загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Анатомія і фізіологія ноціцепціі

Шляхи проведення больової чутливості

Больові відчуття проводяться через трехней- ронние шляхи, які передають ноціцептівний стимул від периферії в кору головного мозку (рис. 18-1). Тіла перших нейронів знаходяться в спинномозкових вузлах, розташованих в меж-позвонковних отворах. Кожен перший нейрон має один аксон, який ділиться на два відростки: один з них іннервує периферичні тканини, а інший в складі заднього корінця направляється в задній ріг спинного мозку і закінчується синапсом на клітинах другого нейронів. Аксон другого нейрона, тіло якого лежить в задньому розі, направляється на протилежну сторону спинного мозку через передню білу спайку і входить в бічній канатик, де включається до складу спиноталамического шляху. Другий нейрон закінчується синапсом на клітинах таламуса. Тут лежить тіло третього нейрона, відросток якого проходить через внутрішню капсулу і в складі променистого вінця досягає постцентральної звивини кори головного мозку.

Перші нейрони

Проксимальний відросток переважної більшості перших нейронів входить в спинкою мозок у складі заднього (чутливого) корінця спинномозкового нерва в кожному шийному, грудному, поперековому і крижовому сегменті. Деякі неміелінізірованние аферентні волокна (типу С) входять у спинний мозок у складі вентральних (рухових) корінців. Цей феномен пояснює випадки, коли хворі продовжують відчувати біль навіть після перетину задніх корінців (така операція називається різотомія). Крім того, є повідомлення про появу болю при стимуляції вентральних корінців. У задніх рогах аксони перших нейронів переключаються не тільки на другому нейрони, але й на вставні нейрони, симпатичні нейрони і рухові нейрони з передніх рогів.

Больові імпульси з області голови передаються волокнами трійчастого (V пара), лицьового (VII пара), язикоглоткового (IX пара) і блукаючого (X пара) нервів. Гассер (трійчастий) вузол являє собою скупчення тіл перших чутливих нейронів, периферичні відростки яких спрямовуються у складі гілок трійчастого нерва - очного нерва, верхньощелепного нерва і нижньощелепного нерва. Тіла перших чутливих нейронів лицьового нерва знаходяться у вузлі колінця, тіла відповідних нейронів язикоглоткового нерва - у верхньому і нижньому вузлах язикоглоткового нерва, блукаючого нерва - у верхньому (соматична іннервація) і нижньому (вегетативна іннервація) вузлі блукаючого нерва. Проксимальні відростки аксонів перших нейронів з цих вузлів досягають ядер черепних нервів, де утворюють синапси з другими нейронами.

Другі нейрони

Після того як аферентні волокна входять в спинний мозок, вони розділяються відповідно до розмірів, при цьому товсті міелінізірованние волокна розташовуються медіально, а тонкі неміелінізірованние - латерально . Перед перемиканням на другий нейрони в сірій речовині іпсилатеральний задніх рогів спинного мозку, деякі волокна больової чутливості можуть у складі проводить шляху Ліссауера підніматися або опускатися на один-три сегменти спинного мозку. У багатьох випадках сполучною ланкою між першими і другими нейронами є Інтернейрони. Згідно Рекседа, сіра речовина спинного мозку розділене на 10 пластин, або шарів, що йдуть у напрямку від довгастого мозку каудально (рис. 18-2 і табл. 18-4). Перші шість пластин, які формують задні роги, сприймають всю афферентную інформацію і є основним місцем модуляції болю за допомогою висхідних і низхідних впливів (див. далі). Другі нейрони функціонально являють собою або ноци-цептівно-специфічні нейрони, або нейрони широкого динамізму. Ноцицептивного-специфічні нейрони реагують тільки на ноцицептивні стимули, тоді як нейрони широкого динамізму сприймають по волокнах А?, А? і С також і не-ноцицептивні аферентні імпульси.



Рис. 18-1. Шляхи проведення больової чутливості



Рис. 18-2. Шари сірої речовини спинного мозку по Рекседа

ноцицептивного-специфічні нейрони знаходяться в I пластині, мають дискретні соматичні рецепторні поля, в нормі знаходяться в стані спокою і реагують тільки на високопороговимі ноцицептивную стимуляцію, погано кодуючи її інтенсивність. Нейрони широкого динамізму - найбільш поширений тип клітин в речовині задніх рогів. Хоча нейрони широкого динамізму знаходяться у всіх ділянках задніх рогів, більшою мірою вони сконцентровані в V пластині. При повторюваної стимуляції частота імпульсації нейронів широкого динамізму східчасто зростає по експоненті ("реакція переляку"), навіть якщо інтенсивність стимулу не збільшується. Подібно ноцицептивного-специфічним нейронам, нейрони широкого динамізму мають великі рецепторні поля.

Більшість ноцицептивних волокон типу С мають колатералі або закінчуються на другий нейронах в I, II і, меншою мірою, в V пластині. На відміну від них, ноцицептивні волокна типу А? утворюють синапси переважно в пластинах I і V, і, меншою мірою, в X пластині. Клітини I пластини реагують головним чином на ноцицептивні імпульси зі шкіри та глибоких соматичних структур. Пластина II, звана також драглисті речовиною (substantia gelatinosa), містить багато вставних нейронів і відіграє велику роль у сприйнятті і модуляції ноцицептивних імпульсів з шкіри. Пластина II представляє особливий інтерес, оскільки вважається, що саме вона - головне місце дії опіоїдів. Пластини III і IV сприймають в основному неноціцептів-ні сенсорні імпульси. Передні (рухові) роги формуються переважно VIII і IX пластинами. VII пластина носить назву латерального проміжного стовпа і містить тіла прегангліонарних симпатичних нейронів.

Вісцелярні аферентні волокна закінчуються в основному в V пластині, меншою мірою - в I. Ці дві пластини являють собою зону центральної конвергенції соматичних і вісцеральних імпульсів. V пластина реагує на ноцицептивні і неноціцептівнимі сенсорні імпульси, сприймає соматичну і вісцеральний біль. Феномен конвергенції (сходження) вісцеральних і соматичних сенсорних імпульсів клінічно проявляється іррадіацією болю (табл. 18-3). На відміну від соматичних волокон, вісцеральних ноцицептивних волокон менше, вони більш дифузно розподілені, активують відносно більшу кількість нейронів у спинному мозку і не мають соматотопической організації.

А. спіноталаміческому шлях. Аксони більшості других нейронів направляються на протилежну сторону спинного мозку через передню білу спайку, включаються до складу спи-ноталаміческого шляху і досягають таламуса, ретикулярної формації, ядра шва і центрального сірої речовини (околоводопроводного). Спино-таламічна шлях - головний шлях проведення больової чутливості - проходить в переднела-теральном відділі білої речовини спинного мозку. Цей висхідний шлях можна розділити на латеральний PI медіальний. Аксони другого нейрона латерального спиноталамического шляху (синонім - неоспіноталаміческій шлях) закінчуються синапсом на клітинах вентральних заднелатераль-них ядер таламуса. Латеральний спіноталамічес-кий шлях забезпечує сприйняття дискримінації тивних аспектів болю - таких як локалізація, інтенсивність і тривалість. Аксони другого нейрона медіального спиноталамического шляху (синонім - палеоспіноталаміческій шлях) закінчуються синапсом на клітинах медіальних відділів таламуса. Медіальний спіноталаміческій шлях забезпечує сприйняття вегетативних і емоційних аспектів болю. Деякі волокна спиноталамического тракту закінчуються на клітинах центрального сірої речовини і можуть служити важливою сполучною ланкою між висхідними і спадними провідними шляхами (див. нижче). Колатеральних волокна утворюють синапси на нейронах ретикулярної формації і гіпоталамуса, що забезпечує реакцію активації при больовий стимуляції.

ТАБЛИЦЯ 18-4. Пластини (шари) сірої речовини спинного мозку



Б. Альтернативні шляхи проведення больової чутливості. Аналогічно шляхах проведення епікрітіческая чутливості, ноцицептивні волокна можуть проходити дифузно, іпсіла-терально і контралатерал'но, тому деякі хворі продовжують відчувати біль після хірургічного перетину контралатерального спиноталамического шляху. Таким чином, крім спиноталамического шляху, відіграють дуже важливе значення і інші висхідні шляху проведення больової чутливості. Вважають, що СПІНОР-тікулярний шлях опосередковує реакцію активації і реакцію вегетативної нервової системи на біль. Спіномезенцефаліческій шлях може активувати спадні антиноцицептивні впливу, тому що деякі його волокна закінчуються на клітинах центрального сірої речовини. Спино-гіпоталамічний і спінотеленцефаліческій шляху активують гіпоталамус і впливають на емоційно-поведінкові аспекти сприйняття болю. Спинно-шийний шлях, не перетинаючи середню лінію, піднімається до латерального шийного ядра, яке віддає волокна до контралатерально та-ламусу; цей шлях, ймовірно, є головним альтернативним шляхом проведення больової чутливості. Нарешті, деякі волокна в задніх стовпах сірої речовини (які забезпечують перцепцию тактильної і пропріоцептивної чутливості) можуть проводити больові імпульси; цей шлях у спинному мозку проходить медіально і ипсилатерально.

В. Інтеграція з симпатичної і рухової системами. Соматичні та вісцеральні аферентні волокна утворюють численні синапси з руховими і симпатичними волокнами в спинному і довгастому мозку, а також у вищих мозкових центрах. Аферентні нейрони задніх рогів перемикаються на рухові нейрони передніх рогів за допомогою прямого синаптического контакту, а також через уставний нейрон. Ці синапси забезпечують рефлекторну м'язову активність (як фізіологічну, так і патологічну) при больовому подразненні. Контакти між аферентні ноцицептивному нейронами і симпатичними нейронами в латеральному проміжному стовпі забезпечують вегетативну реакцію на біль - вазоконстрикцію, спазм гладкої мускулатури, викид катехоламінів локально і з мозкового шару надниркових залоз.

Треті нейрони

Треті нейрони розташовані в таламусі і посилають волокна в соматосенсорні поля I і II, які розташовані в постцентральної звивині кори головного мозку. Ці поля кори забезпечують перцепцию і дискретну локалізацію болю. У той час як більшість нейронів латеральних ядер таламуса перемикається на клітини сома-тосенсорной кори, нейрони внутріпластінчатих і медіальних ядер утворюють синапси з клітинами передньої поясної звивини, опосредуя емоційний компонент болю.

Фізіологія ноціцепціі

1.НОЦІЦЕПТОРИ

Рецептори, які сприймають ноціцептів-ний стимул, називаються ноцицепторами. Для ноци-цепторов характерні високий поріг активації та кодування інтенсивності стимулу за рахунок ступеневої підвищення частоти імпульсації. При повторній стимуляції розвиваються відстрочена адаптація, сенситизация (див. нижче), а також спонтанна активація навіть у відсутність стимуляції.

Ноцицептивного відчуття можна розділити на два компоненти. Гостра, нетривала і добре локалізована "перший біль" виникає після короткого латентного періоду (0,1 с), проводиться по волокнах типу А5, при необхідності тестування викликається уколом голки. Ниючий, більш тривала і погано локалізована "друга біль" виникає отсроченно і проводиться по волокнах типу С. На відміну від рецепторів епі-критичної чутливості, які є спеціалізованими утвореннями, переважна більшість рецепторів протопатической (ноцицептивної) чутливості представлено вільними нервовими закінченнями.

Більшість ноцицепторів - це вільні нервові закінчення, що сприймають температурне, механічне та хімічний вплив на тканини. Описано декілька типів ноцицепторів: 1) механоноціцептори, які сприймають щипки і уколи голкою, 2) молчащие ноціцептори, які активуються тільки в разі запалення; 3) полімодальние механотерміческіе ноціцептори.
трусы женские хлопок
Переважають полімодальние механотерміческіе ноціцептори, вони реагують на надмірне тиск, різкі зміни температури (> 42 0C і <18 0C) і алгогени (речовини, що полегшують сприйняття болю рецепторами). До алгогенов відносять брадикінін, гістамін, серотонін (5-гідрокси, 5-ГТ), іони водню і калію, деякі простагландини і, можливо, аденозінтрі-фосфат (АТФ). Полімодальні ноціцептори повільно адаптуються до сильного тиску і сенсітізіруют до теплових впливів. Специфічні теплові, холодові і хімічні ноціцептори описані, але зустрічаються рідко.

Шкірні ноціцептори

Ноцицепторах розташовуються як в соматичних тканинах, так і у внутрішніх органах. Аферентні нейрони першого порядку досягають периферичних тканин у складі спинномозкових соматичних, симпатичних, а також парасимпатичних нервів. Соматичні ноціцептори розташовані в шкірі (шкірні ноціцептори) і глубжележащих тканинах (м'язові, сухожильні, фасціальні і кісткові ноціцептори), в той час як вісцеральні знаходяться у внутрішніх органах. Унікальність рогівки і пульпи зуба полягає в тому. що вони іннервіровани виключно ноціцеп-тивними волокнами типів А? і С.

Ноцицепторах, що сприймають глибоку соматичну біль

Ноцицепторах, що сприймають глибоку соматичну біль, гірше, ніж шкірні рецептори, реагують на ноцицептивное вплив, але їх чутливість зростає при запаленні. Больові відчуття, що передаються ними, погано локалізовані і сприймаються як тупий, ниючий біль. Специфічні ноціцептори можуть бути присутніми в м'язах і суглобових капсулах, вони сприймають механічні, термічні та хімічні стимули.

  ТАБЛИЦЯ 18-5. Нейротрансмітери - медіатори і модулятори болю



  Вісцеральні ноціцептори

  У внутрішніх органах, які в основному складаються з нечутливих до больових подразників тканин, розташовуються мовчазні ноціцептори. Деякі органи - наприклад серце, легені, яєчка і жовчні протоки - мають специфічні ноціцептори. У більшості органів (наприклад, кишечник) знаходяться полімодальние механотер-вів ноціцептори, які реагують на спазм гладкої мускулатури, ішемію і запалення. Ці рецептори Не активуються при розрізах, прижигании або здавленні - тобто при стимуляції, яка притаманна хірургічним операціям. У деяких органах ноцицепторів немає - наприклад в головному мозку. Разом з тим оболонки головного мозку містять ноціцептори.

  Подібно соматичним ноцицепторами, вісцеральні ноціцептори є вільними нервовими закінченнями перших аферентних нейронів, тіла яких розташовані в задньому розі. Ці аферентні волокна часто проходять до внутрішніх органів у складі еферентних симпатичних нервів. Аферентні імпульси надходять у спинний мозок на рівні сегментів Т1-L2. Ноцицептивних волокна типу С від стравоходу, гортані і трахеї проходять поряд з блукаючим нервом і закінчуються синапсами на клітинах одиночного ядра стовбура мозку. Аферентні но-ціцептівние волокна від сечового міхура, передміхурової залози, прямої кишки, шийки матки, сечівника і зовнішніх статевих органів входять у спинний мозок з парасимпатичними нервами на рівні сегментів S2-S4.

  2. ХІМІЧНІ медіаторів болю

  Деякі нейропептиди і активують (збудливі) амінокислоти є нейро-трансмітерами при передачі ноцицептивного імпульсу (рис. 18-5). Переважна більшість нейронів містять кілька нейротрансмітерів, які вивільняються одночасно. Найважливішими з них є субстанція P і пептид, асоційований з геном кальцитоніну. Найбільш важлива активує амінокислота - це глютамат (глютамінова кислота).

  Субстанція P - це пептид, що складається з 11 амінокислот, який синтезується і вивільняється першими нейронами в периферичних тканинах і в задніх рогах. Активуючи рецептори NK-1, субстанція P полегшує передачу імпульсу по шляхах проведення больової чутливості. На периферії нейрони, що вивільняють субстанцію P, посилають колатералі до кровоносних судин, потових залоз, волосяних фолікулів і огрядним клітинам шкіри. Субстанція P викликає сенситизацию ноцицепторів, вивільнення гістаміну з тучних клітин і серотоніну з тромбоцитів. Крім того, субстанція P є потужним вазоділатато-ром і хемоаттрактанти для лейкоцитів. Нейрони, що вивільняють субстанцію P, іннервують внутрішні органи і посилають колатералі у вузли симпатичного стовбура. Отже, інтенсивна стимуляція внутрішніх органів може безпосередньо викликати потужну импульсацию по постгангліонарних симпатичним волокнам.

  На закінченнях неміелінізірованних периферичних нервів і в оточуючих тканинах виявлені опіатні і? 2-адренорецептори. Хоча їх фізіологічне значення до кінця не з'ясовано, саме присутністю даних рецепторів можна пояснити аналгезию від аплікації опадів на периферії, особливо на тлі запалення.

  3. МОДУЛЯЦІЯ БОЛЮ

  Модуляція болю відбувається на периферії в HO-ціцепторах, в спинному мозку і в супраспінальних структурах. Модуляція може викликати як Інги-бированием (придушення сприйняття), так і посилення (полегшення сприйняття) болю.

  Периферична модуляція

  При повторній стимуляції чутливість ноцицепторов і ноцицептивних нейронів зростає: цей феномен носить назву сенситизации. Сенситизация може проявлятися як посилення нейрональної реакції на ноціцептівний стимул, а також як поява реакції на інші стимули, у тому числі неноціцептівнимі.

  А. Первинна гипералгезия. Сенситизация ноцицепторів супроводжується зниженням порогу збудження, збільшенням частоти імпульсації при стимулі тієї ж інтенсивності, скороченням латентного періоду, а також спонтанної активацією після припинення стимуляції. Подібна Сенситизация зазвичай відбувається при травмі і наступному впливі тепла. Первинна гипералгезия опосередковується алгогенов, які вивільняються з ушкоджених тканин. Гістамін виділяється з тучних клітин, базофілів і тромбоцитів, тоді як серотонін - з тучних клітин і тромбоцитів. Брадикинин вивільняється з тканин в результаті активації XII фактора згортання крові. Впливаючи на специфічні рецептори B1 і B2, брадикінін активує вільні нервові закінчення.

  При пошкодженні тканин фосфолипаза A2 впливає на фосфоліпіди клітинних мембран, що призводить до утворення арахідонової кислоти (рис. 18-3). Циклооксигеназа каталізує її перетворення на ендопероксідов, які в ході подальших хімічних реакцій трансформуються в простациклін і простагландин E2 (PGE2). Простагландин E2 безпосередньо активує вільні нервові закінчення, в той час як простациклін підсилює набряк тканин, викликаний бра-дікініном. Ліпоксигеназа перетворює арахідонову кислоту в гідроперекісние сполуки, з яких утворюються лейкотрієни. Значення останніх поки недостатньо ясно, але встановлено, що вони потенціюють деякі типи болю. Аце-тілсаліціловая кислота (аспірин), ацетаміно-фен і нестероїдні протизапальні засоби (HПBC) дають аналгетичний ефект, пригнічуючи циклооксигеназу. Кортикостероїди викликають аналгезії, інгібуючи фосфоліпазу A2 і утворенняпростагландинів.

  Б. Вторинна гипералгезия. Нейрогенное запалення, зване також вторинної гипералгезией, відіграє важливу роль в периферичної сенситизации при пошкодженні. Вторинна гипералгезия проявляється тріадою: гіперемія навколо місця пошкодження, локальний набряк тканин, СЕНС-тизация до ноцицептивних стимулам. Вторинна гипералгезия обумовлена ??головним чином антідромной вивільненням субстанції P і, можливо, пептиду, асоційованого з геном каль-цітоніна, з колатеральних аксонів перших аферентних нейронів. Субстанція P викликає вивільнення гістаміну і серотоніну, вазодила-тацию, набряк тканин і стимулює утворення лейкотрієнів. Нейрогенное походження цієї реакції підтверджується наступними фактами: 1) вона виникає при ортодромной стимуляції чутливого нерва, 2) вона не спостерігається при денервації шкіри; 3) її можна послабити ін'єкцією місцевого анестетика (наприклад, лідокаїну). Кап-саіцін - хімічна сполука, що отримується з червоного перцю, - викликає дегрануляцію і виснаження субстанції P. Аплікація капсаїцину послаблює нейрогенне запалення і може бути корисна при постгерпетична невралгії.

  Центральна модуляція

  А. Посилення болю (полегшення сприйняття).

  У спинному мозку існують принаймні три механізми центральної сенситизации:

  1. "Реакція переляку" (див. вище) і сенситизация других нейронів шляху больової чутливості. При повторюваної стимуляції частота імпульсації нейронів широкого динамізму східчасто зростає, навіть якщо інтенсивність повторного стимулу не збільшується. Крім того, для нейронів широкого динамізму характерна спонтанна активація навіть після припинення надходження імпульсів по аферентні волокнах типу С.

  2. Розширення рецепторних полів. Другі аферентні нейрони, розташовані в задніх рогах, розширюють свої рецепторні поля таким чином, що оточуючі їх нейрони відповідають на ті стимули, до яких були до того інтактні.

  3. Гіперзбудливість згинальних рефлексів. Посилення згинальних рефлексів спостерігається як ипсилатерально, так і контралатерально.



  Рис. 18-3. Фосфоліпаза С (ФО С) каталізує гідроліз фосфатидилинозитола-4 ,5-біфосфату (ФІФ2), при цьому утворюються інозітолтріфосфат (ІФ3) і диацилглицерол (ДАГ). Важливу роль грає протеинкиназа С (ПК С). Фосфоліпаза A2 (ФО A2) каталізує перетворення фосфатидилхоліну (ФГ) в арахідонову кислоту (AK)

  До нейромедиаторам центральної сенситизации відносяться субстанція P, пептид, асоційований з геном кальцитоніну, вазоінтестінальний пептид, холецистокінін, ангіотензин, аланін, а також збуджувальні амінокислоти - L-глютамат і L-аспартат. На мембрані нейронів знаходяться рецептори, пов'язані з G-білком. Нейромедіатори взаємодіють з цими рецепторами, що змінює збудливість мембрани нейрона. Тонкі механізми цієї взаємодії включають активацію внутрішньоклітинних вторинних месенджерів, фосфорилювання білків, вивільнення іонів кальцію з внутрішньоклітинних депо (див. рис. 18-3).

  Активуючи NMDA-і нeNMDА-рецепторні механізми, глютамат і аспартат відіграють важливу роль у процесі "реакції переляку" (NMDA - це N-метил D-аспартат). Вважають, що ці амінокислоти в значній мірі відповідальні за індукцію і підтримка центральної сенситизации. Активація NMDA-рецепторів збільшує концентрацію внутрішньоклітинного кальцію в спинномозкових нейронах і активізує фосфоліпазу С (ФО С). Зросла концентрація внутрішньоклітинного кальцію призводить до активації фосфоліпази A2 (ФО A2), яка каталізує перетворення фосфатіділхо-лина (ФГ) в арахідонову кислоту (AK), з якої, в свою чергу, утворюються простагландини. Фосфоліпаза С (ФО С) каталізує гідроліз фосфатидилинозитола-4 ,5-біфосфату (ФІФ2) на інозітолтріфосфат (ІФ3) і диацилглицерол (ДАГ), які є вторинними мессендже-рами. ДАГ активує протеїн С (ПК С).

  Активація NMDA-рецепторів, крім того, індукує синтетазу оксиду азоту і, отже, сприяє утворенню цього з'єднання. Простагландини та оксид азоту полегшують вивільнення збуджувальних амінокислот в спинному мозку. Отже, такі інгібітори ціклооксігена-зи, як ацетилсаліцилова кислота та нестероїдні протизапальні препарати, дають важливий аналгегпіческій ефект на рівні спинного мозку.

  Б. Ослаблення болю (інгібування, придушення больової чутливості). Проведення ноци-цептівного імпульсу в спинному мозку може бути

  інгібованими сегментарної активністю безпосередньо на рівні спинного мозку, а також спадними впливами з супраспінальних центрів.

  1. Сегментарне інгібування. Активація великих аферентних волокон, які опосередковують епікрітіческая (неноціцептівнимі) чутливість, інгібує активність нейронів широкого динамізму і проведення імпульсів по спінотала-вів шляху. Крім того, ноцицептивная стимуляція в одній області інгібує активність нейронів широкого динамізму і, відповідно, біль в іншій області тіла.
 Ці спостереження підкріплюють "шлюзову" теорію поширення больових імпульсів у спинному мозку.

  Гліцин і?-Аміномасляна кислота (ГАМК)-це амінокислоти, які є гальмівними нейромедиаторами. Вони грають важливу роль в сег-ментарной ингибировании больових відчуттів на рівні спинного мозку. Антагоністи гліцину і?-Аміномасляної кислоти викликають виражену активацію нейронів широкого динамізму, що призводить до аллодініі і гіперестезії. Існують два підтипи ГАМК-рецепторів: ГАМКА, агоністом яких є мусцимол, і ГАМКВ, агоністом яких служить баклофен. Сегментарне інгібування опосередковано через ГАМКВ-рецептори, активація яких веде до підвищення проникності клітинної мембрани для іонів калію. ГАМКА-ре-цептори функціонують як канал для іонів хлору, їх активація збільшує проникність мембрани для Сl-. Бензодіазепіни потенціюють вплив агоністів на ГАМКА-рецептори. Активація гліціновие рецепторів також збільшує проникність мембрани нервової клітини для іонів хлору. Стрихнін і правцевий токсин є антагоністами гліціновие рецепторів. Крім того, гліцин стимулює NMDA-рецептори, тому ефекти, які він дає, складніше ефектів ГАМК.

  Аденозин теж модулює ноцицептивную активність в задніх рогах спинного мозку. Відомі щонайменше два рецептора: A1, активація якого інгібує аденілатциклазу, і A2, стимуляція якого, навпаки, її активує. Антіноціцептів-ве дію аденозину проявляється через A1-рецептори. Метилксантини, інгібуючи фосфодіестеразу, блокують антиноцицептивного ефект аденозину.

  2. Супраспінальних інгібування. Деякі супраспінальних структури посилають волокна в спинний мозок, пригнічуючи передачу больових імпульсів в задніх рогах. Ці структури включають центральна сіра речовина (воно оточує водопровід мозку), ретикулярну формацію і ядро ??шва. Стимуляція центрального сірої речовини викликає у людини аналгезию всього тіла. Аксони цих низхідних шляхів чинять інгібуючу вплив - як пресинаптическое (на перші нейрони шляхів проведення больової чутливості), так і постсинаптичне (на другому і вставні нейрони). Антиноцицептивного дію опосередковано через? 2-адренорецептори, серотонінові рецептори, а також? -,? - І?-Опіатні рецептори. Роль моноамінів в інгібуванні болю пояснює аналгеті-чний ефект антидепресантів, які блокують зворотне захоплення катехоламінів і серотоніну. Стимуляція цих рецепторів (які також пов'язані з G-білками) активує вторинні месенджери, що відкриває калієві канали і уповільнює вивільнення кальцію з позаклітинних депо.

  Антиноцицептивні спадні адренергические шляхи починаються головним чином в сірій речовині кори і ретикулярної формації. Норадре-Налін опосередковує антиноцицептивного ефект через активацію пре-і постсинаптичних? 2-адренорецепторів. Принаймні частина аксонів із сірої речовини кори перемикаються на нейронах ядра шва і ретикулярної формації довгастого мозку; з ядра шва серотонинергические волокна прямують у складі дорсолатеральних канатика до нейронів задніх рогів спинного мозку та інгібують їх активність.

  Ендогенна опіатна система (представлена ??головним чином ядром шва і ретикулярної формацією) діє через метіонін-енкефалінів, лейцин-енкефалінів і?-Ендорфін, антагоністом яких є налоксон. Ці опіоїди надають пресинаптическое дію, викликаючи гиперполяризацию перших нейронів і пригнічуючи вивільнення субстанції P; вони також забезпечують деякий постсинаптичне інгібування. На противагу їм екзогенні опіоїди. надають головним чином постсинаптичне дію, інгібуючи другого або вставні нейрони в драглистому речовині.

  4. Випереджувальним аналгезією

  Виникнення концепції "упреждающей анал-гезіі" при хірургічному втручанні було обумовлено усвідомленням важливого значення периферичної та центральної модуляції болю. Суть концепції "упреждающей аналгезии" полягає в тому, що за допомогою лікарських препаратів необхідно домогтися повноцінної аналгезии до нанесення хірургічної травми. Для забезпечення цього ефекту можна використовувати інфільтраційну анестезію, центральну блокаду, опіоїди, нести-роідние протизапальні препарати, кетамін. Експериментальні дані свідчать про те, що упреждаюшая аналгезия може значно послабити периферичну і центральну сенситизацию до ноцицептивних стимулам. Ряд клінічних досліджень також підтверджує цю концепцію: за їх даними, упереджувальний аналгезия знижує потребу в анальгетиках після операції, а також може поліпшити результат.

  Патофізіологія хронічного болю

  Хронічний біль обумовлена ??поєднанням периферичних, центральних і психологічних факторів. Сенситизация ноцицепторів є головною причиною болю, зумовленої периферичними механізмами - наприклад при захворюваннях опорно-рухової системи та внутрішніх органів. Периферически-центральні та центральні механізми складні і обумовлені повним або частковим пошкодженням периферичних нервів, спинномозкових вузлів, корінців спинномозкових нервів і більше центральних структур (табл. 18-6). Системне введення місцевих анестетиків і проти-восудорожних препаратів пригнічує спонтанну импульсацию сенсітізірованних або травмованих нейронів. Це спостереження підтверджується ефективністю лідокаїну, мексилетину і карба-Мазепина у деяких хворих з нейропатической болем.

  ТАБЛИЦЯ 18-6. Периферически-центральні та центральні механізми хронічного болю

 У деяких хворих в периферически-центральних і центральних механізмах хронічного болю головну роль грає симпатична нервова система. У таких хворих ефективним методом лікування є симпатична блокада. До больовим синдромами, які часто усуваються при симпатичної блокаді, відносяться рефлекторна симпатична дистрофія, синдроми деафферен-тації (при відриві нерва або ампутації кінцівки), постгерпетична невралгія (оперізувальний лишай). Підвищення симпатичної активності викликає вазоконстрикцію, набряк і гіпералгезію, але не дозволяє пояснити появу еритеми і відчуття тепла у деяких хворих. Подібним же чином клінічні та експериментальні дослідження не підтверджують теорію ефаптіческую передачі між волокнами больової чутливості і деміелінізірованних симпатичними волокнами (ефаптіческую - контактний, від грец. Ephapsis - контакт; мається на увазі контакт між відростками нейронів без формування типового синапсу. - Прим. Ред.) .

  Психологічні фактори і вплив навколишнього середовища рідко є єдиними причинами хронічного болю - як правило, вони поєднуються з іншими механізмами (табл. 18-7). Психогенні болі супроводжуються значною тривожністю, страхом тілесного збитку, передчасної втратою інтересу до життя. Зрілі можуть відчувати тривогу як біль.

  ТАБЛИЦЯ 18-7. Психологічні механізми і фактори навколишнього середовища, що сприяють виникненню хронічного болю



  Реакція організму на біль Гострий біль

  Гострий біль обумовлена ??нейроендокринної стресовій реакцією, пропорційної інтенсивності болю. Шляхи проведення болю є аферентним ланкою цієї реакції, вони розглянуті раніше. Еферентної ланка реалізується симпатичної нервової системою і ендокринними органами. Активація симпатичної нервової системи викликає підвищення тонусу еферентних симпатичних нервів внутрішніх органів і викид катехоламінів з мозкової речовини надниркових залоз. Гормональні реакції обумовлені підвищенням симпатичного тонусу і рефлексами, опосередкованими через гіпоталамус.

  При невеликих за обсягом або поверхневих хірургічних операціях стрес незначний або взагалі відсутня, в той час як втручання на верхньому поверсі черевної порожнини і органах грудної клітини супроводжуються вираженим стресом. Післяопераційна (після абдомінальних і торакальних втручань) і посттравматичний біль надає безпосередній вплив на функцію дихання. Іммобілізація або постільний режим при периферичної локалізації болю впливають на дихання і стан крові опосередковано. Помірна і інтенсивний біль, незалежно від локалізації, може впливати практично на всі органи, збільшуючи ризик розвитку ускладнень і летальність в післяопераційному періоді. Останнє положення доводить, що лікування болю в післяопераційному періоді (див. нижче) є не просто гуманним вимогою, але ключовим аспектом терапії.

  А. Кровообіг. Біль викликає виражені зміни - підйом артеріального тиску, тахікардію, збільшення ОПСС. У осіб без супутньої патології серцевий викид зазвичай збільшується, але при дисфункції лівого шлуночка може знижуватися. Біль збільшує потребу міокарда в кисні і, відповідно, може підсилювати або провокувати ішемію міокарда.

  Б. Дихання. Збільшення споживання кисню і вироблення вуглекислого газу робить необхідним відповідне підвищення хвилинного об'єму дихання. Підвищення хвилинного обсягу дихання збільшує роботу дихання, особливо при супутніх захворюваннях легенів. Бол' в області операційної рани після абдомінальних і торакальних втручань утруднює дихання - пацієнт "щадить" болюче місце. Зниження амплітуди дихальних рухів призводить до зменшення дихального об'єму та функціональної залишкової ємності, що підвищує ризик розвитку ателектазів, внутрілегочного шунтування, гіпоксемії і, рідше, гіповентіля-ції. Зменшення життєвої ємності легень унеможливлює ефективний кашель і видалення мокротиння з дихальних шляхів. Тривалий постільний режим і іммобілізація теж можуть викликати подібні порушення функції легень, причому незалежно від локалізації болю.

  В. Шлунково-кишковий тракт і сечовивідні шляхи. Посилення активності симпатичної нервової системи призводить до збільшення тонусу сфінктерів і зниження моторики кишечника і сечовивідних шляхів, що викликає відповідно ілеус і затримку сечі. Гиперсекреция шлункового соку чревата стресовими виразками, а її поєднання з пригніченням моторики схиляє розвитку важких аспіраційних пневмонітів. Нудота, блювота і запори є поширеним явищем при болю. Здуття кишечника призводить до зниження обсягу легень і порушення функції дихання.

  Г. Органи внутрішньої секреції. При стресі концентрація катаболічних гормонів (катехол-аміни, кортизол і глюкагон) збільшується, а анаболічних (інсулін і тестостерон), навпаки, знижується. Розвиваються негативний азотистий баланс, непереносимість вуглеводів і підвищений ліполіз. Підвищення концентрації кортизолу в поєднанні зі збільшенням концентрації реніну, альдостерону, ангіотензину і антидіуретичного гормону викликає затримку натрію, води і вторинне збільшення обсягу позаклітинного простору.

  Д. Кров. При стресі підвищується адгезивность тромбоцитів і пригнічується фібриноліз, що призводить до гіперкоагуляції.

  E. Імунітет. Стрес призводить до лейкоцитоз і лимфопении, а також пригнічує ретікулоендоте-ліальних систему. Останнє збільшує ризик розвитку інфекційних ускладнень.

  Ж. Загальне самопочуття. Найбільш поширеною реакцією на гостру біль є тривожність. Типові порушення сну. При тривалих болях часто розвивається депресія. У деяких випадках з'являється дратівливість, часто спрямована на медичний персонал.

  Хронічний біль

  При хронічного болю нейроендокрінная стресова реакція відсутня або ослаблена. Стресові реакції зустрічаються при сильних рецидивуючих болях, обумовлених периферичними ноцицептивному механізмами, а також при болях явно центрального походження (наприклад, біль, поєднана з параплегией). Вельми виражені порушення сну і афективні розлади, особливо депресія. У багатьох хворих спостерігаються значні порушення апетиту (як підвищення, так і пригнічення) і утруднення взаємин в соціальній сфері. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Анатомія і фізіологія ноціцепціі"
  1.  1.1. Регуляція функції репродуктивної системи
      Існування живої матерії забезпечується її відтворенням. Форми відтворення можуть бути різні і визначаються, мабуть, специфікою існування живого. У ході еволюції відбувся відбір форм живих істот і їх відтворення, оптимально відповідають умовам навколишнього середовища. Найбільшого поширення в живому світі отримали дві стратегії розмноження - екстенсивна і інтенсивна.
  2.  ЗМІСТ
      Передмова 18 Ч А С Т Ь I. ОРГАНІЗАЦІЙНІ ТА МЕДИКО-СОЦІАЛЬНІ АСПЕКТИ АКУШЕРСТВА Глава 1. Організація акушерської допомоги в Росії. - В. І. Кулаков, О. Г. Фролова 20 1.1. Амбулаторна акушерська допомога 20 1.1.1. Загальні принципи роботи 20 1.1.2. Лікувально-профілактична допомога вагітним 28 1.1.2.1. Антенатальна програма спостереження вагітних
  3.  . Цукровий діабет і вагітність
      Анатомія і фізіологія підшлункової залози Підшлункова залоза розташована на задній стінці черевної порожнини, позаду шлунка, на рівні LI-LII і тягнеться від дванадцятипалої кишки до воріт селезінки. Довжина її становить близько 15 см, маса близько 100 р. У підшлунковій залозі виділяють головку, розташовану в дузі дванадцятипалої кишки, тіло і хвіст, що досягає воріт селезінки і
  4.  Захворювання щитовидної залози і вагітність
      Анатомія і фізіологія щитовидної залози Щитовидна залоза являє собою невеликий орган масою 15-20 г, має форму метелика і розташовується на шиї спереду від трахеї і знизу від гортані. Вона складається з двох часток розміром до 4 см в довжину і 2,5 см в ширину, з'єднаних перешийком. Нерідко у молодих і худих людей щитовидну залозу можна побачити. Прощупується вона у більшості людей, за
  5.  Анатомія і фізіологія матки
      Матка має здатність скорочуватися протягом усього дітородного віку жінки, протягом менструального циклу, під час вагітності, пологів та у післяпологовому періоді. Найбільшою вираженості ця здатність досягається в пологах. У післяпологовому періоді активність матки поступово знижується, повертаючись до рівня, характерного для матки у невагітних жінок. На скоротливу здатність
  6.  ЗМІСТ
      Передмова Глава 1. Анатомія і фізіологія репродуктивної системи жінки Татарчук Т.Ф., Сол'скій Я.П., Резеда СІ, Бодрягова О.І. Глава 2. Методи діагностики функціонального стану репродуктивної системи Сол'скій Я.77., \ Травянко Т.Д. \, Татарчук Т.Ф., Задорожна Т.Д., Хоминская З.Б., Регеда СІ., Бурлака ЕВ. Глава 3. Класифікація дисгормональних порушень репродуктивної
  7.  ПЕРЕДМОВА
      Все зростаючий життєвий темп сучасного техногенного суспільства, погіршення екології, режиму харчування, праці та відпочинку, а також особливості репродуктивної поведінки наших сучасниць викликають порушення механізмів адаптації і обумовлюють неухильне зростання числа дисгормональних порушень репродуктивної системи у жінок. Висока частота розладів менструальної функції, які в структурі
  8.  АНАТОМІЯ І ФІЗІОЛОГІЯ РЕПРОДУКТИВНОЇ СИСТЕМИ ЖІНКИ
      Татарчук Т.Ф., Сольський Я.П., Регеда СІ., Бодрягова О.І. Малюнок 1. Функціональна структура репродуктивної системи Д ЛЯ правильної клінічної оцінки нейроендокринних порушень в організмі жінки і, відповідно, визначення принципів і методів їх патогенетичної терапії необхідно перш за все знання пятізвеньевой регуляції репродуктивної системи, основною функцією якої
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...