загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Анестезія у алкоголіків і наркоманів

обтяжлива вплив наркотиків та алкоголю при проведенні анестезії під час оперативних втручань, травматичних перев'язок і лікарських маніпуляцій у пацієнтів, що надходять на стаціонарне лікування як в плановому порядку, так і для надання невідкладної допомоги, становить досить значиму анестезіологічну проблему.

Поведінка, в результаті якого з'являється пристрасть до психотропних засобів, може бути обумовлено впливом найближчого оточення, соціальними причинами і спадковістю. Потреба в препараті варіює від звичайного бажання до загрозливого життю хворого пориву. При тривалому вживанні виникають толерантність, психічна і фізична залежність від препарату. Фізична залежність спостерігається при вживанні опіатів, барбітуратів, алкоголю і бензодіазепінів.

При абстиненції великий ризик небезпечних для життя ускладнень, зумовлених симпатичної гіперактивністю. Синдром абстиненції при звикання до барбітуратів характеризується занепокоєнням, тремором, судомами, галюцинаціями, нерідко виникає колапс і навіть зупинка серця. З усіх абстинентів синдромів синдром відміни барбітуратів найбільш небезпечний і характеризується найвищою летальністю.

Звикання до кокаїну пов'язано з його втручанням в метаболізм катехоламінів, зокрема норадреналіну, рівень якого підвищується. Кокаїн блокує дію норадреналіну, допаміну на пресинаптичні мембрани. Це супроводжується артеріальною гіпертензією, тахікардією, гіпертермією, підвищеної м'язової збудливістю.

Вдихання компонентів марихуани і конопель стимулює симпатичну нервову систему і пригнічує парасимпатичну. Це слід враховувати при виборі медикаментів для проведення загальної анестезії. Використання атропіну та адреналіну може викликати у таких хворих небезпечну тахікардію.

Зловживання стимуляторами нервової системи (фенамін, кофеїн та ін) також підвищує адренергическую стимуляцію, але тривале їх застосування може виснажити депо катехоламінів. Пряма дія адреналіну, норадреналіну та інших адреностимуляторов на серце і судини в цьому випадку може виявитися непередбаченим. Використання цих коштів вимагає великої обережності.

Інформація про патологічному пристрасті дозволяє попередити небажані лікарські взаємодії, передбачити толерантність до анестетиків і полегшує розпізнавання синдрому відміни. Пацієнт може повідомити про свою згубну звичку (як правило, тільки при прямо заданому питанні) або ж, навпаки, приховати її. Розпізнати патологічна пристрасть до психотропних засобів під час короткої бесіди часто буває дуже важко. Численні точкові рубці на шкірі кінцівок у поєднанні з поганими периферичними венами вказують на внутрішньовенне введення наркотичних препаратів. Як правило, такі пацієнти схильні до шкірних інфекцій, тромбофлебитам, схудненню. У них часто зустрічаються ендокардит, гепатит В і С, ВІЛ-інфекція.

Потреба в анестетиках залежить від давності останнього прийому алкоголю або наркотичного препарату і схематично представлена ??в табл. 21.3.



Таблиця 21.3

Вплив гострого сп'яніння, хронічного вживання алкоголю і наркотичних препаратів на потребу в анестетиках



Примітка: * - обумовлено вираженою симпатичної гіперактивністю; v - зменшення потреби в анестетиках; ^ - збільшення потреби в анестетиках; 0 - ефекту немає;? - Невідомо.



Попереднє (тобто напередодні травми, операції) вживання наркотиків, алкоголю ускладнює подальше проведення анестезії. При гострому сп'янінні або синдромі відміни планову операцію слід відкласти. Якщо проведення операції необхідно незважаючи на симптоми фізичної залежності, то в периоперационном періоді щоб уникнути виникнення синдрому відміни показано застосування препарату, що викликав пристрасть (при алкогольної залежності призначають бензодіазепіни) або його аналога (при залежності від опіатів можна використовувати будь наркотичний анальгетик).

Анестезія у хворих і потерпілих з хронічним алкоголізмом. При алкоголізмі в рівній мірі страждають всі життєво важливі органи і системи організму, а також імунітет і метаболізм в цілому.

При проведенні передопераційної підготовки слід оцінити і, по можливості, коригувати порушення життєво важливих функцій. Особливі труднощі у анестезіолога представляє період абстиненції. У пацієнтів даної категорії це стан проявляється підвищеною збудливістю, гиперкатехоламинемии, артеріальною гіпертензією, тахікардією та аритмією. Надлишкова активність симпатичного відділу нервової системи може проявитися дезорієнтацією, галюцинаціями, гіпертермією, судомами. Останні можуть провокуватися гіпоглікемією. Нерідко спостерігаються метаболічні розлади у вигляді гіпомагніємії, гіпокаліємії та респіраторного алкалозу, що вимагають корекції, оскільки можуть призвести до порушення серцевого ритму і гемодинаміки.

Може знадобитися придушення гіперактивності симпатичного відділу нервової системи, для чого використовують? - І? - Адренолитики, а також лідокаїн, діазепам та інші седативні засоби.

При абстинентному синдромі з важкими вегетативними розладами до, під час і після операції нерідко потрібні внутрішньовенні інфузії 8% етилового спирту в 0,9% розчині натрію хлориду (0.5 г / кг) протягом 15 хв, щоб знизити збудливість нервової системи, зменшити катехоламінемію, скоротити потребу в анестетиках.
трусы женские хлопок


Необхідно поліпшення функції печінки, оскільки хронічний алкоголізм веде до її цирозу, зниження функції гепатоцитів, виникненню печінкової недостатності, портальної гіпертензії і порушення кровообігу шлунково-кишкового тракту. Печінкова недостатність супроводжується гипоальбуминемией, зниженням рівня факторів, що беруть участь у згортанні крові, і ферментів, у тому числі здійснюють детоксикацію медикаментів, які використовуються при анестезіологічному забезпеченні.

Анестезія. Алкогольна кардіоміопатія нерідко проявляється електрокардіографічними ознаками у вигляді порушення ритму, провідності, роздвоєння зубця Т і зміни сегмента SТ (як при інтоксикації серцевими глікозидами). Пригнічення міокарда анестетиками у алкоголіків буває більш глибоким, що слід враховувати при індукції анестезії.

У зв'язку з порушенням функції печінки анестезію достатньої глибини можна досягти значно меншими дозами анестетиків, наркотичних анальгетиків та інших препаратів, що використовуються при проведенні загальної анестезії. Однак така ситуація виникає лише при важкому ураженні печінки, тоді як у початкових стадіях алкоголізму етиловий спирт стимулює зростання виробітку ферментів, що викликають биотрансформацию медикаментів. Толерантність до барбітуратів і седативним засобам у хворих на хронічний алкоголізм зростає, у зв'язку з чим можуть знадобитися підвищені дози застосовуваних препаратів. Тому у багатьох пацієнтів даної категорії індукція в анестезію звичайними дозами анестетиків подовжується і може супроводжуватися вираженим збудженням. Для підтримки анестезії у таких хворих потрібна більша кількість анестетиків.

Таким чином, при хронічному алкоголізмі дозувати препарати при анестезіологічному забезпеченні оперативних втручань слід обережно, керуючись клінічним ефектом.

Найбільш небезпечні порушення гемодинаміки під час анестезії спостерігаються у хворих, які приймають тетурам (антабус). Ці порушення пов'язані з гальмуванням тетурамом ферменту, що перетворює дофамін в норадреналін. Такі хворі, тому, дуже чутливі до дії барбітуратів (тіопенталу, гексенала). Обережно слід застосовувати у них і епідуральну, і спинальну анестезію.

Застосування міорелаксантів у даної категорії пацієнтів теж має свої особливості. Для отримання миорелаксации потрібна менша доза дитилина, так як руйнування його сповільнено внаслідок низької активності холінестерази. Міорелаксанти недеполяризуючої дії, навпаки, потрібні в більшій кількості.

Необхідно пам'ятати, що хворі на хронічний алкоголізм погано переносять операційний стрес через зниження активності симпатоадреналової системи, тому під час загальної анестезії у них нерідко виникає необхідність введення стероїдних гормональних препаратів.

У післяопераційному періоді необхідні моніторинг кровообігу і дихання, подальша корекція і нормалізація метаболізму на тлі інфузійної терапії, контроль і, при необхідності, стимуляція діурезу.

Для пацієнтів, які страждають на хронічний алкоголізм, характерно пошкодження легенів з пригніченням мукоциліарного механізму дренування мокротиння. При розвитку вираженого цирозу печінки і появі портальної гіпертензії нерідко утворюються анастомози між медіастінальну та легеневими венами (шунтування крові), що викликає артеріальну гіпоксемію, що важко піддається корекції респіраторної терапією. Підтримання ефективної вентиляції в післяопераційному періоді є важливим компонентом інтенсивної терапії хворих даної категорії.

Анестезія у хворих і потерпілих з гострим алкогольним сп'янінням. Якщо при проведенні анестезії хворим на хронічний алкоголізм, як правило, потрібні підвищені дози седативних і наркотичних засобів, то при гострому сп'янінні алкоголем дози анестезуючих препаратів повинні бути знижені.

Алкоголь, пригнічуючи центральну нервову систему, посилює дію депресантів ЦНС (барбітурати, нейролептики, атарактики, анальгетики наркотичного ряду), що пояснюється їх уповільненим метаболізмом при гострої алкогольної інтоксикації. Етиловий спирт посилює дію гіпотензивних препаратів внаслідок розширення судин шкіри і прямого депресивного дії на міокард.

У таких пацієнтів велика небезпека регургітації шлункового вмісту в зв'язку з розслабленням кардіального сфінктера. У міру елімінації алкоголю в інтра-та післяопераційному періоді у них може розвинутися алкогольний абстинентний синдром і делірій. Для профілактики даного ускладнення вдаються до глибокої седації або проводять інфузію 8% розчину етилового спирту (0.5 г спирту на кг МТ).

Анестезія у наркоманів. Особливості анестезіологічного забезпечення у наркоманів можуть бути пов'язані з синдромами звикання, абстиненції, спотворенням дії анестетиків та інших медикаментів, які використовуються під час загальної анестезії, а також із супутньою патологією, що розвивається у них через часті ін'єкцій препарату.

Сам по собі факт прийому наркотичних засобів не повинен бути приводом для занепокоєння анестезіолога. Якщо використовуваний препарат володіє невисоким потенціалом звикання (незначні психічні ефекти, невелика фізична залежність і низька толерантність), то така залежність не становить великої анестезіологічної проблеми. Насторожувати повинна виражений ступінь психічної або фізичної залежності, яка у різних препаратів неоднакова (табл.
21.4).



Таблиця 21.4.

Препарати, що викликають залежність



Примітка: ступеня залежності: 0-1 - низька або відсутня; 2 - легка; 3 - помірна; 4 - значна.



При підозрі на наркоманію необхідно особливо ретельно обстежити пацієнта (по можливості з парканом токсикологічних проб), оцінювати ступінь вираженості залежності (анамнез, розпитування родичів). Важливо уточнити дози прийнятих препаратів, прояви абстиненції, ступінь токсичної ушкодження внутрішніх органів. Залежність від ліків зазвичай поєднується зі страхом, що тягне за собою необхідність потужної премедикації. В останню, окрім звичайних анксиолитиков, доцільно включати тривало діючий опиат з низьким наркогенним ефектом (бупренорфін).

Слід пам'ятати, що період хірургічного лікування - не дуже вдалий час для позбавлення пацієнта прийому наркотику. Навпаки, має бути досягнута стабілізація за рахунок застосування опиата на всіх етапах лікування: перед-, інтра-та післяопераційному. Хворий не повинен відчувати опиатного голоду з проявом абстиненції.

Толерантність до анестетиків виникає часто, але не у всіх випадках вона передбачувана. По можливості завжди віддається перевага регіонарної анестезії. Загальну анестезію доцільно проводити за допомогою інгаляційних анестетиків. При пристрасть до опіатів не рекомендується вдаватися до агоністів-антагоністів опіатних рецепторів із змішаним механізмом дії (трамадол), оскільки вони провокують гострий синдром відміни. Враховуючи звикання до наркотичних анальгетиків, післяопераційну аналгезії слід забезпечувати за допомогою місцевих блокад, використовуючи центральні анальгетики лише як необхідний фон.

Особливості анестезіологічного забезпечення у опіатних наркоманів. Гипералгезия - один із симптомів припинення введення опіоїдів (прихована підвищена чутливість осіб з опійної залежністю). З метою попередження синдрому відміни і стабілізації психічного статусу потрібно замісна терапія. Синдром відміни у опіатних наркоманів розвивається через 6-8 год після останнього введення, досягає свого максимуму через 36-72 год і триває близько 7-10 діб.

Для премедикації, якщо інтервал між анестезією і останнім введенням наркотику становить більше 48 год, пацієнт повинен отримувати адекватні і регулярні дози опіоїдів. Переважно ввести 10-20 мг метадону в / м (опиоид з подовженим періодом напіввиведення) і повторити цю ж дозу через 8 год або використовувати бупренорфін (по 3 мг в / м через 8-12 ч). Перед анестезією доцільно використання препаратів бензодіазепінового ряду і (або) нейролептиків.

  У пацієнтів цієї категорії вибір також може бути зроблений на користь регіонарної анестезії з використанням катетерной техніки, щоб забезпечити продовжений блок нервових стовбурів в післяопераційному періоді.

  При проведенні загальної анестезії необхідно пам'ятати, що пацієнти з опійної залежністю вимагають більш високих доз опіоїдів. Оскільки до барбітуратів, препаратів бензодіазепінового ряду і інгаляційним анестетиків перехресної стійкості не спостерігається, їх використовують у звичайній дозуванні. При виникненні гіпертензії і тахікардії доцільно застосування клонідину. При необхідності проведення ШВЛ краще використовувати недеполяризуючі міорелаксанти. У периоперационном періоді треба уникати антагоністів морфіну (налорфина гідрохлорид).

  Для післяопераційного знеболювання застосовується епідуральна блокада, нестероїдні протизапальні засоби (анальгін, кеторолак, диклофенак та ін) і наркотичні анальгетики.

  Особливості анестезіологічного забезпечення у осіб, з пристрастю до барбітуратів і препаратів бензодіазепінового ряду. Синдром відміни барбітуратів короткої дії розвивається через 12 год після останнього введення і досягає свого максимуму через 2-3 дні. При використанні барбітуратів тривалої дії він розвивається через 2-3 дня і досягає свого максимуму на 4-8 день. Для важкої барбітурової залежності характерні епілептиформні припадки, у зловживають бензодіазепінами вони також зустрічаються, але значно рідше. Дані припадки можуть бути небезпечні для життя. Профілактика синдрому відміни досягається замісною терапією бензодіазепінами тривалої дії (діазепам, флунитразепам), в якості барбітурату тривалої дії застосовують фенобарбітал по 90-120 мг щодня.

  Для премедикації використовують бензодіазепіни (діазепам) у дозі вище стандартної. Найбільш показана у цих пацієнтів регіонарна анестезія, хоча може бути застосована і загальна. Оскільки перехресна стійкість до опіоїдів відсутня, останні вводять в стандартній дозуванні. Доцільно використання інгаляційних анестетиків.

  Особливості анестезіологічного забезпечення у осіб, які зловживали наркотиками в минулому. Для анестезіологічного забезпечення у хворих і постраждалих даної категорії переважніше використовувати регіонарну анестезію із застосуванням катетерной техніки або поєднання її з загальною анестезією інгаляційними засобами.

  Для купірування больового синдрому в післяопераційному періоді доцільно застосувати епідуральну блокаду місцевими анестетиками або?-Рецепторний опиоид бупренорфін, що має найменший наркогенний потенціал, парентеральне введення нестероїдних протизапальних засобів. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Анестезія у алкоголіків і наркоманів"
  1.  ПРОЯВИ ЗАХВОРЮВАНЬ ПОРОЖНИНИ РОТА
      Пол Голдхабер (Paul Goldhaber) Патологія зубів і їх тканин Карієс, інфекція пульпи і періапікальних інфекція та їх наслідки. Карієс - основна причина втрати зубів протягом перших чотирьох десятиліть життя - характеризується індукованими бактеріями, прогресуючим руйнуванням мінеральних і органічних компонентів зовнішньої емалі і розташованого під нею дентину.
  2.  ХВОРОБИ, ВИКЛИКАЮТЬСЯ грамнегативний кишкових бактерій
      Денис Р. Шаберг, Марвін Тарк (Dennis R. Schaberg, Marvin Turck) Вступ. Ентеробактерії - грамнегативні, не утворюють спори палички, які хоч і є аеробами, але можуть рости і в анаеробних умовах і, як правило, населяють шлунково-кишковий тракт. Біохімічні властивості цих мікроорганізмів характеризуються здатністю ферментувати глюкозу і відновлювати нітрати до
  3.  Аліментарний ТА МЕТАБОЛІЧНІ ХВОРОБИ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ
      М. Віктор, Дж. Б. Мартін (М. Victor, J. В. Martin) Дана глава присвячена широкому колу різноманітних набутих і вроджених неврологічних захворювань. Особливу увагу тут буде приділено придбаним захворювань, оскільки вони становлять істотну групу патологічних станів дорослих осіб та становлять великий інтерес як для терапевтів, так і для неврологів.
  4.  ЗЛОВЖИВАННЯ опіоїдних ПРЕПАРАТАМИ
      М. А. Шукіт, Д. С. Сігал (М. Л. Schuckvt, DS Segal) Опіати істотно притупляють сприйняття болю, а також володіють помірно вираженими ефектами заспокоєння і ейфорії. Толерантність до будь-якого з опіоїдних препаратів поширюється на всі препарати цієї групи (тобто йдеться про перехресної толерантності); всі вони породжують одну і ту ж медичну проблему - наркоманію, пов'язану
  5.  Зазвичай вживають НАРКОТИКИ
      Д. Г Мендельсон, Н.К.Меллоу (JH Mendelson, N. К. Mello) Зловживання наркотиками, здається, стає загрозливою проблемою в охороні здоров'я США. За даними найбільш обширного образу літератури із зазначеної проблеми (1984 р.), що охоплює і не встановився в психіатричні лікарні осіб у США (огляди національного інституту психічного здоров'я - питання епідеміології),
  6.  Предмет акушерської анестезіології
      Правильна і чітка організація анестезиолого-реанімаційного забезпечення в області акушерства та гінекології є одним з найбільш важливих факторів ефективності терапії. Акушерська анестезіологія має свою специфіку, оскільки при будь-якому вигляді анестезії необхідно враховувати вплив фармакологічних засобів на організм вагітної жінки, їх фармакодинаміку і фармакокінетику, перехід їх
  7.  Плацентарний бар'єр у анестезіологічному плані. Фармакокінетика і фармакодинаміка лікарських засобів, що використовуються в акушерській анестезіології
      У результаті описаних вище змін чутливість організму вагітної жінки до фармакологічних препаратів змінюється. Велике значення для раціонального застосування фармакологічних засобів, що використовуються для надання анестезіологічної допомоги вагітним жінкам, мають і особливості трансплацентарного переходу того або іншого фармакологічного засобу. Відомо, що
  8.  Пневмонії (шифр J 18)
      Визначення. Пневмонія - гострий неспецифічний інфекційний запальний процес з ураженням нижніх дихальних шляхів, діагностичним критерієм якого є синдром запальної інфільтрації легеневої тканини, верифікований рентгенівськими методами. Статистика. В амбулаторній практиці на частку гострих вірусних та бактеріальних уражень респіраторного тракту припадає 25% всіх
  9.  Харчування під час хвороби
      Д-р Філіп Норман пише: "Мабуть, в сучасній медицині найбільш заплутаний розділ про проблему харчування. Підручники про хвороби разюче бідні скільки-ясними відомостями з цього питання. Автори їх стверджують, що медики нібито достатньо навчені диететике. Вказівки щодо дієти зазвичай супроводжуються визнанням: "Звичайно, дієту треба ретельно планувати". Самое наочний прояв
  10.  Шкідливі звички, їх профілактика та корекція
      Більшість звичок мають у нашому розумінні епітет «погана». Та й саме поняття «звикання» в психології пояснюється як негативне навчання, ефект якого полягає у відсутності реакції на стимул. Спробуємо розібратися в цих поняттях детальніше. Візьмемо спочатку дорослі звички. Куріння. Ця звичка розвивається як залежність дихального центру від речовин, що викликають додаткову
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...