія, знижується чутливість до катехоламінів. У зв'язку з цим основним правилом є підтримка адекватної легеневої вентиляції (потрібно уникати гіпервентиляції, оскільки гіпокапнія і ШВЛ з позитивним тиском незалежно один від одного зменшують печінковий кровоток) та гемодинаміки, насамперед серцевого викиду, ОЦК і перфузійного тиску. Слід побоюватися гіпотонії, викликаної лікарськими препаратами, неадекватним відшкодуванням крововтрати або передозуванням анестетиків, оскільки вазодилатація і зменшення перфузійного тиску в поєднанні з порушенням плинності крові можуть призводити до збільшення споживання кисню у всіх тканинах, включаючи препортальную зону. Зниження плинності крові і підвищена екстракція кисню призводять до падіння його вмісту в венозної крові, в тому числі і в системі портальної вени.

При зміні психічного статусу, обумовленого печінковою недостатністю, відзначається підвищена чутливість хворих до седативним препаратів. Це змушує дотримуватися обережності при їх включенні в премедикацію. Асцит, підвищує тиск в черевній порожнині, збільшує ризик аспірації і диктує необхідність швидкої послідовної індукції та інтубації, а також вжиття заходів з попередження регургітації.

Порушення функції печінки супроводжується виснаженням резервів антиоксидантної системи та активацією ліпопероксидації. Операційна травма ці розлади посилює, приводячи до розвитку окисного стресу. Тому в передопераційному періоді таким хворим доцільно призначити засоби, що володіють антиоксидантною активністю - актовегін або солкосерил (по 1000 мг на добу внутрішньовенно). У післяопераційному періоді по можливості їх введення треба продовжити або додати бемітил (всередину, тричі на добу в загальній дозі 5-10 мг / кг).

Печінка за допомогою системи цитохрому Р-450, бере участь у біотрансформації багатьох лікарських засобів, у тому числі інгаляційних анестетиків - фторотана, метоксифлурану, енфлуран, ізофлурану, севофлурану і десфлуран. За участю метаболітів фторотана можуть утворюватися антигени, що запускають аутоімунні реакції, які іноді призводять до розвитку гепатиту. Ризик пошкодження печінкових клітин при використанні енфлуран, ізофлурану і десфлуран вкрай низький, оскільки вони піддаються метаболізму в значно меншому ступені, ніж фторотан (табл. 21.2). Однак антигени, що утворюються за участю продуктів біотрансформації енфлуран і ізофлурану, взаємодіють з антитілами, які могли з'явитися при впливі фторотана, якщо його раніше застосовували у даного пацієнта. У результаті розвивається перехресна сенсибілізація. Метаболіти севофлурану антигенів не утворюють.



Таблиця 21.2

Мінімальна альвеолярна концентрація і ступінь метаболізму летких анестетиків





У хворих із захворюваннями печінки немає підстав утримуватися від використання опадів, незважаючи на певні зміни їх фармакокінетики (зниження кліренсу і збільшення часу циркуляції препарату). Введення фентанілу не супроводжується зниженням кровопостачання печінки і вмісту в ній кисню. Однак даний препарат і не зменшує активність метаболічних процесів в печінкових клітинах на тлі операційного стресу. Фармакокінетика реміфентаніл не залежить від функціонального стану печінки. Швидкий позапечінковий гідроліз робить безпечним його застосування при хворобах печінки і нирок. Наркотичні анальгетики можуть викликати спазм сфінктера Одді, проте його можна купірувати різними препаратами, включаючи атропін, нітрогліцерин, но-шпу і т.д. Потрібно мати на увазі, що на тлі печінкової енцефалопатії седативний ефект опіоїдів посилюється.

Включаючи різні препарати в схему анестезії, необхідно враховувати суттєва зміна їх фармакокінетики. Наприклад, період напіввиведення лідокаїну у хворих із захворюваннями печінки може збільшуватися іноді до 300%, бензодіазепінів - більш ніж на 100%.

Внаслідок гіпопротеїнемії, обумовленої печінковою недостатністю, у деяких лікарських засобів, що зв'язуються з альбуміном (зокрема, тіопенталу), може бути знижений об'єм розподілу, що диктує необхідність зменшувати їх дозу. У інших препаратів (панкуроніум, піпекуроніум), навпаки, об'єм розподілу може бути значно збільшений через підвищення рівня гамма-глобуліну, набряків та інших причин, що вимагає збільшувати їх початкову дозування. Зниження печінкового кровотоку, метаболізму і екскреторної функції печінки, а також содружественное порушення функції нирок призводять до того, що кліренс практично всіх препаратів знижується, а це збільшує ймовірність їх продовженого дії.

В результаті для того, щоб при захворюваннях печінки досягти, наприклад, адекватної міорелаксації, можуть знадобитися більш високі початкові дози м'язових релаксантів (внаслідок збільшеного об'єму розподілу). З іншого боку, через сповільненій їх елімінації для підтримки необхідного ступеня розслаблення м'язів потрібні менші, ніж зазвичай дози.

Фактично, у хворих з печінковою недостатністю може використовуватися будь міорелаксант, хоча певну перевагу мають атракуріум і цісатракуріум, так як їх метаболізм не залежить від функції печінки (вони руйнуються в плазмі внаслідок т.зв. елімінації Хоффмана і неспецифічного ефірного гідролізу). Кліренс і період напіввиведення атракуріум у хворих з порушеною функцією печінки та / або функцією нирок практично такий же, як і у пацієнтів з нормальною функцією печінки.

Під час операції дуже важливий моніторинг системи гемостазу, яка завжди страждає при порушенні функції печінки. При необхідності її корекцію здійснюють переважно за допомогою тромбомасси, свіжозамороженої плазми, кріопреципітату, що треба враховувати при підготовці до анестезії.


При обструкції жовчних шляхів (механічна жовтяниця), не супроводжується печінковою недостатністю, не відбувається значної зміни метаболізму препаратів, що застосовуються при анестезії. Тому тіопентал, наркотичні анальгетики, бензодіазепіни та міорелаксанти вводяться в звичайних дозах. Хоча недеполяризуючих міорелаксант векуроніум частково виводиться з жовчю, нормальна швидкість захоплення його гепатоцитами при даній патології не страждає. Відповідно не змінюється і час його напіввиведення.

Проведення анестезії у хворих з гнійним холангітом має свої особливості. У таких пацієнтів часто визначальним фактором подальшого перебігу захворювання стає інтоксикація. Тому такі хворі в більшості своїй потребують передопераційної підготовки, спрямованої на нормалізацію ОЦК, підтримка серцевого викиду, зниження інтоксикації. При проведенні детоксикаційної терапії може використовуватися як форсований діурез, так і екстракорпоральних методів (плазмообмен).

Найбільш складною є анестезія при ортотопічної трансплантації печінки. Загальна крововтрата при цих операціях досягає 3-16 л.

Операції можуть проводитися в умовах загальної інгаляційної, неінгаляційного або комбінованої анестезії, однак найбільш показана загальна інгаляційна анестезія ізофлюраном з малими дозами фентанілу і ШВЛ. Використання изофлюрана в режимі minimal-flow дозволяє істотно знизити фармакологічну навантаження наркотичними аналгетиками, м'язовими релаксантами. Це значно скорочує період відновлення адекватного самостійного дихання, дозволяє швидше активізувати пацієнта.

Залежно від етапів хірургічного втручання при ортотопічної трансплантації печінки виділяється 3 основних періоди загальної анестезії.

Добеспеченочний період - від моменту вступної анестезії до повного виключення печінки з кровотоку. До кінця його знижується АТ, помірно зростає ЦВД і частота серцевих скорочень, що обумовлено зменшенням венозного повернення через пережатия ворітної вени і загальної печінкової артерії.

Інфузійно-трансфузійної терапію, враховуючи масивну крововтрату, починають з моменту шкірного розрізу, використовуючи свіжозамороженої плазми, альбумін, кріопреципітат, еритромасу, кров з селл-сейвери (залежно від рівня гемоглобіну). Профілактику активації плазміну і фібринолізу проводять апротинін (контрикалу).

Беспеченочний період - від моменту пережатия подпеченочного відділу нижньої порожнистої вени до включення печінки в кровотік. Після пережатия нижньої порожнистої вени знижується середній артеріальний тиск (САТ), що, як правило, вимагає збільшення інотропної підтримки, швидкості інфузійної терапії під контролем ЦВД. Утримання САД в межах 60-75 мм рт. ст важливо з метою профілактики набряку та ішемії кишкової стінки при перетиснутій ворітної вени. Зниження серцевого індексу в результаті низького венозного повернення і крововтрати призводить до наростання ЦВД. Критичних ускладнень в цьому періоді можна уникнути за допомогою накладення кавапортокавального віно-венозного обходу. Донорську печінку відмивають розчином альбуміну для видалення консерванту і бульбашок повітря.

Послебеспеченочний період - від початку зняття затискачів з нижньої порожнистої та ворітної вен до закінчення операції. Після включення трансплантата в кровоток виділяють особливу реперфузійну фазу, що характеризується особливо вираженими гемодинамічними і метаболічними зрушеннями гомеостазу, а також потенційною загрозою повітряної емболії. Пуск кровотоку через трансплантат супроводжується нетривалим зниженням артеріального тиску і урежением частоти серцевих скорочень. Надалі розвивається навіть гіпердинамії. Після пуску кровотоку необхідно досягнення адекватного діурезу (2 -3,5 мл / кг / год), що важливо для профілактики гепаторенального синдрому.

При проведенні анестезії у хворих з нирковою недостатністю велике значення набуває знання фармакокінетики та фармакодинаміки використовуваних препаратів.

Міорелаксанти. Деполяризуючі міорелаксанти використовувати не рекомендується через можливе посилення гіперкаліємії. Міорелаксанти недеполяризуючої типу мають інший недолік - через порушення видільної функції нирок відбувається їх кумуляція, що супроводжується повільним відновленням м'язового тонусу. Препаратами вибору вважається атракуріум завдяки тому, що в організмі він піддається Хоффмановской елімінації. Векуроніум (Норкурон) при нирковій недостатності також безпечний, оскільки елімінація його з організму відбувається, головним чином, з жовчю. Панкуроніум, алкуроніум, піпекуроніум і доксакуріум необхідно використовувати з обережністю, тому що значна їх частина виводиться з організму нирками.

Наркотичні анальгетики. Морфін метаболізується в печінці до морфін-6-глюкуроніду, який володіє половиною седативного ефекту морфіну і значно тривалішим періодом напіввиведення. Фентаніл може використовуватися як звичайно.

Бензодіазепіни метаболізуються в печінці з утворенням як активних, так і неактивних метаболітів і кон'югатів, які потім екскретуються в основному нирками. Особливо не рекомендують призначати таким хворим лоразепам, сибазон, які мають тривалий період напіввиведення.

Інгаляційні анестетики. Основними метаболітами фторотана, енфлюран, севофлюрана і особливо метоксифлюрану (його використання при патології нирок заборонено) є іони фтору, що володіють шкідливою дією на нирки (порушують концентраційну здатність, викликають розвиток набухання і некрозу проксимальних канальців). Ступінь пошкодження нирок залежить від концентрації фтору в крові та тривалості експозиції. Метаболизации метоксифлурану в печінці відбувається найбільш інтенсивно і супроводжується утворенням великої кількості фтору, ніж, власне, і пояснюється його висока нефротоксичність. У ізофлурану в печінці метаболізується тільки 0,2% від надійшов в організм його кількості, при цьому концентрація метаболітів не досягає в сироватці крові нефротоксического рівня (див. табл.21.2).

Нестероїдні протизапальні препарати. Використовувати їх необхідно з обережністю, так як всі вони зменшують нирковий кровообіг і можуть сприяти збільшенню ниркової недостатності.

Хронічна ниркова недостатність (ХНН) може бути викликана як первинним ураженням нирок, так і системними захворюваннями.
Біохімічні ознаки ХНН починають визначатися тільки при функціонуванні менше 40% всіх нефронів.

При підготовці хворого з ХНН до планової або термінової анестезії необхідно звернути увагу на наступні аспекти.

Гідробалансу. При ХНН екскреція води та іонів натрію, як правило, знижена. Нирки ледве можуть переносити і водну перевантаження, і дегідратацію. Ступінь гідратації необхідно оцінювати за звичайними ознаками (тургор шкіри, стан слизових, наявність набряків, аускультативно ознаки набряку легенів). Інформативним методом оцінки водних секторів є імпендансометрія. Більшості пацієнтів, що знаходяться на гемодіалізі, відомі їх нормальну вагу і щоденні потреби рідини. Перед операцією пацієнти повинні бути нормоволемічнимі. Інфузійну терапію при необхідності краще проводити 0,9% розчином натрію хлориду.

  Найбільш значущими біохімічними змінами, пов'язаними з важким некоррігірованной ураженням нирок, є гіперкаліємія і ацидоз. Ацидоз краще коригувати за допомогою діалізу, хоча безпосередньо перед операцією це можливо і за допомогою введення розчину бікарбонату натрію. Небажані наслідки використання гідрокарбонату натрію - гіпернатріємія і водна перевантаження.

  Перитонеальний діаліз може проводитися хворим аж до надходження в операційну. Останній гемодіаліз має бути проведений з мінімальною гепарінізаціей за 12 год до операції.

  У хворих з хронічною нирковою недостатністю, як правило, є артеріальна гіпертензія, яку необхідно коригувати в передопераційному періоді.

  При кліренсі креатиніну <30 мл / хв практично завжди розвивається анемія. У передопераційному періоді рівень гемоглобіну потрібно підтримувати не нижче 70-80 г / л. Хворі з уремічний синдромом можуть мати схильність до кровоточивості у зв'язку зі зниженням адгезивної здатності тромбоцитів і крихкістю судинної стінки.

  Фіброзні зміни в легенях і ексудативний плеврит збільшують вірогідність розвитку проблем із забезпеченням адекватного газообміну під час анестезії.

  Для премедикації можна використовувати пероральні седативні препарати, такі як діазепам або Нозепам. Лікарські засоби, особливо гіпотензивні та гормональні, які пацієнт отримував у плановому порядку, не скасовують аж до початку операції У пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю висока ймовірність регургітації під час вступної анестезії, тому обов'язково повинні бути призначені Н2-антагоністи або антациди.

  Отримання венного доступу може бути ускладнене. Якщо в майбутньому планується проведення гемодіалізу, необхідно оберігати артеріовенозні фістули або потенційні місця їх установки. Відня передпліччя і області ліктьової ямки у таких пацієнтів краще не пунктіровать. Через ризик виникнення оклюзії манжету для вимірювання АТ не можна накладати на ту руку, де накладена артериовенозная фістула. Щоб уникнути розвитку артеріальної гіпотензії, слід зменшити індукційні дози препаратів і уповільнити швидкість їх введення. Необхідно забезпечити повний моніторинг до початку введення в анестезію і особливу увагу звернути на ЕКГ і АТ. Гіповолемія і гіпотонія погіршують роботу нирок, тому треба ретельно компенсувати втрати крові і рідини. При необхідності можливе підключення інотропної підтримки дофамином з метою підтримання достатнього перфузійного тиску. По можливості слід використовувати короткодіючі препарати.

  Під час спінальної і епідуральної анестезії волемічний навантаження має проводитися в мінімальному обсязі, а стабільність гемодинаміки забезпечуватися вазоконстрикторное препаратами. Перевантаження рідиною може вимагати проведення гемодіалізу в післяопераційному періоді, однак по можливості його краще виконати по закінченні 12 год після операції через небезпеку відновлення кровотечі.

  У пацієнтів з уремією може виникнути сонливість при введенні відносно невеликих доз аналгетиків.

  Операція хворим із гострою нирковою недостатністю (ГНН) може проводитися тільки за невідкладними показаннями. Вибір засобів і в цілому підходів до анестезії у них здійснюється приблизно так само, як і при ХНН.

  Найбільш підходящим методом анестезії є НЛА, хоча залежно від операції можуть бути застосовані і різні варіанти регіонарного знеболювання.

  Галогеновмісні анестетики при ОПН використовувати не можна. Закис азоту не рекомендується застосовувати при значній анемії (Hb <70 г / л), щоб не посилити циркуляторную гіпоксію.

  Використання деполяризуючих м'язових релаксантів при ОПН може бути здійснено в тому випадку, якщо до моменту індукції анестезії концентрація калію в сироватці не перевищує 5 ммоль / л. Якщо вона більше або точно невідома, то краще застосувати препарати антидеполяризуючих дії.

  Важливо забезпечувати адекватну оксигенацію і уникати гіпоксії. Найбільш безпечною методикою респіраторної підтримки є примусова ШВЛ. Самостійне дихання в умовах анестезії пов'язане з ризиком виникнення респіраторного ацидозу, який може посилити вихідну ацидемію, призводячи до депресії кровообігу і небезпечному збільшенню концентрації калію в сироватці. Застосовувати галогенсодержащие анестетики при ОПН небажано.

  При нудоті, блювоті і шлунково-кишковому кровотечі показана швидка послідовна індукції анестезії з виконанням прийому Селлика. У виснажених і знаходяться в критичному стані хворих дози препаратів потрібно знизити.

  Головними принципами проведення анестезії при ОПН є підтримка нормоволемії і адекватного перфузійного ниркового тиску. Інфузійна терапія проводиться під ретельним контролем центрального венозного тиску і з обов'язковим вимірюванням діурезу. При проведенні інфузійної терапії краще використовувати 0,9% розчин NaCl і уникати введення розчинів, що містять глюкозу, оскільки при уремії толерантність до неї знижена. Якщо при досить інтенсивної інфузійної терапії не вдається підтримати нормальне середній артеріальний тиск, можливе використання допаміну та інших кардіотонічних засобів. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Анестезія у хворих з печінковою та нирковою недостатністю"
  1.  ШЛЯХИ ЗНИЖЕННЯ ЛЕТАЛЬНОСТІ ПРИ пізньогогестозу
      Типові помилки при веденні вагітних з пізніми гестозами: 1. недооцінка важкості стану в жіночій консультації 2. несвоєчасна госпіталізація 3. неадекватна терапія 4. запізніле розродження в умовах стаціонару 5. нераціональне ведення пологів. Після пологів у таких жінок розвивається найважча еклампсія, компенсаторно-пристосувальні функції при цьому
  2.  Клініка і діагностика
      Основні клінічні симптоми і ступінь їх виражено-сти 9.7.1.1. Набряки Гестоз найчастіше починається з набряків. Це можуть бути приховані набряки, які проявляються патологічної збільшенням маси тіла. При нормально протікає вагітності маса тіла жінки збільшується щодня на 50 г, на тиждень - на 350 г, що відповідає програмі росту плода і плаценти. При прихованих набряках
  3.  Лікування гестозу в стаціонарі
      . Основні положення Лікування має бути патогенетично обгрунтованим з урахуванням ступеня залучення в патологічний процес нирок, печінки, системи гемостазу, легенів, головного мозку, що залежить від тяжкості і тривалості гестозу, вихідного фонового захворювання, а також від строку вагітності, стану плода, індивідуальних особливостей пацієнтки (непереносимість деяких лікарських
  4.  Родоразрешение при гестозі
      Загальні положення Вибір методу і часу для розродження при гестозі залежить насамперед не тільки від ступеня тяжкості гестозу у вагітної, а й від акушерської ситуації та стану плода. У всі часи акушери вважали, що обережне і дбайливе розродження через природні родові шляхи є найбільш сприятливим для матері та плоду. Однак для цього необхідні умови:
  5.  Порушення терморегуляції
      Роберт Г. Петерсдорф, Річард К. Рут (Robert G. Petersdorf, Richard К. Root) Регуляція температури тіла. У здорових людей, незважаючи на відмінності в умовах навколишнього середовища та фізичної активності, діапазон змін температури тіла досить вузьке. Подібне явище відзначається у більшості птахів і ссавців, званих гомойотермним, або теплокровними. Порушення терморегуляції
  6.  ЗМІНИ АРТЕРІАЛЬНОГО ТИСКУ І ШОК
      Е. Браунвальд, Гордон X. Вільямс (Eugene Braunwald, Gordon Я. Williams) Контроль за артеріальним тиском Артеріальний тиск повинен підтримуватися на рівні, достатньому для забезпечення адекватної перфузії капілярної мережі системного судинного русла. Тиск у центральних відділах артеріальної системи залежить від добутку двох факторів - об'єму крові, що викидається лівим
  7.  ДІАГНОСТИЧНІ МЕТОДИ В НЕВРОЛОГІЇ
      К. X. Чіаппе, Дж. Б. Мартін, Р. Р. Янг (К. Н. Chiappa, J. В. Martin, RR Young) У клінічній неврології для постановки діагнозу іноді достатньо проаналізувати і правильно інтерпретувати дані, отримані при ретельному з'ясуванні анамнезу і огляді хворого. Тому спеціальними лабораторними методами нерідко лише підтверджують початковий діагноз. Але набагато частіше при
  8.  Аліментарний ТА МЕТАБОЛІЧНІ ХВОРОБИ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ
      М. Віктор, Дж. Б. Мартін (М. Victor, J. В. Martin) Дана глава присвячена широкому колу різноманітних набутих і вроджених неврологічних захворювань. Особливу увагу тут буде приділено придбаним захворювань, оскільки вони становлять істотну групу патологічних станів дорослих осіб та становлять великий інтерес як для терапевтів, так і для неврологів.
  9.  М'язова дистрофія І ІНШІ ХРОНІЧНІ міопатії
      Дж. Р. Менделл, Р. К. Гріггс (JR Mendell, R. С. Criggs) Більшість міопатій (див. табл. 354-2). включаючи спадкові, запальні, ендокринні, метаболічні та токсичні, можуть проявлятися хронічної слабкістю м'язів. Принципи диференціальної діагностики цих хвороб підсумовані в гол. 354. Спадкові міопатії М'язові дистрофії Термін «м'язова
  10.  Предмет акушерської анестезіології
      Правильна і чітка організація анестезиолого-реанімаційного забезпечення в області акушерства та гінекології є одним з найбільш важливих факторів ефективності терапії. Акушерська анестезіологія має свою специфіку, оскільки при будь-якому вигляді анестезії необхідно враховувати вплив фармакологічних засобів на організм вагітної жінки, їх фармакодинаміку і фармакокінетику, перехід їх
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека