загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Анатомічні та електрофізіологічні уявлення

Місцем порушеного проведення може бути АВ-вузол, основний стовбур пучка Гіса або внутрижелудочковая проводить система (ніжки пучка або гілки лівої ніжки). Значне уповільнення проведення в системі Пуркіньє або робочому міокарді (наприклад, при калієвої інтоксикації, дії хинидиноподобное препаратів або при важкій загальної ішемії міокарда) може зумовити помітне розширення і деформацію комплексів QRS, але не викликає клінічної АВ-блокади, за винятком крайніх станів. Для подальшого обговорення цілком достатньо розглянути внутрішньошлуночкову провідну систему як тріфасцікулярную (трехпучковой) структуру і не торкатися суперечностей, пов'язаних з середньою, або септальних, гілкою лівої ніжки пучка Гіса. АВ-вузол складається з конгломератів переплетених клітин, ніби спеціально створених для уповільнення проведення та оптимального наповнення шлуночків після предсердного скорочення [1-3].



Рис. 3.2. Гострий інфаркт міокарда нижньої стінки при неповній блокаді на рівні АВ-вузла, зареєстрованої при єлектрографии пучка Гіса у двох хворих .

В обох випадках спостерігається періодика Венкебаха 2:1 і 3:2. Зверніть увагу, що варіант проведення 2:1 на цих двох випадках представляє самий короткий цикл Венкебаха і є блокадою типу Мобитц I. Власне проведення 2:1 відповідає як типу Мобитц I, так і типу Мобитц II. Однак при блокаді Мобитц I проведення 2:1, як правило, поєднується з періодами Венкебаха 3:2 і 4:3, тоді як при блокаді Мобитц II воно чергується з варіантом 1:1 або 3:1. В обох представлених випадках атропін знизила ступінь блокади (до першого), а стимуляція каротидного синуса (СКС) викликала повну блокаду, що вказує на локалізацію блоку в ацетілхолінчувствітел'ной структурі, а саме - в АВ-вузлі. На нижній запису: при повній блокаді виникає ідіовентрікулярний ритм ускользания.



Трансмембранні потенціали дії клітин АВ-вузла мають пологий фронт, що відображає їх залежність від повільного струму іонів кальцію через клітинну мембрану [4-5]. Проведення всередині АВ-вузла сповільнено і має декрементного характер, тобто уповільнення проведення стає все більш вираженим у міру просування імпульсу по напрямку до нижньої межі вузла. Цей феномен лежить в основі типової і добре відомої періодики Венкебаха (рис. 3.2). З іншого боку, коли періодика Венкебаха виникає в основному стовбурі пучка Гіса, вона зазвичай (але не завжди) буває атипової (рис. 3.3), що, ймовірно, відображає патологічний перехід від натрієвої природи ПД, характерною для пучка Гіса і його розгалужень, до кальцієвої природі ПД. Анатомічні та електрофізіологічні відмінності АВ-вузла і системи пучка Гіса виступають ще різкіше, якщо розглянути відповідь цих структур на атропін, ацетилхолін і катехоламіни [б-9]. Проведення по АВ-вузлу надзвичайно чутливо до вегетативним впливам: симпатична стимуляція прискорює його , а вагусная стимуляція - уповільнює.









Рис. 3.3. ЕКГ (а) і ЕГ пучка Гіса (б) у хворої 79 років з нападами запаморочень в анамнезі. а - запис серцевого ритму; комплекси QRS вузькі . На початку періодів Венкебаха інтервал P-R складає 0,2-0,21 с. Друга Р-хвиля проводиться з набагато більшим інтервалом P-R (0,48-0,52 с). Приріст на 0,30 с (в 2 , 5 рази більше першого інтервалу Р-R в циклі) найбільш атипич для АВ-вузловий періодики Венкебаха і розглядається як ознака, відповідний блокаді на рівні загального стовбура пучка Гіса.
трусы женские хлопок
Уповільнення предсердного ритму при стимуляції каротидного синуса (СКС) призводить до зникнення блокади і відновленню АВ-проведення. 1:1 з нормальними інтервалами Р-R. Атропін підвищує ступінь блокади до 2:1. Всякий раз, коли інтервал P-R досягає 0,52 с (друга зубець Р на фрагментах А і Б і восьмий зубець Р на фрагменті Б), він супроводжується ретроградної хвилею Р. Ще Одне збудження розряджає синусовий вузол, змінюючи основний ритм. В інших випадках блоковані (одиночні) передсердні хвилі також супроводжуються ретроградними (луна) хвилями Р (шостий зубець Р на фрагменті А). Ці Р-хвилі в свою чергу проводяться в шлуночки і в той же час отраженно проходять в передсердя.











Рис. 3.3. Продовження. б-ЕГ пучка Гіса (Гіс) виявляє розчеплення Н -потенціалів (Н1 і Н ^ 2 за наявності приросту інтервалів (Н1-H2), що визначається за збільшення інтервалів Р-R в цілому. Після збільшення Hi-Hi до 485 мс виникає ретроградна Р-хвиля (коса стрілка вгору), що вказує на відображення передсердної хвилі. Зверніть увагу на різке збільшення інтервалу H1-Н2 з 25 до 290 мс. ВОПП - верхня область правого передсердя; П - передсердя; Ж - шлуночки.



Рис. 3.4. АВ- блокада з вузькими QRS при стабільній формі АВ-проведення 2:1 (передсердний ритм - 92 уд / хв, шлуночковий ритм - 46 уд / хв) у чоловіка 56 років зі скаргами на підвищену стомлюваність, непереносимість фізичного навантаження і запаморочення при напрузі.

Багатоденну моніторного спостереження не виявив періодики Венкебаха. Стимуляція каротидного синуса (СКС) призвела до нормальному проведенню 1:1 (третій фрагмент запису), в той час як атропін і фізичне навантаження посилили блокаду до повної (четвертий фрагмент; передсердний ритм-116 уд / хв, шлуночковий ритм-48 уд / хв). Шлуночковий ритм не може зрости з підвищенням частоти синусового ритму при збільшенні фізіологічної потреби організму; звідси переносимість навантажень і запаморочення. електрограми пучка Гіса (у нижній частині малюнка) теж показує АВ-проведення 2:1 з двома Н-потенціалами, позначеними Н1 і Н2, причому після блокованих Р-хвиль присутній тільки Н1, що вказує на локалізацію блоку в середній частині пучка Гіса.





Проведення по пучку Гіса і його розгалуженням, навпаки, невідчутно до прямому впливу атропіну, ацетилхоліну і катехоламінів [6-10]. Тільки проведення в самій верхній частині загального стовбура пучка Гіса, яка примикає до АВ-вузлу, може частково залежати від впливів автономної нервової системи. Як прямий наслідок зазначених відмінностей, АВ-блокада на рівні АВ-вузла і в пучку Гіса абсолютно по-різному реагує на вагусні та інші вегетативні впливу. Так, АВ-вузлова блокада посилюється при стимуляції каротидного синуса незважаючи на супутнє уповільнення синусового ритму, тоді як блокада в пучку Гіса послаблюється або зникає при вагусной стимуляції (рис. 3.4 і 3.5) [7, 11]. В останній ситуації зменшення частоти проходження передсердних імпульсів, що у пучок Гіса, який сам по собі не схильний вагусних впливу, дозволяє цій структурі проводити збудження більш ефективно. Таким чином, АВ-вузловий і подузловой блоки фізіологічно поводяться діаметрально протилежно у відповідь на фізіологічні вимоги організму, що передаються через автономну нервову систему.
При АВ-вузловий блокаді, якщо фізіологічні потреби організму вимагають прискорення серцевого ритму, синусовий ритм частішає і АВ-проведення поліпшується. Існуюча періодика Венкебаха і навіть АВ-блокада більш високого ступеня можуть зникнути. При блокаді в пучку Гіса або в його розгалуженнях фізіологічне прискорення синусового ритму при фізичній напрузі супроводжується підвищенням ступеня АВ-блокади. Це фундаментальна відмінність визначає набагато більш сприятливий перебіг і кращу переносимість блокади на рівні АВ-вузла. Більш серйозна симптоматика і більше гостра необхідність імплантації стимулятора при подузловой блокаді обумовлені неадекватною реакцією шлуночкового ритму на збільшення потреб організму. Неможливість прискорення шлуночкового ритму, коли організм вимагає більш частих скорочень і посиленого серцевого викиду, не тільки пояснює непереносимість фізичного навантаження, але і велику частоту виникнення підвищеної шлуночкової збудливості і фібриляції у таких хворих. Як буде показано далі, неінвазивні методи надзвичайно ефективні при диференціації АВ-вузловий і подузловой блокади; вони дозволили правильно визначити локалізацію блоку у 14 хворих з внутріпучковой блокадою, яка була потім електрофізіологічно підтверджена. Та ж ступінь специфічності досягнута у всіх випадках трехпучковой блокади. Слід зазначити, однак, що у хворих з малочутливим або нереактивні синусовим вузлом неінвазивні процедури не завжди діагностично інформативні.









Рис. 3.5. ЕКГ, що демонструють АВ-блокаду у хворого 37 років. а - одночасний запис у відведеннях I, II і V1 (верхній фрагмент) показує АВ-проведення 2:1 з ознаками блокади правої ніжки пучка Гіса, при якій комплекс QRS складає лише 0,1 с, що припускає варіант неповної блокади правої ніжки. Наступні два фрагмента представляють безперервний запис у відведенні Vi. При зниженні частоти передсердного ритму з 84 до 60 уд / хв внаслідок стимуляції каротидного синуса (СКС) АВ- проведення 2:1 різко змінюється АВ-проведенням 1:2. З ослабленням ефекту вагусной стимуляції і підвищенням частоти передсердного ритму АВ-проведення 2:1 раптово поновлюється. Переходи від проведення 2:1 до 1:1 і назад відбуваються різко, без проміжної періодики Венкебаха. Така поведінка передбачає локалізацію блоку нижче АВ-вузла: або в загальному стовбурі пучка Гіса, або в його ніжках. Однак наявність швидше неповної, ніж повної, блокади правої ніжки менш відповідає двосторонньої блокаді ніжок і більшою мірою відповідає припущенням про блокаду в основному стовбурі пучка Гіса при додаткових ознаках часткової блокади правої ніжки, б - перша і третя Р-хвилі проводяться в шлуночки, а друга (стимульована) і четверта - блокуються. Минулі Р-хвилі супроводжуються двома потенціалами пучка Гіса (H1 і Н2), тоді як блокуються Р-хвилі супроводжуються тільки Н-потенціалом, що чітко вказує на локалізацію блоку в середній частині основного стовбура пучка Гіса. ВОПП - верхня область правого передсердя.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна" Анатомічні та електрофізіологічні вистави "
  1. Фізіологія пологової діяльності
    Пологи - це процес вигнання (витяги) плода та елементів плодового яйця (плацента, оболонки, пуповина) з матки після досягнення плодом життєздатності під дією сил, що виганяють. Фізіологічні пологи настають через 40 тижнів (280 днів) вагітності, рахуючи від першого дня останньої менструації. Середня маса доношеної плоду становить 3300 ± 200 г, довжина - 50-55 см. При сучасному
  2. КАТЕТЕРИЗАЦІЯ порожнин серця та ангіографії
    Кірк Л. Петерсон, Джон Росс, молодший (Kirk L. Peterson, John Ross, JR.) Катетеризація правих і лівих відділів серця і селективне введення контрастної речовини в коронарні артерії і порожнини серця під час швидкісної реєстрації рентгенівських зображень (кіноангіографія) залишаються найбільш достовірними методами вивчення анатомії і фізіології серця у здорових людей і при кардіологічних
  3. брадиаритмією
    Марк Е. Джозефсон, Альфред Е. Бакстон, Франсіс Є. Мархлінскі (Mark Е. Josephson, Alfred E. Buxton, Francis Е. Marchlinski) Анатомічна будова провідної системи серця. У нормальних умовах функцію водія ритму серця виконує синусно-передсердний (синусний) вузол, що знаходиться у місці впадання верхньої порожнистої вени в праве передсердя. Довжина вузла становить 1,5 см ; ширина 2-3 мм.
  4. ТАХІАРИТМІЯМИ
    Марк Е. Джозефсон, Альфред Е. Бакстон, Франсіс Є. Мархлінскі (Mark Е. fosephson, Alfred E. Buxton , Francis E. Marchlinski) Механізм розвитку тахіаритмій Тахіаритмії можуть бути розділені на дві групи: що виникають внаслідок порушення поширення імпульсу і внаслідок порушення утворення імпульсу. Частіше зустрічаються тахіаритмії, викликані порушенням поширення імпульсу. При
  5. дегенеративні захворювання НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ
    Е. П. Річардсон, М.Флінт Біл, Дж. Б. Мартін (EPRichardson, M. Flint Beat, JBMartin) У класифікації захворювань нервової системи виділяють особливу групу патологічних станів - дегенеративні , підкреслюючи те, що вони характеризуються поступовою і неухильно прогресуючої загибеллю нейронів, причини якої залишаються до кінця не розкритими. Для ідентифікації цих захворювань
  6. шизофренічного РОЗЛАДИ
    Д.Л. Брафт (D. L Bmft) Шизофренічні розлади - це серйозні психічні захворювання з тривалістю від б місяців і більше, які викликають суттєві порушення соціальної, професійної та особистому житті хворого. Для хворих, що страждають на шизофренію, характерні неадекватна поведінка і явні порушення в мисленні. Незважаючи на удавану стереотипну поведінку таких хворих,
  7. Інші механізми, які б порушення атріовентрикулярного проведення
    Хоча неоднорідне проведення і фрагментація електричної активності проводить шляху зазвичай ведуть до затримки і блоку проведення, інші явища, такі як одностороннє проведення, суммация і так зване супернормальное проведення, можуть служити поясненням незвичайних ознак, які спостерігаються на представлених далі малюнках. Відносно перерахованих вище феноменів проведення певний
  8. Характеристики атріовентрикулярної блокади
    У зв'язку з істотними відмінностями в анатомічних і електрофізіологічних характеристиках, що обговорювалися вище, прояви блокади на рівні АВ-вузла сильно відрізняються від таких на рівні пучка Гіса і його розгалужень. Так, якщо Мобитц типу I (або періодика Венкебаха) характеризує блокаду в АВ-вузлі, погіршення проведення в основному стовбурі пучка Гіса і його ніжках проявляється у формі Мобитц типу
  9.  Неінвазивне визначення локалізації і природи порушень проведення
      Вклад інвазивних електрофізіологічних досліджень та єлектрографии пучка Гіса у розуміння внутрисердечного проведення настільки великий і фундаментальний, що застосування цих методів у випадках порушень передсердно-шлуночків і внутрижелудочкового проведення стало дійсно незамінним [7]. Спекуляції з приводу визначення типу та локалізації АВ-блокади без отримання даних єлектрографии пучка
  10.  Електрофізіологічні детермінанти аберації
      З описаної вище взаємозв'язку мембранного потенціалу та проведення випливає, що на виникнення аберації повинні впливати фактори, що визначають рівень потенціалу в момент приходу поширюваного передчасного імпульсу, а також відношення між мембранним потенціалом і Vmax. Інтервал зчеплення. Зв'язок між ступенем передчасність, інтервалом зчеплення і проведенням вже
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...