Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаІмунологія та алергологія
« Попередня Наступна »
Адельман Д.. Імунологія, 1993 - перейти до змісту підручника

Анафілактичні реакції

Г. Лолор-молодший, Г. Розенблатт

Анафілактична реакція - це клінічний прояв системної алергічної реакції негайного типу. Реакцію можна умовно розділити на 3 етапи: 1) зв'язування антигену принаймні з двома молекулами IgE на мембрані гладкої клітини або базофила та активація цих клітин, 2) викид активованими огрядними клітинами і базофілами медіаторів; 3) дія медіаторів на судинну стінку, систему згортання крові, активація еозинофілів, нейтрофілів, тромбоцитів (див. гл. 2, п. I). Анафілактоїдні реакції клінічно подібні з анафілактичний, але обумовлені не взаємодією антигену з антитілом, а різними речовинами, наприклад анафілатоксин C3a, C5a. Ці речовини безпосередньо активують базофіли і огрядні клітини і викликають їх дегрануляцію або діють на органи-мішені. Класифікація анафілактичних і анафілактоїдних реакцій представлена ??в табл. 11.1.

I. Етіологія. Найбільш поширені алергени, що викликають анафілактичні та анафілактоїдні реакції, перераховані в табл. 11.2. Атопические захворювання підвищують ризик анафілактичних реакцій. У деяких хворих анафілактичні реакції розвиваються тільки в тому випадку, коли не пізніше ніж через 3 години після контакту з антигеном відбувається фізичне навантаження. Найчастіші причини анафілактичних реакцій - лікарські засоби і отрути комах. У хворих на атопічний захворюваннями і здорових вони викликають анафілактичні реакції однаково часто. Спадкова схильність до цих реакцій відсутня.

II. Патогенез. Медіатори, що вивільняються при активації тучних клітин і базофілів, викликають різноманітні зміни в серцево-судинній системі, органах дихання, шлунково-кишкового тракту і шкірі.

А. Гістамін викликає наступне.

1. Скорочення гладких м'язів бронхів.

2. Набряк слизової дихальних шляхів.

3. Збільшення вироблення слизу в дихальних шляхах, що сприяє їх обструкції.

4. Скорочення гладких м'язів ШКТ (тенезми, блювота, пронос).

5. Зниження тонусу судин і збільшення їх проникності.

6. Еритема, кропив'янка, набряк Квінке, зумовлені підвищенням судинної проникності.

7. Зниження ОЦК через зменшення венозного повернення.

Б. Лейкотрієни викликають спазм гладких м'язів бронхів і посилюють дію гістаміну на органи-мішені.

В. Калікреїн, що виділяється базофилами, бере участь в утворенні кінінів, які підвищують проникність судин і знижують АТ.

Г. Фактор активації тромбоцитів стимулює викид тромбоцитами гістаміну і серотоніну. Вони, в свою чергу, викликають спазм гладких м'язів і підвищують проникність судин.

Д. Анафілактичний фактор хемотаксису еозинофілів стимулює приплив еозинофілів і вироблення ними біологічно активних речовин, що блокують дію медіаторів опасистих клітин.

Є. Простагландини підвищують тонус гладких м'язів і проникність судин.

III. Клінічна картина. Основні прояви анафілактичних реакцій перераховані в табл. 11.3.

А. Місцеві прояви. Найчастіше з них - кропив'янка.

Б. Системні прояви - це ураження органів дихання, серцево-судинної системи, шлунково-кишкового тракту і шкіри. Зазвичай вони розвиваються протягом 30 хв після контакту з алергеном. Виділяють три ступені тяжкості анафілактичних реакцій.

1. Легкі анафілактичні реакції проявляються поколюванням і відчуттям тепла в кінцівках, часто в поєднанні з набряком століття, слизової рота, горла, носа. Спостерігається свербіж, сльозотеча і чхання. Симптоми з'являються протягом 2 год після контакту з алергеном. Їх тривалість зазвичай не перевищує 1-2 діб.

2. Анафілактичні реакції середньої тяжкості. Характерні бронхоспазм, набряк слизової гортані і бронхів, які проявляються задишкою, кашлем і свистячим диханням. Можливі набряк Квінке, генералізована кропив'янка, нудота і блювота. Часто спостерігаються еритема, генералізований свербіж, відчуття жару, занепокоєння. Початок і тривалість симптомів такі ж, як при легких анафілактичних реакціях.

3. Тяжкі анафілактичні реакції починаються, як правило, раптово, з проявів, характерних для легких реакцій. Протягом декількох хвилин розвиваються виражений бронхоспазм і набряк гортані, які проявляються охриплостью, свистячим диханням, вираженою задишкою, ціанозом, іноді - зупинкою дихання. Набряк слизової і спазм гладких м'язів ШКТ призводять до дисфагії, схваткообразной болі в животі, проносу і блювоти. Можливі мимовільне сечовипускання та епілептичні припадки. Розширення судин і підвищення їх проникності призводять до зниження АТ, порушень серцевого ритму, шоку і комі. Артеріальна гіпотонія і дихальна недостатність нерідко розвиваються дуже швидко. Вони можуть бути першими проявами анафілактичної реакції. Чим швидше розвиваються анафілактичні реакції, тим вони важчі. Смертельний результат при анафілактичних реакціях частіше спостерігається у хворих старше 20 років. Найчастіша безпосередня причина смерті у дітей - набряк гортані, у дорослих - набряк гортані і порушення серцевого ритму. Поступово всі прояви анафілактичної реакції зменшуються, проте через 2-24 год після її початку вони можуть посилитися знову.

В. Лабораторні дослідження. Діагноз анафілактичної реакції ставлять на підставі клінічної картини. У складних випадках і для вибору схеми лікування проводять наступні лабораторні дослідження.

1. Загальний аналіз крові.
Іноді відзначається підвищення гематокриту.

2. Біохімічне дослідження крові. Відзначається підвищення активності АсАТ, КФК і ЛДГ в сироватці. Ці зміни обумовлені порушенням кровопостачання тканин. Підвищення активності триптази в сироватці (нейтральної протеази, що міститься тільки в тучних клітинах), крім анафілактичних реакцій, спостерігається при мастоцитоз. Чим вище активність триптази, тим вище рівень гістаміну в сироватці.

3. Рентгенографія грудної клітки. При бронхоспазмі спостерігається підвищення прозорості легеневих полів, іноді - ателектази. Можливий набряк легенів.

4. ЕКГ. У відсутність інфаркту міокарда зміни на ЕКГ звичайно минущі: депресія сегмента ST, блокада ніжок пучка Гіса, аритмії.

IV. Диференціальна діагностика

А. Легкі анафілактичні реакції. Виключають інші причини кропив'янки та набряку Квінке (див. гл. 10), а також контактний дерматит (див. гл. 9, пп. VII-X).

Б. Тяжкі анафілактичні реакції. Диференціальну діагностику проводять з усіма захворюваннями, що супроводжуються порушеннями дихання, артеріальною гіпотонією або порушеннями свідомості (див. табл. 11.4).

1. Вазовагальние непритомність можуть виникати при ін'єкціях. Характерні рідкий пульс, блідість, холодний піт, помірне зниження артеріального тиску.

2. Інфаркт міокарда. Основний симптом - біль за грудиною, часто іррадіює в нижню щелепу, ліву руку, спину і т. д. Задишка наростає повільніше, ніж при важких анафілактичних реакціях. Вона обумовлена ??не бронхоспазмом, а лівошлуночковою недостатністю.

3. Гіпоглікемія при передозуванні інсуліну. Характерні слабкість, блідість, холодний піт і втрата свідомості. Дихання не порушується, АТ знижується помірно. Слід пам'ятати, що інсулін може бути причиною анафілактичної реакції.

4. При істерії відсутні ціаноз, артеріальна гіпотонія, дихальна недостатність. Хворі часто скаржаться на поколювання і печіння. Сверблячка характерний. Можливі короткочасні непритомність. Щоб відрізнити цей стан від анафілактичних реакцій, оцінюють основні фізіологічні показники і неврологічний статус. Деякі хворі (особливо ті, які раніше перенесли важку анафілактичну реакцію) для залучення уваги можуть симулювати або свідомо викликати її у себе. Таких хворих направляють до психіатра.

V. Лікування анафілактичних реакцій залежить від їх тяжкості. Список засобів, необхідних для надання невідкладної допомоги при анафілактичних реакціях, наведено в табл. 11.5. Допомога має бути надана негайно. Для підтримки життєво важливих функцій, усунення дії та попередження вивільнення медіаторів опасистих клітин показано наступне.

А. Швидко оцінити прохідність дихальних шляхів, показники зовнішнього дихання і гемодинаміки. Хворого кладуть на спину, піднявши ноги. При зупинці дихання і кровообігу негайно приступають до СЛР.

Б. Адреналін, розчин 1:1000, вводять дорослим у дозі 0,3-0,5 мл, дітям - 0,01 мл / кг п / к в плече або стегно. При необхідності ін'єкцію повторюють через 15-20 хв. Якщо анафілактична реакція викликана парентеральним введенням якого лікарського засобу або ужалением комахи, щоб зменшити всмоктування антигену, місце ін'єкції або укусу (за винятком голови, шиї, кистей і стоп) обколюють 0,1-0,3 мл розчину адреналіну 1:1000. При артеріальній гіпотонії 1 мл розчину адреналіну 1:1000 розводять у 10 мл фізіологічного розчину. Отриманий розчин (1:10 000) вводять в / в протягом 5-10 хв. Після цього при необхідності приступають до інфузії розчину адреналіну. Для цього 1 мл розчину адреналіну 1:1000 розводять в 250 мл 5% розчину глюкози (концентрація отриманого розчину адреналіну 4 мкг / мл). Початкова швидкість введення - 1 мкг / хв. При неефективності в відсутність побічних ефектів її можна збільшити до 4 мкг / хв. У дітей початкова швидкість введення адреналіну - 0,1 мкг / кг / хв. При неефективності в відсутність побічних ефектів її можна збільшувати на 0,1 мкг / кг / хв до максимальної - 1,5 мкг / кг / хв. Доцільність застосування адреналіну оцінюють індивідуально, оскільки при ІХС, атеросклерозі судин головного мозку, а також у літніх часто спостерігаються побічні ефекти адреналіну.

В. Джгут. Якщо причина анафілактичної реакції - ін'єкція якого препарату або ужаление в кінцівку, вище місця ін'єкції або укусу накладають джгут. Кожні 10 хв його послаблюють на 1-2 хв.

Г. Інгаляції кисню показані при ціанозі і вираженій задишці. Інгаляцію кисню проводять з помірною або високою швидкістю (5-10 л / хв) за допомогою маски або носового катетера. Перед призначенням кисню з'ясовують, чи не страждає хворий ХОЗЛ. У цьому випадку інгаляції кисню можуть призвести до пригнічення дихального центру.

Д. Дифенгидрамин призначають у дозі 1-2 мг / кг в / в (протягом 5-10 хв), в / м або внутрішньо. Разова доза не повинна перевищувати 100 мг. Шлях введення залежить від тяжкості анафілактичної реакції. Дифенгидрамин не замінює п / к введення адреналіну. Потім препарат призначають в дозі 25-50 мг всередину кожні 6 год протягом 2 діб. Це дозволяє запобігти відновлення симптомів анафілактичної реакції (особливо часто спостерігається при кропивниці та набряку Квінке). Замість дифенгидрамина профілактично призначають і інші H1-блокатори. Незважаючи на відсутність контрольованих випробувань, для профілактики артеріальної гіпотонії при анафілактичних і анафілактоїдних реакціях крім H1-блокаторів призначають H2-блокатори: циметидин або ранітидин.
Циметидин призначають в дозі 300 мг (дітям - 5-10 мг / кг) в / в повільно, в / м або всередину кожні 6-8 год, ранітидин - у дозі 50 мг в / в повільно або в / м кожні 6-8 год або 150 мг всередину кожні 12 год (дітям - 2-4 мг / кг / добу). Якщо артеріальну гіпотонію і порушення дихання усунути не вдається, хворого переводять у реанімаційне відділення.

Е. Подальше лікування проводять наступним чином.

1. В / в інфузія рідини через катетер з максимальним діаметром. Швидкість інфузії повинна бути достатньою для підтримки систолічного АТ не нижче 100 мм рт. ст. у дорослих і 50 мм рт. ст. у дітей. Вводять 5% розчин глюкози в 0,45% розчині хлориду натрію в обсязі 2000-3000 мл/м2/сут (розрахунок площі поверхні тіла див. додаток I, п. А). Протягом 1-го години інфузії дорослим вводять 500-2000 мл рідини, дітям - до 30 мл / кг. При стійкої артеріальної гіпотонії застосовують фізіологічний розчин, альбумін, інші колоїдні розчини.

2. При бронхоспазмі призначають інгаляційні бета2-адреностимулятори, наприклад 0,5-1,0 мл 0,5% розчину сальбутамолу.

3. Амінофілін. Якщо усунути бронхоспазм не вдається, призначають амінофілін, 4-6 мг / кг в / в протягом 15-20 хв. Розчин аминофиллина для в / в введення розводять не менше ніж удвічі. Далі, в залежності від тяжкості бронхоспазму, амінофілін вводять зі швидкістю 0,2-1,2 мг / кг / год в / в або 4-5 мг / кг в / в протягом 20-30 хв кожні 6 ч. Під час лікування аминофиллином необхідно контролювати концентрацію теофіліну в сироватці. При одночасному призначенні циметидину дозу аминофиллина знижують (див. гл. 4, пп. VIII.А і VIII.Д.4).

4. Адреностимулятори

а. Норадреналін. Якщо, незважаючи на перераховані вище заходи, артеріальна гіпотонія зберігається, призначають норадреналін в / в. Для цього 4-8 мг норадреналіну розчиняють у 1000 мл інфузійного розчину (5% розчин глюкози у воді або фізіологічному розчині). Препарат вводять зі швидкістю, необхідної для підтримки нормального артеріального тиску. Максимальна швидкість інфузії не повинна перевищувати 2 мл / хв. Дітям вводять розчин, що містить 1 мг норадреналіну в 250 мл інфузійного розчину. Швидкість інфузії не повинна перевищувати 0,25 мл / хв. Необхідно пам'ятати, що при попаданні під шкіру норадреналін викликає некроз підшкірної клітковини. Одночасне призначення бета-адреноблокаторів, наприклад пропранололу, знижує ефективність адреностимуляторов. Якщо хворий приймає бета-адреноблокатори, призначають глюкагон, 5-15 мкг / хв в / в.

  б. Замість норадреналіну можна призначити дофамін. Препарат має бета-адреностимулюючу дією. Його вводять зі швидкістю 0,3-1,2 мг / кг / год в / в. Для цього 200 мг дофаміну розчиняють в 500 мл 5% розчину глюкози (концентрація отриманого розчину дофаміну - 0,4 мг / мл). Швидкість інфузії повинна бути достатньою для підтримання АТ. Дофамін застосовують при анафілактичних реакціях у хворих з серцевою недостатністю. Норадреналін в цьому випадку не призначають.

  5. Інтубація трахеї або трахеостомія. При різко вираженому набряку верхніх дихальних шляхів, коли неможливо самостійної дихання, показана негайна інтубація трахеї або трахеостомія.

  6. Кортикостероїди не належать до препаратів першого ряду для лікування анафілактичних реакцій. Однак оскільки вони прискорюють одужання і попереджають відновлення симптомів, їх призначають якомога раніше. Гідрокортизон спочатку вводять в дозі 7-10 мг / кг в / в, потім 5 мг / кг в / в кожні 6 ч. Можна призначати і інші кортикостероїди в / в, в / м або всередину у відповідних дозах (див. гл. 4 , п. XII). Тривалість лікування кортикостероїдами зазвичай не більше 2-3 діб.

  7. Введення рідини і медикаментозне лікування продовжують і після стабілізації стану. Тривалість підтримуючого лікування коливається (залежно від тяжкості стану) від декількох годин до декількох діб. Після усунення легкої анафілактичної реакції хворого попереджають про необхідність підтримуючого лікування в домашніх умовах і можливості погіршення стану за відсутності лікування. В інших випадках за хворим спостерігають протягом 12-24 ч. Одужання зазвичай повне. Серед ускладнень слід відзначити тільки інфаркт міокарда та інсульт. Смерть від важких анафілактичних реакцій у більшості випадків настає в перші 30 хв. Повторний контакт з антигеном супроводжується, як правило, більш швидкої і важкою реакцією.

  VI. Профілактика (див. табл. 11.6).

  А. Перед призначенням будь-якого препарату, особливо для парентерального введення, необхідно з'ясувати, чи немає у хворого алергії до нього. При наявності вказівок на алергічні реакції в анамнезі проводять шкірні проби або визначають специфічні IgE в сироватці (див. гл. 2, пп. II.А і II.В.4).

  Б. Хворим з анафілактичний реакціями в анамнезі всі препарати повинні призначатися за суворими показаннями, по можливості слід використовувати препарати для прийому всередину. Перед введенням вакцин і імунних сироваток слід проводити шкірні проби. Замість шкірних можна використовувати провокаційні проби (препарат закапують в око). Призначати подібні препарати можна лише з урахуванням даних алергологічного анамнезу (за винятком випадків, описаних у гл. 13, пп. I-IV і VI).

  В. Хворі, які перенесли анафілактичну реакцію, повинні завжди носити при собі розпізнавальний браслет. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Анафілактичні реакції"
  1.  7.1. КРОПИВ'ЯНКА
      Кропив'янка - загальна назва групи захворювань, основним клінічним симптомом яких служать минущі еритематозні сверблячі волдирная елементи розміром від кількох міліметрів до декількох сантиметрів, чітко відмежовані і підносяться над поверхнею шкіри. Класифікацій За тривалістю: - Гостра кропив'янка триває менше 6 тижнів - Хронічна кропив'янка
  2.  КАФЕДРА ШВИДКОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ МДМСУ ЗАВДАННЯ ДЛЯ держіспит
      Доділять В.Ш. Відсутність лабораторних та інструментальних методів обстеження на догоспітальному етапі надання швидкої та невідкладної медичної допомоги зобов'язує лікаря вільно володіти прийомами пропедевтики та збору анамнезу (іншого-то нічого немає). Тому ми приділяємо велике значення описової частини подібного роду завдань, тобто деякі завдання об'ємні за змістом. Завдання №
  3.  Бронхіальна астма
      Бронхіальна астма (БА) - «хронічне захворювання, основою якого є запальний процес в дихальних шляхах за участю різноманітних клітинних елементів, включаючи гладкі клітини, еозинофіли і Т-лімфоцити. У схильних осіб цей процес призводить до розвитку генералізованої бронхіальної обструкції різного ступеня вираженості, повністю або частково оборотною спонтанно або під
  4.  Лікування гестозу в стаціонарі
      . Основні положення Лікування має бути патогенетично обгрунтованим з урахуванням ступеня залучення в патологічний процес нирок, печінки, системи гемостазу, легенів, головного мозку, що залежить від тяжкості і тривалості гестозу, вихідного фонового захворювання, а також від строку вагітності, стану плода, індивідуальних особливостей пацієнтки (непереносимість деяких лікарських
  5.  . БІЛЬ У ОБЛАСТІ СПИНИ І ШИЇ
      Генрі Дж. Менкін, Реймонд Д. Адамі (Henry J. Mankin, Raymond D. Adams) Анатомія і фізіологія нижній частині спини Скелет хребта представляє собою складну структуру, яку анатомічно можна розділити на дві частини. Передня частина складається з циліндричних тіл хребців, з'єднаних одне з іншим міжхребцевими дисками і утримуються разом передньої і задньої поздовжніми
  6.  Правець
      Гаррі H. Беті (Harry N. Beaty) Визначення. Правець являє собою гостре, часто приводить до смерті захворювання, що викликається ендотоксинів, продукуються потрапили в рану бактеріями (Clostridium tetani). Для нього типові генерализованное підвищення ригідності і судомні спазми скелетної мускулатури. Етіологія. Правцева паличка - це строго анаеробні грампозитивні рухливі
  7.  . ІНФЕКЦІЇ, ВИКЛИКАЮТЬСЯ Гемофилюс. КОКЛЮШ
      Ральф Д. Фейгін, Фредерік M. Мерфі (Ralph D. Feigin, Frederick M. Murphy) Паличка інфлюенци (Haemophilus influenzae) була виділена Пфейффером в 1892 р. з мокротиння людей, які захворіли під час пандемії грипу. Назва її пов'язана з тим, що для її зростання in Vitro потрібно додавання крові в живильне середовище, а також з тим, що її підозрювали в якості причини проходила тоді пандемії. З
  8.  ХВОРОБИ, ВИКЛИКАЮТЬСЯ ЯДАМИ І УКУСАМИ
      Джеймс Ф. Уоллес (James F. Wallace) Людина іноді вступає в контакт з різними отруйними тваринами, наприклад зміями, ящірками, морськими тваринами, павуками, скорпіонами і комахами. В результаті цього може розвинутися ураження двох видів: обумовлене безпосереднім впливом отрути на жертву (як, наприклад, при укусі змії), і обумовлене непрямими ефектами отрути (прикладом чого
  9.  Інфекційний ендокардит
      Лоуренс Л. Пеллетьер, Роберт Г. Петерсдорф (Lawrence L. Pelletier, JR., Robert G. Petersdorf) Визначення. Інфекційний (септичний) ендокардит - це бактеріальна інфекція клапанів серця або ендокарда, що розвинулася у зв'язку з наявністю природженого або придбаного пороку серця. Аналогічне за клінічними проявами захворювання розвивається при інфікуванні артеріовенозної фістули або
  10.  ПОРУШЕННЯ ФУНКЦІЇ ДИХАННЯ
      Дж. Б. Уест (John В. West) Основна функція легень полягає у забезпеченні газообміну між повітрям і венозною кров'ю. Отже, звичайним місцем, з якого починають розглядати механізм порушень респіраторної функції, служить альвеолярна мембрана (див. рис. 200-1). Представляючи собою бар'єр між кров'ю і газом, вона має товщину менше 1 мкм і поверхня близько 100 м,
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека