Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаІнтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога
« Попередня Наступна »
Полушин Ю.С. (Ред). Керівництво з анестезіології та реаніматології, 2004 - перейти до змісту підручника

Анестезія у хворих з ішемічною хворобою серця

Анестезіолог нерідко доводиться проводити анестезію пацієнтам з супутньою ІХС, яка нерідко є головною причиною розвитку фатальних порушень ритму або периоперационного інфаркту міокарда. За даними різних авторів, летальність при периоперационном інфаркті міокарда може досягати 40-70%. Провокуючими факторами розвитку періопераційних ускладнень при ІХС є гіпотензія, гіпоксемія або анемія, тахікардія (особливо при гіпертрофії лівого шлуночка), виражена гіпертензія. Виділяють три групи ризику виникнення ускладнень у таких хворих. Групу помірного ризику становлять люди похилого віку з наявністю змін на ЕКГ у вигляді гіпертрофії лівого шлуночка, блокади лівої ніжки пучка Гіса, миготливої ??аритмії, екстрасистолії невисоких градацій за класифікацією B. Lown (рідкісні або часті монотопні екстрасистоли - до 30 в ч.). Група високого ризику - пацієнти зі стенокардією I або II класу (стенокардія при інтенсивній або швидко виконуваної, а також тривалому навантаженні, незначне обмеження звичайної активності - ходьба на відстань більше 2 кварталів по рівному місцю або підйом більш ніж на один проліт сходів із звичайною швидкістю і в нормальних умовах), інфарктом міокарда в анамнезі (більше 6 міс.), дисфункцією лівого шлуночка (застійна серцева недостатність, хрипи, ритм галопу, набухання яремних вен). Група дуже високого ризику визначається наявністю свіжого інфаркту міокарда, стенокардію III або IV класу, прогресуючої серцевої недостатністю.

Слід враховувати, що традиційне ЕКГ-дослідження не представляє діагностичної цінності в 25-30% випадків, тому при обстеженні пацієнтів з ІХС (особливо в групах високого і дуже високого ризику) вдаються до додаткових методиками. Зокрема, їм рекомендується проводити навантажувальні тести з реєстрацією ЕКГ, холтерівське моніторування ЕКГ, ехокардіографічне обстеження, стрес-ехокардіографію з застосуванням фармакологічних препаратів.

Для передопераційної оцінки стану серцево-судинної системи можуть бути використані різні індекси, зокрема індекс L.Goldman (див. гл. 21.1).

Нерідко, прийом кардіоселективних препаратів пацієнти з ІХС продовжують до моменту операції. Треба пам'ятати, що блокатори кальцієвих каналів потенціюють дію інгаляційних анестетиків, міорелаксантів, а також можуть посилювати кардіодепресивну і вазоплегіческое вплив препаратів, що застосовуються при загальній анестезії.
У плані передопераційної підготовки більшості хворих з ІХС за кілька днів до операції рекомендується призначати кардіоселективні?-Блокатори, які знижують потребу міокарда в кисні, покращують переносимість їм ішемії, зменшують ризик розвитку аритмій. Винятком є ??пацієнти з ознаками застійної серцевої недостатності, AV блокадою III ступеня, явищами бронхоспазму, брадикардією (ЧСС <55 ударів в 1 хв.), Гіпотонією (систолічний АТ <100 мм рт. Ст.). Хворі з легкої і среднетяжелой дисфункцією лівого шлуночка краще переносять препарати з внутрішньої симпатоміметичної активністю (пиндолол, ацебутолол). Слід пам'ятати, що кардіоселективні бета-блокатори (атенолол, есмолол, метопролол) у великих дозах втрачають кардіоселективність. Крім того, на тлі прийому?-Блокаторів після введення сукцинілхоліну може розвинутися брадикардія. В екстреній анестезіології при наявності гіпертезія, ангінозний нападі, серцевої недостатності широко використовують нітрати. Вони, як правило, добре переносяться пацієнтами, викликають зниження післянавантаження і напруги стінки шлуночків, що зменшує потребу міокарда в кисні. Крім того, нітрати безпосередньо збільшують коронарний кровотік.

Пацієнтам зі значним стенозом лівої вінцевої артерії або з різко вираженим ураженням всіх трьох артерій серця, перед плановою операцією слід рекомендувати проведення коронарної реваскуляризації.

У премедикації краще використовувати бензодіазепіни. Атропін, при необхідності, використовується в звичайних дозуваннях.

Найбільш часто вживаним методом проведення анестезії при ІХС є комбінована з інтубацією трахеї і ШВЛ. Застосування епідуральної анестезії може знизити частоту післяопераційних інфарктів міокарда у пацієнтів з групи високого ризику. Вибір анестетика не робить істотного впливу на частоту виникнення ішемії міокарда під час операції і після неї, а також на частоту смертельних результатів, обумовлених патологією серця, хоча є повідомлення про феномен «коронарного обкрадання» при застосуванні изофлюрана. Кетамін, через його симпатомиметического ефекту, застосовують у поєднанні з бензодіазепінами. Важливо забезпечити адекватну аналгезії, в тому числі за допомогою наркотичних препаратів, при виконанні травматичних маніпуляцій. Бажано вибирати міорелаксанти, що не роблять вираженого впливу на гемодинаміку.


Під час операції необхідно уникати швидкого введення лікарських препаратів, крім того, необхідно ретельно стежити за появою ознак ішемії міокарда. Чутливість ЕКГ щодо виявлення ішемії найбільш висока у відведеннях V4, V5, а також в II відведенні. Дуже інформативним методом для спостереження за станом міокарда є чреспищеводная ехокардіографія. Інвазивні методи моніторингу використовуються тільки за показаннями при високій загрозі для життя.

Якщо параметри гемодинаміки, газів крові та водно-електролітний баланс підтримуються на прийнятному рівні, то анестезія і операція не є для пацієнта надмірно небезпечним стресом. ШВЛ проводиться в режимі нормовентіляціі, так як гіпервентиляція може стати причиною важко компенсуються гемодинамічних порушень. При зміні положення тіла на операційному столі необхідно вживати заходів обережності для профілактики постуральних реакцій. Слід враховувати, що пацієнти з ІХС особливо чутливі до крововтрати, вимагають своєчасної та повноцінної її корекції.

Через високу ймовірність небажаних ефектів при взаємодії анестетиків та інших лікарських препаратів необхідно суворо ставитися до їх комбінаціям, і обмежуватися найнеобхіднішим мінімумом. Для керованої інтраопераційної гіпотензії часто застосовують інфузію нітрогліцерину. В екстреній анестезіології дотримуються тих же принципів. Особливістю таких ситуацій є утруднення в проведенні повноцінного обстеження і передопераційної підготовки пацієнтів, однак ЕКГ-дослідження, наявність в арсеналі анестезіолога нітратів,?-Блокаторів необхідно в будь-якому випадку.

У більшості своїй інфаркт міокарда розвивається в післяопераційному періоді і протікає непомітно через проведеної інтенсивної терапії. Основним критерієм його є зміни на ЕКГ, які передують клінічним погіршення стану. У таких умовах профілактика і негайне лікування післяопераційної ішемії міокарда стають вирішальними моментами в зниженні загальної післяопераційної смертності. Тому всі пацієнти з підвищеним ризиком ускладнень потребують моніторування ЕКГ протягом 72 год після операції.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " Анестезія у хворих з ішемічною хворобою серця "
  1. КОНТРАЦЕПЦІЯ У ЖІНОК З ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ
    У більшості випадків призначення контрацепції жінкам з екстрагенітальною патологією, і зокрема з цукровим діабетом (СД ), не відрізняється від призначення її здоровим жінкам. Складність виникає в консультуванні до і протягом її використання. У даної категорії жінок можуть бути використані будь-які методи контрацепції. Однак наявність СД вимагає від лікаря розуміння проблеми, володіння навичками
  2. II триместр вагітності (період сістемогенеза, або середній плодовий)
    6.3.1. Загальні положення У I триместрі вагітності всі органи плоду і екстраембріональние структури повністю сформовані. З II триместру вагітності починається період інтенсивного росту плода і плаценти, які залежать від МПК і вмісту в крові матері необхідних поживних речовин. Тому харчування матері має важливе значення в попередженні затримки внутрішньоутробного розвитку
  3. Родоразрешение при гестозі
    Загальні положення Вибір методу і часу для розродження при гестозі залежить насамперед не тільки від ступеня тяжкості гестозу у вагітної, а й від акушерської ситуації та стану плода. У всі часи акушери вважали, що обережне і дбайливе розродження через природні родові шляхи є найбільш сприятливим для матері та плоду. Однак для цього необхідні умови:
  4. ЗМІНИ АРТЕРІАЛЬНОГО ТИСКУ І ШОК
    Е. Браунвальд, Гордон X. Вільямс (Eugene Braunwald, Gordon Я. Williams) Контроль за артеріальним тиском Артеріальний тиск повинен підтримуватися на рівні, достатньому для забезпечення адекватної перфузії капілярної мережі системного судинного русла. Тиск у центральних відділах артеріальної системи залежить від добутку двох факторів - об'єму крові, що викидається лівим
  5. ШКІРНІ ПОШКОДЖЕННЯ, МАЮТЬ загальмедичні значення
    Томас Б. Фітцпатрік, Джеффрі Р. Бернард (Thomas В. Fitzpatrick, Jeffrey R. Bernhard) Шкіра - один з найбільш чутливих індикаторів серйозного захворювання: навіть нетренованим оком можна розрізнити її цианотичность, жовтушність або попелясто-сіру блідість при шоці. Досвідчений лікар повинен вміти визначати слабкі шкірні прояви небезпечних для життя захворювань і знати ті діагностичні
  6. КАТЕТЕРИЗАЦІЯ порожнин серця та ангіографії
    Кірк Л. Петерсон, Джон Росс, молодший (Kirk L. Peterson, John Ross, JR.) Катетеризація правих і лівих відділів серця і селективне введення контрастної речовини в коронарні артерії і порожнини серця під час швидкісної реєстрації рентгенівських зображень (кіноангіографія) залишаються найбільш достовірними методами вивчення анатомії і фізіології серця у здорових людей і при кардіологічних
  7. ТАХІАРИТМІЯМИ
    Марк Е. Джозефсон, Альфред Е. Бакстон, Франсіс Є. Мархлінскі (Mark Е. fosephson, Alfred E. Buxton, Francis E. Marchlinski) Механізм розвитку тахіаритмій Тахіаритмії можуть бути розділені на дві групи: що виникають внаслідок порушення поширення імпульсу і внаслідок порушення утворення імпульсу. Найчастіше зустрічаються тахіаритмії, викликані порушенням поширення імпульсу. При
  8. СУДИННІ ЗАХВОРЮВАННЯ КІНЦІВОК
    Д. Євген Странднесс, молодший (D. Eugene Strandness, JR.) Адекватний підхід до обстеження хворого з підозрою на ураження периферичних судин повинен включати : 1) ідентифікацію ураженої системи - артеріальна, судинна або лімфатична; 2) оцінку ступеня функціональних розладів; 3) визначення необхідності використання спеціальних тестів для уточнення поширеності
  9. ДІАГНОСТИЧНІ МЕТОДИ В НЕВРОЛОГІЇ
    К. X. Чіаппе, Дж. Б. Мартін, Р. Р. Янг (К. Н. Chiappa, J. В. Martin, RR Young) У клінічній неврології для постановки діагнозу іноді достатньо проаналізувати і правильно інтерпретувати дані, отримані при ретельному з'ясуванні анамнезу і огляді хворого. Тому спеціальними лабораторними методами нерідко лише підтверджують початковий діагноз. Але набагато частіше при
  10. черепномозкова І СПІНАЛЬНА ТРАВМИ
    Л. X. Роппер (А. Н. Hopper) Черепно-мозкові травми особливо поширені в індустріально розвинених країнах, причому багато бальні уражаються в зрілому працездатному віці. Щоб оцінити медичне та соціальне значення цієї проблеми, слід вказати, що щорічно травми голови отримують майже 10 млн американців і приблизно 20% з них настільки серйозні, що супроводжуються
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека