Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаАкушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »
Кулаков В. І., Сєров В. Н., Абубакірова А. М ., Чернуха Е. А., Баранов І. І., Федорова Т. А.. Анестезія та реанімація в акушерстві та гінекології., 2000 - перейти до змісту підручника

Анестезіологічне посібник при операції кесаревого розтину

Частота кесаревого розтину за останній час зросла майже в 3 рази , досягнувши в Європі 16,6%, в США 22,3%, в Росії 12%. Відзначається тенденція до розширення показань до операції в інтересах плода, що отримали назву «нових» свідчень. До них відносяться тазове передлежання плода, передчасні пологи з малою масою плоду (менше 1500 г), гіпоксія плоду. Починаючи з 70-х років, частота кесаревого розтину при наявності маловагої плода значно підвищилася. Це обумовлено істотним прогресом в неонатології, що дозволяє виходжувати дітей з малою масою тіла. При цьому кесарів розтин дозволяє уникнути родового травматизму.

У той же час із збільшенням частоти операції підвищуються показники материнської захворюваності та смертності. Якщо ризик материнської смертності в розвинених країнах при мимовільних пологах становить 1:10 000, то при кесаревому розтині він дорівнює 1:2500.

Аналіз материнської летальності при кесаревому розтині за матеріалами РФ [Сєров В.Н., 1988] показав, що провідними причинами смертельного результату є перитоніт, сепсис, тромбоемболія і ускладнення наркозу. За даними американських авторів [Rochat PW et al., 1988] провідними причинами материнської смертності при кесаревому розтині є наркоз, кровотечі і інфекція. В даний час найбільш частою причиною смерті є тромбоемболія. Ризик загибелі жінок при плановому кесаревому розтині, проведеному під епідуральної анестезією, значно нижче, ніж при вагінальних пологах.

Основне значення в несприятливому результаті при наркозі багато авторів віддають недостатній організації анестезіологічної служби та кваліфікації лікарського і середнього медичного персоналу. Показання до операції кесаревого розтину визначаються станом вагітної жінки та плоду. Питання про показання до абдомінальномурозродження пройшов складний шлях еволюції. Тривалий час використовувалися тільки так звані абсолютні показання до цієї операції; з кінця XIX сторіччя операцію почали виробляти за відносними показаннями, але нерідко розділити ці свідчення неможливо.

В даний час значно змінилися показання до проведення кесаревого розтину і з'явилися нові, як наприклад, вагітність після екстракорпорального запліднення і перенесення ембріона, стимуляції овуляції і ін

З нашої точки зору доцільно замінити колишні терміни (абсолютні і відносні показання) на показання до кесаревого розтину під час вагітності та в пологах.

Показаннями до операції кесарів розтин під час вагітності є:

- повне передлежання плаценти;

- неповне передлежання плаценти з вираженою кровотечею;

- передчасне відшарування нормально розташованої плаценти з вираженою кровотечею або наявністю внутрішньоутробного страждання плоду;

- неспроможність рубця на матці після кесарева розтину чи інших операцій на матці;

- два рубця на матці і більше після кесаревих розтинів;

- анатомічно вузький таз 2-3-й ступеня звуження (істинна кон'югата 9 см і менше), пухлини або деформації кісток тазу;

- стан після операції на кульшових суглобах і тазі;

- вади розвитку матки і піхви;

- пухлина шийки матки , яєчників та інших органів порожнини малого тазу, блокуючі родові шляхи;

- множинна міома матки великих розмірів, дегенерація міоматозних вузлів, низьке (Шеечная) розташування вузла;

- важкі форми гестозу при відсутності ефекту від терапії і непідготовлених родових шляхах;

- важкі екстрагенітальні захворювання (захворювання серцево-судинної системи з явищами декомпенсації, захворювання нервової системи, міопія високого ступеня, особливо ускладнена та ін) .

- Рубцеві звуження шийки матки і піхви після пластичних операцій на цих органах, а також після ушивання сечостатевих і кишково-статевих нориць;

- рубець на промежині після зашивання розриву III ступеня в попередніх пологах;

- виражене варикозне розширення вен в області піхви і вульви;

- поперечне положення плоду;

- зрощена двійня;

- тазове передлежання плоду в поєднанні з разогнутой головкою при масі плода більше 3600 г і менше 1500 г з анатомічними змінами таза;

- тазове передлежання або поперечне положення 1-го плода при багатоплідній вагітності;

- три і більше плодів при многоплодии;

- екстракорпоральне запліднення і перенесення ембріона, штучна інсемінація при ускладненому акушерсько-гінекологічному анамнезі ;

- хронічна гіпоксія плоду, гіпотрофія плода, неподдающиеся медикаментозної терапії;

- вік первісток старше 30 років у поєднанні з акушерською та екстрагенітальною патологією;

- тривале безпліддя в анамнезі у поєднанні з іншими обтяжливими чинниками;

- гемолітична хвороба плоду при непідготовленості родових шляхів;

- приношення вагітність в поєднанні з обтяженим гінекологічним або акушерським анамнезом, непідготовленості родових шляхів і відсутності ефекту від родовозбуждения;

- екстрагенітальний рак і рак шийки матки;

- загострення герпес-вірусної інфекції статевих шляхів. Показання до операції кесарева розтину в пологах:

- клінічно вузький таз;

- передчасне відійшли навколоплідних вод і відсутність ефекту від родовозбуждения;

- аномалії пологової діяльності, неподдающиеся медикаментозної терапії;

- гостра гіпоксія плоду;

- відшарування нормально або низько розташованої плаценти;

- загрозливий або що починається розрив матки;

- передлежання і випадання петель пуповини при непідготовлених родових шляхах;

- неправильне вставляння і передлежання голівки (лобне, передній вид лицьового, задній вид високого прямого стояння стреловидной шва);

- стан агонії або раптова смерть породіллі при живому плоді.

Кесарів розтин під час вагітності зазвичай проводять в плановому порядку і рідше в екстреному (кровотеча при передлежанні плаценти, неспроможність рубця на матці та ін), тоді як в пологах - за екстреними показаннями.

За нашими даними, більше половини операцій проводиться в плановому порядку (54,5%), що свідчить про хорошу допологової діагностики стану плода, анатомічних особливостей тазу, важкої акушерської та екстрагенітальної патології, що вимагає абдомінальногорозродження.

Структура показань до кесаревого розтину різна при плановому і екстреному пологах. Так, при плановій операції найбільш частими показаннями є: рубець на матці після кесаревого розтину, тазове передлежання плода, дистрес плода,

При кесаревому розтині в пологах показаннями часто є: дистрес плода, аномалії родової діяльності, клінічно вузький таз, кровотеча, обумовлене передчасним відшаруванням плаценти.

На думку вітчизняних та іноземних авторів, в даний час основними показаннями до операції кесарева розтину є рубець на матці, тазове передлежання плода, дистонія в пологах і дистрес плода. Говорячи про показання до абдомінальномурозродження, необхідно підкреслити, що, незважаючи на прогрес сучасного акушерства, анестезіології та неонатології, показники перинатальної та материнської захворюваності та смертності при оперативних втручаннях наводять на думку про необхідність критичного підходу до визначення показань і частоти кесаревого розтину. Істотним резервом зниження частоти операції є вдосконалення ведення пологів через природні родові шляхи з використанням сучасних систем, що стежать і медикаментозних засобів.

Особливу роль у результаті кесаревого розтину для матері та плоду відіграє визначення протипоказань і умов. В даний час багато положень в цьому плані переглянуто, що пов'язано, насамперед, з поліпшенням техніки операції, застосуванням нового шовного матеріалу, використанням антибіотиків широкого спектру дії, удосконаленням анестезіологічної допомоги, поліпшенням інтенсивного спостереження в післяопераційному періоді та ін

Протипоказаннями до абдомінальномурозродження є: несприятливий стан плода (внутрішньоутробна загибель, глибока недоношеність, каліцтва тощо), наявність потенційної або клінічно вираженої інфекції, невдала спроба вагінального розродження (вакуум-екстракція, акушерські щипці). Однак ці протипоказання мають значення тільки в тому випадку, коли операція проводиться в інтересах плода, при наявності вітальних показань з боку матері це не береться до уваги.

Рішення про необхідність абдомінальногорозродження приймає акушер-гінеколог і погоджує його з анестезіологом і неонатологом. Для виробництва кесаревого розтину необхідно згода жінки (її рідних) на операцію, що фіксується в історії пологів та узгоджується підпис вагітною. Вибір методу анестезії вирішує анестезіолог, погоджуючи з акушером-гінекологом і вагітною.



Для результату операції важливе значення має передопераційнапідготовка.

При виконанні кесаревого розтину в плановому порядку напередодні операції дають легкий обід (рідкий суп, бульйон з білим хлібом, кашу), ввечері солодкий чай з цукром. Клізму ставлять ввечері і вранці в день операції (за 2 год до її початку). Напередодні операції на ніч призначають снодійне, транквілізатори (барбаміл 0,1-0,2 год, триоксазин та ін.) При екстреної операції попередньо спорожнюють шлунок через зонд і в разі відсутності протипоказань (кровотеча, розрив матки тощо) ставлять клізму. У таких ситуаціях анестезіолог повинен пам'ятати про можливість регургітації кислого вмісту шлунку в дихальні шляхи і розвитку синдрому Мендельсона.

Незважаючи на гадану простоту кесаревого розтину, цю операцію слід віднести до розряду складних оперативних втручань (особливо повторне кесарів розтин) з високою частотою ускладнень під час операції і в післяопераційному періоді.

Залежно від того, розкрита чи ні черевна порожнина, під час операції розрізняють інтраперітонеальное і Екстраперітонеальное кесарів розтин.

Розрізняють також корпоральное кесарів розтин, кесарів розтин в нижньому сегменті матки (поперечний або поздовжній розріз), Екстраперітонеальное кесарів розтин в нижньому сегменті матки і кесарів розтин з тимчасовим отграничением черевної порожнини. Застосування того чи іншого методу залежить від конкретної акушерської ситуації та якості оперативної техніки хірурга.

Найбільш раціональним методом кесаревого розтину в даний час в усьому світі вважається операція в нижньому сегменті матки поперечним розрізом (94,0-99,0%). Переваги даного методу: менша крововтрата і більш легке зашивання рани на матці, краще загоєння і спроможність рубця. Крім того, при цьому методі менше запальних ускладнень після операції, краще віддалені результати.



Техніка операції кесаревого розтину

в нижньому сегменті матки поперечним розрізом

Передню черевну стінку розкривають поперечним розрізом по надлобковій складці довжиною 11-12 см. Апоневроз розсікають або тупо розшаровують в сторони і відокремлюють від прямих і косих м'язів живота вниз до лобка і вгору до пупкового кільця. Прямі м'язи живота тупо розводять в поздовжньому напрямку. Розсікають парієтальних очеревину і пальцями тупо розводять убік. Для оголення матки (нижнього сегмента) вводять надлобкового дзеркало і тампони для відмежування черевної порожнини. Визначають кордон сечового міхура і на 2-3 см вище його верхівки розсікають міхурово-маткову складку в поперечному напрямку до обох круглих зв'язок. Тупим шляхом отсепаровивают очеревину до верхівки сечового міхура, зміщують донизу і утримують дзеркалом. Скальпелем обережно, щоб не поранити передлежачоїчастина плода, виробляють невеликий поперечний розріз нижнього сегмента матки (2,5-3 см), при якому найчастіше розсікають і плодові оболонки. Потім в розріз вводять вказівні пальці обох рук і, розсовуючи їх в сторони, розширюють рану до крайніх точок периферії головки (10-18 см). При розведенні рани в сторони варто бути обережним, через можливість поранення судинних пучків матки.

Наступний важливий момент операції - витягання плоду з матки. При невскрившіеся плодовому міхурі його розкривають скальпелем. При головному передлежанні обережно 2-4-ма пальцями руки виводять головку плоду, потім плід захоплюють в області пахвових западин і витягують з матки. При тазовому передлежанні плід витягають за ніжку або паховий згин. Головку виводять прийомом, подібним прийому Морисо-Левре. Після розсічення пуповини дитини передають акушерці.

У стінку матки після вилучення плоду вводять 1 мл метілергометріна і приступають до внутрішньовенного введення окситоцину. З метою профілактики інфекційних післяопераційних ускладнень анестезіолог вводить один з антибіотиків широкого спектру дії (цефазолін 1,0 г, цефотаксим 1,0 г та ін.)

На кровоточать краї рани і особливо на кути розрізу слід накласти затискачі Микулича або кровоспинні затиски.

  Після народження (витяги) дитини потягуванням за пуповину або шляхом ручного відділення плаценти видаляють послід і обстежують порожнину матки.

  Наступний етап операції ушивання рани на матці. Безперервним однорядним (вікріловимі, ??дексоновим) швом з подальшою перітонізаціей міхурово-маткової складкою очеревини. Потім пошарово зашивають передню черевну стінку.

  Метод знеболювання при кесаревому розтині вибирають з урахуванням стану вагітної (породіллі), плода, плановості або екстреної операції, наявністю кваліфікованого анестезіолога-реаніматолога. Крім того, використовувані медикаментозні засоби повинні бути безпечними для матері та плоду.

  Іноземні автори воліють при кесаревому розтині, особливо плановому, проводити епідуральну (спинальну) анестезію, яка більш безпечна, ніж загальна анестезія, дозволяє жінці «бути присутнім на пологах», дає менше ускладнень в післяопераційному періоді, не впливає на плід і лактацію.

  Результат операції для матері і плоду при кесаревому розтині в чому залежить від функціонального стану серцево-судинної системи матері в поєднанні з швидкістю хірургічного гемостазу, вибору анестезіологічного посібника, величини крововтрати та ступеня її відшкодування, стану плода. При цьому невдало обрані або ж введені у великих дозах лікарські речовини можуть викликати неонатальну депресію, особливо у випадку незрілості плода.

  При кесаревому розтині першочергове завдання анестезіолога - забезпечити нейро-вегетативну захист і оберегти жінку від операційного стресу, створити оптимальні умови плоду для нормальної адаптації в ранньому неонатальному періоді. Водночас добре проведена загальна анестезія дозволяє безпечно для матері та плоду провести знеболення при кесаревому розтині.

  До переваг загальної анестезії відносяться швидка індукція, стабільна гемодинаміка, контроль за штучною вентиляцією легенів з метою запобігання порушень скорочувальної діяльності матки та легеневих ускладнень (гіповентиляція, аспіраційний синдром). Особливо це важливо при екстреному пологах. У зв'язку з цим на перший план виступають заходи з передопераційної підготовки з урахуванням стану плода, об'єктивних даних жінки і вибору анестезіологічного посібника.

  Анестезіологу необхідно пам'ятати і знати про патофізіологічні ефекти, що виникають на інтубацію трахеї, і у вагітних жінок більше використовувати профілактичні заходи для зниження їх побічної дії. Ці ефекти можна розділити на наступні:

  1. Зміни з боку серцево-судинної системи у вигляді порушення ритму і гіпертензії. Частота порушення ритму, за даними ряду авторів, коливається від 3 до 90%, відзначається збільшення частоти серцевих скорочень і підвищення артеріального тиску, що найчастіше обумовлено поверхневої анестезією. Ці зміни відбуваються в межах 5 с від початку ларингоскопії, досягаючи максимальної величини до кінця першої-другої хвилини і стабілізуючись протягом 4-5 хв. Роздратування тканин гортані і трахеї викликає рефлекторне підвищення як симпатичної, так і симпатико-адреналової активності і супроводжується підвищенням у крові норадреналіну. Виконання інтубації в умовах глибокої анестезії фторотаном підтверджує ці дані.

  Для попередження небажаних реакцій з боку серцево-судинної системи використовуються внутрішньовенні анестетики, різні ваго-і Симпатолітичні препарати, місцева анестезія у вигляді зрошення гортані і трахеї, інгаляції розпорошеного лігнокаіна, що попереджає розвиток тахікардії, порушень ритму і гіпертензії. Крім того, попереднє введення недеполяризуючих м'язових релаксантів (ардуан, павулон тощо) перед використанням деполяризуючих препаратів (дитилін та ін) попереджає розвиток побічних ефектів релаксантів короткої дії (м'язова фібриляція), одночасно надаючи стабілізуючу дію на серцево-судинну систему під час інтубації трахеї. Таким чином, для надійної профілактики прессорной реакції на інтубацію у вагітних жінок «високого ризику» (гестози, екстрагенітальна патологія, внутрішньоутробне страждання плода тощо) необхідно проведення додаткових заходів.

  2. Побічна реакція інтубації на функцію органів дихання можлива в результаті гіповентиляції, апное, обструкції дихальних шляхів, спазму м'язової мускулатури, що призводять до порушення газообміну.

  При утрудненою інтубації період часу між нею і початком ШВЛ значно подовжується, що є важливим для вагітних жінок, так як напруга О2 в артеріальній крові при цьому нижче 100 мм рт. ст. Відомо, що зменшений об'єм легенів у вагітних і досить високе споживання кисню в пологах призводять до швидкого падіння напруги кисню в артеріальній крові при виникненні апное.

  У зв'язку з цим для забезпечення достатньої оксигенації для матері і плоду при кесаревому розтині проводяться кілька варіантів профілактики:

  - Попередня оксигенація через маску при спонтанному диханні протягом 2-5 хв,

  - Попередня оксигенація через маску (3-4 вдиху) з об'ємом вдиху, рівним життєвої ємності легень, протягом 30 с;

  - Поєднання двох методик;

  - Ручна вентиляція легенів киснем при виникненні гиповентиляции або апное;

  - Преоксігенація і гіпервентиляція після індукції.



  Однак, за даними літератури, постіндукціонная оксигенація є менш ефективною, ніж 4 глибокі вдихи киснем до індукції, так як відзначається більш низький рівень напруги кисню в артеріальній крові в порівнянні з попередньою оксигенацией в момент інтубації, хоча явищ гіпоксемії не виявлено.

  У вагітних з вираженим порушенням функції дихання для повної денітрогенізація рекомендується проводити більш тривалий період преоксігенаціі. За наявності повного шлунка ручна вентиляція небезпечна через можливість аспірації та регургітації шлункового вмісту.

  3. Внутрішньочерепні зміни виникають внаслідок гіпоксії, гіперкарбіі і обструкції дихальних шляхів. Підвищення внутрішньочерепного тиску іноді досягає 10 мм рт. ст., що обумовлено рядом факторів, які супроводжують інтубацію трахеї (застосування деполяризуючих релаксантів, підвищення артеріального і венозного тиску). Поряд з підвищенням внутрішньочерепного тиску можливі зміни мозкового кровотоку. Обмежене і транзиторне підвищення внутрішньочерепного напруги і зміна мозкового кровотоку у здорових жінок не мають якого-небудь клінічного значення. Однак такі зміни відіграють важливу роль у вагітних з гестозами, з явищами енцефалопатії посттравматичного або іншого генезу. У результаті цього можливий розвиток набряку мозку, порушення мозкового кровотоку внаслідок зміни градієнта тиску між внутрішньочерепними просторами.

  При бездоганному виконанні ларингоскопії та інтубації, адекватному вступному наркозі навіть у хворих з підвищеним внутрішньочерепним тиском спостерігаються незначні зміни. Тому дуже важливо не тільки контролювати підвищення АТ, але й не допускати надмірного його зниження і відповідно зменшення кровопостачання мозку.

  Інтубація трахеї створює сприятливі умови для самої жінки, анестезіолога і хірурга. Проте ця маніпуляція може викликати різні ускладнення, про які необхідно пам'ятати анестезіологу.

  При інтубації можливі: випадкова інтубація стравоходу, неправильне положення трубки (попадання трубки в один з головних бронхів, звичайно в правий), кровотеча, травма зубів, губ, язика, глотки, гортані, зв'язок, перелом, вивих шийного відділу хребта.

  Після інтубації може спостерігатися: грижовоговипинання манжетки, закупорка просвіту кров'ю, слизом і т. д., закусиваніе трубки, травма трахеї або бронхів, аспірація шлункового вмісту та сторонніх тіл.

  При екстубаціі до числа ускладнень можна віднести: утруднення або неможливість екстубаціі, обструкцію дихальних шляхів, аспірацію шлункового вмісту і сторонніх тіл.

  У післяопераційному періоді можливий розвиток: набряку гортані, ларінгобронхоспазм, паралічу голосових зв'язок, запальних процесів, хворобливості в горлі.

  Найбільш серйозні пошкодження гортані і трахеї можливі при використанні провідника його ригідним кінцем, виступаючим за скіс інтубаційної трубки.

  Причини важкою інтубації не завжди можна передбачити до операції, проте анестезіологу слід про це пам'ятати. По-перше, нерідко створюють труднощі під час інтубації антропометричні особливості, коротка шия, зрізаний підборіддя, виступаючі верхні різці, «вузький рот з виступаючим склепінчастою твердим небом», обмежена рухливість нижньої щелепи, макроглоссия, ахондроплазия (углообразний кіфоз між СII і СIII), будь-які запальні захворювання, новоутворення, що ведуть до розвитку у верхніх дихальних шляхах набряку, папилломатоза гортані і т. д.

  Виконання важкою інтубації залежить від майстерності анестезіолога та проведення необхідних прийомів. Так, для полегшення введення трубки використовують жорсткий провідник або інтубаційну трубку невеликого діаметру; застосовують багатоцільовий клинок (клинок Макінтоша або Магилл); підтримують тиск на перстнеподібний хрящ, встановлюють правильне положення голови. Оптимальним є згинання шийного відділу хребта та розгинання атлантозатилочного зчленування. І, нарешті, здійснюють ретроградну методику і інтубацію за допомогою фібробронхоскоп.

  Однак застосування цих методів можливе в акушерстві за життєвими показаннями. Такі ситуації є серйозним випробуванням для більшості анестезіологів. Дуже важливо прийняти оптимальне рішення, що забезпечує мінімальний ризик для жінки і плоду, а саме вибір іншого виду наркозу - масочного, внутрішньовенного або місцевої анестезії.

  До необхідних заходів при екстреному родоразрешении відноситься профілактика аспіраційного синдрому (синдрому Мендельсона). У його основі лежить ураження альвеолярного епітелію і порушення продукції сурфактанту, що призводить до порушення функції дихання і гемодинамічних показників. Аспірація в умовах загальної анестезії веде до обструкції дихальних шляхів і запаленню слизової оболонки у відповідь на надходження кислого вмісту шлунка. У вагітних жінок схильність до регургітації обумовлена ??особливостями нейрогуморальної регуляції НСС і евакомоторікі шлунка. Причому підвищена схильність до регургітації виникає вже в 20-30 тижнів вагітності (вона найбільш виражена у вагітних з скаргами на печію).

  Різке зниження евакомоторікі спостерігається з початком пологової діяльності. Так, у вагітних жінок за 1 год виробляється більше 50 мл шлункового соку; з початком пологової діяльності - більше 90-100 мл, причому для розвитку кислотно-аспіраційного синдрому достатньо всього 25-50 мл надійшов з шлунку вмісту. При цьому загальноприйнята в анестезіології премедикация атропіном призводить до ще більшої гіпотонії НСС і гіпомоторіке шлунка. Виходячи з цього, при екстреному родоразрешении необхідно застосовувати ряд заходів профілактики аспіраційного синдрому. До них відносяться:

  1. Припинення годування породіль з початком пологової діяльності.

  2. З метою нейтралізації та подщелачивания шлункового вмісту призначення антацидів (алмагель А) або використання Н2-блокаторів рецепторів гістаміну (тагамет, циметидину) за 2 год до операції і за 30 хв до початку наркозу 2 чайних ложки альмагеля. При цьому рН шлункового вмісту підвищується до б і підтримується протягом 3-5 ч.

  3. Введення церукала (по 2 мл внутрішньовенно або внутрішньом'язово в залежності від акушерської ситуації), який прискорює евакуацію шлункового вмісту і тонізує нижній стравохідний сфінктер. Необхідно пам'ятати, що його дія проявляється за умови введення холінолітиків (атропіну або метацина).

  4. Обов'язкове положення Фовлера (піднесене положення головного кінця операційного столу).

  5. Проведення преоксігінаціі протягом 3-5 хв перед індукцією в наркоз і мінімальний тиск на вдиху при допоміжній масочної вентиляції до моменту інтубації трахеї.

  6. До моменту інтубації трахеї застосувати прийом Селика (двухпальцевое здавлювання трахеї), щоб зменшити ризик інтубації стравоходу, аспірації та регургітації. Причому прийом необхідно виконувати до моменту інтубації трахеї при силі тиску близько 3-4 кг.

  7. Після інтубації моментальне роздування манжетки.

  8. При наявності «повного» шлунка введення шлункового зонда і готовність до аспірації можливого попадання шлункового вмісту в порожнину рота.

  9. Екстубація і видалення інтубаційної трубки і шлункового зонда здійснюється тільки за наявності ясного свідомості у хворої і збереженні глотательного рефлексу.

  При важких формах гестозу, масивної крововтрати, екстрагенітальної патології з явищем декомпенсації ШВЛ необхідно проводити близько 1-2 год і лише при відновленні гемодинамічних показників, ясній свідомості хворий проводиться екстубація трахеї.

  У разі неефективності профілактичних заходів і виникненні регургітації необхідно:

  1. Видалити вміст з порожнини рота, одночасно перевівши операційний стіл в горизонтальне положення, щоб зменшити затікання шлункового вмісту в дихальні шляхи.

  2. Максимально роздути манжету інтубаційної трубки і навіть призвести її заміну.

  3. Провести лаваж трахеобронхіального дерева шляхом введення в трахею розчинів антибіотиків (ампіцилін 250 мг) на 10 мл ізотонічного розчину (по 2-3 мл), з одночасним відсмоктуванням трахеобронхіального секрету. Лаваж проводиться неодноразово протягом 20-30 з одночасним продовженням ШВЛ.

  4. Ввести кортикостероїди (преднізолон 60-90 мг, гідрокортизон 125-250 мг.) Внутрішньовенно відразу після аспірації.

  5. Всі заходи здійснюються на тлі інфузійної терапії колоїдними або кристалоїдними розчинами, введення бронхолітиків (еуфілін, алупент та ін.)

  6. При відсутності ефекту проводиться бронхоскопія.

  При оперативному пологах анестезіологу необхідно виявити ступінь анестезіологічного ризику і залежно від цього обгрунтувати премедикацію і вибір багатокомпонентної анестезії. Розрізняють 3 ступеня анестезіологічного ризику (см табл. 1).

  Одночасно необхідно приділити увагу і обсягом оперативного втручання (кесарів розтин і консервативна міомектомія, варикозне розширення вен органів малого таза, пухлини яєчників і інша патологія з боку черевної порожнини). При даній ситуації має бути готовність до раціональної інфузійно-трансфузійної терапії матері та надання реанімаційної допомоги новонародженому.

  Істотна роль відводиться на першому етапі премедикації і вибору пренатальної анестезії (тобто етапу до вилучення плоду).

  Передопераційна медикаментозна підготовка у вагітних і породіль передбачає блокаду небажаних нейровегетативних реакцій, корекцію гемодинамічних порушень.

  При планових оперативних втручаннях напередодні операції доцільно призначення седативних препаратів (сибазон, реланіум, триоксазин) з метою досягнення психічного спокою і усунення страху перед майбутньою операцією. В день операції за 30 хв до наркозу здійснюється премедикация холінолітики Метацин (0,1% розчин 0,5-1 мл) внутрішньом'язово. Атропін (0,1% розчин 0,5-1 мл) вводиться за наявності брадикардії. Обов'язковим є включення в премедикацію антигістамінних препаратів (димедрол, дипразин, супрастин) для профілактики гістаміноподібну реакцій. При важких формах гестозу, екстрагенітальної патології в стадії декомпенсації премедикация повинна бути розширена і передбачати включення атарактіков, нейролептиків в скорочених дозах (5-10 мг і 2,5-5 мг відповідно).

  При кардіальної патології (вади серця, тахікардія, екстрасистолія тощо) необхідно введення розчинів глюкози (40% розчин 20 мл) з кардіотонічними засобами (корглюкон, строфантин та ін.)

  При кровотечі премедикация здійснюється введенням тільки холінолітики на тлі інфузійно-трансфузійної терапії через катетер в периферичної або центральної вені.

  При аутоімунних порушеннях, дисфункції кори надниркових залоз, у жінок, які отримували гормональні препарати, необхідне включення в премедикацію гормональних засобів (преднізолон, гідрокортизон) залежно від вихідних гемодинамічних показників.

  При загрозі розриву матки допустима короткочасна інгаляція фторотана в обсязі 0,2-0,3 об.%.

  Раціональна передопераційнапідготовка сприяє більш гладкому течією індукції в наркоз, попереджає виражені гемодинамічні порушення в момент інтубації трахеї.

  Анестезіологу завжди треба бути готовим до надання реанімаційних заходів при використанні дроперидола, бо даний препарат може викликати екстрапірамідні порушення у вигляді паркінсонізму, акамізіі. Ці дії пояснюються блокуючим впливом нейролептиків на підкіркові утворення мозку, де локалізовано значна кількість рецепторів, чутливих до дофаміну.

  Клінічно це проявляється нападами рухового порушення, судомами, скороченнями різних м'язових груп (лицьової мускулатури, м'язів тулуба), що може утруднити інтубацію трахеї. Ці явища можна купірувати шляхом введення циклодола, аміназину або кофеїну.

  Важливим є проведення вступного наркозу. На відміну від анестезії в загальній хірургії до цього етапу пред'являються особливі вимоги:

  1. Анестезія на етапі до вилучення плоду (пренатальна анестезія) повинна бути адекватною, керованої і забезпечити достатню нейровегетативную захист матері від операційного стресу.

  2. Пренатальна анестезія не повинна надавати депресивного впливу на плід, новонародженого і скоротливу активність матки.

  Для індукції в наркоз використовують різні неінгаляційного анестетики. Найкраще вивчені барбітурати. Втрата свідомості настає через 30-60 с. Анальгетическая фаза не виражена. Відсутня фаза порушення, не буває підвищення ковтання, гортанних і очних рефлексів. Доза, використовувана для індукції в наркоз, не повинна перевищувати 6-8 мг / кг маси. Враховуючи протекторну дію, барбітурати краще використовувати у вагітних з гестозами, при гіпоксії плоду, судомному синдромі. Протипоказаннями до їх використання є серцева та печінкова недостатність, бронхіальна астма.

  Іншим широко використовуваним анестетиком є ??кетамін гідрохлорид (кеталар, каліпсол), який володіє сильним аналгезирующим дією при збереженні гортанних і глоткових рефлексів. Кетамін вводиться внутрішньовенно з розрахунку 1,0-1,2 мг / кг маси жінки повільно. Його рекомендується використовувати при початковій гіпотонії, захворюваннях органів дихання, за наявності «повного» шлунка, при гіпоксичних станах плода. Протипоказаннями до його застосування є: гіпертензія вагітних, судорожне стан, серцево-судинні захворювання в стадії декомпенсації, підвищення внутрішньочерепного тиску, загроза розриву матки.

  Пропанідід (сомбревін, епонтол) є анестетиком короткої дії і наркотичний ефект його настає відразу, через 20-40 с після введення. Препарат розкладається на неактивні метаболіти протягом 15 хв. Рекомендована доза 8-10 мг / кг маси. Негативні властивості: можуть викликати явища гіпервентиляції, можливе виникнення алергічного шоку, аж до зупинки серця. Виключається його використання при кровотечах гестозах, при наявності в анамнезі алергії.

  Іншим методом є застосування натрію оксибутират (ГОМК), який вводиться внутрішньовенно повільно в дозі 60-70 мг / кг маси тіла. Найбільш оптимальним є використання Гомка в дозі 35-40 мг / кг маси з 100-200 мг. 1% розчину гексенала, враховуючи збудливий ефект Гомка. Застосування даної комбінації дозволяє провести індукцію в наркоз більш гладко, без ознак збудження. Доцільно використання даної комбінації при гіпоксичних станах будь-якої етіології, особливо при синдромі затримки плоду, обумовленої наявністю акушерської та екстрагенітальної патології. Протипоказань до використання за адекватної прсмедікаціі (з включенням сибазона) практично немає. У додається інструкції одним із протипоказань є вагітність, лактація. У зв'язку з цим діпріван в якості індукції в наркоз при кесаревому розтині використовуватися не може.

  При використанні будь-якого виду анестетиків на етапі пренатальної анестезії відзначаються зміни показників центральної і периферичної гемодинаміки. Найбільш виражені зміни відбуваються при використанні сомбревина (зниження УОС, збільшення АТ, ОПСС, МОС) і гексенала (зниження УОС, МОС, збільшення ОПСС, АТ). Менш істотні зміни виявлені при застосуванні каліпсола, його поєднанні з сомбревином, Гомка. Причому ці зміни, як правило, обумовлені гемодинамічним ефектом інтубації трахеї.

  При витяганні плода ці зміни обумовлені іншою причиною. Відомо, що витягання плоду супроводжується різкою зміною внутрішньочеревного тиску, перерозподілом активно циркулюючої крові. Скорочення ж матки веде до «аутотрансфузії», в систему великого кола кровообігу додатково надходить до 500 мл крові.

  МОС у практично здорових жінок зростає на 49%, загальна робота міокарда на 78%. Водночас у породіль зберігається адекватна гіпофізарно-тиреоїдна реакція, яка підтверджується активацією регулятора цієї реакції і зниженням ефекторів щитовидної залози (Т3 і Т4), що опосередковано свідчить про адекватність анестезії при цьому виді операції.

  Відомо, що препарати, які використовуються на етапі пренатальної анестезії (сибазон, каліпсол, його поєднання з сомбревином, гексенал, ГОМК), в скорочених для матері дозах на фоні ШВЛ при кесаревому розтині, володіючи антиоксидантною дією і забезпечуючи достатню нейро-вегетативну захист матері від операційного стресу, не викликають патологічних змін у плода. Про підвищення стійкості плоду свідчить зниження неадекватних реакцій у відповідь, тобто поява монотонності ЧСС до 130 (11,2 ударів на хвилину), зниження активності гормонів гіпофізарно-надниркової і гіпофізарно-Тігроідное систем в середньому на 27%, концентрації молочної кислоти в пуповинної крові до 20,6 (0,08 мг%), їх антиоксидантний ефект, за даними ПОЛ. Застосування ж сомбревина в чистому вигляді на етапі пренатальної анестезії призводить до порушення серцевої діяльності плоду - зниження ЧСС плода до 60,9 (9,4 ударів на хвилину), показників гліколізу - збільшення рівня молочної кислоти до 27,1 (0,04 мг% ), зниження вмісту рівня гіпофізарно-надниркових гормонів в середньому на 20,5%, накопиченню кінцевих продуктів ПОЛ в крові плоду і плаценті, до збільшення постнатальних ушкоджень з 37,7 до 45,8% серед доношених новонароджених і з 47,8 до 66 , 6% у недоношених, що зумовлено вагальнимі рефлексами, гемодинамічнимипорушеннями у матері в умовах поверхневого наркозу. У зв'язку з цим сомбревін як вступного наркозу у породіль з гіпоксією плода, малою масою може бути використаний тільки в поєднанні з Каліпсол і у соматично здорових жінок без ознак гіпоксії плоду.

  Інтубація трахеї - дуже важливий етап проведення загальної анестезії. Вона здійснюється на фоні введення деполяризуючих релаксантів (дитилина, лістенон, міорелаксін та ін) в дозі 100-120 мг (1,2-1,8 мг / кг маси жінки). Надалі протягом операції дітілін вводять по 40-60 мг кожні 5-7 хв, на фоні ШВЛ, що проводиться як апаратним, так і ручним способом. До моменту вилучення плоду анестезія підтримується закисом азоту з киснем у співвідношенні 3:1. При необхідності допустимо введення малих доз неінгаляційного анестетиків (каліпсол 25-50 мг або барбітуратів 50-100 мг) на фоні ШВЛ та інгаляції закису азоту з киснем до моменту вилучення плоду.

  При використанні електроанестезіі необхідність у застосуванні малих доз анестетиків на етапі пренатальної анестезії відпадає.

  Після вилучення плода (постнатальна анестезія) підтримання основного наркозу здійснюється зредукованими дозами анестетиків через небезпеку виникнення порушень контрактильной активності матки і після пережатия пуповини.

  Проф. Н.Н.Расстрігін і його співробітники (А.М.Абубакірова, С.Н.Дізна, К.А.Пястуновіч, В.І.Лапік та ін) розробили і впровадили в акушерську практику такі види основного наркозу при кесаревому розтині:

  1. Комбінований ендотрахеальний наркоз із застосуванням нейролептичних і анальгетических засобів. Відразу після вилучення і пережатия пуповини плода вводиться 1-2 мл фентанілу (у дозі 0,0007-0,0014 мг / кг маси) кожні 15-20 хв. Дроперидол вводиться в дозі 1-2 мл (0,03-0,06 мг / кг маси) тільки після вимірювання артеріального тиску для запобігання гемодинамічних порушень.

  2. Комбінована атаралгезія проводиться також як при першому варіанті, тільки фентаніл вводять в дозі 0,0016 мг / кг, атарактіков-сибазон в дозі 1-2 мл (0,07 мг / кг).

  3. Комбінований ендотрахеальний наркоз з дробовим введенням кетаміну хлориду 25-50 мг кожні 15-20 хв (0,75 мг / кг маси) у поєднанні з атарактіков-сибазон (5-10 мг) для запобігання побічної дії кетаміну (галюцинації, збудження, гіпертензія) .

  4. Комбінований ендотрахеальний наркоз закисом азоту з киснем у поєднанні з анальгетиком-морадол в дозі 0,03 мг / кг кожні 15-20 хв.

  5. Комбінована електроанальгезія проводиться на апаратах «Електронаркон-1» або «Ленар». Електроди накладають до моменту індукції в наркоз (катод на лобові горби, анод - на сосковидні відростки на марлеві серветки розміром 3-4 см, змочені фізіологічним розчином). До моменту індукції в наркоз виставляється частота 750-1000 Гц, тривалість імпульсу 0,3-0,5 мс, середнє значення сили струму до появи відчуття «поколювання» або «повзання мурашок» в місці накладення електродів. Після інтубації трахеї виставляється середнє значення струму - 2 мА. При неадекватності анестезії рекомендується введення фентанілу по 0,25-0,5 мл.

  6. При неможливості інтубації (не більше 3 спроб) необхідно приступити до масочного наркозу закисом азоту з киснем, збалансованим внутрішньовенним введенням каліпсола і сибазона в скорочених дозах. Існують дві методики даного наркозу. Перша - 250 мг каліпсола розводять у 500 мл фізіологічного розчину і протягом усього оперативного втручання внутрішньовенно крапельно зі швидкістю 15-20 крапель за хвилину. вводять кетамін (каліпсол або кеталар). Друга - на тлі масочної вентиляції внутрішньовенно кожні 15-20 хв вводять по 25-50 мг каліпсола.

  М'язова релаксація при зазначених видах анестезії підтримується релаксантами короткої дії по 40-60 мг або недеполяризуючими релаксантами (ардуаном, павулон тощо) у початковій дозі 4 мг. Повторна доза становить 1/2 первісної, яка не робить негативного дії на скоротливу діяльність матки та стан плода. Необхідно пам'ятати, що при використанні деполяризуючих релаксантів введення прозерину та інших антихолінестеразних препаратів не рекомендується, так як вони не є антагоністами відносно даних релаксантів і, навпаки, пригнічуючи активність холінестерази, вони подовжують і посилюють їх дію.

  При міоплегії в умовах загальної анестезії анестезіологу необхідно враховувати і попередню магнезіальну терапію, що проводиться у вагітних з гіпертензійним синдромом. Тривала магнезіальних терапія може викликати нейром'язовий блок, т. к. активність плазмової холінестерази у вагітних значно знижена, магнезія збільшує дію деполяризуючих релаксантів. У зв'язку з цим при проведенні загальної анестезії після магнезіальній терапії необхідно значно редукувати дози використовуваних релаксантів. Крім того, при вираженій гіпертензії неприпустимо використання ганглиоблокаторов тривалої дії (пентамін, бензогексоній та ін) при загальній анестезії при кесаревому розтині, враховуючи його тривала дія і негативний вплив на скоротливу діяльність матки, плід, матково-плацентарний кровотік. Необхідно використовувати внутрішньовенне введення арфонада та ін, тобто ганглиоблокаторов короткої дії в межах 20-30 крапель на хвилину. Особливо доцільне використання їх при виникненні деяких варіантів набряку легенів, т. к. вони сприяють зменшенню тиску в легеневих капілярах. Крім того, при їх застосуванні знижуються «загальномозкові» симптоми, нормалізуються гемодинамічні показники. Однак, приступаючи до штучної гіпотонії, необхідно мати набір антидотів (адреналін, норадреналін, мезотон, ефедрин) і стероїдні гормони для внутрішньовенного введення.

  Перидуральна і Спиномозкових анестезія є різновидом провідникової.

  При перидуральной анестезії лікарський препарат вводять в перидуральне, при спинномозковій - в субарахноїдальний простір спинного мозку. Термін «перидуральная анестезія» введений Dogliotti. Цей термін часто вживається в Росії, Італії. У США, Англії та інших країнах, як правило, користуються терміном «епідуральна анестезія», що цілком відображає анатомічну сутність методу. На відміну від спинномозкової анестезії, результатом якої є повна блокада або повна її відсутність, при перидуральной анестезії можливі варіанти від аналгезии із збереженням рухової активності до глибокої анестезії і повної рухової блокади.

  Введений анальгетик, впливаючи на чутливі і рухові нервові корінці, викликає аналгезії і релаксацію всій иннервируемой області. Одночасно впливу піддаються шляхи, які проводять судинозвужувальні імпульси з вазомоторного центру до периферії, що викликає параліч вазомоторов з подальшим розширенням артеріол і зниженням артеріального тиску.

  Для проведення перидуральной анестезії необхідні: голка Біра з мандреном довжиною 6 см і товщиною 1 мм, деякі клініцисти рекомендують голку Туохі-Губера, Кроуфорда, Скомма, які полегшують введення катетера; 10-грамової шприц, 1-грамовий шприц з тонкою голкою для анестезії шкіри та підшкірної клітковини, анестезуючий розчин хлорпрокаін 2-3%, лідокаїн 1,5-2%, мепівакаін 1-2%, бупівакаїн 0,5-0,75%, розчин натрію хлориду ізотонічний.

  Місце ін'єкції обробляють 5% розчином йоду, потім 96 ° спиртом, стерильною сухою серветкою і обкладають місце сухим білизною. Визначають проміжок між остистими відростками і місце ін'єкції анестезують.

  Істотним при проведенні даного виду анестезії є положення жінки.

  Положення сидячи є найзручнішим. Хвора сидить на краї операційного столу, нахилившись вперед, руки схрещені на грудях.

  Для зручності рекомендується вигнути спину дугою, що призводить до згинання в поперековому відділі і розширенню межкостістих проміжків.

  У пологах це положення не завжди можливо використовувати через родових сутичок. У зв'язку з цим пункцію необхідно здійснювати в положенні на боці. Жінку вкладають на столі спиною до анестезіолога і просять її «згорнутися калачиком» (спина зігнута, коліна і стегна приведені до живота, голова притиснута до грудей).

  Перидуральна анестезія в акушерстві та гінекології виконується на поперековому рівні з використанням серединного або околосредінного доступу.

  При серединному доступі орієнтир місця уколу і межостістний проміжок LIV-LV, який знаходиться на рівні лінії, що з'єднує гребені клубових кісток. Найлегше пальпувати проміжки між LI-LII-LIII. До околосредінному доступу вдаються у тих випадках, коли попередні хірургічні втручання або зміни з боку хребта ускладнюють використання серединного доступу. Місце пункції при цьому на 2-4 см латеральніше нижньої точки вишерасположенного остистого відростка. Голку вводять точно по середній лінії, напрямок голки має бути суворо перпендикулярно до поверхні спини. Голку з мандреном вводять на глибину 3 см, мандрен видаляють і приєднують шприц з ізотонічним розчином натрію хлориду, що містить бульбашка повітря. Необхідно стежити за бульбашкою повітря, який «пружинить», «стискається», якщо кінець голки не занести в перидуральне простір; при попаданні голки ці властивості зникають.

  Момент проходження голки через зв'язки визначається за ясно відчутного опору. При попаданні голки в перидуральне простір з її просвіту рідина не повинна виділятися. Другий момент для перевірки - симптом «висячої краплі». На кінець голки після видалення мандрена навішують краплю фізіологічного розчину. При наявності стояння голки в перидуральною просторі крапля всмоктується в її просвіт. Не можна відсмоктувати шприцом спинномозкову рідину через можливість розриву капілярів і розвитку кровотечі.

  Перед введенням анестезуючого розчину голку відтягують на I мм назад. Анестезуючий розчин необхідно вводити повільно по 5 мл з інтервалом не менше 5 хв. При правильному стоянні голки анестезія настає через 10-15 хв. До операції можна приступати через 30 хв з моменту введення анестетика.

  Необхідно пам'ятати, що якщо анестезія настає відразу після введення анестетика, це може вказувати на прокол внутрішнього листка твердої мозкової оболонки (тобто настанні спинномозкової анестезії). У цьому випадку від введення анестетика слід утриматися, так як подальше його введення може призвести до різкого зниження артеріального тиску і зупинки дихання.



  Спиномозкових анестезія

  Так само, як перед перидуральной анестезією необхідно провести психотерапевтичну і медикаментозну підготовку жінки. За 1 год до анестезії проводиться премедикація, що включає в себе 1 мл 2% розчину промедолу, 2 мл 1% розчину димедролу, додаткове введення ефедрину 25-50 мг або попереднє введення оксиетильованих крохмалю.

  Для проведення цього виду анестезії необхідні: 2-грамовий шприц, голка Біра з мандреном - «стандартної» є голка Квінкс-Бебкокка, Тріні або Уайтекр, анестезуючий розчин.

  Положення хворої, обробка шкіри і введення голки виробляють як і при перидуральной анестезії. Голку вводять на рівні VII грудного хребця. Найбільш частим рівнем для пункції є проміжок між LIV-LV. Після проколу внутрішнього листка твердої мозкової оболонки і видалення мандрена з голки починає виділятися краплями спинномозкова рідина, що служить доказом правильності виробленої пункції та необхідності проведення анестезії. При появі крові з просвіту голку слід витягти. Анестезія настає через 5-7 хв, спочатку зникає больова, температурна, а потім тактильна чутливість.

  Перевагою даної анестезії є адекватне знеболення, хороша релаксація, збереження свідомості в пологах. Недоліки при оперативних втручаннях - «ефект присутності» хворий, недостатня керованість і тривалість анестезії (40-60 хв).

  Абсолютними протипоказаннями до проведення перидуральной і спинномозкової анестезії є:

  - Відмова хворий від даного виду знеболювання;

  - Бактеріємія, сепсис;

  - Виражена гіповолемія (шок будь-якої етіології);

  - Порушення системи гемостазу (ДВС, коагулопатія, тромбоцитопенія, тощо);

  - Підвищений внутрішньочерепний тиск. Відносні протипоказання:

  - Терапія антикоагулянтами, дезагрегантами;

  - Захворювання ЦНС;

  - Анатомічні особливості хребта або попередні операції на ньому;

  - Необхідність створення положення Фовлера або Тренделенбурга на операційному столі.

  Можливі ускладнення - гіпотонія, зупинка дихання, блювота, головний біль, біль в області хребта.

  Останнім часом спінальна анестезія застосовується більш часто. Цьому сприяє адекватність анестезії, зниження ризику аспіраційних ускладнень, активність "післяопераційного періоду. Перевагу цьому виду анестезії необхідно віддавати жінкам з гіпертензією, з важкими формами гестозу, з бронхіальною астмою і серцевою недостатністю, ураженням печінки, нирок. Враховуючи побічний ефект спинномозкової анестезії, необхідно прийняти профілактичні заходи (введення ефедрину), вимірювати АТ кожні 2-3 хв після введення препаратів і диференціювати виникає гіпотонію від аорто-кавальної компресії (синдром нижньої порожнистої вени).

  Перевагою даного виду анестезії є можливість використання знеболюючих засобів і в післяопераційному періоді протягом 2-3 днів після операції. Однак необхідно пам'ятати, що максимальними дозами є для промедолу - 6 мг, омнопон - 4-5 мг, фентанілу - 0,05 мг, морфіну - 3 мг. Причому, перидуральная або спинномозкова анестезія, незважаючи на ряд переваг, повинна застосовуватися в акушерській анестезіології за суворими показаннями анестезіологом, досконало володіє даною методикою. Тривала аналгезия повинна також проводитися за суворими показаннями (важкі форми гестозу, захворювання серцево-судинної системи, аномалії пологової діяльності тощо) і лікарем, що володіє даною методикою. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Анестезіологічне посібник при операції кесаревого розтину"
  1.  Родовий травматизм МАТЕРІ
      Родові шляхи матері під час пологів зазнають значного розтягування, внаслідок чого можуть бути пошкоджені. В основному ці ушкодження можуть носити поверхневий характер у вигляді тріщин і садна, які не дають ніяких симптомів і самостійно заживають в перші дні післяпологового періоду, залишаючись нерозпізнаними. Іноді пошкодження м'яких родових шляхів матері, що виникають при розтягуванні
  2.  Лейоміома матки
      Визначення поняття. Лейоміома матки (ЛМ) - одна з найбільш часто зустрічаються доброякісних пухлин репродуктивної системи жінки. Пухлина має мезенхімального походження і утворюється з мезенхіми статевого горбка, навколишнього зачатки Мюллерова проток (рис. 4.8). Мезенхіма є попередником примітивного міобласти, індиферентних клітин строми ендометрію і різних клітинних
  3.  Родоразрешение при гестозі
      Загальні положення Вибір методу і часу для розродження при гестозі залежить насамперед не тільки від ступеня тяжкості гестозу у вагітної, а й від акушерської ситуації та стану плода. У всі часи акушери вважали, що обережне і дбайливе розродження через природні родові шляхи є найбільш сприятливим для матері та плоду. Однак для цього необхідні умови:
  4.  Знеболювання пологів
      Ефективне знеболення пологів має сприяти не тільки забезпеченню комфортних умов для породіллі, дозволяючи уникнути болю і стресу, а й спрямоване на запобігання аномалій пологової діяльності. Індивідуальне сприйняття болю породіллею залежить від таких обставин, як фізичний стан, очікування, пригніченість, особливості виховання. Біль в пологах посилюється страхом перед
  5.  Плацентарний бар'єр у анестезіологічному плані. Фармакокінетика і фармакодинаміка лікарських засобів, що використовуються в акушерській анестезіології
      У результаті описаних вище змін чутливість організму вагітної жінки до фармакологічних препаратів змінюється. Велике значення для раціонального застосування фармакологічних засобів, що використовуються для надання анестезіологічної допомоги вагітним жінкам, мають і особливості трансплацентарного переходу того або іншого фармакологічного засобу. Відомо, що
  6.  Анестезіологічне посібник при малих акушерських операціях
      В акушерстві анестезія використовується не тільки при кесаревому розтині, а й при виникають в пологах ускладненнях, що вимагають таких маніпуляцій, як вишкрібання, ручне обстеження післяпологової матки, зашивання розривів промежини та ін Однак, дуже часто короткочасний наркоз розглядається без оцінки стану анестезіологічного ризику і без з'ясування у вагітної соматичного статусу,
  7.  Ведення післяопераційного періоду
      Досягнення сучасної анестезіології дозволяють забезпечити стабільний стан основних функцій організму протягом операції. Але після закінчення хірургічного втручання і виходу хворий зі стану наркозу організм породіллі потрапляє в умови, при яких захисні властивості загальної анестезії відсутні і починають діяти больові, токсичні та емоційні чинники. Тому для
  8.  Родовий травматизм МАТЕРІ
      Родові шляхи матері під час пологів зазнають значного розтягування, внаслідок чого можуть бути пошкоджені. В основному ці ушкодження можуть носити поверхневий характер у вигляді тріщин і садна, які не дають ніяких симптомів і самостійно заживають в перші дні післяпологового періоду, залишаючись нерозпізнаними. Іноді пошкодження м'яких родових шляхів матері, що виникають при розтягуванні
  9.  Реанімація та інтенсивна терапія при акушерської патології.
      Лекція 8 (для фельдшерів) Асфіксія новонародженого. Асфіксія новонародженого - стан, який характеризується неефективними і нерегулярними дихальними рухами або відсутністю дихання при наявності серцевої діяльності. Розрізняють первинну (вроджену) і вторинну (виникає в перші післяпологові годинник) депресію новонародженого.
  10.  СТРУКТУРА І ОРГАНІЗАЦІЯ РОБОТИ акушерських стаціонарів Санітарно-протиепідемічних РЕЖИМ В акушерському стаціонарі
      Основні функції і завдання акушерського стаціонару (АС) - надання кваліфікованої стаціонарної медичної допомоги жінкам у період вагітності, в пологах, в післяпологовому періоді, при гінекологічних захворюваннях; надання кваліфікованої медичної допомоги і догляд за новонародженими в період їх перебування в пологовому будинку. Організація роботи в АС будується за єдиним принципом відповідно до
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека